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REVISTA

15 (2): 306-312, 2007

QUISTE ARACNOIDEO INTRAPARENQUIMATOSO

HERIDAS PENETRANTES POR ARMAS DE FUEGO


EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. SEGUNDA PARTE:
FISIOPATOLOGA DE LAS LESIONES, CASOS CLNICOS Y MANEJO
CR. JORGE ENRIQUE LUQUE SUREZ, M.D., NEUROCIRUJANO1*
1

Vicedecano Facultad de Medicina. Universidad Militar Nueva Granada.

Resumen
Como consecuencia del conflicto armado que vive Colombia y que bien podra llamarse una
guerra de baja intensidad, el personal de sus Fuerza Armadas sufre con relativa frecuencia de
heridas penetrantes por armas de fuego, que en su mayora son remitidos al Hospital Militar
Central de Bogot, en donde se recibe un promedio de 350 pacientes anuales en los diferentes
servicios. La mayora de casos obedece a heridas por armas de fuego de alta velocidad que
causan un dao tisular considerable por la cantidad de energa liberada y tambin por armas
de fragmentacin, en las que se observa multiplicidad de lesiones y que en el caso de esta
revisin se limitar a las de localizacin craneoenceflica, medular o intrarraqudea.
En continuidad con la primera, en esta segunda parte se explica en detalle la fisiopatologa de
este tipo de heridas a nivel de sistema nervioso central y se muestran algunos casos realmente
sorprendentes, tratando de reafirmar en el lector el conocimiento bsico que se requiere para
el manejo de estos pacientes.
Palabras clave: enfermedades del sistema nervioso central, heridas penetrantes, armas
de fuego

PENETRATING FIREARM WOUNDS OF THE


CENTRAL NERVOUS SYSTEM. PART TWO: PHISIOPATHOLOGY
OF THE LESIONS, CLINICAL CASES AND MANAGEMENT.
Abstract
As a consequence of the continued armed conflict in Colombia, which might as well be called
a low intensity war, the Armed Forces personnel, suffer with relative frequency penetrating
wounds from firearms, who in the majority are transferred to the Hospital Militar Central in
Bogota, with an average of 350 patients in the multiple services. The majority of the cases
are due to wounds from high speed firearms, which cause significant tissue damage from the
liberated energy, as well as from fragmentation weapons, in which there are a multiplicity of lesions seen. This review is limited to those cases localized within the central nervous system.
In continuity with the first part, this second part goes into details of the phisiopathology of these
types of wounds in the central nervous system and we show some extraordinary cases, emphasizing to the reader the basic knowledge necessary for the management of these patients.
Key words: central nervous system diseases, penetrating wounds, firearms

Neurocirujano. Vicedecano Facultad de Medicina. Universidad Militar Nueva Granada.


Correspondencia: jorluque@cable.net.co Direccin postal: Tr. 3 #49-00 Facultad de Medicina, Bogot, D.C. Colombia
Recibido: Junio 4 de 2007. Aceptado: Julio 11 de 2007.

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Introduccin
Las heridas penetrantes por armas de fuego en el sistema nervioso central representan para el neurocirujano
un verdadero reto, no solo por su manejo dificultoso,
sino tambin por su elevada morbi-mortalidad y porque
sus secuelas generan altos costos, tanto de tratamiento,
como de indemnizacin y prestaciones sociales. Teniendo en cuenta que este tipo de heridas se cuentan
entre las ms impactantes a que est expuesto el
personal de las Fuerzas Militares de Colombia y que
la mecnica de las mismas depende directamente de
las caractersticas especficas del proyectil, se describi
previamente -para la comprensin de su fisiopatologalos aspectos de balstica que inciden en el tipo y desarrollo de la lesin (Revista Med, fascculo 15, No.1,
enero de 2007), para posteriormente, en esta segunda
entrega, resaltar la interaccin fsica que ocurre entre
proyectiles y tejidos penetrados, ilustrando con algunos
de los casos ms representativos, manejados todos en
el Servicio de Neurociruga del Hospital Militar Central
de Bogot, los patrones de la lesin y su relacin con
las imgenes diagnsticas.

Fisiopatologa de las lesiones


del sistema nervioso central
Las lesiones producidas por los proyectiles deben ser
entendidas en trminos de la interaccin fsica entre
stos y los tejidos atravesados. En la lesin primaria,
definida por el dao que causa el proyectil sobre los
tejidos que penetra, se han identificado experimentalmente (en agua y en diferentes materiales) tres tipos
de presiones, esquematizadas en la figura 1 (1-4).

Tipos de presiones
Presin yuxtapuesta. Se trata de una onda de
presin de cientos de atmsferas que rodea el misil
en ngulos rectos en el frente y en los lados y, que
extiende, a la vecindad inmediata del proyectil.
Presin longitudinal. Es la compresin que se
ejerce en forma esfrica como producto del golpe
del proyectil en el blanco u objeto impactado y que
dependiendo del medio, se puede expandir tan lejos
como la velocidad del impacto lo determine.
Energa cintica. Se refiere a la onda de energa
que transfiere el paso del proyectil, expandindose
de forma radial y formando una gran cavitacin;
tan solo dura milisegundos en respuesta al paso del
proyectil.

