END19HIPERANDROGENISMO.

GINECOMASTIA

HIPERANDROGENISMO:

CONCEPTOS

Tiposdepelo:
HIPERTRICOSIS:vellofino,pocopigmentado,vellocorporaltotal.
HIRSUTISMO:peloterminal:grueso,pigmentado,limitadoaciertasreas,deaccinandrognica.
//ElhirsutismosegradaconelndicedeFerrimanGallwey(hayhirsutismosi>7puntos):

Virilizacin:aparicindesignosdemasculinizacin(debehacernospensarenpatologamaligna):

Hipertrofiadelcltoris

Vozgrave

Regresintemporaldelpelo

Prdidadelasformasfemeninas

masamuscular

Sntesisdeandrgenos(enla):ensuprarrenal,ovarioyperiferia.

*Produccinadrenaldeandrgenos():

Produceel100%delaDHEA(siDHEAS:esdeorigensuprarrenal)

Produceel50%delaandrostendionatotal

Produceel25%delatestosteronatotal

*Produccinovricadeandrgenos:

Produceelotro50%delaandrostendiona

Produceel25%delatestosterona(el50%restanteesporconversinperifrica)

A la unidad pilosebcea "le da igual" el andrgeno que le llegue, porque tanto DHEA como
androstendionaseconviertenentestosterona,ystaasuvezenDHT(principalefector).

Circulacindelatestosterona:

UnidaaSHBG(sexualhormonebindingglobulin)>80%

Formalibre1%(formaactiva).enestadoshiperandrognicos

ETIOLOGAdelHIRSUTISMO

DeorigenADRENAL:tumores,HSC,sdedeCushing.
DeorigenOVRICO:tumores,SOP.
Frmacos
Idioptico

Cuestionesfundamentales:
Esovricoosuprarrenal?
Estumoralonotumoral?

Causaadrenal:
Tumores adrenales: son poco frecuentes y es rarsimo que un adenoma produzca
andrgenos, por lo que cuando un tumor adrenal los produce, suele tratarse de un
carcinoma y por tanto de progresin rpida y mal px. Cabe destacar que los carcinomas
pueden perder la capacidad de sulfatacin, por lo que puede haber niveles de SDHEA
normales.LapruebamssensibleparaelDxeselTCabdominal.

HSCnoclsica:lamsfrecuente(>95%)eseldficitde21hidroxilasa.ParaelDx,medimos
17OHprogesterona(yotrosprecursoressiresultanoserundficitde21OH).

Causaovrica:
Tumoresovricos:esmuyraro(sloel5%delostumoresovricosproducenandrgenos)y
principalmente hablamos de tumores de cells de Sertoli (arrenoblastoma, androblastoma),
aunquetambinpuededarseencellsestromalesohiliares.Laclnicaesdeaparicinbruscay
progresin rpida, con niveles de testosterona muy elevados. La mayora pueden
diagnosticarseporecografa.

Sde de ovario poliqustico: es la causa ms frecuente de hiperandrogenismo en la mujer

(6.5% de las en edad frtil). Se define como hiperandrogenismo clnico/BQ +
oligomenorrea/amenorrea.Hayquedestacarqueseasociaainsulinoresistencia,obesidad
ysdemetablico.Adems,elSOPtieneagregacinfamiliar(herenciacompleja).Enel80%de
loscasossevenquistesovricosenlaecografa,peroestonoesimprescindibleparaelDx.La
clnicasueleempezarenlapubertad.

Otrascausas:

Frmacos:

Hirsutismo:danazol,testosterona,esteroides,fenotiazinas,progestgenos

Hipertricosis:fenitona,diazxido,minoxidil,ciclosporina,glucocorticoides

Enfs sistmicas (hipertricosis): acromegalia, hipotiroidismo, anorexia nerviosa (lanugo en

cara,espaldayhombros),dermatomiositis,sdesparaneoplsicos.

