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REDAR-594; No. of Pages 10

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Espaola de Anestesiologa

y Reanimacin
www.elsevier.es/redar

FORMACIN CONTINUADA

Bloqueos centrales en Pediatra: una revisin de la

literatura actual
R. Eizaga Rebollar a, , M.V. Garca Palacios b , J. Morales Guerrero a y L.M. Torres Morera a
a
b

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz, Espa
na
Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz, Espa
na

Recibido el 10 de diciembre de 2014; aceptado el 2 de marzo de 2015

PALABRAS CLAVE
Revisin;
Anestesia regional;
Bloqueo neuroaxial
central;
Pediatra;
Ultrasonidos;
Complicaciones

Resumen La anestesia neuroaxial peditrica es una herramienta efectiva que puede ser usada
como complemento o alternativa a la anestesia general. Sin embargo, siempre ha generado
dudas en cuanto a su utilidad y relacin riesgo-benecio. El propsito de esta revisin es describir el papel actual de los bloqueos centrales en la poblacin peditrica, actualizar aspectos
prcticos y de seguridad, as como repasar los ltimos avances tecnolgicos aplicados a este
procedimiento.
2014 Sociedad Espa
nola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado
por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS

Central blockades in Pediatrics: A review of current literature

Review;
Regional anesthesia;
Central neuraxial
blockade;
Pediatrics;
Ultrasound;
Complications

Abstract Pediatric neuraxial anesthesia is an effective tool that can be used as a supplement or
alternative to general anesthesia. However, there have always been doubts about its usefulness
and risk-benet ratio. The purpose of this review is to describe the current role of central
blockades in pediatric patients, upgrade practical and safety aspects, and review the latest
technological advances applied to this procedure.
2014 Sociedad Espa
nola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Published
by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: ramonchueizaga@hotmail.com
(R. Eizaga Rebollar).

La anestesia regional representa el 20-25% de los procedimientos

anestsicos
peditricos.
Clnicamente,
aporta mayor seguridad (menor estrs quirrgico, menor

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.03.004
0034-9356/ 2014 Sociedad Espa
nola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

Cmo citar este artculo: Eizaga Rebollar R, et al. Bloqueos centrales en Pediatra: una revisin de la literatura actual.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.03.004

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R. Eizaga Rebollar et al

requerimiento de anestsicos generales y tcnicas invasivas)

y comodidad (mejor analgesia, menor somnolencia, menos
nuseas/vmitos y tolerancia precoz). Econmicamente,
favorece el alta precoz y disminuye la estancia hospitalaria
y en unidades de cuidados crticos1---3 .
Las complicaciones de la anestesia regional y neuroaxial
son muy raras. La mayora ocurren al nal de la aguja,
durante el bloqueo o en quirfano (fracaso de la tcnica,
puncin dural o inyeccin intravascular), siendo tratadas de
inmediato y sin secuelas1 .

Inflamacin/Infeccin local
Hipotensin
Clnica neurolgica
Depresin respiratoria
Bloqueo espinal total
Puncin dural

ADARPEF
PRAN

Epidemiologa
Hasta la fecha, hay publicados 3 grandes estudios epidemiolgicos sobre anestesia regional peditrica: 2 por la
French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists y
otro por la Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN)4,5 .
La French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists present en 2010 un estudio multicntrico en Francia,
similar a otro realizado 12 a
nos antes, en el que evalu
la incidencia de anestesia regional y sus complicaciones en
ni
nos, as como la evolucin con respecto al estudio anterior.
El 34% de los bloqueos fueron neuroaxiales (10.556 ni
nos)
(g. 1). La incidencia de complicaciones fue del 1% (112
ni
nos), relacionndose principalmente con edades menores,
resolvindose en un corto perodo de tiempo y sin dejar
secuelas.
La mayora fueron fracasos de la tcnica, salvo 13 casos
(g. 2). Destacamos 10 punciones durales, sin cefalea pospuncin dural (CPPD), y 3 bloqueos espinales completos que
requirieron soporte ventilatorio: 2 lactantes tras anestesia
no
espinal y elevacin de miembros inferiores (MMII), y un ni
de 11 a
nos con colocacin de catter intradural inadvertido,
tras mltiples intentos de epidural lumbar.
En las conclusiones, con respecto al estudio anterior se
mantuvo el nmero de bloqueos regionales (disminuyendo
los centrales y aumentando los perifricos) y la baja incidencia de complicaciones, con resolucin precoz y sin presentar
secuelas4 .
La PRAN present en 2012 otro estudio multicntrico en
Estados Unidos, donde el 61% de los bloqueos fueron neuroaxiales (9.156 ni
nos) (g. 1), diferenciando 2 grupos: puncin
nica (68%) y catteres (32%).
80
73

18
11

Caudal

Lumbar
PRAN

Torcico

Espinal

Inflamacin
Puncin
Bloqueo Depresin
Clnica
Hipotensin /Infeccin
dural espinal total respiratoria neurolgica
local
10
3
0
2
0
1
26

32

Figura 2 Distribucin de los diferentes tipos de complicaciones (valores absolutos) en los estudios realizados por
la French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists
(ADARPEF, Francia) y por la Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN, Estados Unidos).

