CAPTULO I

CORAZN: ANATOMA MACROSCPICA

Localizacin
El corazn es un rgano musculoso formado por 4 cavidades. Su tamao es parecido
al de un puo cerrado y tiene un peso aproximado de 250 y 300 g, en mujeres y
varones adultos, respectivamente. Est situado en el interior del trax, por encima del
diafragma, en la regin denominada mediastino, que es la parte media de la cavidad
torcica localizada entre las dos cavidades pleurales. Casi dos terceras partes del
corazn se sitan en el hemitrax izquierdo. El corazn tiene forma de cono apoyado
sobre su lado, con un extremo puntiagudo, el vrtice, de direccin anteroinferior
izquierda y la porcin ms ancha, la base, dirigida en sentido posterosuperior.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

1 vena cava superior

2 arco artico
3 tronco pulmonar
4 base del corazn
5 borde derecho
6 pulmn derecho
7 pleura (cortada para revelar el pulmn en

8.
9.
10.
11.
12.

su interior)
8 cara inferior
9 diafragma
10 pulmn izquierdo
11 borde izquierdo
12 vrtice cardiaco (apex)

Pericardio
La membrana que rodea al corazn y lo protege es el pericardio, el cual impide que el
corazn se desplace de su posicin en el mediastino, al mismo tiempo que permite
libertad para que el corazn se pueda contraer. El pericardio consta de dos partes
principales, el pericardio fibroso y el seroso.
1. El pericardio fibroso, ms externo, es un saco de tejido conjuntivo fibroso duro no
elstico. Descansa sobre el diafragma y se contina con el centro tendinoso del
mismo. Las superficies laterales se continan con las pleuras parietales. La funcin del
pericardio fibroso es evitar el excesivo estiramiento del corazn durante la distole,
proporcionarle proteccin y fijarlo al mediastino.

2. El pericardio seroso, ms interno, es una fina membrana formada por dos capas: a.
la capa ms interna visceral o epicardio, que est adherida al miocardio. b. la capa
ms externa parietal, que se fusiona con el pericardio fibroso.
Entre las hojas parietal y visceral hay un espacio virtual, la cavidad pericrdica, que
contiene una fina capa de lquido seroso, el lquido pericrdico, que reduce la friccin
entre las capas visceral y parietal durante los movimientos del corazn.
Pared
La pared del corazn est formada por tres capas:

Una capa externa, denominada epicardio, que corresponde a la capa visceral

del pericardio seroso.

Una capa intermedia, llamada miocardio, formada por tejido muscular cardaco.
Una capa interna, denominada endocardio, la cual recubre el interior del
corazn y las vlvulas cardacas y se contina con el endotelio de los granos
vasos torcicos que llegan al corazn o nacen de l.

Cavidades
El corazn est formato por 4 cavidades: dos superiores, las aurculas y dos inferiores,
los ventrculos. En la superficie anterior de cada aurcula se observa una estructura
arrugada a manera de bolsa, la orejuela, la cual incrementa levemente la capacidad de
la aurcula.
1. Aurcula derecha: Es una cavidad estrecha, de paredes delgadas, que forma el
borde derecho del corazn y est separada de la aurcula izquierda por el tabique
interauricular. Recibe sangre de tres vasos, la vena cava superior e inferior, y el seno
coronario. La sangre fluye de la aurcula derecha al ventrculo derecho por el orificio
aurculo-ventricular derecho, donde se sita la vlvula tricspide, que recibe este
nombre porque tiene tres cspides.
2. Ventrculo derecho: Es una cavidad alargada de paredes gruesas, que forma la cara
anterior del corazn. El tabique interventricular lo separa del ventrculo izquierdo. El
interior del ventrculo derecha presenta unas elevaciones musculares denominadas
trabculas carnosas. Las cspides de la vlvula tricspide estn conectadas entre s
por las cuerdas tendinosas que se unen a los msculos papilares. Las cuerdas
tendinosas impiden que las valvas sean arrastradas al interior de la aurcula cuando
aumenta la presin ventricular. La sangre fluye del ventrculo derecho a travs de la
vlvula semilunar pulmonar hacia el tronco de la arteria pulmonar. El tronco pulmonar
se divide en arteria pulmonar derecha y arteria pulmonar izquierda.

3. Aurcula izquierda: Es una cavidad rectangular de paredes delgadas, que se sita

por detrs de la aurcula derecha y forma la mayor parte de la base del corazn.
Recibe sangre de los pulmones a travs de las cuatro venas pulmonares, que se
sitan a la cara posterior, dos a cada lado. La cara anterior y posterior de la pared de
la aurcula izquierda es lisa debido a que los msculos pectneos se sitan
exclusivamente en la orejuela. La sangre pasa de esta cavidad al ventrculo izquierdo
a travs del orificio aurculo-ventricular izquierdo, recubierto por una vlvula que tiene
dos cspides vlvula mitral (o bicspide).
4. Ventrculo izquierdo: Esta cavidad constituye el vrtice del corazn, casi toda su
cara y borde izquierdo y la cara diafragmtica. Su pared es gruesa y presenta
trabculas carnosas y cuerdas tendinosas, que fijan las cspides de la vlvula a los
msculos papilares. La sangre fluye del ventrculo izquierdo a travs de la vlvula
semilunar artica hacia la arteria aorta.
El grosor de las paredes de las 4 cavidades vara en funcin de su accin. Las
aurculas tienen unas paredes delgadas debido a que solo transfieren la sangre a los
ventrculos adyacentes. El ventrculo derecho tiene una pared ms delgada que el
ventrculo izquierdo debido a que bombea la sangre a los pulmones, mientras que el
ventrculo izquierdo la bombea a todo el organismo. La pared muscular del ventrculo
izquierdo es entre 2-4 veces ms gruesa que la del ventrculo derecho.
Entre el miocardio auricular y ventricular existe una capa de tejido conjuntivo denso
que constituye el esqueleto fibroso del corazn. Cuatro anillos fibrosos, donde se unen
las vlvulas cardiacas, estn fusionados entre si y constituyen una barrera elctrica
entre el miocardio auricular y ventricular.
Inervacin
El corazn est inervado por fibras nerviosas autnomas, tanto del sistema
parasimptico como del sistema simptico, que forman el plexo cardaco. Las ramas
del plexo cardiaco inervan el tejido de conduccin, los vasos sanguneos coronarios y
el miocardio auricular y ventricular. Las fibras simpticas proceden de los segmentos
medulares cervical y torcico. La inervacin parasimptica deriva de los nervios vagos
o X par craneal.
Irrigacin
En la parte inicial de la aorta ascendente nacen las dos arterias coronarias principales,
la arteria coronaria derecha y la arteria coronaria izquierda.

Estas arterias se ramifican para poder distribuir la sangre oxigenada a travs de todo
el miocardio. La sangre no oxigenada es drenada por venas que desembocan el seno
coronario, la cual desemboca en la aurcula derecha. El seno coronario se sita en la
parte posterior del surco auriculo-ventricular.
ANATOMA MICROSCPICA
Msculo cardaco
El miocardio o msculo cardaco est formado por fibras musculares estriadas ms
cortas y menos circulares que las fibras del msculo esqueltico. Presentan
ramificaciones, que se conectan con las fibras vecinas a travs de engrosamientos
transversales de la membrana celular o sarcolema, denominados discos intercalares.
Estos discos contienen uniones intercelulares que permiten la conduccin de
potenciales de accin de una fibra muscular a las otras vecinas.
Sistema de conduccin cardaco
Cada latido cardaco se produce gracias a la actividad elctrica inherente y rtmica de
un 1% de las fibras musculares miocrdicas, las fibras autorrtmicas o de conduccin.
Estas fibras son capaces de generar impulsos de una forma repetida y rtmica, y
actan como marcapasos estableciendo el ritmo de todo el corazn, y forman el
sistema de conduccin cardaco. El sistema de conduccin garantiza la contraccin
coordinada de las cavidades cardacas y de esta forma el corazn acta como una
bomba eficaz. Los componentes del sistema de conduccin son:
1. El ndulo sinusal o ndulo sinoauricular, localizado en la pared de la aurcula
derecha, por debajo de desembocadura de la vena cava superior.
Cada potencial de accin generado en este ndulo se propaga a las fibras miocrdicas
de las aurculas.
2. El ndulo auriculoventricular (AV) se localiza en el tabique interauricular. Los
impulsos de las fibras musculares cardacas de ambas aurculas convergen en el
ndulo AV, el cual los distribuye a los ventrculos a travs del
3. haz de His o fascculo auriculoventricular, que es la nica conexin elctrica entre
las aurculas y los ventrculos. En el resto del corazn el esqueleto fibroso asla
elctricamente las aurculas de los ventrculos.
4. El fascculo aurculoventricular se dirige hacia la porcin muscular del tabique
interventricular y se divide en sus ramas derecha e izquierda del haz de His, las cuales
a travs del tabique interventricular siguen en direccin hacia el vrtice cardaco y se
distribuyen a lo largo de toda la musculatura ventricular.

