Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN

MANAJEMEN KASUS
OSTEOMIELITIS
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti
Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Bedah
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri

Disusun oleh :
Septiana Dewi Ardiana
10711156
Pembimbing :
dr. Amir Purnama Sidi, Sp.OT

SMF ILMU BEDAH ORTHOPEDI


RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SOEMARSO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2015

OSTEOMIELITIS
Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang dan
struktur-struktur di sekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik, walaupun
berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau
dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan
periosteum. Osteomielitis berasal dari kata osteon yang berarti tulang dan myelo yang

berarti sum-sum, yang dikombinasikan dengan itis yang berarti inflamasi. Osteomielitis
merupakan suatu proses keradangan tulang baik akut maupun kronik. Osteomielitis
biasanya disebabkan oleh bakteri, tapi bisa juga karena jamur. Osteomielitis dapat
memberikan klinis pada tulang mana yang terinfeksi oleh mikroorganisme. Perjalanan
infeksi dapat terjadi pada tulang melalui aliran darah atau penyebaran melalui jaringan
tissue yang dekat. Osteomielitis dapat terjadi pada semua usia, kebanyak pada anak-anak
dan usia lebih dari 50 tahun. Osteomielitis lebih sering terjadi pada laki-laki daripada
wanita. 2
Insidensi dan Etiologi
Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan
pada bayi dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1).
Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus,
ulna, dan fibula.
Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus aureus (8990%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii dan
Eschericia coli (1-2%).
Pada dasarnya, semua

jenis organisme, termasuk

bakteri dapat

osteomielitis,

menghasilkan

tetapi

virus,

paling

parasit, jamur,

sering

dan

disebabkan oleh

bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah


kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan Klebsiella.
Pada periode neonatal, Haemophilus influenzae dan kelompok B streptokokus seringkali
bersifat patogen.

Gambar 2. Etiologi dan prevalensi osteomielitis homogen


Patogenesis
Infeksi dalam sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui beberapa cara.
Kuman dapat masuk ke dalam tubuh melalui luka penetrasi langsung, melalui penyebaran

hematogen dari situs infeksi didekatnya ataupun dari struktur lain yang jauh, atau selama
pembedahan dimana jaringan tubuh terpapar dengan lingkungan sekitarnya.
Osteomielitis hematogen adalah penyakit masa kanak-kanak yang biasanya timbul
antara usia 5 dan 15 tahun.Ujung metafisis tulang panjang merupakan tempat predileksi
untuk osteomielitis hematogen. Diperkirakan bahwa end-artery dari pembuluh darah
yang menutrisinya bermuara pada vena-vena sinusoidal yang berukuran jauh lebih besar,
sehingga menyebabkan terjadinya aliran darah yang lambat dan berturbulensi pada
tempat ini. Kondisi ini mempredisposisikan bakteri untuk bermigrasi melalu celah pada
endotel dan melekat pada matriks tulang. Selain itu, rendahnya tekanan oksigen pada
daerah ini juga akan menurunkan aktivitas fagositik dari sel darah putih. Dengan
maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal dan ciri aliran darah yang lamban tidak ada
lagi. Sehingga osteomielitis hematogen pada orang dewasa merupakan suatu kejadian
yang jarang terjadi.
Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis pembuluh darah lokal
yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang kemudian
berkembang menjadi abses. Akumulasi pus dan peningkatan tekanan lokal akan
menyebarkan pus hingga ke korteks melalui sistem havers dan kanal volkmann hingga
terkumpul dibawah periosteum menimbulkan rasa nyeri lokalisata di atas daerah infeksi.
Abses subperiosteal kemudian akan menstimulasi pembentukan involukrum periosteal
(fase kronis). Apabila pus keluar dari korteks, pus tersebut akan dapat menembus soft
tissues disekitarnya hingga ke permukaan kulit, membentuk suatu sinus drainase.
Faktor-faktor sistemik yang dapat mempengaruhi perjalanan klinis osteomielitis
termasuk diabetes mellitus, immunosupresan, penyakit imundefisiensi, malnutrisi,
gangguan fungsi hati dan ginjal, hipoksia kronik, dan usia tua. Sedangkan faktor-faktor
lokal adalah penyakit vaskular perifer, penyakit stasis vena, limfedema kronik, arteritis,

