Resumen del Consenso Nacional:

Manejo de la neumona del adulto

adquirida en la comunidad
Coordinador General: Dr. Fernando Saldas P*.

I. INTRODUCCIN
Fernando Saldas P*, Gonzalo Valdivia C*, Carlos Prez C**.
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la
infeccin respiratoria aguda que compromete el parnquima pulmonar ocasionada por microorganismos adquiridos
fuera del ambiente hospitalario, correspondiendo a un
proceso incubado en el medio ambiente comunitario1. La
gravedad de la neumona puede variar desde un cuadro
banal en sujetos jvenes previamente sanos que puede
confundirse con infecciones del tracto respiratorio superior, bronquitis o gripe, hasta cuadros graves que deben ser
manejados en unidades especializadas de cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes. Los
principales mecanismos de adquisicin de una neumona
son la aspiracin de contenido bucofarngeo o gstrico, la
inhalacin de aerosoles (virus, Legionella sp, Mycobacterium tuberculosis), la diseminacin hematgena de otro
foco infeccioso, la iatrognica (por instrumentalizacin de
la va area o espacio pleural), y la infeccin por vecindad.
Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera
causa de muerte de la poblacin chilena, siendo slo superadas por las enfermedades del aparato circulatorio y los
tumores malignos2. El 50% de los decesos por enfermedades
respiratorias en el adulto son atribuibles a neumona, elevndose sobre el 80% en la poblacin peditrica. La neumona es
la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en
la poblacin chilena y la primera causa especfica de muerte
en los mayores de 80 aos3. La incidencia y letalidad de la
neumona comunitaria se elevan en las edades extremas de la

Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias* y Sociedad Chilena

de Infectologa**.

vida (menores de un ao y mayores de 65 aos). As, la tasa de

mortalidad por neumona en la poblacin senescente alcanza
a 6,6 muertes por cada 1.000 personas.
En los estudios poblacionales se ha estimado que cerca
del 80% de los pacientes con NAC pueden ser manejados
en el mbito ambulatorio (consultorios y servicios de
urgencia) debido a su bajo riesgo de complicaciones y
muerte (letalidad inferior a 1-2%), y menos de 20% de los
episodios deben ser admitidos al hospital debido a la
gravedad de la infeccin pulmonar, concentrndose en esta
poblacin el mayor riesgo de complicaciones, muerte y
demanda de recursos de salud4. El costo econmico de la
NAC manejada en el hospital es veinte veces superior a
aquella tratada en el mbito ambulatorio.
En nuestro pas, la mortalidad por neumona ha
declinado significativamente a partir de 1999 (46,4 muertes
por 100.000 habitantes), lo cual puede ser atribuido a una
mejor distribucin de los recursos durante la campaa de
invierno, mayor accesibilidad a los servicios de salud y
oportunidades de tratamiento de la poblacin3. La incidencia y mortalidad de la neumona tienen un patrn estacional
en nuestro pas, concentrndose en los meses de invierno.
Similar a lo acontecido en otros pases, las tasas de letalidad
por neumona del adulto reportadas varan ampliamente
entre los distintos servicios de salud.
La edad avanzada (>65 aos), la presencia de comorbilidad, el consumo de tabaco, el alcoholismo y la contaminacin ambiental constituyen factores de riesgo independiente
de adquirir una neumona comunitaria y se cree que su
elevada prevalencia en pases como el nuestro explica en
parte la situacin de la mortalidad por neumona.
Los costos del cuidado de esta enfermedad han
aumentado progresivamente, concentrndose en los pacientes hospitalizados y admitidos a unidades de cuidado

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crtico por NAC grave5. Considerando que estamos en

presencia de una patologa infecciosa potencialmente
prevenible, cuya historia natural es conocida y tiene
tratamiento especfico, y que determina un quiebre en la
calidad de vida, especialmente en las edades extremas de
la vida; la neumona comunitaria debe ser considerada
como un grave problema de salud pblica.
Reconociendo la importancia de la neumona comunitaria en la poblacin adulta, numerosos pases han
elaborado guas clnicas con el propsito de racionalizar el
manejo de los enfermos, siendo las ms conocidas en el
medio nacional las guas clnicas de la Sociedad Americana
de Trax (ATS)6, la Sociedad Britnica de Trax (BTS)7 y
la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas
(IDSA)8. En 1999, un comit de expertos de la Sociedad
Chilena de Enfermedades Respiratorias elabor la primera
gua nacional de manejo de la neumona comunitaria del
adulto basado fundamentalmente en la experiencia extranjera adaptada a la organizacin del sistema de salud de
nuestro pas9. En la ltima dcada, han ocurrido cambios
epidemiolgicos y tecnolgicos significativos que han
obligado a las sociedades cientficas internacionales a
actualizar las guas clnicas de neumona.
II. DIAGNSTICO CLNICO-RADIOGRFICO
Rodrigo Gil D*, Patricia Fernndez V*, Eduardo Sabbagh P*.
La neumona comunitaria del adulto es un cuadro de
evolucin aguda, caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, calofros, tos, expectoracin purulenta
y dificultad respiratoria de magnitud variable; asociado
en el examen fsico a alteracin de los signos vitales
(taquicardia, taquipnea, fiebre), y signos focales en el
examen pulmonar: matidez, disminucin del murmullo
pulmonar, crepitaciones, broncofona y egofona. Sin
embargo, la probabilidad de un paciente con sntomas
respiratorios agudos de tener una neumona depende de
la prevalencia de la enfermedad en el ambiente donde se
presenta y de las manifestaciones clnicas del enfermo.
As, se ha estimado que la prevalencia de neumona en
los servicios de atencin ambulatoria (consultorios y
servicios de urgencia) no supera el 3-5% de las consultas
por patologa respiratoria10.
El diagnstico clnico de neumona sin confirmacin
radiogrfica carece de precisin ya que el cuadro clnico
(historia y examen fsico) no permite diferenciar con
certeza al paciente con neumona de otras condiciones
respiratorias agudas (infecciones de la va area superior,
bronquitis, influenza)11. El diagnstico de neumona
basado exclusivamente en criterios clnicos tambin se ve
dificultado por la gran variabilidad observada en la
capacidad de detectar signos focales en el examen de
trax entre distintos observadores.
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El adulto mayor (> 65 aos) suele tener neumonas

