Anda di halaman 1dari 16

BAB I

PENDAHULUAN
Vaskulitis adalah reaksi kutaneus maupun sistemik, yang secara mikroskopik
digambarkan sebagai infiltrasi sel-sel inflamatorik pada dinding pembuluh darah,
dengan derajat nekrosis sel endotel dan dinding pembuluh darah yang bervariasi.
Ukuran pembuluh darah yang terkena bervariasi, mulai dari arteri besar (giant cell
arteritis) sampai kapiler dermis dan venula (lekocytoclastic vasculitis). Ukuran
pembuluh yang terlibat, komposisi sel yang menginfiltrasi, gejala dan tanda klinis
yang muncul, serta temuan laboratoris memungkinkan penegakan diagnosis yang
lebih teliti.1,2
Gejala vaskulitis tergantung dari pembuluh primer yang terkena. Pada
pembuluh darah kecil, manifestasinya sering kali berupa palpable purpura, atau
urtikaria, pustula, vesikel, petekie, atau lesi seperti eritema multiforme. Pada
pembuluh darah ukuran sedang, manifestasi klinisnya bisa berupa ulkus, nodul
subkutan, livedo reticularis, dan nekrosis digital. Hal terpenting dalam mengevaluasi
pasien vaskulitis adalah mengenali gejala dan tanda adanya penyakit sistemik.1,3
Hampir semua pembuluh darah di kulit dapat terserang vaskulitis; paling
banyak mengenai venula dan disebut vaskulitis kutaneus. Vaskulitis kutaneus
mempunyai gambaran histopatologi dengan ciri khas infiltrasi neutrofil pada
pembuluh darah, nekrosis fibrinoid, yang dikenal sebagai leukocytoclastic vasculitis
(LCV). Pada LCV, dapat ditemukan juga ekstravasasi eritrosit, debris granulositik
(leukositoklas), inflamasi granuloma atau limfositik, dan deposisi imunoreaktan pada
dinding pembuluh darah.4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DEFINISI
Vaskulitis adalah suatu kumpulan gejala klinis dan patologis yang ditandai
adanya proses inflamasi dan nekrosis dinding pembuluh darah. Pembuluh darah yang
terkena dapat arteri atau vena dengan berbagai ukuran.4
Vaskulitis Kutaneus Alergika / Vaskulitis hipersensitivitas / Angiitis
Leukositotoksik / Small Vessel Vaskulitis / Vaskulitis Nekrosis yang mengenai
pembuluh darah kecil digunakan untuk menamai sekelompok penyakit heterogen
yang ditandai oleh sindroma vaskulitis yang diperkirakan berkaitan dengan reaksi
hipersensitivitas setelah pajanan suatu antigen misalnya infeksi, obat atau bahan
asing.3,4
2.2. EPIDEMIOLOGI
Tentang jenis kelamin jumlah penderita pria dan wanita sama banyaknya dan
dapat mengenai semua umur.2,5

2.3. KLASIFIKASI
Klasifikasi vaskulitis didasarkan pada beberapa kriteria, di antaranya adalah
ukuran pembuluh darah yang terkena, manifestasi klinis, gambaran histopatologi,
2

dan penyebab. Termasuk dalam golongan pembuluh darah besar adalah aorta serta
arteri dan vena ukuran besar; golongan pembuluh darah sedang adalah arteri dan
vena dengan ukuran sedang dan kecil; golongan pembuluh darah kecil adalah
arteriola, venula, dan kapiler.1,3,4
Klasifikasi vaskulitis yang paling bermanfaat untuk aplikasi klinis adalah
klasifikasi berdasarkan etiologi, yang dapat digunakan untuk membedakan penyebab
primer (idiopatik) dan sekunder (ada penyakit lain yang mendasarinya). Kira-kira
50% kasus vaskulitis tidak diketahui penyebabnya (idiopatik), sementara penyebab
yang diketahui di antaranya adalah infeksi (15- 20%), inflamasi (15-20%), obatobatan (10- 15%), dan keganasan (<5%).2

Tabel 1. Sindrom Vaskulitis1

Konsensus Konferensi Chapel Hill dalam Penamaan Vaskulitis Sistemik


Vaskulitis pembuluh darah besar*
Arteritis
sel
giant Arteritis granulomatosa pada aorta dan cabang utama
(temporal)
dengan predileksi cabang ekstrakranial arteri carotis serta
sering pada arteri temporal. Biasanya penyakit ini
diderita oleh pasien di atas 50 tahun dan sering
dihubungkan dengan polymyalgia rematik.
3

Arteritis Takayasu

Inflamasi granulomatosa pada aorta dan cabangnya.


