Evaluacin Neuropsiquitrica

La importancia de los sntomas psiquitricos en la patologa neurolgica deriva de su

frecuencia y de lo que distorsionan la vida diaria de los pacientes y de sus familiares.
Las alteraciones psiquitricas y del comportamiento son frecuentes tras lesin cerebral
y/o acompaan, o son sntomas predominantes en muchas enfermedades
neurodegenerativas, incrementando su mortalidad y empeorando su pronstico.
Repasamos en este captulo la estructura de la entrevista neuropsiquitrica, y los
principales problemas que complican el diagnstico de las enfermedades psiquitricas
y de los trastornos del comportamiento. La descripcin detallada de los mismos se
ver en el captulo 5 (Link con cap. 5. Trastornos de Conducta y alteraciones
neuropsiquitricas).
EL CORRECTO DIAGNSTICO NEUROPSIQUITRICO
La adecuada valoracin de los problemas psiquitricos est determinada por mltiples
factores. Uno de los primeros hndicap (obstculo o condicin desventajosa) con que
nos vamos a encontrar es diferenciar si en un paciente con una enfermedad
neurolgica, un cuadro de la esfera emocional, por ejemplo una depresin, es una
entidad primaria en el paciente o simplemente est producido por la propia
enfermedad neurolgica. Esto ocurre con sntomas como el insomnio, la ansiedad, la
prdida de libido y de apetito, que pueden ser reactivos al estado generado por un
infarto cerebral o ser debidos a un cuadro depresivo.
Para abordar podemos emplear distintos enfoques: Una visin inclusiva, en la que se
consideran los sntomas psiquitricos independientemente de su relacin con la
enfermedad neurolgica; Una aproximacin etiolgica, en la que se tienen en cuenta
los sntomas afectivos slo si se consideran no causados por la noxa neurolgica; Un
enfoque sustitutivo, en el que incluso los signos vegetativos o autonmicos del
problema anmico se sustituyen por sntomas psicolgicos; Y un enfoque excluyente,
en el que slo se consideran los sntomas para el diagnstico de la enfermedad
emocional si no son ms frecuentes entre los afectos de ese problema primario que
cuando ste es secundario a afeccin neurolgica (Lischinsky, 2004).
La importancia del enfoque que empleemos es que segn el mismo podemos
subestimar o sobreestimar los diferentes sntomas y por tanto infra o sobrediagnosticar
una entidad concreta. Es por ello que, aunque no se han establecido pautas concretas
referentes a dichos aspectos, muchos autores (Robinson, 1999) siguen recomendando
usar criterios estrictos validados, como los DSM (American Psychiatric Association,
2004) independientemente de que el cuadro emocional est o no insertado en uno
neurolgico, aunque valorando de modo especfico cada condicin o caso. Especial
nfasis se pone adems en la consideracin de los sntomas autonmicos de los
procesos psicoafectivos, en muchos casos ms vlidos que los propiamente
psicolgicos dado su carcter independiente de lo emocional y de lo cognitivo, como la
ansiedad autonmica, la prdida de apetito y de la libido, el insomnio inicial o medio, el
despertar precoz matutino, la depresin de la maana, la anergia y el retardo
psicomotor subjetivos.
La presencia de estos ltimos aumenta la fiabilidad del diagnstico de enfermedad
psiquitrica asociada (Chemerinski, 2001; Starkstein, 1990).

Otro problema aadido con el que frecuentemente nos encontramos es cmo evaluar
correctamente a un paciente con sntomas psiquitricos si tiene dficits cognitivos o
del lenguaje, caso muy frecuente en la prctica clnica habitual. Aunque una vez ms
adolecemos de criterios validados para estos casos, un criterio coherente sugiere
basarnos en el estado e historia psiquitrica previos del paciente, en los sntomas
psicolgicos evidentes y de nuevo en los sntomas autonmicos, previamente
mencionados. Adems podemos contar con un buen nmero de sntomas no verbales,
como los vegetativos, las reacciones catastrficas, la prdida de inters, la apata, el
descontrol emocional, las variaciones de nimo y la anhedonia, que llevarona a
Gainotti y colaboradores (Gainotti 1999) a generar una escala de depresin posictal,
an no validada, pero til. La necesidad de encontrar un medio diagnstico fiable para
la intercurrencia de la enfermedad neurolgica con la psiquitrica ha hecho que se
busquen marcadores biolgicos de los cuadros psicoafectivos, estando actualmente
en uso el test de supresin con dexametasona y la respuesta a desipramina de la GH,
aunque con bajas sensibilidades y especificidades por el momento.