5. Por ltimo, el plexo subendocrdico terminal o fibras de Purkinje conducen

rpidamente el potencial de accin a travs de todo el miocardio ventricular.
VASOS SANGUNEOS
Las paredes de los grandes vasos, arterias y venas, estn constituidos por tres capas:
1. La capa interna est constituida por un endotelio (epitelio escamoso simple), su
membrana basal y una capa de fibras elsticas.
2. La capa media est compuesta por tejido muscular liso y fibras elsticas. Esta capa
es la que difiere ms, en cuanto a la proporcin de fibras musculares y elsticas y su
grosor entre venas y arterias.
3. La capa externa o adventicia se compone principalmente tejido conjuntivo.
ARTERIAS
Las arterias son vasos cuyas paredes estn formadas por tres capas (capa interna o
endotelio, capa media y capa externa o adventicia), con un predominio de fibras
musculares y fibras elsticas en la capa media. Ello explica las principales
caractersticas de las arterias: la elasticidad y la contractilidad. Segn la proporcin de
fibras elsticas y musculares de esta capa se pueden diferenciar dos tipos de arterias:
arterias elsticas y arterias musculares.
Las arterias elsticas son las de mayor calibre, la aorta y sus ramas, tienen una
mayor proporcin de fibras elsticas en su capa media y sus paredes son
relativamente delgadas en relacin con su dimetro. La principal funcin de estas
arterias es la conduccin de la sangre del corazn a las arterias de mediano calibre.
Las arterias musculares son las de calibre intermedio y su capa media contiene ms
msculo liso y menos fibras elsticas. Gracias a la contraccin (vasoconstriccin) o
dilatacin (vasodilatacin) de las fibras musculares se regula el flujo sanguneo en las
distintas partes del cuerpo.
ARTERIOLAS
Las arteriolas son arterias de pequeo calibre cuya funcin es regular el flujo a los
capilares. La pared de las arteriolas tiene una gran cantidad de fibras musculares que
permiten variar su calibre y, por tanto, el aporte sanguneo al lecho capilar.
CAPILARES
Los capilares son vasos microscpicos que comunican las arteriolas con las vnulas.
Se sitan entre las clulas del organismo en el espacio intersticial para poder facilitar
el intercambio de sustancias entre la sangre y las clulas. Las paredes de los capilares

son muy finas para permitir este intercambio. Estn formadas por un endotelio y una
membrana basal. Los capilares forman redes extensas y ramificadas, que incrementan
el rea de superficie para el intercambio rpido de materiales. Los capilares nacen de
las arteriolas terminales y en el sitio de origen presentan un anillo de fibras de msculo
liso llamado esfnter pre capilar, cuya funcin es regular el flujo sanguneo hacia los
capilares.

VENAS Y VNULAS
La unin de varios capilares forma pequeas venas denominadas vnulas. Cuando la
vnula aumenta de calibre, se denomina vena. Las venas son estructuralmente muy
similares a las arterias aunque sus capas interna y media son ms delgadas. La capa
muscular y elstica es mucho ms fina que en las arterias porqu presentan una
menor cantidad de fibras tanto elsticas como musculares. La capa externa
(adventicia) es ms gruesa y contiene ms tejido conjuntivo. Las venas de las
extremidades inferiores presentan vlvulas en su pared, que es una proyeccin interna
del endotelio. La funcin de estas vlvulas es impedir el reflujo de sangre y ayudar a
dirigir la sangre hacia el corazn.
ANASTOMOSIS
Se llama anastomosis a la unin de dos o ms vasos. Existen distintos tipos de
anastomosis:
Anastomosis arteriales: es la unin de dos ramas arteriales que irrigan una misma
regin. Las anastomosis arteriales constituyen rutas alternas para que llegue sangre a
un tejido u rgano y
Anastomosis arteriovenosa: es la comunicacin directa entre una arteriola y una
vnula de manera que la sangre no pasa a travs de la red capilar.
SISTEMA LINFTICO
El lquido intersticial entra en los capilares linfticos situados en el espacio intersticial,
cuyas paredes presentan poros que permiten la entrada de lquido, pequeos solutos y
grandes partculas. Desde los capilares, el fluido llamado linfa, se dirige a las venas
linfticas a travs de las cuales llegan a dos grandes conductos donde se drena toda
la linfa de nuestro organismo: el conducto linftico derecho y el conducto torcico. De
esta forma la linfa retorna al sistema cardiovascular.

PRINCIPALES ARTERIAS Y VENAS DEL CUERPO HUMANO

1
31
40

Fuente: Thibodeau G, Patton K. Anatoma y Fisiologa. 4a ed. Madrid: Ediciones Harcourt; 2000, p. 567.

CAPTULO 3
FISIOLOGA DEL CORAZN
POTENCIAL DE ACCIN

Las fibras contrctiles comprenden la mayor parte de los tejidos auricular y ventricular
y son las clulas de trabajo del corazn. Las fibras de conduccin representan el 1%
del total de fibras del miocardio y constituyen el sistema de conduccin. Su funcin no
es la contraccin muscular sino la generacin y propagacin rpida de los potenciales
de accin sobre todo el miocardio.
Las contracciones del msculo cardiaco estn generadas por estmulos elctricos
regulares que se generan de forma automtica en el ndulo sinusal. La llegada de un
impulso a una fibra miocrdica normal genera un potencial de accin (cambios en la
permeabilidad de la membrana celular a determinados iones), el cual ocasiona la
contraccin de la fibra muscular del miocardio. El potencial de accin de las fibras
miocrdicas contrctiles auriculares y ventriculares comprende tres fases:
1. Despolarizacin: cuando la excitacin de las fibras del ndulo sinusal llega a las
fibras auriculares ocasiona la abertura rpida de canales de sodio, con lo que se inicia
la despolarizacin rpida.
2. Meseta: en una segunda fase, se abren canales lentos de calcio que facilitan la
entrada de iones calcio al interior de la fibra miocrdica.
3. Repolarizacin: la recuperacin del potencial de membrana en reposo es debida a
la abertura de canales de potasio y al cierre de los canales de calcio.
El potencial de accin de las fibras del ndulo sinusal tiene algunas diferencias con
respecto al resto de fibras miocrdicas auriculares y ventriculares:
1. El potencial de membrana de reposo es menos negativo que en el resto de fibras
cardacas (-55 mV) y por lo tanto son ms excitables.
2. Durante el estado de reposo, debido a una mayor permeabilidad al in sodio, el
potencial de reposo se va haciendo cada vez menos negativo (potencial de reposo
inestable. Cuando llega a un valor de - 40 mV (valor umbral) se activan los canales de
calcio y se desencadena un potencial de accin.
PROPAGACIN DEL POTENCIAL DE ACCIN
El potencial de accin cardiaco se propaga desde el ndulo sinusal por el miocardio
auricular hasta el ndulo auriculoventricular en aproximadamente 0,03 segundos.
En el ndulo AV, disminuye la velocidad de conduccin del estmulo, lo que permite
que las aurculas dispongan de tiempo suficiente para contraerse por completo, y los
ventrculos pueden llenarse con el volumen de sangre necesario antes de la
contraccin de los mismos. Desde el ndulo auriculoventricular, el potencial de accin
se propaga posteriormente de forma rpida por el haz de His y sus ramas para poder
transmitir de forma sncrona el potencial de accin a todas las fibras del miocardio

