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[ Scientific Activities - Actividades Cientficas ]

Primer Curso de Arritmias por Internet


Directores
Dr. Jorge Gonzlez Zuelgaray
Dr. Edgardo Schapachnik
Divisin Cardiologa. Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich
Buenos Aires - Argentina

Mdulo Nmero 3 (tercera seccin)

Trastornos de Conduccin
Dr. Jorge Gonzlez Zuelgaray
Jefe de Electrocardiografa y Electrofisiologa.
Divisin Cardiologa, Hospital Argerich.
Buenos Aires. Argentina

Bloqueo A - V completo
El trmino "completo" tiene limitaciones, ya que con registros prolongados suelen observarse capturas
supraventriculares aisladas.
El marcapasos auricular en el bloqueo A-V completo puede ser sinusal, auricular ectpico, de la unin
con retroconduccin, o bien las aurculas pueden estar aleteadas o fibriladas.
Tabla II

Etiologa del bloqueo A-V


- Congnito
- Adquirido
* Enfermedad coronaria (aguda o crnica)
* Posciruga cardaca
* Poscateterismo cardaco
* Hiperpotasemia
* Drogas
* Infecciones (enfermedad de Lyme, endocarditis infecciosa,fiebre reumtica)
* Fibrosis del sistema de conduccin
* Miocardiopatas (Chagas, amiloidosis, hemocromatosis, alcohlica, sarcoidosis)
* Valvulopata mitral o artica

* Tumores cardacos
* Artritis reumatoidea, esclerosis sistmica, sndrome de Reiter, lupus
El bloqueo A-V completo puede ser congnito o adquirido.
El bloqueo A-V completo congnito (figura 20) se observa en 1 cada 25.000 nacidos vivos y en el 50% de
los casos hay alguna cardiopata congnita asociada.

Fig. 20: Bloqueo A-V completo congnito. Los crculos negros sealan la localizacin de la onda P.

En la anatoma patolgica se puede encontrar un ndulo A-V hipoplsico con ausencia de conexiones con
el haz de His o ausencia de alguna porcin del His, por lo cual el ritmo de escape tiene tpicamente
complejos QRS angostos.
El bloqueo A-V completo adquirido puede ser agudo o crnico. Los trastornos agudos de la conduccin
A-V ocurren en 10-20% de los pacientes con IAM. En el IAM inferior se reconocen 3 etapas en relacin
con el bloqueo A-V:
1) Hiperaguda, en la que el trastorno de conduccin es resistente a la atropina y aparentemente sera
causado por la isquemia.
2) Aguda, que dura entre 2 y 6 horas y en la cual el mecanismo parecera ser vagal, ya que el trastorno de
conduccin responde a la atropina.
3) Tarda (desde las 6 horas hasta los 2-3 das). En esta etapa el trastorno de conduccin no responde a la
atropina y se debera a edema en el ndulo A-V.
Otra causa de bloqueo A-V completo agudo es la ciruga cardaca, en especial la ciruga valvular artica y
la reparacin de comunicacin interventricular. En ambas el bloqueo tiene localizacin
predominantemente intrahisiana.
El bloqueo A-V completo que se puede observar durante el cateterismo en presencia de bloqueo de rama
izquierda previo (por lesin traumtica de la rama derecha) por lo regular se recupera en un lapso de
horas.
Tambin, drogas de distinto tipo pueden ser causantes de bloqueo completo.
El bloqueo A-V completo adquirido crnico reconoce diferentes causas. Una de ellas es la enfermedad de
Lev, que se presenta en pacientes de edad avanzada y en la cual se encuentra fibrosis, en especial en el
haz de His o en su bifurcacin. La enfermedad de Lenegre afecta a pacientes algo ms jvenes y tiene una
localizacin ms perifrica
La enfermedad de Chagas constituye otra etiologa importante, como lo prueba el hecho de constituir la
causa del implante de marcapasos definitivos en un tercio de los pacientes en nuestro medio. Tambin
ocasionan bloqueos A-V la calcificacin valvular, la sarcoidosis, la hemocromatosis, el mesotelioma del
ndulo A-V y enfermedades neuromusculares como la enfermedad de Steinert.
Localizacin
En nuestra experiencia, el bloqueo A-V completo se localiza en el ndulo A-V en el 8% de los casos (con

