Anda di halaman 1dari 29

BAB I

PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG
Saat ini, penyakit muskuloskeletal merupakan masalah yang banyak dijumpai di pusatpusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah menetapkan dekade ini (20002010) menjadi Dekade Tulang dan Persendian. Penyebab fraktur terbanyak disebabkan oleh
kecelakaan lalu lintas. Kecelakaan lalu lintas ini, selain menyebabkan fraktur, menurut WHO,
juga menyebabkan kematian 1,25 juta orang setiap tahunnya, dimana sebagian besar korbannya
adalah remaja atau dewasa muda.1,3,4
Trauma langsung akibat benturan akan menimbulkan garis fraktur transversal dan
kerusakan jaringan lunak. Benturan yang lebih keras disertai dengan penghimpitan tulang akan
mengakibatkan garis fraktur kominutif diikuti dengan kerusakan jaringan lunak yang lebih luas.
Trauma tidak langsung mengakibatkan fraktur terletak jauh dari titik trauma dan jaringan sekitar
fraktur tidak mengalami kerusakan berat. Pada olahragawan, penari, dan tentara dapat pula
terjadi fraktur pada tibia, fibula, atau metatarsal yang disebabkan oleh trauma yang berulang.
Selain trauma, adanya proses patologi pada tulang seperti tumor atau pada penyakit Paget,
adanya energi yang minimal dapat mengakibatkan fraktur, yang pada orang normal hal tersebut
belum tentu menimbulkan fraktur.1,2,4
Bone graft adalah suatu prosedur pembedahan untuk penggantian tulang yang hilang
pada suatu fraktur, merupakan suatu proses implantasi atau transplantasi tulang dari satu lokasi
dan dipindahkan ke lokasi yang lainnya pada tubuh manusia atau dari donor yang berasal dari
manusia, atau berasal dari spesies yang berbeda seperti sapi, dan dapat pula berasal dari produk
sintesis/buatan pabrik.Prinsip bone graft yaitusebagai pengganti suatu defek pada tulang dengan
sebab apapun dengan pengganti tulang lainyang digunakan dalamperbaikan fraktur yang
kompleks. Bahan ini digunakan juga untuk perbaikankerusakan (defek) tulang karena cacat
bawaan, traumatik, operasi kanker tulangdan rekontruksi kranial atau fasial. Terdapat empat
tujuan dan fungsi penggunaan bone graft, yaitu:
1. Untuk mengisi defek yang disebabkan oleh adanya kista tulang, tumor atau penyebab
yang lain.
1

2. Bagian penting dari artrodesis yaitu sebagai jembatan.


3. Penyedia bone blocks untuk mengurangi pergerakan sendi.
4. Sebagai upaya untuk mengisi defek pada non union, delayed union, malunion, post
osteotomy, dan mengupayakan union pada daerah yang pseudoartrosis. 16,17
Bone graft pada umumnya dapat direabsorpsi dan dapat menggantikan tulang normal
pada proses penyembuhan tulang dalam beberapa bulan. Prinsip penggunaan bone graft yang
baik yaitu mengandung unsur osteokonduktif, osteoinduktif, dan osteogenik.Material osteogenik
mempunyai kapasitas inheren untuk membentuk tulang, yaitu memiliki sel-sel hidup seperti
osteosit atau osteoblas, dan mampu memproduksinya. Material osteoinduktif merangsang sel
sel pada luka atau lingkungan sekitarnya untuk menjalani konversi fenotip pada tipe sel
osteoprogenitor yang dapat membentuk formasi tulang. Material osteokonduktif tidak dapat
membentuk tulang atau menginduksi pembentukannya. Material ini hanya dapat membentuk
rangka biokompatibel, dimana jaringan tulang dapat dimanfaatkan untuk menumbuhkan
tulang.5,7,11
Bone graft telah banyak digunakan seiring dengan berkembangnya bedah Orthopaedi.
W.E.Gallie 11pada tahun 1913 meneliti tentang evaluasi bone graft pada defek beberapa bagian
tulang yang kemudian dipublikasikan. Dalam bidang maksilofasial ternyata telah dilakukan,
pertama kali oleh Von Walter pada 1821 dengan menggunakan corticocancellous bone graft pada
rekontruksi maksilofasial16 dengan bertambahnya berbagai kasus yang berhubungan dengan
defek tulang dan trauma, maka berkembang pula pemakaian bone graft.
Bone graft yang sering digunakan dalam kasus-kasus tersebut dan merupakan Gold
Standart adalah bahan autograftbone graft yaitu bahan cangkok tulang yang diperoleh dari
individu atau spesies itu sendiri, tulang pengganti yang sering digunakan adalah os ilium.
Disebutkan bahwa penggunan autogenous bone graft adalah merupakan pemberian bone graft
yang utama dan paling ideal. Pada perkembangannyadiketahui bahwa penggunaan autograft juga
terdapat beberapa kekurangan antara lain adalah : rasa nyeri dan tidak nyaman karena luka
setelah prosedur pengambilan, dan dapat menambah resiko infeksi setelah operasi. Oleh karena
itu, untuk mengatasinya, terdapat alternatif tindakan grafting.2,8,9,13
Bone graft lainnya yang dapat digunakan yaitu allograft. Allograft adalahbahan pengganti
tulang yang diperoleh dari individu lain dari spesies yang sama.Sebagai alternatif dari autograft,
allograft dapat diambil dari donor manusia ataukadaver. Namun penggunaannya memiliki resiko
2

seperti adanya bahan pengawetjaringan dan perlakuan jaringan sebelum dicangkokkan


mengandung bahanberbahaya seperti bahan pengawet ethylene oxide. Resiko lainnya,
allograftberpotensi menjadi transmisi penyakit-penyakit infeksius dari donor ke resipienseperti
hepatitis dan HIV AIDS. Sedangkan bone graft yang berasal dari hewansering disebut xenograft.
Kedua bone graft ini terkadang menimbulkan reaksi penolakan dari tubuh.16
Sebagai alternatif lain pengganti tulang(bone graft) juga dapat disintesis dari berbagai
biomaterial, seperti hidroksiapatit,trikalsium fosfat, hidrogel dan lain-lain.Dalam penelitian ini
digunakan implanceramic-based bone graft substitutesdengan bahan yang digunakan adalah
hidroksiapatit (HA) dan trikalsium fosfat (TKF).Keduanya merupakan grup kalsium fosfatnamun
berbeda fase. Hidroksiapatit memiliki sifat stabil namun memilikikemampuan penyerapan yang
kecil. Untuk mengimbanginya ditambahkanTKF (trikalsium fosfat) yang memiliki daya
penyerapan lebih tinggi. Kombinasikeduanya sering disebut bifase kalsium fosfat (BKF) keramik
yang memiliki keuggulan potensi sebagai osteokonduktif dan memilikitingkat resorpsi optimal
untuk pembentukan tulang. Kalsium fosfat keramik juga merupakan bahan yang memiliki sifat
osteokonduktif, sehingga penggunaannya dapat menjadi alternatif autogenous cortico cancellous
bone graft untuk mengisi defek tumor, tibial plate fracture,spinal fusion, operasi scoliosis, dan
lain-lain.5,7,9,16
Kemungkinan nonunion pada pasien-pasien memicu para klinisi untuk penggunaan bone
graft sebagai bagian dari sebuah prosedur yang ditujukan untuk mencapai union. Tujuan
akhirnya adalah untuk mencapai proses mineralisasi jaringan tulang yang kokoh. Penggunaan
bonegraft sangat memungkinkan dikarenakan jaringan tulang tidak seperti jaringan lainnya,
dimana tulang mempunyai kemampuan untuk regenerasi secara baik bila diberikan tempat yang
cukup untuk tumbuh. Sebagaimana tulang normal yang tumbuh, bonegraft dapat menggantikan
tulang secara penuh pada daerah dimana bone graft tersebut ditempatkan.5,7

