1.

MARCO TEORICO
1.1.

Embriologa de la va biliar.

El sistema biliar y el hgado se originan del intestino embrionario anterior.

Inicialmente a la cuarta semana, surge un divertculo de la cara ventral del
intestino interior (finalmente duodeno), craneal a la pared del saco vitelino y caudal
a la dilatacin, que formar ms adelante el estmago. El desarrollo del hgado
depende de una interaccin entre la evaginacin endodrmica del intestino
anterior y clulas mesenquimatosas del tabique transverso. El divertculo heptico
se separa inicialmente en una porcin craneal y una caudal. La caudal da origen al
conducto cstico y la vescula biliar. La craneal, a los conductos hepticos y
conductos biliares hiliares. A medida que el divertculo craneal se extiende hasta el
mesnquima del tabique transverso, fomenta la formacin del endotelio y de las
clulas sanguneas a partir de las clulas mesenquimatosas. Las clulas
endodrmicas se diferencian en cordones de clulas hepticas y tambin forman
el revestimiento epitelial de los conductos biliares intrahepticos(1-3).

Fig. 1. Desarrollo del hgado, de la vescula biliar, de los conductos biliares y del pncreas.

Las clulas ductales siguen el desarrollo de los tejidos conjuntivos alrededor de las
ramas de la vena porta. Este desarrollo explica la semejanza en el patrn de
ramificacin de la vena porta y de los conductos biliares extrahepticos (3).
El sistema biliar extraheptico es obstruido al principio por clulas epiteliales, pero
se canaliza posteriormente cuando estas clulas se degeneran. El tallo que
comunica los conductos heptico y cstico con el duodeno se diferencia con el
conducto biliar comn o coldoco. Al principio, el conducto se inserta en la cara
ventral del duodeno y, cuando este ltimo rota en una fase posterior del desarrollo,
el conducto coldoco se recoloca en la cara dorsal de la pared duodenal. (3)
1.2 Anatoma de la va biliar.
Los hepatocitos secretan bilis hacia los canalculos biliares. Los hepatocitos estn
rodeados de canalculos por todos lados, salvo por la cara adyacentes al
sinusoide. En realidad, los canalculos biliares estn formados por las paredes de
los hepatocitos. La bilis secretada por los hepatocitos fluye por los canalculos
hacia el centro de los cordones hepticos y drena en los conductillos hepticos
revestidos por clulas epiteliales. Estos conductillos se fusionan y drenan en
conductos cada vez mayores. Los segmentos hepticos se basan en el drenaje
biliar. (4)
Los lbulos hepticos derecho e izquierdo estn definidos por la lnea de Cantlie,
que corresponde a una lnea oblicua que pasa por la fosa cstica y por la fosa de la
vena cava inferior. El lbulo derecho est dividido en las secciones anteriores
(segmentos V y VIII) y posterior (segmentos 6 y 7).

(5)

. Cada seccin se subdivide

en segmentos superiores (VIII y VII) e inferiores (V y VI) (5).

Las vas biliares extrahepticas estn dispuestas en tres niveles, ms o menos
imbricados topogrficamente en posicin anatmica y al contrario, desplegadas en
sentido craneocaudal en posicin operatoria lo que facilita singularmente la
exploracin y el abordaje quirrgico: De esta manera se distingue: (6)
a) Un nivel superior en los lmites de la placa hiliar.
2

b) Un nivel medio, peritoneal, pedicular.

c) Un nivel inferior en la celda duodenopancretica.

Fig.2. Los tres niveles de las vas extrahepticas.

La reunin de los conductos heptico derecho e izquierdo se realiza en el hilio

heptico (porta hepatis) y constituye la confluencia biliar superior o convergencia
biliar. (7)
El conducto izquierdo est dispuesto horizontalmente

por delante de la rama

izquierda de la vena porta, est menos ramificado y es ms accesible

quirrgicamente que el conducto derecho. El conducto heptico derecho es corto y
est dispuesto verticalmente en el eje del conducto heptico comn (7).
La constitucin de la reunin de los conductos biliares es muy variable: en el 57%
de los casos, la disposicin es modal, existiendo una unin eficaz de los
conductos derecho e izquierdo. En el 40% de los casos el conducto derecho est
ausente. Los dos conductos sectoriales derechos se renen directamente en el
conducto izquierdo. Un conducto sectorial derecho aboca aisladamente en el
conducto heptico comn. Un conducto sectorial derecho aboca aisladamente en
el conducto heptico izquierdo. En el 3% de los casos los conductos sectoriales
forman directamente la convergencia (7).

Fig. 3. Anomalas de los conductos hepticos.

La vescula biliar es un reservorio musculomembranoso, la vescula biliar est

adosada a la cara inferior o visceral del hgado, en una fosita de la que est
separada por un espacio celular ms o menos laxo, atravesado por venas y que
constituye un plano de separacin. Tiene una longitud de 8 a 10 cm y 3 a 4 cm de
ancho, la vescula biliar tiene una morfologa muy variable. Se distinguen
clsicamente tres porciones (7).
El fondo vesicular corresponde a la escotadura cstica del borde inferior del
hgado. Enteramente periodizado, corresponde, en la regin del hipocondrio
derecho y el borde derecho del msculo recto del abdomen revestido por el
peritoneo parietal anterior. As, la parte ventral de la vescula biliar entra en
relacin con los espacios peritoneales que rodean al hgado, el receso subfrnico
derecho y el receso infraheptico derecho, lo que explica las irradiaciones clnicas
en los fenmenos inflamatorios de este rgano (7).
El cuerpo vesicular est orientado de delante a atrs y de afuera adentro. En este
nivel, la cpsula de Glisson del hgado est engrosada formando una placa
vesicular que se prolonga directamente, hacia adentro, con la placa hiliar. El borde
izquierdo de la porcin supraheptica de la vena cava inferior (vena cava inferior)
y el centro de la fosita cstica constituyen las dos referencias que delimitan la
cisura principal del hgado (7).
La cara inferior del cuerpo est en relacin, por medio del peritoneo visceral, con
la porcin derecha del colon transverso, el ngulo superior del duodeno y la parte
descendente del duodeno. En este nivel, existen numerosas variaciones en la
4

peritonizacin: la vescula puede casi desaparecer entre los bordes del lecho
vesicular o, por el contrario, desprenderse del mismo y volverse mvil sobre un
autntico mesocisto (11).

Fig. 4. Disposicin del peritoneo.

El cuello, forma la parte ms posterior y ms estrecha de ste rgano. Presenta

una disposicin en sifn y se dirige hacia adelante y abajo, lo que contribuye a
determinar unas curvaturas, siendo la ms visible la del infundbulo. El cuello de la
vescula puede estar unido al duodeno o al colon por una prolongacin del omento
menor formando el ligamento cistoclico o el ligamento cistoduodenal. La seccin
de esta formacin permite la movilizacin del cuello de la vescula y la diseccin
del conducto cstico (7).
El conducto cstico, prolonga el cuello de la vescula, formando con el infundbulo
un ngulo abierto hacia adentro. De longitud variable, entre 20 y 50 mm, se dirige
5

hacia abajo y por dentro para reunirse con el conducto heptico comn. El
dimetro es aproximadamente de 4 mm, su mucosa espiralizada forma la vlvula
de Heister (pliegue espiral) y su musculatura forma un esfnter: el esfnter de
Ltkens (7).
Las modalidades de desembocadura del conducto cstico son muy variables
puesto que puede desembocar en cualquier lugar de la va biliar principal entre la
convergencia biliar y la ampolla de Vater. Lo ms frecuente es que el conducto
cstico forme un ngulo con la va biliar principal. En ocasiones, los dos conductos
se juntan en un trayecto ms o menos largo, realizndose el abocamiento real
ms debajo de la unin aparente de los dos conductos. Ms raramente, el
conducto cstico rodea la va biliar principal por detrs o incluso por delante para
desembocar en su borde izquierdo (7).

Fig. 5. Desembocadura de conducto cstico.

Fig. 6. Desembocadura del conducto cstico.

Excepcionalmente (menos del 2 % de los casos) el conducto cstico desemboca

en el conducto heptico derecho o en el conducto sectorial lateral derecho. As se
constituyen

dos

conductos

hepatocsticos

que

drenan

la

totalidad

del

hgadoderecho o el sector lateral derecho. Esta variante anatmica, que es la ms

peligrosa, debe ser reconocida necesariamente antes de la colecistectoma para
evitar una lesin de la va biliar principal (7).

Fig.7. Conductos hepatocsticos.

La va biliar est formada por dos segmentos canaliculares.

a) El conducto heptico comn, nacido de la convergencia de los conductos
hepticos derecho e izquierdo, termina en la desembocadura del conducto
cstico, a nivel del borde superior del duodeno.
b) El conducto coldoco est formado por la fusin del conducto cstico y
conducto heptico comn. Termina en la porcin descendente del duodeno.
El trayecto de la va biliar, es oblicuo hacia abajo, a la derecha y hacia atrs,
formando una curva de concavidad anterior y derecha. La va biliar principal se
proyecta radiolgicamente a la derecha del borde derecho de la columna vertebral,
desde la undcima vrtebra torcica hasta la tercera vrtebra lumbar, por delante
de los procesos costales (7)
La longitud de la va biliar principal se sita entre los 80 mm y los 100 mm; su
dimetro es de unos 5 mm y aumenta ligeramente con la edad. La va biliar
principal, en el plano peritoneal, se sita en el ligamento hepatoduodenal, parte
derecha del omento menor que est fijado por arriba a los bordes del surco
transverso del hgado y por debajo sobre la vertiente posterior de la parte superior
del duodeno. (7)

Fig. 8. Ligamento hepatoduodenal.

El conducto heptico comn y la porcin inicial del coldoco son ms o menos

visibles en funcin de la infiltracin grasa, bajo la hoja ventral del ligamento
hepatoduodenal que contiene los elementos del pedculo heptico (7).
En el interior del ligamento hepatoduodenal la va biliar principal desciende sobre
la cara anterior y derecha del tronco de la vena porta, que tambin es oblicua
arriba, a la derecha y adelante. Por ello, por detrs del duodeno, la vena porta
forma junto con el conducto coldoco el triangulo interportocoledocal. Enfrente de
este espacio se encuentra la arteria pancreaticoduodenal posterosuperior que
pasa por delante del conducto biliar (7).
La arteria heptica propia, que asciende contra la parte anterior e izquierda del
tronco portal, est situada por dentro de la va biliar. La divisin arterial en ramas
hepticas derecha e izquierda se produce por debajo de la convergencia biliar. Lo
ms frecuente es que la arteria pase por detrs de la va biliar, pero en el 13 % de
los casos este cruce se realiza por delante (7).

