Anda di halaman 1dari 23

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

E
DENGAN POST SC ATAS INDIKASI
PLACENTA PREVIA TOTALIS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN POST SC
ATAS INDIKASI PLACENTA PREVIA TOTALIS DI BANGSAL
MAWAR-MELATI RUANG ISO 8 RUMAH SAKIT Dr. OEN
SURAKARTA
Pengkajian dilakukan pada hari Rabu, 8 Nopember 2006 pada pukul
18.00 WIB dengan metode autoanamnesa dan dengan melihat status
klien.
I.
Identitas
A. Klien
Nama
: Ny.E
Umur
: 28 tahun
Jenis kelamin
: Wanita
Agama
: Islam
Alamat
: Karanganyar
Status
: Kawin
Pekerjaan
: PNS
B. Penanggung Jawab
Nama
: Tn.D
Umur
: 30 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Karanganyar
Hubungan
: Suami

Pekerjaan
: PNS
Sumber biaya
: Askes Sosial
C. Medis
Dx Medis
: Post Partum SC Placenta Previa Totalis
Tgl Masuk
: 8 Nopember 2006
Bangsal/ Kelas
: Mawar-Melati/ 1508
No. Reg
: 1.0611.000
Dokter yang merawat : Dr. Daniel Kartipin, Sp.OG
II. Riwayat Penyakit
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama. Klien
mengatakan hamil 38 minggu, namun klien belum merasakan
kenceng-kenceng di perutnya/ kontraksi, pada saat dilakukan
pemeriksaan diperkirakan HPL (Hari Perkiraan Lahir) tanggal 23
Nopember 2006. Kehamilan I belum partus (G 1P0A0). Klien
mengatakan pada tanggal 7 Nopember periksa di Poliklinik Rumah
Sakit Dr. Oen Surakarta pada jam 20.20 WIB, klien diperiksa oleh Dr.
Kartipin, Sp.OG dan diindikasikan untuk SC (Section Caesarea)
karena adanya plasenta previa totalis. Klien masuk ruang bersalin
pada tanggal 7 Nopember 2006 pada jam 20.00 WIB dari
pemeriksaan diperoleh TD = 120/90 mmHg, N = 83 x/mnt, R = 20
x/mnt, S = 36,50C. Perawat melaporkan pada Dr. Kartipin, Sp.OG,
besok pada tanggal 8 Nopember 2006 jam 14.00 WIB ada operasi SC
atas nama Ny.E.
Dari ruang bersalin klien dipindahkan ke ruang Mawar-Melati
tanggal 7 Nopember 2006 jam 21.00 WIB, di ruang Mawar-Melati
klien hanya diobservasi dan tidak terpasang infus dan kateter, klien

disuruh puasa jam 24.00 WIB sampai jam 14.00 WIB. Pukul 13.30
WIB klien dibawa ke kamar operasi dan operasi dimulai pada jam
14.00 WIB. Dokter edah Dr. Kartipin, Sp.OG, anestesi dr. Sugeng
Sp.An. Anestesinya spinal.
Setelah di operasi klien dibawa ke bangsal Mawar-Melati kamar
1S0 8 pada tanggal 8 Nopember 2006 jam 17.30 WIB. Di bangsal
mendapatkan terapi :
Infus
: Asering 30 tpm
Injeksi
: Alinamin F 250 mg/8 jam
Dynastat 40 mg/12 jam
Pronalges sup 1/ hari
Cefazol 1 gr/12 jam
Vit C 500 mg/ 12 jam
Bayi lahir pada jam 15.30 WIB, bayi lahir hidup segera menangis
dengan jenis kelamin laki-laki BB = 3100 gram, PB = 50 cm.
Apgar Score

1 menit

5 menit

10 menit

Denyut jantung

Pernafasan

Tonus otot

Peka rangsang

Warna

Jumlah

10

Saat dikaji klien mengatakan luka bekas jahitan terasa nyeri, skala
nyeri 7, terasa diremas-remas, nyeri bertambah bila untuk bergerak
(alih baring), berkurang bila untuk tidur, nyeri terasa hilang
timbul 10 menit.
B. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak punya riwayat penyakit yang berat. Klien