de presentacin atpica que dificultan el diagnstico y
retrasan el inicio de tratamiento, afectando adversamente
el pronstico de los enfermos12. Estos pacientes suelen
no presentar los sntomas respiratorios clsicos y/o fiebre,
consultando por sntomas inespecficos tales como decaimiento, rechazo alimentario, somnolencia o confusin
mental, y/o por descompensacin de enfermedades crnicas.
El diagnstico de la neumona comunitaria del
adulto es clnico-radiogrfico: la historia y examen fsico
sugieren la presencia de una infeccin pulmonar aguda,
pero el diagnstico de certeza se establece cuando se
demuestra la presencia de infiltrados pulmonares de
aparicin reciente en la radiografa de trax.
A los mdicos de atencin primaria se les recomienda
solicitar radiografa de trax en las siguientes circunstancias clnicas: a) paciente que consulta por tos, expectoracin, fiebre y/o dificultad respiratoria de evolucin
aguda, y presenta algn signo focal en el examen pulmonar; b) adulto mayor de 65 aos con compromiso de
conciencia y/o descompensacin de una enfermedad
crnica de causa desconocida; c) paciente portador de
enfermedad cardiovascular y/o respiratoria crnica (cardiopatia isqumica, insuficiencia cardaca congestiva,
EPOC, bronquiectasias), que consulta por tos, expectoracin y/o fiebre, independientemente de los hallazgos
en el examen pulmonar. En general, si un paciente
consulta por tos y/o expectoracin y no tiene alteraciones
de los signos vitales, el estado de conciencia y el examen
pulmonar, se recomienda no solicitar una radiografa de
trax, ya que la probabilidad de neumona es muy
reducida13.
La radiografa de trax frontal y lateral debe ser uno de
los exmenes de rutina en el diagnstico y evaluacin de los
pacientes con neumona comunitaria. La radiografa permite confirmar el diagnstico clnico, establecer su localizacin, extensin y gravedad; adems permite diferenciar la
neumona de otras condiciones agudas (insuficiencia cardaca congestiva, tromboembolismo pulmonar, neumotrax,
dao pulmonar por drogas o de origen inmunolgico),
detectar posibles complicaciones, y puede ser til en el
seguimiento de los pacientes de alto riesgo.
Los hallazgos de la radiografa de trax son inespecficos y pueden ser ocasionados por mltiples enfermedades infecciosas y no infecciosas que afectan el
parnquima pulmonar. De este modo, el diagnstico de
neumona debe estar sustentado en un cuadro clnico
compatible (fiebre, tos, expectoracin, calofros, dolor
torcico, disnea) asociado a la presencia de infiltrados
pulmonares de aparicin reciente en la radiografa de
trax. La resolucin de los infiltrados radiogrficos a
menudo ocurre varias semanas o meses despus de la
mejora clnica, especialmente en el adulto mayor, la

Resumen del Consenso Nacional: Manejo de la neumona del adulto adquirida en la comunidad

neumona multilobar o bilateral, la neumona bacterimica y NAC grave manejada en la UCI14.

III. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
Y EXMENES COMPLEMENTARIOS
Patricio Jimnez P*, Mario Calvo A** y Comit de
Microbiologa de la Sociedad Chilena de Infectologa.
El estudio microbiolgico en pacientes con neumona comunitaria permite identificar el agente causal de la
neumona y su patrn de sensibilidad, y prescribir el
tratamiento antibitico especfico a cada paciente. El
tratamiento antimicrobiano dirigido permite reducir su
espectro de accin, disminuyendo los costos, el riesgo de
reacciones adversas y el desarrollo de cepas multirresistentes. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de los
exmenes microbiolgicos son slo moderados y, a menudo, no contribuyen al manejo inicial del paciente con
NAC15,16. As, en un estudio nacional que incluy 463
adultos inmunocompetentes con NAC ingresados en un
hospital docente de la Regin Metropolitana, slo se
pudo determinar la etiologa en 25% de los casos17.
El estudio etiolgico por ningn motivo debe retrasar el inicio del tratamiento antibitico y los cuidados
generales del enfermo, ya que este retraso puede incrementar la mortalidad por neumona18. De este modo, no
es necesario realizar estudios microbiolgicos extensos en
todos los pacientes con neumona comunitaria. Los
estudios deben estar guiados por la gravedad de la
neumona, los factores de riesgo epidemiolgico y la
respuesta al tratamiento emprico. No se recomienda
realizar exmenes microbiolgicos de rutina en los pacientes sin criterios de gravedad manejados en el medio
ambulatorio. Sin embargo, en los pacientes con tos
productiva y expectoracin persistente y compromiso de
su estado general, se recomienda obtener muestras de
expectoracin para baciloscopias y cultivo de Koch.
Mientras que la gravedad y riesgo de muerte (10-30%)
de los enfermos hospitalizados por neumona comunitaria
justifica la realizacin de exmenes microbiolgicos bsicos
(tincin de gram y cultivo de expectoracin, hemocultivos,
cultivo de lquido pleural) que intentarn pesquisar el
agente causal de la infeccin pulmonar y orientar el tratamiento antimicrobiano especfico4.
Adems, se recomienda obtener muestras de suero
pareadas para la medicin de ttulos de anticuerpos de
patgenos atpicos (M pneumoniae, C pneumoniae) y
muestra de orina para la deteccin del antgeno urinario
de Legionella pneumophila en todos los pacientes que no
responden al tratamiento emprico con agentes -lactmicos, en los pacientes con NAC grave y en casos
seleccionados con factores de riesgo epidemiolgico especficos. La deteccin de antgenos de virus influenza A y