Biasanya diderita oleh pasien kurang dari 50 tahun.

Vaskulitis pembuluh darah sedang*


Poliarteritis nodosa
Inflamasi dan nekrosis arteri kecil maupun sedang tanpa
glumerulonefritis ataupn vaskulitis di arteriole, kapiler
maupun vena.
Kawasaki disease
Arteritis pada arteri kecil, sedang maupun besar yang
berhubungan dengan sindrom nodus limfatikus
mukokutaneus, termasuk juga arteri coronaria, aorta
maupun vena. Biasanya terjadi pada anak-anak.
Vaskulitis pembuluh darah kecil*
Granulomatosa Wegener
Inflamasi granulomatosa traktus respiratorius yang
berhubungan dengan vaskulitis nekrosis pada pembuluh
darah kecil maupun sedang. Glumerulonefritis
necrotizing adalah yang paling umum
Sindrom Churg-Straus
Inflamasi granulomatosa dan eosinofilia pada traktus
respiratorius disertai vaskulitis nekrosis pada pembuluh
darah kecil dan sedag yang berhubungan dengan
eosinofilia dan asma
Mikroskopik poliangiitis Vaskulitis nekrosis dengan sedikit ataupun tidak ada
deposit imun pada pembuluh darah kecil. Nekrosis
arteritis pada arteri kecil maupun sedang bisa juga terjadi.
Nekrosi glumerulonefritis biasa. Capilaritis pulmonary
sering terjadi
Henoch Schonlen purpura Vaskulitis yang dicirikan dengan deposit imun dominan
Ig A pada pembuluh darah kecil. Khas mengenai kulit
dan glomerulus. Athralgia dan arthritis sering dijumpai
Essential
Vaskulitis dengan deposit imun cryoglobulin pada
cryoglobulinemic
pembuluh darah kecil.
vasculitis
Angiitis leukositoklastik Angiitis leukositoclastik tanpa vaskulitis sistemik atau
kutaneus
glumerulonefritis
Tabel 2. Klasifikasi Vaskulitis6

