DOCUMENTO 1

LA NOCIN DE SALUD Y LA NOCIN DE ENFERMEDAD

Problemas de la Definicin de Normalidad.
En medicina la palabra "normal" se usa comnmente como sinnimo de salud.
En los diccionarios lo normal se define como el promedio de lo que no se desva
de cierto valor medio. Pero en Biologa lo normal es algo ms que un promedio: un
valor normal corresponde a variaciones ms o menos finas alrededor de un promedio
caracterstico para una poblacin dada en su ambiente especfico. El hombre est
sometido a la variacin biolgica constante en tal forma que sus caractersticas
anatmicas, fisiolgicas, psicolgicas, etc., no admiten un modelo fijo. Entre las
personas que llamamos normales existen grandes variaciones respecto al peso, estatura,
temperatura, presin arterial, inteligencia, agudeza auditiva y todas las caractersticas
biolgicas imaginables.
De tal modo que esta definicin estadstica de normalidad no se ajusta mucho a
la realidad. Pero cuando una estructural o funcional se desva significativamente de lo
normal en forma que produce sntomas no usuales o inconvenientes a nuestra biologa,
entonces la variacin pasa a constituir una "anormalidad". Lenta o bruscamente se pasa
de la normalidad a la anormalidad sin que exista una frontera ntida entre lo normal y lo
anormal. La variacin ecolgica est ligada tan ntimamente al ambiente que a veces
sucede que lo que es lo considerado normal en un lugar puede ser anormal en otro
diferente. Por ejemplo, la presin arterial y la tasa de glbulos rojos en la sangre sern
normalmente diferentes en la poblacin de La Paz, Solivia, que vive a cerca de 4,000m.
de altitud que en la poblacin de Arica, Chile, que vive a nivel del mar, a pocos cientos
de kilmetros de distancia de la anterior.
Si lo que es normal en biologa vara en relacin a las condiciones del ambiente
de la poblacin considerada, resulta que no pueden definirse lmites netos entre la
normalidad y la anormalidad. Estas variaciones pueden observarse tambin entre grupos
de una misma sociedad que viven ambientes diferentes (por ejemplo, tasas de
aglutininas diferentes en las poblaciones urbanas y rurales) y aun en grupos del mismo
ambiente a que las interacciones son complejas porque se refieren a las caractersticas
individuales del husped, del agente o agentes y a las de los factores condicionales y
favorecedores del ambiente. Mientras ms complejo es el organismo vivo, ms
complejas son sus interacciones con el ambiente y ms difcil ser definir los conceptos
de normalidad y anormalidad. La complejidad mxima se alcanza en la especie humana.
Ante esta situacin es preciso colocar el problema de la manera siguiente:
normal o anormal, en relacin a que?
Desde el punto de vista biolgico, la normalidad corresponde a las exigencias y
necesidades de nuestra fisiologa en el contexto de nuestra ecologa, lo cual no es tan
fcil de precisar. Por ejemplo, no es fcil precisar las condiciones normales de confort
trmico para un grupo de personas consideradas normales (como es el caso de la
calefaccin central en los hoteles o en los vagones de ferrocarril) y la diversidad de sus
reacciones.