baru kali ini sakit dan di rawat di rumah sakit dan melahirkan dengan
operasi SC pada kehamilannya yang pertama.
C. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit menurun.
III. Pola Pengkajian Kesehatan
A. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
Dalam menjaga kesehatan, klien kurang memahami bagaimana
cara melakukan perawatan payudara dan perawatan bayi. Pada
kehamilannya yang pertama ini klien sering melakukan pemeriksaan
teratur ke dokter karena takut ada apa-apa dengan anaknya. Klien
biasanya kalau sakit hanya minum obat yang diberikan oleh dokter,
tidak suka minum jamu. Dari pemeriksaan yang dilakukan pada
kehamilannya diperoleh hasil plasenta previa totalis, jadi perlu
dilakukan SC. Dengan keadaannya yang sekarang klien berharap dia
akan segera sembuh dan bayinya lahir dengan baik. Terakhir klien
mendapatkan imunisasi TT pada saat menikah. Klien tidak
mempunyai kebiasaan buruk yang merugikan kesehatan, misalnya
merokok. alkoholik, narkotik dan lain-lain. Tumbuh kembang klien
normal. Klien tinggal dalam lingkungan yang cukup baik dan bersih.
B. Pola Pemenuhan Nutrisi Metabolik
Saluran pencernaan klien saat ini tidak ada gangguan, hanya rasa
nyeri bekas operasi SC di perut.
1. Kebiasaan makan sebelum sakit

Klien mengatakan di rumah makan 3x sehari, dengan menu nasi,


sayur dan lauk. Klien menyukai semua makanan dan tidak
mempunyai alergi makanan.
2. Kebiasaan makan waktu sakit
Setelah operasi klien puasa, tidak makan di rumah sakit atau luar.
3. Kebiasaan minum sebelum sakit
Klien mengatakan biasanya hanya minum air putih kurang lebih 8
gelas per hari. Klien minum frekuensinya tidak tentu, minum kalau
merasa haus saja. Sebelum klien dirawat, klien tidak memiliki
gangguan pemenuhan cairan tubuh seperti diare atau diaphoresis.
4. Kebiasaan minum saat sakit
Setelah operasi klien puasa. Input cairan yang masuk ke dalam tubuh
ditambah cairan infus. Input cairan yang masuk 500 cc. klien tidak
mengalami gangguan pemenuhan cairan tetapi pendarahan selama
nifas. Klien tidak mengalami penurunan reflek gerak menelan.
C. Pola Eliminasi
1. Kebiasaan buang air besar (BAB) sebelum sakit
Klien mengatakan biasanya di rumah BAB 1x sehari namun kadangkadang 1-2 hari. Waktu BAB juga tidak teratur, karakteristik fecesnya
juga normal, feces lunak, tidak ada darah atau nanah. Klien BAB
kadang sembelit, kadang sakit, klien tidak pernah menggunakan obat
pencahar.
2. Kebiasaan buang air besar (BAB) saat sakit
Klien mengatakan BAB terakhir tadi sebelum operasi SC dilakukan.
Selama setelah operasi klien tidak BAB karena puasa.
3. Kebiasaan buang air kecil (BAK) sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit biasanya BAK sebanyak 5-9 kali
sehari. Urine yang dikeluarkan normal tidak ada darah atau nanah.

Makin hari klien jarang BAK yang membuat klien terbangun dari
tidurnya, BAK paling sering adalah di siang hari. Saat BAK tidak
merasakan sakit (nyeri).
4. Kebiasaan buang air kecil (BAK) sebelum sakit
Klien menggunakan selang kateter (DC), urine yang dikeluarkan 200
ml, warna urinenya kuning kemerahan. Saat klien BAK klien merasa
kurang nyaman karena perutnya sakit dan terpasang kateter.
D. Pola Aktivitas dan Latihan
1. Pola Nafas
Saat bernafas klien tidak ada kesakitan dan nafas tidak sesak. Dalam
keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit pernafasan yang
berbahaya. Jenis pola pernafasannya eupnoe, tidak menggunakan alat
bantu pernafasan, ventilasi normal, tapi kadang nafas pendek. Bentuk
dada simetris, tak ada retraksi dada. Suara nafas tambahan tidak ada,
tetapi selama hamil sering sesak tapi terus hilang.
2. Sirkulasi
Klien tidak mengalami nyeri dada dan tidak memiliki riwayat PJK
(Penyakit Jantung Koroner) atau IMA (Infark Myocard Akut).
3. Aktivitas dan Mobilitas
Pada saat sakit klien hanya menggunakan waktunya berbaring diam di
atas tempat tidur karena klien harus banyak istirahat di tempat tidur.
Namun klien sudah dianjurkan untuk alih baring (miring kanan/ kiri),
klien mengatakan tidak berani miring-miring karena takut sakit. Klien
mengatakan luka bekas jahitan terasa nyeri dengan skala 7 terasa
diremas-remas, nyeri bertambah bila untuk bergerak (alih baring),
berkurang bila untuk tidur nyeri terasa hilang timbul 10 menit. Klien
tampak menahan sakit, terdapat luka jahitan di abdomen (vertikal),
klien tampak melindungi daerah jahitan. Kebiasaan perawatan diri