ventricular. El tiempo entre el inicio del potencial en el ndulo sinusal y su propagacin

a todas las fibras del miocardio auricular y ventricular es de 0,22 segundos.
ELECTROCARDIOGRAMA
Cuando el impulso cardaco atraviesa el corazn, la corriente elctrica tambin se
propaga desde el corazn hacia los tejidos adyacentes que lo rodean. Una pequea
parte de la corriente se propaga a la superficie corporal y puede registrarse. Este
registro se denomina electrocardiograma (ECG). El ECG es un registro grfico de la
actividad elctrica del corazn y de la conduccin de sus impulsos. Las corrientes
elctricas se detectan en la superficie del cuerpo como pequeos potenciales
elctricos que tras su ampliacin se observan en el electrocardigrafo. En la prctica
clnica, el ECG se registra colocando electrodos en los brazos y piernas (derivaciones
de las extremidades) y seis en el trax (derivaciones torcicas). Cada electrodo
registra actividad elctrica distinta porque difiere su posicin respecto del corazn. Con
la interpretacin del ECG se puede determinar si la conduccin cardiaca es normal, el
tamao de las cavidades cardacas y si hay dao en regiones del miocardio.
Con cada latido cardaco se observan 3 ondas en el ECG:
1. La onda P es una pequea onda ascendente. Representa la despolarizacin de las
aurculas y la transmisin del impulso del ndulo sinusal a las fibras musculares
auriculares.
2. El complejo QRS se inicia con una onda descendente, contina con una onda
rpida triangular ascendente y finalmente una pequea deflexin. Este complejo
representa la despolarizacin ventricular. La fase de repolarizacin auricular coincide
con la despolarizacin ventricular por lo que la onda de repolarizacin auricular queda
oculta por el complejo QRS y no puede verse en el E.C.G.
3. La onda T: es una onda ascendente suave que aparece despus del complejo QRS
y representa la repolarizacin ventricular.
El anlisis del ECG tambin incluye la medicin de los espacios entre las ondas o
intervalos o segmentos:
1. El intervalo P-R se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del complejo
QRS. Ello permite determinar el tiempo necesario para que el impulso se propague por
las aurculas y llegue a los ventrculos.
2. El segmento S-T representa el intervalo entre el final del complejo QRS y el inicio de
la onda T. Se corresponde con la fase de meseta del potencial de accin. Este
segmento se altera cuando el miocardio recibe insuficiente oxgeno (p.e., angina de
pecho o infarto de miocardio).

3. El intervalo Q-T incluye el complejo QRS, el segmento ST y la onda T y representa

el principio de la despolarizacin ventricular hasta el final de la repolarizacin
ventricular.
CICLO CARDIACO
Un ciclo cardiaco incluye todos los fenmenos elctricos (potencial de accin y su
propagacin) y mecnicos (sstole: contraccin; distole: relajacin) que tienen lugar
durante cada latido cardiaco. El trmino sstole hace referencia a la fase de
contraccin y el trmino distole a la fase de relajacin. Cada ciclo cardaco consta de
una sstole y una distole auricular, y una sstole y una distole ventricular. En cada
ciclo, las aurculas y los ventrculos se contraen y se relajan de forma alternada,
moviendo la sangre de las reas de menor presin hacia las de mayor presin. Los
fenmenos que tienen lugar durante cada ciclo cardiaco pueden esquematizarse de la
siguiente forma:
1. Sstole auricular: durante la sstole auricular las aurculas se contraen y facilitan el
paso de un pequeo volumen de sangre a los ventrculos. La despolarizacin auricular
determina la sstole auricular. En este momento los ventrculos estn relajados.
2. Sstole ventricular: tiene una duracin de 0,3 segundos durante los cuales los
ventrculos se contraen y al mismo tiempo las aurculas estn relajadas. Al final de la
sstole auricular, el impulso elctrico llega a los ventrculos y ocasiona primero la
despolarizacin y posteriormente la contraccin ventricular. La contraccin del
ventrculo ocasiona un aumento de la presin intraventricular que provoca el cierre de
las vlvulas auriculoventriculars (AV). El cierre de estas vlvulas genera un ruido
audible en la superficie del trax y que constituye el primer ruido cardiaco. Durante
unos 0,05 segundos, tanto las vlvulas semilunares (SL) como las AV se encuentran
cerradas. Este es el periodo de contraccin isovolumtrica. Al continuar la contraccin
ventricular provoca un rpido aumento de la presin en el interior de las cavidades
ventriculares. Cuando la presin de los ventrculos es mayor que la presin de las
arterias, se abren las vlvulas SL y tienen lugar la fase de eyeccin ventricular, con
una duracin aproximada de 0,250 segundos.
3. Distole ventricular: el inicio de la distole ventricular es debido a la repolarizacin
ventricular. La velocidad de eyeccin de la sangre va disminuyendo de forma
progresiva, disminuye la presin intraventricular y se cierran las vlvulas SL. El cierre
de las vlvulas artica y pulmonar genera el segundo ruido cardiaco. Las vlvulas
semilunares impiden que la sangre refluya hacia las arterias cuando cesa la

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contraccin de miocardio ventricular. El ventrculo es una cavidad cerrada, con las

vlvulas AV y SL cerradas. El ventrculo tiene un volumen constante, se relaja de forma
progresiva y disminuye la presin intraventricular. Cuando la presin ventricular
disminuye por debajo de la presin auricular, se obren las vlvulas auriculoventriculars
y se inicia la fase de llenado ventricular. La sangre fluye desde las aurculas a los
ventrculos siguiendo un gradiente de presin.
GASTO CARDIACO
El gasto cardiaco o volumen minuto es el volumen de sangre que expulsa el ventrculo
izquierdo hacia la aorta minuto. Es quizs el factor ms importante a considerar en
relacin con la circulacin, porque de l depende el transporte de sustancias hacia los
tejidos. Equivale a la cantidad de sangre expulsada por el ventrculo durante la sstole
(volumen sistlico) multiplicado por el nmero de latidos por minuto (frecuencia
cardiaca).
GC (VM) = VS x FC
En reposo, en un adulto varn de talla promedio, el volumen sistlico es de 70 ml/lat y
la frecuencia cardiaca de 75 lpm (latidos por minuto), con lo cual el gasto cardiaco es
de 5.250 ml/min.
La frecuencia cardiaca en reposo en una persona adulta es entre 70 y 80 latidos por
minuto. Cuando la frecuencia cardiaca es inferior a 60 latidos por minuto se denomina
bradicardia. Por otra parte, la taquicardia es la frecuencia cardiaca rpida en reposo
mayor de 100 latidos por minuto.
Cuando los tejidos cambian su actividad metablica, se modifica el consumo de
oxgeno y esto se refleja en el valor del gasto cardiaco el cual se adapta a las
necesidades. La regulacin del gasto cardiaco depende de factores que pueden
modificar el volumen sistlico y de factores que pueden variar la frecuencia cardiaca.
A) Factores que pueden modificar el volumen sistlico:
El volumen sistlico equivale a la diferencia entre el volumen al principio (volumen
diastlico final) y al final de la sstole (volumen sistlico final). Un corazn sano es
capaz de bombear durante la sstole toda la sangre que entra en sus cavidades
durante la distole previa. Para ello, los factores importantes que regulan el volumen
sistlico y garantizan que los dos ventrculos bombeen el mismo volumen de sangre
son:
1. La precarga o grado de estiramiento de las fibras miocrdicas durante la distole
condiciona la fuerza de la contraccin miocrdica. Dentro de unos lmites, cuanto ms
se llene el corazn en la distole, mayor ser la fuerza de contraccin durante la

