Encuesta Diagnostico Ned - Version Final

ENCUESTA DE DIAGNSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y
SANEAMIENTO EN EL MBITO RURAL

CODIGO DEL CUESTIONARIO
A.
DD
COD_EN
NUMERO
UBICACIN GEOGRFICA
B.
GEOREFERENCIACIN DEL CENTRO POBLADO

ZONA UTM
DEPARTAMENTO
DATUM
COORDENADAS
PROVINCIA
C.
DISTRITO
Este:
Norte:
IDENTIFICACIN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR
CARGO
NOMBRE CENTRO
POBLADO
ALTITUD (msnm)
FECHA
NOMBRES Y APELLIDOS
dd
mm
aaaa
Entrevista-dor
Anexo... 1
Sector. 2
Barrio.3
AA.HH. 4
Supervisor
Otro (especificar)____________________________________________________________________
5
Nucleado.
.
1
Disperso.
.
D.
INFORMACIN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS
3
PATRON CCPP
Seminucleado
.
2
Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas.
DD
PP
dd
CCPP
Nombre y Apellidos
Telfono de
Cargo
contacto
CDIGO CENTRO POBLADO
1.
(Si el centro poblado no tiene cdigo, anote el nombre del centro poblado ms cercano
que si tenga cdigo de centro poblado).
2.
3.
4.
5
TIPO DE CC PP
Dirigente de la comunidad= 1; Presidente de Organizacin Comunal (A&S)=2;

Otro miembro de Organizacin Comunal=3; Operador del sistema=4; Otro
(especificar)=5
MODULO I: INFORMACIN DE LA COMUNIDAD

(De preferencia aplicar a Presidente del CCPP)
101 CUL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1L)?

...Y CUL ES LA SEGUNDA LENGUA(2L)?
Lengua que hablan
1 L 2 L
Castellano..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
1
Quechua
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
2
Shipibo conibo
.
.
.
.
.
.
.
.
.3
3
Aymara
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.4
4
Awajun..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.5
5
Otro (especificar)
6
6
102 CUL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD?
SI NO
(Leer la lista y marque una respuesta para cada tem)
1. Electricidad.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
2
103 CUL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCATIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEAMIENTO?
(Leer la lista y marque una respuesta para cada tem)
Tiene servicio de:
A.
Tiene?
Establecimientos / Centros
SI
B.
Agua?
C.
SS.HH /
Baos?
NO
SI
NO
SI
NO
1. Establecimientos de Salud.
.
1
2. Cabina de Internet.. .
.
.
.
.
.
.1
2. Centro Educativo Inicial/PRONOEI. 1
3. Servicio de Radiotelefona.
.
.
.
.
.
.1
3. Centro Educativo Primario...

.
1
4. Servicio de Telefona Celular

.
.
.
.
.1
5. Telfono Comunitario
.
.
.
.
.
.
.1
2
2
4. Centro Educativo Secundario. .

1
104 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO

A. Cul es la capital del distrito del CCPP?
B. Distancia C. Tiempo
(KM)
Total
D. Cdigo
Hora Min.
E. Va de ac- F. Medio de transceso (cdigo) porte (Cdigo)
Va: Trocha=1, Camino de herradura=2, Camino carrozable=3, Carretera afirmada=4, Carretera asfaltada=5, Via fluvial/lacustre=6, Va ferrea=7, Otro=8
Medio: Transporte pblico=1, Camin=2, Auto=3, Mototaxi=4, Tren=5, Bote/lancha=6, Moto=7, Bicicleta=8, Acmila=9, A pie=10, Otro=11
105 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA

DE AGUA?
Si
.
.
.1 Pase a 107
No .
.
.2
106 CMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD?
Camin cisterna o similar
1
Ro, acequia, manantial o similar..
3
Pozo
.
.
.
.2
Centro poblado vecino.
4
Otro
5
(especifique)
107 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA

DE ELIMINACIN DE EXCRETAS?
Si
.
.
.1
No .
.
.2
108 QU TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIN DE EXCRETAS UTILIZAN

LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta mltiple)
Sistema de alcantarillado con PTAR
1
Sistema de alcantarillado sin PTAR..
2
Arrastre hidrulico con tanque sptico. 3
Arrastre hidrulico con biodigestor ..
4
Ecolgico o compostera.
5
Compostaje continuo 6
Hoyo seco ventilado.
7
Otro
8
(especificar)
Verifique y Pase a 116
116 DNDE REALIZA LA DISPOSICIN DE EXCRETAS? (Respuesta mltiple)
109 EN ESTE CENTRO POBLADO, CUANTAS

a. Viviendas tienen conexin a alcantarillado?..
Pozo ciego
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
b. Viviendas tienen baos con arrastre hidraulico?
Campo abierto
.
.
.
.
.
.
.
.2
Otro (especifique)
3
c. Letrinas composteras hay?
MODULO II: DE LA PRESTACIN DEL SERVICIO
d. Letrinas de hoyo seco ventilado hay?..
SI RESPUESTA DE LA
e. Cul es la poblacin atendida?..
PREGUNTA 105 ES:

110 LAS FAMILIAS QUE HABITAN EN LAS VIVIENDAS, PAGAN POR EL
SISTEMA DE ELIMINACIN DE EXCRETAS?
Si
.
.
.1
No .
.
.2 Pase a 112
NO
SI
RESPONDA
PREGUNTAS:
310, 329, 330 Y 331
FIN DE
ENTREVISTA
CONTINE LA ENTREVISTA
(De preferencia aplicar al Presidente de la Organizacin de AOM - Agua)
111 CUNTAS FAMILIAS:

A. PAGAN POR EL
SERVICIO
201 CUL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN,

OPERACIN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE
AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?
PASE A MDULO
IIA.
Organizacin comunal..
1
Municipalidad..
4
Operador especializado.
2
Otro
5
Proveedor privado.. .3
Pase a 203
Pase a 204
202 QU TIPO DE ORGANIZACIN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE
LA ADMINISTRACIN, OPERACIN Y MANTENIMIENTO DE LOS
SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)..
1
Asociacin de usuarios.
.
.
.
.
.
.
.
.2
Junta Administradora de Agua Potable (JAAP).
.
.3
Comit de agua..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.4
Otro
5
Familias
B. CUNTO ES EL
MONTO MENSUAL?
Nuevos soles
112 EN QUE AO SE REALIZ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA

DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?
AO
No sabe.
.8
113 QUIN FUE EL (LTIMO) QUE CONSTRUY LA OBRA DE
INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO?
Municipalidad.
.
.1
ONG
.
.
.
.5
Gobierno Regional..
.2
La comunidad.
.
.6
FONCODES.
.
.
.3
No sabe
.
.
.7
PNSR
.
.
.
.4
Otro ________________
(especificar)
203
_____________________
114 CUANDO FUE LA LTIMA INTERVENCIN EN MEJORAMIENTO,
AMPLIACIN Y/O REHABILITACIN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?
AO
No sabe.
.
.8
Ninguna..
.
.9
A. CUL ES EL
NOMBRE DE LA
ORGANIZACIN
B. CUL ES EL MES Y AO DE LA LTIMA
ELECCIN?
mm
204 LA [ORGANIZACIN/JASS] ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN,

OPERACIN Y MANTENIMIENTO DEL AGUA EST INSCRITA
EN ALGN ORGANISMO?
205. CUL? (Respuestas mltiples)
Si
.
.
.1
No..
.
.
.2
Municipalidad..
.
.1
SUNARP.
.
.
.2
Otro
3
115 LA ORGANIZACIN COMUNAL BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS

FAMILIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE SUS BAOS?
Si
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
No..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
Pase al MODULO II
(especifique)
206 INFORMACIN DE LOS MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA Y OTROS DE LA ADMINISTRACIN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO
(Incluir al operador y al promotor de salud)
B. Participa en C. Sexo
E. Recibe
D. Nivel Educativo
A. La Organizacin/JASS tiene (leer cargo):
F. Qu tipo de
las actividades
de la Junta
Directiva?
(Si la respuesta es "SI", circule el cdigo

correspondiente)
Presidente
Tesorero
Secretario
Fiscal
Vocal
Operador / gasfitero
Promotor de salud
Otro (especifique )
1
2
3
4
5
6
7
8
SI NO
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
aaaa
1 Primaria incompl.
2 Primaria completa
3 Secundaria incompl.
4 Secundaria completa
5 Superior
6 No sabe
1 Hombre
2 Mujer
Cdigo
H M
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
algn incentivo por el

cargo/
servicio?
SI NO
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
incentivo recibe?
1 Pago (S/.)
2 Exoneracin de
pago del servicio (Slo para el
99 Otro
operador)
(especifique)
Cdigo
Monto
207 LA ORGANIZACIN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTION?.
Leer la lista y marque una respuesta para cada tem. Verificar documentos.
Tiene
Actualizado
DOCUMENTOS
DOCUMENTOS
SI NO
SI NO
a. Estatutos de la Organizacin/JASS.
1
2
1
2
h. Registro de cloro residual..
b. Reglamento de la Junta..
1
2
1
2
i. Cuaderno de inventario de herramientas y materiales
c. Padrn de usuarios
1
2
1
2
j. Manual de Operacin y Mantenimiento..
d. Libro de caja (ingresos y egresos)..
1
2
1
2
k. Plan Operativo Anual
e. Libro de control de recaudos.
1
2
1
2
l. Informe econmico anual
f. Recibos de ingresos y egresos
1
2
1
2
m. Otro.
g. Libro de Actas de la Asamblea
1
2
1
2
G. Cul es el
monto
mensual que
recibe? (S/.)
Tiene
SI NO
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
Actualizado
SI NO
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
208 CON QUE HERRAMIENTAS CUENTA LA ORGANIZACIN/JASS PARA

OPERAR Y MANTENER EL SISTEMA?.
Lea la lista y marque una respuesta para cada tem.
HERRAMIENTAS
SI NO
HERRAMIENTAS
SI NO
a. Pico
1
2
h. Martillo..
1
2
b. Lampa..
1
2
i. Escobillas
1
2
c. Llave stilson..
1
2
j. Escoba..
1
2
d. Llave francesa
1
2
k. Baldes..
1
2
l. Comparador de cloro..
e. Arco de sierra.
1
2
1
2
m.Otro..
f. Alicate..
1
2
1
n.Otro
g. Desarmador.
1
2
1
209 LA ORGANIZACIN/JASS CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE
PROTECCIN PERSONAL?.
Lea la lista y marque una respuesta para cada tem.
KIT DE PROTECCION
SI NO
KIT DE PROTECCION
SI NO
a. Botas.
1
2
e. Mamelucos
1
2
f. Otro.
b. Protector de gases..
1
2
1
g. Otro
c. Gafas.
1
2
1
h. Otro
d. Guantes.
1
2
1
210 CADA CUNTO TIEMPO SE REUNE:
TIEMPO
Junta Directiva Usuarios
Semanalmente
1
1
Cada 15 das
2
2
Una vez al mes..
3
3
Cada 2 meses .
4
4
Cada 3 meses .
5
5
Cada 4 meses .
6
6
Cada 6 meses .
7
7
1 vez al ao ..
8
8
Slo para emergencias.
9
9
Nunca
10
10
Otro__________________________________
99
99
217 CUNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL

PAGO DE SU CUOTA FAMILAR?
N de usuarios morosos
218 EN PROMEDIO CUNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS

USUARIOS?
N de cuotas
219 EXISTE ALGUNA SANCIN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?

(Respuestas mltiples)
No..
S, se le corta temporalmente el servicio
S, la clausura definitiva de la conexin
S, cobros adicionales / multas..
S, otro
(especifique)
220 EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?

Si
.
.
.
.
.
.
1
N de usuarios
No..
.
.
.
.
.
.
2
221 VARI LA CUOTA EN LOS LTIMOS 3 AOS?
S, se increment
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
S, se recort. .
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
No
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.3
Pase a 223
222 EN QUE MONTO VARIO EN LOS LTIMOS 3 AOS?
Monto
(nuevos soles)
223 CMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?.
Taller de cuota familiar/POA - Votacin....
.
.
.1
Propuesta de Consejo Directivo - Votacin.....
.
.
.2
Por imposicin..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.3
No sabe/ no precisa..
.
.
.
.
.
.
.4
Otro
5
(especifique)
211 QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES?

Menos del 25%........................
1
Entre 50% y menos de 75%..
Entre 25% y menos del 50%....
2
De 75% y ms ......
1
2
3
4
5
3
4
212 QUIN (ES) REALIZAN LA OPERACIN Y MANTENIMIENTO EN LA

INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA? (Respuestas mltiples)
Consejo Directivo.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
Operador
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
Comunidad / Usuarios..
.
.
.
.
.
.
.
.3
Personal contratado.
.
.
.
.
.
.
.
.4
No realizan..
.
.
.
.
.
.
.
.5
Otro
6
(especifique)
224 A. QUE GASTOS DE ADMINISTRACIN, OPERACIN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON CUBIERTOS
POR LA CUOTA FAMILIAR?
Monto
Tiempo
B. CADA QUE TIEMPO LO REALIZA?
(S/.)
(Cdigo)
1
Retribucin al Operador
2
Compra de cloro.
3
Gestiones del Consejo Directivo..
4
Energa
5
Combustible
6
Herramientas.
7
Accesorios...
8
Materiales
9
Pago al ANA o ALA..
Otros ________________________________ 10
(especifique)
213 CUNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTN INSCRITOS EN EL PADRN

DE LA ORGANIZACIN/JASS? (Verifique el padrn de usuarios)
N de usuarios
214 LA ORGANIZACIN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA
COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA?
Si
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1
No..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
2
Pase a 225
(especifique)
Cdigo: Mensual =1; Trimestral=2; Semestral = 3; Al ao= 4;

Otro=5 (especifique)
225 LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA
OPERACIN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?
CUNTO FUE EL
Nuevos
Si 1
MONTO PROMEDIO
soles
No.. 2
POR USUARIO (ltimo
ao)
226 LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIN O REALIZA VISITAS A
LA ORGANIZACIN /JASS?
Si
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
No..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2 Pase a 229
215 CADA CUNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA

FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?
Mensual... .
.1
Semestral
.
.
.3
Trimestral
.
.2
Anual.
.
.
.
.4
Otro
5
(especificar)
216 CUNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO?
Nuevos soles
227 CADA CUNTO TIEMPO SUPERVISA O RECIBE ESTAS VISITAS?

Cada mes..
Cada 4 meses.
1
Cada 2 meses.
Cada 6 meses.
2
Otro ___________________
Cada 3 meses..
3
(especificar)
228 LA ORGANIZACIN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA,
RECIBE APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA DE LAS
SIGUIENTES ACTIVIDADES?
a. Da asistencia tcnica sobre operacin, rehabilitacin y
mantenimiento del sistema..
b. Capacita..
c. Provee cloro..
d. Da mantenimiento al sistema..
e. Amplia o rehabilita el sistema..
f. Subsidia cuotas familiares
g. Controla la calidad del agua (continuidad del servicio,
cloracin y cantidad adecuada)..
h. Otro
304 TIENEN CAPACIDAD OPERATIVA PARA SOLUCIONAR ESTOS

PROBLEMAS?
Si
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
No..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
4
5
6
SI
NO
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
305 HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA

PARCIALMENTE O NO FUNCIONA?
Das.
.
.
.1
Meses.
.
.
.2
Aos
.
.
.3
306 EN QUE AO SE REALIZ LA OBRA?
Ao
307 QUIEN CONSTRUY LA OBRA?