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1BONE GRAFT
Bone graft mempunyai peran penting pada bidang orthopaedi dalam penatalaksanaan
kasusnonunion, defek bridging pada diafisis, dan pada pengisian defek metafisis. Terminologi
"bone graft" diperkenalkan oleh Muschler, yaitu: "segala material yang ditanam dengan atau

tanpa kombinasi dengan material lain yang merangsang penyembuhan tulang dan mempunyai
sifat osteogenic, osteoinductive, atau osteoconductive".5,7,9,12
Material osteogenic diartikan sebagai sesuatu yang mempunyai kemampuan untuk
membentuk tulang, yang berarti mengandung sel yang hidup dan mampu melakukan diferensiasi
menjadi sel tulang. Osteogenesis adalah kemampuan suatu graft untuk memproduksi tulangbaru.
Pada proses ini dipengaruhi oleh kehadiran sel-sel tulang di dalam grafttulang. Material
osteogenik graft terdiri dari sel dengan kemampuan untukmembentuk tulang (sel
osteoprogenitor) atau berpotensi untuk berdiferensiasimenjadi sel pembentuk tulang (diinduksi
sel prekursor osteogenik/selosteoprogenitor). Sel yang berpartisipasi dalam tahap awal proses
persembuhanuntuk

menyatukan

graft

dengan

tulang.

Osteogenesis

hanya

ditemukan

dalamproperti autogenous tulang segar dan dalam sel sumsum tulang, meskipunpenelitian
mengenai sel dalam graft menunjukkan sangat sedikit yangditransplantasikan dapat bertahan.3,14
Material osteoinductive adalah suatu bahan yang dapat memberikan sinyal biologis yang
dapat

merangsang

sel

lokal

memasuki

proses

diferensiasi

menjadi

mature

osteoblast.Osteoinduktif merupakan kemampuan dari material graft untuk menginduksistem sel


agar dapat berdeferensiasi menjadi sel-sel tulang dewasa. Proses inibiasanya berkaitan dengan
adanya faktor pertumbuhan tulang dalam material graftatau suplemen pendukung dalam graft
tulang. Bone morphogenic protein (BMP)dan mineralisasi matriks tulang merupakan bahan
pokok osteoinduktif.9,14
Biomaterial osteoconductive menyediakan scaffold tiga dimensi dimana jaringan tulang
lokal melakukan regenerasi membentuk tulang baru. Bagaimanapun juga,, biomaterial
osteoconductive tidak dapat membentuk tulang atau merangsang pembentukan tulang.
Osteoconductivememungkinkan untuk pertumbuhan neovaskularisasi dan infiltrasi selselprekursor osteogenik ke dalam ruang graft. Sifat osteokonduktif ditemukan di autograft dan
allograft, demineralisasi tulang matrik, hidroksiapatit, kolagen, dan kalsium fosfat.3,7,16
Hal lain yang berkaitan dengan substitusi tulang adalah biodegradability, yang dirtikan
sebagai kemampuan melakukan degradasi suatu partikel dengan dua prinsip mekanisme; melalui
degradasi kimia pasif atau disolusi, dan melalui aktivitas seluler aktif yang dimediasi oleh
osteoclast dan/atau makrofag. Lebih jauh lagi, sifat biologis biomaterial substitusi tulang juga
dipengaruhi oleh porositas tulang, geometri permukaan, dan sifat kimiawi permukaan. Healing
dan regenerasi tulang dipengaruhi oleh hal-tersebut di atas. Sifat tersebut berkaitan dengan
biomaterial itu sendiri, tetapi faktor host seperti kualitas tulang, vaskularisasi tulang, dan

merokok dapat mempengaruhi hasil akhir regenerasi tulang dengan prosedur substitusi
tulang.3,7,9,14
Terdapat empat tujuan dan fungsi penggunaan bone graft, yaitu:
1. Untuk mengisi defek yang disebabkan oleh adanya kista tulang, tumor atau penyebab
yang lain.
2. Bagian penting dari artrodesis yaitu sebagai jembatan.
3. Penyedia bone blocks untuk mengurangi pergerakan sendi.
4. Sebagai upaya untuk mengisi defek pada non union, delayed union, malunion, post
osteotomy, dan mengupayakan union pada daerah yang pseudoartrosis. 16,17
Selain bahan dari graft itu sendiri, vaskularisasi dan stabilitas mekanik dari suatu tempat
graft sangat penting. Untuk hasil yang optimal, bagian yang akan dilakukan graft harus
mengandung sel pro-osteogenic atau sel osteogenic dan harus stabil agar pembuluh darah dapat
tumbuh pada bagian graft.Autogenous bone graft bersifat osteogenic, osteoinductive,
osteoconductive, dan memiliki biokompatibel yang baik. Karakteristik tersebut harus ada pada
pengganti bone graft yang ideal.3,5,9,14
MenurutLaurencin et al.(2001), klasifikasi bone graft berdasarkan bahandasarnya antara
lain :
1. Allograft-based bone graft substitutes, menggunakan allograft itu sendiriatau
dikombinasi dengan material lainnya.
2. Factor-based bone graft substitutes adalah berupa faktor pertumbuhanyang alami atau
rekombinan, digunakan dengan growth factor itu sendiriatau dikombinasi dengan
material lainnya, seperti transforming growth factor-beta (TGF-beta), platelet-derived
growth factor (PDGF), fibroblast growth factor (FGF), dan bone morphogenetic protein
(BMP).
3. Cell-based bone graft substitutes menggunakan sel-sel untuk membangkitkan jaringan
baru, digunakan bahan ini sendiri atau ditanam ke dalam bahan pendukung matriks
(contohnya, mesenchymal stem cells).
4. Ceramic-based bone graft substitutes seperti kalsium fosfat, kalsium sulfat, dan bioglass,
dapat digunakan dari bahan itu sendiri atau dikombinasikan.
5. Polymer-based bone graft substitutes, degradable dan nondegradable polymer, dapat
digunakan dari bahan itu sendiri atau dikombinasikan dengan material lainnya.
Dalam penelitian ini digunakanimplan bone graftceramic-based bone graft substitutes.
Bahan yang digunakan adalah hidroksiapatit (HA) dan trikalsiumfosfat (TKF). Penggunaan
keramik, khususnya kalsium fosfat merupakan bagian dari komponen anorganik primer tulang
6

yang berupa kalsium hidroksiapatit, yang termasuk ke dalam keluarga kalsium fosfat. Kalsium
fosfat juga memiliki karakteristik oseokonduktif, osteointegratif (formula jaringan baru yang
dermineralisasi membentuk ikatan yang kuat dengan bahan implan) dan beberapa menyatakan
osteoinduktif (Laurencin & Yusuf, 2009). Bahan ini membutuhkan temperatur yang tinggi untuk
membentuk scaffold dan mempunyai sifat rapuh.16
II.2 Karakteristik Graft Ideal
II. 2. 1 Matriks osteokonduktif
Bertindak

sebagai

rangka

menunjukkan kemampuan

pertumbuhan

tulang

baru.