mandi tetap 2x sehari masih diperlukan bantuan atau pengawasan


orang lain (ADL 2). Klien mengatakan saat mandi/ hygiene perlu
dibantu orang lain (perawat) dan belum bisa turun dari tempat tidur.
E. Pola Tidur dan Istirahat
1. Kebiasaan tidur sebelum sakit
Biasanya klien tidur selama 8-9 jam, siang hari 2 jam dan malam
hari 6-7 jam mulai pukul 22.00 sampai 05.00 WIB. Kualitas tidur
nyenyak, tidak menggunakan obat _eristal.
2. Kebiasaan tidur waktu sakit
Selama klien dirawat di rumah sakit kerjanya hanya tidur karena
memang tidak ada kegiatan yang lain. Namun kadang terbangun
karena nyeri di perut bekas operasi. Ekspresi wajah tampak lelah dan
pucat walaupun tidurnya cukup. Klien tidurnya tidak teratur, kalau
merasa mengantuk baru tidur. Klien tidak menggunakan obat _eristal.
Klien kadang hanya terdiam saja kadang kesakitan kalau gerak.
F. Pola Persepsi Kognitif
Klien mengatakan lega karena anaknya telah lahir dengan selamat
walaupun dengan operasi SC. Klien hanya kecewa tidak bisa
melahirkan secara normal. Klien mengatakan belum tahu cara
menyusui yang benar. Klien juga mengatakan belum tahu cara
perawatan bayi karena kelahiran yang pertama, _erista susu vertid
(keluar/ menonjol), ASI belum keluar.
Tingkat pendidikannya adalah SMF (Sekolah Menengah Farmasi).
Dalam kehidupannya sehari-hari klien menggunakan bahasa Jawa
untuk berkomunikasi. Saat dikaji klien mengatakan luka bekas jahitan
terasa nyeri, skala nyeri 7, terasa diremas-remas nyeri bertambah bila
untuk bergerak (alih baring), berkurang bila untuk tidur, nyeri terasa
hilang timbul 10 menit.

G. Pola Persepsi Konsep Diri


Klien mengatakan kelahiran anaknya ini adalah anugerah Tuhan
dan sangat mensyukurinya. Berharap agar cepat sembuh dan segera
merawat anaknya oleh karena itu klien selalu kooperatif dengan
semua tenaga medis.
Pengkajian konsep diri :
1. Body image (citra diri)
Klien menerima rasa sakit dan luka pada tubuhnya dan tidak malu
dengan keadaannya. Merasa senang dengan kelahiran anaknya yang
lahir tanpa ada kecacatan. Klien berharap tubuhnya akan kembali
seperti sebelum hamil.
2. Ideal diri
Klien menyadari bahwa dalam keadaan sekarang sangat
membutuhkan bantuan dan dukungan dari keluarga untuk memenuhi
kebutuhan hidupnya. Klien berharap cepat sembuh dan segera
merawat anaknya dan menyusuinya dan segera menggendong anak
kesayangannya.
3. Harga diri
Klien sangat senang dengan kelahiran anaknya dan bangga sebagai
seorang wanita sekarang sudah menjadi seorang ibu dari anak yang
sehat. Namun klien merasa sedih tidak bisa melahirkan normal dan
belum bisa menyusui anaknya.
4. Peran
Klien mengatakan belum dapat menjalankan perannya sebagai
seorang ibu karena belum bisa merawat anaknya dan menyusuinya,
sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga perannya juga ikut
terganggu.
5. Identitas