Desde el punto de vista sociolgico, la normalidad aparece como un valor

mucho ms relativo an y muy variable.
Por ejemplo, un comportamiento normal en nuestras sociedades ser el que
corresponde al modelo impuesto o esperado por un tipo de estructura social
determinada; a la inversa, un comportamiento anormal ser aquel que corresponde a
necesidades diferentes a los que dominan en lo social.
Es necesario de aclarar el campo en el que se definen y se aplican los conceptos
de normalidad y anormalidad, as como los de salud y enfermedad, de lo contrario
perpetuamos ambigedades y confusiones en los trminos. Es preciso admitir que el
valor del ser humano, sano o enfermo, normal o anormal, sobrepasa el de su salud o de
su enfermedad, de su normalidad o su anormalidad y que lo que determina toda accin
sanitaria, su sentido y su evolucin, es el valor reconocido al hombre que es variable
entre lo absoluto y lo relativo.
Si el valor de partida es el hombre, la salud y la enfermedad, lo normal y lo a
normal, no pueden figurar como normas debido a que la condicin humana es de ser, a
la vez, sano y enfermo, normal y anormal, o variar todo el tiempo entre estos estado
segn el tiempo y los ambientes y segn las circunstancias ecolgicas.
UN ENFOQUE ANALTICO
DE LAS NOCIONES DE SALUD Y DE ENFERMEDAD
Considerar la salud como un estado biolgico y social esttico no es realista: la
nocin de salud implica ideas de variacin y de adaptacin continuas, tanto la
enfermedad implica ideas de variacin y de desadaptacin. No puede, entonces,
admitirse que la salud sea la sola ausencia de enfermedad y viceversa: entre los estados
de salud y de enfermedad existe una escala de variacin, con estados intermediarios,
que va de la adaptacin perfecta (difcil de obtener) hasta la desadaptacin que
llamamos enfermedad.
Tanto la salud como la enfermedad presentan sntomas clnicos directos y, en
estas condiciones, ambos estados se excluyen mutuamente. Pero no sucede lo mismo
con la salud y la enfermedad latente no percibida. Por ejemplo, un porcentaje
importante de la poblacin adulta de Europa tiene lesiones arteriosclerticas en sus
vasos (como lo demuestran as autopsias) (como io demuestran las autopsias), pero slo
un pequeo porcentaje presenta los signos clnicos; lo mismo sucede con la desnutricin
en los pases de escaso desarrollo. Otra verificacin: los exmenes de salud realizados
en personas en apariencia sanas descubren, en cierto porcentaje notable, sntomas
patolgicos o de anormalidad; a la inversa, el examen completo de individuos que se
sienten enfermos quiz no indique ningn signo de anormalidad.
El paso de la salud a la enfermedad comienza con un periodo silencioso de
incubacin, vlido para todo tipo de enfermedades, que puede ser muy corto o muy
largo. Al comienzo (vanse cuadros), cuando recin se insina la influencia
perturbadora de la adaptacin, el proceso ya es activo, pero no hay medios tcticos para
descubrirlo. En la segunda etapa, an preclnica, podra diagnosticarle si se pudiera

aplicar todas las tcnicas de laboratorio de que hoy es disponible y si el pblico se

preocupar de los controles peridicos de salud. En la tercera etapa ya hay sntomas ms
o menos manifiestos a los que el paciente puede o no dar importancia y que el mdico
puede o no descubrir. En la etapa final, la desadaptacin provoca la reaccin intensa del
organismo (como defensa final) en tal forma que el proceso patolgico interfiere con la
funcin normal del organismo y aun con la vida del paciente. Precisamente, la gravedad
de una enfermedad depende del grado de interferencia funcional que provoca.
La nocin de salud y la nocin de enfermedad

El organismo humano puede anular la accin patgena movilizando sus defensas

o quiz el ambiente no proporcione los factores asociados necesarios. En estos casos la
enfermedad no contina su curso.
Si sucede lo contrario la enfermedad pasa al periodo patgeno.
Salud y enfermedad, dos grados extremos en la variacin biolgica, son, pues, la
resultante del xito o del fracaso del organismo para adaptarse fsica, mental y
socialmente a las condiciones de nuestro ambiente total. Por lo tanto, un individuo sano
es aquel que muestra y demuestra una armona fsica, mental y social con su ambiente,
incluyendo las variaciones (puesto que ningn estado biolgico es definitivo, salvo la
muerte), de tal forma que puede contribuir con su trabajo productivo y social al
bienestar individual y colectivo. Se trata entonces de un estado orgnico de equilibrio
entre el medio interno y el externo del individuo, estado que toma en cuenta las
diferencias genticas entre los individuos y las diferencias en sus condiciones de vida.
Considerada as, la salud no es una condicin inevitable que recibimos o no por
herencia. Lo que se recibe por herencia es una estructura biolgica , ms concretamente
un programa, que puede desarrollarse bien, mal o medianamente en relacin con nuestro
equipamiento biolgico y en relacin con los mltiples factores, adversos o favorables,
del ambiente a los cuales nos enfrentamos a diario.
Por lo tanto, la salud es un estado muy variable que debe ser constantemente
cultivado, protegido y fomentado. El factor ms importante para lograr esto es el nivel
de vida y la calida del ambiente en el que se vive, otro factor importante es el
conocimiento de los riesgos del ambiente (nivel de educacin para la salud) y el
comportamiento en relacin con la salud.
Parece razonable considerar este enfoque bioecolgico como una forma objetiva
de analizar las nociones de salud y enfermedad y de establecer la frmula (vase
esquema 1-1) para el equilibrio dinmico entre salud y enfermedad.
Segn la concepcin mostrada en la frmula, la nocin de salud puede ser
reemplazada por la de "estado compensado" o de "equilibrio dinmico". En el estado de
compensacin, el organismo tiene la posibilidad fisiolgica de incluir una agresin
externa de tal forma que quede limitada y no logre provocar el desequilibrio advertido
como enfermedad por el individuo. As, la nocin de salud tambin es el reflejo de
capacidades orgnicas de tolerancia, de compensacin y de poder de adaptacin.
Por el contrario, pasar a un estado patolgico es la expresin de un desequilibrio,
de una descompensacin, de una intolerancia a los agentes agresores externos, de una
desadaptacin. La nocin de descompensacin implica que los diversos mecanismos
mediante los cuales el organismo habra podido contrarrestar la agresin actan de
manera negativa amplificando los fenmenos patolgicos. Por ejemplo, la hipertermia
es un mecanismo de compensacin y de lucha contra un estado infeccioso pero, al
mismo tiempo, la fiebre es percibida por el enfermo como un sntoma patolgico
negativo. El mdico conoce el significado de la alta temperatura y sabe que tambin
puede originar nuevos desequilibrios capaces de conducir al enfermo a un estado de
mayor gravedad y aun a la muerte.