Osteokonduksi

graftyang bertindak sebagai rangka tempat

menempelnya sel tulang, bermigrasi, tumbuh, dan membelah. Lewat cara ini
respon penyembuhan tulang dikonduksi lewat daerah graft, sehingga dapat
dikatakan bahwa elektrisitas dikonduksikan lewat kawat. Sel osteogenik bekerja
lebih baik bila terdapat matriks atau rangka untuk menempel.5,9,10,12
II. 2. 2 Protein osteoinduktif
Berfungsi menstimulasi dan mendukung mitogenesis sel perivaskular
undifferentiated untuk membentuk sel osteoprogenitor. Meliputi faktor
pertumbuhan seperti bone morphogenetic (BMP) dan transforming growth
factor beta (TGF-) yang mengeluarkan sinyal faktor lokal untuk menstimulasi
pembentukan tulang.7,9,10,13
II. 2. 3 Sel osteogenik
Berkemampuan untuk membentuk tulang bila ditempatkan di lingkungan
yang tepat. Meliputi sel mesenkim primitif, osteoblas, dan osteosit. Hanya sel
hidup yang dapat menumbuhkan tulang baru, keberhasilan bone graft tergantung
dari kecukupan pembentukan tulang atau sel osteogenik. Pada beberapa situasi,
jaringan sehat di sekitar graft mengandung sel pembentuk tulang yang cukup.
Namun, banyak pula kondisi dimana sel tersebut sangat terbatas, seperti pada
area jaringan parut, infeksi bedah sebelumnya, celah antar tulang, dan area
radioterapi.7,10,11,12,14
Saat ini, sel pembentuk tulang dapat ditambahkan ke daerah graft
melalui dua sumber. Umumnya, tulang sehat dibuang dari daerah yang
berkemungkinan menyebabkan disabilitas dan kemudian ditransfer ke daerah
7

graft. Penelitian menunjukkan bahwa sumsum tulang dapat digunakan untuk


mentransfer sel pembentuk tulang yang didapatkan dengan menggunakan jarum,
tanpa operasi. Sumsum tulang diinjeksikan ke dalam daerah graft atau dicampur
dengan komponen lain sebagai graft composite. Sampai saat ini, belum ada
pengganti bone graft yang mempunyai semua kualitas seperti yang telah
disebutkan diatas. Untuk saat ini sebagian material yang tersedia didominasi
oleh osteogenic atau osteoinductive, atau murni osteoconductive.5,10,12,14
Hanya autogenous bone graft yang memenuhi semua persyaratan di
atas.Allograft bersifat osteointegrative dan osteoconductive dan mungkin
menunjukkan potensi osteoinductive, tetapi tidak bersifat osteogenic karena tidak
mengandung komponen seluler hidup.Saat ini, autogenous bone graft dan
allograft adalah sumber utama untuk prosedurbone graft. Autogenous graft
memiliki sifat osteogenik yang paling potensial, diikuti oleh allograft. Allograft
digunakan pada kasus dimana diperlukan volume bone graft yang besar. Terdapat
beberapa kendala terkait dengan penggunaan autograft dan allograft sehingga
para peneliti mulai mencari alternatif. Bone graft sintetis yang tersedia saat ini
hanya memberikan sebagian solusi dalam pengelolaan bone loss. Bone graft
sintetis hanya memiliki sifat osteointegrative dan osteoconductive.15
II. 3 Tipe Graft
Material bone graft dapat dibagi menjadi empat kelompok utama, yaitu:
Autograft, Allograft, Xenograft, dan biomaterial sintetik.5,9,11
II. 3. 1 Autograft
Autograft adalah bone graft yang ditransplantasikan langsung dari satu area
skeletal seorangindividu ke area skeletal lain ditubuhnya sendiri. Sering juga
dikenal sebagai autogenous atau autologous bone graft. Autograftmerupakan
suatu jaringan tulang yang diambil dari suatu tempat dan ditanam di tempat
lain

pada

individu

yang

sama.

Komponen

seluler

tulang

trabekular,mengandung sedikit osteoblast dan banyak sel prekursor yang


mendukung suksesnya transplantasi. Sel prekursor ini berperan sebagai
osteogenic potencial dalam autograft tulang. Autograft dianggap sebagai "gold
8

standard" dalam regenerasi tulang karena mempunyai sifat osteoconduction,


osteoinduction, osteogenicity, dan osseointegration.5,7,9,10
Pembentukan tulang pada autograft terjadi dalam dua fase. Selama fase
pertama, berkisar hingga 4 minggu, dengan kontribusi utama pembentukan
tulang berasal dari sel graft. Selama fase kedua, sel dari host mulai terlibat
dalam proses pembentukan tulang. Sel lapisan endosteal dan stroma sumsum
memproduksi setengah dari tulang baru, sedangkan osteocyte hanya sedikit
terlibat.5,10,11,13
Tulang untuk graft dicangkok atau diambil dari tulang kalvaria, panggul, iga,
atau kaki. Autograft meliputi graft kanselus, kortikal, vaskular, avaskular dan
sumsum tulang. Keuntungan autograft kanselus atau kortikal adalah rata-rata
keberhasilan tinggi, resiko transmisi penyakit rendah, dan histokompatibilitas.
Selain itu juga dapat diterima dengan baik dan efektif pada daerah transplan
(transplant site) karena mengandung sejumlah besar sel tulang pasien sendiri
dan protein. Tulang autograft menghasilkan rangka kuat bagi tulang baru yang
tumbuh ke dalamnya.5,7,9,10
Namun, kekurangan dari prosedur graft ini adalah adanyadiperlukan prosedur
operasi kedua untuk mengambil bone graft dari daerah donor, yang akan
berkaitan dengan peningkatan morbiditas, lamanya waktu operasi, terbatasnya
ketersediaan(kuantitas) dan bentuk bone graft, serta biaya yang lebih
banyak.7,9,12
a. Autograft kanselus
Autograft kanselus (autogenous cancellous graft) merupakan gold
standard yaitu dengan menggunakan tulang iliaka sebagai donor utama.Pada
permukaan graft kanselus hanyadidapatkan osteoblas dan sel lapisan
endosteal yang bertahan hidup saat ditransplantasikam, sehingga umumnya
hanya bertindak sebagai substrak osteokonduktif dimana secara efektif
mendukung pertumbuhan pembuluh darah baru, infiltrasi osteoblas baru,
dan prekursor osteoblas. Faktor osteokonduktif dilepaskan dari graft selama
proses reabsorpsi sebagaimana sitokin dilepaskan selama fase inflamasi,
yang juga terlibat dalam penyembuhan tulang. Walaupun graft kanselus
9

tidak menghasilkan struktur pendukung yang cepat, namun graft ini bersatu
dengan cepat dan mencapai kekuatan yang sama dengan graft kortikal
setelah 6 sampai 12 bulan. Autograft kanselus umumnya dicangkok dari
krista iliaka yang menyediakan banyak suplai tulang (terutama krista iliaka
posterior). Sumber lainnya yaitu didapat dari tuberkel Gerdy, distal radius,
dan distal tibia.
Autograft dengan menggunakan tulang kanselus memiliki kelebihan
mudah mengalami revaskularisasi dan sangat cepat bersatu dengan recipient
site. Graft kanselus merupakan pengisi ruang yang baik, namun tidak dapat
membangun struktur pendukung yang penting. Autograft kanselus adalah
pilihan tepat untuk kasus nonunion dengan kehilangan tulang < 5-6 cm dan
tidak memerlukan integritas struktural graft. Juga dapat digunakan untuk
mengisi kista tulang atau tulang kosong setelah reduksi permukaan artikular
dengan depresi misalnya pada fraktur plat tibia.7,11,12

b. Autograft kortikal
Sumber autograft kortikal adalah kalvaria, fibula, iga, dan krista
iliaka.Autograft kortikal memiliki sedikit atau tidak ada sifat osteoinduktif
dan lebih banyak osteokonduktif, namun osteoblas yang bertahan
mengandung sifat osteogenik. Autograft kortikal memiliki keuntungan yaitu
dapat memberikan dukungan struktural yang baik pada recipient site. Graft
ini dapat ditranplantasikan dengan atau tanpa pedikel vaskularnya. Di
samping kekuatan awalnya, graft kortikal harus didukung dengan fiksasi
internal atau eksternal untuk melindunginya dari fraktur, sedangkan
hipertrofi terjadi berkenaan respon terhadap hukum Wolff dan beban
mekanik. Autograft kortikal merupakan pilihan yang baik untuk defek
tulang segmental <5-6 cm yang memerlukan dukungan struktural cepat.5,12,13
II. 3. 2 Allograft
Bone graft yang berasal dari donor lain (individu lain) yang masih satu
species disebutallograft. Allograft umumnya berasal dari bank tulang yang
10