11

sstole, lo cual se conoce como Ley de Frank- Starling del corazn. Esta ley establece
que al llegar ms sangre a las cavidades cardiacas, se produce un mayor estiramiento
de las fibras miocrdicas. Como consecuencia del estiramiento, el msculo cardiaco
se contrae con ms fuerza. De esta forma, toda la sangre extra que llega al corazn
durante la distole se bombea de forma automtica durante la sstole siguiente. Los
factores que pueden aumentar la precarga son factores que influyen en el retorno
venoso o regreso de sangre al corazn desde las venas. El retorno venoso depende
de:
a. la duracin de la distole ventricular, de tal forma que si disminuye la
distole, disminuye el tiempo de llenado ventricular.
b. la presin venosa, de tal manera que un aumento de la presin venosa
facilita el paso de un mayor volumen de sangre a los ventrculos.
2. La contractilidad miocrdica o fuerza de contraccin de las fibras del miocardio con
cualquier valor de precarga. Los factores que pueden modificar la contractilidad se
resumen en:
a. Factores intrnsecos, relacionados con la Ley de Frank-Starlin del corazn.
b. Factores extrnsecos, relacionados con el efecto del sistema nervioso
vegetativo sobre las fibras miocrdicas. El sistema nervioso simptico inerva
todas las fibras miocrdicas auriculares y ventriculares y su estmulo ocasiona
un aumento de la contractilidad miocrdica. El sistema nervioso parasimptico
inerva bsicamente el miocardio auricular y en mucho menor grado el
miocardio ventricular. La estimulacin del sistema nervioso parasimptico
ocasiona una disminucin de la contractilidad entre un 20-30%.
3. La postcarga es la presin que debe superar el ventrculo durante la sstole para
poder abrir las vlvulas auriculoventriculares. El aumento de la poscarga, con valores
de precarga constantes, reduce el volumen sistlico y permanece ms sangre en los
ventrculos al final de la distole.
B) Factores que pueden modificar la frecuencia cardaca
La frecuencia que establece el ndulo sinusal puede alterarse por diversos factores,
siendo los ms importantes el sistema nervioso autnomo y mecanismos qumicos.
1. El sistema nervioso autnomo regula la frecuencia cardiaca a travs de impulsos
que provienen del centro cardiovascular situado en la unin bulbo-protuberancial. Las
fibras simpticas que se originan en este centro ocasionan un aumento de la
frecuencia cardaca. Asimismo, las fibras parasimpticas que desde el centro
cardiovascular llegan a travs del nervio vago al corazn disminuyen la frecuencia
cardiaca. Receptores situados en el sistema cardiovascular (barorreceptores y

12

quimiorreceptores), y receptores musculares y articulares (propioceptores) informan al

centro cardiovascular de cambios en la presin arterial, en la composicin qumica de
la sangre y de la actividad fsica, respectivamente. Ello comporta la llegada de
estmulos activadores o inhibidores al centro cardiovascular que ocasionan la
respuesta de este a travs del sistema nervioso autnomo.
2. La regulacin qumica de la frecuencia cardiaca incluye mecanismos relacionados
con las hormonas suprarrenales, epinefrina y norepinefrina y con cambios en la
concentracin de determinados iones intra y extracelulares (K+, Ca+2 y Na+).
3. Otros factores que pueden influir en el valor de la frecuencia cardiaca incluyen la
edad, el gnero y la temperatura corporal.
FISIOLOGA DE LA CIRCULACIN SANGUNEA
FLUJO SANGUNEO
El flujo sanguneo es el volumen de sangre que fluye a travs de cualquier tejido por
unidad de tiempo (ml/minuto). El flujo sanguneo total es el gasto cardiaco. La
distribucin del gasto cardiaco entre las diferentes partes del cuerpo depende de la
diferencia de presin entre dos puntos del sistema vascular y de la resistencia al flujo
sanguneo.
PRESIN ARTERIAL
La presin sangunea es la presin hidrosttica que ejerce la sangre contra la pared de
los vasos que la contienen. Es mxima en la raz de la aorta y arterias (presin arterial)
y va disminuyendo a lo largo del rbol vascular, siendo mnima en la aurcula derecha.
La sangre fluye a travs de los vasos conforme a un gradiente de presin entre la
aorta y la aurcula derecha. La presin arterial se genera con la contraccin de los
ventrculos. Durante la sstole ventricular la presin arterial adquiere su valor mximo
(presin sistlica) y sus valores son aproximadamente de 120 mmHg. La presin
mnima coincide con la distole ventricular (presin diastlica) y su valor (60-80
mmHg) est en relacin con la elasticidad de las arterias que transmiten la energa
desde sus paredes a la sangre durante la distole. La presin sistlica refleja la
contractilidad ventricular izquierda, mientras que la presin diastlica indica el estado
de la resistencia vascular perifrica.
El valor de la presin arterial est directamente relacionado con la volemia y el gasto
cardiaco e inversamente proporcional a la resistencia vascular.

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RESISTENCIA VASCULAR
La resistencia vascular es la fuerza que se opone al flujo de sangre, principalmente
como resultado de la friccin de sta contra la pared de los vasos. En la circulacin
general la resistencia vascular o resistencia perifrica es la que presentan todos los
vasos de la circulacin general. Contribuyen a ella en su mayor parte los vasos de
pequeo calibre (arteriolas, capilares y vnulas). Los grandes vasos arteriales tienen
un gran dimetro y la velocidad del flujo es elevado, por lo cual es mnima la
resistencia al flujo. Sin embargo, la modificacin del dimetro de las arteriolas
comporta importantes modificaciones de la resistencia perifrica. El principal centro
regulador del dimetro de las arteriolas es el centro cardiovascular.
RETORNO VENOSO
El retorno venoso es el volumen de sangre que regresa al corazn por las venas de la
circulacin general y su flujo depende del gradiente de presin entre las venas y la
aurcula derecha. Adems del efecto del corazn, otros mecanismos contribuyen a
facilitar el retorno venoso:
1. la contraccin de los msculos de las extremidades inferiores comprime las venas,
lo cual empuja la sangre a travs de la vlvula proximal y cierra la vlvula distal.
2. durante la inspiracin, el diafragma se mueve hacia abajo, lo cual reduce la presin
en la cavidad torcica y la incrementa en la cavidad abdominal.
REGULACIN DE LA PRESIN ARTERIAL
Para mantener unos valores de presin arterial que permitan la correcta irrigacin de
todos los rganos de nuestro organismo y adaptarse a sus necesidades energticas
es preciso un estricto control de los valores de la presin arterial y el flujo sanguneo.
Existen distintos mecanismos implicados en el control de la presin arterial, los cuales
pueden agruparse en:
1. Mecanismo de accin rpida: este mecanismo se inicia unos cuantos segundos
despus de que aumente o disminuya la presin arterial y su accin est relacionada
con la actividad del centro cardiovascular y el sistema nervioso autnomo.
c. Los impulsos aferentes que informan al centro cardiovascular de cambios en los
valores de la presin arterial pueden venir a travs de receptores sensoriales
perifricos

(barorreceptores,

quimiorreceptores

propioceptores)

impulsos

cerebrales. d. Los impulsos eferentes viajan desde el centro cardiovascular a travs de

nervios del sistema nervioso simptico y sistema nervioso parasimptico.