Municipalidad.
.
.1
PNSR 4
Gobierno Regional..
2
ONG
5
FONCODES.
3
La comunidad.
6
Otro
7
1
(especifique)
(especifique)
229 EXISTE(N) INSTITUCIN(ES) QUE BRINDAN APOYO A LA GESTIN

DE LA JUNTA DIRECTIVA? (Respuestas mltiples)
MVCS..
1
EPS. 5
DRVCS.
2
Ninguna. 6
MINSA..
3
Otro_________________ 7
ONG.
4
(especifique)
308 CUANDO FUE LA LTIMA INTERVENCIN EN MEJORAMIENTO,

AMPLIACIN Y/O REHABILITACIN DEL SISTEMA DE AGUA?
Ao
No sabe.
.8
Ninguna 9
309 CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL
SISTEMA DE AGUA?
Cada mes................................................................... 1
4 veces al ao (cada 3 meses)
2
3
4
Nunca.
5
Otro
6
A. Fueron
capacitados en:
SI
B.Qu institucin(es) los

capacit en los lti-mos 2
NO aos? (Resp Ml)
2 MVCS 1
2 DRVCS 2
Municipio 3
2
MINSA.. 4
a. Manejo Administrativo
b. Operacin y mantenimiento de agua.
c. Elaboracin del plan de trabajo para la
gestin, O&M del servicio de agua..
1
1
d. Limpieza, desinfeccin y cloracin del SA
2 ONG..
a. Viviendas en total existen?.....................
e. Educacin sanitaria
2 EPS..
b. Cul es la poblacin total?...................
f. Gasfitera..
2 ALA/ANA.
c. Viviendas habitadas con conexin hay?.
g. Conservacin de cuencas.
h. Otro:____________________________
2 Ninguna.. 8
Otro _____________ 9
d. Viviendas no habitadas con conexin hay?
(especifique)
310 EN ESTE CENTRO POBLADO CUANTAS
e. Cual es la poblacin atendida?.............
MODULO III : DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO
f. Viviendas son abastecidas por pileta?...
A. SISTEMA DE AGUA
301 EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES?
g. Viviendas tienen micromedicin?.........

(En caso de que existan viviendas con micromedicin)
Si
.
.
.
.
.
.1 Anote el nombre y cdigo
No..
.
.
.
.
.
.2 Pase a 302
Nombre CCPP
Cdigo de CCPP
1
2
3
4
5
h. Cul es el costo por m3 (nuevos soles)?...
311 COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN?

Agua clara todo el ao
Agua turbia.....
Agua tiene color (rojizo, plomo, amarillo)..
Otro (especifique)__ ___________________________
B.
Horas al da
C.
Das a la
semana
1
2
3
4
B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA
6
302 CUL ES LA CONTINUIDAD DEL SERVICIO DEL AGUA?
A.
Epoca
Decimales
230 LOS MIEMBROS DE LA

ORGANIZACIN/JASS
No sabe.
.8
312 REALIZAN LIMPIEZA Y DESINFECCIN DEL SISTEMA DE AGUA?

Si
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
D. % de familias
que abastece el
sistema
a.Durante todo el ao?.

b. En poca de estiaje?
c.En poca de lluvia?.
Si en todas las preguntas: col. B= 24 horas; col. C=7 das y col. D= 100%
entonces Pase a 306. Sino contine con 303.
303 POR QUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO?
SI NO
a. Por rendimiento de fuente? .
1
2
b. Por ampliacin del sistema?...........................................
1
2
c. Por accesorios malogrados?..
1
2
d. Por infraestructura deteriorada?..
1
2
e. Por infraestructura inconclusa?.........................................
1
2
f. Por tuberas deterioradas?.
1
2
g. Por capacidad de pago?..
1
2
h. Por fugas de agua?..
1
2
i. Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, etc)
1
2
j. Otro: Cul?______________________________________
1
k. No sabe / No precisa..............................................................
8
No..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
Pase a 315
313 PARA DESINFECCIN DEL SISTEMA DE AGUA, UTILIZA CLORO/
LEJA?
QUE CANTIDAD
Si
.1
Kilogramos.
1
DE CLORO UTILIZA?
Litros
2
No..
.2 Pase a 315
314 CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIN DE LOS COMPONENTES
DEL SISTEMA?
1=Cada 3 meses
2=Cada 6 meses
3=Una vez al ao
a. Captacin..
1 2 3
b. Lnea de conduccin/impulsin
1 2 3
c. Reservorio.
1 2 3
d. CRP6 y CRP7.
1 2 3
e. Red de distribucin.
1 2 3
4
4
4
4
4
4=No se realiza
5=Otro (especifique)
5
5
5
5
5
321 CADA QU TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA

LA CLORACION DEL AGUA?
Cada 15 das
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1
Cada mes.. .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
2
Cada 2 meses (6 veces al ao).
.
.
.
.
.
.
.
3
.
.
.
.
.
.
.
4
.
.
.
.
.
.
.
5
Cada 6 meses (2 veces al ao)
.
.
.
.
.
.
.
6
Una vez al ano..
.
. .
.
.
.
.
.
.
7
Otro
8
315 SE REALIZA LA CLORACIN DEL AGUA?

Si
.
.
.
.
.
.1 Pase a 317
No..
.
.
.
.
.
.2
316 POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontneas)
Por el sabor desagradable..
.
.
.
.
. 1
El agua clorada causa enfermedad
.
.
.
. 2
Falta dinero/no alcanza el dinero.
.
.
.
. 3
Desconoce el uso del cloro......
.
.
.
.
. 4
Provoca enfermedad a nuestros animales.
. 5
Los cultivos se malogran
.
.
.
.
.
.
. 6
No tiene cloro.
.
.
.
.
.
.
.
.
. 7
Otro
8
(especifique)
Si circul del 1 al 8 PASE A 326
Porque el equipo est deteriorado..
.
.
.
. 9
(Si circul el cdigo 9 deber continuar con la Pregunta 317)
317 CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN?
Hipoclorador por difusin
.
.
.
.
.
.
.1
Dosificador por goteo o flujo constante.....
.
.
.
.2
Dosificador por erosin de tabletas
.
.
.
.
.3
Clorinador automtico.
.
.
.
.
.
.
.
.4
Por embalse goteo inverso..
.
.
.
.
.
.
.5
Cloro gas..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.6
Otro
8
(especifique)
322 A. QUE CANTIDAD DE CLORO

UTILIZA POR RECARGA?
1
2
Kilogramos
Litros.
B. CUL ES EL COSTO TOTAL

DEL CLORO POR RECARGA?
Monto (nuevos soles)
323 QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER... Y CUANTO TIEMPO

NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD?
A. DISTANCIA
B. TIEMPO
Kms.
Minutos
1
Horas.
2
(especifique)
318 DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIN?

Captacin...
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
Reservorio.....
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
Salida de la planta de tratamiento.
.
.
.
.
.3
Caseta de bombeo/equipo de bombeo.
.
.
.
.4
Otro
5
324 SE MIDE EL CLORO RESIDUAL?

Si.
No..
325 POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuestas espontneas)

No sabemos cmo hacerlo..
.
.
.
.1
No sabamos que tenamos que hacerlo .2
No tiene comparador del cloro residual..
.3
No tiene reactivos (DPD)..
.
.
.
.
.4
Otro
5
(especifique)
319 CUAL ES LA PRESENTACIN... Y CONCENTRACION DEL CLORO?

A. Presentacin del cloro
B. Concentracin
Solucin lquida
.
.1
Cloro al 65%...............
.
.
.1
Grnulos..
.
.
.2
Cloro al 70%..............
.
.
.2
Tabletas/pastillas.
.3
Cloro al 90%..............
.
.
.3
Gas.
.
.
.
.4
Cloro al 99%................
.
.
.4
Otro____________________ 5
Otro
5
(especifique)
(especificar)
326 (Encuestador) Realice la prueba de cloro residual y registre el

resultado
Primera vivienda (cerca al reservorio)
1
ppm
ltima vivienda
2
ppm
(especifique)
320 QUIN PROVEE EL CLORO?.

