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PEDIATRA.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

MEDICINA HUMANA

NEUMONA EN PEDITRA

PEDIATRA.UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

Contenido
NEUMONAS EN PEDIATRA ...............................................................................................4
1.

Introduccin: ....................................................................................................................4

2.

Definicin y epidemiologa ..............................................................................................4

3.

Factores de riesgo .............................................................................................................5

4.

Estacionalidad. Brotes epidmico .....................................................................................6

5.

Etiologa ...........................................................................................................................7

6.

Clasificacin de las neumonas adquiridas de la comunidad ..........................................10

7.

MTODOS DIAGNSTICOS ......................................................................................15

8.

TRATAMIENTO ...........................................................................................................24
NEUMONAS ATPICAS: ..........................................................................................30

II.

NEUMONA VRICA: ..............................................................................................................30


1.

ASPECTOS GENERALES ............................................................................................30

2.

INTRODUCCIN: ........................................................................................................30

3.

ETIOLOGA ..................................................................................................................30

4.

PATOGENIA: ................................................................................................................31

5.

Clnica de las neumonas vricas.....................................................................................33

6.

Pronstico.......................................................................................................................35

7.

Tratamiento y prevencin ...............................................................................................35

NEUMONIA POR AGENTES BACTERANOS ATIPICOS ....................................................36


I.

INTRODUCCION .........................................................................................................36

II.

EPIDEMIOLOGIA ........................................................................................................37

III.

ETIOLOGIA ..............................................................................................................37

IV.

CUADRO CLINICO ..................................................................................................38

V.

DIAGNOSTICO.............................................................................................................43
a.

CLAMIDYA NEUMONIAE......................................................................................43

b.

MYCOPLASMA PNEUMONIAE .............................................................................48

VI.
III.

TRATAMIENTO .......................................................................................................54
COMPLICACIONES DE LA NEUMONA: .............................................................55

1.

Incidencia .......................................................................................................................56

2.

Factores Predisponentes ................................................................................................56

3.

Etiologa..........................................................................................................................56

4.

Fisiopatologa .................................................................................................................57

5.

Presentacin Clnica .......................................................................................................58


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Hallazgos Radiolgicos .......................................................................................................58
- Radiografa de Trax ............................................................................................................58
- Ultrasonografa ....................................................................................................................58
- Tomografa de trax .............................................................................................................59
IV. TRATAMIENTO DE LA NEUMONA COMPLICADA ................................................................59
Principios generales ...............................................................................................................59
Manejo conservador ..............................................................................................................59
Cundo se debe hacer drenaje de la efusin paraneumnica? ........................................60
Manejo conservador ms terapia fibrinoltica........................................................................61
Manejo quirrgico ..................................................................................................................62
NEUMONAS RECURRENTES: ...................................................................................65

V.
1.

EPIDEMIOLOGIA ........................................................................................................65

2.

GRUPOS DE RIESGO...................................................................................................65

3.

ETIOLOGA ..................................................................................................................66

4.

CUADRO CLNICO ......................................................................................................79

5.

DIAGNSTICO.............................................................................................................79

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NEUMONAS EN PEDIATRA
I. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
1. Introduccin:
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente en la
infancia, en cuyo diagnstico y tratamiento participan diversas especialidades
peditricas.
Precisamente estos dos aspectos, y la experiencia en colaboraciones anteriores, han
motivado que la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica (SENP) y la Sociedad
Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP) elaboren un documento de consenso sobre
la NAC. Adems, se han incorporado miembros de otras sociedades, como radilogos
y microbilogos, para dar una visin global y lo ms completa posible.
Este primer documento hace referencia a la etiologa y diagnstico de la NAC en su
forma simple y en las complicadas: neumona necrotizante, derrame pleural
paraneumnico (DPP) y empiema pleural (EP).
Un segundo documento de prxima publicacin sobre tratamiento y prevencin de
estas patologas complementar este consenso.
2. Definicin y epidemiologa

Definicin de la neumona asociada a la comunidad


Podramos definir la NAC como una infeccin aguda del tracto respiratorio inferior
con una duracin inferior a 14 das, o iniciada en los ltimos 14 das, adquirida en la
comunidad, que produce tos y/o dificultad respiratoria y con evidencia radiolgica de
infiltrado pulmonar agudo.
En zonas del mundo con recursos limitados, se admite la posibilidad de diagnosticar
la NAC nicamente por la presencia de hallazgos fsicos de acuerdo los criterios de
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que consideran el diagnstico
presumible de neumona en los lactantes y nios con fiebre, tos, rechazo de la
alimentacin y/o dificultad Respiratoria.

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La definicin de NAC es ms problemtica en lactantes por el solapamiento en las


manifestaciones clnicas y radiolgicas de la NAC y la bronquiolitis. Para reducir la
variabilidad en la interpretacin radiolgica de la NAC, en estudios epidemiolgicos
se han establecido criterios estandarizados por un grupo de trabajo de la OMS. De
acuerdo con estas recomendaciones, los engrosamientos peribronquiales y las reas
mltiples de atelectasias/infiltrados parcheados de pequeo tamao no deben ser
considerados neumonas radiolgicas, excepto si se acompaan de derrame pleural.
Incidencia y mortalidad
En estudios realizados en la comunidad en Estados Unidos y Finlandia se encontr
una incidencia anual de NAC entre 34 y 40 casos por 1.000 nios menores de 5 aos,
ms elevada que en cualquier otro grupo etario, excepto los ancianos de ms de 75
aos.
Estas tasas son similares a las registradas en dos recientes investigaciones
prospectivas realizadas en nuestro pas, que presentaron un rango de 30,3-36
casos/1.000 nios menores de 5-6 aos. La incidencia de NAC es claramente inferior
en nios mayores, con 11-16 casos por 1.000 nios mayores de 5 aos. La incidencia
de NAC en nios hospitalizados es variable y oscila entre 3 y 10, 9 por 1.000 menores
de 5 aos en los estudios contemporneos europeos y norteamericanos. Dentro de este
rango se encuentran las tasas encontradas en los dos estudios nacionales, donde el
15,6-23% de nios con NAC requirieron ingreso hospitalario. La mayora de los
estudios encuentran un discreto predominio de NAC en varones, tanto a nivel
comunitario como hospitalario.
La mortalidad por NAC es prcticamente nula en los pacientes peditricos de los
pases desarrollados, lo que contrasta con los pases en vas de desarrollo donde la
NAC es la principal causa de mortalidad infantil, responsable de 2 millones de
fallecimientos en nios anualmente (20% de mortalidad infantil). La mortalidad en
nios sanos con NAC que se complica con derrame puede llegar al 3%.
3. Factores de riesgo
Numerosos factores dependientes del husped y ambientales se han asociado con una
mayor incidencia de NAC en diversos estudios, aunque con heterogeneidad en los
resultados. Entre los factores del husped cabe mencionar las enfermedades crnicas,
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prematuridad, problemtica social, malnutricin, asma e hiperreactividad bronquial,


infecciones respiratorias recurrentes y antecedentes de otitis media aguda con
requerimientos de tubos de timpanostoma.
Se ha comprobado que determinados polimorfismos en genes implicados en la
respuesta inmunitaria innata o especfica se asocian a mayor susceptibilidad a
determinadas infecciones, aunque su relevancia como factores de riesgo en la NAC
necesita ser investigada en mayor profundidad.
El hacinamiento, incluidos la asistencia a guarderas, el tabaquismo pasivo o la
exposicin a contaminantes ambientales, tienen un reconocido impacto en las
infecciones respiratorias de los nios. Se ha comprobado que el uso de anticidos
(incluyendo los antagonistas del receptor H2 y los inhibidores de la bomba de
protones) se asocia a un riesgo incrementado de NAC en adultos y hay datos que
sugieren tambin esta asociacin en nios. Varios de los factores previamente citados
se han asociado tambin de forma significativa a una mayor morbilidad o mortalidad
en la NAC.
4. Estacionalidad. Brotes epidmico

La epidemiologa de la NAC est influenciada por la estacionalidad y potencial


epidmico de sus principales agentes etiolgicos6 (tabla 1). La mayor incidencia de
la NAC se produce en los meses fros por la mayor circulacin de los principales
agentes virales asociados a la NAC y el mayor nivel de hacinamiento entre los nios.
Para la mayora de microorganismos, los brotes epidmicos ocurren en comunidades
cerradas o a nivel comunitario con amplitud geogrfica variable. En casos de brotes
de gran amplitud geogrfica y temporal, el impacto sobre la epidemiologa global de
NAC puede ser marcado. Como ejemplo ilustrativo a este respecto, se ha registrado
en el ltimo decenio un incremento muy marcado en la incidencia de derrame
asociado a NAC en nuestro pas, Reino Unido y reas geogrficas de Estados Unidos
en relacin temporal con una onda epidmica de ciertos serotipos neumoccicos,
fundamentalmente el serotipo 1.

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5. Etiologa
Aspectos generales
El diagnstico etiolgico de la NAC en pacientes peditricos se determina
generalmente por medio de pruebas de laboratorio, que ofrecen una evidencia
indirecta de la implicacin causal de los microorganismos identificados.
Los estudios prospectivos realizados en pases desarrollados logran una identificacin
etiolgica en una proporcin variable de los nios con NAC, que llega a alcanzar un
85% con la utilizacin de un amplio panel de pruebas. Estas investigaciones permiten
extrapolar conclusiones sobre la importancia relativa de los distintos agentes
etiolgicos de la NAC en nuestro medio.

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Etiologa en funcin de la edad


Clsicamente, la etiologa de la NAC ha sido relacionada con la edad del nio y con
pequeas variaciones en los patgenos menos representativos (tabla 2). La
prevalencia global de infecciones virales en la NAC es de 14-62%, ms elevada en
nios menores de 2 aos y su relevancia disminuye con la edad. El virus respiratorio
sincitial (VRS) es el ms frecuente, pero otros virus como rinovirus, parainfluenza,
influenza y adenovirus son tambin agentes prevalentes en la mayora de estudios. En
la ltima dcada se han descrito y relacionado con la neumona dos nuevos virus, los
metapneumovirus y los bocavirus, en este ltimo caso con significacin patognica
controvertida.
El Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) es el principal agente bacteriano de la
NAC. La prevalencia comunicada de etiologa neumoccica en la NAC vara segn
los mtodos diagnsticos utilizados y alcanza el 37-44% en estudios hospitalarios que
emplean mltiples tcnicas especficas (serologa, inmunofluorescencia, reaccin en
cadena de la polimerasa). Afecta a todos los grupos etarios y posiblemente est
sobrevalorado en el medio hospitalario por producir enfermedad de mayor gravedad
que los grmenes atpicos, Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) y Chlamydia
pneumoniae (Ch. pneumoniae). Estos ltimos se identifican en el 6-40% de los casos
de NAC y son ms habituales en nios entre 5 y 15 aos.
La etiologa bacteriana de las NAC est sujeta, entre otros, a cambios provocados por
la presin inmunitaria vacunal. Un ejemplo es la prctica desaparicin del
Haemophilus influenzae (H. influenzae) tipo b, que fue un agente etiolgico
importante de NAC en pases desarrollados en la poca prevacunal. Por otro lado, tras
la introduccin de la vacuna conjugada heptavalente antineumoccica (VCN7) se
registr un descenso significativo en EE. UU. del nmero de ingresos y de neumonas
diagnosticadas en atencin primaria, sobre todo en menores de 2 aos, pero no en las
complicadas con derrame DPP, que adems afectan en mayor medida a nios menores
de 5 aos. En estas formas complicadas, los serotipos neumoccicos de elevada
invasividad no cubiertos por VCN7, tienen una gran relevancia patognica,
especialmente el serotipo 1, que tiende a afectar a nios de mayor edad que los otros
serotipos neumoccicos.

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Desde el ao 2010, disponemos de nuevas vacunas con formulacin optimizada frente


a los serotipos asociados a EP, por lo que previsiblemente si se alcanza una cobertura
vacunal suficiente, deberan producirse cambios importantes en la incidencia de NAC
de origen neumoccico, incluidas tambin las complicadas con derrame pleural.

Neumonas adquiridas en la comunidad en pacientes con factores de riesgo


Los pacientes con enfermedades subyacentes tienen en general una mayor incidencia
de neumona y estas cursan con mayor gravedad que en los nios sanos. El espectro
etiolgico en los casos de NAC en esta poblacin depende de la gravedad de las
alteraciones anatmicas y fisiolgicas, y el grado de inmunosupresin. En ellos, los
agentes etiolgicos habituales de la NAC continan siendo los ms prevalentes, pero
tienen mayor relevancia que en nios sanos las infecciones pulmonares por bacilos
gramnegativos, Staphylococcus aureus (S. aureus) y por microorganismos
respiratorios de baja virulencia como H. influenzae no tipificable. En los nios con
mayor grado de inmunosupresin, se debe considerar adems la posibilidad etiolgica
de grmenes oportunistas, como estreptococos hemolticos orales, Pneumocystis
jirovecii, Legionella pneumophila, citomegalovirus y hongos.

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Coinfecciones
Aproximadamente, entre el 20-30% de las NAC son causadas por infecciones mixtas
virus-bacteria y el neumococo es la bacteria ms frecuentemente implicada. Las
infecciones mixtas virales o bacteria-bacteria se identifican en proporcin variable.
Clsicamente, se ha pensado que las infecciones vricas podran facilitar las
infecciones bacterianas e incluso potenciar su efecto, pero esto no ha sido demostrado
para todas las situaciones. Hay evidencias de que la coinfeccin de influenza y S.
aureus incrementa la gravedad de la enfermedad y tambin se ha demostrado sinergia
entre influenza y neumococos por mltiples mecanismos patognicos. Debe researse
que la coinfeccin influenza y S. aureus productor de leucocidina Panton Valentine
causa neumonas necrotizantes de elevada mortalidad.
La valoracin de las coinfecciones (codetecciones) virales y su relacin con la
gravedad del proceso es un tema difcil de valorar y en el que existen discrepancias.
No obstante, parece existir una relacin entre la gravedad de la enfermedad, la
coinfeccin y la carga viral. Probablemente, adems, este grado de gravedad est
tambin sujeto a factores medioambientales, genticos e incluso de cada tipo de
coinfeccin, segn las distintas asociaciones virales que pueden producirse.
6. Clasificacin de las neumonas adquiridas de la comunidad

Las NAC se pueden clasificar considerando diversos aspectos: anatomopatolgicos,


microbiolgicos, radiolgicos y, fundamentalmente, los clnicos.
Sobre la base de los signos y sntomas clnicos es difcil diferenciar entre neumona
bacteriana y viral, o entre neumona tpica y atpica. Esta diferenciacin, que puede
ser relativamente fcil en nios mayores y adolescentes, es ms difcil en lactantes y
nios preescolares.
La neumona bacteriana tpica (p. ej., S. pneumoniae) se caracteriza por fiebre elevada
con escalofros, dolor pleurtico y/o abdominal. Habitualmente, existe tos, aunque
puede ser leve. La auscultacin pulmonar que inicialmente puede ser normal,
posteriormente pondr de manifiesto hipoventilacin, crepitantes y/o un soplo
tubrico.

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La neumona atpica (M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, Legionella spp.) cursa


generalmente de forma subaguda y sin afectacin importante del estado general. La
tos es el sntoma predominante y se suele acompaar de fiebre, mialgias, rinitis,
faringitis y/o miringitis. No es frecuente el dolor en punta de costado, aunque puede
existir dolor torcico generalizado en relacin con los accesos repetidos de tos seca.
Suele afectar ms a nios mayores, en los que se observa con frecuencia una
discrepancia entre la copiosa semiologa respiratoria y la escasa afectacin del estado
general.
Las neumonas virales son ms frecuentes en nios pequeos y se suelen acompaar
de un cortejo sintomtico ms amplio, con participacin de otros niveles de las vas
respiratorias. La fiebre, la tos y la afectacin del estado general tienen una
significacin variable. En la auscultacin se objetivan tanto sibilancias como
crepitantes de forma difusa.
En la actualidad, las neumonas se clasifican como sndromes especficos, empleando
diversas variables (tablas 3 y 4).