FIGURA 1. Esquema que representa los tipos de presin ejercidas por un proyectil a nivel enceflico. Verde: cavitacin;
azul: presin yuxtapuesta; caf: presin longitudinal.

Patrones de las lesiones


Con lesiones experimentales en animales y aun con
los hallazgos de las autopsias, se han definido clsicamente los patrones de las lesiones en el sistema nervioso central, especficamente en el encfalo (5).
Laceracin y ruptura de tejidos. Con proyectiles o
esquirlas que se desplazan a baja velocidad (por debajo
de 60 m por segundo) y que alcanzan a penetrar la
piel, el impacto sobre el crneo es suficiente para
fracturarlo, sea con o sin desplazamiento de esquirlas
seas. La onda subsecuente puede a su vez impactar
el tejido cerebral causando contusiones y hemorragias
de menor intensidad. Tambin pueden ser el producto
de heridas tangenciales que tan solo hacen contacto
con el crneo, pero que por el ngulo de impacto no
alcanzan a comprometer el tejido enceflico (Figura 2).
Vale la pena recordar que en armas de fragmentacin,
las esquirlas pueden comportarse as, al igual que los
proyectiles secundarios, resultantes del impacto inicial
del proyectil contra un objeto que aminora su velocidad y que lo fragmenta generando varios proyectiles
de menor tamao y de menor velocidad.
Cavitacin temporal. Cuando el tejido es impactado, a su alrededor se produce una cavitacin que,
dependiendo de la velocidad y de las presiones ya
descritas, puede alcanzar hasta 30 veces el dimetro
del proyectil, produciendo adems un deletreo efecto
de succin, responsable del desarrollo de infecciones,
al atraer partculas de piel, de pelo, de ropa y de
algunos elementos del medio ambiente.

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HERIDAS PENETRANTES POR ARMAS DE FUEGO EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

FIGURA 2. Esquirla superficial en regin frontal (izquierda) y esquema de laceracin y fractura de crneo (derecha).

Cavitacin permanente. Inmediatamente cesa la


expansin el tejido tiende a regresar a su sitio, pero
el dao tisular creado por el proyectil y sus ondas de
presin, dejan a lo largo de su trayecto una cavidad.
Experimentalmente se ha demostrado que a nivel
del tejido enceflico se producen cambios drsticos
de la dinmica cerebral, producindose un episodio
de apnea de rpida resolucin. Hay tambin ruptura
de vasos capilares por la onda de presin y de vasos
de mayor calibre por trauma directo (Figura 3), lo
que desencadena una serie de eventos fisiolgicos
y patolgicos que conllevan a edema cerebral y a
aumento de la presin endocraneana (6).

En este momento se producen lesiones secundarias


por isquemia cerebral, la que genera un aumento
en la presin intracraneana, llevando a isquemia
tisular local y a que se desencadenen los ya conocidos fenmenos del trauma craneoenceflicos:
liberacin de radicales libres, acidosis metablica y
vasoespasmo.
A nivel de medular el efecto es similar, aunque por
el mnimo espesor de este tejido, generalmente se
produce una seccin completa de sus fibras. Adems, sin que el proyectil cause lesin estructural,
se produce dao y lesin tisular por la energa que

FIGURA 3. Espcimen de autopsia mostrando los efectos del paso de un proyectil en el cerebro, en varios cortes frontales
(Foto cortesa del Dr. Fernando Velandia).

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este libera. Esta situacin se observa con frecuencia en lesiones de la mdula espinal en las que hay
cambios de contusin medular y la trayectoria del
proyectil es hasta cinco cm distante del canal raqudeo. Obviamente que todos estos eventos dependen
del arma, de la velocidad, del impacto sobre otras
estructuras, etc.

Aspectos clnicos
Aunque los casos recibidos y manejados en forma
multidisciplinaria en el Hospital Militar Central son
una multitud, a continuacin se muestran, a manera
de ilustracin, algunos de los que representan los
patrones de las lesiones descritas y su correlacin
con las imgenes diagnsticas (4,7,8). No se hace
discusin clnica, ni de tratamiento, ni de resultados,
por no ser este el objeto de la revisin.

Herida a crneo no penetrante, por arma de baja


velocidad
Paciente de sexo masculino de 19 aos de edad,
soldado regular, quien al estar prestando guardia en
una garita es requerido por un individuo que le solicita
fuego para encender un cigarrillo y acto seguido, a
muy corta distancia, dispara sobre l con un arma
de mano, posiblemente revlver, es decir, un arma
de baja velocidad (Figura 4) .
En este caso se aprecia como la corta distancia a la
cual se dispar el arma y el cordn de nylon que
envuelve la capucha del impermeable que portaba
el paciente, aminoraron la velocidad del proyectil, lo

suficiente para impedir que penetrara el crneo. Se


aprecia que no hubo deformidad del proyectil.