Los conductos linfticos yuxtabiliares bordean el coldoco; entre sus elementos

ms constantes figura el ganglio retrocoledocal (7).
Esta porcin pedicular del conducto heptico comn y sobre todo del conducto
coldoco es el lugar de localizacin y aislamiento de los elementos biliares tras la
incisin longitudinal de la serosa peritoneal. El cuello vesicular y el conducto
cstico se encuentran siempre en el interior de las hojas peritoneales de la parte
derecha y anterior del ligamento hepatoduodenal. El pedculo vasculonervioso de
la vescula biliar se localiza entre estos dos elementos y el conducto heptico
comn; se expande y se diseca retirando hacia afuera el cuerpo y cuello de la
vescula; de este modo se expone quirrgicamente el tringulo de la
colecistectoma. Inicialmente este tringulo fue descrito por Calot en 1891 como
formado por el conducto cstico y la vescula por debajo, la va biliar principal por
dentro y, por arriba, la arteria cstica, nacida de la rama derecha de la arteria
heptica propia. Actualmente, se le asigna como lmite superior la cara inferior del
hgado. Delante de este tringulo pasa la arteria cstica, (7)

Fig.9. Triangulo hepatocstico y de Calot.

10

Por delante, el pedculo heptico est oculto por abajo, detrs de la parte superior
del duodeno y la porcin derecha del colon transverso que se puede descender
para ver mejor el trayecto de la va biliar (7).
A la izquierda, el ligamento gastroheptico y ms lejos, la curvatura menor
gstrica. Por detrs, el foramen epiploico o hiato de Winslow, que comunica la
bolsa omental o transcavidad de los epiplones, en su vestbulo, con el receso
infraheptico derecho de la cavidad peritoneal mayor. Se puede introducir el dedo
ndice en esta hendidura transversal para palpar, desplegar o comprimir los
elementos del pedculo heptico; este pasadizo peritoneal separa la cara posterior
de la vena porta de la cara anterior de la vena cava inferior (7).
A la derecha, el receso infraheptico derecho, espacio peritoneal situado por
detrs del lbulo heptico derecho, por delante de la glndula suprarrenal derecha
y del polo superior del rin derecho, por encima del ngulo clico derecho. Una
extensin

posterior

superior

del

receso

infraheptico

derecho

est

individualizada con el nombre de receso hepatorrenal o bolsa de Morrison. Esta

ltima tiene gran importancia radiolgica y quirrgica: con el cuerpo en decbito
dorsal, ste receso constituye el punto ms declive de la cavidad peritoneal mayor,
excluyendo la pelvis. El receso infraheptico derecho esta en continuidad
anatmica con el receso subfrnico derecho lo que favorece el paso de
colecciones peritoneales de un espacio a otro y representa por tanto un lugar de
drenaje (7).

11

Fig. 10. Recesos peritoneales.

La va biliar principal, con una longitud de 40 a 60 mm, contina su trayecto hacia

abajo, a la derecha y atrs en tres porciones distintas en la celda
duodenopancretica, en situacin retroperitoneal (11).
A lo largo de unos 10 a 25 mm, el coldoco cruza la cara dorsal de la parte
superior de la porcin fija del duodeno, que oculta el borde inferior del tringulo
interportocoledocal. El conducto biliar es cruzado por la arteria supraduodenal y ,
en un caso de cada cinco por la arteria gastroduodenal. Esta misma arteria
alcanza el borde izquierdo del coldoco en un caso de cada tres. La existencia de
estas relaciones vasculares enfatiza la posibilidad de una lesin de la va biliar
durante la sutura de una lcera hemorrgica de la cara posterior de la primera
porcin duodenal (7).
Con una longitud de unos 20 mm. El coldoco se encuentra en contacto con la
cara posterior de la cabeza del pncreas ya sea en un canal ms o menos cerrado
por una lmina glandular o en un autntico tnel intraglandular (Fig.16). Su
trayecto est cruzado, por detrs, por las arcadas arteriales y venosas
duodenopancreticas posteriores as como por los conductos linfticos y los
ganglios pancreaticoduodenales posteriores (7).
12

Fig. 11. Porcin pancretica de conducto coldoco.

En

el

interior

del

pncreas,

el

conducto

pancretico

accesorio

pasa

transversalmente por delante del coldoco. La diseccin duodenopancretica o

maniobra de Kocher, precedida de la movilizacin del colon transverso y de su
meso, permite examinar el coldoco y movilizarlo con respecto a la cara anterior
de la cava inferior que a este nivel, recibe las venas renales (7).
El trayecto pancretico del coldoco se proyecta sobre la segunda vrtebra
lumbar. El coldoco penetra entonces en la porcin descendente del duodeno a
travs de una ventana de la tnica muscular, abierta en la zona mesodorsal de la
luz, en la configuracin ms frecuente (60% de los casos) en la parte media de la
segunda porcin duodenal (7).
El coldoco desciende oblicuamente a lo largo de unos 10 a 15 mm a travs de las
tnicas de la pared duodenal, formando con el conducto pancretico o conducto
de Wirsung, un conducto comn en el 85% de los casos. Este conducto

13

hepatopancretico desemboca en la cima de la papila duodenal mayor o carncula

mayor, recubierta por un pliegue horizontal que la oculta parcialmente. (Fig. 17.)
La ampolla hepatopancretica o ampolla de Vater, dilatacin distal del conducto
hepatopancretico, es inconstante. La longitud del conducto comn es variable (7).

Fig. 12. Papila duodenal mayor.

Los dos conductos, coldoco y pancretico, as como el conducto comn, poseen

cada uno un aparato esfinteriano, circular o en espiral, situado en su porcin distal
y formado por fibras musculares lisas, que constituye un complejo esfinteriano
embriolgica y funcionalmente diferente de la musculatura intestinal; se trata del
14

esfnter de Oddi o msculo esfinteriano de la ampolla hepatopancretica. A partir

de la reunin de los dos conductos, la mucosa, hasta ahora unida, toma un
aspecto fruncido debido a las criptas glandulares que disocian las fibras
musculares de los dos esfnteres propios. El esfnter del conducto comn
contribuye a formar la salida en relieve de la papila duodenal mayor. Se confunde
con la muscularis mucosae del duodeno (7).

Fig. 13. Esfnter de Oddi.

La va biliar principal posee mltiples canales arteriales que se anastomosan a

nivel del conducto en una red epicoledociana (7)
A partir de la arteria pancreaticocudodenal posterosuperior, rama de la arteria
gastroduodenal, en el momento de su paso por delante, por fuera y despus por
detrs del coldoco. A partir de las arteriolas procedentes de la arteria heptica
propia. En la profundidad de esta red superficial hay una red intramural y una red
submucosa que forman, junto con la arteria cstica, una circulacin colateral
importante. Esta red colateral superficial se anastomosa con la arteria heptica
derecha y con las arterias pancreaticoduodenales inferiores, lo que contribuye a

15

formar una va anastomtica entre la vascularizacin arterial del pncreas y del

hgado. (7).
La va biliar accesoria recibe su vascularizacin de la arteria cstica que, en el
cuello de la vescula, se divide en dos ramas, derecha e izquierda. En las tres
cuartas partes de los casos, la arteria cstica es nica y corta, y proviene de la
rama derecha de la arteria heptica propia, en el rea del tringulo de Calot, de
ah que sea preciso ligarla cerca de la pared de la vescula para evitar la lesin de
la rama derecha de la arteria heptica propia. En una cuarta parte de los casos, la
arteria cstica proviene de un punto cualquiera de la arteria heptica propia, se
denomina larga y cruza por delante del trayecto de la va biliar principal (7).
Las venas csticas presentan dos vas de drenaje; una, proveniente de la pared
vesicular yuxtaheptica, atraviesa el lecho vesicular para llegar directamente a la
circulacin venosa heptica; otra, la ms extensa, est formada por dos venas
csticas que van, bien a la rama derecha de la vena porta a lo largo del borde
superior del tringulo de Calot, bien a la arcada parabiliar. Las venas de la va
biliar principal son tributarias de la vena porta a partir de una arcada parabiliar
anterior e interna en relacin con el conducto biliar. Esta red parabiliar, posible va
de derivacin en caso de trombosis portal, contribuye a reunir las venas
pancreaticoduodenales y la vena gstrica derecha. (7).

16

Fig. 14. Drenaje venoso de las vas biliares.

El drenaje linftico de la va biliar accesoria esta entremezclado con el drenaje del

hgado. A partir de una rica red mucosa, los vasos linfticos alcanzan directamente
una red subserosa ms superficial que la de los vasos sanguneos. Forman el
grupo del borde derecho, el grupo de la cara inferior, el grupo del borde izquierdo y
dibujan la letra N sobre la vescula. La mayora de los colectores se encaminan,
ya sea hacia el ganglio del cuello de la vescula biliar o bien hacia el ganglio del
hiato, bajo el borde libre del ligamento hepatoduodenal (7)
Los linfticos de la va biliar principal constan de elementos ganglionares de
volumen variable, contiguos a todos los niveles de las vas biliares extrahepticas;
en particular, el ganglio del hiato sobre el borde libre del hiato de Winslow, por
detrs del coldoco, pudindolo comprimir en caso de invasin (7).

17

Fig. 15. Drenaje linftico de las vas biliares.

Los conductos del pedculo heptico reciben aferencias provenientes del hgado.
Hacen relevos con los ganglios celiacos y los ganglios lumboarticos al pasar por
detrs de la cabeza del pncreas, para desembocar en los troncos de origen del
conducto torcico. (7).
La innervacin simptica, as como la parasimptica, dependen del plexo celiaco y
del tronco vagal anterior. La sensibilidad dolorosa se transmite a travs del nervio
esplcnico mayor derecho y por el nervio frnico derecho. Esto expl0ica la
proyeccin escapulocervical derecha de los sndrome dolorosos hepatobiliares (7).