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Historia clnica y exploracin fsica de las neumonas adquiridas de la


comunidad
La historia clnica debe aportar aquellos aspectos de la enfermedad actual y del nio
tiles para el diagnstico, tales como vacunaciones, uso reciente de antibiticos,
asistencia a guarderas, viajes, exposicin a enfermedades infecciosas, etc. La edad y
los antecedentes de enfermedades concomitantes podran tener adems un valor
pronstico y considerarse entre los criterios de hospitalizacin.
La presentacin clnica de la NAC puede variar con la edad, el agente causal y la
extensin de la enfermedad tras analizar una serie de estudios que valoraban la
fiabilidad diagnstica de los datos clnicos, encuentran que los diversos estudios
emplean diferentes criterios, por lo que esto podra justificar la disparidad de
resultados. En cualquier caso, las manifestaciones clnicas son diversas y podran
ocasionalmente estar ausentes, principalmente en neonatos y lactantes menores.
Los nios con NAC pueden presentar fiebre, taquipnea, disnea o dificultad
respiratoria, tos, sibilancias y/o dolor torcico. Ocasionalmente se acompaan de
dolor abdominal y/o vmitos, y cefalea. Cuando predomina la clnica de infeccin del
tracto respiratorio superior asociada a sibilancias generalizadas y fiebre de poca
entidad en nios, se considera que probablemente no tienen una neumona. La fiebre

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y la tos son los signos referidos ms constantes, si bien cualquiera de ellos puede estar
ausente.
La fiebre es un signo importante de NAC en lactantes. Se ha descrito que la fiebre
elevada (38,4 C) en las primeras 72 h tras un ingreso, se asocia con ms frecuencia a
una etiologa bacteriana o mixta y, a un mayor nivel de gravedad de la enfermedad,
aunque no se ha encontrado valor clnico al patrn de fiebre previa a la valoracin
inicial del nio.
La fiebre no es un parmetro que aislado resulte til para el diagnstico de neumona.
Por otra parte a la ausencia de fiebre se le ha atribuido un valor predictivo negativo
del 97%.
La tos, ms fcilmente evidenciable en nios mayores, puede ser seca o productiva,
asumiendo como productiva en muchas ocasiones, y especialmente en los menores,
la que simplemente nos impresiona de movilizar secreciones. La tos no es una
caracterstica inicial en la neumona bacteriana porque los alvolos tienen pocos
receptores tusgenos, de manera que la tos comienza cuando tras el inicio de la lisis
los detritos irritan los receptores de las vas areas.
El dolor torcico es un sntoma generalmente referido por el nio mayor y ms
raramente como una impresin de los cuidadores del nio menor. Aislado tiene poco
valor como diagnstico de neumona. Suele asociarse a pleuritis y/o derrame pleural.
En las neumonas localizadas en lbulos superiores podemos encontrar a veces signos
de meningismo.
En los nios ms pequeos se ha demostrado que los signos clnicos generales de
afectacin del tracto respiratorio inferior que obtenemos en la exploracin fsica tales
como aleteo nasal, taquipnea (tabla 5), disnea y retracciones son ms especficos para
el diagnstico de infeccin respiratoria de vas areas bajas que la fiebre y la tos. En
los lactantes, las retracciones y/o la FR > 50 rpm han demostrado tener un valor
predictivo positivo del 45% y un valor predictivo negativo del 83% para evidencia
radiolgica de consolidacin, con sensibilidad y especificidad del 74 y el 67%,
respectivamente, aunque son menos sensibles y especficas en las fases iniciales de la
enfermedad (menos de 3 das de duracin).
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La sensibilidad de la taquipnea y tiraje es menor en mayores de 3 aos. Las


retracciones supraesternales, subcostales o intercostales indican una mayor gravedad.
Aunque la neumona se puede presentar sin taquipnea, se ha descrito una correlacin
entre la gravedad de la neumona y el grado de taquipnea. Recientemente, Clark et al.
realizaron un estudio que confirma la importancia de la FR como un signo valorable
de neumona y encontraron una correlacin significativa entre FR y saturacin de O2.
Las sibilancias como hallazgo de la auscultacin son ms frecuentes en los nios
menores, probablemente porque se detectan con mayor probabilidad en las
infecciones virales que en las bacterianas o mixtas.
En otros hallazgos a la auscultacin, como los estertores crepitantes, se ha descrito
una sensibilidad del 75% y una especificidad del 75% para diagnstico de NAC.
La evaluacin de la oxigenacin es un buen parmetro indicativo de la gravedad de la
enfermedad. La cianosis indica hipoxia grave, pero con frecuencia no est presente
en nios con hipoxia. La FR no es sensible ni especfica para identificar hipoxia. En
lactantes menores de un ao, una FR de 70 rpm tiene una sensibilidad del 63% y
especificidad del 89% para hipoxemia.

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7. MTODOS DIAGNSTICOS

A. BIOMARCADORES:
Los Biomarcadores (el recuento de leucocitos, la velocidad de sedimentacin
globular (VSG), la protena C reactiva (PCR), las interleucinas (IL) y la
procalcitonina (PCT), son de utilidad limitada, pero su correcto empleo podra ser
de ayuda para una aproximacin diagnstica.
1. Recuento de leucocitos:
Aunque de forma clsica, se ha dicho que la leucocitosis (> 15.000/mm3 ) con
desviacin a la izquierda, sugiere una etiologa bacteriana de la neumona; estos
hallazgos no son especcos y pueden aparecer tambin en las neumonas vricas
y faltar en algunas neumonas bacterianas.
2. Velocidad de sedimentacin globular (VSG):
Es un mal marcador de infeccin aguda por su escasa sensibilidad y especicidad
para diferenciar entre etiologa bacteriana y viral. Solo aumentos de la VSG por
encima de 100 tienen utilidad como marcador de infeccin bacteriana.
3. Protena C reactiva (PCR):
Aunque est elevada en un gran nmero de procesos inamatorios/infecciosos, su
utilidad para el diagnstico etiolgico de las NAC es limitada. Algunos estudios
indican que una PCR superior a 60 - 80 mg/l es muy indicativa de etiologa
bacteriana.
4. Procalcitonina (PCT):
La cifra normal de PCT en individuos sanos es <0,1 ng/ml.
Distintos estudios realizados en nios observan que la elevacin de la PCT se
relaciona con etiologa bacteriana de las NAC , una PCT superior o igual a 2
ng/ml se asocia a neumona bacteriana con un elevado valor predictivo y
especicidad, mientras que niveles inferiores a 0,5 ng/ml orientan hacia una
neumona de etiologa no bacteriana.

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En resumen, cifras de PCT iguales o superiores a 2 ng/ml tienen una especicidad


del 80% como predictoras de NAC de etiologa bacteriana, sobre todo si se asocia
a una elevacin del resto de los marcadores. Cuanto ms elevada est la PCT,
mayor posibilidad de gravedad de la NAC.
5. Interleucina 6 (IL-6):
Michelow y col. investigaron el valor de 15 citocinas en 55 pacientes con NAC.
Cuarenta y tres nios tuvieron un diagnstico etiolgico y, de todas ellas, la IL-6
fue la nica que estaba asociada signicativamente al aumento de los leucocitos,
a niveles elevados de procalcitonina y a consolidacin en la radiografa de trax;
sin embargo, no hubo ninguna correlacin con la etiologa.
En la actualidad, al no ser accesible de forma rutinaria en la mayora de los
centros, no se recomienda su uso.
En resumen, la mayora de los biomarcadores tienen un papel limitado
en las NAC para distinguir entre etiologa bacteriana o viral si los
utilizamos de forma aislada, pero si todos, o la mayora de estos
marcadores estn elevados, la etiologa bacteriana es muy probable.

B. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO:
Las tcnicas microbiolgicas permiten identicar y caracterizar el agente
etiolgico de la NAC.
Sin embargo, debido a la escasa sensibilidad de los estudios microbiolgicos, la
dicultad en obtener una muestra adecuada y la escasa relacin costo/benecio,
no se recomienda realizar estudios microbiolgicos de forma rutinaria a los nios
diagnosticados de NAC.
En cambio, en los nios que requieren ingreso hospitalario o en aquellos que
presenten alguna complicacin, s es importante intentar llegar a un diagnstico
etiolgico. Para ello se dispone de las siguientes tcnicas:

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1. Hemocultivo:
Dado que la neumona neumoccica no suele cursar generalmente con
bacteriemia, la tasa de hemocultivos positivos es menor del 10%, por lo que su
rendimiento es muy escaso.
2. Cultivo bacteriano nasofarngeo:
No proporciona ninguna informacin ya que la presencia de bacterias en la
nasofaringe no es indicativa de infeccin de la va area inferior.
3. Lquido pleural:
El cultivo del lquido pleural es con frecuencia negativo ya que cuando se obtiene
la muestra, el paciente suele haber recibido tratamiento antibitico previo. Su
rendimiento es superior en caso de empiema.
4. Deteccin de antgenos bacterianos:
La deteccin de antgeno de neumococo en orina no es til para el diagnstico
diferencial de la neumona neumoccica en los nios pequeos debido a que el
test puede ser positivo en los portadores de S. pneumoniae y en los que han
recibido recientemente vacunacin antineumoccica. Puede tener cierta utilidad
como predictor de infeccin neumoccica en el nio mayor.
La deteccin de antgeno neumoccico en lquido pleural tiene, en algunos
estudios, una sensibilidad y una especicidad mayor del 90%.
La deteccin de antgeno de Legionella en orina tiene una sensibilidad (60-90%)
y especicidad elevadas (99%), y est indicada en brotes epidmicos o en
neumonas graves.
5. Deteccin de antgenos virales respiratorios:
Se basan en la utilizacin de anticuerpos monoclonales dirigidos frente a distintos
antgenos virales.
Los tests de inmunouorescencia (IF) permiten obtener resultados importantes,
aunque se requiere un microscopio de uorescencia y personal entrenado en la
observacin de este tipo de preparaciones.
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A. Andrs Martn , D. Moreno Prez, S. Alfayate Mguelez , y col. Etiologa y diagnstico de la neumona adquirida en
la comunidad y sus formas complicadas. Asociacin Espaola de Pediatra. 2011. Disponible en:
http://www.neumoped.org/docs/analesp1.pdf

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C. MTODOS DE IMAGEN:
1. Radiografa simple:
La radiografa de trax (RxT) es la prueba radiolgica bsica para
establecer el diagnstico de neumona.
Debe realizarse con estndares tcnicos adecuados y con la dosis de radiacin
adecuada a la edad del paciente.
La proyeccin utilizada habitualmente en pediatra es antero-posterior (AP).
Existen dos patrones radiolgicos principales de neumona: alveolar e intersticial
y, aunque clsicamente cada uno se ha relacionado con un tipo de infeccin,
bacteriana, por un lado, y vrica o por Mycoplasma, por otro, de forma respectiva,
ninguno es exclusivo de una etiologa concreta.

Figura : Rx de trax AP de NAC con patrn bacteriano (A) y patrn vrico (B). A)
Condensacin basal derecha que borra hemidiafragma homolateral, preservando la lnea
paracardial, compatible con foco nico de neumona con patrn bacteriano. Mnimo
derrame pleural acompanante (echa). B) Engrosamiento peribronquial bilateral en
localizacin parahiliar junto a atelectasia segmentaria (echa). Discreto atrapamiento
areo bilateral (9 y 10 espacios intercostales derecho e izquierdo, respectivamente). Todo
ello es compatible con neumona con patrn viral.

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El patrn alveolar se caracteriza por consolidacin lobar o segmentaria con o


sin broncograma areo. El derrame pleural (DP) casi siempre se asocia a
neumona bacteriana.
El patrn intersticial se caracteriza por inltrados parahiliares bilaterales,
difusos e irregulares, atrapamiento areo y/o atelectasias segmentarias o
subsegmentarias por tapones mucosos y engrosamiento peribronquial. El patrn
intersticial tambin se puede observar en neumonas no virales, como las
provocadas por Mycoplasma, Ch. pneumoniae y Legionella.

La presentacin radiogrca mixta, combinando caractersticas de los anteriores


patrones, es tambin una forma no infrecuente de presentacin de las NAC.

2. Ecografa:
La ecografa es la siguiente prueba diagnstica que se debe realizar siempre ante
la sospecha de DP, sirve para conrmar su existencia, determina la cuanta de este,
puede ser de ayuda en la orientacin del tratamiento y localiza el punto de
puncin, si es necesario.

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Figura: Estudio ecogrco del derrame y el parnquima pulmonar. A) Derrame pleural simple,
ocupacin del espacio pleural por lquido hipoecognico, sin aparente presencia de septos o tabiques.
B) Derrame complicado de importante cuanta (aplana hemidiafragma, senalado con echa y texto.
C) Derrame complicado con septos y loculaciones, patrn en panal . D) Estudio ecogrco con
Doppler color del parnquima subyacente a un derrame pleural complicado. Se evidencia la
vascularizacin pulmonar, que en el caso mostrado, rodea a una zona redondeada hipoecognica
heterognea compatible con foco de necrosis.

3. Tomografa computarizada:
La TC, preferentemente con contraste intravenoso, es la tercera prueba de
imagen diagnstica en orden de realizacin.
Existe cierta controversia en su uso, es por esto que debe consensuarse en cada
caso especco. La radiacin que provoca no es despreciable y eleva el coste del
estudio.
La TC es de utilidad en la valoracin del parnquima; detecta y dene con mayor
precisin las lesiones como necrosis (neumona necrotizante), cavidad
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parenquimatosa de otra etiologa, absceso, fstula broncopleural; complementa a


la ecografa en la valoracin cualitativa y cuantitativa del empiema.

Figura: Caso ejemplo. Paciente de 2 anos con sospecha de NAC. En la RxT (A) se
observa ocupacin casi total del hemitrax derecho, morfologa de derrame hasta vrtice
y parnquima escasamente ventilado. Efecto masa con desplazamiento contralateral de la
silueta cardiaca . A continuacin, se realiza una ecografa torcica con sonda lineal (B)
observando patrn complejo de derrame y broncograma areo distal desestructurado
(lneas blancas ecognicas ramica- das). Ante la progresin del cuadro clnico y con los
hallazgos radiolgicos, se realiza TC de trax con contraste intravenoso (C) dos das
despus. Se identica derrame derecho con engrosamiento y mnimo realce de las capas
pleurales, indicativo de empiema.
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A. Andrs Martn , D. Moreno Prez, S. Alfayate Mguelez , y col. Etiologa y diagnstico de la neumona
adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. Asociacin Espaola de Pediatra. 2011. Disponible en:
http://www.neumoped.org/docs/analesp1.pdf

BRONCOSCOPIA:
La brobroncoscopia (FB) no es una tcnica de aplicacin rutinaria en la NAC,
ya que la mayora seguir un curso favorable.
Esta reservada a los casos graves o potencialmente graves, los que tienen una
evolucin trpida y/o presentan anomalas radiolgicas persistentes o neumonas
recurrentes en la misma localizacin.
Tambin est indicada en pacientes inmunodeprimidos en los que, cuando no hay
una respuesta adecuada al tratamiento inicial, es preciso investigar y tratar de
averiguar cul es el agente causal.

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Cuando se utiliza la FB, en el caso de las NAC, para nes diagnsticos, se asocia
al lavado broncoalveolar (LBA), permitiendo de esa forma, la obtencin de
muestras para su anlisis.

8. TRATAMIENTO
En condiciones habituales, el tratamiento inicial siempre ser emprico, basado
en los datos orientativos ya sealados (edad, clnica y radiologa). Lgicamente
cuando dispongamos de un diagnstico etiolgico de certeza, el tratamiento ser
el especfico para cada germen.
1.- Neumonas en el perodo neonatal (< 4 semanas)
Es difcil que se presente de forma aislada. En la mayora de los casos se sita en
el contexto de un cuadro sptico. En consecuencia, el tratamiento diferir muy
poco del que se utiliza para tratar la sepsis neonatal.
No obstante y con el fin de estandarizar el tratamiento se prefiere utilizar los
siguientes apartados:
A.- Neumona neonatal de aparicin precoz (< 5 das de edad)
Tienen su origen en la transmisin vertical de la infeccin a partir de la
madre. Los microorganismos ms habituales son: Streptococcus
agalactiae, E.coli, Enterococos.
Tratamiento de eleccin: ampicilina + gentamicina
En los casos que exista sospecha de la presencia de H. influenzae, en
funcin de la presencia de un cultivo vaginal materno, el tratamiento ser:
ampicilina + cefotaxima
En lo caso de Listeria monocytogenes: ampicilina
B.- Neumona neonatal de aparicin tarda (> 5 das de edad)
Pueden tener su origen a travs de transmisin vertical materna o bien
adquiridas en la comunidad. Los microorganismos responsables son
practicamente superponibles a los anteriores.

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El tratamiento de eleccin ser: ampicilina + gentamicina


Si bien en este caso debemos de valorar la presencia de Chlamydia
trachomatis (nica que se presenta de forma aislada) administrar:
eritromicina

2.- Neumonas en pacientes de 1 a 3 meses


El espectro de grmenes en este perodo es superponible al del perodo anterior
ms el H. influenzae y Listeria.
Dada la edad del paciente requieren hospitalizacin.
Iniciar el tratamiento con: ampicilina + cefotaxima
En los casos de sospecha de S. aureus, aadir:
Eleccin:

cloxacilina

Alternativo: vancomicina
En caso que se sospeche C. trachomatis: eritromicina.

3.- Neumonas en el perodo de 3 meses a los 4 o 5 aos


En 2/3 de los casos las neumonas a esta edad estn originadas por virus. En caso
de etiologa bacteriana, son ms habituales St. pneumoniae (mayor frecuencia en
los nios de ms de 3 aos) y H. influenzae (ms frecuente en los menores de 3
aos). Las cepas productoras de betelactamasas oscilan entre un 20 y un 30% para
H. influenzae.
En las neumonas no complicadas: amoxicilina/clavulanico o cefuroxima
En intolerancias digestivas a la amoxicilina utilizar cefuroxima.
En los casos de neumonas con afectacion clnica moderada o grave, utilizar
los mismos frmacos por va e.v.. Si las cepas de H. influenzae o St. pneumoniae
son resistentes utilizar como alternativa: ceftriaxona (i.m.)

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Sospecha de S. aureus:
Eleccin: cloxacilina
alternativa: vancomicina

4.- Neumonas en nios mayores de 5 aos.