327 EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?

Si
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
No..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
Pase a 329
No sabe..
.
.
.
.
.
.
.
.3
Obtencin del cloro
Venta Donacin
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
a. Municipalidad.
b. Establecimiento de salud
c. ONG..
d. Privado
e. Otro
328 El EE.SS. CADA CUNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?

Cada mes
1
Cada 6 meses..
4
Cada 2 meses..
2
1 vez al ao
5
Otro (especificar)____________
Cada 3 meses..
3
6
(especifique)
C. CARACTERSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA

329 Tipo de Fuente
1 Pase a 326
2
332. Tiene 333. Distancia de la

resolucin de fuente al reservorio
uso de agua
(ANA)
330. Aflo-
SUBTERRANEA
SUPERFICIAL
ramiento 331. Caudal total (L/S)
Manantial de ladera..
11
Manantial de fondo..
12
ConcentraGalera filtrante.
13
Lago / laguna.
21 do............1
Pozo excavado
14
Canal.
22 Difuso..2
Pozo perforado/ entubado..
15
Ro/ quebrada / riachuelo.
23
Metros.
1
Kilometros
2
Pase a 331
Cdigo
NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA

A.
B.
C.
D.
Cdigo
Estiaje
Lluvia
Aforo
Si No
1 2
1 2
1 2
1 2
Cdigo
Distancia
334 CON QU TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?

SE REQUIERE ELABORAR UN
Gravedad sin tratamiento.....
1
DIAGNSTICO EXHAUSTIVO DEL
Gravedad con tratamiento..........................
2
SISTEMA DE AGUA?
SI
Bombeo sin tratamiento....................

3
Bombeo con tratamiento................

4
NO
CONTINE LA ENTREVISTA
Si respondi 1
PASE A MDULO IV.1
Si respondi 2
PASE A MDULO IV.2
Si respondi 3
PASE A MDULO IV.3
Si respondi 4
PASE A MDULO IV.4
AL TERMINO DEL
LLENADO DEL MDULO
IV. RESPONDA ITEM
D. INFRAESTRUCTURA.
D. INFRAESTRUCTURA
335 Componentes del sistema - funcionamiento
B. Estado fsico actual

A. Tiene
NO Normal
1. Captacin
1
1
2
2. Pozos tubulares y/o artesianos
1
1
2
3. Caison
1
1
2
4. Lnea de impulsin
1
1
2
5. Equipos de Bombeo
1
1
2
6. Cisterna
1
1
2
7. Lnea de conduccin
1
1
2
8. Cmara rompe presin CPR-6
1
1
2
9. Otra estructura en lnea de conduccin
1
1
2
10. Distribuidoras de caudal (otra estructura en lnea de conduccin)
1
1
2
11. Pases areos en lnea de conduccin
1
1
2
12. Cmara de reunin
1
1
2
13. Planta de tratamiento de agua
1
1
2
14. Lnea de aduccin
1
1
2
15. Red de distribucin
1
1
2
16. Cmara rompe presiones CRP-7
1
1
2
17. Otra estructura en lnea de distribucin
1
1
2
18. Pases areos en red de distribucin
1
1
2
19. Piletas pblicas
1
1
2
20. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)
1
1
2
1
21. Micromedicin (medidores)
1
2
Reservorio
Componentes del Sistema de Agua
SI
C. Estado operativo actual
Deteriorado
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Colapsado
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Coordenadas UTM
Opera Opera
No
normal limitado opera
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Este
1
1
1
1
1
1
1
1
22. Reservorio /tanque de almacenamiento

23. Tapa de reservorio
24. Caja de vlvulas
25. Tapa de caja de vlvulas
26. Canastilla
27. Tubera de limpia y rebose
28. Tubo de ventilacion con canastilla
29. Sistema de cloracin
Norte
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
Alcantarillado o Eliminacin de Excretas

1
1
32. Planta de tratamiento de agua residual
1
33. Saneamiento en situ (UBS, SSHH, letrinas, baos ecolgicos, etc)
1
34. Otros (especificar)
1
30. Red colectora de desague
31. Buzones
OBSERVACIONES
PRESIDENTE O MIEMBRO DE LA ORGANIZACIN / JASS ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN

MANTENIMIENTO Y OPERACIN DEL AGUA
Nombre y Apellidos
DNI
Cargo
Firma y Sello
DESCRIPCIN
Altura

DD
PP
dd
CCPP
MODULO II.A: DE LA PRESTACIN DEL SERVICIO
219 EXISTE ALGUNA SANCIN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?

No
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
S, se le corta temporalmente el servicio
.
.
.
.2
S, la clausura definitiva de la conexin
.
.
.
.3
S, cobros adicionales / multas
.
.
.
.
.
.4
S, otro
5
206A. CON QUE TIPO DE PERSONAL CUENTA LA MUNICIPALIDAD PARA LA

SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? (Respuesta Mltiple)
Administrativos
.
.
.
.
.
.
.
.
. 1
Operadores / gasfiteros
.
.
.
.
.
.
.
. 2
208A. LA MUNICIPALIDAD CUENTA CON HERRAMIENTAS PARA LA
SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
Si .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. 1
(especifique)
220 EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?

Si
.
.
.
.
.
.
1
N de usuarios
No..
.
.
.
.
.
.
2
No .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. 2
213 CUNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTN INSCRITOS EN EL PADRN
DE LA JASS U ORGANIZACIN? (Verifique el padrn de usuarios)
221 VARI LA CUOTA EN LOS LTIMOS 3 AOS?

S, se increment..
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
N de usuarios
S, se recort. .
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
No
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.3
Pase a 301
222 EN QUE MONTO VARIO EN EL PERIODO (ltimos 3 aos)?
Monto
(nuevos soles)
214 LA MUNICIPALIDAD COBRA LA CUOTA FAMILIAR

POR EL SERVICIO DEL AGUA?
Si
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1
No..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
2 Pase a 301
225 LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA

OPERACIN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?
215 CADA CUNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA

FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?
Mensual... .
. 1
Semestral
.
.
. 3
Trimestral
.
. 2
Otro
Anual.
.
.
.
. 4
5
(especificar)
Si
No..
CUNTO FUE EL MONTO

PROMEDIO? POR
USUARIO (ltimo ao)
Nuevos
soles
224A. LOS COSTOS DE ADMINISTRACIN, OPERACIN

Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
SON CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR?
Si .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
No .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
224B. LOS INGRESOS POR LA LA ADMINISTRACIN, OPERACIN
Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
TIENEN CONTABILIDAD DIFERENCIADA DE LA MUNICIPALIDAD?
216 CUNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO?

Nuevos
soles
217 CUNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL
PAGO DE SU CUOTA FAMILAR?
N de usuarios
morosos
Si .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.1
No .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.2
218 EN PROMEDIO CUNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS

USUARIOS?
N de cuotas
REGRESE A MDULO III Y CONTINUE LA ENTREVISTA

DD
PP
dd
CCPP
Tiene anexo
SI
1
NO
2
N ANEXOS
MODULO IV.1: EVALUACIN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO
A. CAPTACIN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERAS FILTRANTES, OTROS
(En caso de que hubiera ms de una fuente de agua del mismo tipo u otro deber llenar el Anexo 1).
401
Coordenadas UTM
402
A.Tiene?
SI
NO
B. Unidad
Medida
C. Cantidad
Norte
D. Accin
a. Lecho filtrante
R
1
b. Zanja de coronacin
c. Caisson
2
2
M
2
c.1 Lecho filtrante
c.2 Tapa sanitaria
c.3 Canastilla de salida
d.1 Tapa sanitaria
d.2 Tuberia de salida
d.3 Tuberia de rebose
d.4 Tuberia de limpia
d.5 Vlvula en tuberia de salida
d.6 Vlvula en tubera de limpia
d. Caja de vlvulas
Dado de proteccin en salida de

e.
tubera de limpia y rebose
f. Cerco de proteccin
a. Lecho filtrante
b. Sello de proteccin
c. Zanja de coronacin
d. Cmara hmeda
2
2
e. Tapa sanitaria la cmara hmeda
f. Caja de vlvulas
g. Tapa sanitaria (caja de vlvulas)
h. Vlvulas estn operativas
i. Tubera de limpia y rebose

j.
k. Cerco de proteccin
a. Zanja de coronacin
b. n. Pozo recolector
c. 32a.Tuberias de ingreso
c.2 Cono de rebose
c.3 Tuberia de rebose
c.4 Tuberia de salida
c.5 Vlvula tubera de salida
3. Galera filtrante
2.Manantial de ladera concentrado/difuso
1. Manantial de fondo concentrado/difuso
CARACTERSTICAS
Este