dicangkok dari tulang kadaver.Allograft didapat dari jaringan kadaver


berupamineralized freeze-dried (FDBA) atau decalcified freeze-dried (DFBA).
Baik FDBA maupun DFDBA diambil dari cortical tulang panjang karena kaya
akan protein induktif tulang dan kurang antigenik dibanding tulang kanselus.
Tulang dibersihkan dan disinfeksi untuk menurunkan kemungkinan transmisi
penyakit dari donor ke resipien.Allograft digunakan sebagai pilihan dengan
berbagai pertimbangan, misalnya pada pasien yang tidak memungkinkan untuk
dilakukan autograft, misalnya pada anak kecil, pada pasien dengan penyakit
penyerta,atau pada pasien yang membutuhkan banyakbone graftseperti post
eksisi kista tulang dan post reseksi tumor. Allograft biasanya lebih dipilih oleh
pasien sebagai material bone graft karena pada autograph terdapatkendala
dalam operasi pengambilan material bone graft dari donor site.10,11
Fresh allograftjarang digunakan karena dibutuhkanscreening disease dan
dapat meningkatkan terjadinya proses transmisi penyakit. Frozen Allograft
disimpan pada suhu dibawah 10C, dimana hal ini menurunkan aktivitas enzim
pengurai (degradation enzyme) dan mengurangi resiko adanya respon
darisistem imun, mengurangi cairan,namun hal inimemiliki kelemahan yaitu
kemampuan untuk osteoinduktif yang berkurang. Keuntungan allograft adalah
pengurangan daerah operasi pencangkokan, berkurangnya nyeri post operatif,
dan berkurangnya biaya operasi kedua. Kerugian allograft adalah terdapat
kemungkinan adanya transmisi penyakit atau infeksi dan penggunaannya
menjadi kurang efektif karena sel pertumbuhan tulang dan protein hilang saat
proses pembersihan dan disinfeksi.7,10,11
Setelah

allograft

diambil,dilakukan

beberapa

metode

termasuk

debridement untuk menghilangkan jaringan lunak, ultrasonic washing untuk


menghilangkan remnant sel dan darah, pemberian ethanol untuk denaturasi
protein dan deaktivasi viral, pemberian antibiotic wash untuk membunuh
bakteri, dan dilakukan sterilisasi menggunakan radiasi sinar gamma dan
ethylene oxide untuk eliminasi spora. FDBA dicuci dengan antibiotik dua kali
selama 1 jam, dibekukan pada suhu -70C dan dikeringkan sampai kadar air
yang terkandung menjadi 5%. Saat dilakukannya prosedur ini, akan terbentuk
11

mikrofraktur pada serat kolagen allograft, sehingga menurunkan sifat


mekanisnya, sehingga disarankan untuk memberikan rehidrasi pada allograft
sebelum ditanam. Bahan allograft yang telah diproses di dalamnya tidak
terdapat sel yang hidup sehingga aktivitas osteogenicnya akan berkurang.
Allograftpadadasarnya

bersifat

osteoconductive,

tergantung

bagaimana

memprosesnya, juga dapat mempunyai sifat osteoinductive.7,9,10,11


Allograft merupakan material komposit sehingga memiliki spektrum antigen
potensial. Mekanisme primer penolakan adalah melaluimekanisme seluler. Sel
tulang sumsum allograft menghasilkan respon imun terbesar. Antigen seluler
kelas I dan II dalam allograft dikenali oleh Limfosit T host. Komponen seluler
yang terlibat dalam antigenisitas termasuk yang berasal dari sumsum,
endotelium, dan sel aktivasi retinakular. Baik komponen seluler dan matriks
ekstraseluler menghilangkan respon antigenik. Kolagen tipe I (matriks organik)
menstimulasi mediated-cells dan respon humoral. Porsi matriks nonkolagen
(proteoglikan,

osteopontin,

osteocalcin,

dan

glikoprotein

lain)

juga

menstimulasi respon imunogenik.7,10,11,13


FDBA merupakan matriks tulang termineralisasi yang tidak memiliki protein
morfogenik aktif (BMPs), oleh karena itu sifat osteoinductivenya kurang,
meskipun mempunyai sifat osteoconductive. DFDBA diproses melalui
demineralisasi asam dalam 0,5 sampai 0,6 molar denganhydrochloric acid
sehingga 40% mineralnya hilang dan menyisakan matriks organik yang intak.
Proses ini mempertahankan BMPs di tulang, sehingga sifat osteoinductivenya
masih ada.7,11
Disebutkan bahwa pemilihan penggunaan autograft atau allograft adalah
sebagai berikut; bila osteogenesis adalah tujuan utama, maka fresh autogenous
adalah yang utama dipilih. Penggunaan Autogenous bonegraft lebih disukai
pada graft non union pada tulang panjang, Allograft diindikasikan
penggunaanya untuk pasien anak anak, atau pada orang yang sudah tua,
pada pasien atau dengan resiko operasi yang tinggi serta dapat dikombinasikan
dengan penambahan produk lainnya.16

12

Structural Osteocondu Osteoinduc Osteogen


Bone Graft

Strength

ction

tion

esis

No

+++

+++

+++

+++

++

++

++

Frozen

No

++

No

Freeze-dry

No

++

No

+++

No

No

No

No

Autograft
Cancellous
Cortical
Allograft
Cancellous

Cortical
Frozen
Freeze-dry

Tabel 2.1 Tipe serta Kelebihan dan kekurangan macam macam bonegraft.
Sumber : Canale, S. Terry ; Campbells Operative Orthopaedics , mosby 11th ed, 2007

II. 3. 3. Xenograft
Xenograft adalah jaringan tulang yang diambil dari satu spesies dan ditanam ke
spesies lain. Xenograft yang paling umum digunakan adalah anorganic bovine
bone (ABB). ABB merupakan suatu biomaterial yang mempunyai sejarah
keberhasilan yang tinggi dan telah banyak digunakan secara klinis. ABB
memiliki kelebihan yaitu mempunyai komposisi ultrastruktural yang mirip
dengan tulang manusia, terdiri dari hydroxyapatite, dan telah dilakukan
prosedur kimiawi untuk menghilangkan komponen organiknya sehingga dapat
digunakan tanpa menimbulkan respon immune host. Strukturnya terdiri dari
wide interconnective pore system dengan ukuran partikel 0,25 sampai 1 mm
yang dapat dengan mudah dimasuki pembuluh darah yang menghasilkan
migrasi osteoblastik. Konsistensinya yang sangat porous mempengaruhi sifat
13

mekanis dan initial stability. ABB mempunyai sifat kurangosteoinductive, dan


bentuk granule yang menyebabkannya sulit untuk bertahan di surgical sites.
ABB bersifat nonresorbable in vivo. Adanya granule yang tidak teresorbsi
dalam tulang baru merupakan hal yang tidak diharapkan karena akan
mempengaruhi

kualitas

tulang

yang

terbentuk

karena

mengganggu

remodelling, juga mempengaruhi osseointegrasi dengan dental implant.5,11


Bahan Xenograft biasanya diambil dari lembu atau babi dan digunakan pada
manusia. Graft hidroksiapatit yang berasal dari lembu dibuat melalui proses
kimia (Bio-oss) atau pemanasan tinggi (osteograft/N) untuk menghilangkan
bahan organik. Proses ini menghasilkan suatuhidroksiapatit alami tulang
manusia. Bentuk lain dari xenograft adalah emdogain, suatu kelompok protein
matriks email yang diambil dari babi. Bahan ini nampaknya dapat mendorong
pembentukan cementum yang kemudian diikuti oleh deposisi tulang.5,11,13
Xenograft