En estas edades es conocida la elevada incidencia del M. pneumoniae y de la
Chamydia pneumoniae, para los casos de neumonas atpicas. El St. pneumoniae
se mantiene como el agente ms frecuente para el grupo de las de etiologa
bacteriana. El H. influenzae es raro a esta edad.
Tratamiento

de

eleccin:

macrlidos

(eritromicina,

claritromicina,

azitromicina)
Alternativa: amoxicilina/clavulnico o cefuroxima
En las formas graves, que requieran hospitalizacin y no exista orientacin
etiolgica: eritromicina + cefuroxima (e.v.) .
En neumona por aspiracin: (Gram (+), Gram (-) y anaerobios)
Eleccin: clindamicina + aminoglucsido
Alternativa: amoxicilina/clavulnico + cefoxitina
En neumona abscesificada: (S. aureus. Klebsiella pneumoniae y anaerobios.)
Eleccin: cefotaxima + clindamicina
Alternativa: ceftriaxona + penicilina

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I. Barrio Gmez de Agero, E. Prez Ruiz, J. Elorz Lambarr y col. Protocolo del tratamiento de las
neumonas en la infancia. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. 2010. Disponible en:
http://www.neumoped.org/docs/protocolo3.pdf

TRATAMIENTO DE SOPORTE
Cuando la gravedad del caso requiera su hospitalizacin, en funcin del grado de
afectacin del estado general, podemos establecer una serie de medidas entre las
que podemos sealar:
1) Dieta absoluta para evitar las aspiraciones
2) Reposo relativo
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3) Correccin trastornos hidroelectrolticos del equilibrio cido-base


4) Fisioterapia cuando haya cedido la fase aguda.
5) Oxigenoterapia y ventilacin en los casos que la gravedad lo requiera
6) Quirrgico: evacuacin de derrames pleurales, neumotrax.
DURACIN DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA
La duracin del tratamiento la podemos establecer en lneas generales en:
a.- En las neumonas no complicadas: 7 das.
b.- En las formas severas la evolucin clnica marcar la pauta. Por lo general se
mantendr la antibioterapia parenteral 3 das despus de que se haya producido la
mejora clnica.
Segn la etiologa:
Chlamydia trachomatis

(15 - 21das).

St. agalactiae (S. GB)

(10 - 14 das).

Staphylococcus aureus

(28 - 46 das).
21 primeros das va parenteral. Buena evolucin 21-

28 das va oral.
Stpretococcus pneumoniae (7 - 10 das. )
Haemophilus influenzae

(7 - 10 das).

Mycoplasma pneumoniae (14 - 21 das).


El tratamiento se prolongar en funcin de la respuesta y de la presencia de
complicaciones

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I. Barrio Gmez de Agero, E. Prez Ruiz, J. Elorz Lambarr y col. Protocolo del tratamiento de las neumonas
en la infancia. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. 2010. Disponible en:
http://www.neumoped.org/docs/protocolo3.pdf

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II.

NEUMONAS ATPICAS:
NEUMONA VRICA:

1. ASPECTOS GENERALES
En la poca del lactante las caractersticas morfolgicas y funcionales del pulmn junto con
las peculiaridades del sistema defensivo, conducen a que la forma ms comn de inflamacin
bronquial sea la bronconeumona, cuya manifestacin clnica es el denominado sndrome
bronconeumnico. La bronconeumona es tambin la forma predominante en edades
ulteriores de la vida pero una de las caractersticas ms relevantes del nio en la edad
preescolar (prvulo) es el desarrollo de los poros alveolares de Kohn y los conductillos
broncoalveolares de Lambert, que permiten la difusin transparietal de la infeccin alveolar
a partir de un solo foco, determinando una forma anatomoclnica de inflamacin pulmonar
tpica del nio mayor y del adulto: la neumona lobar o neumona crupal. Tambin el
desarrollo del sistema inmunitario a nivel local y general facilita la focalizacin de las
lesiones. Durante esta poca el proceso de socializacin del nio rebasa los lmites de la
familia, incorporndose progresivamente a grupos humanos ms amplios (guarderas,
colegios) que facilitan el contagio por patgenos respiratorios.

2. INTRODUCCIN:
En el RN predominan las bacterias gram-negativas y el estreptococo del grupo B.
Pasada la poca neonatal, las bacterias ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae
(cualquier edad), Haemophilus influenzae tipo b (primeros tres aos de vida si el nio
no est vacunado) y Mycoplasma pneumoniae(escolar y, sobre todo, adolescente).
En la neuona vrica su incidencia real es desconocida aunque se considera que
representan el 75 al 90% de neumonas en nios de pases desarrollados. Afectan
principalmente a los menores de 6 aos. Sin embargo, su incidencia real es
desconocida.
3. ETIOLOGA
Segn la naturaleza del agente causal hay neumonas infecciosas, parasitarias y no
infecciosas.
Las neumonas infecciosasconstituyen con mucho las formas ms frecuentes de inflamacin
pulmonar. Este predominio es tan abrumador que no resulta extrao que el mdico considere
en su prctica diaria que toda neumona es infecciosa, olvidando otras posibilidades
etiolgicas.
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Los virus originan del 75 al 90% de todas las neumonas infantiles. En conjunto, el agente
ms frecuente durante los 3 primeros aos de vida es el virus respiratorio sincitial (VRS);
otros virus frecuentes durante toda la infancia son los de las gripes A y B, parainfluenzae,
sobre todo el 3, rinovirus y adenovirus; en un plano ms alejado se sitan los virus de las
enfermedades exantemticas, en particular el del sarampin, en pases sin cobertura vacunal
adecuada. Los nuevos mtodos de diagnstico han permitido identificar nuevos virus como
agentes de infeccin respiratoria inferior y neumona: metapneumovirusen 2001, en 2005
bocavirus y, ms recientemente, 3 nuevos tipos de coronavirushumano (HCoV-NL, HcoVNH y HCoV-HKU1).

figura 1 Frecuencia relativa de las neumonas en nios

4. PATOGENIA:
El mecanismo de produccin de las neumonas implica la interaccin entre el agente agresor
y el husped con la consiguiente respuesta inflamatoria pulmonar.
Diversas condiciones patolgicas pueden alterar los mecanismos de defensa respiratoria y
facilitar la presentacin de neumonas. Sobresalen por su frecuencia las derivadas de la
insuficiente depuracin, calentamiento y humidificacin del aire inspirado: en los nios con
obstruccin nasal, transitoria o permanente, la respiracin bucal determina que el aire fro,
seco e impuro alcance el rbol traqueobronquial actuando como agente irritante, de modo que
aumenta la secrecin de moco, que tender a condensarse y estancarse, favoreciendo la
contaminacin por grmenes y la infeccin de tramos respiratorios distales.
Estas circunstancias pueden observarse de forma transitoria en el catarro comn y rinitis
alrgica y, de forma prolongada, en la atresia de coanas, hipertrofia de adenoides, plipos
nasales, traqueotoma e intubacin traqueal mantenida.

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ANATOMA PATOLGICA
Las neumonas originan cambios morfolgicos a nivel de los alvolos, del intersticio y de las
vas areas inferiores; la participacin de cada una de las estructuras en intensidad, tipo y
extensin, vara segn las caractersticas de la interaccin agente causal-husped, as como
de otros factores asociados, tales como la fase evolutiva o el tratamiento previo.
En cualquier caso, la lesin es siempre de naturaleza inflamatoria. Segn la extensin de las
lesiones se han clasificado las inflamaciones pulmonares en: neumona lobar,
bronconeumona o neumona lobulillar y neumona intersticial.
Neumona lobar. La inflamacin afecta a todo un lbulo (neumona lobar), a un segmento
(neumona segmentaria) o a parte de un segmento (neumona subsegmentaria), de forma ms
o menos homognea, sin que exista parnquima sano intercalado. La participacin de todo un
lbulo puede ser el resultado de la difusin por contigidad, facilitada por los poros alveolares
de Kohn y los conductos bronquioalveolares de Lambert: es la neumona lobar primaria, tpica
de la infeccin neumoccica del nio mayor y adulto, pero rara en el lactante.
Bronconeumona. Es la forma de inflamacin pulmonar ms frecuente del lactante. Viene
definida por la presencia simultnea de lesiones bronquiales y parenquimatosas, siendo ms
representativa su distribucin que la especificidad de las alteraciones. La lesin
parenquimatosa est configurada por la congestin inflamatoria, la atelectasia y la infiltracin
gris ms las consecuencias de la lesin bronquial (atrapamiento areo, atelectasia). En
conjunto hay una morfologa muy abigarrada segn el momento evolutivo, la intensidad de
la inflamacin y la zona afectada, mostrando cambios morfolgicos concomitantes debidos
al edema, la infiltracin y la necrosis.
Neumona intersticial. En su forma pura esta inflamacin es excepcional en pediatra. En la
inmensa mayora es de etiologa viral o por M. pneumoniae, pero ciertos pacientes con
infeccin por B. pertussiso por estreptococo hemoltico, sobre todo en el RN, pueden mostrar
un cuadro radiolgico de predominio intersticial.

La mayora de los virus implicados en las neumonas infantiles alcanzan el pulmn


por va respiratoria; tras el contagio y mediante la proliferacin y diseminacin por
contigidad del virus son afectadas progresivamente las porciones ms distales del
rbol respiratorio. Los factores patognicos fueron expuestos a propsito del
sndrome bronconeumnico. La bronconeumona o neumona lobulillar es la forma
anatomopatolgica caracterstica de las neumonas virales, con una afectacin
multifocal del parnquima, distribuida de manera preferente alrededor de los
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bronquios terminales y respiratorios. Las lesiones parenquimatosas frecuentemente


son mixtas, alveolares e intersticiales. En determinadas formas etiolgicas ms
agresivas (adenovirus 3, 7 y 21) puede observarse bronquiolitis necrotizante con
afectacin de las capas profundas de la submucosa de carcter irreversible.
5. Clnica de las neumonas vricas
Las manifestaciones clnicas varan segn la edad, el agente etiolgico, la expresin
anatomopatolgica, la repercusin funcional, el momento evolutivo y la existencia o no de
tratamiento previo, aunque existen una serie de caractersticas semiolgicas comunes a la
mayora de las inflamaciones pulmonares.

figura 2 Caractersticas diferenciales de las neumonas bacterianas, vricas y por Mycoplasma

Las manifestaciones clnicas son variables y, por lo general, ms evidentes en el


nio pequeo. El comienzo es usualmente gradual. Antes de la afectacin
pulmonar existen signos de catarro de vas respiratorias superiores junto con
febrcula o fiebre y sntomas generales, que pueden comprobarse tambin en otros
miembros de la familia. Al producirse el cuadro neumnico aparecen casi siempre
sntomas generales como fiebre, escalofros, cefalea, irritabilidad, malestar
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general, decaimiento, anorexia (puede ser importante), mialgia, manifestaciones


digestivas (diarrea y vmitos) y, en ocasiones, exantema. De entre los sntomas y
signos respiratorios predomina la tos, generalmente precoz, de tipo irritativo
(aunque puede ser productiva) y muy intensa, que interfiere en el sueo. El esputo,
si puede ser obtenido, es mucoide o mucopurulento, raramente hemtico.
La exploracin clnicamuestra datos variables: el nio aparece decado, pero
habitualmente el estado general est poco afectado; el tipo de respiracin suele ser
normal o muestra una moderada polipnea con taquicardia; en nios pequeos
puede existir abombamiento torcico y respiracin sibilante; la auscultacin
frecuentemente aprecia estertores subcrepitantes de forma localizada o difusa; la
cianosis y retraccin son raras y evidencian el trastorno del intercambio gaseoso
subyacente. Con frecuencia la exploracin clnica es anodina y la neumona se
confirma por la radiografa.
Los hallazgos radiolgicos son diversos y relacionados con la edad del paciente:
en el nio pequeo predominan el atrapamiento areo distal con infiltrados
perihiliares o difusos, as como opacidades parcheadas producidas por
atelectasias segmentarias o consolidaciones neumnicas (Fig.3); en el nio mayor
la afectacin lobar es ms frecuente pero, por lo general, las reas afectadas no
muestran una consolidacin total. Ocasionalmente es patente un patrn radiolgico
intersticial con infiltrados mltiples sobre un fondo deslustrado. La sobreinfeccin
bacteriana aade nuevos datos radiolgicos.

Figura 3. Bronconeumona vrica. Hilios


prominentes,

infiltrado

hiliofugal

bilateral y atrapamiento areo distal.

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El laboratoriomuestra un recuento normal o ligeramente elevado, por lo general


inferior a 15.000 leucocitos/mm3 con predominio linfocitario o polinuclear; la VSG
est acelerada de forma discreta pero, a diferencia de las neumonas bacterianas, la
protena C reactiva raramente se incrementa. En resumen, la anamnesis (edad,
ambiente epidemiolgico,trastornos generales y respiratorios), la radiologa y, en
menor grado, la exploracin clnica, son los datos bsicos para el diagnstico de las
neumonas vricas en el nio. El diagnstico especficoes posible mediante el cultivo
del virus (difcil en condiciones habituales), la identificacin del virus (ME) o del
antgeno viral (ELISA, mtodos moleculares) y, de forma menos satisfactoria, con
mtodos serolgicos.
6. Pronstico
Es generalmente favorable y benigno, con recuperacin en unas tres semanas, al cabo
de las cuales siempre es conveniente una revisin mdica. Si la anamnesis y la
exploracin clnica no muestran anomalas, no se consideran necesarios controles
radiolgicos. La radiografa de trax, en la que ocasionalmente pueden persistir
imgenes anormales ms all de tres semanas, nicamente est indicada en nios con
curso clnico complicado, enfermedad pulmonar previa o exploracin clnica
significativa en el momento de la revisin. Ocasionalmente pueden producirse formas
graves, bien como infeccin simple (VRS, adenovirus, nuevos coronavirus) o por
coinfeccin

(VRS-metapneumovirus)

en

pacientes

debilitados

con

bronconeumopata previa. Asimismo, para algunas formas etiolgicas (adenovirus,


sarampin, influenza) son de temer secuelas funcionales o anatmicas, ocasionalmente
graves, entre las que se incluyen bronquiectasias, bronquitis estenosante y sndrome
del pulmn hiperclaro. La infeccin por VRS en lactantes y nios pequeos va seguida
de hiperreactividad bronquial con trastornos funcionales y clnicos (bronquitis
espstica recidivante).
7. Tratamiento y prevencin
En la mayora de las neumonas vricas la teraputica se limita a medidas generales y
sintomticas, ya referidas a propsito del tratamiento general de las neumonas. La
hospitalizacin est indicada en pacientes con enfermedades crnicas, que pueden
favorecer la aparicin de complicaciones o un curso clnico ms grave, as como ante
desfavorables condiciones sociales y econmicas de la familia. El tratamiento
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especfico con antivrico se st limitado actualmente a algunas formas etiolgicas


(influenza A y B, CMV, varicela) en circunstancias clnicas especiales. Para la
neumona por influenza A y B se han mostrado eficaces los inhibidores de la
neuroaminidasa: oseltamivir y zanamivir, por va inhalatoria (> 5 aos). Estos
frmacos inhiben la liberacin del virus de las clulas infectadas, disminuyendo su
diseminacin por va area y el riesgo epidmico. En condiciones clnicas habituales
su uso se reserva a casos graves o de alto riesgo, como son las bronconeumopatas
crnicas (fibrosis qustica, broncopata obstructiva, asma grave, bronquiectasia,
broncodisplasia), cardiopatas con riesgo de descompensacin, inmunodeficiencia y
cncer. Estas mismas circunstancias de alto riesgo son las que deben tenerse en cuenta
para el tratamiento de la neumona por CMV con ganciclovir o valganciclovir y con
aciclovir en el caso de la varicela.
Las medidas generales de prevencin incluyen el aislamiento de los nios con
neumona, el lavado de manos antes y despus de tocar al paciente y la proteccin del
personal sanitario que les atiende, as como su posible exclusin de las salas de
hospitalizacin peditrica, cuando evidencien signos de infeccin respiratoria
superior. La profilaxis pasiva con inmunoglobulinas est indicada tras la exposicin
(siguientes 48 horas) a varicela o sarampin, en pacientes con riesgo de padecer
afectacin pulmonar grave (inmunodeficientes y enfermedad crnica pulmonar). Las
nicas vacunas disponibles ahora son las del sarampin, varicela e influenza.

NEUMONIA POR AGENTES BACTERANOS ATIPICOS

I.

INTRODUCCION

El termino de neumona atpica (NA) fue introducido por Reimann en 1938 quien
describi varios casos de neumona distinta a las conocidas como neumona comn,
posteriormente Eaton 1944 aisl por primera vez Mycoplasma pneumoniae.
La neumona es la infeccin del parnquima pulmonar. El trmino neumona atpica se
utiliza para describir la manifestacin inusual de neumona. El trmino ha evolucionado
para ser mucho ms amplio en su significado, se describe como la neumona causada por

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un grupo de agentes patgenos relativamente comunes (Mycoplasma pneumoniae,


Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp y algunos virus).
Se caracteriza por un complejo de sntomas de inicio subagudo o insidioso, en la que los
sntomas constitucionales suelen predominar sobre los sntomas respiratorios. Se puede
incluir: cefalea, fiebre poco elevada, tos, malestar general, artromialgias. En la radiografa
del trax se presenta condensacin no lobar e importante disociacin clnico-radiolgica
(predominio de las manifestaciones radiolgicas sobre los hallazgos auscultatorios).
El manejo apropiado de la NAC en nios debe basarse en el uso racional de antibiticos,
orientado en el conocimiento de aspectos como: etiologa ms frecuente por edad,
variaciones epidemiolgicas locales y segn la severidad del cuadro; al respecto existen
guas de manejo tanto nacionales como extranjeras que tratan de normar el mejor manejo
de esta patologa
II.

EPIDEMIOLOGIA

La mayora de las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) son de etiologa viral,
seguidas por agentes bacterianos y un tercer grupo llamados grmenes atpicos, en esta
ltima entidad los hallazgos clnicos y de exmenes complementarios difieren de la
neumona infecciosa clsica y corresponden al grupo de enfermedades emergentes.
La neumona aguda infecciosa es una de las cinco causas de mortalidad en menores de 5
aos en los pases en desarrollo. Se ha calculado que la incidencia de neumona es de 0.29
episodios por nio y por ao, se estima que cada ao se presentan 156 millones de nuevos
casos de neumona comunitaria de los cuales mueren dos millones de nios menores de
5 aos.
III.