18

1.3 Litognesis y metabolismo biliar.

La bilis se forma en los lobulillos hepticos y es isotnica en el plasma. Luego se
secreta hacia una compleja red de canalculos, de pequeos conductillos biliares y
de conductos biliares ms grandes. Estos conductos ms grandes discurren entre
los lobulillos hepticos macroscpicos. Los cidos biliares fluyen desde el hgado
hasta la vescula biliar a travs de estos conductos y se almacenan en la vescula
para su uso futuro. La concentracin total de solutos en la bilis heptica es de 3 a
4 g/dL y la secrecin diaria basal total oscila entre 500 y 600 ml (8).
La composicin la bilis de la vescula se diferencia de la heptica porque en el
epitelio de la vescula se reabsorben el agua y los aniones inorgnicos (cloro,
bicarbonato). Por eso la concentracin total de solutos de la bilis de la vescula
aumenta hasta 10 a 15 g/dL. La composicin de solutos de la bilis de la vescula
consiste aproximadamente en un 80% de cidos biliares, un 16 % de fosfolpidos
(en su mayora lecitina), un 4% de colesterol no esterificado y otros compuestos
(bilirrubina conjugada, protenas, electrolitos, moco, rara vez frmacos y sus
metabolitos). En los estados litognicos, el porcentaje de colesterol no esterificado
puede llegar hasta el 8 a 10% de la composicin total de solutos (8).
Los cidos biliares, que se sintetizan en el hgado, son los productos finales del
metabolismo del colesterol. La sntesis de cidos biliares es el mecanismo
principal para la excrecin corporal del exceso de colesterol. La sntesis heptica
solo puede aumentar hasta cuatro a cinco veces la tasa habitual, por lo que este
mecanismo no basta para excretar el exceso de colesterol diettico. Cada da el
hgado procesa ms de 18 a 24 g de cidos biliares (8).
Los cidos biliares primarios se sintetizan en el hgado a partir de molculas de
colesterol. Los ms abundantes en la bilis humana son el cido quenodesoxiclico
(45% del total) y el cido clico (31%). El paso inicial, que limita la sntesis de los
cidos biliares, esta catalizado por la enzima 7-a-hidroxilasa. El grupo carboxilo de
los cidos biliares primarios se conjuga despus con el aminocido glicina o
taurina para formar glucoconjugados y tauroconjugados, respectivamente. Estos
19

cidos biliares primarios conjugados se secretan despus a la bilis, se almacenan

en la vescula biliar y acaban secretndose en el duodeno, la conjugacin
aumenta la solubilidad de los cidos biliares, lo que evita su reabsorcin pasiva
una vez que se secreta la bilis al intestino delgado, a pesar de que se produce
cierta reabsorcin pasiva de las sales biliares. Del 85 al 90% de la cantidad total
secretada a cidos biliares conjugados que no se reabsorbe de inmediato en el
intestino delgado pasa al leon distal y al colon. All, las bacterias anaerobias
ileoclicas desconjugan por va enzimtica y deshidroxilan los cidos biliares
primarios, produciendo los cidos biliares secundarios desoxicolato y litocolato y,
finalmente son fcilmente reabsorbidos por el colon (8).
Los cidos biliares son molculas detergentes que forman micelas (agregados
moleculares) en soluciones acuosas cuando su concentracin excede de 2
mmol/L. En consecuencia, pueden solubilizar las molculas hidrfobas, como el
colesterol, o emulsionar las grasas digeridas en el intestino. En concreto, los
cidos biliares cumplen las siguientes funciones fisiolgicas principales:
a) Hacer soluble el colesterol en el hgado y facilitan su excrecin al intestino a
travs de la bilis. La sntesis de cidos biliares a partir del colesterol y su
excrecin posterior en las heces es el mecanismo ms importante para
eliminar el exceso de colesterol. De esta manera, los cidos biliares
tambin evitan la precipitacin de colesterol en la vescula durante el
almacenamiento de la bilis (los fosfolpidos tambin intervienen)
b) Emulsionar las grasas dietticas intestinales, como los triglicridos,
hacindolos ms accesibles a las lipasas pancreticas.
c) Facilitar la absorcin de las vitaminas liposolubles.

20

Fig. 16. Sntesis de los cidos biliares primarios en el hgado.

La regulacin de la sntesis de las sales biliares depende de varios factores, como
la viabilidad de los hepatocitos, la disponibilidad del colesterol y la cantidad de
sales biliares que regresan al hgado por la circulacin enteroheptica (8).
El destino final de los cidos biliares en su secrecin al intestino delgado, donde
contribuyen a la emulsin de los lpidos no alimentarios, fomentan la absorcin de
las vitaminas liposolubles y facilitan la excrecin fecal del exceso de colesterol.
Una pequea cantidad de cidos biliares se elimina por las heces y la mayor parte
se absorbe al intestino grueso para regresar al hgado a travs del sistema venoso
portal. Este proceso, por el que la bilis se secreta en el hgado, se concentra en la
21

vescula biliar, se libera al duodeno y por ltimo se reabsorbe en el leon, se

denomina circulacin enteroheptica (8).
Normalmente una pequea cantidad de los cidos biliares secretados al intestino
se absorbe por difusin pasiva, sobretodo en el intestino delgado. Del 85 al 90%
de los cidos biliares secretados, sin embargo, se reabsorben directamente en el
leon distal a travs de un trasportador intestinal de cidos biliares dependiente del
trifosfato de adenosina y situado en la membrana apical de los enterocitos ileales.
Del 10 al 15% restante de las sales biliares que llegan al colon se desconjugan y
deshidroxilan por las bacterias anaerobias de esa localizacin. La circulacin
enteroheptica tiene lugar 6 a 10 veces al da, independientemente de la
alimentacin, durante las comidas se producen ciclos adicionales. El depsito
corporal total normal de sales biliares se mantiene

porque la tasa de nueva

sntesis heptica equilibra la tasa de prdidas fecales. (8)

Todos los clculos biliares estn formados por componentes poco solubles de la
bilis que se precipitan en una matriz tridimensional de mucinas y protenas. Los
elementos precipitantes comprenden el colesterol, los bilirrubinatos de calcio y las
sales clcicas de fosfato, carbonato y palmitato. La matriz consta de grandes
glucoprotenas polimricas de mucina y pequeos poliptidos. Segn su
composicin, los clculos biliares se clasifican como clculos de colesterol, de
pigmento negro y pigmento pardo; cada categora presente un perfil concreto de
estructura, epidemiologa y riesgo. La patogenia de cada tipo de clculo se define
segn sus propiedades fisicoqumicas y las diferencias entre los clculos se deben
principalmente a cambios en la composicin de lpidos y lipopigmentos de la bilis
vesicular. Los clculos biliares suelen tardar muchos aos en formarse. La
velocidad estimada de crecimiento de clculos biliares result cercana a 2 mm por
ao (9).

22

Tabla 1. Comparacin de los tres tipos de clculos biliares.

Los clculos de colesterol representan el tipo ms frecuente de clculo biliar y
justifican alrededor del 80% de los clculos que se producen en los pases
desarrollados. Se componen de colesterol de manera exclusiva o mayoritaria. Los
clculos de colesterol estn formados fundamentalmente por cristales de
colesterol monohidratado (>50%) y sales de calcio, pigmentos biliares, protenas y
cidos grasos. Desde el punto de vista macroscpico, pueden ser grandes (hasta
4.5 cm)y tienen un color blanco amarillento. Microscpicamente, aparecen como
cristales largos y finos unidos entre s por una matriz de glucoprotenas de mucina.
Los clculos de colesterol suelen encontrarse en un entorno estril en la vescula
biliar (8).
Los clculos pigmentados adquieren color por la concentracin de bilirrubinato
clcico. Los clculos negros son pequeos, con un color parecido al alquitrn y
suelen asociarse a cirrosis y trastornos hemolticos, como la anemia drepanoctica
y la esferocitosis hereditaria. Los clculos pardos son ms comunes en Asia y se
asocian a trastornos de la motilidad biliar y a infecciones bacterianas. Del 70 a
80% de los clculos biliares se producen en Amrica latina son de colesterol ().

23

Las fuentes de colesterol del organismo comprenden la absorcin alimentaria y la

nueva sntesis heptica a partir de la acilcoenzima A. La mayor parte de este
depsito se solubiliza y secreta a la bilis o se transforma en cidos biliares. No se
ha definido claramente una relacin entre los clculos biliares y el colesterol
srico, si bien los clculos biliares se han asociado a una lipoprotena de alta
densidad (HDL) srica baja y a triglicridos sricos elevados (10).
El colesterol es, en esencia insoluble a una solucin acuosa, como la bilis. Por
eso, el colesterol de la bilis es transportado en vesculas unilaminares de doble
capa o en micelas. La cantidad total y las proporciones relativas de colesterol,
fosfolpidos y sales biliares determinan la solubilidad del colesterol libre en la bilis.
Cuando la concentracin de colesterol excede su solubilidad, los cristales de
colesterol se precipitan en la bilis y acaban formando clculos biliares. La
formacin de los cristales de colesterol requiere la presencia de uno o ms de
estos

factores;

supersaturacin

de

colesterol,

nucleacin

acelerada

hipomotilidad de la vescula/estasis biliar (8).

a) Supersaturacin.
La solubilidad del colesterol representa un delicado equilibrio entre las
concentraciones relativas de colesterol, de fosfolpidos y de cidos biliares.
Cuando hay un exceso de colesterol respecto a los fosfolpidos y a los cidos
biliares o un empobrecimiento de los mismos, se produce una supersaturacin del
colesterol. La saturacin, aunque en un principio se consideraba suficiente para la
formacin de los clculos biliares, no basta por s misma para precipitar el
colesterol in vivo. De hecho, la bilis supe saturada es secretada por la mayora de
las personas normales que no muestran clculos biliares (8).
Varios factores pueden causar una supersaturacin de la bilis con colesterol. El
mecanismo ms habitual es el aumento de la sntesis y de la secrecin de
colesterol, que se asocia a diversos factores ambientales, como la obesidad, el
envejecimiento y los efectos farmacolgicos. Por ltimo, la hiposecrecin de
cidos biliares por si misma puede producir una supersaturacin. La hiposecrecin
24

de cidos biliares puede deberse a un descenso en la produccin de cidos

biliares o prdidas intestinales excesivas (8).
b) Nucleacin.
La nucleacin se refiere al proceso inicial de condensacin y agregacin de
cristales microscpicos de colesterol dentro de partculas mayores.

Tras la

nucleacin, la cristalizacin da lugar a cristales de colesterol monohidratado,

precursores de clculos de colesterol. El factor pronucleador ms importante
conocido es la glucoprotena de mucina de la vescula biliar, compuesta por un
complejo protenico con un centro hidrfobo que liga el colesterol y que constituye
el nido para la formacin del clculo. En condiciones normales, la vescula biliar
secreta continuamente glucoprotenas de la mucina, pero se ha comprobado que
la tasa de secrecin aumenta en la bilis litognica, lo que acelera la cristalizacin
del colesterol (11).
c) Hipomotilidad de la vescula.
Multitud de pacientes con colelitiasis presentan alteraciones en el vaciamiento
vesicular. La menor motilidad de la vescula determina un vaciamiento incompleto
de la bilis, a juzgar por los mayores volmenes en ayunas y residual (11).
La estasis biliar resultante facilita la aparicin de cristales de colesterol dentro de
la vescula y su aglomeracin en el tiempo. La vescula perezosa es comn
dentro del embarazo, el ayuno y las restricciones calricas, estados todos ellos
asociados a la formacin de clculos biliares (12).
Se conocen muchos factores de riesgo para la formacin de los clculos biliares.
Por lo anterior se trata de una enfermedad multifactorial (12).
La prevalencia acumulativa de clculos biliares aumenta con la edad; la incidencia
mxima se da en las cuatro primeras dcadas de la vida. La incidencia de clculos
biliares aumenta en un 1-3% al ao (13).

25

El sexo femenino es el factor de riesgo ms destacado y confirmado para la

aparicin de clculos biliares y en la mayora de los estudios se ha sealado una
incidencia doble o triple de colelitiasis en el sexo femenino. Esta diferencia entre
hombres y mujeres disminuye con el envejecimiento y las tasas de incidencia
prcticamente se igualan a partir de la quinta dcada de la vida (14).
La obesidad representa un factor de riesgo conocido para la colelitiasis. Se asocia
de manera independiente a un incremento de la actividad de la 3-hidroxi-3metiglutaril coenzima A reductasa., que es la enzima que limita la sntesis de
colesterol. A su vez, este aumento eleva la produccin de colesterol en el hgado,
lo que estimula la secrecin de colesterol hacia la bilis. Los pacientes con un
ndice de masa corporal mayor de 45 kg/cm 2 corren un riesgo siete veces mayor
que los sujetos no obesos (15).
Se ha demostrado que la incidencia de colelitiasis aumenta con las dietas muy
hipocalricas. Entre los posibles mecanismos fisiolgicos que fomentan la
aparicin de clculos en este contexto se cuentan el aumento en la saturacin de
bilis, la secrecin de mucina y de calcio en la vescula biliar, y la concentracin de
prostaglandinas y de cido araquidnico. As mismo se ha probado que los
clculos biliares pueden aparecer como complicacin de una rpida prdida de
peso (16).
Los pacientes que son sometidos a nutricin parenteral total muestran mayor
riesgo de presentar colelitiasis. Entre los posibles factores que explican el efecto
de la nutricin parenteral total sobre la aparicin de clculos se encuentran la
estasis biliar y el barro secundarios a las alteraciones en el vaciamiento de la
vescula, y la presencia de un trastorno ileal, que pueden influir en la circulacin
enteroheptica de los cidos biliares (17).
La variacin en la enfermedad por litiasis biliar de la poblacin es compleja y
depende de la interaccin de los genes con distintos factores ambientales.
Diversos estudios epidemiolgicos y familiares hacen pensar en un fuerte

26

componente gentico de la enfermedad por litiasis biliar. Sin embargo no se ha

identificado un nico gen o una familia de genes (8).
El embarazo constituye un factor de riesgo para la formacin de barro biliar y de
clculos biliares

(18).

Segn la hiptesis, los estrgenos modifican directamente la

composicin de la bilis al fomentar la secrecin de colesterol. Asimismo, se ha

propuesto que la relajacin del msculo liso inducida por el embarazo determina
una hipomotilidad vesicular y aumenta el volumen y la congestin de la vescula.
La litognesis de la bilis aumenta durante el embarazo y en el puerperio inmediato
(18).

Despus del parto, la motilidad y el volumen de la vescula biliar retornan al

estado previo (18).

Las mujeres sobre todo las menores de 40 aos, que toman anticonceptivos
orales y estrgenos corren ms riesgo de padecer colelitiasis (19).
La ceftriaxona, una cefalosporina de tercera generacin, que se excreta en la
orina; hasta el 40% del frmaco se secreta sin metabolizar en la bilis, donde
alcanza una concentracin de hasta 100 a 200 veces mayor que el suero (8).
1.4 Enfermedad de la va biliar. Colecistitis y Coledocolitisis,
La colecistitis, en sus distinta variantes, es la entidad quirrgica ms prevalente
entre las poblaciones de pases industrializados. La causa ms habitual de
colecistitis y de clico biliar es la colelitiasis. Los datos de autopsia revelan que del
11 al 35% de los adultos norteamericanos, es decir cerca de 25 millones de
personas, presentan clculos biliares. Entre el 1 y el 2% de los que exhiben
colelitiasis sufren sntomas o complicaciones cada ao. .Estas complicaciones
consisten en clicos biliares, colecistitis aguda o crnica, coledocolitisis,
colangitis, pancreatitis y carcinoma de la vescula biliar. Se ha calculado que cada
ao se practican en Estados Unidos cerca de 70 000 colecistectomas. (20)
La colelitiasis sintomtica se define como el dolor de la vescula en presencia de
clculos biliares. El 20% de los sujetos con clculos biliares sufren clicos biliares.
Este trmino describe la constelacin de sntomas que experimenta el paciente
27

cuando se contrae la vescula frente a una obstruccin de su salida, motivada en

general por un clculo enclavado en el cuello de la vescula o en la bolsa de
Hartmann.
Durante la exploracin fsica, el paciente puede sentir dolor localizado en la
palpacin del hipocondrio derecho. Sin embargo, la exploracin fsica entre un
episodio de clico y otro suele resultar normal y no causa dolor. El anlisis de
laboratorio, incluido el recuento leucocitario, suele ser normal. La ecografa
transabdominal del hipocondrio derecho es la prueba de referencia para el
diagnstico por imagen (20).
Las infecciones bacterianas primarias no parecen desempear un papel inicial en
la colecistitis, pero pueden complicarse con una infeccin secundaria hasta en el
50%de los casos clnicos. Se ha comprobado que del 40 al 50% de las colecistitis
agudas conllevan un cultivo positivo de la bilis. Las bacterias que infectan la bilis
son bacilos gram negativos( E. coli, Klebsiella spp. Enterobacter spp), anaerobios
(Bacteroides, Clostridium spp. Fusobacterium spp) y enterococos (21).
La edad del paciente tipo que acude con una colecistitis aguda oscila entre los 40
y 80 aos de edad. Ms comn en mujeres con una relacin de 3:1 respecto a los
hombres. Se debe preguntar al paciente por la orina de color oscuro, y por la
coloracin de las heces, que podran despertar la sospecha de obstruccin del
coldoco (20).
En la exploracin fsica suelen descubrirse febrcula o fiebre, taquicardia y dolor
intenso en la palpacin del hipocondrio derecho. Hasta el 25% de los pacientes
presentan una vescula distendida y palpable. Es frecuente el signo clsico de
Murphy o supresin brusca de la inspiracin al palpar directamente en la fosa
cstica. La defensa o rigidez de la pared abdominal hacen sospechar una
colecistitis gangrenosa o una perforacin (20).
El estudio de laboratorio revela generalmente, una leucocitosis leve a intensa con
desviacin a la izquierda. Puede haber una discreta elevacin de la bilirrubina, de
la fosfatasa alcalina, de las transaminasas y de la amilasa. Toda cifra de bilirrubina
28

mayor de 3 mg/dL apunta hacia una coledocolitiasis. En general, los valores de

laboratorio son inespecficos, pero pueden ayudar a descartar otros diagnsticos
como una pancreatitis aguda (20).
La radiografa simple de abdomen posee un inters mnimo en el diagnstico de la
colecistitis aguda. Sin embargo, durante la evaluacin general del abdomen
agudo, la radiografa simple de abdomen permite descartar otros diagnsticos. La
ecografa del hipocondrio resulta sensible y especfica para el diagnstico de la
colecistitis litisica aguda. La identificacin de clculos o de barro biliares, el
engrosamiento parietal (>4 mm) o la coleccin de lquido alrededor de la vescula
respaldan el diagnstico de colecistitis. Tambin reviste importancia el dimetro
del coldoco. Aunque su dimetro normal suele aumentar en la poblacin anciana,
todo dimetro superior a 8 mm hace sospechar una obstruccin del coldoco. La
tomografa de abdomen tambin revela muchos signos radiolgicos de colecistitis,
pero es una tcnica bastante menos sensible, ms laboriosa y costosa (20).
Actualmente, la colecistectoma laparoscpica constituye el tratamiento de
referencia definitivo para la colecistitis litisica aguda. Como se sabe, resulta ms
difcil en la fase aguda pero, con una experiencia adecuada, es eficaz y seguro

(22).

El momento ms adecuado para colecistectoma frente a una colecistitis litisica

aguda ha sido objeto de gran debate en la literatura. Se admite que la presencia
de fiebre, leucocitosis intensa o de dolor difuso a la palpacin abdominal augura
una posible necrosis, un empiema o una perforacin, y que la ciruga urgente est
indicada (23).
Los pacientes que acuden con sntomas de ms de 72 horas de evolucin
presentan cifras ms altas de complicaciones y de conversin a la colecistectoma
abierta (20).
En el occidente, la mayora de los litos en la va biliar principal provienen de la
vescula (coledocolitiasis secundaria). La coledocolitiasis ocurre en el 10% al 15%
de las personas que tienen litiasis vesicular. La coledocolitiasis primaria, los litos
se forman en los conductos biliares intrahepticos o extrahepiticos. Tiene mayor
29

prevalencia en la poblacin asitica. La colonizacin bacteriana y la estasis biliar

juegan un rol importante en la patognesis de la coledocolitiasis primaria

(22).

La coledocolitiasis puede ser descubierta de manera incidental durante la

evaluacin de la litiasis vesicular, con una prevalencia de 5 a 12%.

(25).

Aproximadamente un tercio de los pacientes, con coledocolitiasis, tienen paso

espontneo del lito a travs del duodeno

(23).

Sin embargo debido a la serie de

complicaciones graves que puede presentar la coledocolitiasis, sta se debe tratar

independientemente de la sintomatologa (25).
Los sntomas clnicos comunes incluyen dolor, fiebre e ictericia. Dolor tipo clico
que se localiza en epigastrio o en el cuadrante superior derecho del abdomen. El
dolor es variable, puede ser leve o severo al inicio. La colangitis y la pancreatitis
aguda son dos complicaciones que ponen en peligro la vida y son secundarias a la
coledocolitiasis (25).
La elevacin de la fosfatasa alcalina y

la gamma-glutamil-transpeptidasa se

elevan en el 90% de los pacientes con coledocolitiasis sintomtica

(27).

La

intensidad del dolor, el grado de ictericia y los niveles sricos pueden tener
fluctuaciones a travs del tiempo. Hay elevacin de la bilirrubina, pero sta
tpicamente es menor de 15 mg/dL, ya que la mayora de los litos en la va biliar
causan una obstruccin incompleta e intermitente. La elevacin de transaminasas
generalmente no es mayor a 1000 o 2000 UI/L. Cuando hay obstruccin de la va
biliar estos niveles elevados de transaminasas, generalmente desciende de
manera rpida a diferencia de las patologas virales en el que pueden tardar
semanas en descender (28).
El ultrasonido es el estudio que ms se utiliza inicialmente para el estudio de la
litiasis biliar, sin embargo tiene una baja sensibilidad (25 a 60%) para la deteccin
de coledocolitiasis, pero tiene una alta especificidad. Algunos datos indirectos que
nos pueden llevar a pensar en coledocolitiasis en el ultrasonido son la presencia
de litiasis vesicular y la dilatacin del conducto coldoco, sin embargo en una
obstruccin aguda la va biliar principal puede no estar dilatada. La tomografa de
30

abdomen tambin tiene poca sensibilidad, y se utiliza para documentar la

dilatacin de la va biliar, excluir otras causas de obstruccin de la va biliar y
detectar

complicaciones

locales.

La

imagen

por

resonancia

magntica

(colangiorresonancia) y el ultrasonido endoscpico pueden detectar la presencia

de lito de manera similar a una colangiopancreatografa retrograda endoscpica
(CPRE) pero son menos invasivos (25).
La CPRE est considerada como el estndar de referencia para el diagnstico de
coledocolitisis y provee una oportunidad como tratamiento. Sin embargo tiene el
inconveniente de riesgos relacionados con el procedimiento (29).
Tabla 2. Clasificacin de probabilidad de coledocolitiasis basado en la presentacin
clnica y hallazgos ultrasonogrficos (25).
Parmetros

Alto riesgo (>50%)

Riesgo moderado

Bajo riesgo (>5%)

(10-50%)
Ictericia

Presente

Historia de ictericia

No antecedente de
ictericia

Pruebas de

Elevacin

funcin heptica

persistente.

Colangitis

Presente

Disminuyendo

Normales

Historia de fiebre

No antecedente de
fiebre

Pancreatitis

Dimetro del

Presente

Historia de

No antecedente de

pancreatitis

pancreatitis

Dilatacin >10 mm

Limtrofe.

Normal

Si

Cuestionable

No (no microlitiasis)

coldoco
Litiasis observable

(microlitiasis)

En cuanto al tratamiento de la coledocolitiasis, la CPRE con esfinterotoma ha sido

la terapia estndar para el manejo de esta patologa. Aproximadamente 85% a
90% de los litos en la va biliar principal pueden ser removidos con un baln o con
canastilla posterior a una esfinterotoma. Las complicaciones que se pueden
31

presentar son pancreatitis en el 5,4%, hemorragia en el 2%, colangitis 1%,

colecistitis 0.5% y perforacin en el 0.3% (30).
En aproximadamente 10 a 15 % de los pacientes tienen litos que no se pueden
remover por las tcnicas convencionales con baln y canastilla. Estos litos pueden
ser mayores de 1.5 cm, pueden estar impactados o localizados cerca de una
estenosis. Para el manejo de estos litos se han utilizado la litotripsia mecnica,
litotripsia electrohidrulica, litotripsia con lser (25).
En el caso de la ciruga, los pacientes que tienen litiasis vesicular y coledocolitiasis
pueden ser tratados por medio de ciruga laparoscpica en un solo procedimiento.
En manos expertas este procedimiento puede tener resultados comparables con la
CPRE. Sin embargo, no se ha determinado adecuadamente el nmero de
procedimientos a realizarse por el cirujano para denominarse experto, ni
protocolos, ni guas teraputicas para el manejo de la coledocolitiasis con
coledocoscopia. La ciruga se puede realizar con un abordaje transcstico (para
litos menores de 8 10 mm) o realizacin de coledocotoma con coledocostoma
(para coledocolitiasis mltiple o litos ms grandes). La tasa de xito es de 80 a
98%, con tasas de complicacin del 4 al 16%, incluyendo lesin de la va biliar,
pancreatitis, estenosis (31).
La exploracin de vas biliares por medio de ciruga abierta generalmente se
realiza solo si los abordajes laparoscpicos y endoscpicos han fallado. El
procedimiento abierto es preferible para litos mayores de 2 cm (31).

1.5. Exploracin de vas biliares laparoscpica.

La factibilidad de la exploracin de vas biliares por va laparoscpica fue
demostrada en 1991 por Jacobs y colaboradores

(32)

desde entonces se han

publicado numerosas series confirmando su seguridad y eficacia en el tratamiento

32

de la coledocolitaisis, con tasas de xito de ms del 90%, con bajos ndices de

morbilidad, que varan de entre 6 y 20%, con una mortalidad menor del 1%

(33)

, a la

vez que los pacientes se benefician de las ya conocidas bondades de la ciruga

laparoscpica,

es

decir,

menor

dolor

postopertorio,

menor

estancia

intrahospitalaria, rpida reincorporacin a actividades habituales y un ptimo

efecto esttico. Las mejores tasas de xito en el procedimiento se obtienen con el
uso del coledocoscopio (34).
El primer intento de ver bajo visin directa la va biliar se atribuye a Bakes en 1923
(32)

, sin embargo no es sino hasta 1941 cuando Mc Iver logra disear un

instrumento para tal fin y posteriormente Wildergans en 1953 reporta su

experiencia utilizando un cistoscopio modificado. El uso del coledocoscopio
flexible con fibra ptica fue reportado por primera vez en 1971 por Shore y Shore
(35)

, desde entonces mltiples experiencias en el uso de este instrumento se han

publicado (32).
El advenimiento de nuevas tecnologas y los adelantos en los sistemas pticos de
los endoscopios flexibles ha proporcionado instrumentos cada vez ms verstiles
y de menor dimetro, a los cuales se le ha incorporado canales de trabajo y
canales para irrigacin- succin, sin sacrificar la calidad de la visin (32).
El coledocoscopio es un instrumento de suma utilidad en la ciruga biliar, entres
sus usos tenemos: 1. Ayuda a definir la anatoma del rbol biliar extra o
intraheptico, 2. Identificacin y extraccin de clculos de la va biliar, 3.
Diagnstico y biopsia de lesiones en los conductos biliares y 4. Instrumentacin
postquirrgica de la va biliar a travs del trayecto del tubo de Kehr (32).
El uso del coledocoscopio en la exploracin laparoscpica de vas biliares por
presencia

de

coledocolitiasis

aumenta

la

efectividad

del

disminuyendo la incidiencia de litiasis residual al mnimo (0-2%)

procedimiento,

(36)

. Sin embargo,

son factores determinantes, la experiencia y la familiarizacin del cirujano y los

asistentes con el instrumental utilizado, el cual no es de uso comn entre los
cirujanos (32).
33

Los fracasos en la extraccin de clculos, mediante el coledocoscopio se

presentan en situaciones donde existen importantes variaciones anatmicas,
presencia de estenosis y/o clculos intrahepticos (32).
La complicacin ms temida con el uso del coledocoscopio es la lesin de la va
biliar, la cual se evita con la introduccin cuidadosa del instrumento, siempre
paralelo a la va biliar. Los instrumentos utilizados a travs del canal de trabajo
deben de ser atraumticos. En base a la evidencia actual, la coledocoscopia
laparoscpica parece ser un mtodo seguro y eficaz en la exploracin de vas
bilaires por coledocolitiasis, pero debe tenerse en cuenta que es fundamental la
experiencia, prctica y familiarizacin de todo el equipo quirrgico con el
instrumental utilizado (32).
Existen distintos tipos de coledocoscopios. Entre ellos los ms utilizados en la
ciruga laparoscpica son los flexibles de 2.8 mm y 3.4 mm de dimetro, ambos
tienen un canal de trabajo de 3Fr (1.2 mm) (32).
1.6. Exploracin laparoscpica transcstica y por coledocotoma del
conducto biliar principal.
Si la localizacin de los litos y las condiciones del paciente lo permiten, el
conducto cstico es disecado desde la cercana del heptico comn. La vescula
biliar se deja intacta durante la exploracin, as puede ser usada para realizar
traccin hacia arriba de la va biliar. Un catter baln No. 5 es introducido a travs
de la incisin en el conducto cstico. Es insertado va el puerto de 5 mm situado en
la lnea axilar anterior derecha justo debajo del reborde costal. El baln es inflado
segn la presin recomendada por el fabricante, y mantenido por tres minutos.
Cuando el endoscopio est en el conducto cstico, se irriga con solucin salina
tibia. El cirujano maneja el endoscopio, insertndolo y girndolo con la mano
izquierda mientras flexiona la punta con la mano derecha. Cuando el lito es visto
se suspende la irrigacin o se minimiza. Los litos son capturados lo ms cerca del
endoscopio y sin pasarlo ya que podran irse hacia el hgado. Una canastilla recta
4 con gua es preferida. La canastilla cerrada es avanzada pasando la piedra,
34

luego abierta y retirada a fin de atraparla. La canasta es cerrada con cuidado y la

canasta junto con la piedra son retiradas despacio, junto a la punta del
endoscopio, as pueden ser retiradas bajo visin directa. Este procedimiento es
repetido hasta que todas las piedras son removidas (37).
En cuanto a la coledocotoma laparoscpica, se usa esta tcnica cuando los litos
son mayores de 1 cm de dimetro. Se realiza una coledocotoma vertical en el
lugar ms conveniente para la extraccin de clculos, preferentemente debajo de
la unin cistocoledociana. La vescula biliar se deja intacta durante la exploracin,
as puede ser usada para realizar traccin hacia arriba de la va biliar. El
coledocoscopio es introducido al abdomen a travs del trocar subxifoideo y es
orientado en direccin vertical, as es viable su paso a travs de la coledocotoma.
El endoscopio es rotado luego de entrar a la va biliar principial, as entra en
ngulo recto (37).
La va biliar principal es explorada primero. Luego de explorar los hepticos
derecho e izquierdo, el endoscopio es retirado hacia el sitio de la coledocotoma y
flexionado en la direccin opuesta para la visualizacin de la va biliar distal. El
esfnter es visualizado con el coledocoscopio luego de que todos los litos son
removidos. Si al paciente se le ha realizado esfinterotoma o su apertura es
grande, el coledocoscopio frecuentemente entra al duodeno. Luego de limpiar
todos los litos y restos de la va biliar distal, la va biliar proximal es vista
nuevamente. Posteriormente se retira el coledocoscopio y el tubo en T es
colocado en la va biliar (37).
1.8 Manejo de la coledocolitiasis por laparoscopia y CPRE.
El manejo ideal de la coledocolitiasis en la era de la colecistectoma laparoscpica
continua siendo controversial. Las opciones van desde CPRE en todos o en
pacientes seleccionados hasta el tratamiento por va laparoscpica a travs del
conducto

cstico

coledocotoma.

