ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. R DENGAN BISITOPENIA
DI RUANG HCU ANAK RS Dr. SAIFUL ANWAR
Oleh:
Nama: Dewi Rahmawati
NIM: 201420461011056
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN BISITOPENIA DI HCU RSSA
Tempat Praktik: Ruang HCU Anak
Tgl Praktik : 20-26 September 2015
KELOMPOK 2
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
No.RM
: An. R
Tgl.MRS
: 9 tahun
Tgl Pengkajian
: laki-laki
Sumber informasi
: Wonorejo,
Selopuro, Blitar
: 1527xxx
: 21 September 2015/ 16.00
: 21 September 2015/ 21.00
: keluarga klien, klien dan
rekam medis
HCU anak.
Diagnosa Medis :
Bisitopenia
Organomegali
Suspect leukemia
hari
b) Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk kecelakaan lahir/persalinan, Bila pernah:
Jenis dan waktu, siapa penolong kelahirannya):
Nenek klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami trauma. Klien
c)
d) Riwayat tumbang :
Klien mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.
e) Operasi (Jenis dan Waktu) :
tidak pernah
f) Penyakit kronis/akut :
Klien pernah mengalami thypoid satu bulan yang lalu.
g) Terakhir kali MRS :
Satu bulan yang lalu
h) Imunisasi :
a. BCG (+)
b.
c.
d.
e.
Campak (+)
DPT (+)
Polio (+)
Hepatitis (+)
(Keluarga klien mengatakan imunisasi lengkap)
Deskripsi
di Rumah
Nasi, tahu, tempe, telor
daging, ikan, buah, dan
sayur
3x sehari
Porsi habis
Tidak ada pantangan
di Rumah Sakit
Nasi, tempe, telor, daging,
sayur,
Susu Formula
3x/hari+susu 3 x 200 cc
sehari
porsi habis
Tidak ada pantangan
Nafsu makan
Peningkatan/Penurunan
BB 6 bulan terakhir
Kesulitan
Jenis minuman
Frekuensi minum
Stabil
-
stabil
BB 29 kg
Tidak ada
Air putih dan susu
3-4 gelas/hari
Tidak ada
Air putih
6x sehari
F. POLA ELIMINASI
Deskripsi
Item
BAB Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
BAK Frekuensi/pola
di Rumah
1x/hari
Lembek
Kuning / khas feses
Tidak ada kesulitan
Tidak ada
4-5x/hari
Cair
Kuning jernih/ khas urine
Tidak ada kesulitan
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Kebutuhan cairan :
I. 10 x 100 cc = 1000 cc
II. 10 x 50 cc = 500 cc
III. 9 x 20 cc = 180 cc
Jumlah keb. Cairan = 1000 + 500 + 180 = 1680 cc/hari
di Rumah Sakit
1x/hari
Lembek
Kuning/ khas feses
Tidak ada kesulitan
Tidak ada
1000 cc/13 jam
Cair
Kuning jernih/ khas urine
Tidak ada kesulitan
Balance Cairan :
Intake 13 jam (17.00-06.00)
*IVFD = 1052 cc infus
*minum = 450 cc
Output 13 jam (17.00-06.00)
*Urine = 1000 cc
*IWL = 376 cc
Balance = input-output
= (1052 + 450) (1000+376)
= 1502 - 1376
= + 126
G.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
LILA 20 cm
BB sebelum sakit: keluarga tidak tahu (
Riwayat Perkembangan :
Usia anak saat
Berguling : 3 bulan
Duduk
: 6 bulan
Merangkak: 9 bulan
Berdiri
: 1 tahun
Berjalan
: 1,5 tahun
H. GENOGRAM
Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: pasien
: tinggal serumah
H.
PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaaan Umum: compos mentis
Kesadaran : GCS 456
Pemeriksaan TTV :
TD = 110/80 mmHg
RR = 26x/i
Nadi = 92x/i
Suhu = 37,8C
1. Kepala: simetris, distribusi rambut merata, rambut tampak hitam dan tidak
terdapat ketombe, tidak ada benjolan.