ETIOLOGIA
La prevalencia de infeccin por agentes atpicos fue 31,4% (22/70),
correspondiendo a Chlamydia pneumoniae 17,1% (12/70), Mycoplasma
pneumoniae 7,1% (5/70) e infeccin mixta (Mycoplasma pneumoniae Chlamydia
pneumoniae) 7,1% (5/70)

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FUENTE: Grmenes atpicos en nios con neumona adquirida en la comunidad - Hospital de Emergencias Grau EsSalud Perodo 2008. Acta Med Per 29(1) 2012

El agente infeccioso mas frecuente Chlamydia pneumoniae en el 62,9% y


Mycoplasma pneumoniae en el 25,9%, se encontr ambos agentes. en el 11,1%.
En promedio de realizacin de la serologa para grmenes atpicos fue a los 6,6
das.

FUENTE: Caractersticas clnicas y radiolgicas en preescolares con diagnstico de neumona atpica en la Caja
Petrolera de Salud y Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Uria Rev Med La Paz, 19(2); Julio - Diciembre 2013

IV.

CUADRO CLINICO
Manifestaciones respiratorias:
La neumona es la manifestacin clnica ms significativa. Aunque se reconoce
que slo 3 a 10% de los infectados por Mycoplasma pneumoniae desarrollan
neumona, hasta el 30 % de las neumonas en la poblacin general pueden ser
debidas a este microorganismo. La enfermedad suele comenzar con decaimiento,
fiebre y cefalea. La tos suele presentarse entre el 3y 5 da, incrementndose
progresivamente; habitualmente es improductiva pero puede ser productiva y
presentar expectoracin; puede durar 3 a 4 semanas.
Otros sntomas de la infeccin pueden ser escalofros, dolor torcico, nauseas,
vmitos, dolor abdominal y diarrea. La coriza slo suele presentarse en nios
pequeos.

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Tambin se pueden agregar los sntomas propios de otras manifestaciones


respiratorias distintas de neumona (otitis, faringitis, traque bronquitis, etc).
Aunque se ha descrito disociacin clnicoradiolgica, los signos auscultatorios
pueden corresponder a un sndrome de condensacin clsico, incluyendo rales
crepitantes y broncofona. La presencia de sibilancias en nios pequeos no es
excepcional, pudiendo presentarse hasta en el 40%. Habitualmente se considera
que el derrame pleural es raro; sin embargo, derrames de escasa magnitud pueden
ser demostrados hasta en el 20% de los pacientes.
La enfermedad suele seguir un curso benigno y autolimitado; aunque
excepcionalmente se puede ver complicada por derrame pleural masivo, fibrosis
pulmonar, bronquiolitis obliterante y sindrome de dificultad respiratoria del
adulto.

FUENTE: Grmenes atpicos en nios con neumona adquirida en la comunidad - Hospital de Emergencias Grau EsSalud Perodo 2008. Acta Med Per 29(1) 2012

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Manifestaciones respiratorias distintas de neumona.- La infeccin suele


presentar

manifestaciones

respiratorias

distintas

de

neumona,

que

frecuentemente acompaan a esta ltima.


- OTICAS: El compromiso tico en la infeccin se presenta como otitis media
aguda. Es poco claro el rol del Mycoplasma pneumoniae en esta patologa ya que
los intentos por recobrarlo de lquido de 5 odo medio fracasaron en la mayor parte
de los casos. Hasta hace poco tiempo se consider a la miringitis bullosa como
una entidad casi patognomnica de la infeccin por Mycoplasma pneumoniae,
pero este hecho ha quedado desvirtuado. Los informes en la literatura varan en
cuanto a la magnitud de esta presentacin.
-OTRAS: Sinusitis, faringitis y traqueobronquitis pueden ser manifestaciones de
la infeccin por Mycoplasma pneumoniae, pudiendo o no acompaar a la
neumona. La sinusitis suele ser subclnica ya que hasta 2/3 de los pacientes con
neumona pueden presentar evidencia radiogrfica de sinusitis, sin que se pueda
recuperar el germen de los correspondientes cultivos. La mitad de los pacientes
pueden presentar faringitis. Esta se presenta habitualmente con eritema, dolor y
adenopata cervical.
Manifestaciones extrarespiratorias. La infeccin por Mycoplasma pneumoniae
ha sido asociada con numerosas manifestaciones extrarrespiratorias. Su
presentacin, en general, ocurre dentro de los 21 das del comienzo de la
enfermedad respiratoria, aunque en algunos casos no hay antecedentes de
patologa respiratoria previa. Segn Ponka, hasta el 30% de las infecciones por
Mycoplasma pneumoniae pueden tener manifestaciones extrarrespiratorias, y el
17% de stas no tienen compromiso respiratorio.
- DERMATOLOGICAS: Aunque los informes muestran gran variacin, se puede
aceptar que alrededor del 10% de los pacientes con infeccin por Mycoplasma
pneumoniae presentan alteraciones dermatolgicas, siendo la ms frecuente
exantema maculopapular eritematoso de tipo rubeoliforme. Las manifestaciones
dermatolgicas graves como eritema multiforme y sndrome de Stevens-Johnson
no son muy frecuentes.
- HEMATOLOGICAS: La presencia de anemia hemoltica grave ha sido asociada
en varias oportunidades con infeccin por Mycoplasma pneumoniae. En general,
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la gravedad de la anemia se correlaciona con el ttulo de crioaglutininas, por lo


que los casos con mayor compromiso pulmonar o asociados con sndrome de
Stevens-Johnson son los que usualmente presentan mayor anemia. La magnitud
de la hemlisis puede reducir la concentracin de hemoglobina en un 50%. Otras
manifestaciones hematolgicas asociadas a Mycoplasma pneumoniae, aunque
muy poco frecuentes, incluyen trombocitopenia, aplasia medular y coagulacin
intravascular diseminada.

FUENTE: Grmenes atpicos en nios con neumona adquirida en la comunidad - Hospital de Emergencias Grau EsSalud Perodo 2008. Acta Med Per 29(1) 2012

- ARTICULARES: El compromiso articular durante la infeccin por Mycoplasma


pneumoniae es poco frecuente y suele ser monoarticular, afectando a grandes
articulaciones. Tambin se han descrito casos de artritis migratoria y poliarticular.
En general el compromiso articular es transitorio, resolvindose durante la fase
aguda de la enfermedad respiratoria.
- CARDIACAS: El compromiso cardaco durante la infeccin por Mycoplasma
pneumoniae es excepcional. Las manifestaciones ms frecuentemente descriptas
son la miocarditis y la pericarditis. En la mayora de los casos los sntomas
respiratorios eran previos a que se diagnosticara la carditis.
- GASTROINTESTINALES: Es frecuente que manifestaciones gastrointestinales
inespecficas tales como anorexia, nauseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal
acompaen a la enfermedad respiratoria por Mycoplasma pneumoniae. El
compromiso heptico durante la neumona por mycoplasma ha sido
excepcionalmente descrito. El hallazgo ms comn ha sido el aumento de
transaminasas. Cuando se efectuaron biopsias stas mostraron hepatitis reactiva
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inespecfica. La pancreatitis aguda ha sido descripta en varios pacientes con


infeccin por Mycoplasma pneumoniae en los que no se encontr otra causa
posible. Sin embargo muchos de estos pacientes no tenan sntomas respiratorios
y el diagnstico se realiz por fijacin de complemento. El aumento del ttulo de
anticuerpos fijadores de complemento para Mycoplasma pneumoniae en algunos
pacientes con pancreatitis pudo haberse debido a reaccin cruzada entre el
antgeno glicolipdico empleado en dicho test y tejido pancretico daado. Esta
hiptesis no ha sido confirmada ni refutada an.
- NEUROLOGICAS: La incidencia de compromiso neurolgico en pacientes con
infeccin debida a Mycoplasma pneumoniae es poco frecuente. La
meningoencefalitis o meningitis asptica es la presentacin ms frecuente. Con
menor frecuencia se ha reportado mielitis transversa, neuropata, ataxia cerebelosa
y sndrome de Guillain-Barr. La presentacin de varias de estas entidades en el
mismo paciente es posible. Aproximadamente el 80% de los pacientes tienen
antecedentes de haber sufrido patologa respiratoria recientemente.

FUENTE: Caractersticas clnicas y radiolgicas en preescolares con diagnstico de neumona atpica en la Caja
Petrolera de Salud y Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Uria Rev Med La Paz, 19(2); Julio - Diciembre 2013

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V.

DIAGNOSTICO
-Radiografa de trax.- Clsicamente se asoci a la neumona con un patrn
radiolgico

determinado:

infiltrados

reticulares,

difusos

bilaterales.

Actualmente se acuerda en que la neumona por Mycoplasma pneumoniae tiene


una presentacin radiolgica variable e inespecfica. Esta puede incluir desde una
consolidacin segmentara o lobar, hasta el infiltrado intersticial caracterstico. El
compromiso de los campos pulmonares inferiores es ms comn. No es
excepcional la presencia de derrame pleural de escasa magnitud.
-Laboratorio La infeccin suele presentar alteraciones de laboratorio. El recuento
de leucocitos en sangre perifrica suele ser normal; eventualmente pueda aparecer
leucocitosis. Aunque se ha descrito neutrofilia, no suelen aumentar los neutrfilos
inmaduros (ncleo en cayado). Los valores de la qumica sangunea suelen ser
normales en ausencia de complicaciones.
a. CLAMIDYA NEUMONIAE
i. EL ORGANISMO
Clamidias son patgenos intracelulares obligados que han
establecido un nicho nico dentro de la clula husped. Clamidias
causan una variedad de enfermedades en especies animales en
prcticamente todos los niveles filogenticos. Tradicionalmente la
clamidia cuenta, con cuatro reconocidos especies: C. trachomatis,
C. psittaci, C. pneumoniae y C. pecorum. C. trachomatis y C.
pneumoniae son los patgenos humanos importantes.
C. pneumoniae, al igual que otros miembros de la orden, es
caracterizado por un ciclo de desarrollo nico morfolgicamente
distintos infecciosa y reproductiva formas: cuerpo elemental (EB)
y cuerpo reticulado (RB).
Chlamydiae tiene un sobre Gram-negativas y sin peptidoglicano
detectables, aunque el anlisis genmico reciente revel que tanto
C. trachomatis y C. neumona codificar para protenas que forman
una va casi completa para sntesis de peptidogylcan, incluyendo
unin a penicilina proteins. Esta es la base para la llamada ''
clamidial paradoja peptidoglicano '', como se ha conocido durante

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dcadas que el desarrollo clamidia es sensible a los antibioticos


beta-lactamicos.
Despus de la infeccin, la infecciosa EB, que son 200-400 mm de
dimetro, se unen a la clula husped mediante una proceso de
union electrosttica se tienen en la celda por una endocitosis que
no depende del sistema de microtbulos. Dentro de la clula
husped, el EB se mantiene dentro de una membrana del fagosoma.
El fagosoma no se
fusiona con el lisosoma de la clula husped. La membrana
inclusin
carece de marcadores de clulas de acogida.
El EB luego se diferencian en RB que se someten a la fisin
binaria. Despus de aproximadamente 36 horas, los cuerpos
reticulados se diferencian en cuerpos primarios. A eso de las 48
horas, la liberacin se puede producir por citolisis o por un proceso
de exocitosis o extrusin otal de la inclusin, dejando la clula
husped intacto.
Chlamydiae puede tambin entrar en un estado persistente despus
del tratamiento con cierta citoquinas tales como gamma-interfern,
el tratamiento con antibiticos, o restriccin de ciertos nutrientes.
Mientras que en el estado persistente, se reduce la actividad
metablica.
ii. EPIDEMIOLOGIA
La mayora de las infecciones respiratorias debidas a C.
pneumoniae parecen ser leve o asintomtica. Serolgica
Longitudinal DE datos obtenidos durante una epidemia entre los
reclutas militares en Finlandia, y los datos obtenidos de cultivo
durante un brote de enfermedad respiratoria en los reclutas
militares en Noruega, sugieren que slo un pequeo porcentaje de
las

infecciones

resultan

en

clnicamente

pneumonia.

Aparentemente una proporcin significativa de los reclutas


noruegos estaban coinfectados con adenovirus, y su presentacin
clnica fue consistente con infeccin adenovirus.
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Neumona

asociada

C.

pneumoniae

fue

clnicamente

indistinguible de otra coinfeccin de pneumonias con otros


patgenos, sobre todo M. pneumoniae y S. pneumoniae.

iii. PAPEL DEL C. PNEUMONIAE EN LA NEUMONIA EN


NIOS
C. pneumoniae parece ser un patgeno respiratorio comn en
humanos, con una amplia distribucin geogrfica y afecta a todas
las edades. El modo de transmisin es incierto, pero probablemente
involucra

secreciones

del

tracto

respiratorio

infectado.

Adquisicin de infeccin por gotitas de aerosol. C. pneumoniae


pueden permanecer viables en encimeras de formica de 30 horas,
y puede sobrevivir en pequeas partculas aerosolization.
Infeccin con C. pneumoniae puede extenderse dentro de las
familias y poblaciones cerradas.
iv. DIAGNOSTICO
La infeccin puede ser hecha por el aislamiento del organismo de
nasofarngeos o de la garganta mediante hisopos, esputos o lquido
pleural, si est presente.
La nasofaringe parece ser el sitio ptimo para aislamiento del
organismo.
El aislamiento de C. pneumoniae requiere el cultivo en el tejido; el
organismo no puede ser propagado en medios libre de clulas.
C. pneumoniae crece fcilmente en lneas celulares derivadas de
tejido las vas respiratorias, especficamente HEp-2 y HL cells.
Cultivo deben tomar 4-7 das.
Si la muestra no puede ser procesada dentro de 24 horas, debe
congelarse a 70c hasta que el cultivo puede ser realizado.
Las inclusiones de C. pneumoniae no contienen glucgeno y as no
manchar con yodo. Desafortunadamente, la disponibilidad de
producir comercialmente reactivos especficos es limitada.
Con la prueba de MIF, se puede detectar IgG, IgM, IgA y
anticuerpos. Grayston et al propuso un conjunto de criterios para
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el diagnstico serolgico de la infeccin por C. pneumoniae.

Prueba de MIF que se ha utilizado por muchos laboratorios y


los clnicos.
-

Para la infeccin aguda, el paciente debe tener cuatro veces


aumentando en ttulo de IgG, un solo ttulo de IgM de 16 o
superior, o un solo ttulo de IgG de 512.

Infeccin preexistente se defini como un ttulo de IgG de 16


pero <512. Fue propuesto adems que el patrn de respuesta
de anticuerpos en infeccin primaria difera de la observada en
la reinfeccin. En la infeccin inicial, la respuesta IgM aparece
cerca de 3 semanas despus de la aparicin de la enfermedad,
y los aparece respuesta de IgM a las 6-8 semanas. En la
reinfeccin, la respuesta IgM puede estar ausente y la IgG se
produce antes, dentro de 1-2 semanas.

Un aumento de cuatro veces o de un ttulo de 64 o superior con


fijacin del complemento (CF) tambin se consider diagnostic.
Sin embargo, la prueba de FC es especfico de gnero, y la mayora
de los nios con infeccin documentado de C. pneumoniae no
tienen anticuerpos especificos CF detectable.
Mtodos de amplificacin de ADN (por ejemplo, PCR) parecen ser
la tecnologa ms prometedora en el desarrollo de una mtodo
rpido, no-cultura para la deteccin de C. pneumoniae. Al menos
19 ensayos de PCR para la deteccin de C. pneumoniae en
muestras clnicas se registraron en la literature. Ninguno de estos
ensayos estn estandarizados o se han validado adecuadamente
frente a la cultura de deteccin de C. pneumoniae en muestras
respiratorias. Ninguno estn comercialmente disponibles o tener la
aprobacin de la FDA.
v. TRATAMIENTO
C. pneumoniae es susceptible a los antibiticos que interfieren

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con protenas o ADN de sntesis: tetraciclinas, macrlidos, y


quinolonas (Tabla 1)
Tabla 1. Comparative In Vitro Activities of Various Antimicrobials
Against C. pneumoniae

FUENTE: Pneumonia due to Chlamydia pneumoniae in Children: Epidemiology,


Diagnosis, and Treatment, Pediatric Pulmonology 36:384390 (2003)

C. pneumoniae, como C. psittaci, es resistente a las sulfonamidas.


Hasta la fecha, pocos publicados datos han descrito la respuesta de
C. pneumoniae a la terapia antimicrobiana.

