Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

LUKA BAKAR (COMBUSTIO)


A. PENGERTIAN
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet
(Brunner & Suddarth, 2002).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam
(Kusumaningrum, 2008)
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik,
bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan
yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan
perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011).
Jadi Luka bakar atau combustio adalah luka yang disebabkan oleh berbagai
sumber yaitu dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas
yang mengenai kulitmukosa dan jaringan yang lebih dalam.
B. KLASIFIKASI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar:
a. Luka bakar derajat I(super ficial partial-thickness)
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses
penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama
tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung
gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung
pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya
sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai
eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka derajat
pertama akan sembuh tanpa bekas.
b. Luka bakar derajat II(Deep Partial-Thickness)

Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah atau
pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena
ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:
1. Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises kulit
seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
2. Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh.
Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa.
Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
c. Luka bakar derajat III( Full Thickness)
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam,
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak,
tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih
rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada lapisan
epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak
ada proses epitelisasi spontan.
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka,
tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat
III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa >
40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak
c.

mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.


Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia
50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir
pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
2

4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan


luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
C. ETIOLOGI
1. Paparan api
a. Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian
terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk
terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan
menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
b. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka
bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. Contohnya
antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau
peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin
lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang
disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya.
Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama
lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka
umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan
garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil.
Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta
dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat
menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan
oklusi jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan
percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
3

6. Zat kimia (asam atau basa)


7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.
D. PATOFISIOLOGI
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh.
Panas tersebut mungkin di pindah melalui kondisi atau radiasi elektromagnetik. Luka
bakar diklasifikasikan sebagai luka bakar thermal, radiasi atau luka bakar kimiawi kulit
dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan
SC tergantung factor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas /
penyebabnya. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan gangguan intergritas
kulit dan kematian sel sel.
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga
air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyababkan
terjadinya

edema

yang

dapat

berlanjut

pada

keadaan

hypovolemia

dan

hemokonsentrasi.Kehilangan cairan tubuh pasien luka bakar dapat disebabkan beberapa


factor:
1.

2.

Peningkatan mineral okortikoid


a.

Retensi air, Na dan Cl

b.

Ekskresi kalium

Peningkatan permeabilitas pembuluh darah


Keluarnya elektrolit dan protein dari pembuluh darah.

3.

Perbedaan tekanan osmotic intra sel dan ekstra sel


Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektrolit
tubuh yang selanjutnya akan terlihat pada hasil pemeriksaan laboratorium. Luka
bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusaka kulit, tetapi juga mempengarihi
seluruh system tubuh sehingga menunjukan perubahan reaksi fisiologis sebagai
respon kompensasi terhadap luka bakar. Pada pasien luka bakar yang luas (mayor),
tubuh tak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam
komplikasi.
Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bakar juga di

pengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misalnya) suhu benda
yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas api, air panas, minyak panas,

listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran, ruangan yang
tertutup.Faktor yang menjadi penyebab beratnya luka bakar antara lain :
1.

Keluasan luka bakar

2.

Kedalaman luka bakar

3.

Umur

4. Agen penyebab
5.

Fraktur atau luka luka yang menyertai

6.

Penyakit yang dialami terdahulu seperti DM, jantung, ginjal dll

7.

Obesitas

8.

Adanya trauma inhalasi

PATHWAY
Bahan Kimia

Termis

Biologis

Radiasi

LUKA BAKAR

Listrik/petir

Masalah
Keperawatan:

Psikologis

Pada Wajah

Di ruang
tertutup

Kerusakan kulit

Kerusakan
mukosa

Keracunan gas
CO

Penguapan
meningkat

Oedema laring

COmengikat Hb

Peningkatan pembuluh darah


kapiler

Obstruksi jalan
nafas
Gagal nafas

Hb tidak
mampu
mengikat O2

Masalah Keperawatan:
Ektravasasi cairan
(H2O,Elektrolit, protein)

Hipoxia otak
Masalah
Keperawatan:
ketidak
efektifan pola
nafas

Gangguan Citra
Tubuh
Defisiensipenget
ahuan
Anxietas

Tekanan onkotik menurun.