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i. El sistema nervioso simptico es la parte ms importante del sistema nervioso

autnomo para la regulacin de la circulacin. Los impulsos simpticos en el corazn
aumentan la frecuencia cardiaca y la contractilidad miocrdica. En los vasos, los
nervios vasomotores simpticos, pueden regular su dimetro modificando la
resistencia vascular. En arteriolas, la vasoconstriccin aumenta la resistencia vascular
impidiendo la marcha rpida de la sangre de las arterias en adelante, aumentando la
presin arterial. En las venas, la vasoconstriccin ocasiona un aumento del retorno
venoso.
ii. El sistema nervioso parasimptico controla funciones cardiaca por medio de fibras
parasimpticas que inervan el corazn a travs de los nervios vagos o X par craneal.
La estimulacin parasimptica tiene como resultado principal una disminucin
marcada de la frecuencia cardiaca y un descenso leve de la contractilidad miocrdica.
2. Control reflejo: son mecanismos reflejos de retroalimentacin negativa que
mantienen de forma inconsciente los niveles de presin arterial dentro de los lmites
normales. a. Reflejos barorreceptores : su accin en el mantenimiento de la presin
arterial son muy importantes ante cambios de postura.
Cuando una persona que est acostada se sienta o se pone de pie, se produce una
disminucin de la presin arterial de la cabeza y la parte superior del cuerpo. Esta
disminucin estimula los barorreceptores de los senos carotdeos y articos, los cuales
desencadenan de forma refleja una descarga simptica que normaliza la presin
arterial.
i. El reflejo de los senos carotdeos ayuda a mantener los valores de presin arterial
dentro de la normalidad en el cerebro. Se activa por estimulacin de barorreceptores
de las paredes de los senos carotdeos, situados en la bifurcacin carotdea . El
aumento de la presin sangunea estira la pared de estos senos, con lo que se
estimulan los barorreceptores.
Los impulsos nerviosos se propagan al centro cardiovascular el cual, a travs del
sistema nervioso parasimptico enva estmulos para disminuir la presin arterial. El
reflejo artico ayuda a mantener la presin sangunea global en la circulacin general.
b. Reflejos quimiorreceptores: los quimiorreceptores son clulas sensibles a la pO 2,
pCO2 y H+. Se localizan en la en la bifurcacin carotidea y en el cayado artico.
Cuando disminuye la presin arterial, el flujo sanguneo es ms lento y se acumula
exceso de CO2 y H+ y disminuye la pO2. Ello estimula los quimiorreceptores los cuales
de forma refleja ocasionan un aumento de la presin arterial.
Este reflejo solo se estimula ante disminuciones muy importantes de la presin arterial.

15

4. Mecanismo hormonal: es un mecanismo de accin ms lento para el control de la

presin arterial que se activa al cabo de horas. Implica la secrecin de hormonas que
regulan el volumen sanguneo, el gasto cardiaco y las resistencias vasculares.
a. Sistema renina-angiotensina-aldosterona: al disminuir la volemia o el flujo renal,
las clulas del aparato yuxtaglomerular de los riones liberan ms renina a la sangre.
La renina y la enzima convertdiora de angiotensina (ECA) actuan en sus respectivos
sustratos para que se produzca la forma activa angiotensina II la cual aumenta la
presin arterial por dos mecanismos:
i. Vasoconstriccin arteriolar, que ocasiona aumento de las resistencias perifricas.
ii. Estimula de la secrecin de aldosterona, que aumenta la reabsorcin renal de Na+ y
agua y ocasiona un aumento de la volemia.
b. Adrenalina y noradrenalina: estas hormonas se liberan en la mdula suprarrenal
por activacin del sistema nervioso simptico. Ocasionan un aumento del gasto
cardiaco al aumentar la contractilidad y la frecuencia cardiaca. Tambin aumentan las
resistencias perifricas al producir vasoconstriccin arteriolar. Adems, inducen
vasoconstriccin venosa en la piel y vsceras abdominales, aumentando el retorno
venoso. Asimismo, la adrenalina produce vasodilatacin arterial en el miocardio y los
msculos esquelticos.
c. Hormona antidiurtica (ADH): esta hormona hipotalmica se libera en la hipfisis
al disminuir la volemia y estimula la reabsorcin de agua en el rin y la
vasoconstriccin arteriolar.
d. Pptido natriurtico auricular: se libera en las clulas auriculares cardacas y
disminuye la presin arterial al ocasionar vasodilatacin y aumentar la excrecin de
iones y agua en el rin.

INTERCAMBIO CAPILAR
En los capilares se produce la entrada y salida de sustancias y lquido entre la sangre
y el lquido intersticial o intercambio capilar. La velocidad del flujo en los capilares es la
menor de todos los vasos del sistema cardiovascular para poder permitir el correcto
intercambio entre la sangre y todos los tejidos del organismo. El desplazamiento del
lquido (y de los solutos contenidos en el mismo) se produce en ambas direcciones a

16

travs de la pared capilar siguiendo el principio de la Ley de Starling. Los factores que
intervienen incluyen fuerzas dirigidas hacia adentro y dirigidas hacia afuera y el
equilibrio entre ellas determina si los lquidos van a salir o van a entrar en el plasma en
un punto determinado. Un tipo de fuerza o presin que interviene en este movimiento
es la presin hidrosttica que es la fuerza de la sangre dentro de los capilares. Otra
presin es la presin osmtica que es la fuerza que ejercen los slidos debido a su
concentracin. En el extremo arteriolar del capilar la presin hidrosttica es mayor que
la presin osmtica y ello ocasiona un movimiento neto de lquido y solutos hacia el
espacio intersticial o filtracin. En el extremo venoso del capilar, la presin osmtica es
mayor a la presin hidrosttica y ello ocasiona movimiento de lquido y solutos del
lquido intersticial al capilar o reabsorcin.
Aproximadamente un 85% del fluido filtrado en el extremo arteriolar del capilar se
reabsorbe en el extremo venoso. El resto de filtracin y alguna protena que se ha
filtrado y no puede ser reabsorbida, entran a los capilares linfticos del espacio
intersticial y as retornan al torrente circulatorio.
EVALUACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO:
Pulso
En las arterias se produce un alternancia entre la expansin de la pared (durante la
sstole ventricular) y el retorno elstico (durante la distole ventricular) que ocasionan
unas ondas de presin migratorias denominadas pulso. Hay dos factores responsables
del pulso que son el volumen sistlico y la elasticidad de las paredes arteriales. El
pulso es ms fuerte en las arterias cercanas al corazn, se va debilitando de forma
progresiva hasta desaparecer por completo en los capilares. El pulso es palpable en
todas las arterias cercanas a la superficie corporal sobre una estructura dura (hueso) o
firme.
Presin Arterial
Se toma haciendo uso del estetoscopio y el esfingonammetro. Valores normales:
120/80 mm Hg.
CAPTULO 4
PAPEL DE LAS LIPOPROTENAS
Los lpidos exgenos y endgenos deben ser transportadas a los diferentes tejidos u
rganos, ya sea para almacenarlos, utilizarlos como fuente de energa o convertirlos
en productos especializados (cidos biliares, hormonas esteroides, etc.), pero debido a

17

que son insolubles en agua su transporte por el plasma resulta dificultoso ya que ste
es un medio acuoso.
Las lipoprotenas son macromolculas cuya funcin es empaquetar los lpidos
insolubles en el medio acuoso del plasma y transportarlos desde el intestino y el
hgado a los tejidos perifricos y, desde stos, devolver el colesterol al hgado para su
eliminacin del organismo en forma de cidos biliares fundamentalmente.
DESARROLLO
Definicin y caractersticas de las lipoprotenas plasmticas
Las lipoprotenas plasmticas constituyen un sistema polidisperso y heterogneo de
partculas de morfologa casi esfrica, que tienen un ncleo o core hidrfobo formado
por lpidos no polares, es decir, colesterol esterificado y triglicridos (TAG), y por una
capa superficial hidrfila que contiene colesterol no esterificado, fosfolpidos (FL) y
unas protenas especficas denominadas apoprotenas (Apo). Las Apo no solamente
cumplen un papel estructural en las partculas lipoproteicas, adems intervienen en el
metabolismo de las mismas, en el que ejercen distintas funciones, actuando como
activadoras e inhibidoras de enzimas e interaccionan con receptores celulares
especficos. Actualmente son conocidas las Apo: A, B, C, D, E, F y G. Algunas de estas
presentan isoformas (que se indican con nmeros romanos) y se diferencian por su
contenido glucdico. Tambin podemos mencionar que la Apo- B48 presente en los
quilomicrones (Q) que se sintetizan en el intestino, representa el 48 % del ARN
mensajero de la Apo-B presente en las VLDL, IDL y LDL conocida como Apo-B100.
Esto se produce por un mecanismo postranscripcional de corte y empalme.
Las partculas lipoproteicas se diferencian entre s por la distinta proporcin de
colesterol, TAG y FL que contienen, as como por las distintas apoprotenas integradas
en su estructura. La nomenclatura de las diferentes liporpoteinas presentes en el
plasma humano se basa en el hecho de que estas estn encuadradas dentro de
rangos de densidades. Cada clase posee determinada movilidad electrofortica, lo que
ha permitido clasificarlas de acuerdo a su posicin en el soporte. Aunque el espectro
de las lipoprotenas plasmticas es amplio, en la actualidad, las lipoprotenas
plasmticas se clasifican en:
Quilomicrones (Q): que slo se encuentran en el plasma normal despus de
una comida grasa.
Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL, del ingls very low density
lipoproteins).
Lipoprotenas de densidad intermedia (IDL, intermediate density lipoproteins).
Lipoprotenas de baja densidad (LDL, low density lipoproteins).

