Anda di halaman 1dari 33

BAB 1

PENDAHULUAN

Carsinoma mammae atau kanker payudara merupakan salah satu tumor ganas paling
sering ditemukan pada wanita. Kebanyakan ditemukan pada usia setengah baya dan lansia.
Jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun, sedangkan yang kurang dari 20 tahun sangat
jarang. Ca mammae adalah karsinoma yang berasal dari epitel duktus atau labulus payudara,
merupakan masalah global dan isue kesehatan internasional yang penting.1
Berdasarkan data dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita meninggal
karena kanker payudara dan dari angka yang ada, 69% kematian terjadi di negara
berkembang. Pada tahun 2009, diperkirakan 192.370 kasus baru dari invasive carcinoma
mammae didiagnosis di Amerika Serikat dan 62.280 kasus baru carcinoma mammae in situ.
Data di Indonesia kanker payudara menduduki tempat kedua (11,5%) setelah kanker leher
rahim. Di Indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru kanker payudara pertahun dan
lebih dari 50% kasus berada dalam stadium lanjut.2
Diagnosis kanker payudara pada stadium lanjut biasanya tidak sukar tetapi efek
pengobatan yang diperoleh juga tidak maksimal. Sedangkan kanker payudara stadium dini
( stadium 1 dan stadium 2 ) yang akan memberikan efek pengobatan yang maksimal,
diagnosisnya tidak selalu mudah karena gambaran klinis yang diberikan selalu bervariasi.
Ketidakmudahan ini juga disebabkan cara diagnosis yang belum standar diberbagai rumah
sakit. Hal inilah yang mengakibatkan sering terlambatnya diagnosa yang akurat untuk kanker
payudara stadium dini.
Penatalaksanaan kanker payudara yang baik menurut WHO haruslah meliputi
prevensi dan skrining, deteksi dini dan diagnosis yang tepat, terapi dan rehabilitasi yang
segera dan tepat, dan perawatan paliatif kasus terminal untuk mempertahankan kualitas
hidup. Terapi pada kanker payudara bervariasi dalam tiap pengobatan, mulai dari pengobatan
konvensional sampai pengobatan alternatif / komplementer. Tetapi saat ini pengobatan juga
didasarkan atas pemeriksaan biomolekuler seperti teknik pembedahan yang sudah mulai
berkembang, terapi radiasi dan kemajuan pengetahuan untuk pengobatan hormonal dan
kemoterapi.3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Embriologi dan Anatomi Payudara


Kelenjar payudara (mammae) merupakan kelenjar yang mulai tumbuh sejak minggu
keenam masa embrio berupa penebalan pada ektodermal sepanjang milk line yang terletak
dari aksilla sampai pertengahan pelipatan paha / inguinal. Dalam perkembangan pertumbuhan
di milk line itu akan mengalami rudimenter dan hanya menetap didaerah dada saja. Kelenjar
payudara menjadi fungsional saat pubertas dan akan memberikan respon terhadap estrogen
pada perempuan. Kelenjar payudara mencapai puncak perkembangan saat kehamilan dan
berfungsi memproduksi air susu setelah melahirkan. Selanjutnya kelenjar payudara
mengalami involusi pada saat menopause.4
Payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adiposa yang tertutup kulit
pada dinding anterior dada. Payudara terletak di atas otot pektoralis mayor dan melekat pada
otot tersebut melalui selapis jaringan ikat. Ukuran payudara bergantung pada variasi jumlah
jaringan lemak dan jaringan ikat, bukan pada jumlah glandularnya. Struktur payudara terdiri
dari5 :
a. jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap lobus dialiri duktus
laktiferus yang membesar menjadi sinus laktiferus (ampula),
b. lobus-lobus dikelilingi jaringan adiposa dan dipisahkan oleh ligamen suspensorium
Cooper (berkas jaringan ikat fibrosa),
c. lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap lobulus kemudian
bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di 10-100 alveoli sektretori,
d. puting memilki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar sekitar 1 cm
sampai 2 cm untuk membentuk aerola,
e. jaringan ikat, pembuluh darah, pembuluh limfe dan saraf yang merupakan stroma
payudara.

Gambar 2.1. Anatomi Payudara

2.1.1 Batas Anatomi Payudarar4


Batas superior : Kosta II atau Kosta III (atau garis subclavicula)
Batas inferior : Kosta VI atau VII (submammary fold line)
Medial : garis parasternal
Lateral : garis aksilaris inferior
Pengenalan batas payudara ini sangat penting pada waktu akan dilakukan operasi
mastektomi.
2.1.2 Perdarahan dan aliran limfatik payudara4,6
a. Suplai darah berasal dari arteri mammaria interna, yang msubklavia. Perdarahan
tambahan berasal dari a. aksilaris melalui cabang a. torakalis lateralis, a. torako
dorsalis, dan a. torako akromialis. Aliran darah balik melalui vena mengikuti
perjalanan arteri ke v. mamaria interna dan cabang-cabang vena aksilaris menuju v.
kava superior.
b. Aliran limfe pada payudara dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok aksila dan
kelompok mamaria interna, 97% aliran limfatik menuju ke kelenjar getah bening
mamaria interna.
1. Kelompok aksila
merupakan jalur utama penyebaran regional kanker payudara primer.
Kelompok aksila dikelompokkan menjadi:
3

kelompok apikal atau subklavikula


kelompok vena aksilaris
kelompok interpectoral atau rotter's
kelompok skapula
selompok sentral