B se recomienda en adultos con neumona que requieren

ser hospitalizados y en ancianos durante la poca de alta
circulacin de virus respiratorios en la comunidad.
Los exmenes de laboratorio hematolgicos y bioqumicos no son de utilidad para confirmar el diagnstico ni
la etiologa de la neumona. Sin embargo, pueden ser
empleados para evaluar la gravedad del episodio, establecer
el pronstico y orientar el lugar de manejo (ambulatorio o
admisin al hospital). En general, en los pacientes con
neumona comunitaria sin comorbilidad y/o factores de
riesgo de manejo ambulatorio no es necesario solicitar
exmenes de laboratorio complementarios. En los pacientes con NAC y patologas concomitantes es preferible
obtener muestras para hemograma, pruebas de funcin
renal y heptica, glicemia y protena C reactiva. La
medicin de la saturacin de hemoglobina mediante
oximetra de pulso puede ser til en estos casos. En los
pacientes que ingresen al hospital es recomendable, adems de los exmenes descritos anteriormente, medir gases
en sangre arterial por su valor pronstico y teraputico.
IV. ETIOLOGA
Rodrigo Moreno B*, Ral Riquelme O*.
En la situacin clnica ideal, el tratamiento antimicrobiano emprico prescrito en la neumona comunitaria del adulto
debera estar basado en el resultado de los estudios microbiolgicos efectuados en distintas reas geogrficas del medio
nacional. Sin embargo, la informacin disponible sobre la
etiologa en el mbito ambulatorio y la UCI es relativamente
escasa en comparacin con el medio intrahospitalario.
En los estudios diseados especficamente para estudiar los agentes causales, en el 40-50% de los casos no se
identifica el patgeno respiratorio, lo que pone de manifiesto las dificultades de los mtodos diagnsticos19. En
todos los entornos de atencin, el Streptococcus pneumoniae
es el principal patgeno respiratorio aislado en la neumona comunitaria del adulto, siendo responsable de 16% de
los casos tratados en el medio ambulatorio y de alrededor
del 22% de los casos admitidos al hospital y la UCI6,7. Se
estima que un tercio de los casos son ocasionados por un
conjunto de microorganismos: Haemophilus influenzae,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus
respiratorios (influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio y adenovirus), S aureus, bacilos gramnegativos entricos, Legionella sp y anaerobios estrictos, cada uno de los
cuales es responsable, en general, de menos del 10% de los
casos. La distribucin de los microorganismos vara escasamente en los tres entornos de atencin: ambulatorio, sala
de cuidados generales y UCI. Entre las excepciones destaca
una mayor frecuencia de infeccin por bacilos gramnegativos, S aureus y Legionella sp en la UCI y de Chlamydia
pneumoniae en el medio ambulatorio.
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En Chile, la etiologa de la neumona comunitaria del

adulto hospitalizado es similar a la comunicada en estudios
extranjeros20-23, an no se dispone de informacin sobre
la etiologa de la NAC manejada en el medio ambulatorio
y la NAC grave manejada en la UCI. En los estudios
diseados especficamente para estudiar los agentes causales de la neumona en el medio nacional, en el 50-75% de
los casos no se logra identificar el agente patgeno (Tabla
1). En el ambiente hospitalario, el Streptococcus pneumoniae es el principal patgeno respiratorio aislado, y lo
siguen en importancia un conjunto de varios microorganismos: H influenzae, bacilos gramnegativos, S aureus, M
pneumoniae, C pneumoniae, Legionella sp y los virus
respiratorios. Considerando las escasas y previsibles diferencias entre los microorganismos causales de las neumonas manejadas en diferentes mbitos de atencin, es
razonable proponer que mientras no se disponga de
resultados nacionales en el medio extrahospitalario y UCI,
se continen haciendo extensivos a nuestro pas los resultados de estudios efectuados en otras reas geogrficas.
V. EVALUACIN DE LA GRAVEDAD
Fernando Saldas P*, Juana Pavi G*.
El cuadro clnico del paciente con neumona comunitaria que solicita atencin en el medio ambulatorio (con-

sultorios y servicios de urgencia) puede variar entre un

cuadro infeccioso leve de bajo riesgo de complicaciones
hasta uno de extrema gravedad con riesgo vital4,12,17. El
riesgo de complicaciones y muerte del paciente con
neumona comunitaria sin criterios de gravedad manejado
en el medio ambulatorio (letalidad inferior a 1-2%) es bajo
comparado con los pacientes admitidos al hospital (letalidad: 10-20%), especialmente aquellos con neumona
grave admitidos a las unidades de cuidado crtico (letalidad: 20-50%)4. Se ha observado una gran variabilidad en
la tasa de hospitalizaciones por neumona en diferentes
reas geogrficas, probablemente determinado por diferentes criterios empleados por los mdicos para evaluar la
gravedad de los enfermos, accesibilidad a los sistemas de
salud y las caractersticas de la poblacin examinada.
Una vez establecido el diagnstico clnico-radiogrfico de neumona, el principal objetivo del mdico ser
evaluar la gravedad del enfermo, lo cual le permitir
predecir la evolucin de la enfermedad (pronstico),
decidir el lugar de manejo (ambulatorio, sala o UCI), la
extensin del estudio microbiolgico y exmenes complementarios, y orientar el tratamiento antimicrobiano
emprico (frmacos, ruta, duracin).
En la Tabla 2 se describen los principales factores
pronsticos asociados a evolucin clnica desfavorable y
riesgo de muerte elevado en adultos hospitalizados con
neumona adquirida en la comunidad6-9.