Pasien adalah seorang istri yang baru kali ini mempunyai anak dari
kehamilannya. Jadi klien merasa tidak sendirian lagi sekarang ada
bayinya yang harus dirawatnya.
H. Pola Peran dan Hubungannya
Klien mengatakan hubungan dengan orang terdekat tidak ada
masalah dan hubungannya sangat baik. Dengan tetangganya juga baik
karena banyak yang menjenguk dan bayinya. Interaksi dengan tenaga
medis, keluarga dan masyarakat terjalin dengan baik, klien pun
tampak kooperatif, komunikasi dengan orang lain lancar tidak ada
konflik dalam hubungannya dengan orang lain.
I. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Status seksualitas klien sudah menikah tapi belum mempunyai
anak. Baru sekarang ini ia hamil dan mempunyai bayi. Klien
mengalami hadi pada umur 15 tahun lama haidnya 7 hari dan
siklusnya 30 hari. Saat klien tidak mengalami nyeri haid, ASInya
belum keluar, _erista menonjol kehitaman dan payudara keras.
HTML = 16-2-2006
HPL = 23-11-2006
J. Pola Koping dan Stres
Jika klien mengalami stress karena adanya masalah dalam
keluarganya, klien membahasnya dengan suaminya untuk mencari
pemecahannya. Klien agak stress karena belum bisa menyusui
anaknya dan belum bisa merawatnya dengan baik. Saat ada masalah
ekspresi klien agak sedih kurang bisa tersenyum, hanya diam
memikirkannya. Klien tampak pucat, dan lemah. Sikap terhadap
perawatan medis dilakukan dengan kooperatif, namun klien optimis
cepat sembuh dan pulang membawa anaknya dan merawatnya. Klien

merasa kecewa tidak dapat mengasuh dan menyusui anaknya, tapi


klien menerimanya.

K. Pola Nilai dan Kepercayaan


Klien adalah seorang penganut agama Islam. Pada saat dirawat
klien sangat bersyukur terhadap Tuhan atas anugerah-Nya berupa
bayi yang sangat didambakannya. Klien tidak melahirkan dengan
dukun karena percaya dengan dokter/ medis apalagi kehamilannya
ada gangguan (jalan lahir tersumbat plasenta). Klien selalu berdoa
agar cepat pulang membawa anaknya.
IV. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
1. Tanda-tanda vital
TD = 110/60 mmHg
S = 36,50C
N = 74 x/mnt
R = 20 x/mnt
2. BB = , TB =
B. Pemeriksaan Fisik

pala

Rambut
: hitam, lembab, berombak
Kulit kepala
: bersih, tidak ada ketombe
Kepala tidak ada hematom
drasi kulit
: baik, turgor baik
ta
ebrae
: coklat kehitaman, tidak ada edema, tidak ada peradangan

il

inga
dung
lut

Sclera
: warna putih
Conjungtiva
: pink tidak ada pendarahan
: bentuk bulat normal, tidak ada kelainan, isokor
TIO
: tekanan infra okuler baik
: bersih, tidak ada nanah atau tanda-tanda peradangan
: bersih, tidak ada secret, tidak ada pendarahan/ benda asing

Rongga mulut
: tidak ada peradangan, ada bau mulut
Gigi
: tidak ada kelainan, bersih
Lidah
: normal/ bersih
Tonsil
: 1 (ukuran normal)
enjar tyroid
: tidak ada pembesaran
orax
eksi
: bentuk normal, simetris, pernafasan teratur, tidak ada gangguan
nafas, payudara keras dan simetris, _erista menonjol, ASI tidak keluar
asi
: vocal vremitus : normal, pengembangan paru normal
kusi
: suara paru sonor/ normal, bunyi jantung normal
kultasi
: suara nafas normal, suara jantung normal
domen
eksi
: abdomen tidak buncit, terdapat luka pembedahan SC bentuk
vertikal, ada linea nigra dan strie gravidarum
kultasi
: _eristaltic 8x/mnt
asi
: abdomen teraba sakit, agak tegang, kontraksi uterus kuat,tfu
setinggi pusat
ra
: abdomen tympani
netalia
: ada pendarahan 1 tella penuh, anus bersih, terpasang kateter,
bentuk genetalia luar tidak ada perubahan.
it
: bersih tak kering, keringat tidak keluar, warna coklat, wajah pucat

ngan dan tungkai

gan kiri
gan kanan
i kiri
i kanan

: baik, kekuatan otot baik, terpasang infus


: baik, kekuatan otot baik
: baik tak oedem, kekuatan otot baik
: baik tak oedem, kekuatan otot baik

V. Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 8 Nopember 2006
Jam 17.30 WIB
Jenis pemeriksaan

Hasil

Satuan

Normal

Haemoglobin

10,8

g/dl

L = 13-16, P = 12-14

Hematokrit

34,0

vol%

L = 40-48, P = 37-43

Hematologi

Tanggal 8 Nopember 2006


Jam 21.10 WIB
Jenis pemeriksaan

Hasil

Satuan

Normal

Haemoglobin

12,3

g/dl

L = 13-16, P = 12-14

Hematokrit

38,5

vol%

L = 40-48, P = 37-43

Leukosit

9100

/mm3

5.000-10.000

Trombosit

242.000

/mm3

200.000-500.000

Gol darah

Masa perdarahan (Duke)

Menit

1-3

Masa pembekuan

Menit

2-6

Hematologi

Darah Kimia/ Serologi


Gula sewaktui

85

HBsAg (Elisa)

Non
reactive

g/dl

< = 120
< = non reactive
> 2 = reactive

B. Terapi Medik
Obat oral :
1. Cefspan 2 x 1
2. Dansera 2 x 1
3. Tramol 2 x 1
4. Maloco 3 x 1
5. Biosanbe 1 x 1
IV per invus
: asering 30 tpm
Obat injeksi :
- Cefazol 1 gr/ 12 jam
- Vit C 500 mg/ 12 jam
- Alinamin F 250 mg/ 8 jam
- Dynastat 40 mg/ 12 jam
- Pronalges sup 1/ hari

1.
a.
b.
c.
d.

DATA FOKUS
Data Subyektif
Klien mengatakan luka bekas jahitan terasa nyeri, skala nyeri 7,
terasa diremas-remas.
Klien mengatakan nyeri bertambah bila untuk bergerak (alih baring),
berkurang bila untuk tidur, nyeri terasa hilang timbul 10 menit.
Klien mengatakan ASI belum keluar.
Klien mengatakan belum mampu menyusui bayinya.

e. Klien mengatakan masih lemah untuk bergerak-gerak, di tempat


tidur.
f. Klien mengatakan saat mandi/ hygiene perlu dibantu orang lain
(perawat).
g. Klien mengatakan belum bisa turun dari tempat tidur.
h. Klien mengatakan belum tahu cara menyusui yang benar.
i. Klien mengatakan belum tahu cara perawatan bayi dan payudara.
2. Data Obyektif
a. Klien tampak menahan sakit
b. Terdapat luka jahitan di abdomen (vertikal)
c. Klien tampak melindungi daerah jahitan
d. Areola menghitam
e. Klien tampak pucat dan lemah
f. Perawatan diri ADL mandi 2 (memerlukan bantuan /pengawasan
orang lain)
g. Klien belum bisa merawat bayinya, karena kelahiran pertama.
h. Puting susu vertid (keluar/ menonjol)
i. ASI belum keluar
j. Abdomen terdapat luka jahitan post SC
k. Abdomen terasa sakit, agak tegang,kontraksi uterus kuat, FU satinggi
pusat, perdarahan 1 tella penuh.

ANALISA DATA
No.
Dx
1

Tanggal
8 Nov 06

Data

DS :
Nyeri akut
- Klien mengatakan luka bekas jahitan
terasa nyeri, skala nyeri 7, terasa
diremas-remas .
- Nyeri bertambah bila untuk bergerak
(alih baring), berkurang bila untuk
tidur, nyeri terasa hilang timbul10

8 Nov 06
DO

Problem

8 Nov 06
-

Etiologi
Reflek spasme otot
sekunder
terhadap
tindakan pembedahan
SC

menit
DO
:
Klien tampak menahan sakit
Terdapat luka jahitan di abdomen
(vertikal)
Klien tampak melindungi daerah
jahitan
Klien tampak pucat dan pucat.
DS : Nyeri akut
Kontraksi uterus
: Abdomen terasa sakit, agak tegang,
kontraksi uterus kuat, FU setinggi
pusat, perdarahan 1 tella penuh
DS :
Kurang
perawatan Keterbatasan
gerak
Klien mengatakan saat mandi/ diri (mandi/hygiene) sekunder terhadap post

8 Nov 06
-

8 Nov 06
-

8 Nov 06

hygiene dibantu orang lain(perawat)