Cara lain untuk memudahkan kepentingan pemeriksaan patologi anatomi


adalah pembagian menjadi 3 kelompok menurut Berg, yaitu level 1 (lateral m.
pektoralis minor), level 2 (posterior m. pektoralis minor), dan level 3 (medial
m. pektoralis minor)
2. Kelompok mamaria interna
terletak retrosternal di ruang antar iga di daerah parasternal, di sepanjang vasa
mamaria interna.
2.2 Fisiologi4
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormon.
Perubahan fase pertama terjadi ketika kelahiran hingga pubertas, fase kedua yaitu pada masa
reproduksi hingga masa klimakterium dan fase ketiga terjadi pada saat menopause.
Perubahan pada fase pertama dipicu oleh estrogen dan progesteronyang diproduksi oleh
ovarium yang diatur oleh hipofisis. Perubahan kedua terjadi pada usia reproduksi yang
mengikuti siklus haid. Sekitar hari ke-8 haid, payudara membesar dan beberapa hari sebelum
haid terjadi pembesaran maksimal. Pada saat kehamilan dan menyusui terjadi hiperplasia dan
hipertofi duktus alveoli. Sekresi hormon prolaktin memicu alveolus menghasilkan air susu
dan disalurkan ke sinus, selajutnya dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. Pada fase
ketiga, yaitu pada pasca menopause terjadi involusi kelenjar payudara dimana struktur
kelenjar hilang diganti oleh lemak.

2.3 Kanker Payudara


2.3.1 Definisi Kanker Payudara1,2
Kanker payudara adalah karsinoma yang berasal dari epitel duktus atau labulus
payudara. Kanker dapat tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak,
maupun jaringan ikat pada payudara. Umur penderita kanker payudara termuda adalah 20
sampai 29 tahun, yang tertua adalah 80 sampai 89 tahun, yang terbanyak adalah berumur 40

sampai 49 tahun dan letak terbanyak di kuadran lateral atas. Penyakit ini oleh Word Health
Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).
2.3.2 Faktor Resiko Kanker Payudara4
Faktor resiko kanker payudara terbagi dalam kelompok faktor resiko yang dapat dan
tidak dapat diubah. Beberapa contoh faktor resiko yang tidak dapat diubah yaitu usia, riwayat
keluarga, menstruasi di usia dini, dan menopause yang terlambat. Sedangkan obesitas
pascamenopause,penggunaan terapi sulih hormon, konsumsi alkohol, dan aktifitas fisik yang
rendah adalah contoh faktor resiko yang dapat diubah. Berikut ini penjelasan mengenai faktor
resiko kanker payudara.
a. Usia
merupakan salah satu faktor resiko yang paling penting. Di Amerika Serikat, resiko
dalam hidup seorang wanita untuk menderita kanker payudara adalah 12,15%.
Namun meningkatanya resiko kanker payudara oleh bertambahnya usia juga
ditentukan oleh faktor resiko yang lainnya yang dimiliki oleh tiap individu seperti
obesitas, pengguanaan terapi sulih hormon atau fungsi reproduksi.
b. Riwayat Keluarga dan Faktor Genetik
Wanita dengan riwayat kanker payudara dalam keluarga keturunan pertama
(ibu,bapak,kakak,adik) mempunyai resiko yang meningkat. Peningkatan resiko ini
sebanding dengan jumlah keluarga inti yang menderita. Jika dibandingkan dengan
wanita tanpa riwayat keluarga, maka resiko akan meningkat sebesar 1,8 kali jika
terdapat riwayat satu penderita dan meningkat sampai 4 kali jika terdapat tiga atau
lebih penderita kanker payudara dalam keluarga inti. Kanker ovarium dalam keluarga
juga merupakan faktor resiko kanker payudara yang harus diperhitungkan.
Mutasi genetik berhubungan dengan kanker payudara yang diturunkan dalam
keluarga. BRCA 1, BRCA 2, CHEK2, TP53, PTEN merupakan onkogen yang
berperan dalam proses ini. Mutasi BRCA 1 dan BRCA 2 merupakan risiko kumulatif
terkuat untuk terjadinya kanker payudara dengan prevalensi sebesar 5-10%. Di
populasi umum, mutasi ini terdapat pada sekitar 1% namun lebih sering ditemukan
dan spesifik pada etnis yahudi. Wanita dengan mutasi BRCA 1 diperkirakan
mempunyai resiko 48% untuk terjadi kanker payudara di usia 80 tahun sedangkan
pada mutasi BRCA 2 mempunyai resiko sebesar 74%. Mutasi BRCA 1 dan 2 ini juga
berhubungan dengan resiko terjadinya kanker ovarium.
c. Faktor Hormon
Di awal terbentuknya, sel jaringan payudara merupakan sel tidak
berdiferensiasi yang rentan terhadap rangsangan karsinogenik. Diferensiasi sel akan
terjadi dalam masa kehamilan dan laktasi. Faktor hormon endogen (estrogen dan
5

progesteron) dan eksogen (kontrasepsi oral dan terapi sulih hormon) menyebabkan
proliferasi sel epitel payudara dan merupakan rangsangan karsinogenik. Oleh karena
rangsangan karsinogenik, maka wanita yang tidak mempunyai anak (nulipara), tidak
laktasi, menggunakan kontrasepsi oral dan terapi sulih hormon (TSH) mempunyai
resiko lebih tinggi untuk terjadinya kanker payudara.
Suatu studi kasus kontrol menyatakan jika dibandingkan dengan nulipara,
maka wanita yang melahirkan pertama kali di bawah usia 20 tahun memounyai
resiko 50% lebih rendah untuk terjadinya kanker payudara, sedangkan wanita yang
melahirkan diatas 35 thn meningkatkan resiko sebesar 22%. Laktasi merupakan
salah satu faktor protektif kanker payudara. Wanita yang melakukan laktasi akan
menurunkan risiko sebesar 11%. Penurunan risiko ini akan terlihat jika laktasi
dilakukan lebih dari 1 tahun. Faktor hormon eksogen seperti KO dan TSH termasuk
dalam risiko kanker payudara. Kontrasepsi oral yang digunakan lebih dari 10 tahun
dapat merupakan risiko yang akan meningkatkan terjadinya kanker payudara sebesar
10%. Begitu pula dengan TSH yang akan meningkatkan risiko sebesar 23%.
Kombinasi estrogen dengan progesteron dalam TSH mempunyai risiko lebih besar
(33%) jika dibandingkan dengan estrogen saja (9%).
Menstruasi awal dan menopause yang terlambat juga merupakan faktor risiko.
Studi dari Collaborative Group on Hormon Factor in Breast Cancer menyimpulkan
bahwa risiko relatif kanker payudara meningkat sebesar 5% untuk setiap menstruasi
yang terjadi setahun lebih awal, sedangkan untuk menopause yang setahun lebih
lambat risiko relatif akan sedikit yaitu 2,9%.