Esta concepcin dinmica de la salud y de la enfermedad (compensacindescompensacin) permite comprender la evolucin espontnea a la curacin de un
porcentaje importante de enfermedades, aun sin ningn tratamiento. Explica tambin el
papel de muchos medicamentos que refuerzan la resistencia y la capacidad de
compensacin del organismo sin actuar directamente contra la causa de la enfermedad.
En resumen, la concepcin de la normalidad y de la anormalidad, de la salud y
de la enfermedad, implica un conjunto complejo de nociones en el que se integran la
biologa, la fisiologa, la ecologa, la sociologa y las dimensiones econmicas de la
nocin de salud con la experiencia de cada individuo y el valor que cada uno asigne a la
vida humana. En todo caso, las nociones de salud y enfermedad se expresan siempre, y
se controlan, en relacin con la interdependencia del individuo en la sociedad y su
ambiente total.
Esquema 1-1
Equilibrio
Dinmico entre salud
Y enfermedad

Frmula para el equilibrio dinmico

Potencial
gentico del
individuo

Capacidad y
adaptacin del
hombre a su medio
ambiente

Riesgos y
peligros para la
salud en el
ambiente

Ambigedades de las definiciones De salud y de enfermedad

Es urgente y til redefinir el concepto de salud propuesto por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) porque, siendo muy noble, es utpico y cargado de
subjetivismo. No sirve como objetivo en una planificacin racional de la salud.
La salud no logra ser un fin en s misma si no esta acompaada del goce del
pleno y equilibrado de las facultades del hombre sano, del disfrute del bienestar, y de su
contribucin productiva al progreso social. Es decir, la salud requiere ms que una
definicin biolgica: debe tener en cuenta todos los factores que intervienen en su
determinacin y variacin (ecologa, ambiente, sociedad, cultura, etc.) Por otro lado, el
concepto de salud es dinmico, histrico, cambia de acuerdo con la poca y ms
exactamente con las condiciones de vida de las poblaciones y las ideas de cada poca
(relaciones de produccin). Por lo tanto, la idea que la gente tiene de su salud no es
siempre la correcta; esa idea est siempre limitada por el marco social en que la gente
acta.
Comparar la salud con una sensacin de bienestar fsico, mental y social
complica mucho el problema de evaluar o medir el estado de salud, debido a que
introduce un factor altamente subjetivo, ya que toda frustracin podra ser considerada
como enfermedad. Por otro lado, esta definicin de la salud olvida que sta es un estado
en esencia variable y la coloca as en el plano de la utopa irrealizable.

