Anda di halaman 1dari 7

Diagnosa,Nanda,Nic,Noc

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil

Keperawatan
1. Nyeri akut

2.

Setelah

berhubungan

diberikan

Intervensi

asuhan NIC Label: Pain Management

keperawatan selama .x 24
1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi).

dengan agen cedera jam

diharapkan

nyeri

fisik (terpasang

terkontrol,

WSD) ditandai

kenyamanan dengan kriteria


3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.

dengan pasien

hasil :

4. Berikan lingkungan yang tenang

melaporkan nyeri

NOC Label: Pain Control

5. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.

secara verbal, skala


nyeri 5 (1-10)

Klien

peningkatan
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.

melaporkan

6. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri.


nyeri

berkurang, skala nyeri 2-3

7. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.

8. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.


Ekspresi wajah tenang &
dapat istirahat, tidur.

9. Monitor vital sign


V/S dbn (TD 120/80 mmHg,
N: 60-100 x/mnt, RR: 1610. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping
20x/mnt).

Gangguan
pertukaran
gas
berhubungan
dengan perubahan

Setelah diberikan asuhan Airway Management


keperawatan selama 3 x 24 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi udara
jam
diharapkan
status Lakukan terpai fisik dada, sesuai kebutuhan
pertukaran gas klien normal Keluarkan secret dengan melakukan batuk efektif atau dengan melakukan suctioning

membran alveolar
kapiler
ditandai
dengan gas daraharteri
abnormal,
pernafasan
abnormal, pasien
mengeluh
sesak
nafas,RR
24
x/menit.

dengan kriteria hasil:


Respiratory Status
Respiration rate
rentang

normal

dalam

mencapai

Catat dan monitor pelan, dalamnya pernapasan dan batuk


Berikan treatment aerosol, sesuai kebutuhan
Berikan terapi oksigen, sesuai keebutuhan
Regulasi intake cairan untuk mencapai keseimbangan cairan
Monitor status respiratory dan oksigenasi

skala 5 (no deviation from

Respiratory Monitoring
normal range).
Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernapasan.
Ritme pernapasan dalam Monitor adanya suara abnormal/noisy pada pernapasan seperti snoring atau crowing.
Kaji keperluan suctioning dengan melakukan auskultasi untuk mendeteksi adanya crackles dan rhonchi
keadaan normal mencapai
di sepanjang jalan napas.
skala 5 (no deviation from
Catat onset, karakteristik dan durasi batuk.
normal range).
Vital Signs Monitoring
- Auscultasi suara napas tidak
Monitor tekanan darah, nadi, temperature, dan status respirasi, sesuai kebutuhan.
menunjukkan keabnormalan Monitor respiration rate dan ritme (kedalaman dan simetris)
Monitor suara paru
mencapai skala 5 (no
Monitor adanya abnormal status respirasi (cheyne stokes, apnea, kussmaul)
deviation from normal range). Monitor warna kulit, temperature dan kelembapan.
Saturation oxygen dalam Monitor adanya sianosis pada central dan perifer
rentang

normal

mencapai Hemodynamic Regulation


Auskultasi suara paru terhadap adanya crackles dan suara lainnya
skala 5 (no deviation from
Monitor nadi perifer, capillary refill, dan temperature dan warna kulit ekstremitas.
normal range).
Monitor cardiac output dan atau cardiac index
Tanda-tanda
sianosis Monitor pulmonary capillary
mencapai skala 5 (none)
Klien tidak mengalami
somnolen mencapai skala 5
(none).
Respiratory Status : Gas
Exchange

Tekanan
dalam

parsial

darah

dalam
mencapai

oksigen

arteri

rentang
skala

PaO2
normal

(no

deviation from normal range).


Tekanan
parsial
karbondioksida dalam darah
arteri PaCO2 dalam rentang
normal mencapai skala 5 (no
deviation from normal range).
PH darah arteri dalam
rentang

normal

mencapai

skala 5 (no deviation from


normal range).
Saturation oxygen dalam
rentang

normal

mencapai

skala 5 (no deviation from


normal range).
Tanda-tanda
-

sianosis

mencapai skala 5 (none)


Klien tidak mengalami
somnolen mencapai skala 5
(none).
Tissue

Perfusion

3.

Peripheral
- Capitary refill pada jari-jari
dalam
mencapai

rentang
skala

normal
5

(no

deviation from normal range).