METODOLOGA DE LA EVALUACIN NEUROPSIQUITRICA CORRECTA

La entrevista neuropsiquitrica se realizar siempre despus de la apreciacin del
estado mental del paciente, y por la valoracin de sus sntomas y signos a travs de
una evaluacin especfica y a ser posible estandarizada y con unidades de medida, y
que incluya preguntas para todo el espectro de sntomas emocionales y
comportamentales posibles (Garca-Portilla, 2006). Su interpretacin debe hacerse
siempre de un modo global, por personal experimentado y evitando un enfoque
simplemente psicomtrico. Aunque en el momento actual el arsenal de test con que
contamos para estos propsitos es muy extenso, y sin pretender se exhaustivos,
referimos a continuacin algunas las escalas y bateras disponibles para la prctica
habitual del neurlogo clnico.
Entre las escalas ms ampliamente utilizadas podemos tener:

BEHAVE-AD (Sclan 1996): Muy interesante para valorar trastornos del

comportamiento en la EA, sobre todo en estudios de investigacin y ensayos
clnicos.

Neuropsychiatric Inventory (NPI) (Cummings, 1994): Probablemente la ms

usada en nuestro medio, separa la frecuencia de presentacin y la gravedad de
los sntomas.

Manchester and Oxford University Scale for the Psychopathological

Assessment of Dementia (MOUSEPAD) (Allen, 1996): Algo ms extensa, pero
similar en estructura e indicaciones al NPI.

CERAD Behavioral Rating Scale (Tariot 1995): Enfocada igualmente a

pacientes con EA.

Rating Scale for Aggressive Behaviour in the Elderly (RAGE) (Patel, 1992):
Adecuada en pacientes geritricos sobre todo para medir agresividad.

Neurobehavioral Rating Scale (NRS) (Sultzer, 1992): Evala la esfera cognitive,

psiquitrica y comportamental en pacientes con demencia.
2

Reliability, validity and clinical correlates of apathy in Parkinsons disease

(Starkstein, 1992): Entrevista breve destinada a diagnosticar y seguir la apata
en la EP.

Hamilton
Depression
Rating
Scale
(Hamilton,
1960):
Entrevista
semiestructurada para valorar depresin en pacientes de cualquier edad.

Beck Depression Inventory (Beck 1961): Escala autoadministrada para evaluar

la depresin.

Mania Rating Scale (Bech, 1978): Escala enfocada a cuantificar la severidad de

los estados de mana.

Emotionalism and Mood disorders alter stroke (House, 1989): Escala para la
evaluacin de los estados emocionales asociados al ictus.

Escala de ideacin suicida (SIS) (Beck, 1974): Evalua el riesgo de suicidio y las
caractersticas de la tentativa.

Escala de ansiedad de Hamilton (Hamilton, 1959): Evala la intensidad de la

ansiedad.

Y entre las entrevistas o bateras ms completas usadas destacan:

MINI Entrevista Neuropsiquitrica Internacional Sheehan, 1997): Evalua de

modo estructurado los principales trastornos del Eje I.

Present State Exam, Edicin 10 (Wing, 1974): Incorpora una estructura

basada en pruebas y preguntas para desarrollar e interpretar los sntomas del
paciente, y las definiciones de los mismos basadas en criterios DSM, ICD-10 o
WHO.

Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (WHO, 1994): Incluye a

su vez a la previa, en un grupo de instrumentos y algoritmos de diagnstico
para medir y clasificar la mayora de trastornos psiquitricos del adulto.
Requiere estar entrenado en su uso.

Entrevista Clnica Estructurada del DSM-IV (Spitzer, 1992): Entrevista

semiestructurada para valorar los Ejes I y II del DSM. Existe una Edicin
Nonpatient que es la que se recomienda usar en pacientes con enfermedades
primariamente neurolgicas.

Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE) (Loranger,

1994): Entrevista semiestructurada para identificar rasgos o conductas
relevantes de los criterios clnicos de trastorno de la personalidad del DSM e
ICE-10.

Para concluir simplemente hacer hincapi en que los instrumentos de medicin y

deteccin de sntomas o patologa neuropsiquitricas deben ser siempre consideradas
3

como complementarias y de apoyo al juicio diagnstico mdico. Su uso ms admitido

es, por tanto, detectar y/o evaluar la intensidad o la gravedad clnica del cuadro,
aunque con frecuencia tambin se usan para realizar el diagnstico y para precisar la
respuesta a las diferentes formas de tratamiento.