Muchos

cirujanos

utilizan

la

CPRE

preoperatoria para resolver la coledocolitiasis y posteriormente realizar la

colecistectoma laparoscpica. En algunas series de pacientes se ha observado
35

que el manejo laparoscpico transcstico puede resolver la coledocolitiasis en un

66% y en 33% se requerir coledocotoma o CPRE. La CPRE postoperatoria,
necesaria en un tercio de los pacientes, puede llevar los riesgos propios de la
CPRE y la necesidad de una segunda ciruga, si es que la litiasis coledociana no
se resuelve. La coledocotoma es un procedimiento de una morbilidad aproximada
del 5%, que requiere una reintervencin quirrgica. Se ha sugerido que la mayora
de la coledocolitiasis secundaria puede ser diagnsticada en el momento de la
colecistectoma y sta puede ser resuelta por va transcstica, y aquellas en las
que no se puede resolver se utiliza la coledocotoma laparoscpica o la CPRE
postoperatoria (38).
Varios estudios aleatorizados, la colecistectoma laparoscpica con exploracin de
vas biliares, disminuy el tiempo de hospitalizacin cuando se compar con la
CPRE con esfinterotoma, realizada de manera preoperatoria. El costo, tambin
fue menor cuando se utiliz un solo procedimiento (colecisctecoma laparoscpica
con exploracin de vas biliares) comparado con dos procedimientos (CPRE antes
o despus de la colecistectoma laparoscpica). El ndice de complicaciones y
tasa de litiasis residual fueron equivalentes en los dos procedimientos (39).
El tiempo ha llegado de tratar la litiasis coledociana encontrada durante la
colecistectoma laparoscpica en un solo procedimiento. Estas acciones
contribuirn a mejorar el cuidado y la seguridad del paciente, as como su calidad
de vida y tendr un gran impacto en los recursos en el cuidado de la salud (39).
Actualmente la CPRE con esfinterotoma endoscpica es el mtodo de eleccin de
muchos centros hospitalarios para el manejo de la coledocolitiasis, ya sea antes o
despus de la colecistectoma. Sin embargo, la exploracin del conducto biliar
comn por va laparoscpica, permanece como una alternativa y el uso de tal o
cual procedimiento va a depender de los diferentes escenarios clnicos (40).
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

36

La enfermedad litisica de la va biliar es una de las enfermedades del aparato

digestivo ms comunes y con ms costo que requieren hospitalizacin. La
enfermedad litisica se diagnostica en un milln de personas anualmente.
El espectro clnico de la enfermedad litisica vara desde un estado asintomtico
hasta uno con complicaciones fatales. Los pacientes con enfermedad litisica
corren el riesgo aproximado de 1% para clico biliar, 0.3% para colecistitis aguda,
0.2% para coledocolitiasis y 0.04% a 1.5% para pancreatitis de origen biliar. Estos
porcentajes, tal vez pequeos, representan un amplio nmero de pacientes, dada
la aumentada prevalencia de la enfermedad litisica (23).
En cuanto a la coledocolitiasis, est se relaciona con una serie de complicaciones
que pueden poner en riesgo la vida, como son la colangitis, pancreatitis biliar.
La CPRE con esfinterotoma ha sido la terapia estndar para el tratamiento de la
coledocolitiasis. Sin embargo para la resolucin de la enfermedad litisica
(Coledocolitiasis y colelitiasis) se requiere de dos procedimientos quirrgicos y dos
procedimientos

anestsicos,

lo

que

prolonga

el

tiempo

de

estancia

intrahospitalaria en los pacientes con esta patologa. Adems no est exenta de

riesgos, como puede ser pancreatitis, hemorragia, colangitis y perforacin. Por lo
anterior se requiere de un tratamiento efectivo, costo-efectivo, que ayude a
disminuir el tiempo de estancia intrahospitalaria, con un ndice mnimo de
complicaciones, que se pueda realizar en un solo procedimiento quirrgico y
anestsico, y con resultados funcionales y estticos aceptables. Por eso es que la
exploracin de las vas biliares por va laparoscpica auxiliada por la
coledocoscopia es una buena alternativa para la resolucin de la coledocolitisis
secundaria.

3. PREGUNTA DE INVESTIGACION.
37

Es el abordaje laparoscpico auxiliado por coledocoscopia un tratamiento

efectivo para la coledocolitiasis secundaria en el Centro Mdico ISSEMyM
Ecatepec.
4. HIPOTESIS
El tratamiento de la coledocolitiasis por va laparoscpica es una alternativa vlida,
efectiva, costo-efectiva al tratamiento por CPRE y la coledocoscopia un
suplemento valioso en la exploracin de la va biliar.
5. OBJETIVOS

5.1 . Objetivo general.

Evaluar el abordaje laparoscpico auxiliado por coledocoscopia flexible para el
manejo de la coledocolitiasis secundaria en el Centro Mdico ISSEMyM Ecatepec.
5.2.

Objetivos especficos.

1. Analizar los resultados globales de los casos intervenidos.

2. Investigar la tasa de complicaciones transquirrgicas y postquirrgicas.

2.1.

Tasa de conversin a ciruga abierta.

2.2.

Tiempo de ciruga y tiempo de estancia intrahospitalaria.

2.3.

Tipo de exploracin del coldoco ( Transcstica o por coledocotoma)

2.4.

Tasa de litiasis residual de los pacientes sometidos a exploracin de

vas biliares por laparoscopia auxiliada por coledocoscopia.

6. MATERIAL Y METODOS

38

6.1.

Universo de trabajo.

Est constituido por el total de pacientes sometidos a exploracin de vas biliares

por va laparoscpica en el Centro Mdico ISSEMyM, durante el periodo de
febrero 2012 a enero 2013. Con una poblacin total de 51 pacientes que
cumplieron los siguientes criterios de seleccin.
a) Criterios de inclusin.

Derechohabientes del Instituto de Seguridad Social del Estado de Mxico y

Municipios.

De ambos sexos.

Mayores de 13 aos.

Presencia de litiasis vesicular.

Dimetro del coldoco mayor de 7 mm.

Ictericia obstructiva.

Pacientes con pancreatitis aguda de origen biliar remitida.

b) Criterios de exclusin.

Pacientes operados fuera de nuestra unidad.

Pacientes con colecistectoma.

Presencia de transaminasas elevadas (>1000 UI/L)

Pacientes con cncer de vas biliares

Diagnstico de hepatitis (Panel viral positivo)

Diagnstico de coledocolitiasis primaria. (Colecistectoma hace ms de dos

aos).
c) Criterios de eliminacin
39

Con protocolo clnico incompleto.

Con realizacin de CPRE.

6.2.

Diseo experimental.

El presente estudio es Retrospectivo, Longitudinal, Observacional.

6.3.

Tamao de la muestra.

Se incluyeron a 51 pacientes a conveniencia, siendo una muestra validada.

6.4.

Grupos de estudio.

Grupo 1: Pacientes con coledocolitiasis.

6.5.
Variable

Edad

Variables.
Definicin

Definicin

Tipo de

conceptual

operacional

variable

Tiempo que ha Relacin

vivido

en Cuantitativa,

Medicin

Aos

una aos que ha continua.

persona

vivido

una

persona
Sexo

Condicin

Condicin

Cualitativa,

orgnica,

orgnica

masculino

y se presenta

que dicotmica

Hombre

Mujer.

femenino
Comorbilidad

Estado

de Enfermedad

enfermedad
que
presenta
a

que

Cualitativa,
se

se presenta

Dicotmica

Presente

ausente

junto adems de la
otra coledocolitiasis

alteracin de la
40

salud
Pancreatitis

Inflamacin de Evento que se Cualitativa,

Presente

aguda

la

ausente.

glndula presenta

pancretica

dicotmica

relacionado
con

la

coledocolitiasis
Bilirrubina

Producto
resulta

que Relacin entre Cuantitativa,

de

la la elevacin de continua

descomposici
n

mg/dL.

de

la bilirrubina y

la la

hemoglobina y coledocolitiasis
se conjuga en
el hgado.
Gamma-

Enzima que se Relacin entre Cuantitativa,

Glutamil-

produce en los elevacin

de continua

transpeptidasa canalculos

GGT

(GGT)

coledocolitiasis

biliares

UI/L

relacionada con
la colestasis.
Dilatacin va Aumento
biliar

del Evento

dimetro de la fisiopatolgico
va biliar intra o que
extraheptica

presenta

principalmente

durante

secundario

Cualitativa,

Presente

dicotmica

ausente

se
la

a coledocolitiasis

una
obstruccin.
Abordaje

Exploracin de Tipo

transcistico

la va biliar a exploracin
travs
conducto

de Cualitativa,
dicotmica

Presente

ausente

del que se realiza

durante

la
41

cstico
Abordaje

ciruga

Exploracin de Tipo

de Cualitativa,

Presente

dicotmica

ausente.

coledocotoma la va biliar a exploracin

travs de una que se realiza

incisin en el durante
coldoco.
Duracin de la Tiempo
ciruga.

la

ciruga
que Relacin entre Cuantitativa,

Minutos

transcurre entre el tiempo que continua

el inicio y final dura la ciruga
de la ciruga

y el estado de
salud

del

paciente
Complicacin

Dificultad

o Evento

enredo

Cualitativa,

Presente

dicotmica

ausente.

Evento que se Cualitativa,

Presente

desfavorable

procedentes de que

se

la concurrencia presenta
y encuentro de durante
cosas diversas
Conversin

a Procedimiento

ciruga abierta. de

el

tratamiento.

cambio puede

entre

dicotmica.

ausente.

abordaje presentar

laparoscpico a durante

el

abordaje

tratamiento

abierto.

laparoscpico

Estancia

Tiempo

hospitalaria

transcurre entre el tiempo de continua

postoperatoria

el

fin

que Relacin entre Cuantitativa,

de

Das

la estancia

ciruga y el alta postoperatorio

del paciente a y el estado de
su domicilio.

salud

del

42

paciente
Litiasis

Presencia

de Resultado del Cualitativa,

residual

litos en la va tratamiento.

dicotmica

Presente

ausente.

biliar antes de
dos

aos

del

procedimiento
quirrgico.

6.6.

Anlisis estadstico.

Los datos se recabaron y se concentraron en el programa Excel 2010. Solo se

obtendrn medidas de tendencia central.
6.7.

Cronograma de actividades.

a) De enero 2013. Se realiza la elaboracin del protocolo de investigacin,

b) Enero 2013. Se acepta el protocolo de investigacin por parte del comit de
investigacin del Centro Mdico ISSEMyM Ecatepec.
c) Febrero 2013. Se realiza la recoleccin de datos y el anlisis de los
resultados.

6.8.

