ACTUALIZACIN

Hipotiroidismo
I. Torres Barea, M. Cayn Blanco, C. Coserria Snchez y M. Aguilar-Diosdado
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital General de Jerez. Jerez de la Frontera. Cdiz. Espaa. bHospital
Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Hipotiroidismo primario

El hipotiroidismo es la situacin clnica producida por un dficit de hormonas tiroideas, en la mayora de los casos debido a una alteracin de la glndula tiroidea (hipotiroidismo primario). La causa
ms frecuente en todo el mundo es el dficit de yodo, y la tiroiditis crnica autoinmune en zonas
con suficiente aporte de yodo. Las manifestaciones clnicas son poco especficas, por lo que el
diagnstico se basa en pruebas de laboratorio, siendo la determinacin de TSH la mejor prueba de
cribado. El tratamiento de eleccin es levotiroxina, individualizando la dosis de inicio segn la magnitud del hipotiroidismo, edad del paciente y antecedentes de cardiopata isqumica. El tratamiento
del hipotiroidismo subclnico resulta controvertido; se debe considerar cuando la TSH sea superior
a 10 mUI/ml, exista clnica de hipotiroidismo, bocio, anticuerpos antitiroideos positivos o se trate de
una poblacin infantil o de mujeres, gestantes o con planificacin gestacional. A pesar de que el
hipotiroidismo franco se asocia a complicaciones obsttricas y neonatales, no existe suficiente
evidencia para recomendar el cribado universal en mujeres embarazadas.

- Hipotiroidismo subclnico
- Mixedema
- Tiroxina (T4)
- Tirotropina (TSH)

Keywords:

Abstract

- Primary hypothyroidism

Hypothyroidisms

- Subclinical hypothyroidism
- Mixedema
- Thyroxine (T4)
- Thyrotropin (TSH)

Hypothyroidism is a clinical condition caused by a deficiency of thyroid hormones, usually due to a

thyroid gland disorder (primary hypothyroidism). The most common cause worldwide is iodine
deficiency and chronic autoimmune thyroiditis in iodine- sufficient areas. Clinical manifestations
are not specific, so diagnosis is based on laboratory tests and serum TSH concentration is the best
screening test. The treatment of choice is levothyroxine individualizing initial dose according to the
severity of hypothyroidism, age and history of ischemic heart disease. The treatment of subclinical
hypothyroidism is controversial; it should be considered when TSH is greater than 10 mIU/ml, there
are hypothyroidism clinical manifestations, goiter or positive thyroid antibodies, as well as in
children population and pregnant and planning pregnancy women. Although overt hypothyroidism
is associated with obstetric and neonatal complications, there is not sufficient evidence to
recommend universal screening in pregnant women.

Concepto
Se denomina hipotiroidismo a la situacin clnica producida
por un dficit de la actividad de las hormonas tiroideas en
los tejidos diana, necesaria para mantener el correcto funcionamiento del organismo. Esta situacin puede estar pro-

ducida por una alteracin de la glndula tiroidea, constituyendo el denominado hipotiroidismo primario, o por una
insuficiente estimulacin glandular por la tirotropina (TSH)
debido a una afectacin hipofisaria o hipotalmica, que da
lugar al hipotiroidismo secundario y terciario, respectivamente. En raros casos, el hipotiroidismo es producido por
Medicine. 2012;11(14):819-26 819

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

una resistencia de los tejidos a la accin de las hormonas

tiroideas.
La mayora de los pacientes con insuficiencia tiroidea
presentan hipotiroidismo primario, enfermedad frecuente,
sobre todo en regiones con dficit de yodo, predominante en
el sexo femenino, y cuya incidencia aumenta con la edad. El
hipotiroidismo primario afecta al 2-3,5% de las mujeres y al
0,2-0,6% de los varones y, si se incluye el hipotiroidismo
subclnico, la prevalencia se eleva al 11,6% en mujeres y alrededor del 3% en varones.
Inicialmente, la afectacin de la glndula tiroidea produce una ligera disminucin de la secrecin de tiroxina (T4)
que induce un aumento de la TSH. Esta situacin conlleva
una mnima disminucin de la tiroxina libre (T4L), dentro
de los lmites de la normalidad, pero que provoca un aumento progresivo de la TSH, situacin que se conoce como hipotiroidismo subclnico. Este aumento de TSH produce,
preferentemente, un aumento de la secrecin de triyodotironina (T3) y de la deyodinacin de la T4 a T3. En definitiva,
ocurre una relativa hiperproduccin de T3 respecto a T4,
que disminuye el efecto del dficit de hormonas tiroideas en
los tejidos perifricos, lo que explicara por qu en ocasiones
encontramos T3 libre (T3L) en los lmites altos de la normalidad. En estadios posteriores se produce una disminucin de
la T4 y tambin de la T3 con persistente aumento de la
TSH. Estos cambios suelen producirse de forma gradual y
progresiva desde el estadio inicial de hipotiroidismo subclnico hasta el hipotiroidismo manifiesto, que podra culminar
en el coma mixedematoso, situacin grave y poco frecuente
hoy en da1,2.