Tekanan
hidrostatik
meningkat

Resikoinfeksi
Nyeriakut
Kerusakanintegritaskulit

Cairan intravaskuler
menurun
Hipovolemia dan
hemokonsentrasi

Masalah
Keperawatan:
Kekurangan volume
cairan

Gangguan sirkulasi
makro

Gangguan
sirkulasi seluler

Gangguan perfusi organ penting

Otak

Kardiovaskuler

Ginjal

Hepar

Hipoxia

Kebocoran
kapiler

Hipoxia
sel ginjal

Pelepasan
katekolamin

Penurunan
curah jantung

Fungsi
ginjal
menurun

Hipoxia
hepatik

Gagal ginjal

Gagal
hepar

Sel otak
mati
Gagal
fungsi
sentral

Gagal
jantung

GI
Traktus
Dilatasi
lambung

Neurologi

Imun

Gangguan
Neurologi

Daya
tahan
tubuh
menurun

Hambahan
pertumbuhan

Gangguan
perfusi
Laju
metabolisme
meningkat

Glukoneogenesis
glukogenolisis

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

MK: Ketidak
seimbangan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh

E. MANIFESTASI KLINIS
1. Karakteristik Luka Bakar Menurut Kedalaman
Kedalaman

BagianKulit

dan

Yang terkena

Gejala

Penampilan Luka

PerjalananKesem
buhan

Penyebab
Luka Bakar
Derajat Satu
Tersengat
matahari
Terkena

Epidermis

Api

dengan

Kesemutan
Memerah;menjadi
Hiperestesia (super
putih jika ditekan
sensitive)
Minimal atau tanpa
Rasa nyeri mereda
edema
jika didinginkan

Kesembuhan
lengkap

dalam

waktu satu minggu


Pengelupasan kulit

intensitas
rendah
Derajat Dua

Epidermis

Nyeri

Melepuh, dasar luka Kesembuhan

luka
6

Tersiram

air dan

Bagian Hiperestesia
berbintik bintik
Sensitif terhadap
mendidih
Dermis
merah,epidermisretak,
Terbakar oleh
udara yang dingin
permukaan luka basah
nyala api
Edema

dalam waktu 2 3
minggu
Pembentukan parut
dan depigmentasi
Infeksi
dapat
mengubahnya

Derajat Tiga
Epidermis,
Terbakar nyala
Keseluruhan
api
Dermis dan
Terkena cairan
kadang

mendidih
kadang
dalam waktu
jaringan
yang lama
Tersengat arus subkutan

Tidak terasa nyeri


Syok
Hematuri
dan

listrik

(pada luka bakar

kemungkinan
hemolisis
Kemungkin
terdapat

luka

masuk dan keluar

menjadi derajat tiga


Kering ;luka bakar Pembentukan eskar
Diperlukan
berwarna putih seperti
pencangkokan
badan
kulit
atau
Pembentukan parut
berwarna gosong.
dan
hilangnya
Kulit retak dengan
kountur
serta
bagian kulit yang
fungsi kulit.
tampak
Hilangnya
edema
jaritangan
atau

listrik)

ekstermitas

dapat

terjadi
(Brunner & Suddarth vol 3:1917)
2. Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar
estimasi luas permukaan tubuh yang terbakar disederhanakan dengan
menggunakan Rumus Sembilan. Rumus ini merupakan cara yang tepat untuk
menghitung luas daerah yang terbakar. Sistem tersebut menggunakan presentase
dalam kelipatan Sembilan terhadap permukaan tubuh yang luas.Wallace
membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule
of nine atua rule of wallace yaitu:
a. Kepala dan leher
b. Lengan masing-masing 9%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18%
d. Tungkai maisng-masing 18%
e. Genetalia/perineum
Total

: 9%
: 18%
: 36%
: 36%
: 1%
: 100%

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran
darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya
cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan
sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh
panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida
(PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena
kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi
dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan , kurang
dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan.
8