La incidencia de complicaciones fue del 8% (725 ni

nos),
relacionndose mayormente con colocacin de catteres,
especialmente torcicos.
Igualmente, la mayora fueron fracasos de la tcnica,
salvo 78 casos (g. 2). Destacamos 26 punciones durales,
de las que 4 presentaron CPPD que requiri parche hemtico, y 6 depresiones respiratorias por opioides epidurales,
que se trataron con su disminucin o retirada.
La conclusin del estudio corrobor la seguridad de la
anestesia regional y su baja incidencia de complicaciones,
resolvindose precozmente y sin dejar secuelas5 .
Existe una signicativa diferencia entre la incidencia
de complicaciones de ambos estudios: 1% de la FrenchLanguage Society of Paediatric Anaesthesiologists vs. 8% de
la PRAN. Al ser este ltimo posterior, los autores justican
esta diferencia por la menor diversidad de centros participantes que en el estudio francs, contando la mayora
con especialistas en formacin (residentes o fellows), no
recogindose informacin sobre el nivel de experiencia del
equipo, y por la mayor rigurosidad en la auditora para asegurar el reporte de todos los bloqueos y sus complicaciones
(los estudios dise
nados con reportes voluntarios de los centros tienen mayor riesgo de infraestimacin)5 .
Excluyendo los fracasos de la tcnica, la incidencia de
complicaciones sera del 0,12% en el estudio francs y del
0,85% en el estudio americano. Estos datos resultan ms
tranquilizadores, especialmente en el estudio PRAN (la incidencia disminuye del 8 al 0,85%), donde se informaron ms
complicaciones de forma global y especca (ver tabla comparativa en gura 2), resultando llamativa la diferencia en
cuanto a puncin dural no deseada e inamacin/infeccin
local. Esto parece deberse a la diferente exhaustividad
en la recogida de datos entre ambos estudios. En ninguno
de ellos se registraron complicaciones serias, como absceso/hematoma epidural, dcit neurolgico persistente o
muerte.

ADARPEF

Figura 1 Distribucin de los diferentes tipos de bloqueos neuroaxiales (%) en los estudios realizados por la French-Language
Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF, Francia) y
por la Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN, Estados
Unidos).

Consideraciones anatmicas y siolgicas

La seguridad y la tranquilidad a la hora de realizar un
bloqueo neuroaxial en ni
nos vienen dadas, adems de por
la experiencia del anestesista, por el uso de material y

Cmo citar este artculo: Eizaga Rebollar R, et al. Bloqueos centrales en Pediatra: una revisin de la literatura actual.
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Bloqueos centrales en Pediatra: una revisin de la literatura actual