TABLA 1

Etiologa del hipotiroidismo

Hipotiroidismo primario
Prdida de tejido tiroideo funcionante
Enfermedades autoinmunes: tiroiditis crnica autoinmune, tiroiditis silente, tiroiditis
posparto
Ablacin del tejido tiroideo: ciruga, tratamiento con 131I o radioterapia externa
Enfermedades infecciosas o infiltrativas: tiroiditis subaguda, amiloidosis,
sarcoidosis, tiroiditis de Riedel
Tumores primarios (linfoma) o metstasis de otros tumores
Disgenesia tiroidea y tiroides ectpico
Alteracin de la funcionalidad de las clulas tiroideas
Dficit o exceso de yodo
Alteracin en el transporte o utilizacin de yodo (mutacin del transportador NIS o
de la pendrina), dficit de yodotirosina deshalogenasa
Alteracin de la organificacin (dficit o disfuncin de TPO)
Dficit en la sntesis de tiroglobulina
Hipotiroidismo secundario a frmacos (antitiroideos, litio, interfern, amiodarona)
Hipotiroidismo central (hipotlamo-hipofisario)
Congnito: hipoplasia hipofisaria, displasia basal septo-ptica, encefalocele
Defectos funcionales en la biosntesis y liberacin de TSH
Mutacin aislada del gen productor de TRH
Mutacin de genes de los receptores de TRH, -TSH, Pit-1
Frmacos: dopamina, glucocorticoides, supresin de levotiroxina
Tumores: adenomas hipofisarios, craneofaringioma, meningioma, disgerminoma,
glioma, metstasis
Ablacin: ciruga, radioterapia
Traumatismos craneoenceflicos
Vascular: necrosis isqumica hipofisaria, hemorragias, aneurisma de cartida interna
Infecciones: abscesos, tuberculosis, sfilis, toxoplasmosis
Infiltrativos: sarcoidosis, histiocitosis, hemocromatosis
Hipofisitis linfoctica crnica
Sndrome de resistencia generalizada a la accin de las hormonas tiroideas

Clasificacin
Existen varias clasificaciones del hipotiroidismo atendiendo a
la presencia o ausencia de bocio, si es congnito o adquirido
o transitorio o permanente, pero la clasificacin ms prctica
es la etiolgica, que se basa en el nivel en el que se produce la
alteracin: glndula tiroidea (hipotiroidismo primario); central cuando se produce en la hipfisis (secundario) o en el
hipotlamo (terciario); y perifrico cuando acontece en los
tejidos diana (resistencia perifrica a las hormonas tiroideas)
(tabla 1)1.

Etiologa
Hipotiroidismo primario
El hipotiroidismo primario puede producirse por una prdida del tejido tiroideo o por alteracin de su funcin (tabla 1).
Tiroiditis crnica autoinmune
La tiroiditis crnica autoinmune (TCA) o tiroiditis de Hashimoto es la causa ms frecuente de hipotiroidismo en reas
sin dficit de yodo, producida por la destruccin del tejido
tiroideo mediada por clulas inmunes y anticuerpos. Existen
dos variantes, una con bocio (difuso o multinodular) caracte820 Medicine. 2012;11(14):819-26

TSH: tirotropina; TRH: hormona liberadora de tirotropina.

rizada por la infiltracin linfocitaria masiva del tiroides y

cierto grado de fibrosis, y otra atrfica ms frecuente y con
predominio de fibrosis3. La TCA suele presentarse con hipotiroidismo, pero tambin con normofuncin tiroidea, e incluso con una fase transitoria de hipertiroidismo que se denomina hashitoxicosis4.
Tiene una alta incidencia familiar y es mucho ms frecuente en mujeres. Est influenciada por factores genticos y
ambientales, de manera que parece existir una base polignica y es ms frecuente en reas geogrficas de mayor ingesta
de yodo, que se cree que aumenta la antigenicidad de la tiroglobulina. La presencia de anticuerpos antitiroideos confirma el diagnstico, siendo ms frecuentes los anti-peroxidasa
(TPO) presentes en el 95% de los casos, mientras que los
anticuerpos antitiroglobulina se encuentran en el 60%5.
La TCA puede asociarse a otras deficiencias hormonales
en el sndrome poliglandular autoinmune: hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal y candidiasis mucocutnea, en
el tipo 1; e insuficiencia suprarrenal, diabetes tipo 1 e insuficiencia ovrica primaria, en el tipo 2. Adems, la TCA puede
asociarse con otros trastornos autoinmunes no endocrinos
como vitligo, gastritis atrfica y anemia perniciosa.
La tiroiditis silente y la tiroiditis postparto son variantes
de la TCA y se caracterizan por un episodio autoinmune in-

