Anda di halaman 1dari 16

LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. R DENGAN BISITOPENIA
DI RUANG HCU ANAK RS Dr. SAIFUL ANWAR

Oleh:
Nama: Dewi Rahmawati
NIM: 201420461011056

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN BISITOPENIA DI HCU RSSA
Tempat Praktik: Ruang HCU Anak
Tgl Praktik : 20-26 September 2015

KELOMPOK 2

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat

No.RM
: An. R
Tgl.MRS
: 9 tahun
Tgl Pengkajian
: laki-laki
Sumber informasi
: Wonorejo,
Selopuro, Blitar

: 1527xxx
: 21 September 2015/ 16.00
: 21 September 2015/ 21.00
: keluarga klien, klien dan
rekam medis

B. Status Kesehatan Saat Ini


1. Keluhan Utama Saat MRS :
Nyeri pada kedua telapak kaki
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Klien mengatakan panas dan nyeri pada kedua kaki
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien rujukan dari RSUD Ngudi Waluyo Wlingi dengan keluhan pucat dan
nyeri pada tungkai ekstrimitas, klien dirawat selama 2 hari 1 malam dan
terapi yang telah diberikan terapi IVFD D5 NS 2520 cc/24 jam, iv
ceftriaxone, iv allopurinol, po. Nabic. Pada tanggal 21-9-2015 jam 12.30,
klien di rujuk ke IGD RSSA dan jam 16.00 klien di antar ke ruang perawatan
4.

HCU anak.
Diagnosa Medis :
Bisitopenia
Organomegali
Suspect leukemia

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU


a)

Penyakit yang pernah dialami :


Pada 1 bulan yang lalu, klien pernah menderita thypoid dan MRS selama 6

hari
b) Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk kecelakaan lahir/persalinan, Bila pernah:
Jenis dan waktu, siapa penolong kelahirannya):
Nenek klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami trauma. Klien
c)

lahir dengan persalinan normal di rumah sakit dengan penolong dokter.


Riwayat infant :
Klien mendapatkan ASI s/d umur 1 tahun.

d) Riwayat tumbang :
Klien mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.
e) Operasi (Jenis dan Waktu) :
tidak pernah
f) Penyakit kronis/akut :
Klien pernah mengalami thypoid satu bulan yang lalu.
g) Terakhir kali MRS :
Satu bulan yang lalu
h) Imunisasi :
a. BCG (+)
b.
c.
d.
e.

Campak (+)
DPT (+)
Polio (+)
Hepatitis (+)
(Keluarga klien mengatakan imunisasi lengkap)

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


1.

Penyakit yang pernah diderita keluarga :


Dalam keluarga klien, kakek klien mengalami penyakit stroke.
2.
Lingkungan rumah dan komunitas :
Lingkungan rumah klien dekat dengan peternakan ayam, burung, sapi, dan
kambing.
3.
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Klien sering mengkonsumsi mie instan, chiki dan jajanan sekolahan.
4.
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :
Keluarga klien kurang memahami tentang penyakit yang diderita klien dan
keluarga menganggap anaknya baik-baik saja hanya karena seperti demam
biasa. Klien kooperatif dalam perawatan serta keluarga klien ingin klien
segera cepat sembuh.
E. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item
Jenis diet/makanan/
Komposisi menu
Frekuensi/pola
Porsi/jumlah
Pantangan

Deskripsi
di Rumah
Nasi, tahu, tempe, telor
daging, ikan, buah, dan
sayur
3x sehari
Porsi habis
Tidak ada pantangan

di Rumah Sakit
Nasi, tempe, telor, daging,
sayur,
Susu Formula
3x/hari+susu 3 x 200 cc
sehari
porsi habis
Tidak ada pantangan

Nafsu makan
Peningkatan/Penurunan
BB 6 bulan terakhir
Kesulitan
Jenis minuman
Frekuensi minum

Stabil
-

stabil
BB 29 kg

Tidak ada
Air putih dan susu
3-4 gelas/hari

Tidak ada
Air putih
6x sehari

F. POLA ELIMINASI
Deskripsi

Item
BAB Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
BAK Frekuensi/pola

di Rumah
1x/hari
Lembek
Kuning / khas feses
Tidak ada kesulitan
Tidak ada
4-5x/hari
Cair
Kuning jernih/ khas urine
Tidak ada kesulitan

Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Kebutuhan cairan :
I. 10 x 100 cc = 1000 cc
II. 10 x 50 cc = 500 cc
III. 9 x 20 cc = 180 cc
Jumlah keb. Cairan = 1000 + 500 + 180 = 1680 cc/hari

di Rumah Sakit
1x/hari
Lembek
Kuning/ khas feses
Tidak ada kesulitan
Tidak ada
1000 cc/13 jam
Cair
Kuning jernih/ khas urine
Tidak ada kesulitan

Balance Cairan :
Intake 13 jam (17.00-06.00)
*IVFD = 1052 cc infus
*minum = 450 cc
Output 13 jam (17.00-06.00)
*Urine = 1000 cc
*IWL = 376 cc
Balance = input-output
= (1052 + 450) (1000+376)
= 1502 - 1376
= + 126
G.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini 29 kg (BB ideal 29 kg, %BB )


TB 136 cm
LK 51 cm

LILA 20 cm
BB sebelum sakit: keluarga tidak tahu (
Riwayat Perkembangan :
Usia anak saat
Berguling : 3 bulan
Duduk

: 6 bulan

Merangkak: 9 bulan
Berdiri

: 1 tahun

Berjalan

: 1,5 tahun

Bicara pertama kali : 1 tahun dengan menyebutkan : mama


Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun

H. GENOGRAM

Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: pasien
: tinggal serumah

H.

PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaaan Umum: compos mentis
Kesadaran : GCS 456
Pemeriksaan TTV :
TD = 110/80 mmHg
RR = 26x/i
Nadi = 92x/i
Suhu = 37,8C
1. Kepala: simetris, distribusi rambut merata, rambut tampak hitam dan tidak
terdapat ketombe, tidak ada benjolan.
2. Mata : Bentuk simetris, pupil isokor, mata cowong (-), bereaksi terhadap
cahaya, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
3. Hidung: Tidak ada deformitas, tidak ada pembengkakan, tidak ada
perdarahan.
4. Mulut dan Tenggorokan : membran mukosa kering, tidak ada perdarahan
gusi, tidak ada ulkus, stomatitis (-), keries gigi(-)
5. Telinga : Simetris D/S, lesi (-), massa (-), perdarahan (-), peradangan (-),
fungsi pendengaran baik.
6. Leher : kekakuan (-), nyeri tekan (-), distensi vena jugularis (-), posisi
trakea simetris, pembesaran kelenjar limfe (-).
7. Dada
Bentuk thorak
Palpasi
Vocal fremitus

Inspeksi
Normal chest, retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu
nafas (-)
Nyeri tekan (-), massa (-)
Getaran antara kanan dan kiri sama

Perkusi

Sonor

Auskultasi Paru
Suara Nafas
Irregular
Bronkial
(-)
Bronkovesikuler
(-)
Vesikuler
(+)
Suara Ucapan
Dextra
Sinistra
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni
(-)
(-)
Suara Tambahan
Dextra
Sinistra
Rales/Rhonchi/Wheezing/PleuralFriction -

Batuk dengan sputum/tidak

Tidak batuk

Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum
Pulsasi: Ada
Area tricuspid-Ventrikel
Pulsasi: Ada
kanan
Letak Ictus Cordis
Ictus cordis visible dan teraba pada ICS V
midclavikula sinistra
Perkusi
Batas jantung
Batas atas : ICS II, batas bawah: ICS V, Batas
kiri: ICS V midklavikula sinistra, batas kanan:
ICS IV midsternalis dextra
Suara
Dullness
Auskultasi
Bunyi Jantung I
Tunggal
Bunyi Jantung II
Tunggal
Bunyi Jantung III
Murmur (-), gallop (-)
Bunyi Jantung IV
(-)
Kelainan
Tidak ada
8. Punggung :
Lesi (-), Massa (-), Radang (-),
Kelainan tulang belakang: Lordosis (+), kifosis (-), skoliosis (-)
9. Mamae dan Axila:
Pertumbuhan mammae belum tampak, Benjolan/massa (-), Nyeri tekan:
tidak ada
10. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Lain-lain

Bentuk flat, Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi(-) Ascites (-)
Bising Usus (+) : 8 x/menit
Scibala (-), Pembesaran Hati (+) dan Limpa (-)
Thympani
Tidak ada