9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal,
tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya
cedera.
11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Pengobatan luka bakar diberikan berdasarkan luas dan beratnya luka bakar serta
pertimbangan penyebabnya. Resusitasi cairan penting dalam menangani kehilangan
cairan intravascular. Oksigen diberikan melalui masker atau ventilasi buatan. Luka
bakarnya sendiri dapat di tutupi balutan steril basah atau kering. Penambahan obat topkal
dapat juga diindikasikan. Luka baka berat memerlukan debridement luka dan
transpalasi.Menurut R. Sjamsuhidajat, (2010) Penatalaksanaan medis pada penderita luka
bakar sebagai berikut:
a. Mematikan sumber api
Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh tubuh
(menyelimuti, menutup bagian yang terbakar, berguling, menjatuhkan diri ke air).
b. Merendam atau mengaliri luka
Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam luka bakar dalam air atau
menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih 15 menit. Pada luka bakar
ringan tujuan ini adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein sel jaringan
dan menurunkan suhu jaringan agar memperkecil derajat luka dan mencegah
infeksi sehingga sel-sel epitel mampu berfoliferasi.
c. Rujuk ke Rumah Sakit
Pada luka bakar dalam pasien harus segera di bawa ker Rumah Sakit yang
memiliki unit luka bakar dan selama perjalanan pasien sudah terpasang infus.
d. Resusitasi
Pada luka bakar berat penanganannya sama seperti diatas . namun bila terjadi syok
segera di lakukan resusitasi ABC.
1)

Airway Management
a) Bersihkan jalan napas dengan tangan dan mengangkat dagu pada
pasien tidak sadar.
b) Lindungi jalan napas dengan nasofarigeal.
c) Pembedahan (krikotiroldotomi) bila indikasi trauma silafasial/gagal
intubasi.

2)

Breathing/Pernapasan
9

a) Berikan supplement O2.


b) Nilai frekuensi napas dan pergerakkan dinding toraks.
c) Pantau oksimetri nadi dan observasi.
3)

Circulation
a) Nilai frekuensi nadi dan karakternya
b) Ambil darah untuk cross match, DPL, ureum dan elektrolit.
c) Perawatan lokal
Untuk luka bakar derajat I dan II bias dilakukan perawatan lokal yaitu
dengan pemberian obat topical seperti salep antiseptic contoh
golongan: silver sulfadiazine, moist exposure burn ointment, ataupun
yodium providon.

e. Pemberian cairan intravena


Untuk pemberian cairan intravena pada pasien luka bakar bias menggunakan
rumus yang di rekomendasikan oleh Envans, yaitu:
Luas luka dalam persen x BB(kg) = mL NaCl /24 jam
Luas luka dalam persen x BB (kg) = mL Plasma/24 jam
2000 cc gluksosa 5%/24 jam

Separuh jumlah 1+2+3 diberikan 8 jam pertama sisanya 16 jam berikutnya.


Hari kedua diberikan setengah dari jumlah cairan hari pertama.
Hari ketiga diberikan setengah dari jumlah cairan hari kedua.
Penderita mula-mula dipuasakan karena keadaan syok menyebabkan peristaltik
usus terhambat. Dan di berikan minum setelah fungsi usus normal kembali. Jika
diuresis pada hari ketiga memuaskan dan penderita dapat minum tanpa kesulitan,
infuse dapat dikurangi, bahkan dihentikan.
f. Pemberian obat-obatan
Pemberian obat seperti antibiotic spectrum luas bertujuan untuk mencegah infeksi
terhadap pseudomonas yang dipakai adalah golongan aminoglikosida. untuk
mengatasi nyeri diberikan opiate dalam dosis rendah melalui intravena.
g. Nutrisi

10

Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan
nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.500-3.000 kalori
sehari dengan kadar protein tinggi.
H. KOMPLIKASI
1. Burn shock (shock hipovolemik)
Merupakan komplikasi yang pertama kali dialami oleh klien dengan luka bakar luas
karena hipovolemik yang tidak segera diatasi.
2. Sepsis
Kehilangan kulit sebagai pelindung menyebabkan kulit sangat mudah terinfeksi. Jika
infeksi ini telah menyebar kepembuluh darah, dapat mengakibatkan sepsis.
3. Pneumonia
Dapat terjadi karena luka bakar dengan penyebab trauma inhalasi sehingga rongga
paru terisi oleh gas (zat-zat inhalasi).
4. Gagal ginjal akut
Kondisi gagal ginjal akut dapat terjadi karena penurunan aliran darah ke ginjal.
5. Hipertensi jaringan akut
Merupakan komplikasi kuloit yang biasa dialami pasien dengan luka bakar yang sulit
dicegah, akan tetapi bias diatasi dengan tindakan tertentu.
6. Kontraktur
Merupakan gangguan fungsi pergerakan.
7. Dekubitus
Terjadi karena kurangnya mobilisasi pada pasien dengan luka bakar yang cenderung
bedrest terus.
I. PENGKAJIAN
1. Data biografi
Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi klien yang
meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain.
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak
nafas. Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak
nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan
disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran
nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan
ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase

11

emergency (48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama
beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya
penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan
dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga
mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta
kemungkinan penyakit turunan
6. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.
Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga
mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa
cemas, dan takut.
1) Bernafas:
Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk mengii; partikel karbon dalam
sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada;

jalan

nafas

atau

stridor/mengii

(obstruksi

sehubungan

dengan

laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor


(oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
2) Makan dan Minum
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan
nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.
3) Eliminasi:
haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar
dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
4) Gerak dan Aktifitas :
Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.
5) Istirahat dan Tidur
12

Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh kondisi klien ddan
akan mempengaruhi proses penyembuhan
6) Pengaturan Suhu
Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa jam pertama
pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka bakar akan mengalami
hipertermia karena hipermetabolisme meskipun tanpa adanya infeksi
7) Kebersihan diri
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak
dapat melakukan sendiri.
8) Rasa Aman
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit
tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status
syok.
a) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
b) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih
dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat
berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
c) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).
9) Rasa Nyaman
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
10) Sosial

13

masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Sehingga klien


mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
11) Rekreasi
Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami
12) Prestasi
Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya
13) Pengetahuan
Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon klien terhadap
penyakitnya
14) spiritual
spiritual yang dimiliki pasien mempengaruhi respon terhadap penyakit yag
dirasakannya
7. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan
gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar
mencapai derajat cukup berat
2) TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga
tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
3) Pemeriksaan kepala dan leher
a) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah
terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
b) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya
benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang
rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar
c) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung
yang rontok.
d) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake
cairan kurang
e) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen
f) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
g) Pemeriksaan thorak / dada

14

Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak


maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke
paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
h) Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri
pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
i) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber
infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
j) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
k) Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri
yang hebat (syok neurogenik)
l) Pemeriksaan kulit

Luas luka bakar


Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode
yang ada, yaitu metode rule of nine atau metode Lund dan
Browder

Kedalaman luka bakar


Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu
luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri
seperti telah diuraikan dimuka.

Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan
perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan
berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher
dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang
diantaranya disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan jika
mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke
15

daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh


karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan
(breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar
yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea,
kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.

J. DIAGNOSA
1. Nyeri akut b.d saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d deformitas dinding dada, keletihan otot-otot
pernafasan, hiperventilasi
3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (evaporasi akibat luka bakar)
4. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipermetabolisme dan
6.
7.
8.
9.

kebutuhan bagi kesembuhan luka


Resiko infeksi b.d hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun
Gangguan citra tubuh b.d perubahan pada penampilan tubuh (trauma)
Ansietas b.d perubahan pada status kesehatan dan pola interaksi
Defisiensi pengetahuan b.d proses penanganan luka bakar

K. PERENCANAAN
D
X
1

TUJUAN
Setelah

INTERVENSI
dilakukan

keperawatan

RASIONAL

asuhan 1. Monitor TD, nadi, suhu dan

1. mengetahui

kondisi

selama

pasien
2. mengetahui

TTV

selama ....x24 jam diharapkan

respirasi.
2. Identifikasi

adanya

nyeri berkurang.

perubahan TTV.
3. Cek secara periodik TTV

pasien
3. mengetahui keadaan

Kriteria hasil:

pasien.
4. Kaji secara komprehensif

pasien
4. mengetahui

a.
b.
c.
d.