HIPOTIROIDISMO

tenso pero transitorio, que suele provocar una fase inicial de

hipertiroidismo seguido de hipotiroidismo; suelen cursar
con ttulos elevados de anticuerpos anti-TPO. Las mujeres
con tiroiditis postparto pueden tener episodios recurrentes
en futuros embarazos y en un 25% de los casos desarrollan
hipotiroidismo permanente.
Ablacin tiroidea
El hipotiroidismo primario que se produce por ablacin del
tejido tiroideo aparece de forma diferente segn sea la causa.
En el caso de la tiroidectoma total, el hipotiroidismo franco
aparece a las 4 semanas de la intervencin, mientras que en
los casos de tiroidectoma subtotal o hemitiroidectoma el
hipotiroidismo suele ser leve, a veces transitorio, o incluso se
mantiene la normofuncin tiroidea de forma permanente.
El tratamiento con 131I en la enfermedad de Graves produce hipotiroidismo en un porcentaje superior al 50%, mientras que en el tratamiento del ndulo hiperfuncionante, el
porcentaje desciende alrededor de un 10%. El tiempo de
aparicin tras el tratamiento es variable, aunque la mayora
de ellos lo hace en el primer ao3.
Otras causas de prdida de tejido tiroideo
El hipotiroidismo puede aparecer, tambin, en la fase tarda
de una tiroiditis subaguda, generalmente transitorio (ver la
actualizacin dedicada a la tiroiditis en esta Unidad Temtica), y puede tambin ser consecuencia de la destruccin de la
glndula tiroidea por procesos infiltrativos como la amiloidosis y sarcoidosis, por tumores primarios, fundamentalmente linfomas o metstasis.
Defectos en la biosntesis de hormonas tiroideas
El otro grupo de enfermedades primarias del tiroides lo
constituyen los defectos en la sntesis de las hormonas tiroideas. Los trastornos congnitos del transporte de yodo, alteracin en la organificacin del mismo por defecto de las peroxidasas, dficit en la sntesis de tiroglobulina o dficit de la
deyodinasa alteran el proceso de formacin de las hormonas
tiroideas.
Diversos frmacos pueden alterar la produccin de hormonas tiroideas. Los antitiroideos, el litio y la amiodarona
son los ms frecuentes. El litio interfiere con la liberacin de
la T4 con aumento transitorio de la TSH y con posibilidad
de producir hipotiroidismo permanente si existe una TCA
previa. El interfern-alfa puede activar la autoinmunidad tiroidea produciendo hipo o hipertiroidismo que suele remitir
al suspender el tratamiento y la amiodarona, que contiene
elevadas cantidades de yodo, tambin puede inducir hipo o
hipertiroidismo1,3.
Yodo
Tanto el dficit como el exceso de yodo pueden producir
hipotiroidismo. El dficit de yodo es la causa ms frecuente
de hipotiroidismo y bocio en todo el mundo.
El exceso de yodo puede causar hipotiroidismo mediante
la inhibicin de la organificacin del yodo y sntesis de T4 y
T3 (efecto Wolff-Chaikoff). Generalmente, la glndula tiroidea sana puede compensar este efecto inhibiendo el transporte de yodo, lo que se denomina fenmeno de escape.

Sin embargo, en aquellos pacientes que presenten alguna alteracin tiroidea subyacente que altere el fenmeno de escape, puede desarrollarse hipotiroidismo ante un exceso de
yodo. Este excesivo aporte de yodo puede provenir de la dieta y de tratamientos como polivitamnicos, antispticos tpicos, colutorios, jarabes, amiodarona y contrastes yodados4.