Resultados de dos estudios de tratamiento de neumona peditrica


encontraron que los cursos de 10 das de eritromicina y
claritromicina y 5 das de azitromicina fueron igualmente eficaz,
erradicar el organismo en 79-86%.
Quinolonas, incluido levofloxacino y moxifloxacina, tambin se
demostr tener un 70-80% eficacia en la erradicacin de C.
pneumoniae de los adultos con pneumonia. Mayora de los
pacientes adquiridas en la comunidad mejoraron clnicamente a
pesar de la persistencia del organismo. Persistencia no parece ser
secundaria a la desarrollo de resistencia.
Regimenes:
-suspensin eritromicina, 50 mg / kg / da para 10-14 das
-suspensin claritromicina, 15 mg / kg / da para 10 das

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-suspensin de azitromicina, 10 mg / kg en 1 da seguido de 5 mg


/ kg / da una vez al da en los das 2-5.
Algunos pacientes pueden requerir retratamiento.
b. MYCOPLASMA PNEUMONIAE
i. EPIDEMIOLOGIA
Hasta el 20-30% de las neumonas en la poblacin general se deben
a Mycoplasma pneumoniae, que puede afectar a nios menores de
6 aos con una frecuencia mayor que la esperada y que su cuadro
clnicoradiolgico puede ser indistinguible de otras neumonas.
La infeccin por Mycoplasma pneumoniae suele mostrar un patrn
epidemiolgico endmico en reas urbanas, aunque suelen ocurrir
brotes epidmicos a intervalos ms o menos regulares. Estos brotes
pueden manifestarse cada 3 a 7 aos, comenzando en el otoo,
instalndose lentamente, y persistiendo en la comunidad por varios
meses. Durante estos brotes la incidencia de la infeccin puede
aumentar 3 a 5 veces. La prevalencia de la infeccin vara segn
los diferentes autores, mtodos utilizados, reas geogrficas y
edades, pero podra decirse que cerca del 30% de los menores de
un ao, 60% de 2 a 9 aos y ms del 90% de los adultos presentan
anticuerpos (principalmente IgG) anti-Mycoplasma pneumoniae.
Brunner y col. Utilizando radioinmunoprecipitacin encontraron
anticuerpos antiMycoplasma pneumoniae en 28% de los lactantes
de 7 a 12 meses de edad, 55% de 13 a 24 meses, 67% de 25 a 60
meses y 97% en los 3 mayores de 17 aos. Ponka y col. Utilizando
fijacin de complemento encontraron serologa positiva en el 70%
de nios y adolescentes. Con respecto a la enfermedad, Foy y col.
Reportaron tasas anuales de infeccin del 35% al 2% en escolares,
dependiendo que se tratara de perodos epidmicos o no. Fernald y
col. Encontraron una tasa anual de infeccin del 12% en lactantes
y nios. Dentro de grupos familiares la enfermedad tambin
progresa lentamente aunque en forma extensa, pudiendo alcanzar
al 65% de los convivientes con un caso ndice.

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Probablemente sea necesario un contacto personal cercano y


prolongado para la transmisin de la enfermedad. La presencia
endmica y epidmica del Mycoplasma pneumoniae ha sido
demostrada en todo el mundo, fundamentalmente en reas urbanas
de pases desarrollados con clima templado. Existe evidencia
serolgica de infeccin por Mycoplasma pneumoniae an en reas
tan diferentes como el rtico o Filipinas.
En el mbito rural no existen estudios epidemiolgicos de
magnitud pero parecera que el Mycoplasma pneumoniae sigue un
patrn epidmico de un ao de presencia seguido de varios aos de
ausencia del mismo. La influencia del sexo en la infeccin por
Mycoplasma pneumoniae, si existe, aparenta ser mnima. Foy y
col. Slo encontraron mayor incidencia en varones en los menores
de 5 aos y mayor incidencia en mujeres entre 30 y 39 aos, pero
no hubo diferencias en los dems grupos etreos.
El papel de la edad en la infeccin por Mycoplasma pneumoniae
es tema de constante estudio. Clsicamente se acepta que la
enfermedad es ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes.
Sin embargo, cada vez es mayor la evidencia que la enfermedad
puede presentarse con similar frecuencia en nios. La presin
epidmica y cambios en ciertos hbitos de la poblacin tendra
importancia en disminuir la edad de presentacin.
ii. EL GERMEN
Los mycoplasmas son los microorganismos ms pequeos que se
conocen

capaces

de

sobrevivir

en

medios

acelulares,

encontrndose ampliamente distribuidos en la naturaleza. Son


procariotes de la clase Mollicutes, orden de los Mycoplasmatales.
Actualmente se conocen ms de 100 especies de la familia
Mycoplasmataceae; 10 del gnero Mycoplasma y 1 del
Ureaplasma pueden infectar al ser humano, pero slo 4 de ellas son
asociadas con enfermedad humana: Mycoplasma pneumoniae,
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum y, probablemente,
Mycoplasma genitalium. Su nombre genrico deriva del griego y
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del latn: "Myco" hace referencia a su caracterstica de micelo o


filamento, y "plasma" indica forma. El nombre de su especie
"pneumoniae" alude a la forma de presentacin clnica ms
conocida de este microorganismo. Debido a que carecen de pared
celular tienden a ser pleomrficos. Su forma vara de acuerdo al
tiempo de incubacin en medio de cultivo. Se desplazan por
deslizamiento, y su capacidad de desplazamiento es importante
para atravesar la barrera mucociliar y alcanzar el epitelio
respiratorio para desarrollar su accin patgena. Se multiplica por
fisin binaria. El ciclo de crecimiento entre dos divisiones es de
aproximadamente 3 horas. Su ultra estructura, como la de toda la
familia Mycoplasmataceae es relativamente simple, consistiendo
en un citoplasma rodeado de membrana celular de estructura triple
de 75 a 100 de espesor. Carecen de pared celular. Tienen una
estructura terminal especializada en el sitio de adhesin a los
cultivos celulares. Esta estructura tiene un ncleo central denso con
un filamento central tambin denso. El Mycoplasma pneumoniae
tiene antgenos de membrana y citoplasmticos. Un antgeno
importante es la proteina P1, que se encuentra localizada en la
superficie de la estructura terminal y es responsable de la adhesin
del Mycoplasma. Los anticuerpos contra la protena P1 inhiben la
adhesin del Mycoplasma pneumoniae al epitelio respiratorio. Se
cultiva en medio SP-4. Crece lentamente, no detectndole colonias
antes de una semana de incubacin, y pudiendo ser necesarias 3
semanas o ms. Las colonias miden 10 a 100 nm de dimetro, son
esfricas y de superficie rugosa
iii. PATOGENIA
El mecanismo preciso de produccin de la enfermedad es
desconocido. Se ha postulado que luego de la adhesin los aniones
perxido y superxido son introducidos en las clulas, resultando
en inhibicin de la catalasa de la clula husped. Esto lleva a dao
oxidativo progresivo de componentes vitales de la clula, entre los
que se encuentra los lpidos de membrana. La aparicin de signos
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y sntomas de enfermedad asociados (encefalitis, pericarditis,


artritis, etc.) indican la posibilidad de que el germen pueda
diseminarse a partir del aparato respiratorio. Tambin existe la
posibilidad de que se trate de eventos inmunolgicos relacionados
con la infeccin respiratoria
Hallazgos Patolgicos.- Hay escasos datos disponibles sobre las
caractersticas histopatolgicas de la enfermedad ya que la misma
slo es fatal en raras ocasiones; por lo tanto, el conocimiento de
los cambios anatomopatolgicos se funda obligadamente en los
casos ms graves y mortales de la infeccin. En la neumona, el
examen macroscpico de los pulmones muestra reas de
hemorragia y congestin; la pleura puede mostrar exudado
fibrinoso o seroso. Las reas neumnicas pueden ser focales o
extensas. El examen microscpico muestra que el dao abarca
desde bronquios hasta alvolos. El rbol bronquial muestra
destruccin del epitelio ciliado, su pared se halla ensanchada por
edema e infiltrado de macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas.
Su luz puede verse ocupada por abundantes detritus originados en
la descamacin de la mucosa y exudado inflamatorio. Las paredes
alveolares tambin estn ensanchadas debido a infiltracin celular
de linfocitos, clulas mononucleares y eritrocitos; los espacios
alveolares pueden contener exudado inflamatorio. El infiltrado
celular y edema se extienden al intersticio.
Secuencia de eventos en la infeccin.- La infeccin por
Mycoplasma pneumoniae se adquiere por va respiratoria a travs
de las secreciones respiratorias de personas infectadas con este
agente. La diseminacin puede ocurrir por aerosoles de pequeas
partculas o por secreciones que entran en contacto con la
superficie del epitelio respiratorio. Debido a la escasa
comunicabilidad de la infeccin en los casos de contacto ocasional,
es ms factible que la segunda sea la va usual de infeccin. La
motilidad del Mycoplasma le permite atravesar la barrera muco
ciliar y cubrir el epitelio respiratorio. La adhesin del
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microorganismo es necesaria para el comienzo de la infeccin, la


cual se llevara acabo a partir de la Protena P. Luego de la
adhesin el microorganismo permanece extracelular pero
comienza el dao celular. En brotes epidmicos en la comunidad,
la incubacin de la enfermedad es de alrededor de 3 semanas. La
misma disminuye a 1 o 2 semanas en infecciones experimentales
en voluntarios, probablemente debido a un mayor inculo
ASPECTOS INMUNOLOGICOS.- La respuesta inmune
humoral inicial ante la infeccin por Mycoplasma pneumoniae
incluye anticuerpos especficos de tipo IgA, IgG e IgM. Tambin
pueden

aparecer

anticuerpos

especficos

en

secreciones

respiratorias. Despus de la infeccin y convalecencia los


anticuerpos especficos son predominantemente de tipo IgG (25,
36, 37,38). La respuesta inmune humoral en los nios pequeos
suele ser de menor duracin y magnitud que la de los nios
mayores y adultos (39). La respuesta inmune celular a la infeccin
por Mycoplasma pneumoniae tambin aumenta en funcin de la
edad

dependera

de

las

reiteradas

exposiciones

al

microorganismo
iv. DIAGNOSTICO
-Crioaglutininas: Durante mucho tiempo se constituyeron en un
medio de diagnstico ampliamente difundido. Son autoanticuerpos
de tipo IgM que aglutinan eritrocitos humanos a 4C. No son
especficos y pueden estar presentes en pacientes con otras
enfermedades, especialmente infecciones virales.
Estn presentes con un ttulo igual o superior a 1/32 en 33% a 76%
de los pacientes con infeccin por Mycoplasma pneumoniae.
Aparecen entre 7 y 10 das del comienzo de la enfermedad y
desaparecen en 2 a 3 meses. En general la magnitud de la respuesta
de crioaglutininas es proporcional al grado de compromiso
pulmonar (8,40,69). - Anticuerpos especficos.
La presencia de anticuerpos especficos contra Mycoplasma
pneumoniae puede ser puesta de manifiesto a travs de numerosas
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tcnicas:

fijacin

inhibicin

de

complemento,

metablica,

hemaglutinacin

enzimoinmunoensayo,

radioinmunoprecipitacin,

indirecta,

inmunoflurescencia,

radioinmunoensayo. La fijacin de complemento puede mostrar


falsos positivos por reacciones cruzadas con otros antgenos. El
resto de las pruebas son ms sensibles y/o especficas pero son
tcnicamente ms complejas, ms caras o no estn comercialmente
disponibles.
Slo el ELISA rene excelente especificidad y sensibilidad junto
con rapidez y bajo costo. La pesquisa de IgM anti-Mycoplasma
pneumoniae a travs de ELISA permite investigar la infeccin an
con una muestra de suero. Pero se debe recordar que el aumento de
IgM en esta infeccin suele verificarse en la tercer semana, lo que
habitualmente coincide con el perodo de incubacin.
v. TRATAMIENTO
Tratamiento antibacteriano. Mycoplasma pneumoniae es sensible,
in vitro, a macrlidos, tetraciclinas, cloranfenicol y varios
aminoglucsidos. Por carecer de pared celular es resistente a
penicilina y cefalosporinas. Las drogas ms ampliamente probadas
para el tratamiento de la neumona por Mycoplasma pneumoniae
son la eritromicina y las tetraciclinas. Aunque la eritromicina es
ms activa in vitro, ambas muestran la misma efectividad en
estudios clnicos. En las dos ltimas dcadas han aparecido nuevos
antibiticos

macrlidos

relacionados

(roxitromicina,

claritromicina, azitromicina, telitromicina) que se han mostrado


efectivos contra Mycoplasma pneumoniae. La efectividad de las
quinolonas fluoradas ha sido comprobada, pero, al igual que las
tetraciclinas, su empleo est contraindicado en pediatra. En
general existe el concepto entre los pediatras de que el tratamiento
antibitico es de escaso valor en la neumona por Mycoplasma
pneumoniae. Probablemente esto se origin en el hecho de que, la
denominacin original de "neumona atpica" se refera a
neumona viral. El tratamiento reduce la duracin de fiebre y tos,
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y disminuye el nmero de das de hospitalizacin y el tiempo


necesario para la resolucin de las alteraciones radiolgicas. En
general, la efectividad del tratamiento tiene directa correlacin con
la severidad de la neumona y con el tiempo de enfermedad
transcurrido previo al tratamiento. En las dems manifestaciones
clnicas extrarrespiratorias de la infeccin por Mycoplasma
pneumoniae el tratamiento antibitico no ha sido evaluado
suficientemente. Aunque los estudios de casos individuales no
sugieren beneficio teraputico, la mayora de estos se
diagnosticaron bien avanzado el curso de la enfermedad, por lo que
el valor del tratamiento precoz es desconocido.
vi. PREVENCION
-QUIMIOPROFILAXIS: Se ha reportado que el empleo
profilctico de oxitetraciclina por 10 das en contactos familiares
de pacientes con neumona por Mycoplasma pneumoniae es
efectivo para prevenir la enfermedad pero no la infeccin. Tambin
se ha reportado el empleo de azitromicina como profilaxis en caso
de epidemia. Sin embargo, no hay suficiente evidencia que
justifique el empleo masivo de esta alternativa.
-VACUNA: Durante la dcada del 60 y principios de la del 70 se
realizaron muchos esfuerzos para desarrollar una vacuna contra el
Mycoplasma pneumoniae. Este inters estuvo relacionado con la
posibilidad de que aparecieran epidemias en colegios y unidades
militares. Los intentos efectuados mostraron diferente grado de
xito. Sin embargo estudios posteriores que mostraron que la
reinfeccin es comn y que la sensibilizacin puede tener un papel
en la patognesis hicieron que se fuera cada vez ms cauteloso en
los ensayos de vacunas, especialmente en nios. Hasta el momento
no se dispone de una vacuna efectiva y segura contra Mycoplasma
pneumoniae.
VI.

TRATAMIENTO

Macrlidos

Eritromicina: 30-50 mg/kg/da c6hrs

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Claritromicina: 15 mg/kg/da c12hrs

Azitromicina: 10-12 mg/kg/da c24hrs

Nios mayores de 8 aos, adultos

Tetraciciclina: 25-50 mg/kg/da c6hrs

Doxicilina: 2-4 mg/kg/da c12hrs

Quinolonas

Ofloxacina: 20 mg/kg/da c12hrs

Ciprofloxacina: 10-20 mg/kg/da c12 hrs

Duracin de 10 a 14 das. Hasta 21 das, evitar recadas, eliminar el germen y


prevenir complicaciones
L. pneumophila

III.

Rifampicina 15 mg/kg/da en infecciones severas.

COMPLICACIONES DE LA NEUMONA:
Las complicaciones de las neumonas conforman un grupo muy importante
dentro de los nios ingresados a hospitales con patologa torcica y suelen
presentarse como lesiones broncopulmonares y pleurales complejas. Cuando la
infeccin neumnica no se limita al parnquima pulmonar sino que se extiende a
las pleuras y se presenta un empiema, se modifica radicalmente el curso clnico
y el comportamiento de la entidad, constituyndose la infeccin pleuropulmonar
en un reto para su adecuado manejo, ya que no hay unificacin en los criterios
de clasificacin lo que puede llevar a una confusin retraso en la toma de
decisiones y a oportuna y adecuada intervencin.

Las mayores complicaciones de la neumona incluyen: neumotrax, (fstula


broncopleural), neumona necrosante y empiema. La neumona necrosante (NN)
se puede sospechar por radiologa, pero usualmente se diagnstica por tomografa
computada. Ha sido un diagnstico difcil calcular su real incidencia pero grandes
series de casos sugieren que ha ido aumentando su frecuencia. Su diagnstico se
ha hecho ms fcil y frecuente con la disponibilidad

de estas tcnicas

imagenolgicas. La neumona necrosante usualmente coexiste con el empiema,


el cual tambin ha ido incrementando su incidencia en diferentes partes del
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mundo. Los abscesos pulmonares aunque son complicaciones raras de la NAC en


nios, igualmente han ido aumentando su frecuencia de presentacin.

1. Incidencia
Las efusiones paraneumnicas se presentan en 1% de los pacientes con
neumona adquirida en la comunidad, pero en los pacientes que ameritan
hospitalizaciones se puede encontrar

hasta en 40% de los casos. Se ha

encontrado que el empiema ha aumentado su incidencia en los ltimos aos.


En EE.UU la incidencia de neumona es de 30-40 por 100.000. En nios
menores de 2 aos la incidencia de empiema se duplic en la ltima dcada
desde 3,5 por 100.000 en 1996-1998 a 7 por 100.000 en el perodo 2005 al
2007. Similarmente en pacientes de 2 a 4 aos la frecuencia se triplic de 3,7
por 100.000 a 10,3 por 100.000 durante el mismo perodo. La mortalidad en
los nios es mucho menor que en los adultos y en estos ltimos constituye un
cuadro de difcil manejo y morbilidad.

2. Factores Predisponentes
Hay algunos datos que sugieren que algunos nios tienen algunos
factores predisponentes para estas formas severas de infeccin pulmonar. Estos
factores incluyen; quistes congnitos, secuestros, bronquiectasias, desordenes
neurolgicos e inmunodeficiencia. Tambin existen datos de que ciertos
serotipos de neumococos llevan con ms frecuencia a la neumona necrosante
y a la formacin de abscesos. Igualmente que el Staphylococcus aureus
productor de toxina Pantone Valentine leucocidine puede llevar a necrosis
pulmonar severa con un alto riesgo de mortalidad.