Klien mengatakan belum bisa turun
dari tempat tidur
DO
:
Perawatan diri ADL mandi 2
(bantuan / pengawasan orang lain)
DS :
Klien mengatakan belum tahu cara
menyusui yang benar
Klien mengatakan belum tahu cara
perawatan bayi dan payudara.
DO
:
Klien belum bisa merawat bayinya,
karena kelahiran yang pertama
Puting
susu
vertid
(keluar/
menonjol) ASI belum keluar
DS :
Klien mengatakan masih lemah
kalau bergerak di tempat tidur
klien mengatakan belum mampu
menyusui bayinya
klien mengatakan ASI belum keluar
DO
:
Puting
susu
vertid
(keluar/
menonjol)
Aerola kehitaman
DS : -

pembedahan SC

Kurang pengetahuan Kurangnya informasi


tentang
perawatan
payudara
dan
perawatan bayi

Menyusui
efektif

Resiko infeksi

DO
:
- Pada abdomen terdapat luka jahitan
post SC

DAFTAR MASALAH

tidak Ketidakefektifan
produksi ASI

Kerusakan jaringan dan


peningkatan
paparan
dengan
lingkungan
sekitar pada luka post
SC

No
Dx
1

Tanggal
ditemukan
8 Nov 06

Masalah Keperawatan
Nyeri akut yang berhubungan dengan reflek spasme otot

Tanggal
teratasi

Ttd
APPK

sekunder terhadap tindakan pembedahan SC


2

8 Nov 06

Nyeri akut yang berhubungan dengan kontraksi uterus

APPK

8 Nov 06

Kurang perawatan diri = mandi/ hygiene keterbatasan

APPK

gerak sekunder terhadap post SC


4

8 Nov 06

Kurang pengetahuan tentang perawatan payudara dan

APPK

perawatan bayi yang berhubungan dengan kurangnya


informasi
5

8 Nov 06

Menyusui tidak efektif yang berhubungan dengan

APPK

ketidakefektifan produksi ASI


6

8 Nov 06

Resiko infeksi yang berhubungan dengan kerusakan


jaringan dan peningkatan paparan dengan lingkungan
sekitar dari luka post SC

PERENCANAAN

APPK

No

Diagnosa Keperawatan

Dx

(disertai data pendukung)

Tujuan dan Kriteria

Tindakan

Nyeri akut yang berhubungan : Klien dapat mengontrol nyeri setelah dilakukan1. Observasi TTV
dengan reflek spasme otot tindakan keperawatan selama 3x24 jam

2. Observasi

sekunder terhadap tindakan Kriteria


pembedahan SC
DS :
- Klien mengatakan luka bekas
jahitan terasa nyeri, skala nyeri
7, terasa diremas-remas .
- Nyeri bertambah bila untuk
bergerak
(alih
baring),
berkurang bila untuk tidur,
nyeri terasa hilang timbul10

menit
DO
:
Klien tampak menahan sakit
Terdapat luka jahitan di
abdomen (vertikal)
Klien tampak melindungi
daerah jahitan
Klien tampak pucat dan pucat.

tingkat

klien meliputi P,Q,R,S,T

Indikator
Klien

Keterangan

1. Tidak pernah

dapat

menyebutkan faktor

2. Jarang

penyebab nyeri

3. Kadang-kadang

Klien menyebutkan

4. Sering
5. Selalu

durasi nyeri

posisi

nyaman

dengan

terlentang memakai ban

4. Berikan terapi alih ba


secara bertahap
5. Ajarkan
relaksasi

Klien menggunakan

3. Berikan

klien

tek

dengan

dalam

tindakan

6. Berikan

pencegahan

tindakan

analgetik

Klien menggunakan

injeksi

non

analgetik
Klien

melaporkan

nyeri

Nyeri akut yang berhubungan: Klien dapat mengontrol nyeri setelah dilakukan1. Observasi TTV
dengan kontraksi uterus
DS : : Abdomen terasa sakit, agak
tegang, kontraksi uterus kuat,
FU setinggi pusat, perdarahan
1 tella penuh

