Anda di halaman 1dari 23

1.

Pendahuluan
Insiden cedera traktus urinarius yang disertai dengan trauma abdominal adalah

10%. Trauma ginjal sendiri terjadi 1-5% dari semua kasus trauma. Ginjal adalah organ
genitourinarius yang paling sering cedera, rasio laki-laki banding perempuan adalah 3:1.
Meskipun trauma ginjal secara akut dapat mengancam jiwa, namun penanganannya
dapat secara konservatif. Selama 20 tahun terakhir, kemajuan dalam hal pencitraan dan
strategi penatalaksanaannya dapat menurunkan tindakan intervensi operasi dan
meningkatkan perbaikan pada ginjal.
Ginjal mendapat proteksi dari otot lumbar, thoraks, badan
vertebra dan viscera, tetapi ginjal mempunyai mobilitas yang besar
yang

bisa

mengakibatkan

kerusakan

parenchymal

dan

cedera

vaskular. Trauma sering disebabkan kerana jatuh, kecelakaan lalu


lintas, luka tusuk, luka tembak dan rupture spontan.
2.

Epidemiologi, Etiologi dan Patofisiologi Trauma Ginjal

2.1.

Epidemiologi Trauma Ginjal


Kejadian penyakit ini sekitar 8-10% dengan trauma tumpul atau trauma

abdominal. Pada banyak kasus, trauma ginjal selalu dibarengi dengan trauma organ
penting lainnya. Pada trauma ginjal akan menimbulkan ruptur berupa perubahan organik
pada jaringannya. Sekitar 85-90% trauma ginjal terjadi akibat trauma tumpul yang
biasanya diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas.

2.2.

Etiologi Trauma Ginjal


Sebagian besar trauma (ruptur) ginjal terjadi akibat trauma tumpul. Secara

umum, trauma ginjal dibagi dalam tiga kelas : laserasi ginjal, kostusio ginjal, dan
trauma pembuluh darah ginjal. Semua kelas tersebut memerlukan indeks pengetahuan
klinik yang tinggi dan evaluasi serta penanganan yang cepat.
Ada 3 penyebab utama dari trauma ginjal, yaitu
1. Trauma tajam
2. Trauma iatrogenik
3. Trauma tumpul
Trauma tajam seperti tembakan dan tikaman merupakan 10 20 % penyebab
trauma pada ginjal di Indonesia. Baik luka tikam atau tusuk pada abdomen bagian atas
atau pinggang maupun luka tembak pada abdomen yang disertai hematuria merupakan
tanda pasti cedera pada ginjal.
Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh tindakan operasi atau
radiologi

intervensi,

dimana

di

dalamnya

termasuk

retrograde

pyelography,

percutaneous nephrostomy dan percutaneous lithotripsy. Dengan semakin meningkatnya


popularitas dari teknik-teknik di atas, insidens trauma iatrogenik semakin meningkat,
tetapi kemudian menurun setelah diperkenalkan ESWL. Biopsi ginjal juga dapat
menyebabkan trauma ginjal.
Trauma tumpul merupakan penyebab utama dari trauma ginjal. Dengan lajunya
pembangunan, penambahan ruas jalan dan jumlah kendaraan, kejadian trauma akibat
kecelakaan lalu lintas juga semakin meningkat.

Trauma tumpul ginjal dapat bersifat langsung maupun tidak langsung. Trauma
langsung biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olah raga, kerja atau

perkelahian. Trauma ginjal biasanya menyertai trauma berat yang juga mengenai organ
organ lain. Trauma tidak langsung misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan
pergerakan ginjal secara tiba tiba di dalam rongga peritoneum. Kejadian ini dapat
menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima arteri renalis yang
menimbulkan trombosis.
2.3.