Kalkulasi Faktor Risiko untuk Kanker Payudara4

Usia,Jenis
Kelamin

Riwayat
keluarga
dan genetik

RR>4 Risiko
sanngat
tinggi
Wanita,
Peningkatan
usia (>50
tahun)
Pembawa
mutasi gen
BRCA1,
BRCA2,
ATM atau

RR 2-3.99
Risiko tinggi

Dua atau lebih


keluarga dekat
menderita
kanker
payudara,pemba

RR 1,25-1,99 Risiko
sedang

RR<0,8 Faktor proteksi

Satu keluarga dekat atau


beberapa keluarga jauh
menderita kanker payudara

Kondisi
payudara

TP53 (p53)

wa mutasi gen
CHEK2

DCIS pada
payudara
yang
sama.LCIS
Densitas
tinggi pada
mamografi

Hiperplasia
duktus atipikal

Riwayat
menstruasi
dan
reproduksi

Hormon
endogen
dan
eksogen

Kadar estrogen
tinggi dalam
sirkulasi pada
wanita
pascamenopause

Ukuran
tubuh dan
gaya hidup

Riwayat
penyakit

DCIS pada payudara


kontralateral.Proliferasi
jinak tanpa atipia

Menarche dini (<12


tahun). Menopause lambat
>55tahun

Paritas dengan
4 anak atau
lebih(vs 1
anak) Usia saat
melahirkan
pertama kali
<25tahun total
durasi
menyusui >12
bulan

Penggunaan kontrasepsi
oral yang lama (dalam 10
tahun terakhir)
penggunaan terapi sulih
hormon kombinasi

Penggunaan
tamoxifen
selam lebih
dari 5 tahun.
Penggunaan
raloxifen
Aktivitas fisik 2
jam atau lebih
berjalan cepat
selama
seminggu atau
ekuivalen

IMT >25kg/m2 (vs


<21kg/m2) pada wanita
pascamenopause.Konsums
i alkohol lebih dari 3x per
hari
Radiasi (pada
limfoma
hodgkin)
sebelum usia
30
tahun.Riwaya
t kanker
payudara
pada
payudara
kontralateral

Riwayat keganasan pada


organ lain
(ovarium,tiroid,endometriu
m,kolon,melanoma).
Terapi dengan radiasi
pengion dosis tinggi
terutama sebelum usia 20
tahun. Pajanan
dietilstilbestrolin utero.

Lingkunga
n

Radiasi pengion dosis


tinggi terutama sebelum
usia 20 tahun

2.3.3 Gejala Klinis Kanker Payudara7


Wanita dengan kanker payudara, bisa jadi mengalami gejala-gejala berikut. Kadang
meskipun di tubuhnya telah tumbuh kanker dia tidak merasakan gejala apapun. Atau boleh
juga ditubuhnya menujukkan gejala tersebut tetapi bukan karena kanker payudara, tetapi
akibat kondisi medis lain. Adapun tanda-tanda atau gejalanya antara lain :
Ada bejolan yang keras di payudara
o Bentuk umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula
kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan
perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.
o Puting berubah (bisa masuk kedalam, atau terasa sakit terus-menerus), mengeluarkan cairan
atau darah
o Kulit atau puting susu menjadi tertarik ke dalam (retraksi), bewarna merah muda atau
kecoklat-coklatan sampai menjadi odema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk,
mengkerut, atau timbul borok pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin
membesar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau
busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain pendarahan pada puting susu, rasa
sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok,
atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang, kemudian timbul pembesaran kelenjar
getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh
tubuh (Handoyo, 1990).
Ada perubahan pada kulit payudara diantara berkerut, iritasi, seperti kulit jeruk.
( peau d'orange )
Adanya benjolan-benjolan kecil
Ada luka di payudara yang sulit sembuh
Payudara terasa panas, memerah, dan bengkak
Terasa sakit atau nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker, tetapi tetap harus
diwaspadai)
Terasa sangat gatal di daerah sekitar puting
Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal tidak terasa sakit
Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara.
Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali degan mengetahui kriteria operabilitas
Heagensen sebagai berikut : Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit
payudara); Adanya nodul satelit pada kulit payudara; Kanker payudara jenis mastitis
8

karsinimatosa; Terdapat model parasternal dan nodel supraklavikula; Adanya edema lengan
dan metastase jauh; Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit,
edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter
lebih 2,5 cm dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

2.3.4 Klasifikasi Kanker Payudara4


Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan
sebagai berikut:
1.Non-invasif
a. Intraduktal
b. Lobular karsinoma in situ
2.Invasif
a. Karsinoma invasif duktal
b. Karsinoma invasif duktal dengan komponen intraduktal yang predominant
c. Karsinoma invasif lobular
d. Karsinoma mucinous
e. Karsinoma medullary
f. Karsinoma papillary
g. Karsinoma tubular
h. Karsinoma adenoid cystic
i. Karsinoma sekretori (juvenile)
j. Karsinoma apocrine
k. Karsinoma dengan metaplasia
i. Tipe squamous
ii. Tipe spindle-cell
iii. Tipe cartilaginous dan osseous
iv. Mixed type
l. Lain-Lain
3.Pagets disease of the nipple

2.3.5 Patafisiologi Kanker Payudara8,9,10,11


Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur
jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi
yang tidak terkendali yang menggangu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan
memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel
tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama pada intinya. Hampir semua tumor ganas
tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi
sekolompok sel-sel yang ganas diantara sel-sel normal.
9