Temperature
kulit
ekstremitas mencapai skala 5
(no deviation from normal
range).
Kelebihan volume Stelah

dilakukan

askep NIC Label: Electrolyte management

cairan berhubungan selama 5 x 24 jam diharapkan


dengan gangguan kelebihan vol. cairan px.

mekanisme
teratasi dengan kriteria hasil :

Monitor manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit


Monitor level serum abnormal elektrolit
Monitor respon pasien dari terapi elektrolit yang ditentukan
NIC Label: Electrolyte monitoring
penyakit CKD stg NOC Label: Fluid balance Monitor ventilasi adekuat
Monitor dari mual dan muntah pasien
V ditandai dengan
Tekanan darah pasien normal

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, kreatinin, kadar elektrolit, kadar
edema paru, sesak (skala 5)

Masukan dan keluaran hemoglobin, osmolalitas urin)


nafas,
seimbang dalam waktu 24 Monitor serum albumin dan level total protein

jam normal (skala 5)


Turgor kulit normal (skala 5)
NOC Label: Fluid overload

severity

Edema pada tangan normal

(skala 5)
Edema pada kaki normal

NIC Label: Fluid management


Monitor status nutrisi pasien
Memberikan terapi IV
Mempertahankan intake dan output yang akurat
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang ditentukan
Pasang urin kateter jika diperlukan

(skala 5)
Monitor vital sign
Kebingungan pasien normal
(skala 5)
NOC Label:

Respiratory Kaji lokasi dan luas edema


Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

status
Tingkat respirasi normal

(skala 5)
Irama respirasi normal (skala

5)
Saturasi oksigen normal

(skala 5)
Intoleransi Setelah dilakukan tindakan NIC Label: Activity Therapy

4.
aktivitas

b.d. keperwatan selama ..x24 jam, Energy Management

penurunan

pasien bertoleransi terhadap1.


2.
produksi
energi aktivitas dengan kriteria
3.
metabolik,ditandai hasil:
4.
5.
dengan keletihan, NOC Label: Self Care : ADLs
6.
sesak nafas, ADL NOC
Label:
Toleransi7.
8.
dibantu keluarga
aktivitas

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas


Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Anjurkan klien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala kelelahan saat aktivitas.
Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas yang cukup berat seperti berjalan jauh, berlari, mengangkat

beban berat, dll.


9. Batasi stimuli lingkungan untuk relaksasi klien.
1. Berpartisipasi dalam aktivitas
10. Batasi jumlah pengunjung.
fisik
tanpa
disertai
Fatigue Level

peningkatan tekanan darah,


nadi dan RR

5.

2. Mampu melakukan aktivitas


11. Bantu klien menyusun jadwal istirahat
sehari hari (ADLs) secara
mandiri

12. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat

3. Keseimbangan aktivitas dan


istirahat
4. Tidak nampak kelelahan
5. Tidak nampak lesu
6. Tidak ada penurunan nafsu
makan
7. Tidak ada sakit kepala
8. Kualitas tidur dan istirahat
Risiko

dbn
Infeksi Setelah diberikan asuhan

berhubungan
dengan

keperawatan x 24 jam,

tindakan diharapkan tanda-tanda

NIC Label : Wound Care


1. Monitor karakteristik luka, seperti warna, ukuran, ada/tidaknya drainase
2. Sediakan tempat perawatan luka insisi

invasif

infeksi tidak ada dengan

3. Gunakan prinsip steril ketika melakukan perawatan luka

(pemasanagn

kriteria evaluasi:

4. Instruksikan pasien atau keluarga untuk melihat tanda dan gejala terjadinya infeksi

WSD), luka post


op WSD

5. Ganti dressing bila ada eksudat ataupun drainase


NOC Label : Wound

6. Catat dan bandingkan secara rutin perubahan yang terjadi pada luka

Healing : Primary Intension

7. Reposisi pasien 2 jam sekali, jika memungkinkan

Tidak terdapat drainase 8. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika diperlukan


purulen, dengan skala 4-5
Tidak terdapat drainase
serous dengan skala 4-5

Tidak terdapat peningkatan


temperatur kulit dengan skala
4-5
Keadaan kulit di sekeliling
luka tidak kemerahan, skala
4-5 (skala 1: extensive, skala
2: substantial, skala 3:
moderate, skala 4: limited,
skala 5: none)