34 Cerco de proteccin
33
DESCRIPCIN
ACCIN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento

403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIN EXISTE:
a. Residuos slidos (basura) u otros contami-nantes de
minerales pesados
SI
NO
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acufero
Altura
DESCRIPCIN
B. LINEA DE CONDUCCIN
404
a. Coordenadas UTM (Al Inicio)
Este
Norte
Altura
b. Coordenadas UTM (Cmara de reunin)
Este
Norte
Altura
c. Coordenadas UTM (Cmara rompe presin CRP-6)En caso de existir ms de (01) CRP-6
deber anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (A3)
Este
Norte
Altura
d. Coordenadas UTM (Al final)
Este
Norte
Altura
405 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO
A.Tiene?
a. Tuberas
a.1 Tuberia de PVC
a.2 Tuberia de FG
a.3 Tuberia de HdPE
b. Cruces areos protegidos
c. Vlvulas de aire
d. Vlvulas de purga
e. Estructuras de la caja de reunin
f. Tapa sanitaria de la caja de reunin
g. Cmaras rompe presin
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro
h1. Tapa sanitaria
h2. Tubo de rebose
h3. Tubo de desague y limpieza
h4. Dado de proteccin
SI
NO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
B. Unidad
Medida
C. Cantidad
D. Accin
R
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
DESCRIPCIN
M
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
C. RESERVORIO (En caso de que hubiera ms de un reservorio deber llenar el Anexo 2).
406
VOLUMEN TIL DE
RESERVORIO 1
DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1
TIPO DE
MATERIAL
TUBERAS
408
409
410
411
412
m3 407 Coordenadas UTM
LONGITUD
(metros)
DIAMETRO
Malo
Regula
r
Bueno
Entrada
Salida
Desague
Rebose
ESTADO DE FUNCIONAMIENTO
A.Tiene?
SI
NO
a. Cerco de proteccin
b. Tapa sanitaria de la caja de vlvulas
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento
Este
B. Unidad
Medida
C. Cantidad
Norte
DESCRIPCIN
d. Estructura del reservorio
e. Interior de la estructura
f. Escalera dentro del reservorio
g. Tubera de limpia y rebose
h. Nivel esttico
i. Dado de proteccin en la salida de limpia y rebose
j. Grifo de enjuague
k. Tubera de ventilacin
l. Accesorios dentro del reservorio
m. Sistema de cloracin
SI
NO
DESCRIPCIN
D. Accin
413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN:
DESCRIPCION
a. Residuos slidos (basura)
b. Excrementos y charcos de agua
Altura
D. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

414
Este
Norte
Altura
b. Coordenadas UTM (Cmara rompe presin Tipo 7) En caso de existir ms de (01) CRP
7 deber anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas
Este
Norte
Altura
c. Coordenadas UTM (Al final)
Este
Norte
Altura
415 COMPONENTES Y ESTADO DE

FUNCIONAMIENTO
A.Tiene?
SI
NO
a.1 tuberia de PVC
B. Unidad
Medida
C. Cantidad
D. Accin
a.2 Tuberia de FG
a.3 Tuberia HdPE
c. Valvulas de aire
d. Caja de valvula de aire
e. Vlvulas de purga
f. Caja de vavula de purga
a. Tapa sanitaria
b. Vlvula flotadora
c. Vlvula de control
d. Tubo de rebose
e. Tubo de desague y limpieza
f. Dado de proteccin para tubo de limpieza
g. Camara humeda
h. Cerco perimtrico
A. Tuberas Lnea de Aduccin y Red de

Distribucin
a. Tuberas
B. Cmara rompe presin tipo 7
416
EVALUACION DEL
SISTEMA DE AGUA
DESCRIPCIN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)
a. Tiene fugas de agua en

las tuberas
b. Existe tubera expuesta
c. Existen zonas de
deslizamiento
d. Otros
417 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL

Requiere interven-
cin con PIP.

Requiere alguna
intervencin..
No requiere intervencin. Est operativo
DESCRIPCIN
DESCRIPCIN
ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

DD
PP
dd
CCPP
Tiene anexo
SI
1
NO
2
N ANEXOS
MODULO IV.2 EVALUACIN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT

SISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO
A. CAPTACIN (En caso de que hubiera ms de una fuente de agua del mismo tipo u otro deber llenar el Anexo 1).
401
Coordenadas UTM
402
5. Agua Superficial
CARACTERSTICAS
Este
A.Tiene?
B. Unidad
C.
SI
NO Medida Cantidad
a. Muros de encauzamiento
b. Canal de conexin
c. Barraje fijo (azud)
d. Compuerta de fondo
D. Accin
R
1
M
2
e. Ventana de admisin
f. Reja de dique - toma
g. Vertedero de rebose
1
1
2
2
h. Compuerta de regulacin
i. Tubera de purga
Norte
Altura
DESCRIPCIN

a. Residuos slidos (basura) u otros contaminantes de minerales
pesados
SI NO
1
DESCRIPCIN
404
Este
Norte
Altura
Este
Norte
Altura
deber anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas
Este
Norte
Altura
d. Coordenadas UTM (Al final)
Este
Norte
Altura
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO
A.Tiene?
B. Unidad
C.
SI
NO Medida Cantidad
D. Accin
R
1
a.1 Tuberia de PVC
a.2 Tuberia de FG
a.3 Tuberia de HdPE
c. Vlvulas de aire
d. Vlvulas de purga
g. Cmaras rompe presin
2
2
a. Tuberas
M
2
h1. Tapa sanitaria
h2. Tubo de rebose

1
1
2
2
DESCRIPCIN
C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE

405
Coordenadas UTM
Este
Norte
Altura
A.Tiene?
SI
C.
B. Unidad
NO Medida Cantidad
D. Accin
a. Cmara de rejas
b. Desarenador
c. Relleno para residuos slidos
d. Medidor de caudal
e. Floculador
f. Decantador
g.Filtro rpido
h. Sedimentador
i. Prefiltro
j. Filtro lento
k. Sistema de desinfeccin
l. Cerco de proteccin
m. Estructuras de la lnea de conduccin
n. Valvulas (de la infraestructura de la PTAP)

407 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES
a. Tiene Residuos slidos (basura)
b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros
c. Se ha realizado la evacuacin de lodos del sedimentador
d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor
SI NO
1 2
1 2
1 2
1 2
DESCRIPCIN
DESCRIPCION
D. RESERVORIO (En caso de que hubiera ms de un reservorio deber llenar el Anexo 2).
408
VOLUMEN TIL DE
RESERVORIO 1
Este
Norte
Altura

TIPO DE
MATERIAL
TUBERAS
410
411
412
413
LONGITUD (metros)
Malo
Regu
lar
Bueno
DIAMETRO
Entrada
Salida
Desague
Rebose
414
A.Tiene?
DESCRIPCIN
C.
D. Accin
B. Unidad
Cantidad
Medida
R
M
SI
NO
2
2
h. Nivel esttico

1
1
2
2
SI
NO
DESCRIPCIN
DESCRIPCION
E. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