Herida por arma de fuego de alta velocidad


en crneo
Joven de 20 aos, soldado regular, quien se autoinflinge herida con su fusil de dotacin, calibre 7.62, en
una unidad de Bogot, siendo rpidamente manejado
por el personal mdico de la Unidad y remitido posteriormente al Hospital Militar Central (Figura 5).
Se aprecia en l una gran destruccin de los tejidos
de la hemicara izquierda, con exposicin de masa
enceflica y tejidos faciales. A pesar de la distancia
corta a la cual fue disparado el proyectil (apoyado
sobre la quijada), la fuerza del impacto y la liberacin
de las diversas fuerzas, provoc un arrancamiento de
los tejidos, destruccin de arterias y desplazamiento
de estructuras seas como segundos proyectiles.
Desafortunadamente, por el mal estado clnico del
paciente, no se pudo realizar estudio radiolgico.

Herida por arma de fragmentacin en crneo


Paciente de sexo masculino de 38 aos de edad,
suboficial del Ejrcito, quien en labores de patrullaje
pisa un artefacto explosivo, con prdida inicial de
conocimiento y prdida de miembro inferior derecho
(Figura 6). Se manej inicialmente en el rea local
con hemostasia y antibiticos y se remiti luego al
Hospital Militar Central.
En este caso se aprecian los mltiples elementos
metlicos diseminados en los tejidos faciales, sin

FIGURA 4. Paciente con herida no penetrante a crneo.

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FIGURA 5. Paciente con grave destruccin facial y exposicin de masa enceflica. Con el nmero 1 se seala la ceja y con
el 2 la nariz.

Figura 6. Heridas faciales por armas de fragmentacin.

que ninguno desarrollara la fuerza necesaria para


penetrar el crneo u ocasionar fracturas. En este
paciente, dado que el impacto fue a nivel de miembros inferiores, la lesin mayor fue en ese sitio y los
proyectiles que alcanzaron la cara slo fueron de
menor impacto.

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Lesiones medulares
La mdula espinal, dado su reducido espesor (de 1
a 1,5 cm) es muy susceptible al impacto directo del
proyectil y a la energa que de l se deriva. En las
siguientes imgenes diagnsticas se explican los prin-

LUQUE J.

cipales patrones de lesin, los que se correlacionan


con el tipo de arma utilizada (9, 10).

a. Lesiones por armas de alta velocidad


Al igual que en el cerebro, la gran cantidad de energa
que libera el proyectil ocasiona extensas lesiones,
como sucede en este caso, en el que la RM (Figura 7
izquierda) permite observar una completa destruccin
de los cuerpos vertebrales de L3 y L4, con espondiloptosis de los mismos sobre S1. En la tomografa
se evidencia la cavitacin permanente dejada por el
proyectil, tras su paso por el cuerpo vertebral (Figura
7 derecha).

deas por fragmentos o por esquirlas, producto de la


fragmentacin secundaria de estos proyectiles al impactar sobre las estructuras seas, causando lesiones
radiculares, como la que se observa en la figura 9.

c. Lesiones por armas de fragmentacin


no convencionales
Con alguna frecuencia se observan lesiones con elementos no convencionales, provenientes de armas
de fragmentacin tipo minas caseras o escopetas
hechizas, en las que se utilizan diversos elementos
metlicos como puntillas y tuercas, contaminados
previamente con heces para incrementar la letalidad
(Figura 10).

b. Lesiones por armas de baja velocidad


En estos casos, aunque la destruccin tisular llegue
a ser menor, el dao neurolgico puede ser similar
o igual al que ocasionan las armas de alta velocidad.
En la figura 8 se muestra una imagen de RM seccin
medular anatmica a nivel dorsal, tras el paso de un
proyectil de revolver calibre 38, en la que se aprecia
que no hay fractura del cuerpo vertebral, pero si fractura y disrupcin de tejidos a nivel del arco posterior
de la vrtebra.
Otro tipo de lesiones frecuentes en las heridas por
armas de baja velocidad son las lesiones intrarraqu-

Si bien es cierto que el desarrollo de las armas que


ocasionan estas heridas ha sido casi que paralelo al
de las tcnicas quirrgicas para su manejo y que la
gama de complicaciones posquirrgicas tiene relacin
directa con la tcnica aplicada (11,12), no fue el objeto de esta revisin discutir su tratamiento y analizar
sus resultados, sino el de resaltar para mdicos y para
estudiantes de medicina, la necesidad de adquirir un
conocimiento bsico de aspectos de balstica, que
indiscutiblemente inciden tanto en la fisiopatologa,
como en el curso y en la evolucin de las lesiones
aqu descritas y que conforman un rea de gran importancia dentro de la Medicina Militar.

FIGURA 7. Resonancia magntica, corte sagital (izquierda) y escanografa, corte axial (derecha) de un paciente que recibi
una herida por proyectil de alta velocidad en columna lumbar.

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HERIDAS PENETRANTES POR ARMAS DE FUEGO EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

FIGURA 8. Imagen por RNM de columna dorsal (corte sagital).

FIGURA 10. Radiografa simple lateral de columna cervical.

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FIGURA 9. Imagen por TAC de columna lumbar (corte sagital).

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