3. Etiologa
Estudios epidemiolgicos indican que el Streptococcus pneumoniae es
el germen ms frecuente como causal de neumona complicada, antes y
despus de la introduccin de la vacuna heptavalente antineumococo.
Se ha notado un incremento de los casos por Staphylococcus aureus,
algunos de ellos meticilino resistente, por lo cual se considera la segunda causa
de neumona complicada, seguido por otras especies de Streptococcus (S.
pyogenes, S. millery), anaerobios, Haemophilus influenzae tipo b,
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Pseudomona aeruginosa, Mycoplasma pneumonia, y Mycobacterium


tuberculosis (pases con alta incidencia). Adenovirus e influenza

4. Fisiopatologa
El empiema es un derrame pleural purulento y constituye una fase en la
progresin de un exudado inflamatorio. Inicialmente hay solamente
inflamacin a nivel de las pleuras, luego se inicia la acumulacin de lquido
que inicialmente es transparente y en la medida que aumenta el contenido de
clulas se torna purulento. Se considera que el empiema tiene 3 4 estadios en
su evolucin:
1. Estadio precoleccin que ocurra cuando la neumona se asocia a
inflamacin de la pleura.
2. Estadio exudativo o efusin paraneumnica simple caracterizado
por un lquido claro, con baja cantidad de clulas. Puede progresar
o no a los siguientes estadios.
3. Estadio fibrinopurulento o efusin paraneumnica complicada,
hay depsito de fibrina y de material purulento en el espacio
pleural, incremento en la cantidad de clulas. Aparecen septos de
fibrina.
4. Estadio de organizacin: engrosamiento de la pleura, la cual puede
causar atrapamiento del pulmn y terminar en una enfermedad con
patrn restrictivo crnico. Este estadio es raro en la poca actual,
especialmente en los nios pero se presenta cuando no se ha
intervenido en forma temprana.
El empiema se caracteriza por la coleccin de pus desde pocos a muchos
centmetros cbicos. Puede experimentar resolucin espontnea, pero este
desenlace no es el ms frecuente, siendo as la organizacin con adherencias y
tabiques que a menudo obliteran todo el espacio pleural. Durante la evolucin
de la enfermedad, se eleva la LDH, desciende el pH y la glucosa en el lquido
pleural. Los criterios de Light para efusin pleural complicada incluyen: pH
menor 7,2, deshidrogenasa lctica mayor a 1.000 U, glucosa en el lquido
menor de 40 mg/dl o menor del 25% de la glicemia, tincin de Gram o cultivo
del lquido positivos y la presencia de loculaciones o septos en las imgenes
diagnsticas.
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En 1995 Light propuso una clasificacin nueva de los derrames


pleurales donde correlaciona los hallazgos bioqumicos del lquido pleural con
los hallazgos radiolgicos y propuso 7 estadios diferentes desde el derrame no
complicado hasta el empiema ms difcil y una propuesta de intervenciones
desde la observacin hasta la decorticacin. En neumona necrosante se ha
encontrado el Streptococcus pneumoniae como el principal agente etiolgico y
de l los serotipos 14 y 3 son los ms implicados. Se cree que se produce una
gangrena pulmonar secundaria a una trombosis vascular .

5. Presentacin Clnica
Una fiebre que persiste a pesar del uso adecuado de antibitico en un paciente
con neumona debe hacer sospechar al clnico la presencia de un empiema.

Hallazgos Radiolgicos

Radiografa de Trax
Examen que est ms al alcance de todos los servicios de urgencias pero en
ocasiones es muy difcil diferenciar el compromiso pulmonar de una coleccin.
En estos casos podra ser de ayuda una radiografa lateral en decbito para
determinar si tiene una coleccin libre o loculada. En estos casos se necesitan
otros exmenes de ayuda. Radiolgicamente podemos encontrar estos tipos de
lesiones en los pacientes con infeccin pleuropulmonar.
1. Derrame pleural .
2. Lesiones

hiperlcidas

hipertensas;

neumotrax

lesiones

intraparenquimatosas hipertensas (bulas).


3. Lesiones hiperlcidas no hipertensas: abscesos, neumatoceles, neumona
abscedada o necrosante .
4. Lesiones secuelares: bronquiectasias, fibrotrax, bulas tabicadas,
engrosamiento pleura.

Ultrasonografa
Examen fcil de realizar, en forma porttil, no es costoso y no genera
irradiacin. Se utiliza para localizar las efusiones y hacer drenajes. En series
donde se compara el US con la tomografa de trax en el estudio del empiema
no se encontr ventaja de la TAC sobre el ultrasonido al tomar decisiones ya
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que este ltimo puede diferenciar con gran certeza las consolidaciones de la
efusin, el volumen del lquido y la presencia de septos que son los requisitos
indispensables a la hora de tomar decisiones. La desventaja, es un examen que
depende del operador y en algunas instituciones pude ser problemtico a la hora
de tomar decisiones.

Tomografa de trax
No es ms sensible que la ultrasonografa en demostrar septos, pero con
contraste puede detectar mejor el engrosamiento pleural. La dosis de radiacin
de la tomografa es acumulativa y puede aumentar el riesgo de cncer. No se
recomienda, por lo tanto, como examen de rutina en los pacientes con
neumona complicada. La presencia de lquido en el espacio pleural se
demuestra por la radiografa y la cantidad y calidad de lquido, igualmente los
septos se detecta mejor por US. La tomografa slo debera usarse en los casos
difciles.

IV.

TRATAMIENTO DE LA NEUMONA COMPLICADA


Principios generales
El manejo ptimo del empiema est dirigido a cubrir los siguientes
parmetros: Estado de la enfermedad, la bacteria aislada y de acuerdo a ellos,
la terapia con antibiticos, la suplementacin de oxgeno, el manejo de la fiebre
y el dolor, el drenaje de la coleccin cuando es necesario, la hidratacin y
nutricin del paciente y el tiempo de remisin a un nivel ms alto de atencin.

Manejo conservador
El manejo inicial est dirigido a la administracin de antibiticos
especficos, a dosis altas dirigidos contra los grmenes detectados en
hemocultivo o en el cultivo del lquido pleural, pero en la mayora de los casos
no se tiene un cultivo que lo detecte en forma rpida o estos son negativos por
la administracin previa de antibitico. Se debe iniciar antibiticos de amplio
espectro contra el neumococo y el S. aureus que son los grmenes ms
frecuentes, sin tardanza. La mayora de los empiemas no complicados causados
por neumococo tienen buena respuesta a la penicilina aunque sean detectado
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algunas cepas resistentes en los ltimos tiempos. En forma emprica se


recomienda para hacer cobertura de los grmenes ms frecuentes: la oxacilina
y una cefalosporina de tercera generacin. Se ha reportado trabajos donde una
cefalosporina de segunda generacin como el cefuroxime tiene una buena
cobertura para los dos grmenes, y tiene la misma evolucin y las mismas
complicaciones que con los dos anteriores. Si se sospecha resistencia al
antibitico, una alternativa es cambiar a vancomocina o a clindamicina. En
caso de sospecha de broncoaspiracin se debe dar antibiticos contra
anaerobios y S. milleri. Los macrlidos deben usarse cuando se sospeche que
el agente causal es M. pneumoniae, pero no debe usarse rutinariamente. En
cuanto a la duracin del tratamiento con antibiticos no existe evidencia exacta
acerca de ello. En muchas instituciones se administra el antibitico parenteral
hasta que cese la fiebre o hasta que se retire el tubo de trax. Se sigue con
manejo de antibiticos orales de 1 a 4 semanas. Muchos casos de neumona
con efusin o empiemas pequeos resuelven solos con el antibitico pero en
muchos casos estos son muy grandes y comprometen el estado respiratorio del
paciente y se hace necesario el drenaje con una toracentesis simple o con un
tubo de trax.

Cundo se debe hacer drenaje de la efusin paraneumnica?


Se deben tener en cuenta 3 criterios:
1. Tamao.
2. Sntomas.
3. Tabicaciones o presencia de septos.

1. El tamao: En la radiografa de trax tomada en decbito es pequeo cuando


tiene menos de 1 cm de coleccin intrapleural, moderado menos de 2 cm y grande
mayor de 2 cm. En la radiografa de trax tomada de pie: pequeo cuando tiene
opacificado menos de un cuarto del hemitrax, mediano cuando es ms del cuarto
pero menos de medio y grande cuando tiene opacificacin de ms de la mitad del
hemitrax. La desviacin del mediastino ya puede comprometer la funcin
respiratoria y tener ms sntomas. Segn la literatura se considera en pediatra que
un derrame pequeo hasta moderado podra ser manejado conservadoramente sin
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que se refleje mayor estancia hospitalaria o de presencia de complicaciones, pero


que ms grandes ya no seran manejados de acuerdo al tamao sino a los sntomas
y complicaciones.
2. Sntomas: Hace referencia a la fiebre, la taquipnea y la hipoxemia. El tamao
de la efusin tiene relacin directa con la presencia de sntomas y estos ltimos
son los que tienen mayor relacin con el pronstico de estancia hospitalaria y las
complicaciones.
3. Tabicaciones: Hace referencia a la presencia de material purulento y de fibrina,
y normalmente en estas condiciones se hace necesario drenaje adems del
antibitico.

Parmetros radiolgicos y clnicos deben guiar la decisin de intervencin en las


efusiones paraneumnicas. La evacuacin se debe hacer:

a. Derrames grandes.
b.Efusin con tabiques.
c. Efusin moderada con sntomas que no mejoran o que empeoran.

El drenaje debe realizarse mediante una simple toracentesis bajo


sedacin en el nio mayor. No se recomiendan toracentesis repetidas. Se
debe usar tubos de nominacin pequea que igualmente son efectivos en
efusiones loculadas o cuando se usa la fibronolisis. Idealmente la insercin
del tubo de trax debera hacerse en forma guiada bien sea por radiografa
de trax o idealmente mediante una ecografa. El tubo se debe retirar
cuando el paciente est afebril, que se haya controlado su cuadro de
dificultad respiratoria, con buena re-expansin pulmonar y que el drenaje
sea menor a 10 ml/da.

6. Manejo conservador ms terapia fibrinoltica


Muchos de los derrames paraneumnicos se resuelven con el antibitico y el
drenaje con tubo de trax, pero se presenta con alguna frecuencia que no sucede
ello por la presencia de material fibrinoide y la presencias de loculaciones lo que
complica el cuadro y se prolonga el manejo del paciente. En estos casos se ha
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recomendado el uso de sustancias fibrinolticas, con el fin de cortar el fenmeno


fisiopatolgico y romper con los puentes de fibrina y remocin del material
fibrinoide acumulado. Para tal fin se usan sustancias como la estreptoquinasa y la
urokinasa, y el activador de plasmingeno tisular. Son pocos los estudios
realizados en nios, pero se ha visto que al comparar el uso de estas sustancias vs
la solucin salina para el lavado de los empiemas si se reduce la estancia
hospitalaria con estos ltimos. Las dosis recomendadas son de 40.000 u de
urokinasa en 40 ml de solucin salina dos veces al da por 3 das, en nios mayores
a 10 kg y para los nios menores 10.000 unidades en 10 cc de solucin salina.

El uso de las sustancias fibrinolticas se ha reportado como un procedimiento


seguro y bien tolerado pero se ven mayores complicaciones con el uso de la
estreptoquinasa por causar mayores respuestas alrgicas, al ser extrado de lisados
de bacterias al igual que hemorragias (hemotrax y hematuria) y dolor torcico.
La urokinasa es mejor tolerada por ser extrada de cultivos de clulas humanas,
con menores respuestas alrgicas y sistmicas. Otra sustancia que se ha utilizado
como fibrinoltico en los ltimos aos es la dornasa alfa (rDNAsa) que tiene
efectos mucoliticos y se ha usado nebulizada y en instilacin en tubo orotraqueal,
pero su uso a nivel intrapleural apenas se ha ido desarrollando en unos pocos
estudios especialmente en adultos.

7. Manejo quirrgico
El manejo del nio con empiema, tradicionalmente se ha hecho con manejo
conservador inicial y cuando este falla, se lleva a un procedimiento quirrgico. El
objetivo del manejo es remover el material purulento, romper los septos de fibrina,
controlar la infeccin, lograr la reexpansin y buen funcionamiento del pulmn.

Cundo se debe hacer?

La decisin de la intervencin se debe tomar cuando falla el tratamiento


conservador, o sea que persista la fiebre y el estado sptico del paciente, cuando
aumenten los requerimientos de oxgeno y en los casos de loculacin que no
mejoren con el tratamiento fibrinoltico. Los procedimientos utilizados son:
minitoracotoma, toracotoma con decorticacin y la videotoracoscopia asistida
(VATS). La menos invasiva y que ha tenido resultados muy favorables en los
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ltimos aos es la VATS, con la cual se logra el mismo drenaje que con la
minitoracotoma, siendo menos cruenta; la evolucin del paciente cuando se hace
en forma temprana es muy buena y se acorta en forma notoria la estancia
hospitalaria. Al comparar la VATS con la terapia fibrinoltica los estudios que se
han hecho han demostrado que tiene una evolucin similar pero la decisin de
cual escoger depende de la posibilidad de conseguir un cirujano entrenado en estas
tcnicas quirrgicas.
Cul es el manejo del absceso y de la neumona necrosante?

Cuando se documenta una lesin abscedada en el pulmn, se recomienda de


entrada el tratamiento conservador con antibiticos solamente. Pero si tiene una
enfermedad o anomala de la va area se recomienda la ciruga de ella tan pronto
se haya controlado el proceso infeccioso. Si se documenta el absceso en una
posicin muy perifrica y no tiene comunicacin con la va area, se podra pensar
en un drenaje con catter direccionado por una tomografa o por un ultrasonido.
En algunos estudios retrospectivos se vio que la intervencin acorta la estancia
hospitalaria y facilita la recuperacin del paciente. La necrosis pulmonar
representa la peor forma de enfermedad parenquimatosa y no se puede tratar con
debriadamiento pleural. No hay datos publicados que indiquen intervenir al
paciente por lo cual en estos casos se recomienda el tratamiento conservador con
antimicrobianos. La intervencin en un tejido necrtico puede llevar a sangrados
severos e incontrolables, fstulas broncopleurales y altos riesgos de neumotrax
severos. Determinar la extensin y severidad de la enfermedad parenquimatosa en
relacin a la enfermedad pleural es definitivo antes de tomar cualquier decisin
teraputica. Si la necrosis es difusa ms que el derrame pleural se debe enfocar el
paciente en el manejo de la infeccin en forma conservadora y luego determinar
si se necesita un procedimiento adicional. En resumen, los abscesos
parenquimatosos y la necrosis pulmonar deben ser de manejo conservador. Si la
fibrinlisis o la VATS es necesaria por enfermedad pleural concomitante se deben
tener precauciones con la manipulacin pulmonar.

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V.

NEUMONAS RECURRENTES:

Las infecciones respiratorias bajas an son un importante problema de salud en


nuestro pas, constituyendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en pediatra,
desconocindose la cifra de pacientes que presentan neumonas recurrentes (NR). Se
entiende por NR como la presencia de al menos 2 episodios de neumona en un
perodo de un ao, o al menos 3 episodios en toda la vida. En ambos casos debe existir
una mejora radiolgica entre los episodios. Se considera el diagnstico de neumona
persistente en los casos en que no existe mejora radiolgica entre los episodios. La
mayora de los nios con NR tiene alguna causa identificable (81-89% segn
diferentes estudios). La etiologa depender en gran medida de la poblacin estudiada,
ya que influir la edad, situacin socioeconmica, enfermedades inmunolgicas o
infecciosas prevalentes en el lugar donde reside el nio, o del lugar donde se reclutan
los pacientes (nivel ambulatorio, hospitalario, centros de derivacin). Una historia
clnica detallada, examen fsico exhaustivo y la revisin de imgenes permitirn al
clnico confirmar el diagnstico de NR y orientar su estudio segn la etiologa de base
sospechada.
1. EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de esta patologa no ha sido bien estudiada en pediatra, aunque se han
descrito cifras entre 6,4 y 9% en nios hospitalizados, y a nivel ambulatorio una
frecuencia de 1 en 18 nios que consultan por neumona adquirida en la comunidad.
En el nivel secundario, en consulta especialista broncopulmonar, se han descrito
cifras de 3%. Su incidencia oscila de un 10% en atencin primaria a un 25-30% en
consulta de neumona peditrica.
2. GRUPOS DE RIESGO
Los lactantes con NR tendran mayor probabilidad de tener alguna malformacin
anatmica, asma o aspiracin a va area. Los nios con enfermedad neuromuscular
tienen mayor riesgo de presentar neumonas aspirativas a repeticin. Los pacientes
que padecen de bronquiectasias (fibrosis qustica, disquinesia ciliar, etc.) o
inmunodeficiencias adquiridas o congnitas, cardiopatas congnitas, tambin tienen
mayor riesgo de hacer mayor nmero de neumonas. Los nios desnutridos, con
infecciones

extrapulmonares

agregadas,

podran

tener

adems

alguna

inmunodeficiencia.
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3. ETIOLOGA
Las enfermedades que predisponen a un nio a padecer infecciones recurrentes de la
va respiratoria inferior quedan reflejada en la tabla I. Realizaremos un comentario
orientativo de las causas ms frecuentes.

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Patologa por aspiracin.


