Anda di halaman 1dari 3

FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

N
o

Indikasi/waktu

Ya

Sebelum kontak pasien

Sebelum memberikan suntikan

Sebelum memakai sarung


tangan steril

Sebelum memasang infus

Sebelum mengukur tanda-tanda


vital

Setelah menyentuh pasien

Setelah menyentuh darah atau


cairan tubuh

Setelah kontak dengan bendabenda disamping pasien

Tdk

Ket

Total

Scoring =

ya
jumlah indikator

x 100% =

FORM AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN


N
o

Item

Ya

Tersedia Sabun cair disetiap wastafel

Tersedia handuk kertas disetiap wastafel

Tersedia cairan antibakterial di wastafel


ruang tindakan invasif

Wastafel bebas dari peralatan yang tidak


tepat

Fasilitas cuci tangan bersih

Ada tempat sampah di bawah wastafel

Tersedia handrub di setiap ruangan

Tersedia poster kebersihan tangan


Total

Scoring =

ya
jumlah indikator

x 100% =

Td
k

Ke
t

FORM AUDIT FASILITAS APD


N
O
1
2
3
4
5
6

PERNYATAAN
Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit
Tersedia masker di ruang perawatan
,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan
Tersedia sarung tangan on steril dan steril di
ruangan ,intensif dan ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan
ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
Tersedia sandal yang tertutup bagian depan di
ruang tindakan

YA

TIDA
K

KET

Anda mungkin juga menyukai