TABLA 1. ETIOLOGA DE LA NEUMONA ADQUIRIDA

EN LA COMUNIDAD EN EL ADULTO HOSPITALIZADO EN CHILE20-23
Etiologa de la NAC
N pacientes
Duracin (meses)
Entorno del estudio
Edad promedio (aos)
Comorbilidad (%)
Patgenos respiratorios (%)
S pneumoniae
H influenzae
Gram negativos
S aureus
M pneumoniae
C pneumoniae
Legionella sp
Influenza Ay B
Otros virus
Mixta
Otros
Desconocida

64

Trucco
140
21

Saldas
463
24

Riquelme
200
12

Daz
130
16

Hospital
60
51

Hospital
66
67

Hospital
63
75

Hospital
68
71

5,7
2,8
7,8
5,7
8,5
2,8
76

10,2
3,7
5,2
2,8
4/42
1/36
6/28
76

12
7
4
3,5
0,5
5
1,5
5
70,5

16,9
2,3
3,1
0,7
3,1
3,1
1,5
6,9
12,4
4,6
51

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Resumen del Consenso Nacional: Manejo de la neumona del adulto adquirida en la comunidad

TABLA 2. FACTORES PRONSTICOS ASOCIADOS A EVOLUCIN CLNICA DESFAVORABLE

Y/O RIESGO DE MUERTE EN ADULTOS CON NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
1. Variables sociodemogrficas
- Edad avanzada (mayores de 65 aos).
- Lugar de procedencia (centro geritrico).
2. Cuadro clnico
Historia:
- Disnea
- Compromiso de conciencia
- Sospecha de aspiracin (trastornos de la deglucin y/o compromiso del sensorio)
- Comorbilidades especficas: cardiopatias, enfermedad pulmonar crnica (EPOC, bronquiectasias), diabetes mellitus,
enfermedad cerebrovascular con secuela motora o deterioro psicoorgnico severo, insuficiencia renal crnica, alcoholismo, malnutricin, enfermedad heptica crnica, cncer.
Examen fsico:
- Frecuencia cardaca >120 latidos/min.
- Presin arterial <90/60 mmHg
- Frecuencia respiratoria 20 resp/min
- Ausencia de fiebre (<37C) o hipertermia (>40C)
- Compromiso de conciencia: somnolencia, sopor, coma, confusin mental.
3. Radiografa de Trax:
- Compromiso radiogrfico multilobar o bilateral
- Derrame pleural
- Cavitacin o absceso pulmonar
4. Exmenes de laboratorio:
- Funcin renal anormal: nitrgeno ureico >20 mg/dl o creatininemia >1,2 mg/dl.
- Hipoxemia: PaO2 <60 mmHg respirando aire ambiente.
- Hipercapnia: PaCO2 >50 mmHg respirando aire ambiente.
- Anemia: hematocrito <30% o hemoglobina <9 g/dl.
- Leucocitosis >30.000 elementos/mm3 o leucopenia <4.000 elementos/mm3.
5. Exmenes microbiolgicos:
- Neumona bacterimica con hemocultivos positivos.
- Infeccin pulmonar por bacilos gramnegativos entricos, S aureus, K pneumoniae, P aeruginosa y Legionella sp.

Recomendaciones para la evaluacin de la gravedad

en los pacientes con neumona comunitaria
Se recomienda a los clnicos implementar una estrategia simple y prctica para evaluar la gravedad y riesgo
de complicaciones de los pacientes con neumona comunitaria atendidos en los servicios de atencin primaria.
En el mbito ambulatorio, donde no se dispone de
exmenes complementarios, se recomienda evaluar la
gravedad de los pacientes con neumona comunitaria
considerando las siguientes variables:
- Edad mayor de 65 aos.
- Comorbilidad: cardiopata coronaria, insuficiencia
cardaca congestiva, enfermedad pulmonar crnica
(EPOC, bronquiectasias), diabetes mellitus, enfermedad
cerebrovascular con secuela motora o trastornos de la
deglucin, insuficiencia renal crnica, enfermedad
heptica crnica, alcoholismo, neoplasia activa.
- Estado mental alterado: somnolencia, sopor, coma y
confusin mental.

Frecuencia cardaca 120 latidos/min.

Hipotensin arterial (PA <90/60 mmHg).
Frecuencia respiratoria 20 resp/min.
Compromiso radiogrfico multilobar o bilateral,
presencia de cavitacin o derrame pleural.
Si dispone de oximetra de pulso: SaO2 menor de
90% respirando aire ambiente.
Presencia de comorbilidad descompensada.

En ausencia de factores de riesgo se recomienda

manejo ambulatorio, en presencia de un factor de riesgo
se recomienda manejo ambulatorio o en el hospital segn
la experiencia previa y el juicio clnico, en presencia de
dos o ms factores de riesgo se recomienda referir al
hospital. El juicio clnico y la experiencia del mdico
deben predominar sobre los modelos predictores, los
cuales no son infalibles; y el mdico debera siempre
considerar las preferencias y requerimientos de los enfermos en la toma de decisiones acerca del lugar de manejo
y tratamiento prescrito.

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Edad mayor de 65 aos

Presencia de comorbilidad
Estado mental alterado
Frecuencia cardiaca 120 latidos/min
Hipotensin arterial (PA <90/60 mmHg)
Frecuencia respiratoria 20 resp/min
Rx trax: NAC multilobar, cavitacin, derrame pleural
SaO2 <90% con FiO2 ambiental
Presencia de comorbilidad descompensada

Ninguno

Manejo ambulatorio

1 factor

Juicio clnico

2 factores

Manejo en el hospital

Figura 1. Recomendaciones para la evaluacin de la gravedad del paciente con neumona comunitaria atendido en el mbito ambulatorio.