Procedimiento.

a) Se busc en el expediente clnico y videos de cada paciente que fue sometido

a exploracin de vas biliares por laparoscopia y coledocoscopia en el servicio de
ciruga general del Centro Mdico ISSEMyM Ecatepec en el periodo de febrero
2012 a enero 2013.
b) Se realiz la revisin de expedientes clnicos para corroborar que todas las
pacientes detectadas cumplan con todos los criterios de inclusin.
43

c) Se obtienen los datos relevantes como:

1. Edad. 2. Gnero. 3. Comorbilidades. 4. Datos ecogrficos. 5. Dimetro del
coldoco. 6. Duracin de la ciruga. 7. Complicaciones. 8. Exploracin del
coldoco por va transcstica o por coledocotoma. 9. conversin a ciruga abierta.
10. Tiempo de estancia hospitalaria. 11. tiempo de retiro de sonda en T. 12.
Litiasis residual y 13. Estado al mes del paciente y se anotaron en la hoja
recolectora de datos.
d) Se concentra la informacin obtenida en hoja de Excel para posteriormente se
realice la interpretacin y anlisis de los resultados obtenidos.

7. CONSIDERACIONES TICAS
El presente estudio no implico ningn riesgo para los pacientes, dado que solo se
extrajeron datos de los expedientes. Tomamos en cuenta al Acta de Helsinki y las
Buenas Prcticas Clnicas. Fue aprobado por el comit de investigacin del Centro
Mdico ISSEMyM Ecatepec.

44

8. RESULTADOS
La distribucin de casos intervenidos por mes arroja un promedio de cuatro casos
por mes, no existiendo gran diferencia entre los distintos meses, salvo en el mes
de enero 2013 en el que se operaron ocho pacientes. En la siguiente grfica se
muestra la distribucin de casos por mes, as como los porcentajes.
Tabla 1. Distribucin por mes.
Mes

Frecuencia

Porcentaje

Febrero 2012

5.88%

Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero 2013
Total

4
4
5
4
3
3
4
4
6
3
8
51

7.84%
7.84%
9.80%
7.84%
5.88%
5.88%
7.84%
7.84%
11.76%
5.88%
15.68%
100%

Porcentaje
acumulado.
5.88%
13.72%
21.56%
31.36%
39.20%
45.08%
50.96%
58.80%
66.64%
78.40%
84.28%
100%

La media de edad fue de 44 aos. Siendo la edad menor 14 aos y la edad mayor
de 74 aos. La distribucin por edad de los pacientes se observa en la siguiente
tabla.

45

Grfica 1. Distribucin por edad de los pacientes.

16

15

14
12

11

10
No. de
Pacientes

4
2
0

1
10 a 20

0
21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

71-80

Ms de
80

Grupo de edad

En la siguiente grfica (grfica 2) observamos que los pacientes que ms

comnmente se sometieron a exploracin de vas biliares por va laparoscpica
fueron los del grupo de 30 a 50 aos (47%), y en segundo lugar los mayores de 50
aos (31%), en ltimo lugar, los menores de 30 aos (22%).

46

Grfica 2. Edad categorizada por grupos.

Hasta 29 aos,
11, 22%

mas de 50
aos, 16, 31%

Hasta 29 aos
30- 50 aos

30- 50
aos, 24,
47%

mas de 50 aos

47

Por sexo, hubo una diferencia marcada entre mujeres 40 (78.43%) y hombres 11
(21.56%), una relacin aproximada de 4:1, lo que se observa en la siguiente
grfica.

Grfica 3. Sexo de pacientes sometidos a exploracin de vas biliares.

40
35

40

30

No. De pacientes 25
20

Mujeres

15

Hombres

10
5

11

0
mujeres

Hombres

Sexo

48

En todos los grupos las mujeres fueron mayora y el nmero de hombres fue
prcticamente igual en todas las categoras. Lo que se demuestra en la siguiente
grfica.

Grfica 4. Edad categorizada por grupos de edad y sexo.

No. De
pacientes

Grupos de Edad

49

La comorbilidad que ms se presento fue la dislipidemia, seguida por la

hipertensin arterial, diabetes mellitus 2, Hepatitis, cirrosis y enfermedad vascular
cerebral en ltimo lugar. En la siguiente tabla y grfica se anotan el nmero de
pacientes con comorbilidades y su porcentaje.

Tabla 2. Comorbilidades por sexo y porcentaje

Comorbilidades
Diabetes Mellitus 2
Hipertensin arterial
Dislipidemia
Cirrosis
Hepatitis
Enfermedad

Mujeres
2
2
3
1
2
0

Hombres
0
1
1
0
1

Porcentaje
3.92%
5.88%
7.84%
1.96%
3.92
1.96

vascular cerebral.
Total

10

25.49%

Grfica 5. Comorbilidades y porcentaje.

50

51

En la siguiente grfica (grfica 6) se observa que la mayor cantidad de

comorbilidades se presentan en pacientes de mayor edad.

Grfica 6. Edad categorizada por grupos y comorbilidad.

20
15

19

No. De Pacientes. 10
5

8
10

10

1
0
menores
30 aos

30-50
aos

Mayores
de 50
aos

con comorbilidad
sin comorbilidad

Debido a la relacin conocida entre enfermedad litisica biliar y pancreatitis aguda,

se colocan en la siguiente grfica, el nmero de pacientes que presentaron
52

pancreatitis aguda (8 pacientes) que fueron sometidos a exploracin de vas

biliares laparoscpica, posterior al evento de inflamacin pancretica.

Grfica 7. Pacientes con diagnstico de pancreatitis a su ingreso.

Para el diagnstico de coledocolitiasis, necesitamos apoyarnos con pruebas de

laboratorio, aqu nuestros resultados en cuanto a las pruebas de laboratorio

53

(Grfica 8). La cifra ms alta de Bilirrubina directa que se tuvo en este estudio fue
de 7.6 UI/L.

Grfica 8. Pacientes con elevacin de Bilirrubina Directa (>2.0 U/L) a su

ingreso.

54

En cuanto a la Gamma-Glutamil-Transpeptidasa (GGT), estos fueron los

resultados que obtuvimos (Grfica 9). Prcticamente todos los pacientes (96%)
presentaron elevacin de la GGT, que es una enzima que se produce en los
canalculos biliares y est relacionada con la obstruccin de la va biliar. En el
caso de la fosfatasa alcalina (FA) se elev en el 100% de los pacientes.

Grfica 9. Pacientes con elevacin de Gamma- Glutamil-Transpeptidasa (GGT)

55

En cuanto al diagnstico, la prueba de gabinete bsica para el diagnstico de

litiasis biliar es actualmente la ecografa. Se puede observar que un diagnstico
concluyente de coledocolitiasis se produjo solo en el 19.6%. Lo que si se report
en un porcentaje mayor fue la dilatacin de la va biliar, que es un signo indirecto
de coledocolitiasis. Si se aaden estos dos reportes nos eleva el porcentaje de
sospecha diagnstica a 68.61%. De acuerdo a lo anterior se observa que en el
31.37% no exista sospecha ecogrfica de coledocolitiasis.
Los resultados se muestran en la siguiente tabla.
Tabla 3. Ecografa.
Hallazgos
Normal
Colelitiasis
+ Dilatacin va biliar
Coledocolitiasis
Total

Frecuencia
1
15
25
10
51

Porcentaje
1.96%
29.41%
49.01%
19.6%
100%

En los mismos reportes de ultrasonido, y en lo referente al estado inflamatorio de

la vescula biliar, que constituye cierto indicador de dificultad quirrgica para la
laparoscopia. Se observa que la mitad (50.98%) de los pacientes sometidos a
exploracin de vas biliares presentaban signos inflamatorios agudos o crnicos.
Los resultados se muestran en la siguiente tabla.
Tabla 4. Diagnstico ecogrfico de la vescula.
Hallazgos
Frecuencia
Porcentaje
Normal
1
1.96%
Litiasis vesicular.
22
43.13%
Colecistitis
26
50.98%
Escleroatrfica
2
3.92%
Total
51
100%
El dimetro del coldoco es otro factor importante de cara a la dificultad de su
abordaje laparoscpico. Se clasific en tres grupos y estos fueron los resultados.
Tabla 5. Dimetro de coldoco.
Grupos

Frecuencia

Porcentaje
56

Menos de 8 mm
De 8 a 15 mm
Ms de 15 mm

7
38
6

13.7%
74.5%
11.76%

Al final de los 51 pacientes sometidos a exploracin de vas biliares laparoscpica,

27 pacientes tuvieron coledocolitiasis al momento de la intervencin.
Grfica 9. Pacientes con coledocolitiasis

57

De los 51 pacientes, la exploracin con coledocoscopia transcstica fue en 37

pacientes y coledocoscopia por coledocotoma en 14 pacientes. La exploracin
transcstica con coledocoscopio fue un abordaje seguro, en el que nos permiti
descartar la presencia de coledocolitiasis y as evitar un procedimiento de mayor
morbilidad como la coledocotoma. En cambio, cuando se realiz la exploracin
con coledoscopio por coledocotoma, en el 71.42% de los casos se tuvo
coledocolitiasis.
En la tabla siguiente se exponen los resultados.
Tabla 6. Abordaje del coldoco con el coledoscopio.
Transcstica
Coledocolitiasis 17
Sin
20

Porcentaje
33.33%
39.2%

Coledocotoma Porcentaje
10
19.6
4
7.8%

coledocolitiasis
total

72.53

14

37

27.4

58

Grfica 10. Abordaje del coldoco.

Coledocolitiasis

Sin coledocolitiasis

20
18
16
14
12
10

No. De Pacientes.

17

20

10

6
4

2
0

Coledocoscopia Transcstica

Coledocoscopia por Coledocotoma

59

La duracin de la ciruga en minutos puede observarse en la siguiente grfica:

Grfica 11. Duracin de la ciruga.

No. De
Cirugas

Minutos

Se puede observar que la ciruga ms rpida fue de 65 minutos, mientras la ms

larga fue de 183 min. Con una mediana de 91 minutos. La duracin tpica de
este tipo de ciruga se sita entre los 85 y 98.5 minutos aproximadamente.

60

Grfica 12. Duracin de la intervencin agrupada.

Mnimo
65.00

Q1
85.00

Mediana
91.00

Q3
98.50

Mximo
183.00

En cuanto a las incidencias o complicaciones, se enlistan en la siguiente tabla.

Tabla 7. Complicaciones
Complicacin
Salida accidental de

Manejo.
Reintervencin abierta

Evolucin
Mejora. Retiro sonda en

sonda en T.
Salida accidental de

CPRE con colocacin de

T en 6 semanas.
Mejora. Retiro de

sonda en T.

endoprtesis.

endoprtesis a los 3

CPRE. Sin evidencia de

meses.
Mejora. Disminucin de

litos

bilirrubinas.

vascular cerebral.
Dificultad tcnica. Se

Conversin a ciruga

Mejora. Coledocolitiasis

termin el gas.

abierta.

resuelta

Ictericia persistente.
Muerte por Enfermedad

61

La conversin a ciruga abierta puede ocurrir por imposibilidad de extraer un

clculo ya localizado, por dificultades en la diseccin debido a fenmenos
inflamatorios, o por complicaciones inesperadas. En este sentido nuestros
resultados fueron los siguientes.
Grfica 13. Conversin a ciruga abierta.