La aspiracin de alimentos, contenido gstrico u otras sustancias (talco, drogas,
lentejas, bario, etc.), es frecuente en el nio. La aspiracin produce una irritacin
crnica de la va area, con una neumonitis qumica, que se caracteriza por el dao
epitelial y la hipersecrecin mucosa, lo cual facilita la sobreinfeccin bacteriana. Las
causas ms frecuentes son: el reflujo gastroesofgico, los trastornos de la deglucin y
la fstula traqueoesofgica con o sin atresia esofgica. En el sndrome agudo, la
sintomatologa dominante es la tos irritativa, disnea, estornudos, vmitos, taquicardia
y cianosis. Evolutivamente aparece fiebre y una sobreinfeccin bacteriana, pudiendo
aparecer una neumonitis intersticial y granulomas y fibrosis pulmonares.
Cuando sospechemos este tipo de patologa (cuadros neumnicos recurrentes y/o
crisis de broncoespasmo de difcil manejo), la radiografa de trax sugiere lesiones
alveolares en lbulo superior derecho y segmentos posteriores en lactantes y en
lbulos inferiores en nios mayores. A continuacin debemos realizar un test de
deglucin y visualizar la va digestiva, que nos orientar el diagnstico. Puede ser
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necesario recurrir a la pHmetra esofgica, as como la gammagrafa para valorar la


posible aspiracin. La fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar para estudio de
macrfagos cargados de grasas y la esofagoscopia son tcnicas muy tiles en caso de
sospecha de sta patologa.
Neumonas por trastornos en la ventilacin.
Las neumonas por trastornos en la ventilacin podemos dividirlas en dos grandes
grupos: Las atelectasias y el atrapamiento areo. La atelectasia es la disminucin del
aire a nivel alveolar, por reabsorcin del mismo, y es secundaria a una obstruccin
bronquial (intrnseca o extrnseca), a la inactivacin del agente tensioactivo o a la
compresin del parnquima pulmonar. En muchos casos, la atelectasia pulmonar es
la nica manifestacin de la patologa pulmonar crnica y en este caso es un reto
diagnstico. Suele ser necesario recurrir a la exploracin endoscpica de la va area
para poder aclarar la etiologa, e incluso para aplicar una medida teraputica
(extraccin de cuerpo extrao, realizar lavados broncoalveolares con suero fisiolgico
o con DNasa, aplicar dilataciones con catteres-balones, en caso de estenosis
bronquiales, etc.).
Una forma especial de atelectasia en el nio es el sndrome del lbulo medio, que no
es ms que la atelectasia total o parcial de este lbulo, con sntomas que se prolongan
ms all de 2 meses. La mayora de las veces este bronquio es permeable, a pesar de
la atelectasia, explicando esta especial predisposicin por motivos anatmicos, con
una dificultad en el drenaje de las secreciones, que pueden condicionar una evolucin
hacia unas autnticas bronquiectasias. Se asocia frecuentemente a asma bronquial,
neumonas, cuerpos extraos y bronquiectasias.
El atrapamiento areo es la dificultad de salida del aire, parcial o total. En la mayora
de las ocasiones es secundario a un colapso bronquial, que es seguido de
hiperinsuflacin. Puede ser generalizado (asma, bronquiolitis obliterante, fibrosis
qustica, sndrome de cilios inmviles, dficit de alfa 1 antitripsina, etc.) o localizado
(cuerpo extrao, broncomalacia, etc.).
La bronquiolitis obliterante es un cuadro secundario a infecciones respiratorias
(adenovirus 1,3,21, virus Influenzae, virus del sarampin, bordetella pertusis,
mycoplasma, etc.), reflujo gastroesofgico, inhalacin de txicos, etc. La alteracin
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del epitelio bronquiolar evoluciona hacia una fibrosis, condicionando una obstruccin
y atrapamiento areo de las pequeas vas, con sibilancias, dificultad respiratoria,
atelectasias y neumonas recurrentes, con escasa respuesta a los broncodilatadores.
No es rara la evolucin hacia las bronquiectasias o hacia el sndrome de Swyer James
Mc Leod.
El sndrome de Swyer James se caracteriza por la presencia de un pulmn hiperlucente
unilateral, de tamao disminuido o normal, asociado a una cierta hipoplasia de la
arteria pulmonar y generalmente secundario a una forma especial postinfecciosa de
bronquiolitis obliterante.
El dficit de alfa 1 antitripsina es una enfermedad hereditaria autosmica recesiva,
cuyo gen est situado en el brazo largo del cromo- soma 14, del cual se han descrito
ms de 80 fenotipos. La alfa 1 antitripsina es una antiproteasa (especialmente
antielastasa) cuyo dficit condiciona una actividad elastasa aumentada, con la
consiguiente degradacin de protenas estructurales en el tejido pulmonar y la
evolucin progresiva hacia el enfisema. Rara vez se manifiesta en la infancia, siendo
ms frecuente la afectacin heptica que la pulmonar.
Neumonas por lesiones anatmicas (compresiones y lesiones endobronquiales).
La compresin de la va area es una causa frecuente de neumona recurrente o
persistente. Debemos distinguir entre compresiones extrnsecas de la va area
(anillos vasculares y lesiones malformativas) y alteraciones intrnsecas. Los anillos
vasculares son poco frecuentes, siendo los anillos vasculares completos los que ms
sintomatologa producen, sobre todo el doble arco artico, que comprime trquea y
esfago. En general, los anillos vasculares producen sntomas en los primeros meses
de vida, sobre todo en los casos ms severos. Al ser una compresin intratorcica, se
altera fundamentalmente el flujo espiratorio, provocando atrapamiento areo,
hiperinsuflacin pulmonar y estridor espiratorio. Si la obstruccin es severa, se
comporta como una obstruccin fija, y el estridor es inspiratorio y espiratorio. La
retencin de secreciones condiciona infecciones broncopulmonares recurrentes.
Si existe compresin esofgica, aparece disfagia o regurgitaciones, as como
exacerbaciones de la tos y de la dificultad respiratoria coincidiendo con la toma de

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alimentos. Los lactantes con compresin traqueal pueden presentar episodios


apneicos asociados con la tos o la deglucin (apnea refleja).
El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha. El estridor aparece en el 50-60 %
de los casos, con o sin distrs respiratorio crnico, infecciones broncopulmonares
recurrentes, apneas en el lactante, etc. La radiografa de trax puede ser normal, pero
podemos encontrar una hiperinsuflacin pulmonar generalizada o derecha (arteria
pulmonar izquierda aberrante). Ante la sospecha diagnstica, el estudio baritado del
esfago permite detectar las compresiones tpicas. Puede ser aconsejable la
fibrobroncoscopia para valorar la va area, y mediante la RNM y cateterismo se
completa el diagnstico.
Otra causa ms frecuente de compresin de la va area, son las lesiones qusticas
congnitas (enfisema lobar congnito, atresia bronquial segmentaria, quistes
broncognicos, malformacin adenomatoidea qustica, etc.), las adenopatas y los
tumores

mediastnicos.

Las

malformaciones

pulmonares

descritas

suelen

manifestarse en forma de infecciones respiratorias recurrentes, en el mismo lbulo,


por lo cual el estudio mediante la tomografa computarizada de trax (TC) es muy til
en estos casos, ya que podemos valorar la existencia de masas mediastnicas o
intraparenquimatosas y definir la naturaleza de las mismas (quistes, adenopatas,
tumores, etc). Si pasan desapercibidas en los primeros meses o aos, pueden ocasionar
fenmenos compresivos sobre los lbulos adyacentes.
Las adenopatas tuberculosas son muy frecuentes en la infancia, pudiendo condicionar
compresiones extrabronquiales, que pueden pasar desapercibidas en la radiografa de
trax. El mantoux es muy til para confirmar la existencia de una tuberculosis
pulmonar y mediante la TC con contraste podemos apreciar las tpicas adenopatias
con la zona central de hipocaptacin por necrosis. Otras causas de compresiones
extrnsecas de los bronquios son las motivadas por las arterias pulmonares dilatadas
en nios con cardiopata congnita no cianosante.
Las alteraciones de la propia pared bronquial o traqueobronquial (discinesia
traqueobronquial o traqueobroncomalacia) condicionan el colapso de la pared,
manifestndose en los primeros meses de vida.

El diagnstico de sospecha se

realizaba mediante la clnica y la gammagrafa de ventilacin perfusin. Hoy da,


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con la exploracin dinmica endoscpica del rbol traqueo bronquial, el diagnstico


se realiza ms fcilmente, demostrando el colapso espiratorio de la trquea en ms del
50 % de su luz o de los bronquios principales en ms del 75 %.
Una de las causas ms frecuentes de neumona recurrente y persistente en el nio es
la existencia de un cuerpo extrao intrabronquial, que puede pasar desapercibido
inicialmente en el 15-20 % de los casos, y manifestarse posteriormente en forma de
tos, broncoespasmo persistente que no mejora con el tratamiento habitual, o lesin
infecciosa pulmonar persistente y/o recurrente. La mxima incidencia es entre 1y 4
aos de edad, siendo con mucha frecuencia los frutos secos la principal etiologa. La
imagen tpica de atrapamiento areo en la radiografa de trax en espiracin no
siempre est presente, pudiendo aparecer como una atelectasia, una neumona, e
incluso con una radiografa normal. La confirmacin diagnstica se realizar
mediante la endoscopia respiratoria (flexible o rgida), seguida de su extraccin. Otros
mtodos diagnsticos como la TC, gammagrafa, etc. ayudaran a orientar el
diagnstico; pero ser la visualizacin del cuerpo extrao en el rbol bronquial, lo que
confirmar el diagnstico.
Los granulomas endobronquiales de origen tuberculoso (figura 1) pueden traducirse
en la radiografa de trax en un atrapamiento areo o en una atelectasia, y ser
confundidos con un cuerpo extrao. En este caso, el mantoux y la fibrobroncoscopia
permitirn confirmar la etiologa.

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Neumonas por trastornos mucociliares


Fundamentalmente existen dos patologas encuadradas a este nivel: la fibrosis qustica
(FQ) y el sndrome de discinesia ciliar primaria (SDCP) que es un defecto hereditario
de la ultraestructura de los cilios, de carcter autosmico recesivo, cuya caracterstica
estructural ms frecuente es la disminucin o ausencia de brazos de dinena,
condicionando una falta de aclaramiento mucociliar. Se traduce en infecciones
respiratorias recurrentes, otitis, sinusitis y esterilidad en varones. En el 50 % de los
casos existe sinusitis, bronquiectasias y situs inversus (sndrome de Kartagener).
Aunque los mtodos radiolgicos puedan sugerir el diagnstico, en este caso es
necesario demostrar las al- teraciones estructurales de los cilios en la biopsia nasal y
bronquial, obtenida en unas condiciones tcnicas muy concretas.
Pueden existir tambin, alteraciones ciliares secundarias a infecciones (virus,
mycoplasma, chlamydia), txicos (tabaco), displasia broncopulmonar, alteraciones
morfolgicas congnitas como la laringotraqueomalacia, malformaciones pulmonares
como la aplasia o hipoplasia pulmonar, secuestro pulmonar, etc.
Neumonas en procesos pulmonares por hipersensibilidad.
Los nios asmticos pueden presentar neumonas crnicas y/o recurrentes, aunque la
mayora de las veces correspondern a tapones de moco. No nos referiremos a esta
patologa, sino a otros cuadros menos frecuentes, como la hemosiderosis pulmonar,
las alveolitis alrgicas extrnsecas o neumonitis por hipersensibilidad, la aspergillosis
broncopulmonar alrgica (ABPA) y a los infiltrados eosinfilos.
El grupo de la hemosiderosis pulmonar se caracteriza por la existencia de lesiones
pulmonares secundarias a hemorragias pulmonares y anemia. Estas hemorragias
pulmonares, que si son masivas pueden ser mortales, condicionan imgenes
radiolgicas recurrentes, cambiantes y fugaces, con normalizacin intercurrente de la
radiografa de trax. En el lactante puede manifestarse como una anemia persistente
y rebelde al tratamiento con hierro, y en nios mayores con tos, expectoracin
hemoptoica y anemia.
La radiografa de trax presenta opacidades macronodulares de lmites borrosos
confluentes en los brotes, por lo general unilaterales y a veces cambiantes (figuras 2
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y 3) y, que suelen desaparecer de forma total, con normalizacin radiogrfica


intercrisis. En otros casos, persisten imgenes micronores y reticualres, aumentando
con el nmero de crisis, pudiendo llegar a una fibrosis pulmonar.

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El diagnstico se realizar demostrando la presencia de siderfagos en jugo gstrico


o en el lavado broncoalveolar (macrfagos pulmonares cargados de hemosiderina).
Generalmente no se averigua una etiologa concreta, hablando de hemosiderosis
pulmonar idioptica, aunque hay dos cuadros clnicos en los cuales se encuentra una
etiologa: una hipersensibilidad a la leche de vaca (Sindrome de Heiner) o la
existencia de anticuerpos antimembrana basal del pulmn y rin (Sndrome de
Goodpasture). La Hemosiderosis pulmonar secundaria suele serlo a patologa
cardaca asociada, enfermedades del colgeno (panarteritis nodosa, enfermedad de
Wegener, etc.), hemangiomas, etc.
Los infiltrados pulmonares eosinfilos (sndrome de Lffler) se caracterizan por
infiltrados pulmonares transitorios, con aumento de los eosinfilos en sangre
perifrica y esputo. Se admite que se debe a una reaccin inmunoalrgica del pulmn,
con el tejido intersticial como rgano de choque, pudiendo actuar como
desencadenantes los parsitos (scaris, toxocara, etc.). La clnica cursa con tos,
expectoracin, febrcula y malestar general, con una radiografa que evidencia
lesiones opacas, redondas y homogneas, a menudo unilaterales.
Las neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alrgicas extrnsecas) aparecen al
inhalar determinadas partculas orgnicas de menos de 10 micras de dimetro, con
una exposicin prolongada a las mismas (hongos, caros, polvos vegetales,
medicamentos, excrementos de pjaros, etc.). Se afecta la va area perifrica (alveolo
y bronquiolo). Puede presentarse de forma aguda a las pocas horas del contacto
(fiebre, escalofros, tos, crepitantes en bases y dificultad respiratoria) o bien de forma
crnica e insidiosa (disnea de esfuerzo progresiva, anorexia, prdida de peso y
crepitantes en bases). La radiografia de la forma aguda puede presentar patrn
micronodular, mientras que la forma crnica evoluciona hacia una fibrosis de lbulos
superiores. Suelen ser enfermedades profesionales (pulmn del granjero, de los
trabajadores del queso, del criador de pjaros, etc).
La aspergillosis broncopulmonar alrgica

es una respuesta inmunoalrgica al

aspergillus fumigatus, que cursa con clnica de asma e infiltrados pulmonares, con
eosinofilia y aumento de la Ig E srica. El prick test al aspergillus es positivo y la Ig
E especfica est elevada. Suele asociarse a fibrosis qustica o a un asma severo.

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Neumonas por trastornos cardiocirculatorios


Existe una estrecha relacin entre los sistemas cardiaco y respiratorio. Los pulmones
reciben un volumen de sangre determinada por la parte derecha del corazn y a su vez
devuelven a la parte izquierda la misma cantidad, en circunstancias normales.
Diversos problemas cardiolgicos van a tener repercusin pulmonar (tabla I).
Los nios con cardiopatas congnitas no cianosantes, especialmente CIV, ductus
arterioso persistente (DAP) y trasposicin de grandes vasos (TGV), suelen presentar
infecciones respiratorias recurrentes y/o crisis de broncoespasmo recurrente,
motivadas por 3 factores fundamentalmente:

Por la compresin bronquial de las arterias pulmonares dilatadas o por una


aurcula izquierda aumentada de tamao. Se afecta ms frecuentemente el
bronquio principal izquierdo, el bronquio del LSI y el bronquio del LM. Las
cardiopatas que condicionan shunt izquierda derecha, es decir, hiperaflujo
pulmonar, van a condicionar compresiones externas bronquiales por arterias
pulmonares dilatadas, por ejemplo el bronquio principal izquierdo por la
arteria pulmonar izquierda dilatadas.

Si la compresin es completa, se

producen retencin de secreciones y atelectasia, mientras que si la obstruccin


es incompleta, existen zonas de atrapamiento areo e incluso de enfisema
obstructivo.

En caso de cortocircuito cardiaco, existe aumento de las secreciones


intrabronquiales, edema intraalveolar y bronquial, lo que facilita la
sobreinfeccin bacteriana.

El aumento de calibre de las arteriolas pulmonares perifricas condiciona una


obstruccin de los bronquiolos terminales y edema peribronquiolar.

Radiolgicamente, adems de las posibles alteraciones cardiacas (cardiomegalia,


dilatacin de vasos pulmonares)

y de la vascularizacin pulmonar, podemos

encontrarnos con atrapamiento areo difuso o localizado, as como la existencia de


zonas de atelectasia.

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Neumonas por dficits inmunolgicos.


Como norma general, despus de descartar alteraciones no inmunolgicas, que son
estadsticamente ms frecuente, pensaremos en una etiologa inmunolgica.
Neumonas secundarias a complicaciones y secuelas de infecciones.
Las bronquiectasias y la bronquiolitis obliterante son complicaciones que pueden
aparecer secundariamente a una neumona persistente y/o recurrente, bien ante una
patologa de base o en ausencia de la misma, y a su vez, ellas mismas condicionar un
nuevo ciclo de infeccin pulmonar. Las bronquiectasias debemos sospecharla ante un
nio con infecciones de repeticin localizadas en la misma zona, con tos con o sin
expectoracin.

Neumonas y enfermedades intersticiales


La enfermedad pulmonar intersticial es un grupo heterogneo de enfermedades
progresivas del tracto respiratorio inferior, que se caracterizan por una inflamacin y
fibrosis intersticial, que afecta a las paredes alveolares y estructuras perialveolares,
afectando a la unidad alveolo capilar. Puede evolucionar hacia una resolucin total o
parcial, pero frecuentemente progresa hacia una fibrosis pulmonar. Constituyen un
grupo importante de enfermedad pulmonar en el adulto, pero no as en el nio, lo cual
hace que el diagnstico se establezca tardamente en muchos casos.

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Neumonas en las enfermedades sistmicas.