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 Lipoprotena (a) o Lp(a) o sinking Pre-beta

Lipoprotenas de alta densidad (HDL, high density lipoproteins).

Para comprender los mecanismos metablicos de las lipoprotenas debemos tener en

claro algunos conceptos.
En general los receptores se hallan localizados en la membrana celular a los cuales se
unen efectores que desencadenan una secuencia de reacciones enzimticas
intracelulares.
Las lipoprotenas se unen a receptores, como consecuencia de esta unin las
partculas se internalizan en la clula y dentro de ella se degradan. Existen receptores
que se unen a las lipoprotenas enteras o parcialmente degradadas, en los hepatocitos
y en clulas de tejidos extrahepticos, habiendo sido estudiado en fibroblstos,
monocitos y clulas musculares lisas.
Las lipasas son enzimas que actan en el metabolismo lipdico, estas hidrolizan los
TAG liberando de ellos sus constituyentes: AG y glicerol.

19

La lipoprotein-lipasa-1 (LPL1) ejerce su efecto sobre las lipoprotenas ricas en TAG (Q

y VLDL) no degradados, est unida por cadenas de glicosaminoglicanos al endotelio
vascular. Es necesaria para su actividad la Apo-CII, la heparina y la insulina que
conforman la triada de activacin. Esta enzima libera cidos grasos (AGs) de los
carbonos 1 y 3 de los TAG y MAG. Se encuentra en varios tejidos como el adiposo,
pulmonar, cardiaco, intestinal, renal, muscular y glndula mamaria en lactancia. Una
liplisis completa y eficaz es necesaria para que se exprese la Apo-E en la superficie
de los remanentes de las PRTG (protenas ricas en TAG), lo que permite a stos ser
reconocidos por los receptores hepticos especficos responsables de su depuracin
plasmtica.
La lipoprotein-lipasa-2 (LPL2) o Lipasa Heptica (LH) acta sobre lipoprotenas
parcialmente degradadas (remanentes), sobre sus TAG. No es estimulada por la ApoCII e insulina, si lo es por heparina. En ocasiones tiene accin inespecfica de
fosfolipasa. La enzima es producida por las clulas endoteliales de los sinusoides
hepticos.
La enzima Lecitin-Colesterol-Acil-Transferasa (LCAT), de origen heptico, esterifica el
colesterol libre. Su cofactor es la Apo-AI. La esterificacin tiene lugar dentro de las
HDL en complejos esterificantes, formados por colesterol libre, lecitina, Apo-AI y ApoD. El colesterol esterificado formado por esta enzima pasa al centro de la molcula o
es transferido a otras lipoprotenas.
Sntesis y degradacin de Quilomicrones.
En el individuo sano, una perfecta sincronizacin metablica permite mantener un nivel
adecuado de lipoprotenas en el plasma a pesar de ingestas lipdicas tan variables que
pueden ir desde 20gr/da (regmenes vegetarianos) a 100gr/da (dieta occidental) y a
pesar de intervalos interingestas, tambin muy variables. Esta sincronizacin depende
fundamentalmente de la correcta sntesis, secrecin y accin lipoltica de la LPL, que
se encuentra bajo control hormonal y que en perodos postprandial es sobre todo
estimulada por la insulina.
La mayor parte de las grasas que ingerimos en la dieta se hallan en forma de TAG. En
la luz intestinal son emulsionados por las sales biliares e hidrolizados por la lipasa
pancretica a cidos grasos (AG) y monoacilglicridos (MAG), los que ingresan al
interior del enterocito.
Los AG de cadena corta, de hasta 12 carbonos pasan directamente a la circulacin
portal unindose a la albmina, es decir que su transporte es independiente del
metabolismo lipoproteico.

20

Los AG de cadena larga son reesterificados con el glicerol formndose TAG, proceso
que tiene lugar en el retculo endoplsmico liso (REL).
Simultneamente en el retculo endoplsmico rugoso (RER) del enterocito se estn
sintetizando protenas, como la Apo-B48 y las Apo-A las que sern incorporados al
precursor lipoprotico en el REL, formndose una lipoprotena llamada quilomicrn
(Q), que luego atraviesa el aparato de Golgi donde se le agregan ms lpidos y
tambin carbohidratos, formando vesculas que son secretadas fuera de la clula en
forma de Quilomicrn naciente (Qn) (que tiene un tamao 5 veces mayor a las VLDL y
10 veces mayor a las LDL). El Qn es transportado por el conducto torcico al torrente
sanguneo y distribuyndose en toda la economa. Ya en la circulacin general el Qn
va madurando por el aporte de Apo-C (principalmente CII) y de Apo-E provenientes
de las HDL, convirtindose en Q maduro (Qm).
Los TAG localizados en el ncleo de los Qm circulantes sern hidrolizados por la LPL1
que se localiza en las paredes del endotelio capilar unida por cadenas de
heparnsulfato. Para que esto suceda es necesaria la presencia de heparina que
libera a la LPL1 de su anclaje al endotelio dejndola libre, para que pueda unirse luego
al Qm a travs de la Apo-CII que acta como cofactor de la misma; finalmente la
insulina entra en accin estimulando a la enzima.
Por la hidrlisis de los TAG se liberan AGs y Glicerol. Los AGs pueden tener 2
destinos:
1) Ser captados por los tejidos: para almacenarse o utilizarse como fuente de energa.
2) Recircular unidos a la albmina.
Como resultado de esta liplisis los Qm disminuyen de tamao, aumentando la
proporcin relativa de colesterol, producindose un intercambio intraplasmtico de
lpidos neutros pero de mnima cuanta mediado por las protenas de transferencia
CETP (colesterol ester transfer protein) y PLTP (phospholip transfer protein).
La CETP lleva molculas de TAG de las partculas ricas en TAG (PRTG), en este caso
del Q (las otras PRTG son VLDL e IDL) hacia las HDL (ricas en colesterol) y
trayndoles a cambio una molcula de colesterol esterificado.
Por otro lado se realiza transferencia de fosfolpidos por medio de la accin de PLTP
desde el Q a las HDL.
Adems el Q pierde Apo-C que regresa as a las HDL, formndose los Q remanentes
(Qr). Este proceso tiene por objeto enriquecer levemente las HDL en TAG permitiendo
que por la accin de LPL2 se produzca un remodelado de las HDL.
Estos Qr ricos ahora en steres de colesterol tienen Apo-B48 y Apo-E, siendo esta
ltima ligando de un receptor especfico localizado en la membrana de los hepatocitos