Ca mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal.
Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan
berlanjut menjadi carcinoma insitu dan menginvasi stroma. Ca membutuhkan waktu 7 tahun
untuk bertumbuh dari sel tunggal untuk menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba
(kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira-kira seperempat dari ca mammae telah
bermetastasis. Ca mammae telah bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan
sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.
Pada keluarga dengan riwayat payudara yang kuat, banyak perempuan memilki
mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA 1 ( dikromosom 17q21.3 ). Pada
keturunan adalah dominan autosomal dan dapat dituunkan melalui garis maternal maupun
paternal. Sindom kanker payudraa lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang
disebut BRCA 2 ( dikromosom 13q12-13 ). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting
dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul
jika kedua alel inaktif atau cacat, pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan
kedua oleh sel somatic berikutnya. Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum
menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus basal (invasif).
2.3.6 Patogenesis
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase :
Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois
lingkungan mungkin memegang peranan penting dalam terjadinya kanker
pada manusia.8,9,10
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai bisa
merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat,
jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai
karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen

lain, kerentanan jaringan dan individu.8,11


Fase insitu: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous
yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna,

kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.8,9,10


Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan mengifiltrasi melalui membran
sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.8,9
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberapa minggu sampai

beberapa tahun.9,10
Fase diseminasi: 1-5 tahun
10

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempattempat lain bertambah.8,9
2.3.7 Diagnosis Kanker Payudara4
a. Gambaran klinis: diagnosis klinis kanker payudara ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
b. Anamnesis: Anamnesis bertujuan untuk mengidentifikasi identitas penderita,faktor risiko,
perjalanan penyakit, tanda dan gejala kanker payudara, riwayat pengobatan dan riwayat
penyakit yang pernah diderita, Keluhan utama yang sering umumnya berupa benjolan di
payudara. Nyeri payudara dan nipple dischargeadalah keluhan yang jarang pada kanker
payudara dan keadaan ini sering ditemukan pada kelainan jinak seperti penyakit fibrokistik
dan papiloma intraduktal. Malaise, nyeri tulang, sesak napas dan kehilangan berat badan
adalah keluhan yang jarang, tapi merupakan indikasi adanya metastasis jauh.
keluhan kanker payudara umumnya adalah:
Sebagian besar berupa benjolan yang padat keras
Perubahan bentuk puting
o retraksi puting
o puting mengeluarkan darah (nipple discharge)
o eksem sekitar puting (Paget's disease)
Perubahan kulit
o lesung pada kulit (dimpling)
o retraksi kulit
o berkerut seperti jeruk (peau d'orange)
o borok (ulkus)
o eritema, edema
o nodul satelit
Benjolan di aksila
Keluhan tambahan pada kanker payudara stadium lanjut merupakan manifestasi,
adanya metastasis regional, metastasis jauh ataupun komplikasi. Keluhan tambaahan
meliputi:
Lengan bengkak
nyeri pinggang/punggung atau tulang belakang, lemah atau kelumpuhan
tungkai, atau patah tulang
batuk-batuk kering yang tidak mau sembuh
sesak napas jika sudah terdapat pleural efusi atau metastasis di parenkim paru yang

luas
rasa penuh,mual, mata kuning
nyeri kepala yang hebat,kejang, kesadaran menurun
penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

11

c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dikerjakan setelah anamnesa yang baik dan terstruktur selesai
dilakukan. Pemeriksaan fisik ditujukan untuk mendapatkan tanda-tanda kelainan (keganasan)
yang dikirakan melalui anamnesa atau yang langsung didapat.
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis,regionalis,dan sistemik.
Biasanya pemeriksaan fisik dimulai dengan menilai status generalis (tanda vital-pemeriksaan
menyeluruh tubuh) untuk mencari kemungkinan adanya metastase dan atau kelainan medis
sekunder.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk menilai status lokalis dan regionalis.
Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis, inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dengan
pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas dan posisilengan samping, di atas kepala dan
bertolak pinggang. Inspeksi pada kedua payudara, aksila dan sekitar klavikulayang bertujuan
untuk mengidentifikasi tanda tumor primer dan kemungkinan metastasis ke kelenjar getah
bening. Pada saat inspeksi lakukan pengamatan ukuran dan bentuk kedua payudara pasien,
serta kelainan pada kulit, antara lain: benjolan, perubahan warna kulit (eritema), tarikan pada
kulit (skin dimpling), luka/ulkus, gambaran kulit jeruk ( peau de orange), nodul satelit,
kelainan pada aerola dan puting, seperti puting susu tertarik ( nipple retraction), eksema dan
keluar cairan dari puting. Ada atau tidaknyya benjolan pada aksilla atau tanda-tanda radang
serta benjolan infra dan supra klavikula juga diperhatikan.
Palpasi dilakukan perabaan dengan menggunakan kedua tangan bagian polar distal
jari 2,3,4, dimana penderita dalam posisi berbaring dengan pundak diganjal bantal kecil dan
lengan di atas kepala. Palpasi harus mencakup 5 regio, terutama daerah lateral atas dan
subaerola, karena merupakan tempat lesi tersering. Cara melakukan palpasi ada 3 cara, yaitu
sirkular, radier dan dilakukan dari pinggir payudara menuju ke aerola dan meraba seluruh
bagian payudara bertahap. Hal yang harus diamati bila didapati benjolan adalah likasi
benjolan (5 regio payudara, aksila, infra dan supra klavikula), permukaan (licin rata,
berbenjol-benjol), mobilitas (dapat digerakkan, terfiksasi jaringan sekitarnya), batas (tegas
atau tidak tegas), nyeri (ada atau tidak ada), ukuran.
Pada saat palpasi daerah subaerola amati apakah ada keluar sekret dari puting
payudara dan perhatikan warna, bau, serta kekentalan sekret tersebut. Sekret yang keluar dari
puting payudara dapat berupa air susu, cairan jernih, bercampur darah dan pus. Palpasi
kelenjar aksila dilakukan untuk mengetahui apakah pada saat yang bersamaan dengan
benjolan pada payudara didapati juga benjolan pada kelenjar getah bening aksila yang
12