Hirsutismo idioptico: probablemente haya una alteracin de la esteroidognesis o de la

actividad5reductasaaniveldelaunidadpilosa.Hablamosdehirsutismoidiopticocuando:

Nodeandrgenoscirculantes
Noalteracionesmenstruales
Excluidascausassecundarias

*Prevalenciadelasdistintascausas:

SOP:80%

Idioptico:15%

Dficitde21hidroxilasa:15%

Resto:<1%(tumoresovricosyadrenales,Cushing,acromegaliayotrasendocrinpatas)

DIAGNSTICO
Hclnica:

Momentodeaparicinyprogresin:

SOPeidioptico:perimenarquiayprogresivo

Tumor:brusco

Hfamiliar:idioptico,SOP,HSC

Ingestadefrmacos

Hmenstrual

Laboratorio:siempreTESTOSTERONATOTAL,SHBG(calcularTESTOSTERONALIBRE)y17OHPROGESTERONA

TestosteronatotalySHBGcalculartestosteronalibre

17OHprogesterona(porquepodraserunaHSCpordficitde21hidroxilasayasseDx)

DHEAS(siestindicaorigensuprarrenaldelhiperandrogenismo)

Otros:LH,FSH,androstendiona

DescartarhipotiroidismoehiperPRL

Progesteronalutenica:antesospechadeciclosanovulatorios(frecuentesenelSOP)

SiDxdeSOPpedirglucemia,perfillipdico

Imagen:

Ecografaovricatransvaginal

TCsuprarrenal(descartartumores)

TRATAMIENTOdelHIRSUTISMO
Enprimerlugar,hayquevalorarelriesgo/beneficiodelttoy,sobretodo,larepercusinsubjetiva
del hirsutismo sobre la paciente en cuestin. Adems, hay que tener en cuenta (e informar a la
pacientesobreello)queelcomienzoderesultadosseveralos36mesesdeliniciodeltto.

AnlogosdeGnRH:funcionaninhibiendolasecrecinhipofisariadegonadotropinas,yaque
para que sta se produzca, la liberacin de GnRH debe ser pulstil, y con los anlogos
eliminamosdichapulsatilidad.Bloqueanlasntesisdeandrgenosytambindeestrgenos
(portanto,siseusan,hayquetratartambinconestrgenos+progestgenos).Muycaros.
Nosesuelenusar.

ACOs: adems, regularizan los ciclos y son anticonceptivos. En el hirsutismo hay que evitar
ACOsconprogestgenodeperfilandrognico.

Finasteride:eficaciaalosantiandrgenos.Seusatambinparalaalopeciaandrognica.

Antiandrgenos(inhibidorescompetitivosdelRandrognico):hayquetenerencuentaque
interfieren con la masculinizacin del feto ante un posible embarazo, por lo cual deben
usarsesiempreconunACO!Sonlossiguientes:

Espironolactona
Acetatodeciproterona:progestgenopotenteconactividadantiandrognica;
efectosfavorablessimilaresalosdeespironolactona.
Flutamida:eficacia,altocosteyposiblehepatotoxicidad,porloqueseusapoco.

Medidascosmticas:

Eflornitina:crematpicaquebloqueaunasustancianaturalqueelpelonecesitaparacrecer

Esmuyeficaz,perodepreciomuyelevado,porloquesereservaengeneralparaelpelode

lacarasolamente(2aplicacionesalda).

Medidasfsicas:decoloracin,depilacin,efeitado,electrolisis,fotodepilacin.

Sensibilizadoresainsulina(metformina,glitazonas):puedenelhirsutismoenSOP,yaque
lainsulinaestimulalaadrenognesisylaresistenciaalamismahacequelaSHBG.

GINECOMASTIA:
Denominamos ginecomastia a cualquier desarrollo de tejido glandular mamario en el varn.
Empieza a ser aparente cuando crece ms de 0,5 cm. Generalmente es una entidad benigna y
habitualmentebilateral,aunquepuedeserasimtricayellonoimplicanecesariamentemalignidad.

En cuanto a su fisiopatologa, siempre traduce un desequilibrio entre estrgenos/andrgenos, a

favordelosprimeros.Porlotanto,puedencausarginecomastia:
Por andrgenos: hipogonadismo 2ario, hipogonadismo 1ario, frmacos que inhiben la
sntesisdetestosterona,resistenciaaandrgenosyfcosqueinhibenelRdetestorterona.