416
Este
Norte
Altura
b. Coordenadas UTM (Cmara rompe presin Tipo 7) En caso de existir ms 01 CRP 7

Este
Norte
Altura
Este
Norte

FUNCIONAMIENTO
A. Tuberas Lnea de Aduccin y Red de Distribucin
a. Tuberas
a.1 tuberia de PVC
a.2 Tuberia de FG
a.3 Tuberia HdPE
c. Valvulas de aire
e. Vlvulas de purga
a. Tapa sanitaria
b. Vlvula flotadora
d. Tubo de rebose
g. Camara humeda
h. Cerco perimtrico
FUNCIONAMIENTO
A.Tiene?
D. Accin
B. Unidad
C.
SI
NO Medida Cantidad
R
M
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
A.Tiene?
D. Accin
B. Unidad
C.
Medida Cantidad
R
M
SI
NO
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
A. Tuberas Lnea de Aduccin y Red de Distribucin

a. Tuberas
a.1 tuberia de PVC
a.2 Tuberia de FG
a.3 Tuberia HdPE
b. Valvulas de aire
c. Caja de valvula de aire
d. Vlvulas de purga
e. Caja de vavula de purga
a. Tapa sanitaria
b. Vlvula flotadora
d. Tubo de rebose
g. Camara humeda
h. Tiene cerco perimtrico
419
EVALUACION DEL SISTEMA

DE AGUA
a. Tiene fugas de agua en las
tuberas
c. Existen zonas de
deslizamiento
d. Otros

Requiere intervencin con PIP.
Requiere alguna
2
intervencin..
DESCRIPCIN
Altura
DESCRIPCIN
DESCRIPCIN

DD
PP
dd
CCPP
Tiene anexo
SI
NO
N ANEXOS

SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO
401
Coordenadas UTM
402
A.Tiene?
CARACTERSTICAS
B. Unidad
Medida
C. Cantidad
Norte
D. Accin
43 Tapa de pozo
44 Bomba
45 Losa de proteccin
46 Brocal de pozo,
47 Columna de pozo
48 Caseta de bombeo
NO
Muros de pozo
42 Vereda de pozo
Altura
DESCRIPCIN
SI
a.
4. Pozo
Este

minerales pesados
SI
NO
B. ESTACIONES DE BOMBEO
404
TUBERAS
TIPO DE
MATERIAL
DESCRIPCIN
Coordenadas UTM
LONGITUD
(metros)
Este
DIAMETRO
(pulgadas)
Malo
Regular
405
406 CARACTERSTICAS
A.Tiene?
SI
NO
a. Caseta de bombeo
b. Cisterna de bombeo
c. Equipo de bombeo
d. Grupo generador de emergencia
B. Unidad
Medida
Norte
Bueno DESCRIPCIN
C. Cantidad
3
DESCRIPCIN
D. Accin
R
1
M
2
e.Tubera de succin
f. Tubera de impulsin
g. Vlvulas de regulacin y control
h. Interruptores de mximo y mnimo nivel
i. Tableros de proteccin y control elctrico
j. Sistema de ventilacin
g. Cerco de proteccin
1
1
2
2
SI
NO

minerales pesados
407 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE:
Altura
DESCRIPCIN
C. LINEA DE IMPULSION
408
409 TUBERAS
TIPO DE
MATERIAL
LONGITUD
(metros)
DIAMETRO
(pulgadas)
A.Tiene?
Malo
Regular
B. Unidad
Medida
Este
Norte
Altura
Este
Norte
Altura
Este
Norte
Altura
Bueno DESCRIPCIN
3
C. Cantidad
D. Accin
DESCRIPCIN
c. Vlvulas de aire
d. Vlvulas de purga
SI
NO
a. Tuberas / canales
D. RESERVORIO ELEVADO (En caso de que hubiera ms de un reservorio deber llenar el Anexo 2).
411
VOLUMEN TIL DE
RESERVORIO 1
DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS

R1
LONGITUD
TIPO DE
(metros)
TUBERAS
MATERIAL
413
414
415
416
417
DIAME-TRO
Malo
Regular
Entrada
Salida
Desague
Rebose
A.Tiene?
SI
NO

Este
B. Unidad
Medida
Norte
Bueno DESCRIPCIN
C. Cantidad
D. Accin
DESCRIPCIN
h. Nivel esttico
i. Dado de proteccin en la salida de limpia y rebose 1
SI
Altura
NO
DESCRIPCION
E. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

419
Este
Norte
Altura
b. Coordenadas UTM (Cmara rompe presin Tipo 7) En caso de existir ms 01 CRP

Este
Norte
Altura
Este
Norte
Altura

FUNCIONAMIENTO
Distribucin
a. Tuberas
A.Tiene?
SI
NO
B. Unidad
Medida
C. Cantidad
D. Accin
DESCRIPCIN
2
2
a.1 tuberia de PVC
a.2 Tuberia de FG
a.3 Tuberia HdPE

c. Valvulas de aire
e. Vlvulas de purga
a. Tapa sanitaria
b. Vlvula flotadora
d. Tubo de rebose
g. Camara humeda
h. Cerco perimtrico
1
1
2
2

FUNCIONAMIENTO
Distribucin
a. Tuberas
A.Tiene?
SI
NO
B. Unidad
Medida
C. Cantidad
D. Accin
DESCRIPCIN
a.1 tuberia de PVC
a.2 Tuberia de FG
2
2
a.3 Tuberia HdPE

b. Valvulas de aire
d. Vlvulas de purga
a. Tapa sanitaria
b. Vlvula flotadora
d. Tubo de rebose
g. Camara humeda
1
1
2
2
422
EVALUACION DEL
SISTEMA DE AGUA
las tuberas
c. Existen zonas de
deslizamiento
d. Otros

Requiere interven-
1
cin con PIP.
Requiere alguna
2
intervencin..
DESCRIPCIN

DD
PP
dd
CCPP
Tiene anexo
SI
1
NO
2
N ANEXOS
7. Balsa Flotante
6. Tipo Caisson
MODULO IV.4: EVALUACIN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA (A NIVEL DE DETALLE) - SBCT

SISTEMA POR BOMBEO CON TRATAMIENTO
401
Coordenadas UTM
Este
Norte
Altura
DESCRIPCIN
402
A.Tiene? B. Unidad
D. Accin
CARACTERSTICAS
SI NO Medida C. Cantidad R M
a. Corona de superficie
1 2
1
2
b. Anillos tramos intemedios
1 2
1
2
c. Material filtrante
1 2
1
2
d. Cubierta
1 2
1
2
e. Tuberias y ventanas colectoras
1 2
1
2
f. Caseta de bombeo
1 2
1
2
g. Equipo de bombeo
1 2
1
2
h. Grupo generador de emergencia
1 2
1
2
i.
Vlvulas de regulacin y control
1 2
1
2
j. Interruptores de mximo y mnimo nivel 1
1 2
2
k. Tableros de proteccin y control elctrico1
1 2
2
l. Sistema de ventilacin
1 2
1
2
a. Balsa
1 2
1
2
b. Flotadores
1 2
1
2
c. Elementos de fijacion
1 2
1
2
d. Tuberia de succin
1 2
1
2
e. Caseta de bombeo
1 2
1
2
f. Equipo de bombeo
1 2
1
2
g. Grupo generador de emergencia
1 2
1
2
h. Vlvulas de regulacin y control
1 2
1
2
i. Interruptores de mximo y mnimo nivel 1
1 2
2
j. Tableros de proteccin y control elctrico 1
1 2
2
k. Sistema de ventilacin
1 2
1
2
ACCIN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento; O= Otro.
DESCRIPCIN
SI NO
1 2
minerales pesados
B. LINEA DE IMPULSION
404
TUBERAS
TIPO DE
MATERIAL
LONGITUD
(metros)
DIAMETRO
(pulgadas)
405
406 CARACTERSTICAS
a. Pases aereos
b. valvulas de aire
c. caja de valvulas de aire
d. Valvulas de purga
e. caja de valvulas de purga
C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE
407
Coordenadas UTM
408
a. Desarenador
b. Relleno para residuos slidos
c. Medidor de caudal
d. Floculador
e. Decantador
f. Filtro rpido
g. Sedimentador
h. Prefiltro
i. Filtro lento
j. Sistema de desinfeccin
l. Estructuras de la lnea de conduccin
m. Valvulas (de la infraestructura de la PTAP)
Este
Norte
Altura
Este
Norte
Altura
Este
Norte
Altura
Malo
Regular
Bueno
DESCRIPCIN
DESCRIPCIN
A.Tiene? B. Unidad
D. Accin
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
Este
A.Tiene? B. Unidad
D. Accin
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Norte
Altura
DESCRIPCIN
409 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES

a. Tiene Residuos slidos (basura)
b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros
c. Se ha realizado la evacuacin de lodos del sedimentador
d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor
D. ESTACIONES DE BOMBEO
410
TUBERAS
TIPO DE
SI NO
1 2
1 2
1 2
1 2
DESCRIPCION
Coordenadas UTM
LONGITUD
Este
Malo
DIAMETRO
410
411 CARACTERSTICAS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
411 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE:

minerales pesados
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
SI NO
1
DESCRIPCIN
LONGITUD
(metros)
DIAME-TRO
Malo
1
414 Salida
415 Desague
416 Rebose
h. Nivel esttico

Norte
DESCRIPCIN
A.Tiene? B. Unidad
D. Accin
C. Cantidad
SI NO Medida
R M
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
SI NO
1 2
1 2
F. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

419
Altura
DESCRIPCIN
Regular Bueno
413 Entrada
417
DESCRIPCIN
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
E. RESERVORIO ELEVADO (En caso de que hubiera ms de un reservorio deber llenar el Anexo 2).
412
VOLUMEN TIL DE
Este
RESERVORIO 1
TIPO DE
MATERIAL
Altura
A.Tiene? B. Unidad
D. Accin
C. Cantidad
SI NO Medida
R M
a. Caseta de bombeo
b. Cisterna de bombeo
c. Equipo de bombeo
d. Grupo generador de emergencia
e.Tubera de succin
f. Tubera de impulsin
g. Vlvulas de regulacin y control
h. Interruptores de mximo y mnimo nivel
i. Tableros de proteccin y control elctrico
j. Sistema de ventilacin
g. Cerco de proteccin
TUBERAS
Norte
Regular Bueno DESCRIPCIN
DESCRIPCION
Este
Norte
Altura
b. Coordenadas UTM (Cmara rompe presin Tipo 7) En caso de existir ms 01

CRP 7 deber anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas
Este
Norte
Altura
Este
Norte
Altura

FUNCIONAMIENTO
A.Tiene? B. Unidad
D. Accin
C. Cantidad
SI NO Medida
R M
DESCRIPCIN
A. Tuberas linea de Aduccin

1
a.1 tuberia de PVC
a.2 Tuberia de FG
a.3 Tuberia HdPE

c. Valvulas de aire
e. Vlvulas de purga
a. Tapa sanitaria
b. Vlvula flotadora
d. Tubo de rebose
g. Camara humeda
h. Cerco perimtrico
1
1
2
2
a. Tuberas
421
COMPONENTES Y ESTADO DE
FUNCIONAMIENTO
Distribucin
a. Tuberas
a.1 tuberia de PVC
a.2 Tuberia de FG
a.3 Tuberia HdPE
b. Valvulas de aire
d. Vlvulas de purga
a. Tapa metlica sanitaria
b. Vlvula flotadora
d. Tubo de rebose
g. Camara humeda
422
EVALUACION DEL
SISTEMA DE AGUA
A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad D. Accin

SI NO Medida
R M
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2

las tuberas
c. Existen zonas de
deslizamiento
d. Otros

Requiere interven-
1
cin con PIP.
Requiere alguna
2
intervencin..
DESCRIPCIN
DESCRIPCIN
ENCUESTA DE DIAGNSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO

EN EL MBITO RURAL
DD
PP
dd
ANEXO
CCPP
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIN
SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIN EN EL QUE REGISTRAR LOS DATOS Y

ANULE EL RESTO

SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO
A. CAPTACIN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERAS FILTRANTES, OTROS
401
Coordenadas UTM
402
3. Galera filtrante
2.Manantial de ladera difuso
1. Manantial de fondo concentrado
CARACTERSTICAS
A.Tiene?
a. Lecho filtrante
b. Zanja de coronacin
c. Caisson
c.1 Lecho filtrante
c.2 Tapa sanitaria
d. Caja de vlvulas
d.1 Tapa sanitaria
d.2 Tuberia de salida
d.3 Tuberia de rebose
d.4 Tuberia de limpia
d.5 Vlvula en tuberia de salida
d.6 Vlvula en tubera de limpia
Dado de proteccin en salida de tubera de
e. limpia y rebose
f. Cerco de proteccin
a. Lecho filtrante
b. Sello de proteccin
c. Zanja de coronacin
d. Cmara hmeda
e. Tapa sanitaria la cmara hmeda
f. Caja de vlvulas
g. Tapa sanitaria (caja de vlvulas)
h. Vlvulas estn operativas
i. Tubera de limpia y rebose
j. limpia y rebose
a. Zanja de coronacin
b. n. Pozo recolector
c. 32a. Tuberias de ingreso
c.2 Cono de rebose
c.3 Tuberia de rebose
c.4 Tuberia de salida
c.5 Vlvula tubera de salida
33 limpia y rebose
B. Unidad
Medida
SI
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
NO
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
SI
NO

a. Residuos slidos (basura) u otros contami-nantes de minerales
pesados
Este
C. Cantidad
5. Agua Superficial
CARACTERSTICAS
A.Tiene?
a. Muros de encauzamiento
b. Canal de conexin
c. Barraje fijo (azud)
d. Compuerta de fondo
e. Ventana de admisin
f. Reja de dique - toma
g. Vertedero de rebose
h. Compuerta de regulacin
i. Tubera de purga

a. Residuos slidos (basura) u otros contaminantes de minerales
pesados
SI
1
1
1
1
1
1
1
1
1
B. Unidad
Medida
NO
2
2
2
2
2
2
2
2
2
SI
NO
Altura
DESCRIPCIN
R
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
M
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
DESCRIPCIN
MODULO IV.2 EVALUACIN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT

SISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO
A. CAPTACIN
401
Coordenadas UTM
402
Norte
D. Accin
Este
Norte
C. Cantidad
R
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Altura
DESCRIPCIN
D. Accin
M
2
2
2
2
2
2
2
2
2
DESCRIPCIN
ENCUESTA DE DIAGNSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO

EN EL MBITO RURAL
DD
PP
dd
CCPP
ANEXO
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIN

SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO
SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIN EN EL QUE REGISTRAR LOS DATOS Y

ANULE EL RESTO
A. CAPTACIN
401
Este
Coordenadas UTM
402
A.Tiene?
CARACTERSTICAS
4. Pozo
a.
SI
NO
B. Unidad
Medida
C. Cantidad
Norte
D. Accin
Muros de pozo
R
1
42 Vereda de pozo
43 Tapa de pozo
44 Bomba
45 Losa de proteccin
46 Brocal de pozo,
47 Columna de pozo
48 Caseta de bombeo
1
1
2
2
403 ALREDEDOR
LA CAPTACIN
a. Residuos DE
slidos
(basura) EXISTE:
u otros contami-nantes de minerales
pesados
SI
NO
M
2
Altura
DESCRIPCIN
DESCRIPCIN
MODULO IV.4: EVALUACIN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SBCT

