Anda di halaman 1dari 3

PROGRAM AUDIT

INSTALASI GAWAT DARURAT,


INTENSIVE CARE UNIT, HEMODIALISA.
Nama Instalasi
: Instalasi Gawat Darurat , ICU, Hemodialisa
Unit yang diaudit/Ruang : Hemodialisa

No

Kuesioner dan langkah kerja

1.

Apakah ada buku standar pelayanan hemodialisa


Bila ya :
Periksa buku pelayanan hemodialisa yang dimiliki oleh Unit Hemodialisa
Bila tidak :
Periksa kenapa tidak memiliki buku pedoman pelayanan Hemodialisa.

2.

Apakah ada prosedur tetap pelayanan hemodialisa.


Bila ya :
Periksa prosedur pelayanan Hemodialisa
Periksa dan cocokan dengan kondisi pelayanan.
Bila tidak :
Periksa dan telusuri kenapa tidak punya prosedur tetap dan kenapa
prosedur tetap yang dimiliki oleh unit HD tidak sesuai dengan kondisi.
Apakah terdapat struktur organisasi dan uraian tugas pada Hemodialisa
Apakah ada protap re used
Bila ya :
Periksa protap yang ada dan disesuaikan dengan pelaksanaan di
lapanagan.
Bila tidak :
Periksa kenapa tidak ada protap re use.

3.
4.

5.

Apakah ada laporan kegiatan pelayanan Hemodialisa


Bila ya :
Periksa kunjungan pelayanan hemodialisa dan pendapatan hemodialisa.
Bila tidak :

Periode Audit

Jawaban
ya
tidak

NO. KKA

Komentar

Auditor

Periksa kenapa tidak ada rekap kunjungan pelayanan Hemodialisa.


6.

7.

8.

9.

10.

Apakah sudah melakukan kerja sama dengan askes.


Bila ya :
Periksa surat perjanjian dengan Askes.
Bila tidak :
Periksa kenapa belum melakukan kerja sama dengan askes untuk
pelayanan Hemodialisa.
Apakah ada program pemeliharaan alat medis dan kalibrasi alat.
Bila ya :
Periksa program kerja dan hasil pemeliharaan alat serta hasil kalibrasi alat.
Bila tidak :
Periksa kenapa tidak ada program kerja dan kalibrasi alat.
Apakah ada prosedur perencanaan alat kesehatan dan obat.
Bila ya :
Periksa prosedur tersebut dan di sesuaikan dengan pelaksanaan di
lapangan.
Bila tidak :
Periksa kenapa tidak ada prosedur perencanaan alat kesehatan dan obat.
Apakah ada prosedur tetap untuk pelayanan hemodialisa di ICU.
Bila ya :
Periksa protap tersebut dan lihat pelaksanaannya dilapangan.
Bila tidak :
Periksa kenapa tidak mempunyai protap HD di ICU.
Apakah ada daftar inventaris alat medis dan alat non medis.
Bila Ya :
Periksa daftar inventaris alat medis dan non medis apakah sesuai jumlah
yang ada di buku inventaris dan di unit.
Bila tidak :
Periksa kenapa tidak mempunyai daftar inventaris.

Diaudit oleh

Tanggal :

Jumlah Jawaban Catatan


ya
tidak

Direview oleh

Tanggal :