La funcin pulmonar puede estar alterada en algunas metabolopatas, como la
enfermedad de Niemann-Pick, enfermedad de Landing, Sandhoff, Gaucher,
enfermedades hematooncolgicas como la drepanocitosis, talasemia, leucemias,
Hodgkin, sndrome de Down, etc. Estos nios presentan infecciones respiratorias
recidivantes por diversos motivos: trastornos aspirativos, cortocircuitos cardacos,
existencia de una discinesia ciliar, dficits de subtipos de Ig G, etc.
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistmica, rara en el nio, cuya
lesin fundamental es un granuloma no caseificante. Tiene una sintomatologa
general insidiosa (prdida de peso, dolores seos y articulares, uveitis, lesiones
cutneas, etc.) y tos predominantemente nocturna. En la radiografa pueden verse
adenopatias hiliares y paratraqueales confirmandose el diagnstico mediante biopsia
pulmonar.

Las colagenosis que con ms frecuencia pueden condicionar alteraciones pulmonares


son el lupus eritematoso sistmico (figura 5), la esclerodermia y la dermatomiositis.
En la artritis reumatoide juvenil existe una participacin bronquial en las formas
sistmicas. Los sntomas son secundarios a las hemorragias pulmonares, fibrosis
pulmonar, hipertensin pulmonar y pleuritis. La periarteritis nodosa puede similar un
asma grave.

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4. CUADRO CLNICO
La historia clnica de un nio con NR debe incluir antecedentes perinatales (asfixia,
distres

respiratorio, leo meconial), antecedentes de infecciones recurrentes,

problemas para su alimentacin (trastorno deglucin), familiares (fallecidos por


enfermedad respiratoria, asma, atopa), exposicin a alrgenos y tabaco, asistencia a
sala cuna o jardn infantil, nmero de hermanos. Debe siempre investigarse el
antecedente de sndrome asfctico por la posibilidad de aspiracin de un cuerpo
extrao.
La neumona se presenta clsicamente con fiebre, tos y dificultad respiratoria, puede
adems haber cefalea, calofros, dolor abdominal. Al examen fsico se puede observar
retracciones, uso de musculatura accesoria, en lactantes es frecuente escuchar quejido
espiratorio; se ausculta signos de disminucin de aireacin pulmonar y de
consolidacin (disminucin del murmullo pulmonar, respiracin soplante,
crepitaciones). Un dimetro torcico anteroposterior aumentado sugiere obstruccin
de va area asociado (asma, fibrosis qustica), la presencia de hipocratismo digital
orienta hacia la presencia de bronquiectasias (fibrosis qustica, disquinesia ciliar). Los
signos de rinitis alrgica y eczema orientan a la presencia de alergia y por lo tanto
asma como causa de base. Un crecimiento pondoestatural insuficiente puede asociarse
a sndromes de inmunodeficiencia o fibrosis qustica.
5. DIAGNSTICO
Cuando nos enfrentemos al reto diagnstico que supone tener delante a un nio con
neumonas recurrentes y/o persistentes, debemos saber que estamos ante un grupo de
nios, que frecuentemente han sido infravalorados y en muchas ocasiones se han
estudiado, pero slo durante el proceso agudo, y en consecuencia lo han sido de forma
parcial. El estudio debe ser racional e individualizado, y muchas veces acudir con un
estudio bsico realizado y unas radiografas que sern muy tiles en su valoracin.
Con todo ello y con la exploracin, debemos realizar una hiptesis diagnstica, antes
de seguir solicitando pruebas complementarias, que debern en esta segunda fase, ser
orientadas en funcin al diagnstico de presuncin.
Anamnesis y exploracin clnica.
La anamnesis y la exploracin sern tiles para orientar el resto de los exmenes
complementarios a realizar. As, por ejemplo, si presenta asociada otras infecciones
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(piel, SNC, etc.) deber orientarse hacia una posible inmunodeficiencia, mientras que
si presenta una diarrea crnica con o sin desnutricin, orientaremos el diagnstico
hacia la fibrosis quistica, o si existe un estridor, hacia una posible compresin de la
va area. Por otra parte, los antecedentes familiares son fundamentales, dada la
existencia de patologas con componente hereditario (fibrosis qustica, dficit de alfa
1 antitripsina, algunas inmunodeficiencias, etc)
A la hora de recoger los sntomas clnicos, debemos centrar las preguntas en los
siguientes aspectos fundamentalmente: tos, expectoracin, dificultad respiratoria,
sibilancias, vmitos y regurgitaciones, trastornos en la alimentacin, fiebre y otros
sntomas generales acompaantes. De la tos debemos conocer su predominio horario,
como por ejemplo la nocturna, que sugiere asma, sinusitis, hipertrofia adenoidea,
neumopata por reflujo, bronquiectasias, etc. La tos que aumenta al despertar sugiere
una patologa tipo bronquiectasias y fibrosis quistica. Tambin es importante el
predominio estacional, como ocurre en los nios asmticos con sensibilizacin a
plenes, en los cuales aparece la tos en primavera, o si esta aumenta con el ejercicio
y la risa, que sugiere una hiperreactividad bronquial de base.
Debemos preguntar si existe fiebre, el grado de la misma, duracin, aspecto general
del nio, si perdi colegio o se hospitaliz, etc. Tambin es necesario saber el
tratamiento empleado y su respuesta, si los antibiticos que tom fueron orales o
intravenosos, dosis y das. Si un nio se ingresa con la sospecha de neumona
estafiloccica y se recupera en 2-3 das tras el tratamiento antiestafiloccico,
probablemente esa no sea la etiologa de la neumona.
Otro dato clnico muy importante es la existencia de dificultad respiratoria y
sibilancias recurrentes, que aunque sugieran un asma, no olvidemos otras posibles
causas, como un cuerpo extrao intrabronquial, displasia broncopulmonar, reflujo
gastroesofgico, etc. La expectoracin no es habitual en el nio, al menos en el nio
pequeo, por lo cual cuando aparece, hay que darle importancia, debiendo descartar
primero un origen digestivo o de la esfera ORL.
El uso de antibiticos no indica necesariamente que fuesen necesarios por ese proceso.
La mayora de las infecciones de la va respiratoria inferior son por virus.

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La exploracin clnica debe realizarse de forma completa por rganos y aparatos,


aunque nos centremos ms en el aparato respiratorio. Es muy importante la
somatometra incluyendo peso, talla y valorar si ha seguido una curva ascendente
normal.
La inspeccin del trax, con la existencia de deformidades torcicas (trax en tonel,
trax de las miopatas, etc.) nos habla de una enfermedad crnica en fase avanzada.
El estridor ser un dato referido por la madre en las primeras semanas de vida, en caso
de patologa laringotraqueal, y que obliga a una valoracin cuidadosa y detallada,
dndole la importancia que debe tener. La auscultacin ser detallada, valorando la
existencia de ruidos patolgicos, tipo sibilancias y estertores, as como valorando si
existe disminucin del murmullo vesicular, hipoventilacin o diferencia de
ventilacin entre ambos hemitrax. Por ltimo, la existencia de malnutricin, cianosis
o hipocratismo digital, indican un proceso crnico avanzado.
Pruebas complementarias bsicas.
En la tabla II quedan reflejadas las pruebas complementarias bsicas, la mayora de
las cuales pueden realizarse desde Atencin Primaria. Con ellas podremos
diagnosticar ms del 70 % de los casos (incluido cuando no existe una causa
patolgica importante).
La radiografa de trax es el mtodo diagnstico fundamental cuando hablamos de
neumonas, ya que debemos poner en duda aquellos diagnsticos que no se basen en
la imagen radiolgica. Est al alcance de cualquier pediatra y a la hora de valorar a
estos nios, es fundamental conocer la historia natural de la infeccin pulmonar y su
evolucin radiolgica. Habitualmente basta con la radiografa antero posterior y
lateral, recurriendo a otras tcnicas en casos especiales, como en inspiracin
espiracin en caso de sospecha de cuerpo extrao intrabronquial o los decbitos en
caso de derrames pleurales. Con ella localizamos la lesin y nos permite valorar la
evolucin y compararla con radiografas anteriores o futuras.

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La radiografa de trax nos servir para definir si estamos ante un infiltrado persistente
(se prolonga ms all de 3 meses) o recurrente (existe una normalizacin radiolgica
total o casi total). El nio con un infiltrado pulmonar recurrente o persistente puede
clasificarse en tres grupos:

Con signos radiolgicos de infiltrados persistentes o recurrentes, fiebre


persistente o intermitente y otros signos clnicos de infeccin.

Signos radiolgicos persistentes, sin evidencia clnica de infeccin.

Infiltrados pulmonares recurrentes, con intervalos radiolgicos normales.

En el primer grupo debemos incluir la fibrosis qustica, inmunodeficiencias,


secuestros pulmonares, bronquiectasias y obstrucciones bronquiales (intrnsecas por
cuerpo extrao, adenomas, etc. O extrnsecas por ndulos, tumores o quistes). En el
segundo grupo debemos incluir las alteraciones anatmicas como los secuestros,
variantes anatmicas, granulomas, derrames pleurales, etc. En el tercer grupo pensar
en asma (con atelectasias) es probablemente la causa diagnosticada ms
frecuentemente, pero tambin debemos considerar otros cuadros, como los sndromes
de aspiracin, inmunodeficiencias moderadas, neumonitis por hipersensibilidad,
hemosiderosis pulmonar idioptica, etc.

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El primer paso en la evaluacin de un nio con infiltrados recurrentes es determinar


cules han tenido verdaderamente un proceso recurrente o persistente en el pulmn.
Es frecuente que en las radiografas iniciales se demuestren mnimas anomalas ante
personas no experimentadas en la interpretacin de la radiografa en el nio. Las
radiografas en espiracin y otras anomalas tcnicas pueden interpretarse como
infiltrados o atelectasias. Estas anomalas aparecen en las radiografas siguientes
que se realicen, dando la apariencia de una enfermedad recurrente o persistente. Por
otra parte, en muchos casos no se dispone de las radiografas iniciales y en otros el
diagnstico se realiza mediante los datos clnicos, sin confirmacin radiolgica.
La neumona no resuelta o neumona persistente, es aquella que mantiene sntomas
clnicos y/o radiolgicos, tras un tiempo prudente en que debera resolverse, segn la
etiologa de la misma y ausencia o existencia de patologa de base. Esta definicin
requiere conocer la etiologa de la infeccin, lo cual en la mayora de los casos no es
posible. As, por ejemplo, en el curso de algunas neumonas virales por VRS, las
alteraciones radiolgicas pueden durar de dos a dos semanas y media, y las producidas
por adenovirus de 2 semanas a 3 meses. O bien, las neumonas estafiloccicas, de
muy lenta resolucin radiolgica. Por ello, sin conocer la etiologa del infiltrado
pulmonar es muy difcil asegurar si estamos ante el curso evolutivo normal o ante un
cuadro persistente. Por todo esto, podemos considerar que la persistencia de un
infiltrado en la radiografa pasados 3 meses es inusual y obliga a repetir la radiografa
en el nio asintomtico pasados unos 6 meses.
La neumona recurrente implica que el proceso se ha resuelto completamente, para
reaparecer en ms o menos tiempo. Esto requiere que una radiografa tcnicamente
correcta sea normal entre estos episodios. Es tpico que los nios que se ven por una
enfermedad respiratoria clnicamente importante tengan radiografas que demuestran
infiltrados o atelectasias, pero no disponemos de radiografas previas, en el periodo
en que el nio estaba asintomtico. En otros casos, los controles radiolgicos se han
realizado demasiado precozmente y muestran falsas imgenes que persisten.
Es muy difcil decidir que nios deben realizarse radiografas de control una vez que
estn asintomticos tras la neumona. Hay autores que consideran que tras un primer
episodio, si el nio clnicamente est asintomtico, no es necesario repetir la
radiografa de control. Tras un segundo episodio, es obligado el control radiolgico y
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si la radiografa es normal y clnicamente el nio est bien, puede no sea necesario


profundizar en el estudio. Nosotros creemos que es necesario el control radiolgico
de una neumona, como trmino medio un mes despus del diagnstico, para
comprobar su normalizacin o no. Bsicamente podemos encontrarnos con cuatro
tipos de imgenes: atelectasia, hiperclaridad, condensacin alveolar recurrente y
patrn intersticial (tablas III a V). Junto a ello, la localizacin de las lesiones es
tambin muy importante; si los infiltrados se localizan en el mismo sitio, pensaremos
en alteraciones anatmicas, mientras que si la localizacin es diferente, estamos ante
una enfermedad respiratoria generalizada. Esta norma no es exacta en el 100 % de los
casos. La interpretacin de las radiografas previas es muy importante para decidir si
estamos ante un infiltrado verdadero o no, o si hablamos de atelectasias. La
distincin entre atelectasias e infiltrado pulmonar no siempre es fcil, especialmente
en la fase aguda.
Los test de funcin pulmonar son de mucha ayuda y sirven para determinar la
naturaleza de algunas anomalas y su respuesta a la terapia. La espirometra forzada
y el estudio de la curva volumen / tiempo, midiendo el FEV1 es muy til para valorar
la obstruccin bronquial y su evolucin y respuesta al tratamiento.

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Pruebas complementarias dirigidas.


Tcnicas de imagen
Ya hemos hablado de la radiografa de trax y de algunas tcnicas especiales, como
los decbitos. Actualmente la TC y la TC de alta resolucin (TCAR) nos permite no
slo la localizacin e identificacin de imgenes localizadas en parnquima, pleura o
mediastino, sino que tambin constituyen un buen mtodo para evaluar la evolucin
de las lesiones. La TC pulmonar es muy til en el estudio de malformaciones
pulmonares, tuberculosis pulmonar, bronquiectasias, etc.
La gammagrafa pulmonar por perfusin y ventilacin proporciona un estudio
funcional de ambos pulmones. La gammagrafa tiene una especificidad mnima, pero
es muy sensible, es decir, que una gammagrafa pulmonar normal prcticamente
excluye una patologa local capaz de condicionar neumonas recurrentes.
Estudio alergolgico
Cuando la historia clnica del nio lo indique (cuadros de broncoespasmo recurrente)
o exista en la analtica rutinaria una eosinofilia o una Ig E elevada, es aconsejable
realizar un estudio alergolgico ms completo, que incluir el prick test a los
neumoalergenos ms frecuentes (caros, hongos, plenes y epitelio de animales), con
la cuantificacin de la Ig E especfica si fuese necesario. En caso de sospecha de una
aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) se realizar el prick test ante el
aspergillus fumigatus y la cuantificacin de precipitinas sricas frente a dicho hongo.
Estudios digestivos
Las microaspiraciones de repeticin pueden causar cuadros broncobstructivos de
repeticin, as como neumonas recurrentes del LSD y LM. Para el estudio detallado
de esta patologia son necesarios los estudios baritados. El test de deglucin est
indicado en caso de sospecha de incoordinacin deglutoria y el trnsito
esofagogstrico podr demostrar la existencia de un reflujo gastroesofgico (RGE) o
la sospecha de compresiones del rbol traqueobronquial. As, por ejemplo, los anillos
vasculares completos producen tres indentaciones caractersticas en el esofagograma;
una posterior y dos laterales. La compresin posterior es producida por la arteria
pulmonar izquierda anmala. La arteria innominada anmala no produce compresin
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esofgica, pero en las radiografas de trax laterales, se aprecia una muesca anterior
en la trquea, 1 2 cm por encima de la carina.
En ocasiones, a pesar de existir una sospecha de RGE, ste no se demuestra en el
esofagograma, teniendo que recurrir a tcnicas como la pHmetra o el estudio
isotpico del reflujo gastroesofgico y las posibles microaspiraciones al pulmn.
Estudios inmunolgicos.
En caso de sospecha de una patologa de la inmunidad (neumonas repetidas, de
localizacin variable, infecciones en otros sistema, etc.) debemos realizar un
protocolo de estudio orientado hacia esta posibilidad.
Estudio endoscpico de la va area.
En los ltimos aos se ha producido un auge de estas exploraciones, que inicialmente
se realizaban mediante el broncoscopio rgido, sobre todo para el diagnstico y la
extraccin de los cuerpos extraos, aunque tambin para la toma de muestras
microbiolgicas. Con el desarrollo del broncoscopio flexible peditrico, el campo de
actuacin se ha extendido, de manera que actualmente es muy til en las unidades de
neumologa peditrica, desde el estudio dinmico de la va area, con el anlisis de
las compresiones sobre la misma y la movilidad traqueal y bronquial, hasta la toma
de muestras y el estudio endoscpico de la va distal. Su introduccin ha permitido el
diagnstico microbiolgico en nios con inmunodeficiencias y patologa
hematooncolgica (lavado broncoalveolar y cepillado bronquial), as como estudio de
la celularidad en caso de hemosiderosis, neumopatas intersticiales, etc, biopsias
pulmonares transbronquiales, etc. Incluso se pueden realizar broncografas selectivas.
As, por ejemplo, en los casos de compresiones de la va area, la broncoscopia
demuestra su carcter pulstil y la posible traqueomalacia secundaria. La compresin
traqueal, en caso de anomalas vasculares, es siempre anterior o anterolateral, salvo
en el caso de la arteria pulmonar izquierda aberrante, en la cual la compresin es
posterior.
Otros mtodos diagnsticos.
Con la llegada de nuevas tcnicas, se ha facilitado el estudio de ciertas patologas, de
manera que la arteriografa convencional ha sido sustituida, por ejemplo, en el estudio
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del vaso aberrante del secuestro pulmonar, por la RM y la angiografa digital


intravenosa con sustraccin (DIVAS)
Otras tcnicas ms agresivas, como la puncin aspiracin biopsia con aguja fina, la
toracoscopia, mediastinoscopia, videotoracoscopia y biopsia pulmonar a cielo abierto,
son tcnicas muy especficas de las unidades de neumologa infantil.

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