Por estrgenos: tumores germinales, hCG exgena, estrgenos exgenos, tumor

productor de estrgenos (clulas de Leydig), pseudohermafroditismo, HSC, tumores
feminizantes,enfheptica,desnutricin,tirotoxicosis(porquelashhtiroideaslaSHBG).

Fisiologadelasntesisdeestrgenosenel:
1) Conversin extraglandular de androstendiona y testosterona a estrgenos (en tejido
adiposo,hgado,msculo,piel,huesoyrin).
2) Produccintesticular(15%E2y5%E1)

Ginecomastiafisiolgica:hay3momentosenlavidadelvarnenquelaginecomastiaesfisiolgica:

Recinnacido(6090%lapresentan):porpasodeestrgenosmaternos.Dura23semanas.

Adolescente(570%):pordeestrgenosantesquedetestosterona.Dura<2aos.

Anciano(2565%):pordisfuncintesticular,frmacos,aromatizacindetestosterona...

ETIOLOGA
sntesisdeandrgenos:

Anorquiacongnita(el50%tienenginecomastia)
SdedeKlinefelter(50%):adems,tienen>riesgodeCademamaquelos46XY.
Hipogonadismoprimarioadquirido:orquitisviral,trauma,vascular,2ariaaQToRT.
Hipogonadismosecundario:sdedeKallman,adquirido.
IRCydilisis(pordisfuncindelacluladeLeydig)
Ketokonazol,metronidazol(porbloqueodelasntesisdetestosteronaencellsdeLeydig)

Resistenciaaandrgenos:

Sdesderesistenciaaandrgenos:produccintesticulardeEstrgporgonadotropinas.
Espironolactona,acetatodeciproteronayflutamida,cimetidina:bloqueodelRandrognico.

sntesisdeestrgenos:

LH/hCG:tumoresgerminales,hCGexgena
Estrgenos:administracinexgena
Testicular:tumorproductordeestrgenos(cellsdeLeydig),pseudohermafroditismo
Aromatizacin:enHSC,tumorfeminizante,enfermedadheptica,desnutricin,tirotoxicosis

DIAGNSTICO
Hclnica:

Edaddecomienzo(ginecomastiapuberal),Desarrollopuberalprevio?(hipogonadismos),

estadonutricional(desnutricin),PresenciadehepatopataoIR?

Hmedicamentosaexhaustiva

Exploracintesticular(cariotiposiambosdetamao//Estudiotumoralsiasimetra)

Algoritmodiagnstico:

Dxdiferencial:

Lipomastia(=pseudoginecomastia):pacientesgordos;sepalpaslograsa;sihaydudas,

hacerecografaomamografa.

Cncerdemama:masasunilateralesexcntricas,durasyadheridas.Puedenasociarsecon
retraccindelpezn,secrecindelmismoolinfadenopatasaxilares.Paraeldiagnstico,
hacermamografayPAAF.

TRATAMIENTOdelaGINECOMASTIA

Tratarlacausadesencadenante
Ttomdico(lo+precoz_posible):el+efectivoestamoxifeno(ciclode3meses10mg/12h)

Antiestrgenos:tamoxifeno(lomsefectivo)yclomifeno

Andrgenos:testosterona,DHTydanazol(pocoevaluados)

Inhibidoresdelaaromatizacin:testolactona
[Elmsefectivo:tamoxifenoenciclode3meses10mg/12h]

IndicacionesdettoQx:

Ginecomastiadelargaevolucin

Estado3deTanner

SdedeKlinefelter(riesgodeCademama)oresistenciaandrognica(noregresan)

Molestias(sobretodopsicolgicas)importantes
Complicaciones de la ciruga: mal resultado esttico, necrosis, hematomas, seromas y
anestesiapermanentedelreadelpeznareola(estoltimoocurresiempre)

*Cncerdeprstata:sehacettoprofilcticodeginecomastia,porquelavanadesarrollarel15%si
orquiectomaoanlogosdeGnRH,yel50%siestrgenosoantiandrgenos[RT,tamoxifeno,Qx]