telah menunjukkan keberhasilan dalam memperlambat tingkat

resorpsi dari linggir alveolar. Material ini diperoleh dari hewan dan diproses
untuk menghilangkan semua bahan organik sehingga hanya meninggalkan
bagian anorganik yang sebagian besar adalah hidroksiapatit, tetapi mungkin
juga mengandung bahan anorganik lainnya. Karena produk anorganik ini
memiliki porositas seperti tulang normal dan mengandung karbonat serta
trikalsium fosfat sebagai tambahan komponen hidroksiapatit, bahan ini
memiliki kecenderangan bagi osteoklas untuk meresorpsi material.5,7,11,13
II. 3. 4. Biomaterial Sintetik (bone graft subtitutes)
Adanya masalah keterbatasan dalam suplai autograft membuat para
peneliti mencari bahan lain yang dapat digunakan sebagai pengganti
(substitusi). Terdapat beberapa kategori bahan pengganti bone graft yang
bervariasi dalam hal materi, sumber, dan origin (natural vs sintetik). Bahan
pengganti bone graft terdiri dari variasi material dandapat dibentuk dari satu
atau lebih tipe komposit.9,13,14
Bone graft sintetis yang baik adalah bone graft yang secara struktur dan
komposisi mirip dengan tulang alami. Komposisi yang mengandung kolagenhidroksiapatit merupakanbone graft sintetis yang sangat mirip dengan tulang
14

alami dari banyak sudut pandang. Tulang terdiri dari kolagen dan
hidroksiapatit sebagai komponen utama dan beberapa persen berasal dari
komponen lainnya. Komposit kolagen-hidroksiapatit saat ditanamkan dalam
tubuh

manusia

menunjukkan

sifat

osteokonduktif

yang

lebih

baik

dibandingkan dengan hidroksiapatit monolitik dan menghasilkan kalsifikasi


matriks tulang yang persis sama. Selain itu, komposit kolagen-hidroksiapatit
terbukti biokompatibel baik pada manusia maupun hewan.9,15
Walaupun banyak bahan pengganti yang memiliki sifat positif seperti
autograft, belum ada satu pun dari biomaterial sintetik yang memiliki sifat
seperti tulang individu itu sendiri. Biomaterial sintetik yang sering digunakan
untuk prosedur bone graft salah satunya adalahcalcium phosphate. Calcium
phosphate merupakan biomaterial yang secara kimiawi menyerupai mineral
tulang. Calcium phosphate banyak digunakan untuk regenerasi jaringan tulang
karena mempunyai kelebihan dalam sifat biokompatibilitas, osteointegration,
dan osteoconductive. Selain calcium phosphate, material sintetik yang
digunakan untuk prosedur bone graft adalah bioglass. Bioglass yang juga
dikenal sebagai bioactive glass merupakan nama komersial untuk calcium
substituted silicon oxide yang dipasarkan sebagai material regenerasi tulang.
Bioglass mempunyai kelebihan yaitu area permukaan basa yang luas dan
sangat reaktif terhadap serum ion. Sifat ini memungkinkan interaksi dengan
serum dan memungkinkan presipitasi hydroxyapatite pada permukaannya
setelah ditanam in vivo. Fenomena ini dinamakan bioactivity, yang merupakan
karakteristik unik dari bioglass yang mempercepat integrasi jaringan tulang.
Bioglass cocok untuk regenerasi tulang dalam prosedur dental implan dan
murni bahan sintetik sehingga dapat terhindar dari penyebaran infeksi.9,13,15
Bone graft sintetikmempunyai dua dari empat karakteristik ideal
biomaterial

sintetik

yaitu

bersifat

osteointegration

dan

osteoconduction.Idealnya bone graft sintetikbersifat biokompatibel, dapat


menunjukkan reaksi fibrotic minimal, dapat mengalami remodelling, dan
mendukung pembentukan tulang baru.Bone graft sintetik seharusnya
mempunyai

kekuatan

yang

sama

dengan

tulang

kortikal/cancellous
15

yangdigantikan, sehingga perlu dicocokkan dengan modulus elastisitas yang


sama dengan tulang dalam upaya untuk melindungi dari tekanan serta menjaga
kekuatan tulang untuk mencegah patah tulang di bawah siklik normal.Bahan
sintetis yang menunjukkan sebagian dari sifat tersebut terdiri dari kalsium,
silikon, atau aluminium.13,15
a. Bioactive glasses
Bioactiveglass merupakan material yang keras, solid (non-porous), dan
pertama kalidiperkenalkan pada tahun 1970. Terdiri dari natrium oksida,
kalsium oksida, pentoxide phosphorus, dan silikon dioksida. Silikon
dioksida yang juga dikenal sebagai silicate merupakan bentuk komponen
utama.Dengan berbagai proporsi sodium oksida, kalsium oksida, dan silikon
dioksida, bentuk ini dapat larutsecara in vivo (kelarutan menjadi
proporsional dengan adanya natrium oksida) yang dapat menembus pada
dasar yangnonresorbable.9,13,15
Bioactive glass memiliki sifat osteointegrative dan osteoconductive.
Sebuah

ikatan

mekanis

yang

kuat

antara

bioactive

glass

dan

tulangdisebabkan oleh lapisan silica yang terbentuk pada permukaan


bioactive glassketika terkena larutan fisiologis. Pada gel ini ion Ca 2+ dan
PO42-bergabung untuk membentuk kristal hydroxyapatite (HA) yang mirip
dengan tulang, sehingga memiliki obligasi kimia yang kuat. Saat digunakan
sebagai implan, bioactive glass secara signifikan memiliki kekuatan
mekanis yang besar ketika dibandingkan dengan kalsium fosfat seperti
kristal hydroxyapatite.9,13,15
Variasi bioactive glass adalah bioactive keramik.Bioactive keramik
umumnya lebih kuatdalam meningkatkan sifat mekanik dibandingbioactive
glass namun keduanya masih mempunyai kekuatan yang rendah terhadap
frakturjika dibandingkan dengan tulang kortikal. Kedua material ini relatif
rapuh dan rawan terhadap patah tulang.Bioactive keramik telah berhasil
digunakan sebagaivertebral prostheses dalam penatalaksanaan tumor dan
burst fractures.13,15
b. Aluminium oksida
16

Aluminium oksida (Al203) merupakan salah satu komponen dari beberapa


bahan bioactive tetapi dapat berfungsi sebagai sebuah bone graft sintetis
walaupun digunakan secara tunggal.Pada alumina keramik tidak terjadi
pertukaran ion antara implan dan tulangseperti padabioactive glass, dan
tidak bersifatosteointegrate. Mekanismeikatan yang terjadi sebagai akibat
dari tekanan pada implan yang kemudian terbawa kedalam hubungan
dengan tulang sekitarnya. Keramikalumina mempunyai sifat yang sangat
keras dan kaku sehingga mempunyaipertahanan yang lebih baikterhadap
fraktur fleksural dibandingkan dengan keramikhydroxyapatite.Alumina
telah digunakan sebagai bone graft sintetis dan sebagai baji untuk
osteotomi, tetapi penerapannya di bidang orthopaedimasih terbatas oleh
karena ketidakmampuannya dalam osteointegrasi.Alumina telah berhasil
digunakan dalam implan, prostetik pada sendi,dan penggantianossicular.14,15
c. Kalsium sulfat
Material ini adalah yang paling sering digunakan oleh para ahli orthopaedi
dan mungkin sebagai material osteoconductive yang tertua yang masih
digunakan.Material ini pertama kali didokumentasikan sebagai pengobatan
yang digunakan pada penanganan fraktur oleh bangsa Arab pada abad ke10, dengan cara memutari ekstremitas yang terkena menggunakan plester.
Pada tahun 1852 seorang tentara ahli bedah asal belanda bernama Mathysen
menggabungkan plester menjadi sebuah bentuk bandageable(bentuk yang
familiar saat ini).Pada tahun 1892, seorang ahli berkebangsaan Jerman
bernama Dreesman berhasil menggunakan plester paris dikombinasi dengan
larutan fenol 5%untuk mengobati osteomielitis tuberkulosis pada tulang
panjang, dan mayoritas besar mencapai kesuksesan penyembuhan.9,14
Kalsium

sulfatberperan

sebagai

matriks

osteoconductiveuntukpertumbuhan pembuluh darah dan terkait dengan


fibrogenicdan

sel

osteogenic.Oleh

karena

itu,

sangat

penting

bahwaimplankalsium sulfate sebaiknya berdampingan dengan periosteum


atau endosteum. Dalam waktu 5-7 minggu kalsium sulfat akan direabsorbsi
oleh tubuh. Material ini dapat digunakan untuk mengisi defek tulang.
17