Klasifikasi Osteomielitis
Beberapa sistem klasifikasi telah digunakan untuk mendeskripsikan ostemielitis.
Sistem tradisional membagi infeksi tulang menurut durasi dari timbulnya gejala : akut,

subakut, dan kronik. Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya onset penyakit
dalam 7-14 hari. Infeksi akut umumnya berhubungan dengan proses hematogen pada
anak. Namun, pada dewasa juga dapat berkembang infeksi hematogen akut khususnya
setelah pemasangan prosthesa dan sebagainya.
Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14 hari sampai 3 bulan. Sedangkan
osteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya terjadi lebih dari
3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang
disebut sekuester yang dibungkus involukrum.
Sistem klasifikasi lainnya dikembangkan oleh Waldvogel yang mengkategorisasikan
infeksi muskuloskeletal berdasarkan etiologi dan kronisitasnya : hematogen, penyebaran
kontinyu (dengan atau tanpa penyakit vaskular) dan kronik. Penyebaran infeksi
hematogen dan kontinyu dapat bersifat akut meskipun penyebaran kontinyu berhubungan
dengan adanya trauma atau infeksi lokal jaringan lunak yang sudah ada sebelumnya
seperti ulkus diabetikum.
Cierny-Mader mengembangkan suatu sistem staging untuk osteomielitis yang
diklasifikasikan berdasarkan penyebaran anatomis dari infeksi dan status fisiologis dari
penderitanya. Stadium 1 medular, stadium 2 korteks superfisial, stadium 3 medular
dan kortikal yang terlokalisasi, dan stadium 4 medular dan kortikal difus.
Manifestasi Klinis
1. Osteomielitis hematogenik akut
Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi akut. Nyeri biasanya
terlokalisasi meskipun bisa juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya. Sebagai
contoh, apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut, maka sendi panggul juga harus
dievaluasi akan adanya arthritis. Penderita biasanya akan menghindari menggunakan
bagian tubuh yang terkena infeksi.
Pada pemeriksaan biasanya ditemukan nyeri tekan lokal dan pergerakan sendi yang
terbatas, namun oedem dan kemerahan jarang ditemukan. Dapat pula disertai gejala
sistemik seperti demam, menggigil, letargi, dan nafsu makan menurun pada anak.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan dramatis dari CRP, LED, dan
leukosit. Pada pemeriksaan kultur darah tepi, ditemukan organisme penyebab infeksi.
Pada pemeriksaan foto polos pada awal gejala didapatkan hasil yang negatif. Seminggu
setelah itu dapat ditemukan adanya lesi radiolusen dan elevasi periosteal. Sklerosis reaktif
tidak ditemukan karena hanya terjadi pada infeksi kronis.

Presentasi radiologi dari

Osteomielitis hematogen akut mirip dengan gambaran neoplasma seperti Leukimia


limfositik akut, Ewings sarkoma, dan histiositosis Langerhans. Karena itu, dibutuhkan
biopsi untuk menentukan diagnosis pasti.
2. Osteomielitis Subakut
Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini biasanya
disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala.
Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari
gambaran akut dan kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis
dan elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona
sirkumferensial tulang yang sklerotik. Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis
tulang panjang, maka akan sulit membedakannya dengan Histiositosis Langerhans atau
Ewings Sarcoma.
3. Osteomielitis Kronik
Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang tidak
diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari trauma
tembus. Infeksi kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi yang
digunakan untuk mereposisi tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau perkembangan
hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan tempat perkembangan
bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit dan antibiotik. Pada hal ini,
pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus dilakukan untuk mencegah infeksi
lebih jauh lagi. Gejala klinisnya dapat berupa ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya
drainase pus atau fistel, malaise, dan fatigue.
Pemeriksaan penunjang
Penelitian berikut diindikasikan pada pasien dengan osteomielitis:
1. Pemeriksaan darah lengkap:
Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke
kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear.
Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin
lebih berguna daripada laju endapan darah (LED) karena menunjukan adanya
peningkatan

LED

pada

permulaan.

LED

biasanya

meningkat (90%),

namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki

peran terbatas dalam menentukan osteomielitis kronis seringkali didapatkan hasil


yang normal.
2. Kultur :
Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi
dengan bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan yang
terbatas. Darah hasil

kultur, positif

pada

sekitar

50%

pasien

dengan osteomielitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin


menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi
organisme.

Kultur

tulang

dari biopsi atau

aspirasi memiliki

hasil

diagnostik sekitar 77% pada semua studi.