frmacos/dosis adecuados, as como por el conocimiento
detallado de las caractersticas anatmicas y siolgicas
propias de los pacientes peditricos, especialmente en el
perodo neonatal y la lactancia.
Dentro de las consideraciones anatmicas:
La columna vertebral presenta una curvatura nica de
concavidad anterior, sin lordosis cervical (a partir de los
3 meses, con el sostenimiento de la cabeza) ni lumbar
(a partir de los 6 meses, con la posicin erecta). La osicacin incompleta de la columna durante la lactancia
aumenta el riesgo de inyeccin intrasea.
El hiato sacro se determina por la falta de fusin de los
arcos posteriores de la ltima vrtebra sacra, cerrndose
alrededor de los 8 a
nos.
El ligamento avum es ms delgado y menos denso.
La pelvis del neonato tiene un predominio del dimetro
vertical sobre el horizontal. El crecimiento diferente de
los huesos plvicos y la columna modica la referencia
vertebral de la lnea de Tufer: L5-S1 en el neonato, L4-L5
en el lactante y L3-L4 a partir del a
no.
La mdula espinal ocupa todo el canal vertebral hacia la
semana 16 de gestacin. El crecimiento ms rpido de la
columna vertebral determina una regresin rostral de la
zona caudal de la mdula, encontrndose al nacimiento el
cono medular en L3 y el saco dural en S4 (menos de 1 cm
hasta el hiato sacro), alcanzando su posicin denitiva a
no, en L1 y S1-S2, respectivamente.
partir del a
El espacio epidural es ms estrecho y con una presin
mayor. Hasta los 3 meses presenta poca cantidad de grasa
epidural, lo que favorece la absorcin sistmica (junto con
la elevada vascularizacin y gasto cardaco). Desde los 3
meses hasta los 7 a
nos aumenta el contenido de dicha
grasa, lo que facilita la progresin de un catter. A partir
de los 7 a
nos comienzan a aparecer tractos brosos hasta
la edad adulta, los cuales dicultan dicha progresin.
El volumen de lquido cefalorraqudeo (LCR) en ni
nos
menores de 15 Kg es de 4 mL Kg1 (2 mL Kg1 en adultos),
encontrndose el 50% del volumen en el canal espinal
(25% en adultos) y siendo su produccin de 0,35 mL min1 ,
renovndose varias veces al da. Esto supone una mayor
dilucin del anestsico, con la consiguiente menor duracin del bloqueo espinal, as como una menor incidencia
de CPPD.
Las bras nerviosas al nacer son ms nas, y los nodos de
Ranvier, ms cercanos, siendo proporcionalmente mayores las bras motoras que las nociceptivas, por lo que
es fcil obtener bloqueos nociceptivos y difcil bloqueos
motores, especialmente en cuanto a duracin. La mielinizacin comienza durante la gestacin, alcanzndose
el 20% al nacimiento, principalmente reas subcorticales.
Durante los primeros a
nos de vida se mieliniza el crtex,
la mdula y el sistema neurovegetativo, entre otros, hasta
llegar al 80% a los 6 a
nos. La mielinizacin se completa
durante la edad adulta.
La transmisin nociceptiva se produce de manera ecaz
en el neonato, al ser funcionales la va espinotalmica y
espinorreticular, as como los receptores opioides, mientras que el sistema inhibitorio descendente madura al
nal de la lactancia. De ah la importancia de la analgesia
en el ni
no, especialmente en el primer a
no de vida.

El sistema neurovegetativo termina de madurar hacia

los 2 a
nos de vida, siendo el bloqueo simptico con anestsicos locales a nivel central nulo o leve. Adems, los ni
nos
menores de 8 a
nos presentan bajas resistencias perifricas y un predominio de supercie corporal de la mitad
superior, por lo que cambios hemodinmicos derivados de
la anestesia neuroaxial son poco evidentes6---8 .
Dentro de las consideraciones siolgicas:
nos (hasta 3 veces mayor
El elevado gasto cardaco en ni
que en el adulto) supone un aumento del ujo sanguneo regional y, por tanto, de la absorcin sistmica de
anestsico local.
Las protenas plasmticas se encuentran en menor concentracin plasmtica durante la lactancia (albmina al
60-80% y -glucoprotena cida al 50% respecto al adulto),
siendo mayor la fraccin libre de anestsico local y, tambin, el riesgo de toxicidad.
El mayor volumen de distribucin en el neonato y lactante, al presentar ms cantidad de agua corporal total
y de predominio extracelular, puede compensar parcialmente el pico de concentracin plasmtica de anestsico
local.
El metabolismo y excrecin de los anestsicos locales
es ms lento en los primeros meses de vida debido a
la inmadurez de las vas enzimticas hepticas (para
aminoamidas), a la menor concentracin de esterasas
plasmticas (para aminosteres), y al menor ltrado glomerular. Menos del 5% del anestsico local se excreta sin
alterar por la orina9 .

Bloqueo epidural caudal

Es el ms popular de los bloqueos neuroaxiales peditricos.
Es una tcnica relativamente fcil y segura, que proporciona
un bloqueo analgsico desde un nivel T4 a niveles sacros.

Indicacin
Ciruga digestiva y urogenital a nivel abdominoplvico y perineal, as como ortopdica de MMII.

Contraindicaciones
Negativa de los padres, coagulopata, infeccin cutnea en
la zona de puncin, hipovolemia, malformaciones o ciruga previa del raquis, enfermedades del sistema nervioso
central10 .