Hipotiroidismo central
El hipotiroidismo secundario o hipofisario se produce por
un dficit de TSH, mientras que el hipotiroidismo terciario
o hipotalmico por un dficit de la hormona liberadora de
TSH (TRH). Ambos suponen menos del 1% de los casos
de hipotiroidismo y se engloban bajo el trmino de hipotiroidismo central, frecuentemente utilizado, ya que a veces las
alteraciones se dan en ambas localizaciones o es difcil diferenciar el nivel al que se producen. En muchos casos, el hipotiroidismo central se acompaa de la reduccin en la secrecin de otras hormonas hipofisarias en el contexto de un
hipopituitarismo, mientras que el dficit aislado, tanto congnito como adquirido, es infrecuente1.
El hipotiroidismo central puede ser congnito en el caso
de hipoplasia hipofisaria, displasia basal septo-ptica, encefalocele o quiste de la bolsa de Rathke. Son raros los defectos
funcionales en la biosntesis y liberacin de la TSH y las mutaciones en genes de los receptores de TRH, -TSH o del
Pit-1 (factor de transcripcin hipofisario especfico de las clulas somatotropas, lactotropas y tirotropas). Frmacos como
la dopamina y los glucocorticoides inhiben directamente la
sntesis y/o secrecin de TSH hipofisaria. Tumores que afectan a la regin hipotlamo-hipofisaria, fundamentalmente el
adenoma hipofisario, pero tambin craneofaringioma, meningioma, disgerminoma, glioma o metstasis pueden causar
hipotiroidismo. Otra causa frecuente es la ciruga o radioterapia de tumores hipofisarios o cerebrales. En traumatismos
craneoenceflicos a veces se encuentra dficit de TSH en el
contexto de un hipopituitarismo. Otras causas son las vasculares, como la necrosis isqumica hipofisaria postparto (sndrome de Sheehan), hemorragia, aneurisma de la cartida
interna, procesos infecciosos (abscesos, tuberculosis, sfilis,
toxoplasmosis) y procesos infiltrativos (sarcoidosis, histiocitosis y hemocromatosis). La hipofisitis linfoctica crnica es
una enfermedad autoinmune que puede darse en el contexto
de un sndrome poliglandular autoinmune y ocurrir en mujeres durante el embarazo o postparto, originando hipopituitarismo y una imagen similar a un adenoma hipofisario4.

Sndrome de resistencia generalizada

a la accin de las hormonas tiroideas
Se trata de un trastorno infrecuente que afecta por igual a
ambos sexos, con herencia habitualmente autosmica dominante, causado por mutaciones en el receptor nuclear beta
de la T3. Se caracteriza por niveles elevados de T3 y T4 y
TSH no suprimida. En la mayora de los casos, el exceso de
produccin hormonal compensa adecuadamente la resistencia, por lo cual la situacin es de eutiroidismo y no precisa
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

tratamiento. En los casos en que es evidente la clnica de

hipotiroidismo deben tratarse con dosis altas de T4, que a
veces alcanzan diez veces las habituales. En ocasiones, es
preciso acudir a la tiroidectoma para evitar el crecimiento
del bocio6.

Manifestaciones clnicas
Debido a que las hormonas tiroideas actan sobre mltiples
rganos, las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo son
muy diversas y dependen, principalmente, de la magnitud y
del tiempo de evolucin del dficit hormonal. Por eso, el
espectro clnico es muy variado y ha cambiado en los ltimos
aos debido a su diagnstico precoz. La mayora de las manifestaciones clnicas son el reflejo de dos importantes cambios inducidos por el dficit de las hormonas tiroideas: el
enlentecimiento del metabolismo basal y la acumulacin de
cido hialurnico y otros glucosaminoglucanos en el tejido
intersticial de mltiples tejidos (tabla 2).
A nivel de la dermis, esta acumulacin de glucosaminoglucanos da lugar a sequedad y engrosamiento de la piel.
Tambin puede verse una coloracin amarillenta en relacin
con el depsito de carotenos; a nivel facial da lugar a la tpica
facies hipotiroidea (fig. 1), con edema periorbitario, macroglosia y engrosamiento de las mucosas larngeas y farngeas que cursa con disfona (ronquera). El pelo se torna quebradizo y seco y es frecuente su cada. Las uas suelen ser
frgiles y quebradizas. Por disminucin del flujo sanguneo
perifrico y de la termognesis aparece intolerancia al fro,
palidez, frialdad cutnea e hipofuncin de las glndulas sudorparas y sebceas. La disminucin del metabolismo basal
conlleva un aumento de la grasa corporal, que junto con la
retencin de agua y sal produce un incremento de peso. La
sntesis y degradacin de las protenas estn disminuidas y se
produce un aumento del colesterol plasmtico, a expensas
fundamentalmente del colesterol LDL.
En cuanto al sistema hematopoytico, la situacin de hipometabolismo disminuye la demanda de oxgeno y la produccin de eritropoyetina, por lo que es frecuente la anemia
caractersticamente normoctica normocrmica, pero que
puede ser macroctica si se asocia anemia perniciosa en el
caso de origen autoinmune. La adhesin plaquetaria y la
coagulacin pueden estar alteradas, con prolongacin del
tiempo de hemorragia, disminucin plasmtica del factor
VIII y del factor von Willebrand.
A nivel cardiovascular se produce una disminucin de la
contractilidad miocrdica y de la frecuencia cardiaca, con
disminucin del gasto cardiaco y aumento de la resistencia
vascular perifrica. Es rara la insuficiencia cardiaca, salvo que
exista previamente cardiopata. La disminucin del volumen
sanguneo y el aumento de la permeabilidad capilar pueden
producir derrame pericrdico, pleural o peritoneal. Los pacientes pueden desarrollar disnea, disminucin de la tolerancia al ejercicio, bradicardia, hipertensin diastlica y cardiomegalia, frecuentemente en relacin con pericarditis o
miocardiopata reversible.
En el aparato respiratorio, la afectacin mixedematosa de
la musculatura y la depresin de los estmulos ventilatorios
822 Medicine. 2012;11(14):819-26