VI. NEUMONA COMUNITARIA GRAVE

Francisco Arancibia H*, Orlando Daz P*.
Las neumonas adquiridas en la comunidad que
requieren tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos representan entre el 10 y el 30% de los pacientes
hospitalizados por NAC4,6,21. En los pacientes con NAC
grave la tasa de complicaciones, estada en el hospital y
mortalidad son elevadas, variando esta ltima entre 21%
y 54% segn distintas series4,6,7.
Definicin NAC grave:
El paciente con neumona comunitaria grave es
aquel que necesita de la vigilancia y monitorizacin de
una unidad de cuidados intensivos, donde si es necesario
puede recibir apoyo especializado con conexin a un
ventilador mecnico y/o soporte hemodinmico.
Criterios de neumona comunitaria grave
segn la Sociedad Americana de Trax
y la Sociedad Britnica de Trax
Criterios de la Sociedad Americana de Trax6
Criterios mayores (presencia de 1 criterio)
Necesidad de Ventilacin Mecnica
Presencia de Shock Sptico
Criterios menores (presencia de 2 criterios)
Presin arterial sistlica <90 mmHg
Compromiso radiogrfico multilobar
PaO2/FiO2 <250 mmHg

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REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(2): 61-72

Criterios de la Sociedad Britnica de Trax7 (2 criterios)

Frecuencia respiratoria mayor de 30 resp/min
Presin diastlica menor de 60 mmHg
Nitrgeno ureico > 20 mg/dl
Confusin mental de reciente aparicin
En todos los pacientes con neumona comunitaria se
recomienda evaluar la gravedad de la infeccin en el
momento de su admisin al hospital. Esta evaluacin es
preferible realizarla junto a un mdico con experiencia, y
si presenta criterios de mal pronstico se sugiere trasladar
precozmente a la UCI. Son tiles para esta evaluacin los
criterios de la ATS y los criterios de la BTS modificados
(CURB)6,7. El juicio clnico y la experiencia del mdico
deben predominar sobre los modelos predictivos, los
cuales no son infalibles.
Exmenes microbiolgicos:
En los pacientes con neumona comunitaria grave se
recomienda solicitar los siguientes exmenes microbiolgicos: tincin de gram y cultivo de expectoracin, hemocultivos aerobios, gram y cultivo de lquido pleural si hay
derrame pleural puncionable, antgeno urinario de S
pneumoniae y Legionella pneumophila, hisopado nasofarngeo para la bsqueda de antgenos de virus influenza
A y B (durante el periodo epidmico de otoo-invierno),
y serologa para microorganismo atpicos (M pneumoniae
y C pneumoniae).

Resumen del Consenso Nacional: Manejo de la neumona del adulto adquirida en la comunidad

VII. TRATAMIENTO
Alejandro Daz F*, Jaime Labarca L**, Carlos Prez C**,
Mauricio Ruiz C*, Marcelo Wolff R**.
El tratamiento antibitico apropiado reduce la duracin de la sintomatologa asociada a la neumona, el
riesgo de complicaciones y la mortalidad. En la mayora
de los casos, no es posible identificar el agente microbiolgico que ocasiona la infeccin y por esto el tratamiento
antibitico se prescribe en forma emprica7,20-23. Los
antecedentes epidemiolgicos, la presencia de comorbilidad y la estimacin de la gravedad son los principales
factores que determinan el pronstico del paciente con
neumona comunitaria y por lo tanto deben ser considerados para decidir el lugar de manejo y la eleccin del
tratamiento antimicrobiano emprico.
Resistencia a los antibiticos
de Streptococcus pneumoniae
En Chile, un tercio de las cepas de S pneumoniae muestra
susceptibilidad disminuida a penicilina y en el 18% de los
casos la resistencia es alta (CIM 2 g/ml); mientras que la
resistencia a eritromicina flucta entre 10-15% y a cefotaxima
entre 2-10%24,25. La implicancia clnica de la resistencia a
antibiticos de S pneumoniae es controvertida, ya que algunos
estudios demostraron que la resistencia a penicilina con
niveles de CIM entre 0,1 y 2 g/ml no implicaron un mayor
riesgo de complicaciones y muerte. Sin embargo, se ha
comunicado un aumento de la letalidad en pacientes con
neumona neumoccica con CIM 4 g/ml para penicilina26. Afortunadamente, no se han comunicado cepas con
este nivel de resistencia en la poblacin adulta de nuestro pas.
Varios estudios han demostrado la eficacia de los agentes -

lactmicos en el tratamiento de la neumona neumoccica

con CIM para penicilina inferior a 4 g/ml27.
La emergencia de cepas de S pneumoniae resistentes a
antimicrobianos en nuestro medio es una realidad, se ha
asociado al uso indiscriminado de antibiticos en la
patologa respiratoria de origen viral, y consideramos que
es responsabilidad de los mdicos educar a la poblacin
sobre este tema y prescribir los antimicrobianos racionalmente, para evitar el incremento sostenido de este
problema en nuestro medio.
Los pacientes con neumona comunitaria se han
agrupado en cuatro categoras de riesgo:
Grupo 1: pacientes menores de 65 aos sin
comorbilidad de manejo ambulatorio.
Grupo 2: pacientes mayores de 65 aos y/o con
comorbilidad de manejo ambulatorio.
Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de cuidados
generales que tienen criterios de gravedad
moderada.
Grupo 4: pacientes con neumona comunitaria grave
que deben ser manejados en la Unidad de
Cuidados Intermedios o Intensivos.
Los pacientes sin criterios de gravedad seleccionados
apropiadamente para manejo ambulatorio tienen bajo
riesgo de complicaciones y la letalidad es inferior al 1-2%.
Los agentes etiolgicos ms frecuentes en esta categora
son S pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae y los virus respiratorios6-8. El tratamiento
antibitico emprico de la neumona ambulatoria debe
cubrir fundamentalmente a S pneumoniae y H influenzae,
y ocasionalmente es necesario cubrir los llamados agentes
atpicos (Mycoplasma, Chlamydia y Legionella).

Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano emprico para pacientes con neumona

comunitaria manejados en el mbito ambulatorio
Categora de la
Neumona

Antibitico de eleccin, dosis, va y

duracin del tratamiento.