tindakan keperawatan selama 3x24 jam


Kriteria
Indikator

dapat

menyebutkan

tingkat

klien meliputi P,Q,R,S,T


1

Keteranga
n

Klien

2. Observasi

1. Tidak
pernah

3. Observasi

tinggi

fun

uteri

4. Observasi kontraksi uter


5. Observasi perdarahan

faktor

2. Jarang

6. Berikan massage uterus

penyebab

3. Kadang-

7. Ajarkan

nyeri

kadang

relaksasi
dalam

klien
dengan

tek

Klien

8. Berikan

4. Sering

menyebutkan

injeksi

analgetik

5. Selalu

durasi nyeri

Klien
menggunaka
n

tindakan

pencegahan

Klien
menggunaka
n

tindakan

non analgetik

Klien
melaporkan
nyeri
Tinggi
1-2

TFU

jari

di

atas simpisis

Perdarahan

Kontraksi
kuat

Kurang

perawatan

diri

= : Kemampuan klien dalam perawatan diri = mandi1. Bantu

pasien

da

mandi/ hygiene keterbatasan meningkat setelah dilakukan tindakan keperawatan perawatan mandi/ hygie
gerak sekunder terhadap post selama 3x24 jam
SC
Kriteria
DS :
Indikator
- Klien mengatakan saat mandi/ Membasahi tubuhnya
hygiene
dibantu
orang
Memakai deodorant
lain(perawat)
Membersihkan
- Klien mengatakan belum bisa
daerah perineal
turun dari tempat tidur
Menjaga kebersihan
DO
:
- Perawatan diri ADL mandi 2 hidung/ wajah
(bantuan / pengawasan orang

2. Monitor kebersihan ku
kulit dan tubuh
1

Keterangan

3. Kolaborasi ke fisiote

1. Tergantung

untuk

2. Alat dan orang

pergerakan klien

3. Orang
4. Alat
5. Mandiri

meningkat

4. Monitor kemampuan k

dalam perawatan diri ke


memandikan

5. Berikan talk pada lipu


kulit

lain)

Melakukan

oral

hygiene

Kurang pengetahuan tentang : Klien dapat mengetahui tentang perawatan payudara1. Kaji
perawatan

payudara

perawatan

bayi

dan dan bayi setelah dilakukan tindakan keperawatan tentang perawatan payud
yang selama 30 menit

2. Bantu

berhubungan dengan kurang

pengetahuan
klien

melaku

perawatan payudara

informasi
Kriteria
DS :
Indikator
Klien mengatakan belum tahu Tahu
perawatan
cara menyusui yang benar
payudara dan bayi
Klien mengatakan belum tahu
Tahu
tujuan
cara perawatan bayi dan
perawatan payudara
payudara.
dan perawatan bayi
DO
:
kapan
Klien belum bisa merawat Tahu
bayinya, karena kelahiran perawatan payudara
yang pertama
dan perawatan bayi
Puting susu vertid (keluar/
menonjol) ASI belum keluar

3. Ajarkan
1

Keterangan

1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering

cara

peraw

payudara tujuan dan wa


perawatan
4. Kolaborasi

den

keluarga untuk melaku


perawatan payudara

5. Selalu

Menyusui tidak efektif yang : Klien mampu menyusui bayinya setelah dilakukan1. Observasi keluarganya
berhubungan

dengan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

ketidakefektifan produksi ASI Kriteria


DS :
Indikator
Klien mengatakan masih ASI dapat keluar
lemah kalau bergerak di
Ibu
mampu
tempat tidur
melakukan
klien
mengatakan belum
perawatan
mampu menyusui bayinya
klien mengatakan ASI belum payudara
Ibu
dapat
keluar
menyusui
DO
:
Puting susu vertid (keluar/ anaknya
menonjol)
Aerola kehitaman