SISTEMA POR BOMBEO CON TRATAMIENTO
A. CAPTACIN
401
402
6. Tipo Caisson
CARACTERSTICAS
7. Balsa Flotante
Este
Coordenadas UTM
A.Tiene?
a. Corona de superficie
b.
Anillos tramos intemedios
c.
Material filtrante
d. Cubierta
e. Tuberias y ventanas colectoras
f.
Caseta de bombeo
g. Equipo de bombeo
h. Grupo generador de emergencia
i.
Vlvulas de regulacin y control
j.
Interruptores de mximo y mnimo nivel
k.
Tableros de proteccin y control elctrico
l.
Sistema de ventilacin
a. Balsa
b. Flotadores
c. Elementos de fijacion
d. Tuberia de succin
e. Caseta de bombeo
f. Equipo de bombeo
g. Grupo generador de emergencia
h. Vlvulas de regulacin y control
i. Interruptores de mximo y mnimo nivel
j. Tableros de proteccin y control elctrico
k. Sistema de ventilacin

a. Residuos slidos (basura) u otros contami-nantes de minerales
pesados
B. Unidad
Medida
SI
NO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
SI
NO
Norte
C. Cantidad
R
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Altura
DESCRIPCIN
D. Accin
M
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
DESCRIPCIN

DD
PP
dd
ANEXO
CCPP
ANEXO 2: RESERVORIO
C. RESERVORIO
406
VOLUMEN TIL DE
RESERVORIO 1
Este
Norte
Altura

TUBERAS
TIPO DE
MATERIAL
LONGITUD
(metros)
DIAMETRO
Malo
Regula
r
Bueno
DESCRIPCIN
Entrada
408
Salida
409
Desague
410
Rebose
411
412
A.Tiene?
B. Unidad
Medida
C. Cantidad
D. Accin
h. Nivel esttico
SI
NO
SI
NO
DESCRIPCIN
DESCRIPCION

DD
PP
dd
CCPP
ANEXO
ANEXO 2: RESERVORIO
C. RESERVORIO
406
VOLUMEN TIL DE
RESERVORIO 1
Este
Norte
Altura

TUBERAS
TIPO DE
MATERIAL
LONGITUD
(metros)
DIAMETRO
Malo
Regula
r
Bueno
DESCRIPCIN
Entrada
408
Salida
409
Desague
410
Rebose
411
412
A.Tiene?
B. Unidad
Medida
C. Cantidad
D. Accin
h. Nivel esttico
SI
NO
SI
NO
DESCRIPCIN
DESCRIPCION

DD
PP
dd
ANEXO 3: CAMARA DE ROMPE

PRESIN
ANEXO
CCPP

A.Tiene?
B. Unidad
Medida
Este
Norte
D. Accin
R
h2. Tubo de rebose
SI
NO

h1. Tapa sanitaria
C. Cantidad
Altura
DESCRIPCIN
A.Tiene?
SI
NO
B. Unidad
Medida
Este
Norte
D. Accin
C. Cantidad
h1. Tapa sanitaria
h2. Tubo de rebose
Altura
DESCRIPCIN
A.Tiene?
SI
NO
B. Unidad
Medida
Este
Norte
D. Accin
C. Cantidad
h1. Tapa sanitaria
h2. Tubo de rebose
Altura
DESCRIPCIN
A.Tiene?
B. Unidad
Medida
Este
Norte
D. Accin
R
h2. Tubo de rebose
SI
NO

h1. Tapa sanitaria
C. Cantidad
Altura
DESCRIPCIN

DD
PP
dd
ANEXO 3: CAMARA DE ROMPE

PRESIN
ANEXO
CCPP

Este
Norte
Altura
Este
Norte
Altura
A.Tiene?
SI
NO
a. Tapa sanitaria
b. Vlvula flotadora
FUNCIONAMIENTO
B. Unidad
Medida
C. Cantidad
D. Accin
R
1
M
2
d. Tubo de rebose
1
1
2
2
g. Camara humeda
h. Cerco perimtrico
DESCRIPCIN

Este
Norte
Altura
Este
Norte
Altura
A.Tiene?
SI
NO
a. Tapa sanitaria
b. Vlvula flotadora
FUNCIONAMIENTO
B. Unidad
Medida
C. Cantidad
D. Accin
R
1
M
2
d. Tubo de rebose
1
1
2
2
g. Camara humeda
h. Cerco perimtrico
DESCRIPCIN

Este
Norte
Altura
Este
Norte
Altura
A.Tiene?
SI
NO
a. Tapa sanitaria
b. Vlvula flotadora
FUNCIONAMIENTO
B. Unidad
Medida
C. Cantidad
D. Accin
R
1
M
2
d. Tubo de rebose
1
1
2
2
g. Camara humeda
h. Cerco perimtrico
DESCRIPCIN

Encuesta Diagnostico Ned - Version Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Encuesta Diagnostico Ned - Version Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ENCUESTA DE DIAGNSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y

SANEAMIENTO EN EL MBITO RURAL

GEOREFERENCIACIN DEL CENTRO POBLADO

Dirigente de la comunidad= 1; Presidente de Organizacin Comunal (A&S)=2;

MODULO I: INFORMACIN DE LA COMUNIDAD

101 CUL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1L)?

2. Centro Educativo Inicial/PRONOEI. 1

3. Centro Educativo Primario...

4. Servicio de Telefona Celular

4. Centro Educativo Secundario. .

104 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO

E. Va de ac- F. Medio de transceso (cdigo) porte (Cdigo)

105 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA

107 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA

108 QU TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIN DE EXCRETAS UTILIZAN

Verifique y Pase a 116

116 DNDE REALIZA LA DISPOSICIN DE EXCRETAS? (Respuesta mltiple)

109 EN ESTE CENTRO POBLADO, CUANTAS

b. Viviendas tienen baos con arrastre hidraulico?

c. Letrinas composteras hay?

MODULO II: DE LA PRESTACIN DEL SERVICIO

d. Letrinas de hoyo seco ventilado hay?..

e. Cul es la poblacin atendida?..

PREGUNTA 105 ES:

111 CUNTAS FAMILIAS:

201 CUL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN,

112 EN QUE AO SE REALIZ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA

204 LA [ORGANIZACIN/JASS] ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN,

115 LA ORGANIZACIN COMUNAL BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS

(Si la respuesta es "SI", circule el cdigo

algn incentivo por el

208 CON QUE HERRAMIENTAS CUENTA LA ORGANIZACIN/JASS PARA

217 CUNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL

218 EN PROMEDIO CUNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS

219 EXISTE ALGUNA SANCIN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?

220 EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?

211 QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES?

212 QUIN (ES) REALIZAN LA OPERACIN Y MANTENIMIENTO EN LA

213 CUNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTN INSCRITOS EN EL PADRN

Cdigo: Mensual =1; Trimestral=2; Semestral = 3; Al ao= 4;

215 CADA CUNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA

227 CADA CUNTO TIEMPO SUPERVISA O RECIBE ESTAS VISITAS?

304 TIENEN CAPACIDAD OPERATIVA PARA SOLUCIONAR ESTOS

305 HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA

307 QUIEN CONSTRUY LA OBRA?

229 EXISTE(N) INSTITUCIN(ES) QUE BRINDAN APOYO A LA GESTIN

308 CUANDO FUE LA LTIMA INTERVENCIN EN MEJORAMIENTO,

B.Qu institucin(es) los

d. Limpieza, desinfeccin y cloracin del SA

a. Viviendas en total existen?.....................

b. Cul es la poblacin total?...................

c. Viviendas habitadas con conexin hay?.

d. Viviendas no habitadas con conexin hay?

310 EN ESTE CENTRO POBLADO CUANTAS

e. Cual es la poblacin atendida?.............

MODULO III : DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO

f. Viviendas son abastecidas por pileta?...

g. Viviendas tienen micromedicin?.........

h. Cul es el costo por m3 (nuevos soles)?...

311 COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN?

B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA

230 LOS MIEMBROS DE LA

312 REALIZAN LIMPIEZA Y DESINFECCIN DEL SISTEMA DE AGUA?