Terapi
Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian
antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus
merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki
spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi
subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan
untuk tirah

baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan

antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis
biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan
perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah.
Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan
osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk
memantau keberhasilan terapi. Pasien dengan peningkatan LED dan CRP yang persisten
pada masa akhir pemberian antibiotik yang direncanakan mungkin memiliki infeksi yang
tidak dapat ditatalaksana secara komplit. C-Reactive Protein (CRP) Adalah suatu protein
fase akut yang diproduksi oleh hati sebagai respon adanya infeksi, inflamasi atau
kerusakan jaringan. Inflamasi merupakan proses dimana tubuh memberikan respon
terhadap injury . Jumlah CRP akan meningkat tajam beberapa saat setelah terjadinya
inflamasi dan selama proses inflamasi sistemik berlangsung. Sehingga pemeriksaan CRP
kuantitatif dapat dijadikan petanda untuk mendeteksi adanya inflamasi/infeksi akut.
Berdasarkan penelitian, pemeriksaan Hs-CRP dapat mendeteksi adanya inflamasi lebih
cepat dibandingkan pemeriksaan Laju Endap Darah (LED). Terutama pada pasien anak-

anak yang sulit untuk mendapatkan jumlah sampel darah yang cukup untuk pemeriksaan
LED.
Sedangkan LED adalah merupakan salah satu pemeriksaan rutin untuk darah.
Proses pemeriksaan sedimentasi (pengendapan) darah ini diukur dengan memasukkan
darah kita ke dalam tabung khusus selama satu jam. Makin banyak sel darah merah yang
mengendap maka makin tinggi LED-nya. Tinggi ringannya nilai pada LED memang
sangat dipengaruhi oleh keadaan tubuh kita, terutama saat terjadi radang. Nilai LED
meningkat pada keadaan seperti kehamilan ( 35 mm/jam ), menstruasi, TBC paru-paru
( 65 mm/jam ) dan pada keadaan infeksi terutama yang disertai dengan kerusakan
jaringan. Jadi pemeriksaan LED masih termasuk pemeriksaan penunjang yang tidak
spesifik untuk satu penyakit. Bila dilakukan secara berulang laju endap darah dapat
dipakai untuk menilai perjalanan penyakit seperti tuberkulosis, demam rematik, artritis
dan nefritis. LED yang cepat menunjukkan suatu lesi yang aktif, peningkatan LED
dibandingkan sebelumnya menunjukkan proses yang meluas, sedangkan LED yang
menurun dibandingkan sebelumnya menunjukkan suatu perbaikan.
Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang
terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah
itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibiotik
dianjurkan. Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan adjuvan terhadap
debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya
supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan
tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal
(saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya
dapat terjadi penyembuhan yang permanen. Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu
berat dan luas sehingga satu-satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan
prothesa. Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang
gerakan diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang
yang terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan
terjadinya fraktur patologis.
Indikasi dilakukannya pembedahan ialah :
1. Adanaya sequester
2. Adanya abses

3.
4.

Rasa sakit yang hebat


Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan (karsinoma Epidermoid).
Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang

tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari.
Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris.
Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi
samping dengan pemberian irigasi ini.
Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk
merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan
transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan
sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan
meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan
penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara
bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan
tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat
penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang terbaik untuk
melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat; mencegah
terjadinya fraktur pasca pembedahan.
Komplikasi
Komplikasi dari osteomielitis antara lain:
1. Kematian tulang (osteonekrosis)
2. Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang,
menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas,
kemungkinan harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi.
3. Arthritis septik
4. Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi di
dekatnya.
5. Gangguan pertumbuhan
Pada anak-anak lokasi paling sering terjadi osteomielitis adalah pada daerah
yang lembut, yang disebut lempeng epifisis, di kedua ujung tulang panjang pada
lengan dan kaki. Pertumbuhan normal dapat terganggu pada tulang yang
terinfeksi.
6. Kanker kulit

Jika osteomielitis menyebabkan timbulnya luka terbuka yang menyebabkan


keluarnya nanah, maka kulit disekitarnya berisiko tinggi terkena karsinoma sel
skuamosa.

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.

Robin, Cotrans. Pathologic Basis of Disease 7th Edition. 2007


Sjamsuhidajat, Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi revisi
http://www.netterimages.com/image/10375.htm. Accessed on 8th December 2012
David R, Barron BJ, Madewell JE. Osteomyelitis, acute and chronic. Radio Clin

North Am 1987;25:1171-1201.
5. Kumpulan Kuliah Bedah. Jakarta : Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia ; 1992
6. King, RW. Osteomyelitis. December 9, 2009 (cited February 1, 2010). Available
at http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview
7. Sabiston, DC. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Edisi ke-1. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 1994
8. Skinner H. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. New Hampshire :
Appleton & Lange ; 2003
9. Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical
features, therapeutic considerations and unusual aspects (first of three parts). N
Engl J Med 1970;282:198206.
10. Cierny G, Mader JT, Pennick JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis.
Contemp Orthop 1985; 10:1737