nyeri berkurang
mengontrol nyeri
TTV normal
mampu

tentang nyeri, meliputi :

mengekspresikan nyeri

kualitas, intensitas / beratnya

lokasi,

karakteristik,

onset,

durasi,

nyeri,

yang dirasakan

dan

frekuensi,

dan factor- factor

predisposisi.
5. Observasi isyarat isyarat
non

nyeri

verbal

ketidaknyamanan

5. mengetahui

nyeri

yang dirasakan

dari
,
16

khususnya

dalam

ketidakmampuan

untuk

berkomunikasi

secara

efektif.
6. Gunakan

komunikasi

6. memudahkan

dalam

berkomunikasi
7. mengurangi

nyeri

yang dirasakan

terapeutik agar pasien dapat


mengekspresikan nyeri
7. Anjurkan
penggunaan

8. mengurangi nyeri

tekhnik non farmakologi (ex:

9. agar

relaksasi, guided imagery,

bertambah
10. agar

terapi

musik,

distraksi,aplikasi

panas-

dingin, masase, dll).


8. Berikan anelgetik

untuk

nyeri

tidak
dapat

mengurangi nyeri

mengurangi nyeri .
9. Cegah tindakan yang tidak
dibutuhkan.
10. Posisikan pasien pada posisi
yang nyaman.
2
Setelah

diberikan

keperawatan

asuhan 1. Kaji
..x24jam

reflek

menelan, 1. Dugaan

perhatikan pengaliran air liur

cedera

inhalasi

diharapkan pola nafas klien


akan efektif. Kriteria hasil:

2. Awasi

frekuensi

Irama,
a. Suara nafas bersih
b. Respirasi
rate:16-24
kali/mnt
c. Tidak ada dispnea
d. Tidak ada sianosis.

nafas. 2. Takipnea, penggunaan

kedalaman,

otot bantu, sianosis

adanya

menunjukkan distress

perhatikan
pucat/sianosis
3. Auskultasi

pernafasan

paru;perhatikan 3. Obstruksi jalan nafas

adanya stridor

dapat terjadi sangat


cepat

4. Tinggikan
tidur;hindari

kepala

tempat

(48

jam

pertama)

menggunakan

kepala dibawah kepala

4. Meningkatkan
ekspansi paru

5. Ajarkan klien un-tuk batuk


efektif dan ber-nafas dalam 5. Mempermudah dalam
17

setiap 1-2 jam selama 24

member-sihkan

jam, kemudian se-tiap 2-4

saluran nafas bagian

jam, dan perubahan posisi.

atas,

memobilisasi

sekret.
6. Letakan peralatan suction
oral dalam jangkaun klien 6. mendorong

klien

un-tuk digunakan sen-diri

untuk member-sihkan

oleh klien.

sendiri sekresi oral


dan sputum.

7. Lakukan

endotra-cheal

suction jika diperlukan, dan 7. Menghilangkan


monitor

serta

mentasikan

doku-

karak-teristik

sputumnya.

sekresi dari sa-luran


nafas

bagi-an

Warna,

atas.

konsistensi,

bau dan banyaknya


8. Kolaborasi

dapat

berikan O2(masker)

Awasi GDA

mengindi-

kasikan

adanya

infeksi.
8. O2

memperbaiki

hipoksemia/asidosis.
Data

dasar

status
PaO2

pernafasan.
,

PaCO2
9. Berikan

bantuan

spirometri/fisioterapi dada

untuk

dari
>50

penurunan

50;
dan
PH

menunjukkan inhalasi
asap.
9. Membantu
mengalirkan

area

dependen, spirometri
dilakukan

untuk

memperbaiki ekspansi
18

paru
3

Setelah

asuhan

1. Pertahankan catatan intake

keperawatan selama ....x24

dan output yang akurat.


2. Monitor
status
hidrasi

jam

diberikan
diharapkan

volume

(kelembaban

cairan adekuat.

mukosa,
KriteriaHasil :
a. Menunjukkanperbaikanke
seimbangancairandibuktik
anolehhaluaran

urine

individu,
b. tanda-tanda vital stabil,
c. membrane

nadi

membran
adekuat,

tekanan darah ortostatik).


3. Monitor TTV.

diberikan

asuhan

kekurangan cairan
3. mampu
mengontrol tingkat
cairan

dan pengeluaran.
5. Kolaborasipemberiancairan
IV.