11. Genetalia
Pengkajian Data/Gejala
Inspeksi
Lesi (-) Scar (-) Massa(-) Distensi
(-)
Palpasi
Nyeri tekan (-)
Keluhan
Tidak Ada

Deskripsi
Tidak ada iritasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Tidak ada

12 Ekstremitas
Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (-)
Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)
Atas
Terpasang infus di tangan kiri dan kanan.
Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (+)
Bawah
Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)
Kekuatan Ekstremitas Atas 5/5
Otot
Ekstremitas Bawah 5/5
13. METABOLISME/INTEGUMEN
KULIT :
Warna : Pucat
Akral : Hangat
Turgor : Baik CRT <2 detik
Edema (-)
Memar (-)
Kemerahan (-)
Pruritus (-)
NEUROSENSORI
1)Pupil: Kiri 3 mm; Kanan 3 mm
2)Reaktif thd cahaya: refleks cahaya pada mata kanan dan kiri baik
3)Sistem neuro :
Kaku kuduk (-), burdiznsky I (-),burdiznsky II (-) kejang (-).
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
No
1
2
3
4
5

Pengkajian
Nerves
Olfaktorius
Optikus
Okulomotor
Troklearis
Trigeminalis

6
7

Abdusens
Fasialis

8
9

Vestibulokoklear
Glossofaringeus

10

Vagus

11

Assesorius

Jenis fungsi

Hasil pemeriksaan

Sensorik
Sensorik
Motorik
Motorik
Sensorik
Motorik

normal
normal
normal
normal
normal
normal

Motorik
Sensorik
Motorik
Sensorik
Sensorik
Motorik
Sensorik
Motorik
Motorik

normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal

12

14.

Hipoglossus

Motorik

normal

DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium,


dan lain-lain)
Tanggal 21 September 2015
Jenis
Hasil satuan
Elektrolit Serum
Natrium (Na)
139 mmol/l
Kalium (K)
2,88 mmol/l
Klorida (Cl)
111 mmol/l

Nilai rujukan
136-145
3,5-5,0
98-106

Tanggal 21 September 2015


Hematologi
Jenis
Hasil satuan
Nilai rujukan
Hemoglobin (HGB)
4,60 gr/dl
13,4 17,7
Eritrosit (RBC)
1,78 106/l
4,0 - 5,5
3
Leukosit (WBC)
523,61 10 / l
4,3 - 10,3
Hematokrit
17,90 %
40 - 47
Trombosit (PLT)
31 103/ l
142-424
MCV
100,60 fl
80-93
MCH
25,80 pg
27-31
MCHC
25,70 g/dl
32-36
RDW
Hasil menyusul
11,5-14,5
PDW
---9-13
MPV
----7,2-11,1
P-LCR
----15,0-25,0
PCT
----0,15-0,4
Hitung jenis
0,0 %
0-4
- Eosinofil
1,0 %
0-1
- Basofil
2,0 %
- Neutrofil stab
2,0 %
51-67
- Neutrofil
6,0 %
25-33
- Limfosit
0,0 %
2-5
- Monosit
Evaluasi Hapusan darah :
Eritrosit
: Hipokrom, anisopoikilositosis, target cell (+), Tear drop
cell (+),
Leukosit
: Kesan Jumlah sangat meningkat
Trombosit
: Kesan Jumlah Menurun
Faal hati
Jenis
SGOT

Hasil satuan
71 U/L

Nilai rujukan
0 - 40

SGPT

67 U/L

0 - 41

Jenis

Hasil satuan
19,00 mg/dL
0,62 mg/dL

Nilai rujukan
16,6 48,5
< 1,2

Jenis
Kalsium (Ca)
Phospor (F)

Hasil satuan
8,3 mg/dL
5,1 mg/dL

Nilai rujukan
16,6 48,5
2,7 4,5

Faal ginjal
Ureum
Kreatinin
Elektrolit

Urinalisis
Jenis
Kekeruhan
Warna
pH
Berat Jenis
Glukosa
Protein
Keton
Bilirubin
Urobilinogen
Nitrit
Lekosit

Hasil satuan
Jernih
Kuning
6,0
1,005
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Nilai rujukan
4,5 8
1,005 1,030
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

16. TERAPI YANG DIBERIKAN


- IV Ceftriaxon 2 x 1 gr
- IVFD C1 : 4 = 2020 cc/24 jam (84cc/jam) + Nabic 1 vial 25 cc
- Transfusi PRC 3 x 250 cc
- PO. Vit BC 1 x 1 tab, vit. C 1 x 100 mg, vit. E 100 iu, as. Folat 1 x 1 tab

ANALISIS DATA
NO
1.

2.
2

DATA
DS: Klien mengeluh panas
dan lemas.
DO :
- Klien saat diraba
tangan terasa panas
- RR = 26x/mnt
- Nadi = 92x/mnt
- Suu = 37,8 C.
DS:
Klien mengatakan lemas

ETIOLOGI
hipertermi

PROBLEM
Resiko Syok

ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen

Intoleransi aktivitas

DO :
- Klien tampak lemah di
atas tempat tidur
- TD : 100/80 mmhg
- Nadi : 92x/menit
- Hb : 4,6 g/dl
- Eritrosit : 1,78 106/l
3.

DS :
Klien mengatakan nyeri da
nada bintik bintik merah di
tangan
DO :
- Hb : 4,6 g/dl
- Eritrosit : 1,78 106/l
- Leukosit : 523,61 103 /

trombositopenia

Resiko perdarahan

l
Hematokrit : 17,90 %
Trombosit : 31 103/ l
hepatomegali

Diangnosa Keperawatan Diagnosa (Berdasarkan Prioritas)


No.
1
2

Diagnosa prioritas
Resiko Syok berhubungan dengan hipertermi
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen


Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia
INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Resiko Syok
berhubungan
dengan
hipertermi

NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x7 jam shock
tidak terjadi dengan kriteria :
- Tidak ada demam (5)
- Temperature stabil (5)
- Tidak ada nyeri (5)
- Tidak ada menggigil (5)
- Tidak ada peningkatan
nilai leukosit (5)
- Tidak ada penurunan nilai
leukosit (5)

NIC
NIC:
shock
management:
vasogenic
1. Berikan antibiotic sesuai
jadwal
2. Berikan
obat
antiinflammatory sesuai instruksi
3. Tangani hipertermia dengan
obat antipiretik, mattress
pendingin atau sponge bath
4. Cegah dan control menggigil
dengan pemberian obat dan
menutup ekstremitas
NIC: management shock :
volume
1. Monitor tanda dan gejala
adanya perdarahan yang
persisten
2. Catat nilai Hb dan HT
sebelum
dan
sesudah
kehilangan darah

3. Berikan produk darah sesuai


instruksi (platelet or fresh
frozen plasma)
Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
ketidakseimba
ngan antara
suplai dan
kebutuhan
oksigen

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan 3x7 jam
intoleransi aktivitas
diharapkan berkurang dengan
kriteria :
- Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi, dan
RR (5)
- Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari secara
mandiri (5)

Resiko
perdarahan
berhubungan
dengan
trombositopen
ia

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan 3x7 jam
perdarahan diharapkan tidak
terjadi dengan kriteria :
- Menunjukkan tanda-tanda
vital stabil dengan
kehilangan darah yang
minimal

Energy Management
1. Tentukan
penyebab
dari
intoleransi aktivitas yang
dialami
pasien
apakah
penyebab berasal dari faktor
fisik,
psikologis,
atau
motivasi.
2. Observasi adanya pembatasan
pasien
dalam melakukan
aktivitas.
3. Monitor nutrisi dan sumber
yang adekuat.
4. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan.
5. Monitor
respon
kardiovaskuler
terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia,
dispnea, diaphoresis, pucat,
atau
perubahan
hemodinamik).
6. Bantu
pasien
untuk
mengidentifikasi
aktivitas
yang mampu dilakukan.
7. Bantu
pasien
untuk
mendapatkan
alat
bantu
aktivitas yang sesuai seperti
kursi roda, krek.
Hemorrhage Control
1. Kaji riwayat penyakit pasien
untuk menentukan risiko
mengalami
peningkatan
perdarahan.
2. Monitor
tanda-tanda
perdarahan pada urin, feses,
sputum, atau muntah. Kaji
terhadap adanya petekie,
purpura, atau ekimosis.
3. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
yang
mengindikasikan perdarahan
meliputi
hemoglobin,
hematokrit,
dan
PT
(prothrombin time).