TABLA 2

Sntomas y signos de hipotiroidismo

Sntomas

Signos

Astenia

Bradicardia

Letargia

Sequedad y palidez cutnea

Tendencia al sueo

Voz ronca

Intolerancia al fro

Bradipsiquia

Enlentecimiento de las funciones intelectuales

Bradiquinesia

Prdida de memoria

Macroglosia

Ganancia de peso

Hiporreflexia

Anorexia

Edema facial y periorbitario

Estreimiento

Edema perifrico

Trastornos menstruales
Parestesias

contribuyen a la hipoventilacin. Puede coexistir apnea obstructiva del sueo como resultado del depsito de glucosaminoglucanos en la lengua y en los msculos farngeos. La
aparicin de derrame pleural rara vez condiciona la aparicin
de insuficiencia respiratoria.
Es frecuente la aparicin de sntomas gastrointestinales
como estreimiento por disminucin de la actividad peristltica, mientras que el edema intersticial puede condicionar la
aparicin de malabsorcin. En casos de origen autoinmune
puede asociarse sndrome de malabsorcin, cursando con
anemia perniciosa o celaca. Tambin puede encontrarse un
ligero aumento de las enzimas hepticas, que se normalizan
una vez controlado el hipotiroidismo.
A nivel renal, existe una disminucin del flujo plasmtico
renal y del filtrado glomerular, que puede provocar un aumento leve de la creatinina srica. Tambin pueden encontrarse hiponatremia dilucional y disminucin del aclaramiento de agua libre.
El hipotiroidismo se asocia a una disminucin de la libido y anovulacin en las mujeres, as como oligospermia y
disfuncin erctil en los varones. Puede haber hiperprolactinemia por accin de la TRH sobre las clulas lactotropas,
que si resulta lo suficientemente elevada puede producir
amenorrea y/o galactorrea. En la infancia puede aparecer retraso de crecimiento y pubertad retrasada, aunque tambin
puede presentarse pubertad precoz.
En relacin con el sistema nervioso, las hormonas tiroideas son necesarias para el desarrollo del cerebro, por lo que
en el hipotiroidismo congnito puede haber retraso mental y
anomalas neurolgicas. En el hipotiroidismo establecido, las
funciones cerebrales se encuentran enlentecidas, lo que se
manifiesta como bradipsiquia, bradiquinesia, bradilalia, dificultad para la concentracin y la memoria, as como tendencia al sueo. Puede asociar cefalea, alteracin de la visin
nocturna, hipoacusia de percepcin -por mixedema que afecta al octavo par craneal- y manifestaciones psiquitricas, fundamentalmente depresin. Es muy frecuente el sndrome del
tnel carpiano por atrapamiento del nervio mediano producido por el depsito de glucosaminoglucanos.
El sistema musculoesqueltico se afecta con frecuencia
con sntomas como mialgias, prdida de fuerza, rigidez, calambres y fatigabilidad. La creatinfosfoquinasa (CPK) deriva-

HIPOTIROIDISMO

A veces existe una disminucin del aclaramiento y de la

produccin de cortisol, pero su determinacin en sangre y
orina es normal. En algunos casos de hipotiroidismo de origen autoinmune se puede asociar -de forma aislada o junto a
otros procesos autoinmunes sistmicos u organoespecficosinsuficiencia suprarrenal por adrenalitis autoinmune1.

Diagnstico
Debido a la escasa especificidad de las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo, el diagnstico se basa fundamentalmente en las determinaciones de laboratorio. Dado que en
ms del 95% de los casos de hipotiroidismo la etiologa es
primaria, la determinacin de TSH es la mejor prueba de
cribado. En casos en los que se sospeche etiologa central, la
evaluacin aislada de TSH es insuficiente y debe determinarse tambin T4L (fig. 2).

Hipotiroidismo primario

Fig. 1. Facies mixedematosa en varn afecto de hipotiroidismo primario. Ntese la depilacin del tercio externo de las cejas. Tomada del Fondo de Imagen
en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y
Nutricin.

La asociacin de TSH elevada y T4L disminuida establece el

diagnstico de hipotiroidismo primario. En los casos en los
que la elevacin de la TSH se acompaa de niveles de T4L
normales se denomina hipotiroidismo subclnico. La TSH
srica es la prueba ms sensible para el diagnstico de hipotiroidismo primario. Cuando se observan niveles de TSH
elevados debe realizarse una nueva determinacin para confirmar dicho resultado y evaluar tambin niveles de T4L junto con anticuerpos anti-TPO y antitiroglobulina que confirmen la etiologa autoinmune.