Rgimen alternativo

Grupo 1: menores de 65 aos

sin comorbilidad y factores de riesgo.

Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas va

oral por 7 das,

Eritromicina 500 mg cada 6 horas va

oral por 7 das.
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
va oral por 7 das, o
Azitromicina 500 mg/da va oral por
5 das.

Grupo 2: mayores de 65 aos

o de cualquier edad con
comorbilidad especfica.

Amoxicilina-cido clavulnico 500/125

mg cada 8 horas o 875/125 mg cada 12
horas va oral por 7 das, o
Cefuroxima 500 mg cada 12 horas va
oral por 7 das.

Eritromicina 500 mg cada 6 horas va

oral por 7 das,
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
va oral por 7 das, o
Azitromicina 500 mg/da va oral por
5 das.

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F Saldas y cols

Recomendaciones para pacientes con NAC de

bajo riesgo de manejo ambulatorio
1. Ante la sospecha clnica de una neumona se sugiere
confirmar el diagnstico con una radiografa de trax; si
no es posible obtener una radiografa, se sugiere tratar al
paciente como si tuviera una infeccin pulmonar
porque el pronstico del paciente empeora cuando se
retrasa el inicio del tratamiento antibitico18.
2. Es importante aplicar una evaluacin objetiva de la
gravedad y determinar si existe algn criterio de
hospitalizacin4,12. El manejo ambulatorio de un
paciente con neumona implica la ausencia de criterios
clnicos y/o sociales de riesgo que recomienden su
hospitalizacin.
3. Cuando sea factible, la evaluacin del paciente debe
considerar la medicin de la saturacin arterial de
oxgeno mediante oximetra de pulso, y si la SaO2 es
inferior a 90%, se recomienda derivar el enfermo al
hospital para corregir la insuficiencia respiratoria.
4. El antibitico prescrito debe ser administrado precozmente, idealmente dentro de las 8 horas de realizado el diagnstico.
5. El paciente debe ser enviado a su domicilio con indicacin de reposo, control de temperatura, hidratacin
oral e inicio del tratamiento antimicrobiano va oral.
6. El paciente debe acudir a control al finalizar el
tratamiento antimicrobiano o inmediatamente en
caso de evolucin desfavorable: persistencia de la
fiebre por ms de tres das, aumento de la dificultad
respiratoria o compromiso del estado general,
aparicin de criterios de gravedad.

7. El tratamiento antimicrobiano prescrito debe durar

siete das, excepto cuando se indica azitromicina que
bastaran cinco das.
Los pacientes con neumona comunitaria admitidos
a la sala de cuidados generales tienen un riesgo intermedio de complicaciones y muerte comparado con aquellos
tratados en el medio ambulatorio y los internados en
unidades de cuidado crtico4,21. En Chile, la letalidad de
los pacientes con neumona hospitalizados en sala de
cuidados generales vara entre 3% y 20%20-23. Los
patgenos respiratorios ms relevantes en esta categora
son el S pneumoniae, H influenzae, los grmenes atpicos
(M pneumoniae, C pneumoniae y Legionella sp), los
bacilos gram negativos entricos y los anaerobios6,7. Los
estudios clnicos an no han esclarecido cuando es
conveniente que los pacientes con neumona comunitaria de gravedad intermedia hospitalizados en sala deban
ser tratados con un agente -lactmico o la combinacin
de un -lactmico y un macrlido28.
Recomendaciones para pacientes con NAC de
riesgo moderado hospitalizados en sala
1. En el servicio de urgencia se debe evaluar la gravedad
del enfermo y medir la saturacin arterial de oxgeno
con oximetra de pulso, si la SaO2 es inferior a 90% se
debe corregir la insuficiencia respiratoria administrando
oxgeno por naricera o mascarilla y se debe efectuar la
medicin de gases arteriales.
2. Solicitar dos hemocultivos aerbicos antes de iniciar
el tratamiento antimicrobiano.

Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano emprico para pacientes con neumona

comunitaria de gravedad moderada manejados en sala de cuidados generales
Categora de la
Neumona

Antibitico de eleccin, dosis, va y

duracin del tratamiento

Rgimen alternativo

Grupo 3: pacientes de
cualquier edad, con
criterios de gravedad
moderada, hospitalizados
en sala de cuidados
generales.

Ceftriaxona 1-2 gramos/da EV, o

Cefotaxima 1 gramo cada 8 horas EV.
Duracin: 7-10 das.

Amoxicilina-cido clavulnico 1000/200

mg c/8 h EV,
Amoxiclina-sulbactam 1000/500 mg
cada 8 h EV, o
Ampicilina-sulbactam 1000/500 mg cada
8 h EV.
En presencia de:
- Fracaso de tratamiento con agentes
-lactmicos.
- Serologa positiva para Mycoplasma,
Chlamydia o Legionella sp.
Se recomienda agregar:
Eritromicina 500 mg cada 6 h EV o VO,
Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o
Azitromicina 500 mg/da VO.

En presencia de:
- Fracaso de tratamiento con agentes
-lactmicos.
-Serologa positiva para Mycoplasma,
Chlamydia o Legionella sp.
Se recomienda agregar:
Eritromicina 500 mg cada 6 h EV o
VO,
Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o
Azitromicina 500 mg/da VO.