Patofisiologi Trauma Ginjal


Trauma ginjal tumpul diklasifikasikan sesuai keparahan luka dan

yang paling sering ditemukan adalah kontusio ginjal. Trauma tumpul


pada region costa ke 12 menekan ginjal ke lumbar spine dan akan
mengakibatkan cedera pada pinggang atau bagian bawah ginjal.
Ditempat costa 12 memberi impak.
Ginjal juga dapat rusak akibat dari tekanan dari bagian anterior
abdomen sering kali dalam kecederaan dalam kecelakaan lalu lintas.
Trauma penetrasi yang sering kali disebabkan oleh luka tusuk atau
luka tembak sering ditemukan juga. Walaupun sering ditemukan
hematoma peri-renal, pasien mungkin tidak menunjukkan hematuria
kecuali luka mencapai calyx atau pelvis.
Trauma ginjal dapat terjadi oleh karena beragam mekanisme. Kecelakaan motor
merupakan penyebab terbanyak dari trauma tumpul abdominal yang menyebabkan
trauma ginjal. Selain itu, jatuh dari ketinggian, luka tembak, merupakan penyebab
lainnnya. Pada kasus jarang, trauma ginjal terjadi oleh karena penyebab iatrogenic yang
dapat bermanifestasi dengan perdarahan setelah trauma minor.

Sebagian besar trauma (ruptur) ginjal muncul dengan gejala hematuria (95%),
yang dapat menjadi besar pada beberapa trauma ginjal yang berat. Akan tetapi, trauma

vaskuler ureteropelvic (UPJ), hematuria kemungkinan tidak tampak. Oleh karena,


sebagian besar penanganan trauma, termasuk trauma ginjal, membutuhkan sedikit
prosedur invasif, maka pemeriksaan radiologi sangatlah penting. Dengan pemeriksaan
yang akurat dari radiologi pasien dapat ditangani dengan optimal secara konservatif dari
penanganan pembedahan.
3.

Klasifikasi dan Manifestasi Trauma Ginjal

3.1.

Klasifikasi Trauma Ginjal


Berdasarkan American Association for the surgery of Trauma (AAST), trauma

ginjal terbagi dalam beberapa derajat:


1. Grade 1
Ditandai dengan:

Hematuria dengan pemeriksaan radiologi yang normal

KontusioHematoma subkapsular non-ekspandin.

2. Grade 2

Ditandai dengan:

Hematoma perinefrik non-ekspanding yang terbatas pada retroperitoneum

Laserasi kortikal superficial dengan kedalaman kurang dari 1 cm tanpa


adanya trauma pada sistem lain

3. Grade 3
Ditandai dengan: Laserasi ginjal yang kedalamannya lebih dari 1 cm tidak
melibatkan sistem lainnya.

4. Grade 4
Ditandai dengan:

Laserasi ginjal yang memanjang mencapai ginjal dan sistem lainnya

Melibatkan arteri renalis utama atau vena dengan adanya hemoragik

Infark segmental tanpa disertai laserasi

Hematoma pada subkapsuler yang menekan ginjal

5. Grade 5
Ditandai dengan:

Devaskularisasi ginjal

Avulse ureteropelvis

Laserasi

lengkap

atau

thrombus

pada

arteri

atau

vena

utama

Gambar 3. Klasifikasi Trauma Ginjal


3.2.

Manifestasi Trauma Ginjal


Pada trauma tumpul dapat ditemukan jejas di daerah lumbal, sedangkan pada

trauma tajam tampak luka. Pada palpasi didapatkan nyeri tekan daerah lumbal,
ketegangan otot pinggang, sedangkan massa jarang teraba.
Nyeri abdomen umumya ditemukan di daerah pinggang atau perut bagian atas,
dengan intenitas nyeri yang bervariasi. Bila disertai cedera hepar atau limpa ditemukan
adanya tanda perdarahan dalam perut. Bila terjai cedera traktus. digestivus ditemukan
adanya tanda rangsang peritoneum.
Fraktur costae bagian bawah sering menyertai cedera ginjal. Bila hal ini
ditemukan sebaiknya diperhatikan keadaan paru apakah terdapat hematothoraks atau
pneumothoraks
Hematuria makroskopik merupakan tanda utama cedera saluran kemih. Derajat
hematuria tidak berbanding dengan tingkat kerusakan ginjal. Perlu diperhatikan bila
tidak ada hematutia, kemungkinan cedera berat seperti putusnya pedikel dari ginjal atau
ureter dari pelvis ginjal. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda shock.