BIBLIOGRAFA
Allen NHP, Gordon S, Hope T, Burns A. Manchester and Oxford University
Scale for the Psychopathological Assessment of Dementia (MOUSEPAD) Br J
Psychiatry 1996; 169: 293-307.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders-DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994.
Bech P, ralaelsen OJ, Kramp P, Bolwig TG. The Mania Rating Scale: scale
construction and inter-observer agreement. Neuropharmacology 1978; 17: 430431.
Beck AT, Schuyler D, Herman I. Development of suicidal intent scales. En: Beck
At, Resnick HLP, Lettieri DJ, Eds. The prediction of suicide. Bowie: Charles
Press, 1974; 45-56.
Beck AT, Ward CH, Mendelson MM, et al. An inventory for measuring
depression. Arch gen Psychiatry 1961; 4: 53-63.
Chemerinski E, Petracca G, Sabe L, et al. Specificity of depressive symptoms
in Alzheimers disease. Am J Psychiatry, 2001; 158; 68-72.
Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA, Grnbein
J. The Neuropsychiatric Inventory: Comprehensive assessment of
psychopathology in dementia. Neurology 1994; 44: 2308-2314.
Gainotti G, Azzoni A, Marra C. Frequency, phenomenology and anatomicalclinical correlates of major poststroke depression. Br J Psychiatry 1999; 175:
163-167.

 Garca-Portilla MP, Bascarn MT, Siz PA, et al (Eds.). Banco de instrumentos

bsicos para la prctica de la psiquiatra clnica, 4 Ed. Grupo Ars XXI de
Comunicaciones 2006; Barcelona, Espaa.
Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960;
23: 56-62.
Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol
1959; 32: 50-55.
House A, Dennis M, Molyneux A, et al. Emotionalism after stroke. Br M J 1989;
298: 991-994.
Lischinsky AG, Starkstein SE. Neuropsychiatric assessment. In: Rizzo M and
Eslinger PJ (Eds.) Behavioral Neurology and Neuropsychology. Chap 3. W.B.
Saunders Company, Philadelphia, 2004.
Loranger AW, Sartorius A, Andreoli A, et al. The International Personality
Diserder Examination. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 215-224.
Patel V, Hope RA. A Rating Scale for Aggressive Behaviour in the Elderly: the
RAGE. Psychological Medecine, 1992; 22: 211-221.
Robinson RG: The Clinical Neuropsychiatry of Stroke. Cambridge, UK:
Cambridge University Press, 1999: 72.
Sclan S, Saillon A, Franssen E, et al. The behavior pathology in Alzheimers
disease ratings cale (BEHAVE-AD): reability and analisys of symptom category
scores. Int J Geriatr Psychiatry, 1996; 11: 819-830.
Sheehan DV, Lecrubier K, Harnett-Sheehan J, et al. Reliability and Validity of
the MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI): According to the SCIDP. Eur Psychiatry 1997; 12: 232-241.
Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First MB. The structured clinical interview
for DSM-III-R. I: History, rational and description. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:
624-629.
Starkstein SE, Mayberg HS, Preziosi TJ, et al. Reliability, validity and clinical
correlates of apathy in Parkinsons disease. J Neuropsychiatry and
Neurosciences, 1992; 4: 134-139.
Starkstein SE, Preziosi TJ, Forrester AW, et al. Specificity of affective and
autonomic symptoms of depression in Parkinsons disease. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1990; 53: 869-873.
Sultzer DL, Levin HS, Mahler ME, et al. assessment of cognitive, psychiatric
and behavioural disturbances in patients with dementia: The Neurobehavioral
Rating Scale. J Am GGeriatr Society, 1992; 40: 549-555.

 Tariot PN, Mack JL, Patterson MB, et al. The behavioural rating scale for
dementia of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimers disease. Am
J of Psychiatry 1995; 152: 1349-1357.
Wing JK, Cooper JE, Sartorius N. Measurement and Classification od
Psychiatric Symptoms. Cambridge, UK, 1974; Cambridge University Press.
World Health Organization: Schedules for Clinical
Neuropsychiatry, version 2. Geneva, Switzerland, 1994.

Assessment

Fuente:
http://www.neurowikia.es/content/evaluaci%C3%B3n-neuropsiqui%C3%A1trica

in