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REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(2): 61-72

Resumen del Consenso Nacional: Manejo de la neumona del adulto adquirida en la comunidad

3. El antibitico prescrito debe ser administrado

precozmente, idealmente dentro de las 8 horas de
realizado el diagnstico.
4. Realizar la tcnica de pesquisa rpida de virus
respiratorios de hisopado o aspirado nasofarngeo
durante la poca de alta circulacin de virus en la
comunidad.
5. Si se detecta infeccin por virus influenza A o B se
debe indicar aislamiento respiratorio en cohorte y
prescribir terapia antiviral.
6. La duracin del tratamiento antimicrobiano en la
neumona comunitaria de gravedad moderada que
requiere hospitalizacin es 7 a 10 das.
En esta categora se concentran los pacientes de alto
riesgo de complicaciones y muerte4,21. La letalidad de la
neumona comunitaria grave manejada en la UCI flucta
entre 17% y 50%. Los patgenos ms importantes
aislados en pacientes con NAC grave son S pneumoniae,
bacilos gram negativos entricos, Legionella sp, S aureus,
H influenzae, anaerobios estrictos, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y los virus respiratorios6,7,21. Debido al elevado riesgo de complicaciones y
muerte asociados a la NAC grave, se recomienda la
administracin de tratamiento antibitico combinado
va endovenosa con prontitud una vez establecido el
diagnstico.
Recomendaciones para pacientes hospitalizados
con neumona comunitaria grave
1. El tratamiento antibitico emprico deber ser
combinado (-lactmico asociado a macrlidos o
fluoroquinolonas) y administrado por va parenteral.
2. El antibitico prescrito debe ser administrado
precozmente, idealmente dentro de las 4 horas de
realizado el diagnstico.

3. En general, la duracin del tratamiento antimicrobiano

flucta entre los 10 y 14 das, dependiendo de la
evolucin clnica y el agente causal de la neumona.
Tratamiento antimicrobiano especfico segn
agente causal de la neumona comunitaria
Streptococcus pneumoniae: Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h
VO, Eritromicina 500 mg cada 6 h VO o EV, Claritromicina
500 mg cada 12 h VO, Cefuroxima 750 mg cada 8 h EV o
500 mg cada 12 h VO, Ceftriaxona 1-2 g/da EV, o Cefotaxima 1 g cada 8 h EV. Duracin del tratamiento: 7-10 das.
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae: Eritromicina 500 mg cada 6 h VO o EV, Claritromicina 500 mg cada
12 h VO, Tetraciclina 500 mg cada 6 h VO, Azitromicina
500 mg/da VO. Duracin del tratamiento: 14 das (excepto
con Azitromicina que se recomiendan 5 das).
Legionella sp: Claritromicina 500 mg cada 12 h VO,
Levofloxacina 500 mg cada 12 h VO o 1000 mg/da EV,
Moxifloxacina 400 mg/da VO o EV, o Gatifloxacina 400
mg/da VO, asociado a Rifampicina 600 mg cada 12 h VO.
Duracin del tratamiento: 14-21 das.
Haemophilus influenzae no productor de betalactamasa:
Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO.
Haemophilus influenzae productor de betalactamasa: Amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg cada 8 h o 875/125
mg cada 12 h VO, Cefuroxima 750 mg cada 8 h EV o 500
mg cada 12 h VO, Ceftriaxona 1-2 g/da EV, o Cefotaxima
1 g cada 8 h EV. Duracin del tratamiento: 10-14 das.
Bacilos gram negativos entricos: Cefotaxima 1-2 g cada 8 h EV, o
Ceftriaxona 1-2 g/da EV. Duracin del tratamiento: 14-21 das.
Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidima 2 g cada 8 h EV o
Piperacilina/Tazobactam 4,5 g cada 8 h EV, asociado a
Ciprofloxacina 500-750 mg cada 12 h VO o EV. Duracin
del tratamiento: 14-21 das.
Staphylococcus aureus meticilina sensible: Cloxacilina 5001.000 mg cada 6 horas VO o EV.
Staphylococcus aureus meticilina resistente: Vancomicina 1 gramo cada 12 horas EV. Duracin del tratamiento: 14-21 das.

Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano emprico en la neumona comunitaria grave

Categora de la
Neumona

Antibitico de eleccin, dosis, va y

duracin del tratamiento

Rgimen alternativo

Grupo 4: pacientes con

neumona comunitaria
grave hospitalizados en la
Unidad de Intermedio o
UCI.

Ceftriaxona 2 gramos/da EV, o

Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas EV.

Amoxicilina-cido clavulnico 1000/200

mg cada 8 h EV, o
Amoxiclina-sulbactam 1000/500 mg cada
8 h EV, o
Ampicilina-sulbactam 1000/500 mg cada
8 h EV.
Asociado a:
Eritromicina 500 mg cada 6 h EV,
Levofloxacina 500-1000 mg/da EV, o
Moxifloxacina 400 mg/da EV.

Asociado a:
Eritromicina 500 mg cada 6 h EV,
Levofloxacina 500-1000 mg/da EV, o
Moxifloxacina 400 mg/da EV.
Duracin: 10-14 das.

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(2): 61-72

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F Saldas y cols

En la prctica clnica, slo en 20 a 30% de los casos

de neumona comunitaria que requieren hospitalizacin
se logra identificar el agente causal12,20-23. De acuerdo al
patgeno respiratorio identificado se recomienda el tratamiento antimicrobiano especfico. Sin embargo, la eleccin del esquema antibitico y la va de administracin
deben basarse no slo en la informacin microbiolgica,
sino adems debe considerar el resultado del antibiograma, la condicin general y gravedad del paciente y la
posibilidad de una infeccin polimicrobiana.

Falla clnica o Fracaso de Tratamiento

Se define la falla clnica o falta de respuesta al
tratamiento emprico cuando los pacientes con neumona, luego de 72 horas de tratamiento antibitico, no
presentan mejora significativa de los sntomas respiratorios, persisten con fiebre (T >38C), presentan deterioro
progresivo del intercambio gaseoso con necesidad de
ventilacin mecnica, desarrollan shock o sepsis grave, o
presentan progresin rpida de los infiltrados pulmonares en la radiografa de trax30.

Criterios de estabilidad clnica, cambio a

tratamiento antibitico oral y egreso hospitalario
La mayora de los pacientes con neumona comunitaria alcanzan la estabilidad clnica entre el tercer y quinto
da en el hospital. La estabilidad clnica se produce cuando
se normalizan los signos vitales, el estado mental es normal
o retorna a la condicin basal y mejora el intercambio
gaseoso disminuyendo los requerimientos de oxgeno29.
La aplicacin correcta de los criterios de estabilidad clnica
para realizar el cambio del tratamiento antibitico a la va
oral permite disminuir la duracin de la hospitalizacin
sin aumentar los riesgos para el enfermo.