Tanda kardinal dari trauma ginjal adalah hematuria, yang dapat bersifat massif
atau sedikit, tetapi besarnya trauma tidak dapat diukur dengan volume hematuria atau
tanda-tanda luka. Tanda lainnya ialah adanya nyeri pada abdomen dan lumbal, kadangkadang dengan rigiditas pada dinding abdomen dan nyeri lokal. Jika pasien datang
dengan kontur pinggang yang kecil dan datar, kita dapat mencurigai dengan hematoma
perinefrik. Pada kasus perdarahan atau efusi retroperitoneal, trauma ginjal kemungkinan
dihubungkan dengan ileus paralitik, yang bisa menimbulkan bahaya karena
membingungkan untuk didiagnosis dengan trauma intraperitoneal.
Dokter harus memperhatikan fraktur iga, fraktur pelvis atau trauma vertebra
yang dapat berkembang menjadi trauma ginjal. Nausea dan vomiting dapat juga
ditemukan. Kehilangan darah dan shock kemungkinan akan ditemukan pada perdarahan
retroperitoneal.
4.

Pemeriksaan Diagnostik

4.1.

Laboratorium
Pemeriksan urinalisis diperhatikan kekeruhan, warna, pH urin, protein, glukosa

dan sel-sel. Pemeriksaan ini juga menyediakan secara langsung informasi mengenai
pasien yang mengalami laserasi, meskipun data yang didapatkan harus dipandang secara
rasional. Jika hematuria tidak ada, maka dapat disarankan pemeriksaan mikroskopik.
Meskipun secara umum terdapat derajat hematuria yang dihubungkan dengan
trauma traktus urinarius, tetapi telah dilaporkan juga kalau pada trauma ginjal dapat
juga tidak disertai hematuria. Akan tetapi harus diingat kalau kepercayaan dari
pemeriksaan urinalisis sebagai modalitas untuk mendiagnosis trauma ginjal masih
didapatkan kesulitan.
4.2.

Radiologi

Cara-cara pemeriksaan traktus urinarius dapat dilakukan dengan berbagai cara,


yaitu: foto polos abdomen, pielografi intravena, urografi retrograde, arteriografi
translumbal, angiografi renal, sistografi, computed tomography (CT-Scan), dan nuclear
Magnetic resonance (NMR).
Ada beberapa tujuan pemeriksaan radiologis pada pasien yang dicurigai
menderita trauma ginjal, yaitu:
1.

Klasifikasi beratnya trauma sehingga dapat dilakukan penenganan yang


tepat dan menentukan prognosisnya

2. Menyingkirkan keadaan ginjal patologis pre trauma


3. Mengevaluasi keadaan ginjal kontralateral
4. Mengevaluasi keadaan organ intra abdomen lainnya
4.2.1. Intravenous Pyelography (IVP)
Tujuan pemeriksaan IVP adalah untuk melihat fungsi dan anatomi kedua ginjal
dan ureter, kemudian memastikan fungsi kedua ginjal yang dapat berberfungsi atau
tidak, menentukan ada atau tidaknya ekstravasasi urin, serta dapat dilakukan pada IGD
ataupun OK. Sedangkan kerugian dari pemeriksaan ini adalah
(1) pemeriksaan ini memerlukan gambar multiple untuk mendapatkan informasi
maksimal, meskipun tekhnik satu kali foto dapat digunakan;
(2) dosis radiasi relative tinggi (0,007-0,0548 Gy)
(3) gambar yang dihasilkan tidak menunjukkan derajat luka yang lengkap.
4.2.2. Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan utama yang digunakan untuk evaluasi trauma ginjal akut pada
Eropa. USG digunakan untuk menilai laserasi renal dan hematoma ginjal. Tetapi
memiliki limitasi dalam membedakan darah dengan ekstravasasi urin serta tidak mampu