Kelemahan utama material ini adalah terjadinya reaksi kimia yang


menghasilkan bermacammacam struktur crystalline. Material ini juga
diresorbsi

secara

cepat

yang

melebihi

kapasitas

tulang

disekitarnyadalamberegenerasi.14,15
d. Mineral apatit
Komponen utama senyawa apatit adalah kalsium fosfat. Kalsium fosfat
terdiri dari beberapa fase yaitu oktakalsium fosfat, dikalsium fosfat dihidrat
(DKFD), trikalsium fosfat (TKF), dan hidroksiapatit (HA). Komponen
mineral apatit memiliki rumus kimia M10(ZO4)6X2. Kristal apatit
mengandung banyak karbon dalam bentuk karbonat. Karbonat di dalam
tubuh dapat mensubtitusi formula hidroksiapatit dengan menempati dua
posisi yakni menggantikan posisi OH yang disebut sebagai apatit karbonat
tipe A yang terbentuk pada suhu tinggi. Karbonat menggantikan posisi
PO4disebut apatit karbonat tipe B yang dapat dibentuk pada suhu rendah.
Kalsium fosfat (Ca-P) dapat ditemukan di alam (coralline hidroksiapatite)
atau disintesa menggunakan regen kimia dengan metode presipitasi.9,15
1. Hidroksiapatit Sintetik
Hidroksiapatit (HA) merupakan material keramik bioaktif dengan
kelebihan mempunyai bioafinitas tinggi, bersifat biokompatibel, dan
bioaktif. Bioaktif adalah kemampuan material dalam bereaksi dengan
jaringan dan menghasilkan ikatan kimia yang sangat baik, sedangkan
biokompatibel adalah kemampuan material dalam menyesuaikan diri
dengan kecocokan tubuh penerima.9,14
Hidroksiapatit merupakan unsur mineral terbesar yang terdapat pada
tulang dan gigi. Hidroksiapatit termasuk ke dalam senyawa kalsium
fosfat yang merupakan senyawa mineral dan anggota kelompok mineral
apatit dengan rumus kimia [Ca10(PO4)6OH2] yang mempunyai struktur
heksagonal serta memiliki rasio Ca/P sekitar 1,67. Senyawa ini adalah
salah satu dari sedikit material yang diklasifikasikan sebagai material
bioaktif. Material tersebut dapat mendukung pertumbuhan tulang tanpa
adanya penghancuran ketika digunakan untuk implantasi pada manusia.
18

Selain itu, hidroksiapatit dapat melekat secara biointegrasi. Implan yang


terbuat dari bahan ini dapat berkontak dan menyatu secara kimiawi
dengan tulang.9,14
Sintetis HAterdiri dari 2 jenis, keramik dan non-keramik dan terdapat
dalam bentuk berpori atau padat, blok,atau butiran. Keramik mengacu
pada fakta bahwa kristal HA telahdipanaskan pada suhu antara 700-1300
C untuk membentuk struktur kristal. HA dalam bentuk keramik dibuat
sedemikian rupa sehingga tahan terhadapreabsorpsi in vivo, yang terjadi
pada tingkat 1-2% per tahun.Sebaliknya,HA non-keramik lebih mudah
diserap invivo. HA sintetikmemilikikekuatan yang baik terhadap tekanan
tetapi lemah terhadap ketegangan dangesekan.HA sintetik dalam bentuk
padat sulit untukdibuat dalam berbagai bentuk,pertumbuhan fibroosseusyang sulit, dan memiliki modulus elastisitas yang lebih tinggi dari
tulang.HA sintetik telahberhasildigunakan sebagai mantel pada implan
logam untuk meningkatkan sifatosteointegration-nya.HA sintetik dalam
bentuk butiran berpori telah digunakan baik secara tunggal maupun
dengan bone graft untuk mengisi kekosongan.Namun, HA dalam bentuk
keramik dan kristal lambat dalam penyerapan dan pembentukan tulang,
sebaliknya pada non keramik, bentuk non kristal cepat dalam penyerapan
dan dalam pembentukan tulang.15
2. Coralline hidroksiapatit
HACoralline dikembangkan pada tahun 1971 dengan tujuan untuk
menciptakanimplan HA dengan ukuran pori yang konsisten dan
meningkatkaninterkonektivitas.Interkonektivitas sangat penting karena
adanyakonstriksiantar pori-pori atau kantong buntu dapatmembatasi
dukungan vaskular untuktumbuh ke dalamjaringan. Iskemia pada sel-sel
ini

dapat

menyebabkankegagalanimplan.Klawitter

dan

Hulbert

memeloporistudi yang menunjukkan bahwa ukuran pori minimal yang


dibutuhkan adalah 45-100 pM untuk pertumbuhan tulang. Pori-pori
berukuran100-150 um memberikan pertumbuhan fibrovascularjaringan
yang lebih cepat.15
19

Material ini berasal dari calcium carbonate. Struktur dari coralline


calcium phosphate diproduksi oleh spesies tertentu yang mempunyai
kemiripan dengan tulang cancellous pada manusia, yang menjadikan
material ini mempunyai kelebihan yaitu cocok sebagai pengganti
osteoconductive untuk bone graft.Corraline dapat berupa bahan sintetik
maupun bahan alami. Material ini dapat digunakan pada fraktur tibial
plateau sebagai bahan pengisi dan hasilnya telah dibandingkan dengan
hasil yang diperoleh pada autogenous bone graft. Kerugian utama
material ini adalah variasi kekuatan dan daya resorpsinya yang
rendah.14,15
Hidroksiapatit sintetis digunakan sebagai penambahan hidrogen
peroksida atau partikel naftalen sebagai bahan dasar sebelum pemadatan
dan pemanasan.Hidrogen peroksida akanmenjadi gelembung, dan
selanjutnya partikel naftalena akan menguap, meninggalkan sebuah
struktur

pore-filled.Sayangnya

dengan

metode

ini,

sulit

untuk

mengendalikan ukuran pori dan hubungan antar-pori, sehingga keduanya


akan sangat mempengaruhi kinerja implanberpori.9,14
Secara mekanis, HACorallinemempunyai ketahanan dalamkompresi
yang sedikit lebih baik dibandingkan tulang cancellous.Seperti jenis HA
pada umumnya, HA Corallinememiliki kelemahan dalam tegangan,
rapuh dan sulit dibentuk. Kelebihan yang utama adalah struktur
interporous yang memungkinkan pertumbuhan jaringan fibro-osseus
yang sempurna. 50-80% persen dari kekosongan dapat terisi dalam
waktu 3 bulan.Ketika pertumbuhan jaringanfibro-osseus telah sempurna,
implan akan terdiri dari 17% tulang, 43% jaringan lunak, dan 40% HA
residu.15
HACorallinepada awalnyatidak memiliki kekuatan seperti tulang
trabekular karena kurangnya matriks kolagen; tetapi seiring dengan
sempurnanya pertumbuhanfibro-osseus, HACorallinemenjadi lebihkuat
tetapi kurang kaku dari tulang kanselus.15