2. Mata : Bentuk simetris, pupil isokor, mata cowong (-), bereaksi terhadap
cahaya, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
3. Hidung: Tidak ada deformitas, tidak ada pembengkakan, tidak ada
perdarahan.
4. Mulut dan Tenggorokan : membran mukosa kering, tidak ada perdarahan
gusi, tidak ada ulkus, stomatitis (-), keries gigi(-)
5. Telinga : Simetris D/S, lesi (-), massa (-), perdarahan (-), peradangan (-),
fungsi pendengaran baik.
6. Leher : kekakuan (-), nyeri tekan (-), distensi vena jugularis (-), posisi
trakea simetris, pembesaran kelenjar limfe (-).
7. Dada
Bentuk thorak
Palpasi
Vocal fremitus
Inspeksi
Normal chest, retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu
nafas (-)
Nyeri tekan (-), massa (-)
Getaran antara kanan dan kiri sama
Perkusi
Sonor
Auskultasi Paru
Suara Nafas
Irregular
Bronkial
(-)
Bronkovesikuler
(-)
Vesikuler
(+)
Suara Ucapan
Dextra
Sinistra
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni
(-)
(-)
Suara Tambahan
Dextra
Sinistra
Rales/Rhonchi/Wheezing/PleuralFriction -
Tidak batuk
Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum
Pulsasi: Ada
Area tricuspid-Ventrikel
Pulsasi: Ada
kanan
Letak Ictus Cordis
Ictus cordis visible dan teraba pada ICS V
midclavikula sinistra
Perkusi
Batas jantung
Batas atas : ICS II, batas bawah: ICS V, Batas
kiri: ICS V midklavikula sinistra, batas kanan:
ICS IV midsternalis dextra
Suara
Dullness
Auskultasi
Bunyi Jantung I
Tunggal
Bunyi Jantung II
Tunggal
Bunyi Jantung III
Murmur (-), gallop (-)
Bunyi Jantung IV
(-)
Kelainan
Tidak ada
8. Punggung :
Lesi (-), Massa (-), Radang (-),
Kelainan tulang belakang: Lordosis (+), kifosis (-), skoliosis (-)
9. Mamae dan Axila:
Pertumbuhan mammae belum tampak, Benjolan/massa (-), Nyeri tekan:
tidak ada
10. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Lain-lain
Bentuk flat, Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi(-) Ascites (-)
Bising Usus (+) : 8 x/menit
Scibala (-), Pembesaran Hati (+) dan Limpa (-)
Thympani
Tidak ada
11. Genetalia
Pengkajian Data/Gejala
Inspeksi
Lesi (-) Scar (-) Massa(-) Distensi
(-)
Palpasi
Nyeri tekan (-)
Keluhan
Tidak Ada
Deskripsi
Tidak ada iritasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Tidak ada
12 Ekstremitas
Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (-)
Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)
Atas
Terpasang infus di tangan kiri dan kanan.
Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (+)
Bawah
Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)
Kekuatan Ekstremitas Atas 5/5
Otot
Ekstremitas Bawah 5/5
13. METABOLISME/INTEGUMEN
KULIT :
Warna : Pucat
Akral : Hangat
Turgor : Baik CRT <2 detik
Edema (-)
Memar (-)
Kemerahan (-)
Pruritus (-)
NEUROSENSORI
1)Pupil: Kiri 3 mm; Kanan 3 mm
2)Reaktif thd cahaya: refleks cahaya pada mata kanan dan kiri baik
3)Sistem neuro :
Kaku kuduk (-), burdiznsky I (-),burdiznsky II (-) kejang (-).
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
No
1
2
3
4
5
Pengkajian
Nerves
Olfaktorius
Optikus
Okulomotor
Troklearis
Trigeminalis
6
7
Abdusens
Fasialis
8
9
Vestibulokoklear
Glossofaringeus
10
Vagus
11
Assesorius
Jenis fungsi
Hasil pemeriksaan
Sensorik
Sensorik
Motorik
Motorik
Sensorik
Motorik
normal
normal
normal
normal
normal
normal
Motorik
Sensorik
Motorik
Sensorik
Sensorik
Motorik
Sensorik
Motorik
Motorik
normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal
12
14.