untuk mengidentifikasi cedera pedikel vascular maupun infark segmental. Untuk


mengidentifikasi vascular dapat digunakan closed color dan pulsed Doppler. faktor yang
dapat membatasi keakuratan evaluasi adalah fraktur iga, ileus, luka terbuka, maupun
obesitas. Secara keseluruhan USG tidak direkomendasi karena selain faktor limitasi
yang banyak, juga memakan waktu yang banyak dan sangat dependant terhadap
operator.
Keuntungan pemeriksaan ini adalah
1. non-invasif,
2. dapat dilakukan bersamaan dengan resusitasi, dan
3. dapat membantu mengetahui keadaan anatomi setelah trauma.
Kerugian dari pemeriksaan ini adalah
1. memerlukan pengalaman sonografer yang terlatih,
2. pada pemeriksaan yang cepat sulit untuk melihat mendeskripsikan anatomi
ginjal, dimana kenyataannya yang terlihat hanyalah cairan bebas,
3. trauma bladder kemungkinan akan tidak dapat digambarkan.
4.2.3. Computed Tomography (CT)
Computed Tomography (CT) merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang
dapat digunakan untuk menilai traktus urinarius. Pemeriksaan ini dapat menampakan
keadaan anatomi traktus urinarius secara detail. Pemeriksaan ini menggunakan scanning
dinamik kontras. Pada pasien stabil, Pemeriksaan ini paling akurat dan jelas serta dapat
menilai stage keberapa trauma yang terjadi. CT merupakan pemeriksaan yang sensitif
dan spesifik terhadap laserasi parenkim, ekstravasasi urinarius, infark parenkimal, serta

lokasi dan ukuran dari hematoma retroperitoneal yang terjadi pada ginjal ataupun organ
intra-abdominal lainnya.
Keuntungan dari pemeriksaan ini adalah
1. memeriksa keadaan anatomi dan fungsional ginjal dan traktus urinarius yang
tidak tertandingi,
2. membantu menentukan ada atau tidaknya gangguan fungsi ginjal dan
3. membantu diagnosis trauma yang menyertai
Kerugian dari pemeriksaan ini adalah
1. pemeriksaan ini memerlukan kontras untuk mendapatkan informasi yang
maksimal mengenai fungsi, hematoma dan perdarahan;
2. pasien harus dalam keadaan stabil untuk melakukan pemeriksaan scanner; dan
3. memerlukan waktu yang tepat untuk melakukan scanning untuk melihat bladder
dan ureter.
Grade I, Renal Trauma CT

Grade II, Renal Trauma

Grade IV, Renal Trauma

Grade V Renal Trauma

4.2.4. Angiography

Keuntungan pemeriksaan ini adalah


(1) memiliki kapasitas untuk menolong dalam diagnosis dan penanganan trauma
ginjal
(2) lebih jauh dapat memberikan gambaran trauma dengan abnormalitas IV atau
dengan trauma vaskuler.
Kerugian dari pemeriksaan ini adalah
(1) pemeriksaan ini invasif
(2) pemeriksaan ini memerlukan sumber-sumber mobilisasi untuk melakukan
pemeriksaan, seperti waktu
(3) pasien harus melakukan perjalanan menuju ke ruang pemeriksaan.

4.2.5. Magnetic Resonance Imaging (MRI)


MRI digunakan untuk membantu penanganan trauma ginjal ketika terdapat
kontraindikasi untuk penggunaan kontras iodinated atau ketika pemeriksaan CT-Scan
tidak tersedia. Seperti pada pemeriksaan CT, MRI menggunakan kontas Gadolinium
intravena yang dapat membantu penanganan ekstravasasi sistem urinarius. Pemeriksaan
ini merupakan pemeriksan terbaik dengan sistem lapangan pandang yang luas.
Pada pemeriksaan radiologis dapat ditemukan :
Grade I

Hematom minor di perinephric, pada IVP, dapat memperlihatkan gambaran


ginjal yang abnomal

Kontusi dapat terlihat sebagai massa yang normal ataupun tidak


Laserasi minor korteks ginjal dapat dikenali sebagai defek linear pada parenkim

atau terlihat mirip dengan kontusi ginjal


Yang lebih penting, pencitraan IVP pada pasien trauma ginjal grade I dapat
menunjukkan gambaran ginjal normal. Hal ini tidak terlalu menimbulkan

masalah karena penderit grade I memang tidak memerlukan tindakan operasi .


Pada CT Scan, daerah yang mengalami kontusi terlihat seperti massa cairan
diantara parenkim ginjal

Grade II

Pada IVP dapat terlihat extravasasi kontras dari daerah yang mengalami laserasi
Extravasasi tersebut bisa hanya terbatas pada sinus renalis atau meluas sampai

ke daerah perinefron atau bahkan sampai ke anterior atau posterior paranefron.


Yang khas adalah, batas ;uar ginjal terlihat kabur atau lebih lebar.
Dengan pemeriksaan CT Scan , fraktur parenkim ginjal dapat terlihats
Akumulasi masif dari kontras, terutama pada medial daerah perinefron,
dengan parenkim ginjal yang masih intak dan nonvisualized ureter, merupakan
duggan kuat terjadinya avulsi ureteropelvic junction

Grade III

Secara klinis pasien dalam kadaan yang tidak stabil. Kdang kadang dapat terjadi

shock dan sering teraba massa pada daerah flank.dapt diertai dengan hematuria.
Bila pasien sudah cukup stabil, dapat dilakukan pemeriksaan IVP, dimana

terlihat gangguan fungsi ekskresi baik parsial maupun total


Ada 2 tipe lesi pada pelvis renalis yaitu trombosis A.Renalis dan avulsi A.

Renalis. Angiografi dapat memperlihtkan gambaran oklusi A.Renalis.


Viabilitas dari fragmen ginjal dapat dilihat secara angiografi. Arteriografi
memperlihatkan 2 fragmen ginjal yang terpisah cukup jauh.fragmen yang viabel
akan terlihat homogen karena masih mendapat perfusi cukup baik. Fragmen
diantaranya berarti merupaka fragmen yang sudah tidak viable lagi.

Grade IV

Grade IV meliputi avulsi dari ureteropelvic junction.

Baik IVP maupun CT Scan memeperlihatkan adanya akumulasi kontras pada


derah perinefron tanpa pengisian ureter.

5. Manajemen Trauma ginjal


5.1.1. Emergensi
Penanganan segera dari syok, perdarahan, resusitasi lengkap dan evaluasi cedera
lainnya. Jika kondisi pasien tidak stabil oleh karena trauma / cedera intra abdomen maka
diperlukan tindakan bedah laparotomi eksplorasi untuk resusitasi bedah. Jika didapatkan
hematoma retroperitoneal yang meluas dan pulsatil diindikasikan untuk melakukan
eksplorasi renal.
Urutan eksplorasi laparotomi:
(1) Mencari cedera/kelainan pembuluh darah besar intra abdomen,
(2) Eksplorasi organ Visceral dan intra abdomen lainnya harus dikerjakan dahulu
sebelum
(3) Eksplorasi renal, kecuali terjadi perdarahan ginjal yang masif dan persisten
maka harus dilakukan eksplorasi renal dahulu.
Eksplorasi renal dimulai dengan kontrol pembuluh darah renalis, dengan cara
insisi peritoneum posterior (white line) di atas aorta, sebelah medial ke arah interior
vena mesenterika. Vena renalis kiri mudah dikenali, terletak anterior aorta; merupakan
landmark untuk identifikasi pembuluh darah renal yang lain. Setelah pembuluh renal
teridentifikasi maka lakukan kontrol-kendali pembuluh darah, guna mngurangi blood
loss (pada kasus perdarahan). Hal ini menurunkan angka nefrektomi, dari sekitar 56%
menjadi 18%. Kadang oklusi pembuluh darah ini diperlukan (20%) pada staging bedah
cedera ginjal atau pada repair ginjal.

5.1.2. Operatif

5.1.2.1.

Trauma tumpul

Cedera ginjal minor (85%) biasanya tidak memerlukan tindakan operasi.


Perdarahan berhenti spontan dengan tirah baring dan hidrasi. Operasi dilakukan pada
kasus perdarahan retroperitoneal persisten, ekstravasasi urin (drainase), kematian
parenkim ginjal dan cedera pedikel ginjal (<5% dari cedera ginjal). Penilaian staging
cedera pra bedah harus dilakukan secara lengkap sebelum operasi.
Evaluation of blunt renal trauma in adults

5.1.2.2.

Luka tusuk/tembus

Luka tusuk harus dilakukan eksplorasi, kecuali dari pemeriksaan yang lengkap
hanya didapat cedera parenkim minor tanpa ekstravasasi urin. Delapan puluh persen

luka tembus disertai cedera organ lain yang memerlukan operasi segera.
Indikasi eksplorasi renal dibagi menjadi indikasi absolut dan relatif. Perdarahan
ginjal yang terus menerus, ditandai dengan hematoma yang meluas di daerah atas
retroperitoneal atau hematoma yang paliatif dan konsisten, serta berhubungan dengan
laserasi parenkim renal mayor atau pembuluh darah ginjal merupakan indikasi absolut
eksplorasi renal.
Sedangkan adanya ekstravasasi urin oleh karena laserasi pelvis renal avibat
ekstensi laserasi parenkim hingga sistem pengumpul adalah indikasi relatif. Indikasi
relatif lainnya adalah ditemukannya nonviable tissue, incomplete staging dan adanya
trombosis arteri yang biasanya menyertai perdarahan dan kombinasi dari kombinasi halhal di atas.
Salah satu prinsip yang menyebabkan dilakukannya nefrektomi setelah trauma
adalah perdarahan ginjal, kerusakan masif. Sedangkan kerusakan ginjal lainnya dapat
dilakukan repair atau rekonstruksi.
Prinsip-prinsip repair pada trauma ginjal :
(1) total renal exposure penting untuk mengamati cedera secara penuh,
(2) debridement,
(3) hemostasis,
(4) collecting system closure dengan cara-cara seperti penutupan defek (defect
coverage), nefrektomi parsial, dan renography.
Evaluation of penetrating renal trauma in adults

6.

Komplikasi
6.1. Komplikasi awal
Perdarahan merupakan komplikasi segera yang paling penting pada cedera

ginjal. Pasien harus diawasi dengan ketat, monitoring tekanan darah dan hematokrit,
ukuran dan ekspansi massa yang dapat dipalpasi. Perdarahan berhenti pada 80-85%
kasus. Perdarahan retroperitoneal yang terus menerus atau gross hematuri hebat
mungkin perlu tindakan operasi segera.
Ekstravasasi urin dari ginjal dapat berupa massa (urinoma) di retro peritoneal
yang mana rentan untuk terbentuknya abses dan sepsis. Febris ringan dapat terjadi pada
hematom retroperitoneal yang diresorbsi, bila suhu lebih tinggi menunjukkan adanya
inflamasi Abses perinefrik dapat terbentuk, yang mengakibatkan nyeri tekan perut dan
nyeri flank, merupakan indikasi untuk operasi segera.
6.2.

Komplikasi lanjut

Hipertensi, hidronefrosis, fistel arteriovena, batu dan pielonefritis merupakan


komplikasi lanjut. Pengawasan tekanan darah selama beberapa bulan diperlukan untuk
menilai adanya hipertensi.

Sesudah 3 - 6 bulan, dilakukan pemeriksaan ekskresi

urografi untuk memastikan jaringan parut perinefrik yang ada tidak menyebabkan
hidronefrosis atau gangguan vaskuler. Gangguan vaskuler lengkap dapat menyebabkan
atrofi ginjal. Perdarahan lambat yang hebat dapat terjadi 1 - 4 minggu pasca trauma.
7.

Prognosis
Hasil yang didapatkan dari pengobatan bervariasi tergantung pada penyebab dan

luasnya trauma (ruptur). Kerusakan kemungkinan ringan dan reversible, kemungkinan


membutuhkan penanganan yang sesegera mungkin dan munkin juga menghasilkan
komplikasi.
Dengan pengawasan yang baik biasanya cedera ginjal memiliki prognosis baik.
Pengawasan ketat tekanan darah, follow up ekskresi urografi dapat mendeteksi adanya
hidronefrosis atau hipertensi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ruchelle J. L, Belldgrun A, Brunicardi F.C. Urology in Brunicardi F.C et al,


Editor. Schwartzs Principles of Surgery. 9th ed. McGraw-Hill. New York. 2010.
p 1459-1475.
2. McAninch J.K, Tanagho A. Injuries to The Genitourinary Tract in Smiths,
General Urology. 16th ed. Lange. New York. 2004. P 291-311
3. Guyton, Hill. Ginjal dan Cairan tubuh in Buku Ajar. Fisiologi kedokteran. 9th ed.
EGC. Jakarta. 2007. p 375-524
4. Santucci R.A, Doumanian L.R, Upper Urinary Tract Trauma in Cambell-Wash.
10th ed. Elsevier. New York. 2012. P1172-1191
5. Summertom D.J et all. Renal Trauma in Guidelines on Urological Trauma.
European Association of Urology. 2013. p 9-23.
6. http://www.sciencenews.org/articles/20090106/food.asp
7. http://www.medscape.com/viewarticle/570489?src=mpnews
8. http://humrep.oxfordjournals.org/content/early/2010/11/08/humrep.deq323.full.p
df+html