amplio predominio del bloqueo A-V congnito), en el haz de His en el 19% y por debajo del His en el
73%.
El bloqueo A-V completo es nodal en la mayora de los bloqueos congnitos y en el infarto inferior. El
bloqueo A-V completo congnito pocas veces ocurre en el His o por debajo y slo en el 10% de los
infartos de cara inferior el bloqueo es intrahisiano.
Se sospecha bloqueo intrahisiano en mujeres mayores de 60 aos con calcificacin en el anillo mitral. Si
el bloqueo A-V completo tiene escape angosto, aunque parezca infrahisiano en el estudio
electrofisiolgico, en realidad es intrahisiano y la falla para confirmar su localizacin se debe atribuir a
inconvenientes para registrar la deflexin del His que precede a los latidos del ritmo de escape.
El bloqueo de tercer grado infrahisiano (figura 21) es la causa ms comn de bloqueo A-V completo en
pacientes mayores de 40 aos, aunque uno de cada 4 sujetos puede tener conduccin retrgrada
preservada.

Fig. 21: Bloqueo A-V completo infrahisiano con ritmo de escape ventricular con imagen de bloqueo de rama izquierda.

Manifestaciones clnicas:
Los sntomas que provoca el bloqueo A-V completo dependen fundamentalmente de la frecuencia del
ritmo de escape, del estado de la circulacin cerebral y de la actividad que realice el paciente. As, puede
provocar inestabilidad leve, visin borrosa, mareos o sncope y finalmente, crisis de Stokes-Adams
caracterizadas por prdida del conocimiento con convulsiones y relajacin de esfnteres.
En ocasiones, cuando la sintomatologa es escasa, el marcapasos recin puede ser percibido como
beneficioso por el paciente luego del implante, ya que previamente haba desarrollado una progresiva
adaptacin a frecuencias lentas. En tal sentido, es importante definir al paciente como asintomtico slo
luego de un interrogatorio exhaustivo.
Evaluacin del ritmo de escape:
La frecuencia del ritmo de escape no resulta un indicador confiable acerca de la localizacin del bloqueo.
Sin embargo, cuando supera los 50 latidos por minuto, el bloqueo asienta generalmente en el ndulo A-V.
Para analizar el ritmo de escape pueden ser de utilidad la atropina, el isoproterenol o el ejercicio. Estos
aumentan la frecuencia de los ritmos de escape de origen nodal y aceleran levemente los de origen
hisiano. En el caso de los bloqueos distales, no se observa modificacin con la administracin de atropina
aunque puede haber aceleracin con isoproterenol.
Para analizar la seguridad del ritmo de escape en pacientes con bloqueo A-V completo suprahisiano se ha
propuesto el marcapaseo ventricular rpido (sobreestimulacin durante un minuto) con observacin del
tiempo de recuperacin corregido del marcapasos de la unin (valor normal hasta 200 mseg) (figura 22).
En nuestra experiencia, esta tcnica no ha resultado de valor para la toma de decisiones.

Fig. 22: Registros en la derivacin 2. Las mediciones corresponden a los intervalos R-R en mseg. A, fibrilacin auricular
con bloqueo A-V completo y ritmo de escape de la unin con QRS angosto. B, luego de estimulacin ventricular con ciclo
de 650 mseg durante un minuto se observa un "tiempo de recuperacin" del ritmo de la unin anormalmente prolongado
(pausa de 3200 mseg).

Marcapasos definitivos en el bloqueo A-V completo


Indicaciones de clase I
- Bloqueo A-V completo permanente o intermitente en cualquier nivel asociado con sntomas,
insuficiencia cardaca congestiva, arritmias que necesiten tratamiento supresor de la conduccin o del
automatismo, asistolia mayor de 3 segundos o frecuencia cardaca menor de 40 latidos por minuto.
Estados confusionales que mejoran con marcapasos transitorio. Bloqueo A-V completo luego de la
ablacin del ndulo A-V o asociado a distrofia miotnica.
- Fibrilacin auricular, aleteo o casos excepcionales de taquicardia auricular con bloqueo A-V completo
en las condiciones descriptas con anterioridad.
- Bloqueo A-V completo persistente intra o infrahisiano luego del IAM.
Indicacin de clase II:
- Bloqueo A-V completo asintomtico en cualquier localizacin, con frecuencia ventricular mayor de 40
latidos por minuto.

Marcapasos definitivo en el bloqueo A-V completo en nios


Indicaciones de clase I:
- Bloqueo A-V completo congnito con ritmo de escape con QRS ancho o bloqueo por debajo del His.
- Bloqueo A-V completo con sntomas por bradicardia o con intolerancia al ejercicio.
- Bloqueo A-V completo que persiste ms de 1 semana posciruga cardaca.
Indicaciones de clase II:
- Frecuencia menor de 45 latidos por minuto durante la vigilia en presencia del bloqueo A-V completo
asintomtico.
- Bloqueo A-V completo intrahisiano asintomtico.
- Bloqueo A-V completo posciruga que revierte a bloqueo bisfascicular.
- Bloqueo A-V completo con arritmias ventriculares complejas.
- Tiempo de recuperacin corregido prolongado del ritmo de escape (mayor de 200 mseg).
Indicacin de clase III:
- Bloqueo A-V completo congnito asintomtico sin bradicardia significativa para la edad.

Bloqueo A - V paroxstico (figura 23)

Fig. 23: Bloqueo A-V paroxstico bradicrdico-dependiente inducido por la pausa que sigue a extrasstoles
auriculares no conducidas (flechas). Dichas extrasstoles prolongan el ciclo sinusal siguiente con lo que la
onda P se bloquea y da lugar a latidos de escape probablemente de la unin (crculos llenos).

Se considera como tal a la interrupcin sbita total y transitoria de la conduccin A-V por bloqueo
repetitivo del impulso auricular precedida de un ritmo previo con conduccin 1 a 1 o en ocasiones 2 a 1.
Habitualmente el bloqueo A-V paroxstico est asociado con bloqueo de segundo grado tipo Mobitz.
Tambin se ha sugerido la posibilidad de conduccin oculta repetitiva como mecanismo subyacente.
Tanto el bloqueo A-V paroxstico que ocurre durante ritmo sinusal como el inducido por marcapaseo
auricular son considerados "taquicrdico-dependientes", es decir, la disminucin de la frecuencia permite
la recuperacin de la conduccin 1 a 1. Sin embargo, raramente se puede ver bloqueo A-V paroxstico
bradicrdico-dependiente, quiz por hipopolarizacin.
Algunos casos ocurren sin cambios en la frecuencia cardaca y se explicaran por modificaciones en las
propiedades electrofisiolgicas debidas a la influencia autonmica o a variaciones en la perfusin
coronaria.
La mayora de los pacientes con lesiones crnicas desarrollan bloqueos 2 a 1 o aun ms avanzados, pero
no bloqueo A-V paroxstico. Esto podra deberse a la escasa propensin a conduccin oculta repetitiva
que existe en el sistema His-Purkinje o a la "proteccin" del sistema His-Purkinje producida por el
deterioro de la conduccin en el ndulo A-V.
Se puede ver en ocasiones bloqueo A-V paroxstico siguiendo al marcapaseo ventricular rpido, quiz por
"fatiga" debida a la activacin repetitiva del sistema His-Purkinje.
En cuanto a su localizacin, estudios realizados en perros sugieren que el haz de His es un sitio crtico en
este trastorno. En pocos casos el bloqueo A-V paroxstico taquicrdico-dependiente se localiza en el
ndulo A-V aunque esto podra en realidad deberse a limitaciones tcnicas para registrar la deflexin del
His proximal.
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Tope

Dr. Armando Pacher


Presidente
Comit Organizador
apacher@satlink.com

Dr. Emilio Kuschnir


Presidente
Comit Cientfico
polofriz@arnet.com.ar

CETIFAC
Bioingeniera
UNER
Actualizacin

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conea@unc.edu.ar