Hipotiroidismo central (secundario o terciario)

da del msculo esqueltico suele estar elevada en relacin con

la gravedad del hipotiroidismo, y es caracterstico el retraso
en la fase de relajacin de los reflejos osteotendinosos. Existe
una disminucin de la resorcin y formacin sea, que puede
inducir ligera disminucin del calcio srico y un aumento de
la hormona paratiroidea (PTH) y del 1,25-OH vitamina D.

Se caracteriza por una TSH baja o inapropiadamente normal

para una T4L disminuida. En el paciente diagnosticado de
hipotiroidismo central debe ser evaluada la funcin completa
del eje hipotlamo-hipofisario. El test de estmulo con TRH
utilizado para diferenciar entre causa hipotalmica o hipofisaria se encuentra en desuso por su escasa utilidad, de manera que la mejor prueba para realizar
el diagnstico diferencial es el estudio de imagen mediante resonancia magntica de la regin hiSospecha clnica de hipotiroidismo
potlamo-hipofisaria.
Los sntomas suelen ser ms leTSH
ves que en el hipotiroidismo priT4L
mario y la coexistencia con otros
dficits hormonales puede enmascarar la clnica del hipotiroidismo y
TSH elevada
TSH elevada
TSH normal/baja
TSH normal/alta
retrasar el diagnstico (por ejemT4L normal
T4L baja
T4L baja
T4L alta
plo, prdida de peso debida a una
insuficiencia suprarrenal secundaHipotiroidismo
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo
Resistencia a
ria). La clnica neurolgica acomsubclnico
primario
central
hormonas tiroideas
paante (cefalea, disminucin del
campo visual) y la derivada de la
Fig. 2. Algoritmo diagnstico del hipotiroidismo. T4L: tiroxina libre; TSH: tirotropina.
sobreproduccin hormonal en el
Medicine. 2012;11(14):819-26 823

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

caso de adenomas funcionantes (acromegalia, sndrome de

Cushing) sugieren hipotiroidismo central. La hiperprolactinemia puede presentarse tanto en el hipotiroidismo primario
como en el central1,3.

Tratamiento
EL tratamiento de eleccin del hipotiroidismo es levotiroxina (T4). Alrededor del 80% de la dosis de T4 administrada
es absorbida y su vida media es de 7 das, por lo que la administracin una vez al da permite mantener una concentracin srica constante de T4 y T3 una vez que se ha alcanzado
la estabilidad. La T4 es una prehormona con muy baja actividad intrnseca que es convertida en los tejidos perifricos a
T3, la forma activa. Una de las principales ventajas de la administracin del tratamiento en forma de T4 es que la conversin a T3 se regula fisiolgicamente segn las necesidades
de los tejidos7.
La dosis de inicio debe individualizarse segn la gravedad del hipotiroidismo, edad del paciente y antecedentes de
cardiopata isqumica. En pacientes jvenes y sanos con hipotiroidismo franco, se suele iniciar con una dosis de 1,6-1,8
mcg/kg de peso al da (generalmente 100 microgramos al
da). En casos ms leves se puede disminuir la dosis de inicio
y ajustar posteriormente segn los niveles de TSH. El rango
de dosis requerido es amplio, variando entre 50 y 200 microgramos al da. En cardipatas y ancianos, independientemente de la gravedad del cuadro, se debe comenzar con dosis
bajas (25-50 microgramos al da) incrementando 12,5-25 microgramos al da cada 1-3 semanas8. Los nios, por el contrario, aclaran ms rpidamente la T4, por tanto las dosis deben
ser mayores y se debe alcanzar lo antes posible el eutiroidismo (de 1 a 5 aos de edad de 5-6 mcg/kg/da, de 6 a 10 aos
de 4-5 mcg/kg/da y de 10 a 20 aos de 1-3 mcg/kg/da)3.
Se recomienda su administracin en ayunas y evitar hacerlo simultneamente con frmacos que interfieren en su
absorcin, como preparados que contengan hierro y calcio,
anticidos con hidrxido de aluminio, sucralfato, inhibidores
de la bomba de protones, colestiramina y anticonvulsivantes.
Los pacientes tratados con T4 comienzan a notar mejora clnica, generalmente, a las dos semanas, aunque en el
hipotiroidismo grave la recuperacin clnica completa puede
tardar varios meses en alcanzarse. En el hipotiroidismo primario, la monitorizacin del tratamiento se realiza midiendo
la TSH. Su concentracin no alcanza la estabilidad hasta al
menos las 6 semanas, por lo que la eficacia del tratamiento
debe evaluarse a partir del mes y medio desde el inicio del
tratamiento o cambio de dosis. Si el nivel de TSH se encuentra por encima del rango de normalidad, habr que incrementar la dosis de T4 en 12,5-25 mcg/da.
Una vez que se ha conseguido la normofuncin tiroidea
con la dosis sustitutiva de T4 adecuada, bastar una valoracin anual de TSH a no ser que existan cambios en el estado
del paciente. Pueden darse algunas circunstancias que requieran un ajuste de la dosis de T4 como el incremento de peso o
la gestacin (tanto por el aumento de peso como de la globulina transportadora de tiroxina [TBG]), en cuyo caso es preciso incrementar la dosis al menos 50 mcg/da sobre los re824 Medicine. 2012;11(14):819-26

querimientos previos; tambin se debe aumentar la dosis de

T4 cuando est disminuida su absorcin intestinal (sndromes
de malabsorcin) o incrementada su excrecin (sndrome nefrtico) o cuando el aclaramiento metablico se encuentra
aumentado (frmacos antiepilpticos y tuberculostticos).
Por el contrario, los requerimientos de T4 suelen descender
ante una reduccin de peso, en personas mayores, tras el parto o durante el tratamiento con andrgenos (por descenso de
TBG)4.
El hipotiroidismo central se trata exactamente igual que
el primario, salvo que la monitorizacin del tratamiento se
realiza midiendo T4L, que se debe mantener en la mitad
superior del rango de la normalidad. Adems, antes de iniciar
el tratamiento con T4 es necesario haber excluido otros dficits hormonales, fundamentalmente insuficiencia suprarrenal secundaria, ya que en este caso el tratamiento del hipotiroidismo debe iniciarse tras sustituir la funcin suprarrenal.

Hipotiroidismo subclnico
Se denomina hipotiroidismo subclnico a la alteracin funcional leve de la glndula tiroidea por la que la T4L se mantiene normal pero a expensas de la TSH incrementada. Muchos pacientes presentan sntomas vagos o inespecficos o se
hallan asintomticos, por lo que se diagnostica en base a los
resultados de laboratorio.
Aunque deben establecerse rangos especficos para cada
laboratorio, habitualmente se admiten como normales niveles de TSH inferiores a 4-5 mUl/l. En la actualidad, existe
una gran controversia sobre el lmite superior de la normalidad de TSH. Algunos expertos defienden que el verdadero
lmite est en 2,5 o 3 mU/l en sujetos sanos sin enfermedad
tiroidea, mientras que otros opinan que la distribucin de la
TSH srica se desplaza hacia valores superiores con la edad,
independientemente de la presencia de anticuerpos antitiroideos9.
Es una alteracin frecuente en la poblacin general, sobre todo en personas mayores, mujeres en la perimenopausia
y en reas de dficit de yodo. El nivel de TSH es el mejor
predictor de progresin a hipotiroidismo franco (notable incremento del riesgo si la TSH es mayor de 10 mUI/l). La
edad avanzada, el sexo femenino y la etiologa autoinmune
son tambin factores de riesgo de progresin de la enfermedad. Por el contrario, el porcentaje de progresin es menor
en nios y adolescentes, en los que es ms frecuente la recuperacin de la funcin tiroidea10,11.
Las indicaciones y beneficios del tratamiento en los casos
de hipotiroidismo subclnico no estn claramente definidos.
Se recomienda iniciar el tratamiento sustitutivo cuando la
TSH es superior a 10 mUl/I por el elevado porcentaje de
progresin a hipotiroidismo. El tratamiento con niveles de TSH
entre 4,5-10 mUl/I resulta controvertido. Las guas para el
diagnstico y manejo del hipotiroidismo subclnico publicadas sealan que no existe suficiente evidencia para recomendar un tratamiento de rutina en estos casos, y aconsejan reevaluar en 6-12 meses12. Sin embargo, existen autores que
recomiendan el tratamiento con estos niveles de TSH, argumentando que puede mejorar sntomas no reconocidos pre-

HIPOTIROIDISMO

viamente y corregir alteraciones lipdicas a cambio del bajo

riesgo que conlleva el tratamiento11. Ante esta controversia,
parece razonable considerar el tratamiento sustitutivo en determinados grupos, como son los casos de pacientes no ancianos que presentan sintomatologa clnica sugestiva de hipotiroidismo, bocio o autoinmunidad tiroidea positiva.
Tambin se encuentra ampliamente establecido el tratamiento en nios y gestantes o mujeres con planificacin de gestacin12-14.
El tratamiento consiste en levotiroxina en dosis bajas,
sobre todo en los pacientes de edad avanzada, inicialmente
con dosis de 25-50 mcg/da comprobando los niveles de
TSH en 4-6 semanas para el ajuste de dosis.

Hipotiroidismo durante la gestacin

La prevalencia del hipotiroidismo diagnosticado durante la
gestacin es del 0,3-0,5% y del 2-3% en casos de alteracin
subclnica. La concentracin de T4 y T3 total aumenta debido a un incremento en los niveles de TBG segn avanza la
gestacin. Los rangos de referencia establecidos para la T4
libre se basan en la poblacin general, por lo que se recomienda precaucin a la hora de interpretar los niveles durante el embarazo. De la misma forma, se ha establecido que
durante la gestacin el lmite superior de la normalidad de
TSH es de 2,5 mU/l en el primer trimestre y 3,0 mU/l en el
segundo y tercer trimestre. Los niveles de TSH disminuyen
de forma fisiolgica a finales del primer trimestre por la accin tirotrpica de la HCG, lo que puede llevar al diagnstico de hipertiroidismo subclnico en gestantes sanas, mientras
que ciertos casos de hipotiroidismo subclnico pueden pasar
desapercibidos15.
El hipotiroidismo franco se asocia a infertilidad y complicaciones obsttricas (abortos de repeticin, hipertensin
gestacional y hemorragia posparto), as como a una mayor
incidencia de parto prematuro, bajo peso al nacer, incremento de la morbi-mortalidad perinatal y alteraciones neuropsicolgicas y cognitivas en el nio. El hipotiroidismo subclnico y la presencia de anticuerpos antitiroideos (incluso con
funcin tiroidea normal) se asocia a una mayor incidencia de
aborto y parto prematuro15-19.
Aunque no existe suficiente evidencia para recomendar el
cribado universal de hipotiroidismo en todas las gestantes, se
aconseja en determinados grupos de riesgo (antecedentes de
enfermedad tiroidea, bocio, anticuerpos antitiroideos positivos, enfermedad autoinmune, clnica de hipotiroidismo, diabetes mellitus autoinmune, radiacin de cabeza o cuello, infertilidad, abortos de repeticin y partos prematuros); en
estos casos, se debe medir la TSH antes de la concepcin, o
bien al confirmarse la gestacin15,17,19.
El objetivo del tratamiento con T4 es alcanzar la normofuncin tiroidea lo antes posible. En el embarazo aumentan
las demandas de hormona tiroidea, de manera que las mujeres previamente hipotiroideas en tratamiento suelen precisar
un incremento del 30-50% de la dosis habitual de T4 durante la gestacin. Algunos autores recomiendan incrementar la
dosis de T4 un 30% en el momento que se confirme la gestacin. Otra opcin es realizar una determinacin de TSH

en dicho momento, y ajustar la dosis segn el resultado. Tras

un cambio de tratamiento se debe monitorizar la TSH a las
4 semanas y posteriormente cada 6-8 semanas una vez que se
han normalizado los niveles de TSH. Tras la finalizacin de
la gestacin, se puede reducir la dosis de T4 a la que mantena antes de la gestacin y realizar una determinacin de
TSH a las 4-6 semanas para valorar si ha sido adecuada15-19.

Coma mixedematoso
El coma mixedematoso es la situacin final de un hipotiroidismo grave de larga evolucin. El cuadro clnico se caracteriza por debilidad y prdida de fuerza progresiva, hipotermia,
hipoventilacin, hipoglucemia, hiponatremia, estupor y, en
algunos casos, coma de pronstico grave o muy grave. Aunque es raro en la actualidad, la mayora de las veces afecta a
personas mayores con enfermedades concomitantes asociadas y, con frecuencia, existe una historia previa de enfermedad
tiroidea, tratamiento con 131I o ciruga tiroidea. La exploracin fsica suele mostrar obesidad, bradicardia e hipotermia,
palidez amarillenta de la piel, macroglosia, edema periorbitario y, a veces, clnica asociada de enfermedades concomitantes como neumona, infarto de miocardio, trombosis cerebral
o hemorragia digestiva. La analtica muestra hipercolesterolemia, T4L descendida asociada a un aumento considerable
de la TSH y, con frecuencia, anticuerpos antitiroideos positivos1,4.
El tratamiento requiere una dosis inicial de 300 a 500
mcg de levotiroxina intravenosa seguida de 50-100 mcg por
va intravenosa diariamente hasta que sea posible la administracin oral. La hipotermia debe tratarse con mantas, ya que
el calentamiento activo corporal es muy peligroso por el riesgo de vasodilatacin perifrica y probable colapso cardiocirculatorio. En general, se requiere asistencia respiratoria mecnica ante el menor signo de insuficiencia respiratoria. Se
debe administrar hidrocortisona intravenosa, puesto que el
paciente puede presentar insuficiencia suprarrenal asociada
con riesgo de agravamiento al administrarse levotiroxina. Es
preciso, adems, iniciar de forma precoz el tratamiento de los
posibles factores precipitantes, sobre todo, procesos infecciosos intercurrentes3,4

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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