4. Periksa tanda-tanda vital.


5. Monitor obat-obatan yang
dapat
menyebabkan
peningkatan
perdarahan
misalnya aspirin.
6. Berikan vitamin K secara oral
atau
intravena
jika
diperlukan.

IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko Syok
berhubungan
dengan hipertermi

Intoleransi aktivitas
berhubungan
dengan
ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen

TGL/
IMPLEMENTASI
TTD
JAM
21/9/ 1. Memberikan antibiotic (ceftriaxone 1 gr)
15
sesuai jadwal
21.20 2. Menangani hipertermia dengan obat
antipiretik (paracetamol 500 mg) dan
compress air hangat.
3. Mencegah dan mengontrol menggigil
dengan pemberian obat dan menutup
ekstremitas dengan menyelimuti pasien
4. Memonitor tanda dan gejala adanya
perdarahan yang persisten
4. Mencatat nilai Hb dan HT sebelum dan
sesudah kehilangan darah.
5. Memberikan produk darah sesuai
instruksi (platelet or fresh frozen plasma)
(Transfusi PRC 3 x 250 cc)
6. Memonitor suhu sesering mungkin
(37,8 C).
7. Memonitor warna dan suhu kulit (kulit
tampak pucat).
8. Memonitor nadi (92x/i) dan RR (28x/i)
9. Memberikan KIE : Kompres pasien
dengan air hangat pada lipat aksila dan
paha
21/9/ 1. Menentukan penyebab dari intoleransi
15
aktivitas yang dialami pasien apakah
22.00
penyebab berasal dari faktor fisik,
psikologis, atau motivasi.
(karena factor fisik yaitu penurunan HB
dan trombosit).
2. Mengobservasi adanya
pembatasan
pasien dalam melakukan aktivitas.
3. Memonitor nutrisi dan sumber yang

Resiko perdarahan
berhubungan
dengan
trombositopenia

22/9/
15
05.00

adekuat.
4. Memonitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan.
5. Memonitor
respon
kardiovaskuler
terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
dispnea, diaphoresis, pucat, atau
perubahan hemodinamik).
(klien tampak pucat).
6. Membantu
pasien
untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan.
1. Mengkaji riwayat penyakit pasien untuk
menentukan
risiko
mengalami
peningkatan perdarahan.
2. Memonitor tanda-tanda perdarahan pada
urin, feses. Mengkaji terhadap adanya
petekie, purpura, atau ekimosis.
3. Memonitor
hasil
pemeriksaan
laboratorium yang mengindikasikan
perdarahan
meliputi
hemoglobin,
hematokrit, dan PT (prothrombin time).
4. Memeriksa tanda-tanda vital.
5. Mencatat
dan
laporkan
hasil
laboratorium (seperti sel darah putih dan
diferensialnya, protein serum, albumin
serum, dan kultur).
Hb : 4,6 g/dl
Eritrosit : 1,78 106/l
Leukosit : 523,61 103 / l
Hematokrit : 17,90 %
Trombosit : 31 103/ l

EVALUASI
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko Syok
berhubungan
dengan hipertermi

TGL/
EVALUASI
JAM
22/9/1 S :
5
- Klien mengatakan sudah tidak panas (5)
06.00 - Klien masih mengeluh nyeri nyeri (2)
O:
- Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing (5)
- Tanda vital dalam rentang normal (5)
Nadi : 88x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,7 C

TTD

Klien tidak tampak menggigil (5)


Leukosit : 523,61 103 / l (2)

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
DEWI
Intoleransi aktivitas 22/9/1 S :
berhubungan
5
- Nenek
klien
mengatakan
masih
dengan
06.30
membantu kebutuhan aktivitas sehari
ketidakseimbangan
hari klien (3)
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
O:
- Vital sign dalam batas normal (5)
TD : 110/80 mmhg
Nadi : 88x/menit
RR : 26x/menit
A:
Masalah Teratasi sebagian

Resiko perdarahan
berhubungan
dengan
trombositopenia

P:
Hentikan intervensi
DEWI
22/9/1 S :
5
- Nenek klien mengatakan cucunya tiak
06.40
ada tanda tanda perdarahan (5).
O:
- TTV normal (5)
Nadi : 88x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,7 C
- Hb : 4,6 g/dl
Eritrosit : 1,78 106/l
Leukosit : 523,61 103 / l
Hematokrit : 17,90 %
Trombosit : 31 103/ l (2)
A:
Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

DEWI