merupakan tempat penyebaran limfogen kanker payudara. Begitu juga dengan palpasi pada
infra dan supra klavikula.
Stadium
Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penelitian dokter saat
mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat
penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat
lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak.
Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan
pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila
memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dan lain-lain. Banyak sekali cara untuk
menentukan stadium, namun yang paling banyak digunakan saat ini adalah stadium kanker
berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union
Against Cancer dari World Helath Organization) / AJCC (American Joint Committee On
Cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).
Sistem TNM
TNM merupakan singkatan dari T yaitu tumor size atau ukuran tumor, N yaitu
node atau kelenjar getah bening regional dan M yaitu metastasis atau penyebaran jauh.
Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah
operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM
sebagai berikut12 :
a.) Ukuran Tumor (T)
Ukuran Tumor (T)

Interpretasi

TX
T0
Tis

Tumor primer tidak dapat dinilai


Tidak ada bukti adanya suatu tumor
Lobular carninoma in situ (LCIS),
ductus carninoma in situ (DCIS), atau
Pagets disease
Diameter tumor 2cm
Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot
pektoralis
Dengan perlekatan ke fasia atau otot
pektoralis
Diameter tumor 2-5 cm
Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot
pektoralis
Dengan perlekatan ke fasia atau otot
pektoralis
Diameter tumor 5 cm
Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot
pektoralis

T1
T1a
T1b
T2
T2a
T2b
T3
T3a

13

T3b

Dengan perlekatan ke fasia atau otot


pektoralis

T4
T4a

Berapa pun diameternya, tumor telah


melekat pada dinding dada dan
mengenai pectoral lymph node
Dengan fiksasi ke dinding toraks
Dengan edema, infiltrasi, atau ulserasi
di kulit

T4b

b) Palpable Lymph Node (N):

Palpable Lymph Node (N)


N0

Interpretasi
Kanker belum menyebar ke lymph
node

N1

Kanker telah menyebar ke axillary


lymph node ipsilateral dan dapat
digerakkan

N2

Kanker telah menyebar ke axillary


lymph node ipsilateral dan melekat
antara satu sama lain (konglumerasi)
atau melekat pada struktru lengan

N3

Kanker telah menyebar ke mammary


lymph node atau supraclavicular
lymph node ipsilateral

c) Metastase (M) :
Metastase

Interpretasi

M0

Tidak ada metastase ke organ yang


jauh
Metastase ke organ jauh

M1

14

Setelah masing-masing faktor T, N, M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian


digabungkan dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:
Kanker Payudara
Stadium

Ukuran Tumor
(T)

Palpable Lymph
Node

Metastase

Tis

N0

M0

IA

T1a

N0

M0

IIA

T0
T1a

N1b
N1b

M0
M0

IB

T0
T1a

N1mi
N1mi

M0
M0

IIB

T2
T3

N1
N0

M0
M0

IIIA

T0
T1a
T2
T3

N2
N2
N2
N2

M0
M0
M0
M0

IIIB

T4
T4
T4

N0
N1
N2

M0
M0
M0

IIIC

Any T

N3

M0

IV

Any T

Any N

M1

2.3.8 Pemeriksaan penunjang


a) Mammografi7,13
Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk
mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma
yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun
sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.
Gambaran mammografi yang spesifik untuk ca mammae antara lain massa
padat dengan atau tanpa gambaran serti bintang (stellate), penebalan asimetris
jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini
meupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan
satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebeih akurat daripada
pemeriksaan klinis untuk mendeteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan
tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center
Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan
15

pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia diatas 40 tahun, pemeriksaan


payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada
suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40%
terhadap karsinoma mammae stadium II,III, dan IV pada populasi yang dilakukan
skrining dengan mammografi.
b) Ultrasonografi (USG)14
Pengguanaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu
hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk
menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan
USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dan batas yang
halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya
menunjukan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian
sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang
tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG
juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), coreneedle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan
praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi
dengan diameter 1 cm.
c) Magnetic Resonance Imaging (MRI)14
Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi,
lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan
mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis
karsinoma mammae sangat kecil, MRI sangat sensitive tetapi tidak spesifik dan tidak
seharusnya digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam
membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga
bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma
payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau
menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.
d) Biopsi13,15,16
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan
sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsy eksisional dengan
resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis
sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel,
16

karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis
adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%.
Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan
yang mencurigakan jika hasil sitologi PNA adalah negative, kecuali secara klinis,
pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negative.
Large-needle (core-needle) biopsy mengambil baian sentral atau inti jaringan
dengan jarum yang besar. Alat biopsy genggam membuat large-core needle biopsy
dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinikdan cost-effective
dengan anastesi local.
Open biopsy dengan local anastesi sebagai prosedur awal sebelum
memutuskan tindakan definitive merupakan cara diagnosis yang paling dapat
dipercaya. FNAB atau core needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil
yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka
harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional
atau biopsy eksisional. Pada bipsi insisional menga,bil sebagian massa payudara yang
dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut
hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory
carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh
massa payudara diambil.
e) Biomarker15
Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai salah
satu factor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Bimarker ini mewakili
gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan
karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian
kemoperventif jangka pendek dan termasuk peruahan histologist, indeks dari
prolifeerasi dan gangguan genetic yang mengarah pada karsinoma.
Nilai prognostic dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain
(1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan
Ki67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda
angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) dan indeks
angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor receptors seperti human
epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan epidermal growth factor receptor (EGFr)
dan (5) p53.
2.3.9 Penatalaksanaan
17

Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Tetapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II,
III. Pasien dengan tumor local lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin
dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif.
Terapi paliatif diberikan kepada pasien dengan stadium IV daan untuk pasien dengan
metastasis jauh atau untuk karsinoma local yang tidak dapat direseksi.13
A. Terapi secara pembedahan
1. Masektomi partial (breast conservation)15
Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi
tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan
pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor
payudara primer juga disebut reseksi segmental, lumpectomy, masektomi
partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar
untuk wanita dengan karsinoma mammae invasive stadium I atau II. Wanita
dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi
adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan gari lengkung konsentrik
pada nipple-areolacomplex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae.
Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal
yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan
juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada
patoloogis.
Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla
ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional.Saat
ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla
yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy
menunjukkan hasil negative, diseksi KGB aksilla tidak dilakukan.
2. Modified Radical Masectomy15
Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis
mayor dan M. pectoralis minor, dengan pengankatan KGB aksilla level I
dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis
minor dan diseksi KGB aksilla level III. Batasan anatomis pada Modified
radical mastectomy adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian

18

lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiornya 2-3
cm dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m.subclavia.
Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering
dari masektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus.
Pemasangan closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari
komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari
30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah masektomi dan kebanyakan
terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan sedang dan hebat
jarang terjadi setelah masektomi dan sebaikmua dilakukan eksplorasi dini
luka untuk mengontrol pendarahan dan memasang ulang closed-system
suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah Modified
radical mastectomy sekitar 10 %. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi
radiasi, adanya KGB patologis dan obesitas merupakan factor-faktor
predispoosisi.
B. Terapi secara medical
1.
Radioterapi7,15
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma
mammae, Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi
adjuvant diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi local, juga dilakukan
untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada
kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.
Pada karsinoma mammae lanjut (stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko
rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembeedahan
dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.
2. Kemoterapi
a. Kemoterapi adjuvant7,15
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma
mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukran kuran dari 0,5 cm dan tidak
dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan
resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostic yang
tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan
19

histologist yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang
negative sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvant.
Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid,
doxorubisin, 5-flurourasil dan methotrexate.
Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya
negative dan lebih besar dari 1 cm, kemterap adjuvan cocok untuk diberikan.
Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15,untuk stadium IIIa yang
operable adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan
doxorubisin diikuti terapi radiasi.
b. Neoadjuvant chemotheraphy7,15
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum
dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk
dilakukan lumpectomy.
Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah
kemoterapi

neoadjuvan

dengan

regimenadriamycin

diikuti

masektomi

atau

lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvant,
dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk stadium IIIa inoperable dan IIIb, kemoterapi
neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga
memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan
kemoterapi dan radioterapi.
3. Terapi anti-estrogen7,15
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spsifik berupa
reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormone ini
ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasive yang masih
berdiferensiasi baik.
Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen
menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis
terhadap anti estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae
dengan reseptor hormone yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10%
pada reseptor hormonal yang negative. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi
20

adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang,hot flushes, mual,
muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada penggunaan tamoxifen. Resiko
jangka panjang penggunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi
dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi
merkomendasikan tamoxiifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada
karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang
positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, antiestrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.
2.3.10 Prognosis13,14,17
Prognosis pada kanker payudara tergantung pada beberapa faktor antara lain:
1. Ukuran karsinoma primer
Pasien dengan karsinoma invasive yang lebih kecil dari 1 cm memiliki
harapan hidup yang sangat baik jika tidak ada keterlibatan kelenjar getah
bening. Keterlibatan kelenjar getah bening dan jumlah kelenjar getah bening
yang terkena metastasis. Jika tidak ada keterlibatan kelenjar getah bening
(aksila), angka harapan hidup 5 tahun pasien dapat mendekati 90%.

2. Tipe histologik karsinoma


Carsinoma in situ (CIS) mempunyai prognosis yang lebih baik
dibandingkan invasive.
3. Invasi limfivaskuler
Adanya tumor di dalam rongga vaskuler disekitar tumor primer,
merupakan factor prognosis yang buruk.
4. Ada tidaknya reseptor estrogen dan progesterone
Adanya reseptor hormone menyebabkan prognosis sedikit membaik.
Namun, alas am untuk menentukan keberadaan reseptor tersebut adalah untuk
memperkirakan respon terhadap terapi. Pada pasien yang mempunyai reseptor
estrogen dan progesterone, angka tertinggi respon mencapai 80%. Pada pasien
yang hanya mempunyai salah satu reseptor angka respon terhadap terapi 2521

45% dan pada pasien yang tidak mempunyai kedua-duanya angka respon
kurang dari 10% atau bahkan tidak ada.
5. Laju proliferasi kanker
Proliferasi dapat dihitung dari hiting miotik. Flow Cytometry. Atau
dengan penanda histokimia untuk protein siklus sel. Laju proliferasi yang
tinggi berhubungan dengan prognosis yang buruk.
6. Stadium kanker
Angka harapan hidup 5 tahun berdasarkan derajat/stadium kanker16
Stadium

Angka harapan hidup 5 tahun

Stadium 0

93%

Stadium I

88%

Stadium II A

81%

Stadium II B

74%

Stadium III A

67%

Stadium III B

41%
30%

Stadium III C

15%

Stadium IV

LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita
Nama

: Ny. M.P

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 35 tahun

Alamat

: Maasing Lingkungan I

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan
Agama

: Tamat SMA
: Kristen Protestan
22

Tanggal masuk rumah sakit


B.