21

que al unirse el Qr ste es endocitado, producindose su depuracin. Una vez dentro

de la clula heptica el Qr es fagocitado por los lisosomas y por accin de sus
enzimas sus componentes son disociados, los que pueden reutilizarse para:
Los aminocidos para la formacin de nuevas apoprotenas.
El colesterol esterificado es hidrolizado dando colesterol libre que puede
excretarse por la bilis o incorporarse a la estructura de nuevas lipoprotenas.
Los Q intactos son el nico tipo de lipoprotenas que no puede ser aterognica ya que
por su enorme tamao no pueden infiltrar en el espacio subendotelial (sitio donde se
inicia y progresa el ateroma).
Sntesis y degradacin de las VLDL
El hgado sintetiza continuamente TAG, a partir de 2 fuentes:
1) Reesterificando los AGs tomados del plasma con glicerol.
2) A partir de Acetil-CoA provenientes principalmente de hidratos de carbono.
Estos TAG se secretan en forma de VLDL nacientes (VLDLn), impidiendo as la
esteatosis heptica. Tambin hoy se conoce la contribucin intestinal de VLDL. Esta
lipoprotena esta constituida por la fraccin Apo-B100, Apo-C y Apo-E.
Las molculas apoproteicas son sintetizadas por los ribosomas del RER de la clula.
Mientras que en el REL se realiza el ensamble con los lpidos, incorporndose tambin
fragmentos de membrana del retculo aportando fosfolpidos y colesterol a la
estructura. Estas partculas son secretadas a la circulacin luego de pasar por el
aparato de Golgi.
En el plasma esta lipoprotena recibe ms Apo-C (en especial Apo-CII) cedida por las
HDL, aquellas entonces se convierten en VLDL maduras y de esta forma es un buen
sustrato para interaccionar con la LPL1 en la superficie del endotelio capilar. Esta
enzima hidroliza los TAG (en presencia de la trada de activacin) produciendo los
remanentes de VLDL (VLDLr) que se dirigen al hgado para su catabolismo.
Como en el caso de los Q, a medida que va actuando la enzima se pierden algunos
lpidos y apoprotenas que son transferidos a las HDL por medio de las CETP y PLTP.
Al igual que en el metabolismo de los Qr, las VLDLr conservan la Apo-E. Las VLDLr
pueden proseguir por 2 caminos:
1) Ser endocitados por las clulas hepticas tras unirse a los receptores especficos
por medio de la Apo-E, con la posterior degradacin de sus componentes.
2) Permanecer en el plasma continundose su catabolismo por acciones sucesivas de
las LPL1, perdiendo ms TAG y todo su contenido de Apo-C, dando como resultado a
las IDL.

22

Sntesis y degradacin de las IDL

Estas lipoprotenas se forman en el plasma por accin de la LPL1 sobre las VLDL
como se explic anteriormente, cuando se llega a perder toda la Apo-C. Sobre estas
IDL acta la LPL2 sobre el resto de los TAG y tambin sobre algunos FL. La LPL2 o
LH no precisa de Apo-CII como cofactor.
El resultado de esta reaccin enzimtica es la formacin de la LDL o b-lipoprotena, de
menor tamao que la VLDL, con alto contenido en colesterol y bajo en TAG, y con un
contenido apoproteico casi exclusivo en Apo-B100.
Mientras la VLDL se cataboliza en pocas horas la LDL lo hace lentamente a lo largo de
1 o 2 das.
Sntesis y degradacin de LDL
La LDL se forma en el plasma como producto de la degradacin de la VLDL por la
accin de las LPL. A lo largo de este camino se producen muchas lipoprotenas de
composicin, tamao y densidad intermedias, identificndose la IDL. Esta lipoprotena
carece ya de Apo-C, por lo tanto sobre ella va actuar la LPL2, cuya accin es
independiente del cofactor Apo-CII. En estado post-prandial aumenta progresivamente
la concentracin de IDL en el plasma despus de un ayuno de 12 a 14 hs.
Una vez constituida la LDL, sta se encarga de acarrear el colesterol a los tejidos
perifricos donde es requerido, para ello es reconocida por diversas clulas del
organismo por medio de receptores especficos que permiten regular el equilibrio
intracelular del colesterol.
Los estudios realizados por Goldstein y Brown en cultivos de fibroblstos humanos,
nos permitieron conocer ladegradacin de la LDL y explicar el defecto de la
hipercolesterolemia familiar. Estos investigadores comprobaron que el catabolismo de
la LDL es mediado por receptores de membrana sensibles a la Apo-B. Estos
receptores extrahepticos se ligan a la LDL por intermedio de las Apo-B pero tambin
son aptos para unirse a la Apo-E; es por eso que se los denomina receptores B/E
(receptores duales). Una prueba de ello es la capacidad de unin a estos receptores
de la fraccin de HDL rica en Apo-E.
Despus de unirse al receptor, la LDL es internalizada, incorporndose a la clula por
endocitosis. La vescula endoctica es atacada por las enzimas hidrolticas de los
lisosomas. El componente proteico es degradado a aminocidos y los steres de
colesterol son hidrolizados por una lipasa cida, la Colesterol Ester Hidrolosa que
acta a pH 4, generando colesterol libre.

23

Este colesterol libre es utilizado para la sntesis de membranas celulares, pero

principalmente tiene tres funciones reguladoras:
1) Inhibe la Ez 3-hidroxi-3metil-Glutaril-CoA-Reductasa, que es la enzima clave en la
sntesis del colesterol.
2) Activa a la Ez Acil-CoA-Aciltransferasa (ACAT) que reesterifica el colesterol para su
almacenamiento en forma de steres de colesterol.
3) Inhibe la sntesis de ms receptores para la LDL, frenando as la toma de ms LDL.
Estas acciones reguladoras previenen la sobrecarga de colesterol en las clulas.
Para ser liberado de la clula el colesterol esterificado es hidrolizado por una colesterol
ster hidrolasa que acta a pH 7.
El hallazgo de procesos de degradacin de la LDL, dependiente de receptores, fue la
base para el estudio de la degradacin de esta lipoprotena en la hipercolesterolemia
familiar. Los cultivos de clulas provenientes de pacientes heterocigotas, demostraron
tener la mitad del nmero de receptores normales, en cambio en las clulas de sujetos
homocigotas no se detectaba ninguna actividad de receptores para la LDL. Los
elevados niveles de LDL en estos casos llevan a una ateroesclerosis precoz.
En los ltimos aos cobr mucha importancia el camino scavenger o va alternativa
de degradacin de LDL, por la cual la lipoprotena es tomada por los macrfagos por
medio de receptores diferentes; no especficos B/E.
Estos macrfagos toman la LDL, la digieren y aproximadamente la mitad del colesterol
que contenan queda depositado en el espacio citoplasmtico aprecindose en el
microscopio electrnico como clulas espumosas. Este camino constituye el 15 % de
la degradacin de las LDL, siendo la va predominante en el caso de la
hipercolesterolemia familiar homocigota.
Sntesis y degradacin de la HDL
Son sintetizadas y secretadas por el hgado y en una menor proporcin por el
intestino. La fraccin de HDL representa un grupo heterogneo de partculas,
constituidas por las HDL2 que son las de mayor tamao y HDL3 que son ms
pequeas. Tambin se conoce otra subfraccin: la HDL1 o HDLc o Apo-E HDLc, que
por su tamao y densidad es similar a la subfraccin HDL2 difiriendo con esta solo en
la afinidad por los receptores de la LDL, debido a que las partculas de HDL carecen
de Apo-E. La HDLc se encuentra tanto en animales con alto contenido en colesterol y
grasas saturadas.
Las HDL tienen como funcin:
1) Constituir el reservorio de Apo-C y Apo-E, necesarias en el metabolismo de las
PRTG.