20

Material

ini

merupakan

material

yang

dibutuhkan

untuk

defekmetaphyseal karena memberikan dukungan struktural dengan


distribusi beban yang baik, sehingga mengurangi kemungkinan
adanyakonsentrasi stres pada artikular yang melekat erat pada tulang
rawan. HACarolline telah berhasil digunakan padaaplikasi nonweightbearingseperti rahang atas,periodontalaugmentationdan fraktur
radius distal.Penggunaannya pada defekmetaphyseal weight bearing
(yaitu fraktur tibia plateu) jugamempunyai hasil yang baik, namun
karena adanya kelemahan mekanik pada tahap awal, maka material ini
harus didukung oleh fiksasi internal sampai pertumbuhanfibro-osseous
sempurna. Kegunaan klinis lainnya termasuk ekspansi bone graftpada
fusi tulang belakangdan restorasi orbital.15
3. Kalsium fosfat
Material ini sangat populer dan merupakan osteoconductive
substitute yang menjanjikan untuk bone graft. Struktur ini lebih mirip
dengan dahllite, carbonated hydroxyapatite yang dapat membentuk
mineral tulang dalam jumlah yang besar. Kombinasi ini terdiri dari
monocalcium phosphate, tricalcium phosphate, dan calcium carbonate
dalam bentuk bubuk dan dicampur ke dalam larutan sodium phosphate.
Material ini dapat berubah menjadi bentuk keras dalam 10-15 menit dan
setelah 24-48 jam akan menjadi keras dengan konsistensi yang mirip
dengan tulang cancellous yang normal. Material ini memiliki
kekurangan yaitu tidak dapat menahan shear force dan tidak cocok untuk
untuk fraktur diafisis.Selain itu, pada beberapa penelitian,penggunaan
semen calcium phosphate pada fraktur radius distal dan tibial plateau,
material ini tetap ada selama dua tahun setelah pemasangan implan.
Resorpsi tidak dapat diprediksi dengan pasti dan mungkin material ini
dapat dianggap sebagai sebuah implant permanen. Namun, pada 110
pasien yang diterapi dengan calcium phosphate selama satu tahun dan
cast selama enam minggu, didapatkan hasil fungsional yang sangat baik
dan tidak ditemukan adanya loss of reduction.9,14,15
21

Semen calcium phosphate juga dapat digunakan pada fraktur


calcaneus. Adanya weight bearing yang lebih awal mungkin terjadipada
penggunaan semen ini. Pada kasus frakturtanpa adanya infeksi, aposisi
tulang secara lengkap dapat tercapai dan adanya resorpsi pada daerah
sekitar tulang.15
Telah dikemukakansebelumnya bahwa penggunaan material ini
dapat meningkatkan kekuatan kompresi dari badan vertebra pada kasus
osteoporosis. Material ini dapat menambah kekuatan fiksasi dari screw
pedicle pada fraktur burst dan dengan penggunaan material ini dapat
menghindari dilakukannya fiksasi anterior pada fraktur burst.5,9,15
Penggunaan semen calcium phosphate pada fraktur tibial plateau
dapat digunakan pada tipe fraktur kompresi dan fraktur kompresi yang
terbelah, dengan fiksasi internal yang minimal pada 41 pasien, reduksi
anatomis telah tercapai pada 78% pasien. Reduksi yang gagal ditemukan
pada satu pasien dengan infeksi berat. Hasil fungsionalnya sangat
memuaskan pada sebagian besar kasus. Material ini sangat aman dan
lebih efektif dibandingkan dengan bone graft autogenous.5,9
4. Trikalsium fosfat
Trikalsium Fosfat (TKF) merupakan salah satu jenis kalsium fosfat dan
memiliki struktur kimia Ca3(PO4)2. TKF memiliki empat jenispolymorph
yaitu , , , dan super-. polymorph adalah fase bertekanan tinggi dan
super- polymorphhanya dapat diobservasi pada temperatur kira-kira
diatas 1500C. Oleh karena itu, TKF polymorph yang sering digunakan
dalam penelitian biokeramik adalah TKF dan .Beta trikalsium fosfat
(-TCP) adalah salah satu senyawa kalsium fosfat pertama yang
digunakan sebagai bone graft subtitute. Pada tahun 1920, Albee dan
Morrison melaporkan bahwa tingkat union tulangmeningkat ketika TCP disuntikkan ke dalam celah pada defek tulang segmental. Beta
trikalsium fosfat tersedia dalam bentuk berpori atau padat, baik sebagai
butiran maupun blok. Secara struktural,-TCP yang berpori memiliki
kekuatan dan daya tahan terhadaptekanan yang mirip dengan tulang
22

cancellous. Seperti preparat kalsium fosfat lainnya, telah ditemukan


bahwa material ini menjadi rapuh dan lemah di bawah ketegangan dan
gesekan, tetapi tahan terhadap beban tekan. Biasanya, material ini
digunakan dalam bentuk granular berpori. Butiran berpori cenderung
kurang bermigrasi dibandingkan dengan butiran padat karena adanya
fiksasi sebelumnya oleh pertumbuhan fibrovascular.15
Beberapa

penelitian

menyatakan

bahwa

TKF

memiliki

sifat

biodegradabel, walaupun sedikit berbeda dengan karakteristik material


yang digunakan. Strukturnya juga berupa kristal, dengan laju
biodegradasi TKF lebih baik daripada HA. Bahkan dalam penelitian
yang dilakukan oleh Takatoshi (2007) didapatkan hasil bahwa implantasi
material TKF ke dalam os femur kelinci menunjukkan bioresorbabel
atau dapat diserap namun hal ini tidak terjadi pada HA.9,15
Trikalsium Fosfat mempunyai peranan penting sebagai bioresorbabel
keramik. Bahan ini memperlihatkan tingginya daya larut dan bioaktifitas.
Hasilnya menunjukkan mikrostrutur TKF berefek pada aktifitas dari
sel-sel tulang dan kemudian dapat menggantikan tulang. TKF dapat
diterima dan digunakan di dalam tubuh atau dikenal sebagai
biokompatibel, bioresorbabel material untuk perbaikan tulang yang
dibentuk menjadi keramik blok, granul, atau fosfat semen. 7,9,14
Beta trikalsium fosfat mengalami reabsorpsi melalui dissolusi dan
fragmentasi selama periode 6-8 bulan. Sayangnya, penggantian-TCP
oleh tulang tidak terjadi dengan cara yang sama. Artinya, selalu terdapat
volum tulang yang kurang yang diproduksi dari volume -TCP yang
diserap. Sehingga, adanya alasan ini menyebabkan penggunaan klinis
TCP sebagai adjuvan yang digunakan bersama bone graft substitute
dengan sifat kurang reabsorbable atau sebagai expander untuk
autogenous bone graft.15
Karakteristik Implan (Bone Graft) Komposit Hidroksiapatit-Trikalsium Fosfat
(HA-TKF)

23

Implan yang ditanamkan pada penelitian ini merupakan kombinasi hidroksiapatit


dan trikalsium fosfat. Keduanya merupakan grup kalsium fosfat namun berbeda
fase. Hidroksiapatit memiliki sifat stabil namun memiliki kemampuan penyerapan
yang kecil. Untuk mengimbanginya, maka ditambahkanTKF (trikalsium fosfat)
yang memiliki daya penyerapan yang lebih tinggi. Kombinasi keduanya sering
disebut keramik bifase kalsium fosfat (BKF). Keramik bifase kalsium
fosfatmemiliki keunggulan yaituberpotensi sebagai osteokonduktif dan memiliki
tingkat resorpsi optimal untuk pembentukan tulang.14,15
Kalsium fosfat keramik juga merupakan bahan yang memiliki sifat osteokonduktif,
sehingga penggunaannya dapat menjadi alternatif autogenous cortico cancellous
bone graft untuk mengisi defek tumor, tibial plate fraktur, spinal fusion, operasi
scoliosis, dan lain-lain. Pemeriksaan histologi menunjukkan adanya pertumbuhan
tulang baru ke dalam struktur pori-pori dari implan HA. Di dalam hasil pengamatan
preparat tersebut tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa implan terbiodegradasi
meskipun terdapat histiosit, multinucleat giant sel, dan osteoklas. Sedangkan Levin
et al (1975) melaporkan bahwa pada percobaan menggunakan hewan model terjadi
resorpsi TKF secara sempurna.9,14
Saat ini,bone gaft subtituteyang tersedia hanya memiliki sedikit aktivitas
biologi.Bone graft subtitutes hanya bertindak sebagai pengisi dan hanya memiliki
sifat osteointegrative dan osteoconductive.Idealnya,bone gaft subtitutesdimasa
depan sebaiknyamemiliki struktur integritas yang baik, memberi kerangka pada
pembentukan tulang, bertindak sebagai sistem pengirim, dansebagai faktor penting
dalam mengatur respon regulasi lokal pada tulang.Untuk memastikan hasil yang
efektif