4. mengetahui cairan
masuk dan keluar
5. memaksimalkan
masukan cairan

1. Kaji, catat ukuran, warna,


Setelah

adekuat
2. agar tidak terjadi

4. Jaga keakuratan pemasukan

mukosa lembab.
d. turgor kulit baik
4

1. agar cairan tetap

kedalaman luka, perhatikan

1. Memberikan
informasi dasar

keperawatan selama ....x24


jam

diharapkan

integritas

kulit

jaringan nekrotik
kerusakan 2. Berikan perawatan
minimal

luka

bakar yg tepat dan tindakan


kontrol infeksi

Kriteria hasil:

2. Menyiapkan jaringan
untuk
dan

a.

menunjukkan

penanaman
menurunkan

risiko infeksi

pnyembuhan luka tepat


waktunya
3. Tinggikan area graft bila
b. menunjukkan regenerasi
mungkin
jaringan

3. Menurunkan
edema,ris
pembekakan graft

4. Pertahankan balutan diatas


area graft baru

4. Area

mungkin

ditutupi oleh bahan


5. Kolaborasi:
siapkan prosedur bedah /
balutan biologis

dg

permukaan

tembus pandang
5. mempercepat
19

penyembuhan
5.

Setelah

diberikan

asuhan

keperawatan selama ....x24


jam diharapkan pasien dapat
mempertahankan

1. Kaji berat badan sebelum 1. Kebutuhan


luka bakar

didasarkan pada berat

85-90% 2. Konsulkan pada ahli diet

berat badan sebelum luka


bakar.

setelah makan.

kebutuhan nutrisi
b. tidak ada tanda malnutrisi

penurunan
yang berarti

melakukan

kajian nutrisi.

alergi makanan dalam 72 jam

mengidentifikasi

c. tidak

badan pre luka baka


2. Untuk

3. Kaji pola makan, kesukaan,

Criteria hasil :
a. mampu

kalori

3. Sebagai

4. Catat intake kalori (jumlah


kalori)
5. Ukur berat badan setiap hari
untuk mengikuti kecende-

menunjukkan

rungan be at badan (kecuali:

berat

jika pro-sedur operasi me-

badan

merlukan

data

pengkajian

dasar
status

nutrisi

4. Data kuantitatif intake


kalori

pemba-tasan

5. Berat badan akan


pergerakan).
6. Lakukan oral higiene setiap
stabil jika intake
shift/jika dibutuhkan.
kaloti terpenuhi
7. Sediakan waktu istirahat
sebelum jam makan jika
klien

mengalami

nyeri

atau 6. Mencegah stoma-titis


& meningkat kan
treatmen.
8. Sediakan alat bantu untuk
selera makan
karena

prosedur

mempermudah makan.
7. Nyeri menurun-kan
9. Dorong klien/keluarga unttk
selera makan
membawa
makanan
kesukaan dari rumah.
10. Berikan nutrisi suplemen 8. Mempermudah
diantara jam makan.
perawatan diri
11. Berikan motivasi positif
untuk makan.

9. Klien

akan

selera

dengan makanan yang


disukai.
10. Kebutuhan

kalori
20

seringkali

perlu

ditingkatkan
11. Klien
anoreksia
meyakini

bahwa

makan

tidaklah

bermanfaat
6

Setelah

diberikan

asuhan

keperawatan selama ....x24


jam diharapkan tidak terjadi
infeksi pada pasien.

1. Bersihkan
dengan

lingkungan
benar

setelah
cara

dan

a. Mengidentifikasi faktor

kembali

tanda dan gejala yang


mengidikasi

resiko

infeksi.
c. Menggunakan

sumber

dan pelayanan kesehatan


untuk

3. Ajarkan kepada pasien dan


keluarga tanda dan gejala

resiko
b. menjelaskan

mendapatka

informasi.

infeksi dan kapan harus


melaporkannya

ke

jika diperlukan.

diberikan

asuhan

keperawatan selama .. x24


jam

diharapkan

menerima

keadaan

pengunjung

Kriteria hasil:
a. mentakan
situasi diri
b. bicara

jika

diperlukan.