62

As pues la mayora de abandonos de la va laparoscpica se debieron a las

adherencias (7.8%), lo cual dificulta la diseccin de las estructuras del tringulo
de Calot, y esto conlleva un riesgo mayor de lesin de la va biliar, por lo que en
ciertas circunstancias es mejor la conversin a ciruga abierta. Las causas de
conversin fueron las siguientes:
Tabla 8. Causas de conversin a ciruga abierta
Causa
Adherencias
coledocolitiasis mltiple
Vescula escleroatrfica
Falta de gas para neumoperitoneo

Nmero
4
1
1
1

Cuando se realiz una coledocotoma para realizar una coledocoscopia

(14

pacientes) se decidi a todos los pacientes colocar sonda en T, la cual se retir

en promedio a las 4 semanas, con colangiografa por sonda en T a las 2
semanas. En todos los pacientes con sonda en T se documento una
coledocolitiasis resuelta por control radiolgico y control de bilirrubinas, las cuales
se encontraban en parmetros normales a las 4 semanas.
En cuanto a presencia de litiasis residual el procedimiento laparoscpico con
coledocoscopia fue un xito teniendo una coledocolitiasis resuelta en el 100%.
La estancia hospitalaria postoperatoria es la variable ms interesante en cuanto a
valorar el resultado de la intervencin quirrgica y factor importante de cara a los
costos. Se realizaron 51 cirugas, de los cuales 15 pacientes se dieron de alta el
mismo da de la intervencin quirrgica, 18 pacientes se dieron de alta al da
siguiente, 5 estuvieron hospitalizados 3 das, 5 se egresaron al cuarto da, el
tiempo mximo que un paciente estuvo hospitalizado fue de 30 das, debido a
cirrosis biliar primaria. Esto se expone mejor con una grfica de cajas.

Grfica 14. Estancia hospitalaria.

Mnimo

Q1

Mediana

Q3

Mximo
63

1.00

1.00

2.00

3.50

30.00

Con esta grfica observamos que lo habitual es que la estancia postoperatoria se

situ,

entre 1 a 3.5 das con el acceso laparoscpico auxiliado por

coledocoscopia.

64

9. DISCUSION
La litiasis biliar contina siendo una de las patologas ms frecuentes a las que se
enfrenta el cirujano general en su prctica diaria. La revisin de la literatura pone
de manifiestos que la coledocolitiasis es una entidad frecuente con una incidencia
de 15% en los pacientes con litiasis vesicular. En nuestra serie vimos que hay una
cantidad aceptable de pacientes que son sometidos a exploracin de vas biliares
por laparoscopia, siendo que en otros centros operan en promedio 20 pacientes
por ao por esta va. Siendo el ltimo mes, el mes en que ms se operaron esto
debido probablemente a los buenos resultados observados con este tipo de
abordaje. En cuanto a la edad la mayora de los pacientes se situ entre la tercera
y sexta dcada de la vida con predominio de casos en la quinta dcada de la vida.
Por gnero si se tuvo una marcada diferencia entre mujeres y hombres con una
relacin de 4:1 respectivamente. La cantidad de mujeres fue mayor en la cuarta y
quinta dcada de la vida, mientras que en los hombres el nmero de pacientes se
mantuvo prcticamente igual en todas las edades.
En lo referente a la comorbilidad, sta se present en el 25.49% de los pacientes
con una predominio de la dislipidemia y de la hipertensin arterial y generalmente
se present en los pacientes de mayor edad.
Como sabemos, la pancreatitis aguda de origen biliar, se encuentra ligada a la
presencia de coledocolitisis, segn la teora del conducto nico. En este estudio
encontramos una relacin del 15%. Todos los pacientes fueron sometidos a
procedimiento quirrgico al remitir la pancreatitis aguda.
Los resultados de laboratorio son tiles para auxiliarnos en el diagnstico, la
elevacin de la bilirrubina directa nos habla de un proceso obstructivo, en nuestra
serie encontramos una elevacin en el 76% de nuestros pacientes y sta fue
menor a 15 mg/dL como lo reportado en la literatura

(33).

La Gamma-Glutamil-

Transpeptidasa (GGT) se eleva en el 90 % de los pacientes con coledocolitiasis

sintomtica (32) y en nuestra serie tuvimos un porcentaje de elevacin del 96%. La

65

fosfatasa alcalina que tambin se eleva, present una elevacin del 100% en
nuestra serie.
El ultrasonido es el estudio que ms se utiliza inicialmente para el estudio de la
litiasis biliar, sin embargo tiene una baja sensibilidad (25 a 60%) para la deteccin
de coledocolitiasis

(30),

todo esto se corrobor en nuestra serie, en donde se nos

report el diagnstico de coledocolitiasis solo en el 19.6% y el porcentaje de

pacientes con litos en la va biliar fue de 53%. La dilatacin de la va biliar es un
dato indirecto de coledocolitiasis y sta s se report dilatada en el 49 % de los
pacientes.
La exploracin transcstica con coledocoscopio fue un abordaje seguro, en el que
nos permiti descartar la presencia de coledocolitiasis y as evitar un
procedimiento de mayor morbilidad como la coledocotoma. En cambio, cuando se
realiz la exploracin con coledoscopio por coledocotoma, en el 71.42% de los
casos se tuvo coledocolitiasis.
El tiempo de ciruga tuvo una mediana de 91 minutos. La ciruga ms larga fue de
183 min y la ms rpida de 65 minutos. Observando que en las ltimas cirugas el
tiempo fue mucho ms corto, correlacionando con la curva de aprendizaje.
La conversin a ciruga abierta se realiz en el 14% de los pacientes, lo que nos
permite observar que en ms de tres cuartas partes de los pacientes, se pudo
terminar el procedimiento con abordaje laparoscpico. La causa principal fue la
presencia de adherencias que dificultaban la diseccin.
Se utilizaron dos abordajes del coldoco, exploracin transcstica y por
coledocotoma, a estos ltimos se les coloco sonda en T la cual se retir en
promedio a las cuatro semanas, con un colangiograma por sonda en T de
control. En cuanto a las complicaciones de la sonda en T tuvimos dos salidas
accidentales (14.2%), en las cuales una requiri reintervencin y la otra CPRE con
colocacin de endoprtesis. Todos estos pacientes no tuvieron alguna otra
complicacin, por lo que podemos decir que es un procedimiento seguro y de baja
morbilidad.
66

Las

complicaciones

que

tuvimos

fueron

cinco,

con

un

porcentaje

de

complicaciones de 9.8%. De esas complicaciones dos requirieron CPRE, una

requiri reintervencin y otra requiri conversin a ciruga abierta por falta de gas
para neumoperitoneo. Todos estos pacientes tuvieron un buen desenlace. Solo
hubo un desenlace fatal y ste no tuvo relacin con la ciruga (Enfermedad
vascular cerebral).
En cuanto al porcentaje de xito para resolver la coledocolitiasis en un solo
procedimiento fue del 100%. No hubo litiasis residual. El estado de los pacientes
al mes de la ciruga fue bueno, sin presencia de coledocolitisis y con valores de
bilirrubinas dentro de parmetros normales.

67

10. CONCLUSIONES
Una vez cumplidos todos los objetivos que nos marcamos al inicio del estudio, y
sobre la base de la experiencia acumulada durante el mismo, y teniendo en cuenta
los

resultados

hallados

en

la

literatura

sobre

ciruga

laparoscpica

coledocoscopia y el anlisis de nuestra serie de pacientes podemos concluir lo

siguiente;
Analizados los resultados globales del estudio observamos que el tratamiento de
la

coledocolitiasis

mediante

ciruga

laparoscpica

coledocoscopia

es

perfectamente asumible y realizable con resultados aceptables.

Los tiempos de estancia intrahospitalaria fueron bajos, lo que tambin nos ayuda
en lo que se refiere a costos, que en la administracin hospitalaria es bastante
importante.
La realizacin de la coledocoscopia intraoperatoria nos hizo tener un porcentaje de
xito de 100 % en cuanto a la resolucin de la coledocolitiasis.
Por lo tanto se puede concluir

que el manejo de la coledocolitiasis por va

laparoscpica auxiliado por coledocoscopia fue efectivo, con resolucin de la

misma en el 100%, seguro ya que se tuvo una tasa baja de complicaciones.
La exploracin de vas biliares laparoscpica con coledocoscopia es una tcnica
perfectamente vlida y es una

alternativa segura y efectiva al tratamiento

convencional. Vistos los resultados tambin puede ser considerada como un

estndar si se cumplen las condiciones de aptitud quirrgica y medios disponibles,
tomando todo ello mayor relevancia en los casos no complicados o no
evolucionados de la enfermedad.

68

11. BIBLIOGRAFIA
1. Bannister L. . Williams P. Grays anatomy. 38th edition. New York: Churchill
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2. Larsen W. Development of the gastrointestinal tract. Larsen. Human
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3. Moore K, Persaud T. The digestive system. Moore k, Persaud T, editor. The
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6. Healey JE Jr, Schroy PC, Anatomy of the biliary ducts within the human liver;
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71

12. ANEXOS.
Protocolo Abordaje laparoscpico auxiliado por coledocoscopia flexible para el
manejo de la coledocolitiasis secundaria en el centro mdico ISSEMyM Ecatepec
Hoja de recoleccin de datos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nombre:
Edad:
Sexo:
Clave ISSEMyM.
Diagnstico de ingreso.
Enfermedades.
7. Pancreatitis: si ( )
no ( ). Amilasa_____. Lipasa_____.
8. Diagnstico Ultrasonogrfico:.
a) Dimetro de coldoco:
b) Dimensiones vescula biliar:
c) Tamao de litos vesiculares
d) Pared vescula biliar.
e) Coledocolitiasis: si ( ) no ( )
f) USG previo si ( ) no ( ) Hallazgos:
9. Valores de laboratorio
a) Bilirrubina total:
b) Bilirrubina directa:
c) FA
d) GGT
10. Ciruga:
fecha:
a) Duracin:
b) Abordaje de coldoco. Transcstica ( ) Coledocotoma ( ) porque?
c) Conversin a ciruga abierta: si ( ) no ( ) Causas:
d) Complicaciones:
e) Hallazgos:
f) Coledocolitiasis resuelta si ( ) no ( ) Tratamiento posterior:
g) Sonda en T.

si ( ) no ( ). Retiro:

Hallazgos colangiografa:

11. Estancia intrahospitalaria postoperatoria. _____das

Comentarios:
12. Estado al mes del evento quirrgico. BT:_______BD:_______.
Recolecto: Dr. Alfonso Fidel Hernndez Linares
Residente de ciruga general.

72

73