Dosicacin
Cuando se realiza un bloqueo caudal en puncin nica, el
nivel que alcanza el bloqueo depende del volumen de anestsico administrado; la intensidad del bloqueo depende de
la concentracin del anestsico local; la duracin del bloqueo depende del tipo de anestsico local y de la adicin de
frmacos adyuvantes.
En primer lugar, hay que calcular el volumen de anestsico. Para ello, adems de los modelos histricos de Busoni,

Cmo citar este artculo: Eizaga Rebollar R, et al. Bloqueos centrales en Pediatra: una revisin de la literatura actual.
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R. Eizaga Rebollar et al
Tabla 1 Frmulas para el clculo de volumen anestsico a
nivel epidural y caudal
Armitage (caudal)

Takasaki
(caudal y
epidural)

Nivel sacro: 0,5 mL Kg1

Nivel lumbar: 1 mL Kg1
Nivel torcico:
1,25 mL Kg1

0,05 mL Kg1
dermatoma

Tabla 2
epidural

Tabla 3

Adyuvantes epidurales

Adrenalina

5 g Kg1

Morna
Fentanilo
Tramadol
Ketamina
Clonidina
Dexmedetomidina
Neostigmina
Magnesio
Dexametasona

30-50 g Kg1
1-3 g Kg1
1-2 mg Kg1
0,5-1 mg Kg1
1-2 g Kg1
2 g Kg1
50 g Kg1
50 mg (dosis nica)
0,1 mg Kg1

Dosis-concentracin de anestsico local a nivel

Anestsicos
locales
epidurales
Bupivacana,
levobupivacana,
%
Ropivacana, %

Bloqueo
sensitivo

Bloqueo
sensitivo
profundo

Bloqueo motor
(sin anestesia
general)

0,125

0,25

0,375

la aguja a 60 sin redireccionar una vez pasado el ligamento

sacrococcgeo. Tiene menor riesgo de puncin dural y sea,
pero mayor ndice de fracaso al no comprobarse el avance
de la aguja en el espacio epidural, por lo que requiere mayor
experiencia20 .

Catter caudal
0,2

0,3

0,4

tenemos las frmulas de Armitage y Takasaki (tabla 1)11 .

Triffterer et al. evaluaron mediante ultrasonidos la dispersin de anestsico local desde el espacio caudal, poniendo
de maniesto que la velocidad de inyeccin no afecta a la
difusin craneal12 .
Una vez decidido el volumen, se calcula la concentracin de anestsico local en funcin del grado de bloqueo
deseado. Los anestsicos ms usados a nivel epidural son
bupivacana, levobupivacana y ropivacana, presentando los
2 primeros mayor potencia, y los 2 ltimos, menor bloqueo
motor residual (tabla 2)13,14 .
Siempre se debe vericar que la dosis total no supere
las dosis txicas. Estas son: lidocana y mepivacana
7 mg Kg1 ; ropivacana 3 mg Kg1 ; bupivacana y levobupivacana 2,5 mg Kg1 . Se deben reducir un 30% en lactantes
menores de 6 meses, dadas sus caractersticas siolgicas.
Igualmente, se ha de tener en cuenta la localizacin del
bloqueo, ya que el espacio epidural caudal presenta una
elevada vascularizacin, con mayor absorcin sistmica7 .
Los adyuvantes mejoran la calidad del bloqueo (tabla 3),
pudiendo presentar algunos un perl de ecacia y seguridad
menor que los contrastados opioides15---19 .

Consideraciones tcnicas
Se diferencian 2 tcnicas: por un lado, la tcnica clsica,
en la que se pincha a 60 en relacin al neuroeje y, una
vez pasado el ligamento sacrococcgeo, se horizontaliza a
20 y se introduce en el espacio caudal. Tiene mayor riesgo
de puncin dural y sea, especialmente en lactantes (saco
dural a 1 cm del hiato y columna cartilaginosa). Para reducir
el riesgo se recomienda introducir mnimamente la aguja en
el espacio caudal, girar dicha aguja 90 antes de inyectar (de
manera que el bisel no quede abocado a la pared posterior
del canal sacro) y realizar dosis test con adrenalina. Por otro
lado, tenemos la tcnica no turn, en la que se introduce

Permite mantener analgesia epidural postoperatoria continua, as como conseguir bloqueos lumbares y torcicos ms
selectivos que con la puncin nica, al no depender de volmenes elevados de anestsico para alcanzar dichos niveles,
con el consiguiente riesgo de toxicidad. La progresin craneal del catter tiene 2 limitantes: la aparicin de la lordosis
lumbar con la posicin erecta (a partir del a
no) y la disminucin de la relacin grasa/brina epidural (a partir de los
5 a
nos), siendo mayor la incidencia de fracaso cuanto mayor
es la edad y la longitud del catter introducido a partir de
la aguja21 . Para vericar la correcta colocacin de la punta
del catter, especialmente a nivel torcico, tenemos: el epidurograma, el ms usado; los ultrasonidos, ms tiles en
lactantes por la osicacin incompleta de la columna; y el
test de Tsui, mediante catter electroestimulador22,23 . Para
evitar la migracin del catter con los cambios de posicin
es importante una buena jacin a piel y su revisin ante
cualquier cambio en el nivel del bloqueo24 .
Los requerimientos de volumen a travs del catter son
menores, siendo vlida la frmula de Takasaki, que permite
mayor margen para variar la concentracin de anestsico
en funcin del grado de bloqueo deseado, y teniendo precaucin con la dosis mxima y bolos repetidos en lactantes
menores de 6 meses.
Por la proximidad del ano y su falta de control, el riesgo
de contaminacin o infeccin local es mayor en ni
nos menores de 3 a
nos, siendo imperativo el aislamiento del punto de
entrada del catter con apsitos en aerosol y transparentes
para visualizarlo. El riesgo de meningitis o absceso epidural es prcticamente nulo manteniendo el catter menos de
72 h y retirndolo ante cualquier signo de contaminacin o
sntoma de infeccin7 .