: 3 maret 2015

Anamnesis
1) Keluhan Utama
Benjolan pada payudara kiri
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Benjolan pada payudara kiri dialami penderita 2 tahun SMRS. Awalnya
benjolan hanya sebesar telur puyuh, tetapi tidak nyeri. Benjolan lamakelamaan bertambah besar. Riwayat penurunan nafsu makan (-), riwayat
penurunan berat badan (+). Penderita kemudian datang ke RSUP Prof.
Kandou.
3) Riwayat penyakit Dahulu
Riwayat DM dan Hipertensi disangkal penderita
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Tante penderita pernah mengalami hal yang sama
5) Riwayat Sosial
Menikah, punya 2 anak
6) Riwayat Menarche
Umur 12 tahun
7) Usia penderita hamil pertama
19 tahun
8) Riwayat menyusui
ASI ekslusif
9) Riwayat KB
KB oral

C.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Vital Sign:
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 88x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu badan : 37,1C
4. Kepala : Conj. an (+/+), sklera ikterik (-/-).
5. Leher :Tidak ada kelainan
6. Thoraks :
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris ka=ki
Regio mammae sinistra : benjolan uk. 14x12 cm, ulkus (+), konsistensi
kenyal, batas tegas, retraksi nipple (-), nipple discharge (+), peau d'orange (+),
nyeri (+), fixed (+).
23

Regio axilla sinistra : pembesaran KGB sinistra (+), mobile (+)


7. Abdomen : Tidak ada kelainan
8. Ekstremitas superior et inferior : Tidak ada kelainan

STATUS LOKALIS :
Regio mammae sinistra kuadran lateral atas, benjolan ukuran 14x12 cm, konsistensi
kenyal, batas tegas, retraksi nipple (-), nipple discharge (+), peau d'orange (+), nyeri (+),
fixed (+), pembesaran kelenjar getah bening axilla sinistra (+) dan mobile (+).
D.

Pemeriksaan Penunjang :
Hasil pemeriksaan patologi 3/03/2015 :

Leukosit : 600 / mm
Eritrosit : 3,58 10^6/l
Hb : 9,3 g/ dl
Ht : 27%
Trombosit : 57/mm
GDS : 142 mg/dl
Cr : 0,6 mg/dl
Ur : 25 mg/dl
SGOT : 31 U/L
SGPT : 25 U/L
Na : 128 mEq/L
K : 3,1 mEq/L
Cl : 101 mEq/L

Pemeriksaan USG mammae dan abdomen/hati :

USG mammae kesan : Ca mammae sinistra


USG abdomen/hati :Kista Hepar segmen sinistra
Gambar metastase (-)
Pemeriksaan PA : Gambaran karsinoma lobular mammae
E.

Diagnosis : Ca Mammae Sinistra stadium IIIB (T4N1M0) + Rencana Kemoterapi III


+ Febris
24

F.

Terapi : IVFD RL
Ranitidin 2 x 1 amp IV
Ondensantron 2 x 1 amp IV
Leukogen inj
Transfusi trombosit

Follow Up
4/03/2015
S

: (-)

: Regio mammae sinistra : benjolan uk. 14x12 cm, ulkus (+),konsistensi kenyal,
batas tegas, retraksi nipple (-), nipple discharge (-), peau d'orange (+), nyeri
(-), fixed (+).
Regio axilla sinistra : pembesaran KGB sinistra, mobile (+)

: Ca Mammae sinistra

: Ondensentron 2x1 amp


Ranitidin 3x1 amp
Tutofusin : RL : D5% = 1 : 2 : 1
Diet bebas TKTP

Hasil Lab :
Leukosit : 300 /mm
Eritrosit : 3,8 10^6/mm
Hb : 10,2 g/dl
Ht : 29,6%
Trombosit : 29 10/mm

5/03/2015
S

: (-)
25

: Regio mammae sinistra : benjolan uk. 14x12 cm, ulkus (+),konsistensi kenyal,
batas tegas, retraksi nipple (-), nipple discharge (-), peau d'orange (+), nyeri
(-), fixed (+)
Regio axilla sinistra : pembesaran KGB sinistra, mobile (+)

: Ca Mammae sinistra

: Ondensentron 2x1 amp


Ranitidin 2x1 amp
IVFD RL : Aminofusin : D5% / 24 jam
Leukogen inj

Hasil Lab :
Leukosit : 1,100 / mm
Eritrosit : 3,48 10^6/mm
Hb : 9,2 g/dl
Ht : 26,4%
Trombosit : 49 /mm
Na : 134 mEq/L
K : 2,1 mEq/L
Cl : 107 mEq/L

6/03/2015
S

: (-)

: Regio mammae sinistra : benjolan uk.14x12 cm, ulkus (+), konsistensi kenyal,
batas tegas, retraksi nipple (-), nipple discharge (-), peau d'orange (+), nyeri
(-), fixed (+)
Regio axilla sinistra : pembesaran KGB sinistra, mobile (+)

: Ca Mammae sinistra + hipokalemia + trombositopenia


26

: IVFD RL : Aminofusin 10 gtt/mnt


IVFD NaCl 0,9% + KCL 50 mEq 8 gtt/mnt
Vit C inj 3x1
Vit K inj 1x1
Transamin inj 3x1

Hasil Lab :
Leukosit : 600 / mm
Eritrosit : 3,36 10^6/mm
Hb : 9 g/dl
Ht : 25,8%
Trombosit : 32 /mm
Albumin : 2,4 g/dl
SGOT : 32 U/L
SGPT : 20 U/L
Na : 140 mEq/L
K : 2,14 mEq/L
Cl : 110 mEq/L
Anti dengue Ig G : (-)
Anti dengue Ig M : (-)

7/03/2015
S

: (-)

: Thorax : Aus : Rh +/+


Regio mammae sinistra : benjolan uk. 14x12 cm, ulkus (+), konsistensi kenyal,
batas tegas, retraksi nipple (-), nipple discharge (-), peau d'orange (+), nyeri
(-), fixed (+)
27

Regio axilla sinistra : pembesaran KGB sinistra, mobile (+)


A

: Ca Mammae sinistra + hipokalium + hipoalbumin

: IVFD RL : Aminofusin = 2 : 1
KSR 3x1
Vip albumin 3x4
Vit C inj 3x1
Vit K inj 1x1
Leukogen inj -> kemarin belum diberikan
Sanmol drips (k/p)
Cek elektrolit, albumin, DL
X-foto thoraks (AP tegak)
Kultur darah
Tranfusi trombosit 8 bag