Hipoglossus
Motorik
normal
Nilai rujukan
136-145
3,5-5,0
98-106
Hasil satuan
71 U/L
Nilai rujukan
0 - 40
SGPT
67 U/L
0 - 41
Jenis
Hasil satuan
19,00 mg/dL
0,62 mg/dL
Nilai rujukan
16,6 48,5
< 1,2
Jenis
Kalsium (Ca)
Phospor (F)
Hasil satuan
8,3 mg/dL
5,1 mg/dL
Nilai rujukan
16,6 48,5
2,7 4,5
Faal ginjal
Ureum
Kreatinin
Elektrolit
Urinalisis
Jenis
Kekeruhan
Warna
pH
Berat Jenis
Glukosa
Protein
Keton
Bilirubin
Urobilinogen
Nitrit
Lekosit
Hasil satuan
Jernih
Kuning
6,0
1,005
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Nilai rujukan
4,5 8
1,005 1,030
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
ANALISIS DATA
NO
1.
2.
2
DATA
DS: Klien mengeluh panas
dan lemas.
DO :
- Klien saat diraba
tangan terasa panas
- RR = 26x/mnt
- Nadi = 92x/mnt
- Suu = 37,8 C.
DS:
Klien mengatakan lemas
ETIOLOGI
hipertermi
PROBLEM
Resiko Syok
ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Intoleransi aktivitas
DO :
- Klien tampak lemah di
atas tempat tidur
- TD : 100/80 mmhg
- Nadi : 92x/menit
- Hb : 4,6 g/dl
- Eritrosit : 1,78 106/l
3.
DS :
Klien mengatakan nyeri da
nada bintik bintik merah di
tangan
DO :
- Hb : 4,6 g/dl
- Eritrosit : 1,78 106/l
- Leukosit : 523,61 103 /
trombositopenia
Resiko perdarahan
l
Hematokrit : 17,90 %
Trombosit : 31 103/ l
hepatomegali
Diagnosa prioritas
Resiko Syok berhubungan dengan hipertermi
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
Diagnosa
Resiko Syok
berhubungan
dengan
hipertermi
NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x7 jam shock
tidak terjadi dengan kriteria :
- Tidak ada demam (5)
- Temperature stabil (5)
- Tidak ada nyeri (5)
- Tidak ada menggigil (5)
- Tidak ada peningkatan
nilai leukosit (5)
- Tidak ada penurunan nilai
leukosit (5)
NIC
NIC:
shock
management:
vasogenic
1. Berikan antibiotic sesuai
jadwal
2. Berikan
obat
antiinflammatory sesuai instruksi
3. Tangani hipertermia dengan
obat antipiretik, mattress
pendingin atau sponge bath
4. Cegah dan control menggigil
dengan pemberian obat dan
menutup ekstremitas
NIC: management shock :
volume
1. Monitor tanda dan gejala
adanya perdarahan yang
persisten
2. Catat nilai Hb dan HT
sebelum
dan
sesudah
kehilangan darah
Resiko
perdarahan
berhubungan
dengan
trombositopen
ia
Energy Management
1. Tentukan
penyebab
dari
intoleransi aktivitas yang
dialami
pasien
apakah
penyebab berasal dari faktor
fisik,
psikologis,
atau
motivasi.
2. Observasi adanya pembatasan
pasien
dalam melakukan
aktivitas.
3. Monitor nutrisi dan sumber
yang adekuat.
4. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan.
5. Monitor
respon
kardiovaskuler
terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia,
dispnea, diaphoresis, pucat,
atau
perubahan
hemodinamik).
6. Bantu
pasien
untuk
mengidentifikasi
aktivitas
yang mampu dilakukan.
7. Bantu
pasien
untuk
mendapatkan
alat
bantu
aktivitas yang sesuai seperti
kursi roda, krek.
Hemorrhage Control
1. Kaji riwayat penyakit pasien
untuk menentukan risiko
mengalami
peningkatan
perdarahan.
2. Monitor
tanda-tanda
perdarahan pada urin, feses,
sputum, atau muntah. Kaji
terhadap adanya petekie,
purpura, atau ekimosis.
3. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
yang
mengindikasikan perdarahan
meliputi
hemoglobin,
hematokrit,
dan
PT
(prothrombin time).
IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko Syok
berhubungan
dengan hipertermi
Intoleransi aktivitas
berhubungan
dengan
ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
TGL/
IMPLEMENTASI
TTD
JAM
21/9/ 1. Memberikan antibiotic (ceftriaxone 1 gr)
15
sesuai jadwal
21.20 2. Menangani hipertermia dengan obat
antipiretik (paracetamol 500 mg) dan
compress air hangat.
3. Mencegah dan mengontrol menggigil
dengan pemberian obat dan menutup
ekstremitas dengan menyelimuti pasien
4. Memonitor tanda dan gejala adanya
perdarahan yang persisten
4. Mencatat nilai Hb dan HT sebelum dan
sesudah kehilangan darah.
5. Memberikan produk darah sesuai
instruksi (platelet or fresh frozen plasma)
(Transfusi PRC 3 x 250 cc)
6. Memonitor suhu sesering mungkin
(37,8 C).
7. Memonitor warna dan suhu kulit (kulit
tampak pucat).
8. Memonitor nadi (92x/i) dan RR (28x/i)
9. Memberikan KIE : Kompres pasien
dengan air hangat pada lipat aksila dan
paha
21/9/ 1. Menentukan penyebab dari intoleransi
15
aktivitas yang dialami pasien apakah
22.00
penyebab berasal dari faktor fisik,
psikologis, atau motivasi.
(karena factor fisik yaitu penurunan HB
dan trombosit).
2. Mengobservasi adanya
pembatasan
pasien dalam melakukan aktivitas.
3. Memonitor nutrisi dan sumber yang
Resiko perdarahan
berhubungan
dengan
trombositopenia
22/9/
15
05.00
adekuat.
4. Memonitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan.
5. Memonitor
respon
kardiovaskuler
terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
dispnea, diaphoresis, pucat, atau
perubahan hemodinamik).
(klien tampak pucat).
6. Membantu
pasien
untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan.
1. Mengkaji riwayat penyakit pasien untuk
menentukan
risiko
mengalami
peningkatan perdarahan.
2. Memonitor tanda-tanda perdarahan pada
urin, feses. Mengkaji terhadap adanya
petekie, purpura, atau ekimosis.
3. Memonitor
hasil
pemeriksaan
laboratorium yang mengindikasikan
perdarahan
meliputi
hemoglobin,
hematokrit, dan PT (prothrombin time).
4. Memeriksa tanda-tanda vital.
5. Mencatat
dan
laporkan
hasil
laboratorium (seperti sel darah putih dan
diferensialnya, protein serum, albumin
serum, dan kultur).
Hb : 4,6 g/dl
Eritrosit : 1,78 106/l
Leukosit : 523,61 103 / l
Hematokrit : 17,90 %
Trombosit : 31 103/ l
EVALUASI
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko Syok
berhubungan
dengan hipertermi
TGL/
EVALUASI
JAM
22/9/1 S :
5
- Klien mengatakan sudah tidak panas (5)
06.00 - Klien masih mengeluh nyeri nyeri (2)
O:
- Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing (5)
- Tanda vital dalam rentang normal (5)
Nadi : 88x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,7 C
TTD
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
DEWI
Intoleransi aktivitas 22/9/1 S :
berhubungan
5
- Nenek
klien
mengatakan
masih
dengan
06.30
membantu kebutuhan aktivitas sehari
ketidakseimbangan
hari klien (3)
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
O:
- Vital sign dalam batas normal (5)
TD : 110/80 mmhg
Nadi : 88x/menit
RR : 26x/menit
A:
Masalah Teratasi sebagian
Resiko perdarahan
berhubungan
dengan
trombositopenia
P:
Hentikan intervensi
DEWI
22/9/1 S :
5
- Nenek klien mengatakan cucunya tiak
06.40
ada tanda tanda perdarahan (5).
O:
- TTV normal (5)
Nadi : 88x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,7 C
- Hb : 4,6 g/dl
Eritrosit : 1,78 106/l
Leukosit : 523,61 103 / l
Hematokrit : 17,90 %
Trombosit : 31 103/ l (2)
A:
Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
DEWI