24

2) Transportar el colesterol de los tejidos perifricos al hgado, esto se conoce como

Transporte Reverso de Colesterol.
Estas lipoprotenas son secretadas en forma de HDL nacientes (HDLn) que son
partculas discoidales compuestas por una bicapa de fosfolpidos y colesterol libre
rodeada de Apo-A (en especial de AI), Apo-E y Apo-C. Cabe aclarar que las HDLn de
origen intestinal no contienen Apo-C y Apo-E. La Apo-C es sintetizada en el hgado y
transferida a las HDL intestinales cuando stas entran al plasma.
Una vez en el plasma, sobre las HDLn acta la LCAT. Esta enzima para poder actuar,
se incorpora a una fraccin de las HDL y en presencia de Apo-AI como cofactor,
esterifica el colesterol libre de la superficie de la lipoprotena y el proveniente de las
clulas de los tejidos. Este colesterol esterificado se ubica en el centro de la partcula
convirtiendo su forma discoidal o naciente en esfrica o madura representado por las
HDL2 (ms grandes, menos densas y ricas en colesterol esterificado).
El colesterol recin esterificado es distribuido hacia las PRTG y recibiendo a cambio
TAG, todo esto es mediado por la CETP, este proceso tiene por objeto enriquecer
levemente a las HDL en TAG permitiendo as la accin de la LH (que ataca los TAG del
interior de las HDL) se produce el remodelado de las HDL; las HDL2 se transforman
en HDL3.
Las HDL3, por su tamao ms pequeo, son ms aptas para atravesar la pared de los
capilares sanguneos y recaptar el colesterol excedente desde los tejidos perifricos
que nuevamente por accin de la LCAT se forma colesterol esterificado que se
localizar en el centro de la partcula y formndose nuevamente la HDL2.
De este proceso dinmico resulta un continuo intercambio de colesterol, desde las
HDL a las PRTG, promoviendo el desplazamiento de ese colesterol al hgado para que
pueda hidrolizarse y excretarse como cidos biliares o incorporarse a otras
lipoprotenas hepticas. De esto se deduce el rol antiaterognico de las HDL.
Por ltimo, no puede dejar de mencionar otra fraccin de HDL solo contiene Apo-E o
HDLc. Se origina inducida por dietas ricas en colesterol. Esta HDLc tiene como funcin
redistribuir el colesterol a los tejidos perifricos que posean receptores B/E o llevar el
colesterol directamente al hgado para su excrecin.
Lipoprotena (a) o Lp(a)
La Lp(a) fue identificada como una variante gentica de las lipoprotenas de baja
densidad (LDL). Mientras ambas lipoprotenas contienen Apo-B100. La Lp(a) presenta
adems una apoprotena de muy variado peso molecular denominada (a) [a

25

pequea], unida por un puente disulfuro a la apoB100 y cuya estructura incluye una
serie de repeticiones de un fragmento proteico denominado kringle. La Apo-(a) es una
glicoprotena y el gen que da origen a la misma est en el brazo largo del cromosoma
6. Tiene dos particularidades:
Tiene 22 tamden exactos de repeticin y 15 modificados.
La secuencia de la Apo-(a) es muy similar al plasmingeno.
La Lp(a) pese a tener Apo-B100 no es captada por los receptores especficos para
LDL. La independencia metablica de la LDL y la Lp(a) se pone de manifiesto en que
los inhibidores de la enzima clave de la biosntesis del colesterol la 3 Hidroxi-3MetilGlutaril-CoA-Reductasa disminuye la concentracin de LDL pero no acta a nivel de la
Lp(a).
La Lp(a) tendra actividad aterognica y trombognica por su particular estructura
similar a la LDL y por la glucoprotena de la familia del fibringeno.
La Lp(a) al no ser captada por los receptores de LDL son metabolizados por los
macrfagos es decir por la va scavenger y se transforma en clulas espumosas,
camino que lleva a la placa de ateroma.
Otra posibilidad es que la Lp(a) atraviese el endotelio de los capilares concentrndose
en la capa ntima, para formar complejos con algunos componentes de la matriz como
proteoglicanos, glucasaminoglicanos, colgeno y tambin con la fibrina contribuyendo
a la formacin de la placa de ateroma
Valores Normales:
Colesterol : < 200 mg/dl o 200 mg %
Triglicridos : < 150 mg%
HDL : > 45 mg%
LDL: < 100 mg%
El valor umbral de riesgo de Lp(a) ha sido establecido en 30 mg/dl sobre la base de la
mayora de los estudios caso control.
Los niveles de Lp(a) tambin estn incrementados en condiciones clnicas tpicamente
asociadas con un aumento del riesgo aterosclertico tales como la diabetes del adulto
no insulino-dependiente e insuficiencia renal crnica.
Los estudios metablicos sugieren que los niveles de Lp(a) son predominantemente
gobernados por su tasa de sntesis y secrecin por el hgado, y que el tejido renal
juega un papel importante en su catabolismo.

26

CONCLUSIONES:
La Lp(a) es una partcula similar a la LDL con propiedades aterognicas y
antifibrinolticas. Los niveles plasmticos promedio de Lp(a) se encuentran elevados
en pacientes con vasculopata aterosclertica coronaria, cerebral o perifrica. Lo que
es ms importante, la hiperLp(a) es un rasgo predictivo de riesgo vascular en algunos
subgrupos de pacientes. Aun cuando los niveles de Lp(a) son determinados
principalmente por la isoforma de Apo-(a), otros factores genticos, patolgicos y
ambientales participan en la regulacin de la sntesis o degradacin de la Lp(a). La
dieta no modifica significativamente a la Lp(a) y los frmacos hipolipemiantes
actualmente disponibles son o inefectivos o poco tolerables o poco especficos. Por el
momento, el enfoque teraputico del paciente con hiperLp(a) se limita al control
estricto de los factores de riesgo concurrentes.
La alteracin del transporte de lpidos en las lipoprotenas plasmticas desempea un
papel importante y fundamental en el desarrollo de ciertas lesiones ateroesclerticas
que representan la principal causa de mortalidad en los pases occidentales.
Con dietas ricas en grasas y colesterol las lesiones ateroesclerticas de la ntima de
las arterias estn representadas por clulas de msculo liso en proliferacin y
elementos del tejido conectivo como, colgeno, elastina y glucosaminoglicanos. Los
esteres de colesterol estn depositados en las clulas espumosas junto con los
elementos del tejido conectivo.
La capa ntima arterial no contiene normalmente capilares sanguneos por lo que las
clulas capilares de la arteria constituyen la barrera para el ingreso de las
lipoprotenas sanguneas. Para que las lipoprotenas sean captadas es necesario la
destruccin del endotelio y hay determinados factores tales como la hipertensin
arterial, el tabaco y la hiperlipidemia que contribuyen a producir la lesin endotelial.
Tales lesiones producen la adherencia de las plaquetas, a lo que sigue la agregacin
de las mismas y la liberacin de grnulos plaquetarios, algunos de los cuales
contienen factores que favorecen la proliferacin de las clulas musculares lisas de la
ntima. Las clulas musculares lisas estimuladas tambin sintetizan y secretan los
elementos de tejido conectivo que se acumulan en la lesin. En la ntima, los
macrfagos captan por endocitosis fundamentalmente a las LDL, favoreciendo la
acumulacin extracelular de colesterol.
Resumiendo los tres pasos principales de la formacin de una placa en la pared del
vaso son los siguientes:

27

 Migracin y proliferacin de clulas musculares lisas

Sntesis de nuevos elementos de tejido conectivo.
Acumulacin intra y extracelular de lipoprotenas plasmticas y otros
elementos.
Por lo tanto a nivel clnico es la prevencin de la enfermedad.
El perfil aterognico se conoce como Trada lipdica (lipid triad) y actualmente est
constituida por la asociacin de:
Hipertrigliceridemia
Disminucin de HDLc
LDL densas y pequeas
De acuerdo a esto el nuevo factor que se incorpora es el aumento de los TAG
plasmticos, que ahora se lo considera un factor ms en la aterognesis
La alteracin ms comn que sufre la LDL es la oxidacin, mecanismo que ocurre por
los lipoperxidos. La oxidacin se produce en la pared arterial, estas LDL modificadas
atraviesan con mayor facilidad el endotelio siendo captadas por los macrfagos. Estas
LDL son las que se conocen como LDL pequeas y densas y se caracterizan porque
tienen mayor aterogenicidad. Desde el punto de vista bioqumico se encuentran
deplecionadas de colesterol y con mayor contenido relativo de Apo-B.
Para producirse la depuracin plasmtica de las LDL, la Apo-E debe contener el
genotipo E3 para que est completa estructuralmente, y as ser reconocida por los
receptores. Si tenemos expresado la homocigosis E2/E2, una forma allica mal
reconocida de las Apo-E por los receptores B/E, se va a producir una menor
depuracin plasmtica de las LDL con la consiguiente predisposicin a la
aterognesis.

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