BAB 4
PEMBAHASAN

28

Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis pada pasien ini diketahui adanya benjolan pada
payudara kiri penderita yang dialami sejak kira-kira 2 tahun yang lalu. Benjolan tersebut
awalnya kecil seperti telur puyuh, namun lama-kelamaan semakin membesar, tetapi penderita
tidak merasa nyeri. Menurut teori, gejala yang biasanya dialami penderita ialah benjolan di
bagian payudara dengan atau tanpa nyeri.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan massa padat, berkonsistensi kenyal, batas tegas,
retraksi nipple tidak ada, adanya nipple discharge, adanya peau d'orange,ada nyeri, dan fixed
dengan permukaan berbenjol yang berukuran 14 x 12 cm pada payudara kiri. Dan juga
ditemukan pembesaran kelenjar getah bening axilla sebelah kiri yang masih mobile.
Berdasarkan klasifikasi penyebaran TNM, tumor ini dapat digolongkan dalam stadium IIIB,
yaitu T4N1M0, dimana T4 berarti ukuran tumor berapa saja dengan penyebaran ke dinding
dada atau pada kulit yang diserati dengan adanya ulkus atau nodul pada kulit, N1 berarti
adanya metastasis ke kelenjar getah bening axilla yang masih mobile, dan M0 berarti tidak
metastasis jauh.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang di atas,
dapat ditegakkan diagnosis pada pasien ini adalah tumor mammae sinistra T4N1MO.
Penanganan pada pasien ini adalah dengan pemebedahan kuratif, yaitu dilakukan
tindakan mastektomi. Mastektomi terdiri dari 3 jenis, yaitu Modified Radical Mastectomy
(MRM), Total (Simple) Mastectomy, dan Radical Mastectomy. MRM merupakan suatu
tindakan pembedahan onkologis pada keganasan payudara yaitu dengan mengangkat seluruh
jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkim payudara, aerola dan puting
susu serta kulit diatas tumornya, disertai pengangkatan benjolan di sekitar ketiak. Total
(Simple) Mastectomy merupakan operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan
kelenjar di ketiak. Radical Mastectomy adalah operasi pengangkatan sebagian dari payudara.
Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel
kanker, bukan seluruh payudara. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang
besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya dipinggir payudara.
Tetapi dalam kasus pada pasien ini terlebih dahulu akan dilakukan pengobatan
kemoterapi dimana sesuai dengan kepustakaan, kanker payudara stadium lanjut lokal adalah
kanker payudara stadium IIIA, IIIB, IIIC. Modalitas terapi yang dianjurkan adalah
kemoterapi neoadjuvan atau hormonal ( dipilih berdasarkan pemeriksaan imunohistokimia
yang diambil pada biopsi jaringan tumor payudara sebelumnya ), kemudian diikuti dengan
pembedahan dan atau terapi radiasi. Penilaian respon kemoterapi neoadjuvan diberikan

29

minimal selah 2-3 siklus dengan interval 21 hari. Respon kemoterapi dinilai secara
lokoregional dan sistemik.

FOTO PASIEN

30

DAFTAR PUSTAKA
31

1. Anonynous. Kanker payudara. Wikipedia: id.wikipedia.org/wiki/kanker_payudara.


2. Anonymous. http://www.homepedin.org/ownload/kankerpayudara.pdf
3. World Health Organization. Cancer. NMH Fact Sheet. 2010. Available at
http://www.who.int/nmh/publications/fact_sheet_cancers_en.pdf
4. Manuaba IBTW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid PERABOI 2010. Jakarta:
Segung Seto; 2010.
5. Osbone,MP dan Bool Bol SK. Breast Anatomy and Development. In Harris RJ,
Lippman ME, Morrow M, Osborne KC, editors. Disease of the breast 5 th Ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer Health. 2014.
6. Hutborn KA, Larsson LG, Ragnhult I. The Lymph Drainage from the Breast to the
Axillary End Parasternal Lymph Nodes: Study with the Aid of Colloidal. Au 198.
Acta Radiol 1955.
7. Tjindarbumi. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penanggulangannya, Dalam:
Deteksi Dini Kanker.Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000.
8. Kumar V, Cortan R, Robbins SL. Neoplasma. Dalam: Buku ajar patologi Robbins II.
Edisi ke-7. Vol-1. Alih bahasa: Pendit BU. Editor bahasa Indonesia; Hartanto H,
Darmaniah N, Wulandari N. Jakarta: EGC ; 2007. Hal 185-6.
9. Brunicardi CF, Anderson DK, et al. Schwartzs Principle of Surgery. Eight edition ,
October 2004. Page 453-96.
10. Price, Anderson S. patofisiologi Konsep Klinia Proses-proses penyakit. Jakarta, EGC
2006. P 1100-15.
11. Crum CP, Lester SC, Cotran RS. Sistem genitalia perempuan dan payudara. Dalam:
Kumar V, Cortan R, Robbins SL, editor. Buku ajar patologi Robbins. Edisi ke-7, Vol2.Alih bahasa: Pendit BU. Editor bahasa Indonesia; Hartanto H, Darmaniah N,
Wulandari N. Jakarta: EGC; 2007. Hal 788-802.
12. AJCC: Breast, In:Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC Cancer Staging
Manual. 7th ed. New York. Springer.2010.
13. Vaidya, M.P , and Shukla, H.S. A Textbook of Breast Cancer. Vikas Publishing House
PVT LTD.

32

14. Bland KL, Copeland EM. The Breast: Comprehensive Management of Benign and
Malignant Disorders. America: Elsevier;2004.
15. DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer: Principles & Practice of
Oncology. 8th edition. Lippincott Williams & Wilkin
16. Brunicardi CF, Anderson DK, et al. Schwartzs Principle of Surgery. Eight edition ,
October 2004.
17. American Cancer Society. 2011. Breast Cancer.

33