Bloqueo epidural lumbar y torcico

A partir de los 6 meses de vida se preeren catteres prximos a la zona quirrgica mediante abordaje lumbar o
torcico, ya que proporcionan un bloqueo ms selectivo y
analgesia continua en el postoperatorio. Hay menor ndice

Cmo citar este artculo: Eizaga Rebollar R, et al. Bloqueos centrales en Pediatra: una revisin de la literatura actual.
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Bloqueos centrales en Pediatra: una revisin de la literatura actual

Tabla 4 Frmulas para el clculo de la distancia pielespacio epidural
Bosenberg
1 mm Kg

Busoni (mm)
(5-10 mm en < 6 meses)

10 + (edad 2)

de fracaso y menor riesgo de contaminacin que con el abordaje caudal.

Entre 2001 y 2005 se realiz un estudio multicntrico en
Reino Unido sobre riesgo asociado a catteres epidurales
peditricos. Se incluyeron 10.633 ni
nos, de los que solo uno
present una lesin radicular hasta 12 meses despus de la
tcnica (0,01%)25 .

porcentaje de xito y bajo de complicaciones (ms frecuentes en ni

nos menores de 10 Kg)31 .
La dosis test con adrenalina genera dudas en cuanto a su
sensibilidad en pacientes dormidos. Los signos electrocardiogrcos ms sensibles en funcin del tipo de anestesia
son: elevacin de la onda T en anestesia inhalatoria con
sevourano y aumento de la presin arterial en anestesia
total intravenosa30 .

Dosicacin

Indicacin

Depende, en primer lugar, del volumen (frmula de Takasaki)

en funcin de la localizacin de la punta del catter y de
las metmeras a bloquear (tabla 1); en segundo lugar, de
la concentracin en funcin del grado de bloqueo deseado
(tabla 2), teniendo en cuenta las dosis txicas anteriormente
comentadas.

Ciruga torcica abierta, ciruga abdominoplvica mayor,

ciruga del raquis y tratamiento de dolor crnico26 .

Infusin epidural continua

Contraindicaciones
Similares a las del bloqueo caudal.

Consideraciones tcnicas
Hay que recordar que la columna del lactante presenta
una nica curvatura (sin lordosis lumbar o cifosis torcica),
existiendo mayor distancia entre las apsis espinosas, realizndose la puncin perpendicular a la piel. El ligamento
avum es ms no y menos denso. Esto, sumado a un
paciente dormido y en decbito lateral (menor presin epidural), condiciona que la prdida de resistencia sea menos
evidente. Hay que tener especial precaucin en el abordaje
torcico, ya que los ligamentos son ms laxos que a nivel
lumbar y la mdula est presente en el canal espinal. Se
debe realizar por anestesilogos experimentados o bajo su
supervisin26 .
Hay frmulas para estimar la profundidad del espacio
epidural (tabla 4)27 .
A pesar de estar reconocida como efectiva y segura, esta
tcnica presenta varios puntos de controversia26,28 .
En 1998, Bromage public un caso de parapleja permanente tras bloqueo epidural bajo anestesia general en
adulto, considerando que un paciente despierto puede avisar clnicamente de un potencial da
no neurolgico26 . La
comunidad anestsica peditrica defendi la seguridad de
los bloqueos regionales en ni
nos dormidos, dada la dicultad y el peligro de realizarlos con el ni
no despierto.
Actualmente, la anestesia regional peditrica bajo anestesia
general o sedacin se considera un estndar de seguridad29 .
La localizacin del espacio epidural se puede realizar
mediante tcnica de prdida de resistencia, con aire o suero
salino. Parece que con aire es ms seguro que con suero
en ni
nos menores de 2 a
nos, siendo ms fcil su identicacin y menor el riesgo de puncin dural, pero mayor el de
neumoencfalo, embolia area y parestesia, siendo determinante minimizar la inyeccin de aire epidural30 . Tambin
se puede aplicar la gota pendiente, teniendo un elevado

Proporciona analgesia postoperatoria con una baja concentracin de anestsico local, variando la velocidad de infusin
en funcin de la localizacin de la punta del catter y de las
metmeras a cubrir. Se preeren anestsicos con elevada
jacin a protenas plasmticas (mejor perl de seguridad),
como bupivacana, levobupivacana y ropivacana, siendo
la dosis-infusin mxima recomendada de 0,4 mg Kg1 h1 ,
reducindose un 30% en lactantes menores de 6 meses7 . Se
debe evitar el bloqueo sensitivo profundo y motor para no
enmascarar el sndrome compartimental de MMII, as como
descartarlo siempre ante cualquier dolor irruptivo tras ciruga traumatolgica u ortopdica26,30 .

Bloqueo espinal
La anestesia espinal es una tcnica segura y efectiva para
ciruga abdominal inferior (y abdominal superior en neonatos
y lactantes) y de MMII de duracin inferior a 90 min32 . Igualmente, es ms econmica que la anestesia general, por el
menor consumo de frmacos y material, as como por favorecer el alta precoz, disminuyendo la estancia. Imbelloni
et al. presentaron una serie de 307 bloqueos espinales, calculando que el coste medio de cada anestesia espinal era de
un 54% con respecto al de cada anestesia general33 .
La neurotoxicidad de los anestsicos generales en edades tempranas de la vida es un tema de actualidad. Los
GABArgicos y bloqueadores NMDA estimulan la apoptosis
neuronal en cerebros en desarrollo, que puede relacionarse con retraso cognitivo en edad escolar. No existe una
evidencia clara. En contraposicin, los estmulos dolorosos no tratados favorecen igualmente dicha apoptosis en
cerebros inmaduros, donde el sistema nervioso nociceptivo es completamente funcional al nacimiento, mientras
que el sistema inhibitorio descendente madura al nal de
la lactancia. Hay varios estudios prospectivos en marcha,
que arrojarn respuestas en el futuro. Hasta entonces es
recomendable, en este rango de edad, limitar las anestesias y las cirugas, as como potenciar tcnicas regionales o
combinadas34 . Williams et al. analizan los resultados escolares de una cohorte de lactantes que recibieron anestesia

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espinal, comparada con otra cohorte de lactantes con anestesia general (en la que se relacion la duracin de la
anestesia con peores resultados escolares). Se observan
mejores resultados acadmicos, pero sin relacin con la
duracin del bloqueo35 .
Abajian et al. denieron, en 1984, el lactante de alto
riesgo: exprematuros y lactantes con distrs respiratorio
neonatal36 . En estos pacientes, el bloqueo espinal reduce
la incidencia de episodios de apnea (sin premedicacin ni
sedacin), hipoxemia y bradicardia37 .

Indicacin
Exprematuro menor de 60 semanas posconcepcin, al presentar mayor riesgo de complicaciones respiratorias y apnea
(especialmente en menores de 48 semanas, hematocrito
inferior a 30% y episodios previos de apnea). Otras indicaciones son va area difcil, enfermedades respiratorias,
hipertermia maligna, epidermlisis bullosa, cardiopatas
congnitas38 .

Contraindicaciones
Similares a las de los bloqueos anteriores, especialmente la
hipertensin intracraneal y el mielomeningocele38 .

Consideraciones tcnicas
La lnea de Tufer, debido al diferente crecimiento de la
columna y los huesos plvicos, as como a la regresin medular, es un espacio libre de mdula y, por tanto, seguro en
todas las edades. La distancia piel-espacio subaracnoideo
a ese nivel es: 10-15 mm (neonatos), 15-25 mm (menores
nos), 30-40 mm (5 a 8 a
nos). Se puede calcular
de 5 a
usando la frmula (mm): 0,8 (peso + 10)39 . Parece no haber
diferencias entre localizar el espacio de puncin mediante
ecografa o palpacin manual, siempre que esta la realicen
anestesilogos experimentados40 .
Hay que tener en cuenta el peque
no volumen de anestsico que administramos en un gran volumen de LCR. As, hay
que a
nadir el espacio muerto de la aguja (0,02-0,04 mL) al
volumen; la inyeccin debe realizarse en unos 10-20 s para
evitar la excesiva dilucin del anestsico en el LCR; esperar
5 s antes de retirar la aguja para evitar la salida de anestsico por el agujero de puncin, as como retirar esta con
el mandril introducido para evitar fstulas de LCR. No deben
levantarse los MMII tras la tcnica para evitar un bloqueo
espinal alto o completo8 .
Las agujas espinales varan en cuanto a longitud (2550 mm), dimetro (22-29 G), dise
no (biselada/punta de
lpiz), bisel (corto/largo) y mandril (s/no). Hay 2 puntos
de controversia: porcentaje de xito e incidencia de CPPD.
El dise
no parece que no afecta a ninguno. En cambio, el dimetro se relaciona con un mayor porcentaje de xito, pero
tambin de CPPD41 .

Dosicacin
La duracin media del bloqueo es de 80 min, siendo los
requerimientos mayores cuanto menor es la edad (tabla 5)42 .

Tabla 5

Dosis de anestsico local a nivel espinal

Raquianestesia
peditrica

Bupivacana,
levobupivacana,
tetracana

Ropivacana

< 5 Kg
5-15 Kg
> 15 Kg

0,5
0,4
0,3

0,5-1
0,5
0,5

Datos expresados en mg Kg1 .

La adrenalina (2-3 g Kg1 ) puede aumentar un 30%

la duracin. La morna (4-15 g Kg1 ), el fentanilo (0,22 g Kg1 ), la clonidina (1-2 g Kg1 ) y la neostigmina
(1-2 g Kg1 ) pueden prolongar el bloqueo y la analgesia
postoperatoria. La ketamina puede ser neurotxica (ratio
teraputica < 1), en contraposicin a morna o clonidina,
que son ms seguras (ratio teraputica > 300)8,43---45 .
Durante la anestesia espinal, la mayora de los lactantes se duermen debido a una disminucin de aferencias a la
formacin reticular ascendente, siendo los requerimientos
menores en caso de sedacin. Hermanns et al. observaron,
en 20 lactantes, un ndice biespectral medio inferior a 70,
tras 30 min de bloqueo46 .

Ultrasonidos
El auge de los ultrasonidos tambin ha llegado a la anestesia
neuroaxial. Suponen un gran avance por 2 motivos:
Las estructuras anatmicas se encuentran en un espacio
muy estrecho, como es el canal espinal, existiendo poco
margen de seguridad (g. 3).
Los lactantes menores de 6 meses presentan una columna
vertebral cartilaginosa en proceso de osicacin, permitiendo la penetracin de ultrasonidos47 .

Consideraciones tcnicas
Es recomendable ejecutarlo entre 2 anestesilogos, uno
maneja la sonda y otro realiza el bloqueo. Se recomienda
un plano longitudinal paramedial para la visualizacin de
estructuras neuroaxiales y catteres; un plano longitudinal
medial para la identicacin de agujas a nivel caudal, y un
plano transverso para detectar turbulencias de la inyeccin
mediante el doppler47 .

Bloqueo caudal
Permite guiar la puncin y la correcta colocacin de la aguja
en el espacio caudal. Durante la inyeccin permite visualizar
la difusin de anestsico, la dilatacin del espacio caudal,
el movimiento de la duramadre (anterior de dura posterior
y posterior de dura anterior) y las turbulencias mediante
doppler (g. 4)47 .
Lundblad et al. evaluaron mediante ultrasonidos la difusin secundaria en el bloqueo caudal como consecuencia
del mecanismo de rebote del LCR: el saco dural se comprime tras la inyeccin de anestsico, y en un segundo

Cmo citar este artculo: Eizaga Rebollar R, et al. Bloqueos centrales en Pediatra: una revisin de la literatura actual.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.03.004

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Bloqueos centrales en Pediatra: una revisin de la literatura actual

Apfisis espinosa
Ligamento amarillo
Apfisis transversa
Duramadre

Espacio
intratecal

Cuerpo vertebral

Figura 3

Sonoanatoma del canal espinal lumbar (plano transverso medial).

tiempo, se reexpande comprimiendo el espacio epidural y

proyectando el anestsico cranealmente. As explicaron la
diferencia entre el nivel ecogrco de anestsico tras la
inyeccin y el nivel sensitivo nal mediante exploracin de
dermatomas48 .

Bloqueo epidural lumbar o torcico

Permite identicar la profundidad del espacio epidural (cara
anterior del ligamento avum), su anchura y su vascularizacin mediante doppler. Igualmente, permite guiar la prdida

Ligamento sacrococcgeo

Cuerno sacro

Figura 4

Hiato sacro

Cuerno sacro

Sonoanatoma del espacio caudal (plano transverso medial).

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R. Eizaga Rebollar et al

Profundidad espacio epidural

Ligamento amarillo
Lmina

Lmina
Catter

Anchura espacio epidural

Duramadre

Figura 5

Sonoanatoma del canal espinal lumbar con catter epidural va caudal (plano longitudinal paramedial).

de resistencia (movimiento ventral de la duramadre) y la

inyeccin de anestsico. La ventana acstica es mejor en
lactantes menores de 3 meses, y paramedial lumbar que
torcica (g. 5)47 .
La visualizacin de catteres puede ser dicultosa dada
su similitud ecogrca con el ligamento avum y la duramadre. La identicacin de la punta no se consigue en un 20%,
realizndose mediante inyeccin y observando la difusin
(g. 5)47 .
Ueda et al. reportaron una serie de 12 ni
nos sometidos a
ciruga cardaca, utilizndose ecografa transesofgica como
monitor cardiovascular y para guiar la colocacin de catteres torcicos mediante abordaje caudal. Al proyectarse
el haz de ultrasonidos a travs de los discos intervertebrales, no presenta la limitacin de la ecografa convencional
en ni
nos ms mayores por la osicacin de la columna. La
localizacin de la punta en el espacio epidural posterior
favorece la difusin circunferencial del anestsico en el neuroeje, mientras que localizaciones laterales o anteriores se
relacionan con una difusin irregular49 .

Bloqueo espinal
Permite estimar la distancia hasta el espacio subaracnoideo (cara anterior de la duramadre posterior), cuya anchura
aumenta en el neonato sentado, favoreciendo el xito47 .
Tsui et al. presentaron un estudio en el que, mediante
doppler, diferenciaron inyecciones epidurales e intratecales, identicndose turbulencias o cambios de color en las
primeras y no en las segundas50 .
A pesar del avance tecnolgico que suponen los ultrasonidos, an no hay evidencia clara, siendo necesarios ms
estudios para demostrar benecios47 .

Complicaciones
Como comentamos en el apartado de epidemiologa, la incidencia de complicaciones es baja. Se relacionan con ni
nos
de menor edad y con la colocacin de catteres. Se deben
mayormente a un fracaso de la tcnica. Las secuelas son
excepcionales4,5,25 .

Tcnicas

Imposibilidad de llevarse a cabo.

Fracaso total o parcial.
Altura insuciente.
Migracin del catter.

Puncin
Subcutnea.
Intravascular o intrasea.
Intradural (no deseada) o CPPD.

Infecciosas
Cutnea.
Meningitis o absceso epidural.
Osteomielitis.

Neurolgicas
Sntomas neurolgicos transitorios.
Retencin urinaria.
Bloqueo espinal alto o total.

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Bloqueos centrales en Pediatra: una revisin de la literatura actual

Hematoma epidural.
Sndrome de cola de caballo o sndrome de arteria espinal
anterior.
Tumor epidrmico o meningitis asptica.

5.

Sistmicas
6.

Toxicidad del sistema nervioso central.

Toxicidad cardaca.
Alteracin hemodinmica o hipoglucemia.
Embolia area51 .

7.
8.
9.

nos debido a
La cefalea pospuncin dural es rara en ni
la gran elasticidad de la duramadre, y al elevado volumen/produccin y baja presin del LCR. La incidencia es
inferior al 10%, relacionndose con el dimetro de la aguja,
y existiendo cierta controversia en cuanto al dise
no, aunque
parece que no hay diferencia entre ambas52 . Crock et al.
comparan la CPPD usando agujas 22 y 25 G, resultando la
incidencia de 7 y 4%, respectivamente41 . Clnicamente suele
ser moderada, tratndose de forma conservadora. Las CPPD
severas (0,1%) y/o de duracin mayor a una semana se tratan
mediante parche hemtico (0,2-0,3 mL Kg1 )32,53 .
El bloqueo espinal alto o completo es raro (0,6%).
Puede producirse en bloqueos espinales, con dosis altas
de anestsico, inyeccin rpida o elevacin de MMII; y en
bloqueos epidurales, con puncin inadvertida de la duramadre. Clnicamente, las alteraciones hemodinmicas son
raras en ni
nos menores de 5 a
nos, pudiendo aparecer
bradicardia; entre las alteraciones respiratorias encontramos hipoventilacin/hipoxemia (paresia de la musculatura
accesoria), broncoespasmo (descenso de catecolaminas)
o apnea, pudiendo necesitar soporte ventilatorio54 ; el
sndrome de Horner, por bloqueo simptico cervical, es
excepcional55 .
Por ltimo, cualquier bloqueo superior a L1 bloquea las
eferencias suprarrenales, quedando limitada la respuesta
neuroendocrina a estrs quirrgico, con el consiguiente
riesgo de hipoglucemia que, en funcin de la severidad y
la duracin, puede tener consecuencias graves. Es recomendable a
nadir glucosa (1-2 mg Kg1 min1 ) a las soluciones
electrolticas o suplementar con corticoides como proteccin metablica2 .

10.

11.

12.

13.

14.

15.
16.

17.

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19.

Conicto de intereses
20.

Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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