susu pada ibu

2. Bantu ibu menyusui b


1

Keterangan

1. Tidak pernah

3. Ajarkan

ibu

un

2. Jarang

melakukan

3. Kadang-kadang

payudara 1x sehari

4. Sering
5. Selalu

dengan benar

4. Anjurkan

peraw
ibu

ma

makanan yang bergizi

5. Kolaborasi dengan do

untuk pemberian perlan


ASI

Resiko

infeksi

berhubungan
kerusakan

yang : Klien mampu mengotrol resiko infeksi setelah1. Observasi TTV


dengan dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

jaringan

2. Observasi tanda dan ge

dan Kriteria

infeksi

peningkatan paparan dengan

Indikator

lingkungan sekitar dari luka

Mengontrol resiko

post SC
DS : DO
:
- Pada abdomen terdapat luka
jahitan post SC

Monitor

faktor

1. Tidak pernah

resiko lingkungan
Mengubah
hidup

gaya

Keterangan

4. Tingkatkan intake nutris

3. Kadang-kadang

5. Ajarkan klien agar men


luka tetap kering

6. Berikan terapi antibiotik

5. Selalu

untuk

dengan prinsip aseptik

2. Jarang

4. Sering

3. Lakukan perawatan l

mengurangi resiko

Meningkatkan status
kesehatan

Tanda-tanda infeksi
tidak muncul (kalor,
dolor, rubor, tumor,
fungsiolesa

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Tgl/
No
Evaluasi
Jam
Dx
(SOAP)
Sabtu, 11-11- 1
: Klien mengatakan masih nyeri di perut bawah terasa senut-senut, skala 3
06
: Klien memegang perutnya, ekspresi wajah kesakitan
12.00
:
Indikator
Klien dapat menyebutkan faktor
penyebab nyeri
Klien menyebutkan durasi nyeri

5
Keterangan
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang

Ttd
Nam
APP

Klien
menggunakan
tindakan
pencegahan
Klien menggunakan tindakan non
analgetik
Klien melaporkan nyeri

11-11-06

4. Sering
5. Selalu

Klien belum dapat mengontrol nyeri secara maksimal


: Rencana tindakan keperawatan dilanjutkan
2
: Klien mengatakan masih nyeri di perut bawah terasa senut-senut, skala 3
: Klien memegang perutnya, ekspresi wajah kesakitan
:
Indikator
Klien

dapat

menyebutkan

Keterangan

1. Tidak pernah

menyebutkan

faktor penyebab nyeri


Klien

APP

2. Jarang

durasi

3. Kadang-kadang
4. Sering

nyeri
Klien menggunakan tindakan

5. Selalu

pencegahan
Klien menggunakan tindakan

non analgetik

Klien melaporkan nyeri


Tinggi TFU 1-2 jari di atas
simpisis

Perdarahan

Kontraksi kuat

Klien belum dapat mengontrol nyeri secara maksimal


: Rencana tindakan keperawatan dilanjutkan
3
: Klien mengatakan mampu aktivitas banyak, mandi tidak perlu dibantu orang lain APP
: Klien dapat mandi sendiri
ADL 0 (perawatan diri secara penuh)
:
Indikator
Membasahi tubuhnya
Memakai deodorant
Membersihkan daerah perineal
Menjaga kebersihan hidung/ wajah
Melakukan oral hygiene

5
Keterangan
1. Tergantung
2. Alat dan orang
3. Orang

4. Alat
5. Mandiri

Perawatan diri mandi meningkat, belum tercapai maksimal


: Rencana tindakan keperawatan dilanjutkan

: Klien mengatakan sudah tahu tentang tata cara atau prosedur perawatan APP
payudara dan bayi
: Klien bisa menjawab tata cara perawatan payudara
Klien belum bisa menjawab pertanyaan tentang perawatan bayi
:
Indikator
Tahu perawatan payudara dan bayi
Tahu tujuan perawatan payudara dan
perawatan bayi
Tahu kapan perawatan payudara dan
perawatan bayi

5
1.
2.
3.
4.
5.

Keterangan
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu

Klien belum sepenuhnya tahu tentang tata cara perawatan payudara


: Rencana tindakan keperawatan dilanjutkan
: Klien mengatakan belum menyusui bayinya
: Air susu belum keluar
Bayi belum menyusu
:
Indikator
1
ASI dapat keluar
Ibu mampu melakukan perawatan
payudara
Ibu dapat menyusui anaknya

5
1.
2.
3.
4.
5.

Keterangan
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu

Klien belum mampu menyusui bayinya


: Rencana tindakan keperawatan dilanjutkan
: Klien mengatakan daerah jahitan tidak panas dan sakit
: Jahitan luka merembes

APP

:
Indikator
Mengontrol resiko
Monitor faktor resiko lingkungan
Mengubah
gaya
hidup
untuk
mengurangi resiko
Meningkatkan status kesehatan
Tanda-tanda infeksi tidak muncul
(kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa

Klien belum mampu mengontrol resiko infeksi


: Rencana tindakan keperawatan dilanjutkan

Diposkan oleh Ali Mahfudh di 03.54

APP

5
1.
2.
3.
4.
5.

Keterangan
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu