PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
:
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir
:
Alamat
:
No Telp
:

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tanggal Lahir :
Alamat
:
No Telp
:
Selaku Pasien RS PELITA HUSADA dengan ini menyatakan persetujuan sebagai berikut :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya menyetujui untuk menerima perawatan di Rumah Sakit PELITA HUSADA sebagai
pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat
meliputi pemeriksaan x-ray/ radiology, EKG, tes darah, perawatan rutin dan prosedur
seperti cairan infuse atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan
fisik).
2. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan
invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resikot tinggi.
3. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri.Saya
memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit PELITA HUSADA atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah
Sakit PELITA HUSADA akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikani nformasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan
dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III.HAK DAN TANGGUNG JAWABPASIEN

1.
2.
3.

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan tanggung jawab pasien di Rumah
Sakit PELITA HUSADA melalui Leaflet dan banner yang di sediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit PELITA HUSADA tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

1. Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat inap,

bila saya opname, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa
pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS sakit menyediakan
tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS.
2. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit
dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit,
3. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap
keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk
diminta/diperiksa identitasnya

V. PRIVASI
Bila saya opname, saya mengijinkan/ tidak mengijinkan *) Rumah Sakit memberi akses
bagi keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok/menemui saya
( sebutkan nama bila ada permintaan khusus ): ..
Saya menginginkan/tidak menginginkan *) privasi khusus. Sebutkan bila ada permintaan
privasi khusus :
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Rumah Sakit

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent.

Tanda Tangan dan Nama

(wali jika pasien< 18 tahun)

Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi
Tanggal