Klasifikasi Vaskulitis Hipersensitivitas

Berhubungan dengan infeksi

Berhubungan dengan neoplasma

Virus Hepatitis B

Lymphoproliferative disease

Virus Hepatitis C

Kanker ginjal

Streptococcus hemolitik grup A

Berhubungan dengan autoimun

Staphylococcus aureus

SLE

Mycobacterium leprae

Rheumatoid arthritis

dll

Berhubungan dengan obat

Berhubungan dengan disproteinemia

Cryoglobulinemia

Sulfonamides

Paraproteinemia

Penicillin

Hypergammaglobulinemia

Serum

Kelainan kongenital

dll

Idiopatik
Tabel 3. Etiologi Vaskulitis Hipersensitivitas3

2.4. PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS


Secara umum, sebagian besar sindrom vaskulitis diasumsikan dimediasi
setidaknya sebagian oleh mekanisme immunopatogenik yang terjadi dalam respon
terhadap rangsangan antigen tertentu. Keadaan imunologi yang dapat menerangkan
timbulnya aktivasi imunologi ditentukan oleh beberapa keadaan, yaitu jumlah
antigen, kemampuan tubuh mengenai antigen, kemampuan respon imun untuk
mengeliminasi antigen dan route (target organ) yang dirusak. Beberapa mediator
yang dapat terlibat dalam vaskulitis, misalnya Interleukin (sitokin) yaitu suatu
molekul yang dihasilkan oleh sel yang teraktivasi oleh respon imun yang dapat
berpengaruh terhadap mekanisme imunologi selanjutnya. Interleukin yang berperan
pada vaskulitis ialah : IL-1, IL-2, IL-6, IL-4, TNF alfa, dan Interferon gamma.
Mediator inflamasi lainnya yang terlibat misalnya histamine, serotonin, PAF dan
endotelin. Dengan ditemukannya ANCA (Anti Neutrophilic Cytoplasmic Antibody)
patogenesis beberapa vaskulitis dapat diterangkan.1,4
Gambaran histologi patologis khas vaskulitis hipersensitivitas adalah adanya
vaskulitis pembuluh darah kecil. Venula pascakapiler merupakan pembuluh darah
yang sering terkena, kapiler dan arteriol terkena dengan frekwensi yang lebih rendah.
Vaskulitis ini ditandai oleh suatu leukositoklsis yang mengacu kepada adanya debu
inti sisa dari nautrofil yang menyebuk ke dalam dan sekitar pembuluh darah selama
5

fase akut. Pada stadium subakut atau kronik, sel mononukleus predominan, pada
subkelompok tertentu dijumpai sebukan eosinophil. Eritrosit sering mengalami
ekstravasasi dari pembuluh yang terkena, menyebabkan timbulnya palpable purpura.
Endapan kompleks imun umumnya dianggap sebagai mekanisme imunopatogenik
vaskulitis jenis ini, namun bukti formal tentang hal ini belum dipastikan untuk semua
subkelompok. Vaskulitis hipersensitivitas dapat dipecah secara empiris menjadi dua
kelompok besar bergantung pada jenis antigen putative yang berperan pada reaksi
hipersensitivitas. Pada antigen pertama, antigen bersifat asing bagi penjamu,
misalnya obat, mikroba, atau protein asing. Pada kategori dua, antigen diperkirakan
bersifat endogen bagi penjamu, contoh adalah antigen tumor, keganasan limfoid.1,3,4
Kemungkinan mekanisme patogenik kerusakan pembuluh darah pada sindroma
vaskulitis
Mekanisme Imunopatogenik
Pembentukan in situ atau deposit kompleks imun di dinding pembuluh darah
Kerusakan langsung yang diperantarai oleh antibody terhadap sel endotel

atau komponen jaringan lainnya


Sitotoksisitas seluler dependen-antibodi terhadap jaringan pembuluh darah
Limfosit T sitotoksik terhadap komponen pembuluh darah
Pembentukan granuloma di dinding pembuluh darah atau dekat dengan

pembuluh darah
Ekspresi molekul adhesi untuk leukosit pada sel endotel yang diinduksi oleh

sitokin (interleukin-1, TNF-)


Mekanisme Non-imunopatologik
Infiltrasi dinding pembuluh darah atau jaringan sekitar oleh mikroba
Invasi langsung dinding pembuluh darah oleh jaringan neoplastic
Mekanisme tidak diketahui
Tabel 4. Mekanisme Patogenik pada Sindroma Vaskulitis1

2.5. GAMBARAN KLINIS


Tanda utama vaskulitis hipersensitivitas adalah perdominasi kelainan kulit.
Lesi kulit mungkin muncul sebagai lesi khas, yaitu purpura palpable, istilah yang
menggambarkan petechiae yang dapat diraba, terlihat merah terang, dengan makula
yang berbatas tegas, papul di tengah, titik seperti perdarahan (petechiae karena
6

kelainan koagulasi atau trombositopenia dengan makula yang tidak dapat teraba)
dapat ditemukan urtikaria, edema dan bula. Lesi purpura tidak pucat (dengan glass
slide). Lesi mula-mula berwarna kemerahan, kemudan berubah menjadi ungu bahkan
kehitaman di bagian tengah. Pada kasus inflamasi yang berat, papul purpura dapat
berubah menjadi lepuhan yang disertai darah, yang dapat menyebabkan nekrosis atau
bahkan ulkus.3 Lokasi lesi dapat scattered, diskret, confluent. Walaupun lesi kulit
pada kenyataannya mendominasi, system organ lain juga dapat terkena dengan
derajat bervariasi. Gejala dan tanda sistemik, yaitu demam, malese, myalgia, nyeri
pada perut, dan anoreksia. Lesi kulit mungkin terasa gatal atau bahkan nyeri, disertai
rasa tersengat atau terbakar. Lesi umumnya timbul di ekstremitas bawah, tumit atau
di daerah sacrum pada pasien tirah baring akibat efek hidrostatik pada venula
pascakapiler dan lengan, ststis dapat memperburuk dan menyebabkan endapan. Lesi
tertentu dapat disertai oleh edema, dan sering timbul hiperpigmentasi di lesi yang
berulang atau kronik.1,3,7

A.Gambaran khas Vaskulitis Kutaneus Alergika adalah palpable purpura terutama pada ekstremitas
bawah. B. Pada keadaan vaskulitis yang lebih berat. Diambil dari: Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick;s:
Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology.

Multipel purpura pada pasien Vaskulitis Kutaneus Alergika akibat obat-obatan


Diambil dari: Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick;s: Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology.

2.6. PEMERIKSAAN PENUNJANG3,5

Pemeriksaan hematologi : untuk menyingkirkan diagnostis banding

thrombocytopenic purpura
Laju endap darah umumnya mengingkat
Serologi : komplemen serum dapat berkurang atau normal tergantung

penyakit penyerta.
Urinalisis : dapat ditemukan sel darah merah dan albumin dalam urin.
Histopatologi : dapat terlihat deposisi material eosinofilik (fibrinoid) pada
dinding postkapiler venules di atas dermis, perivenular dan infiltrat akibat
inflamasi intramural terutama neutrofil. Ekstravasasi sel darah merah dan
neutrofil berfragmen (nuclear dust). Nekrosis dinding pembuluh darah. Pada

teknik immunofluorescent dapat terlihat intramural C3 dan deposisi

immunoglobulin.
Pemeriksaan sesuai penyakit penyerta
Tes alergi
Histologi Kulit normal

Histopatologi pada Vaskulitis Hipersensitivits

Diambil dari : http://www.dermpedia.org/image/hypersensitivity-vasculitis

2.7. DIAGNOSIS dan DIAGNOSIS BANDING


Diagnosis vaskulitis hipersensitivitas ditegakkan dengan membuktikan
adanya vaskulitis pada biopsi dan gejala klinis yang terlihat . Karna kelainan kulit
sering ditemukan, biasanya dapat diperoleh bahan biopsi. Pada biopsi akan terlihat
suatu endapan (deposit) kompleks imun dengan suatu aktivasi komplemen.1,4

Kriteria Diagnostik Vaskulitis Hipersensitivitas (Ditemukan 3 dari 5 Kriteria)


Kriteria
Definisi
Usia saat awitan penyakit
> 16 tahun
Pengobatan saat awitan penyakit
Pengobatan yang didapat yang mungkin
menjadi faktor persipitasi
Tidak
berhubungan

Purpura palpable

dengan

trombositopenia
Ruam makulopapular
Gambaran biopsi arteriol dan venul

Adanya

gambaran

granulosit

perivascular dan ekstra vaskular


Tabel 5. Kriteria Diagnosis Vaskulitis Hipersensitivitas4

Diagnosa Banding :
1. Thrombocytopenic purpura

pada

Thrombocytopenic purpura adalah kelainan darah yang menyebabkan


gumpalan darah terbentuk dalam pembuluh darah kecil di seluruh tubuh, dan
menyebabkan platelet yang rendah (trombositopenia).1,3
Diambil dari: Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick;s: Color Atlas & Synopsis of Clinical

Dermatology.

2. DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)


Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) adalah suatu keadaan dimana
bekuan-bekuan darah kecil tersebar diseluruh aliran darah, menyebabkan
penyumbatan pada pembuluh darah kecil dan berkurangnya factor
pembekuan yang diperlukan untuk mengendalikan pendarahan. DIC
dikarakteristikkan oleh akselerasi proses koagulasi di mana trombosis dan
hemoragi terjadi secara simultan.3,4

10

Diambil dari : http://www.dermnetnz.org/vascular/img/DIC/index.html

3. Pigmented purpura (Capillaritis)


Capillaritis ditandai dengan kebocoran sel darah merah dari pembuluh darah
superfisial yang menghasilkan pinpoint seperti perdarahan (petechiae).
Capillaritis sering ditemukan pada pasien yang bekerja atau sering berdiri
sepanjang hari. Reaksi hipersensitivitas kulit, salisilat dan obat antiinflammatory drugs (NSAIDs) adalah penyebeb paling sering dikaitkan
dengan capillaritis , meskipun penyebab yang tepat belum diketahui.1,3

Vaskulitis Kutaneus
Alergika

Trombositopeni
Purpura

DIC

Capillaritis

Diambil dari :
http://www.dermnetnz.org/vascular/im
g/capillaritis/index.html

11

Etiologi:
- Infeksi,

Etiologi:
- idiopatik,infeksi
virus, intoksikasi

keganasan,lu

reaksi obat-

keganasan,

obat,autoimun

ka bakar,

obatan

agai tanda

Gambaran Klinis :
-

reaksi

Gambaran klinis:

Bintik bintik

hemolitik,

merah,

gigitan ular,

patch

bergerombol,

penyakit

kecoklatan/

Purpura

menyerupai rash,

hepar

kemerahan

palpale

timbul purpura

berbentuk

tanpa sebab,

multiple,
disertai

penyakit lain
Gambaran Klinis :

Gambaran klinis:

disertai
bintik-

perdarahan

jaundice,

bintik,

hidung dan gusi.


Nyeri, kelelahan,

purpura,

biasanya

bullae

pada kaki

hemoragik,

tapi dapat

akral

pula

ulkus,

sianotik,

diseluruh

nekrosis

nekrosis

bagian

terutama di

pada

tubuh, tidak

eks.bawah.
Dapat

ekstremitas

ada gajala

bawah,

khas

pustule,
vesikel,

makula

petechiae,

papaul,

Etiologi:
- idiopatik,

induksi obat,
autoimun,seb

Etiologi:
- infeksi,

sulit
berkonsntrasi

disertai rasa

gangrene,

gatal,terbakar

hematom,

, demam,
malese,

arthralgia,

thrombosis
Keluhan
sistemik

myalgia

Algoritma pendekatan diagnosis pada pasien dengan dugaan vaskulitis4

12

2.8. TATALAKSANA
Non-Farmakologi8:

Istirahat
Menaikkan kaki saat tidur
Mengurangi aktivitas berdiri dalam jangka waktu yang lama
Menghindari pajanan antigen

Farmakologi :
Prinsip pengobatan vaskulitis hipersensitivitas adalah menghindari faktor
pencetus timbulnya gajela. Pemberian steroid dalam dosis terbagi dapat dimulai bila
menemukan vaskulitis, karena efek anti-inflamasi steroid dapat segera terlihat lebih
cepat

disbanding

pemberian

siklofospamid.

Dosis

prednisone

dimulai

1mg/kgBB/hari, dapat diberikan tiap 6-8 jam. Dosis permulaan diberikan antara 7-10
hari dan setelah itu dapat diberikan pagi hari sampai 2 minggu berikutnya. Pemberian
ini umumnya disebut sebagai dosis induksi. Setelah dosis induksi, permberian steroid
diturunkan secara bertahap dosis 60 mg diberikan secara selang sehari untuk waktu
1-2 bulan berikutnya. Setelah itu dosis diturunkan secara perlahan sampai dosis
pemeliharaan yang bergantung pada gambaran klinis. Pemberian colchicine dan
antibiotik, dan antihistamin dapat diberikan bila ada indikasi. 8,9
Tujuan mengevaluasi pasien dengan kutaneus vaskulitis adalah untuk
mengidentifikasi penyebab timbulnya proses hipersensitivitas. Evaluasi dimulai dari
13

riwayat penyakit dahulu pasien dan pemeriksaan fisik, diikuti beberapa pemeriksaan
untuk menyingkirkan diagnosis banding.8
2.9. PROGNOSIS
Prognosis bergantung pada kausanya. Bila karena induksi obat setelah obat
dihentikan kelainan kulit akan cenderung menyembuh jadi prognosisnya baik.
Demikian pula jika karena infeksi prognosisnya baik setelah infeksinya diobati.5

BAB III

14

KESIMPULAN
Vaskulitis bisa mengenai pembuluh darah besar sampai pembuluh darah kecil
(seperti kapiler dan venula). Vaskulitis dapat terjadi akibat penyakit kronis dan dapat
dipresipitasi oleh infeksi atau obat-obatan. Namun, sebagian besar kasus bersifat idiopatik.
Gambaran klinisnya bervariasi sesuai dengan pembuluh darah yang terkena. Di samping
pemeriksaan histopatologis, pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan untuk membantu
menegakkan diagnosis, selain anamnesis dan pemeriksaan fisik. Secara histopatologis,
diagnosis vaskulitis ditegakkan apabila terdapat sekurang- kurangnya satu kriteria mayor
(adanya PMN dan nuclear dust pada dinding pembuluh darah, atau nekrosis sel endotel dan
deposit fibrin pada dinding pembuluh darah) ditambah dua atau lebih kriteria minor (edema
sel endotel, perdarahan kontinu pada pembuluh darah, trombosis, nekrosis epidermal, vesikel
epidermal/subepidermal, dan infiltrasi campurantermasuk sel mononukelar dan eosinofil
pada tunika adventisia). Tipe vaskulitis harus diketahui, dan diberikan terapi yang tepat. Bila
penyebabnya diketahui, seperti penyakit kronis, infeksi, atau obat-obatan, penyebabnya
harus segera ditangani sebagaimana mestinya. Organ dalam yang terkena juga harus diterapi
dengan tepat dan adekuat.

DAFTAR PUSTAKA
15

1.

Kasper et.al, Penyunting. Vaskulitis Hipersensitivitas Dalam : Harrisons


Manual of Medicine. 16th ed. New York : Mc.Graw Hill inc; 2006 ; 18661867

2.

Rheumatic Disease Clinics of North America Volume 41 issue 1 2015 [doi


10.1016%2Fj.rdc.2014.09.006] Micheletti, Robert G.; Werth, Victoria P. -Small Vessel Vasculitis of the Skin.pdf . Diunduh 8 Maret 2015

3.

Freedberg IM, Fitzpatrick TB. (2003). Vasculitis Dalam: Fitzpatrick's


Dermatology in General Medicine. New York: McGraw-Hill, Medical Pub.
Division. P 397-399

4.

Nanang Sukmana, 2006, Vaskulitis dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
jilid I edisi IV ; Jakarta : FKUI. p. 281-284

5.

Adhi Djuanda. Vaskulitis Kutis. In: Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu


Penyakit Kulit dan Kelamin. 6th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2009. p. 337.

6.

Critieria
for
Hypersensitivity
Vasculitis
diunduh
dari
http://www.rheumatology.org/practice/clinical/classification/hsvtree.asp

7.

Paller AS, Mancini AJ. 2006. Vasculitic Disorder. Dalam : Hurwitz


rd
Clinical Pediatric Dermatology. 3 ed. Elsevier Inc, Philadelphia: 483-496.

8.

Lebwohl M.G., Heymann W.R., Berth-Jones J., Coulson I.,


Leukocytoclastic Vasculitis. Dalam : Treatment of Skin Disease:
Comprehensive and Theraupetic Strategis. USA: Mosby Inc. 2002. p. 118120

9.

The American Journal of Medicine Volume 100 issue 2-supp-S1 1996 [doi
10.1016%2Fs0002-9343%2897%2989545-9] Gene Hunder -- VasculitisDiagnosis and therapy.pdf. Diunduh 6 Maret 2015

10.

Swerlick RA, Lawley TJ. Hypersensitivity vasculitis - not always benign?


Lancet
1997;
350:
30607.
Diunduh
dari
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9781416002468500292

16