dalam

fungsinya

sebagai

sistem

pengiriman,dibutuhkan

adanya

pengendalian resorpsipengganti.Hal ini diperlukan untuk memastikan waktu yang


tepat dan untuk memprediksi pelepasan faktor yang tergabung dalam pengganti dan
penggantian lengkapberikutnya oleh tulanghost.9,14,15
Pada akhirnya pembentukan tulang terjadi karena adanya aktivitasseluler
osteoblastic.Perkembangan yang terjadi saat ini dikarenakan adanyaproses
purifikasi dan perluasan prekursorosteogenic in vitrotelah menambah sebuah
dimensi baru untuk material bone graft.Bone gaft subtitutes hanya menawarkan
24

solusi sebagai penatalaksanaan pada kasus bone loss.Bone gaft subtitutes


memilikibeberapa

kualitasmekanis

tulang

yaitu

sebagaiosteointegrativeatauosteoconductive tetapi sebagian besar mengandalkan


periosteum/tulang sebagai pendukung.Idealnya,bone gaft subtitutessebaiknya
meniru seperti tulang aslinya dalamproses mechanic dan osteogenic.9,15
II. 4 Indikasi penggunaan bone graft dalam bidang orthopaedi :
1. Fraktur nonunion dengan bone loss
Penggunaan bone graft, terutama allograft, pada fraktur dengan bone loss
banyak digunakan untuk mengurangi morbiditas dan mempersingkat masa penggunaan
external fixationbaik saat limb lengthening (pemanjangan ekstremitas) maupun
transportasi tulang.Hilangnyakomponenartikular mayor pada permukaan sendi yang
mengikuti suatu traumajarang terjadi,tetapi pada pasien muda,allograftdigunakan sebagai
penggantipermukaan sendi danmungkindipertimbangkansebagai alternatifartroplasti.16
Penggunaan Autogenous bonegraft lebih disukai pada graft nonunion pada tulang
panjang. Autograft kanselus adalah pilihan tepat untuk kasus nonunion dengan
kehilangan tulang <5-6 cm dan tidak memerlukan integritas struktural graft.16
Bone gaft subtitutes menawarkan solusi penatalaksanaan pada kasus bone
loss.Bone gaft subtitutes memiliki beberapa kualitasmekanis tulang yaitu sebagai
osteointegrative/osteoconductive dan sebagian besar mengandalkan periosteum/tulang
sebagai pendukung.Idealnya,bone gaft subtitutessebaiknyamempunyai sifat seperti tulang
aslinya dalamproses mechanic dan osteogenic.9,15
2. Fraktur Kominutif
Pada fraktur kominutif, terdapat banyak fragmen tulang yang terlepas, sehingga
bone graft digunakan untuk menyatukan fragmen tersebut. Bone graft pada fraktur
kominutifpaling sering dilakukan pada kasus fraktur tulang belakang.16
3. Defek pada Tulang
Bone graft digunakan pada kasus dimana terdapat defek pada tulang seperti
adanya penyakit, infeksi, ataupun luka. Bone graft dapat digunakan dalam jumlah yang
sedikitpada rongga tulang, misalnya pada kasus defek bridging pada diafisis dan pada
pengisian defek metafisis. Selain itu, dapat juga digunakan dalam jumlah besar sebagai
25

perangkat implan (cangkok) yang digunakan dalam membantu penyembuhan tulang di


sekitar perangkat implan operasi, seperti pada penggantian sendi, plate, atau screws.16
Autograftdigunakan untuk mengisi kista tulang atau tulang kosong setelah reduksi
permukaan artikular, misalnya pada fraktur plat tibia.7Autograft kortikal merupakan
pilihan yang baik sebagai penanganan defek tulang segmental <5-6 cm yang memerlukan
dukungan struktural cepat.5
Kalsium fosfat keramik merupakan bahan yang memiliki sifat osteokonduktif,
sehingga penggunaannya dapat menjadi alternatif autogenous cortico cancellous bone
graft untuk mengisi defek tumor, tibial plate fraktur, spinal fusion, operasi scoliosis, dan
lain-lain.9,14
4. Sebagai Vertebral Prosthese
Bioactive keramik telah berhasil digunakan sebagai vertebral prostheses dalam
penatalaksanaan tumor dan burst fractures.13
5. Sebagai Implant, Prostetik pada Sendi, dan Penggantian Ossicul
Alumina telah digunakan sebagai bone graft sintetis dan sebagai baji untuk
osteotomi, tetapi penerapannya di bidang orthopaedimasih terbatas oleh karena
ketidakmampuan untuk osteointegrasi.Alumina telah berhasil digunakan dalam implan,
prostetik pada sendidan penggantianossicular.14,15
Bioglass cocok untuk regenerasi tulang dalam prosedur dental implan dan murni
bahan sintetik sehingga dapat terhindar dari penyebaran infeksi.13
6. Fraktur Kompresi
Penggunaan semen calcium phosphate pada fraktur tibial plateau dapat
digunakan pada tipe fraktur kompresi dan fraktur kompresi yang terbelah, dengan fiksasi
internal yang minimal pada 41 pasien, reduksi anatomis telah tercapai pada 78% pasien.
Reduksi yang gagal ditemukan pada satu pasien dengan infeksi berat. Hasil
fungsionalnya sangat memuaskan pada sebagian besar kasus. Material ini sangat aman
dan lebih efektif dibandingkan dengan bone graft autogenous.5,9

26

27

BAB VI
DAFTAR PUSTAKA

1. Bucholz, Robert W. Classification of Fractures. In: Rockwood and Greens Fractures in


Adults. 7th ed. 2010. Lippincott Williams & Wilkins.USA.P.44
2. Salter RB. Musculosceletal Injuries. In: Textbook of Disorders and Injuries of the
Muskuloskeletal System. 3rd ed. Lippincott William & Wilkins, Philadelphia. USA.
1999. P.417
3. Cole A, et al. Principles of fractures. In: Apleys System of Orthopaedic and Fractures.9th
ed. 2010. Hodder arnold UK company. P.687
4. Canale & Beaty. Fractures and dislocation. In: Campbell's Operative Orthopaedics. 11th
ed. Mosby. Philadelphia. P. 3018
5. Bucholz, Robert W. Bone Grafting and Enhancement of Fracture Repair. In: Rockwood
and Greens Fractures in Adults. 7th ed. 2010. Lippincott Williams & Wilkins.USA. P.314
6. Mcrae, Ronald. Open fractures. In : Practical fracture treatment. 4th ed. Churcil
livingstone. P. 69
7. Finkemeier, C. G. Bone-Grafting and Bone-Graft Substitutes. J Bone Joint Surg Am.
2002;84:454-464
8. Miller, M. D. 2004. Review of Orthopaedics. 4th ed. Elseviere. Philadelphia
9. Laurencin,C.T. 2006. Bone Graft Subtitutes. Available at :
http://www.emedicine.com/orthoped/topic611.htm
10. Delloye, C. Aspect of Current Management Bone Allograft. The journal of bone and joint
surgery. 2007; 89-B:574-9.
11. Keating,J. F.The management of fractures with bone loss. The journal of bone and joint
surgery.2005;87-B:142-50.
12. J. F. Keating, M. M. McQueen. Substitutes for Autologous Bone Graft in Orthopaedic
Trauma. The journal of bone and joint surgery. 2001;82-B:3-8.
13. Stringa, G. Studies of the Vascularisation of Bone Grafts. Nuffield Orthopaedic Centre,
Oxford. Vol. 39B 2007.

28

14. Lindner, T. The Role of Bone Substitute. The journal of bone and joint surgery. 2009;91B:294-303.
15. William, R. Synthetic Bone Graft Subtitutes. ANZ J. Surg. (2001) 71, 354361
16. N Hossain, M Barry. Management of Traumatic Bone Loss. The journal of bone and joint
surgery. 2011.

29