kotoran dari tangan


3. memberikan
pengetahuan

pada

pasien dan keluarga


4. mempertahankan
kebersihan luka

sumber infeksi yang

makna 1. Episode

traumatik

kehilangan/perubahan pada

mengakibatkan

pasien

perubahan tiba-tiba dan


memerlukan dukungan

2. Terima dan akui ekspresi 2. Penerimaan


frustasi,

penerimaan

marah,

menarik

diri

perasaan

membantu perbaikan
3. Meningkatkan
kepercayaan

dg

dari

masuk

dapat
diri

terhindar

5. agar tidak menanbah

1. Kaji
Setelah

pasien

pihak

pelayanan kesehatan.
4. Pertahankan tehnik isolasi

5. Batasi

ada

masuk
2. memberkan
pengetahuan

dan benar.

yang dapat menimbulkan

tidak

sumber infeksi yang

digunakan pasien.
2. Ajarkan
pasien

mencuci tangan yang baik


Kriteria hasil:

1. agar

3. Bersikap

realistis

dan

antara

perawat dg pasien
21

positif selama pengobatan


keluargatentang
4. Kata-kata

perubahan yg terjadi
c. membuat tujuan untuk
masa depan

penguatan

dpt
4. Berikan penguatan positif
thd kemajuan dan dorong
usaha

untuk

mendukung

terjadinya

perilaku

koping positif

mengikuti 5. Mempertahankan garis

rahabilitasi

komunikasi

dan

memberikan dukungan
5. Dorong interaksi keluarga
kepada pasien
1. Lakukan pendekatan dengan 1. Pendekatan

8
Setelah

diberikan

asuhan

keperawatan selama ...x24

pasien menggunakan teknik

dilakuakan

komunikasi terapieutik

pasien

dapat

mengurangi

beban

kecemasan

pasien

jam diharapkan rasa cemas


dan khawatir yang dirasakan
pasien berkurang
kriteria hasil:
a. Pasien mengatakan bahwa
cemasnya berkurang.
b. Pasien tampak rileks.

yang

2. Beri kesempatan pada pasien


untuk

mengungkapkan

perasaanya.
3. Jelaskan tentang
pembedahan
operasi.
4. Instruksikan
menggunakan
relaksasi.

dalam

dengan

menghadapi

operasi.
prosedur 2. Dengan

sesuai

jenis

mengungkapkan
perasaan

pasien
teknik

pasien

ketegangan

dan

kehawatiran

yang

dirasakan

dapat

berkurang.
3. Pasien

yang

teradapatasi

dengan

prosedur pembedahan
yang akan dilaluinya
akan

merasa

nyaman.
4. Dengan

lebih

melakukan

teknik relaksasi pasien


dapat

mengurangi

tingkat tegangan dan


kecemasannya.
22

1. Kaji
Setelah

diberikan

asuhan

keperawatan selama ....x24


jam diharapkan pengetahuan
pasien

bertambah.

Kriteria hasil:
a. pasien
pemahaman

pengetahuan

tentang prognosis penyakit


2. Kaji ulang perawatan luka
bakar, skin graf
3. Diskusikan

kondisi,

prognosis,pengobatan
b. berpartisipasi
dalam
program pengobatan

parut

dimana

pasien dpt membuat


berdasarkan

informasi

memakai 2. Meningkatkan

pelembab
4. Jelaskan

dasar

pengetahuan
pilihan

perawatan

kulit,contoh
menyatakan

pasien 1. Memberikan

kemampuan
proses

jaringan

perawatan

dan

perlunya

pulang

penggunaan pakaian penekan 3. Gatal,


yg tepat

diri

lepuh,

stlh
dan

sensitivitas luka yg

5. Identifikasi tanda gejala yg

sembuh

dpt

memerlukan evaluasi medik:

diharapkan dlm waktu

inflamasi,

yg lama

demam,

peningkatan drainase luka

4. Meningkatkan
pertumbuhan

kulit

agar kembali normal


5. Deteksi dini trjadinya
komplikasi

DAFTAR PUSTAKA
Amin & Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
Nanda Nic-Noc. Jogjakarata : Percetakan Mediaction Publishing Jogjakarta
Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta: EGC
Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC.
Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.

23

Denpasar, 15 Juni 2015


Mengetahui,
Pembimbing Praktik

Mahasiswa

Ni Luh Putu Intan Kemalasari


NIM. P07120013008

NIP.

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

24