Las principales causas de falla clnica o fracaso de

tratamiento son:
1. Retardo en la resolucin clnica: los pacientes de
edad avanzada, alcoholismo, insuficiencia cardiaca
congestiva, EPOC, NAC multilobar y la neumona
grave se han asociado a retardo en la resolucin
clnica de la neumona. En esta categora no es
necesario modificar el esquema antibitico emprico.
2. Uso de antibiticos inapropiados.
3. Presencia de un patgeno resistente.
4. Patgeno no cubierto por el tratamiento emprico
inicial.
5. Sospecha de inmunosupresin.
6. Complicaciones de la neumona: cavitacin o
absceso pulmonar, empiema pleural, sndrome de
distrs respiratorio agudo o infeccin extrapulmonar.
7. Causas no infecciosas: insuficiencia cardaca
descompensada, tromboembolismo pulmonar, neumona en organizacin criptognica, neumona
postobstructiva asociada a tumor, carcinoma bronquioloalveolar, hemorragia alveolar, linfoma,
neumona eosinoflica, sarcoidosis, dao pulmonar
por drogas, neumonitis alrgica extrnseca, neumonitis actnica y neumonitis intersticial aguda.

Criterios de estabilidad clnica para decidir el cambio

del antibitico a la va oral
1. Signos vitales estables durante 24 horas: frecuencia
cardaca 100 lat/min, presin arterial sistlica 90
mmHg, frecuencia respiratoria 24 resp/min,
temperatura <37,8C.
2. Mejora significativa y/o resolucin de los sntomas
respiratorios.
3. Ausencia o disminucin de los requerimientos de
oxgeno.
4. Estado mental normal o retorno a la condicin
basal.
5. Tubo digestivo funcionante o capaz de ingerir el
antibitico va oral.
Criterios de estabilidad clnica para decidir el alta
hospitalaria
1. Haber cumplido los criterios de cambio a la va oral.
2. SaO2 90% respirando aire ambiente o con bajo
flujo de oxgeno.
3. Las comorbilidades deben estar compensadas.
4. Ausencia de factores psicosociales que contraindiquen el manejo ambulatorio.
Antibiticos prescritos en el cambio a la va oral
Amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg cada 8
horas o 875/125 mg cada 12 horas.
Cefuroxima 500 mg cada 12 horas.
Claritromicina 500 mg cada 12 horas.
Levofloxacina 500 mg/da.

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REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(2): 61-72

Cuando el paciente evoluciona mal y se cumplen los

criterios de falla clnica, se recomienda la bsqueda
sistemtica de las posibles causas y ampliar la cobertura
antibitica, ya que en esta categora aumenta significativamente el riesgo de complicaciones y muerte.
VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS
Manuel Barros M*, Claudia Cartagena S*, Luis Bavestrello F**.
Acciones comunitarias: campaas de informacin
en salud (evitar el hacinamiento, alcoholismo, tabaquismo, programas de vacunacin).
Acciones en el husped: consejo nutricional, control
de las enfermedades crnicas, tratamiento del tabaquismo y alcoholismo, vacunacin de la poblacin de riesgo.

Resumen del Consenso Nacional: Manejo de la neumona del adulto adquirida en la comunidad

Vacuna antineumoccica
La vacuna antineumoccica polivalente disponible
desde 1983 incluye 23 cepas de Streptococcus pneumoniae, cubriendo cerca del 90% de las cepas que ocasionan
enfermedad neumoccica invasora en sujetos inmunocompetentes mayores de 5 aos. La vacuna confiere
proteccin contra la enfermedad neumoccica invasora31.
Indicaciones de la vacuna antineumoccica
Adultos sanos 65 aos.
Portadores de enfermedades crnicas: cardiopatias,
EPOC, nefropatias, diabetes mellitus, cirrosis heptica, prdida crnica de LCR, asplenia funcional o
anatmica, alcoholismo.
Inmunocomprometidos, incluyendo infeccin por
VIH, quimioterapia y neoplasias hematolgicas.
Vacuna antiinfluenza
La vacuna antiinfluenza es una vacuna polivalente de
virus inactivados, altamente purificada, que incluye habitualmente dos cepas de virus influenza A y una de
influenza B, seleccionadas de acuerdo al perfil epidemiolgico del ao respectivo. Debido al cambio antignico
que se produce cada ao, es necesario modificar la
composicin de la vacuna. La eficacia depende de mltiples factores, entre otros, la coincidencia del virus presente en la comunidad con el incluido en la vacuna, factores
ambientales, y factores del husped.
Los estudios de costo-efectividad han confirmado la
eficacia de la vacuna antiinfluenza en reducir la morbimortalidad asociada a la epidemia de influenza y la
disminucin de los gastos de salud involucrados en el
manejo de los enfermos32. Adems, los estudios clnicos
han confirmado que la vacunacin reduce el riesgo de
neumona, la hospitalizacin y muerte de la poblacin
senescente durante la epidemia de influenza, cuando la
cepa de la vacuna es similar a la presente en la comunidad33.
Indicaciones de la vacuna antiinfluenza
Adultos sanos 65 aos
Portadores de enfermedades crnicas: cardiopatias,
EPOC, nefropatias, diabetes mellitus, cirrosis heptica, prdida crnica de LCR, asplenia funcional
o anatmica, alcoholismo.
Embarazadas con ms de 3 meses de gestacin.
Inmunocomprometidos
Pacientes institucionalizados (geritricos, casas de
reposo, etc.)
Trabajadores de la salud
Cuidadores de sujetos de riesgo elevado
Viajeros a reas geogrficas de epidemia

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