En estas circunstancias, cmo definir un estado de salud que pudiera alcanzar

realmente toda la poblacin y que pudiera mantenerlo en forma prolongada? Cmo
definir ese estado que significara un grado de salud con el mnimo posible (dentro de
nuestros recursos reales) de disturbios fsicos, psicolgicos y sociales?
Cuadro 1 -2 El trnsito de la salud a la enfermedad y viceversa (grados de salud
y grados de enfermedad)
SALUD
ENFERMEDAD

Nota: Esta dinmica entre el estado de salud y el de enfermedad, en sus diversos

grados, es permanente en la poblacin; ella permite el fomento de la salud, la
prevencin de la enfermedad y el diagnstico temprano.
El hombre, objetivo de las ciencias de la salud
En las condiciones actuales (y futuras, segn las previsiones de las Naciones
Unidas) el mundo, donde coexisten sociedades humanas con muy diferentes
condiciones de vida y de ambientes sociales, no parece realista la nocin de "salud
absoluta" ni mantenerla como esperanza utpica. Parece ms concreto aceptar la nocin
de una "salud relativa" y variable, es decir, aceptar niveles de salud que pueden incluir
ciertos grados de anormalidad e incluso un cierto porcentaje de enfermedad no
advertida. Esta nocin de salud relativa se define en relacin con las posibilidades que
cada sociedad tiene de apreciar objetivamente el estado de salud de cada individuo y de
la poblacin.
Si todo esto es verdadero, Cmo podemos entonces definir la salud?
Para el profesor Lambert, subdirector de Laboratorio de Antropologa Fsica de
pars, "toda definicin de la salud debe tener e cuenta la facultad de adaptacin
humana".
Para nosotros la "salud es una nocin relativa que reposa sobre criterios
objetivos y subjetivos (adaptacin biolgica, mental y social) y que aparece como un
estado de tolerancia y compensacin fsico, psicolgico, mental y social fuera del cual

todo otro estado es percibido por el individuo y/o por su grupo, como la manifestacin
de un proceso mrbido".
Esta tolerancia que define la nocin de salud relativa puede apreciarse
globalmente a nivel de la poblacin de una manera estadstica, pero ella constituye de
todas maneras la sntesis que cada uno puede hacer de su estado de salud a travs de su
percepcin, personalidad, educacin, ingresos econmicos, experiencia y el valor que
concede a la vida humana. Sin embargo, la ambigedad esencial de la nocin de salud
impide actualmente dar una definicin absoluta, evaluable a travs de criterios
objetivos.
La OMS adopta un enfoque prospectivo y dinmico, pero no asequible a todas
las sociedades: "la salud es un estado de bienestar completo (fsico, psquico y social) y
no simplemente la simple ausencia de enfermedad o de invalidez". Esta definicin
presenta un objetivo por obtener y puede, pues, integrarse en la planificacin de la
salud. Pero el objeto formulado es difcil de alcanzar, aun para los pases menos
desarrollados donde la mayora de la poblacin vive en condiciones ambientales
infrasanitarias y donde por lgica el bienestar es ms raro.
Algunos pases del Tercer Mundo, especialmente los africanos, han propuesto la
llamada "definicin estratgica de la salud" que estipula: "el mejor estado de salud de la
poblacin de un pas corresponde al mejor estado de equilibrio entre los riesgos que
afectan la salud de cada individuo y de la poblacin y los medios existentes en la
colectividad para controlar estos riesgos, teniendo en cuenta la cooperacin activa de la
poblacin". Esta es una definicin operacional que se acerca ms a la realidad de cada
pas o regin.
Milton Terris, del New York Medical Collage, dice que la salud tiene dos
aspectos: uno subjetivo que se refiere a "sentirse bien" y el otro objetivo que implica
"La capacidad para la funcin". Sobre esta base, Terris modifica la definicin de la
OMS en la siguiente forma: "Salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y
social y de capacidad para la funcin, y no slo la ausencia de enfermedad (en cualquier
grado) o de invalidez".
R. Dubos, ecologista francs, define la salud como "el estado de adaptacin al
medio y la capacidad de funcionar en las mejores condiciones en este medio". Esta es
una definicin ecolgica que tiene el mrito de no oponer la salud a la enfermedad, la
medicina clnica a la salud pblica y los mdicos clnicos a los higienistas, como sucede
a veces con algunas otras definiciones.
El profesor Cornillot, decano de la Facultad de Medicina de Bobigny, en la cual
trabaja el autor en la actualidad (1978), piensa que la ambigedad de la nocin de salud
impide formular una definicin absoluta, evaluable por criterios objetivos. Para l, "la
salud es una nocin perfectamente subjetiva: no reposando sobre ningn criterio
objetivo de carcter biomdico o socioeconmico, la salud aparece como un estado de
tolerancia y de compensacin fsica, psicolgica, mental y social fuera del cual toda
situacin es percibida como enfermedad".
Hay definiciones de la salud en relacin con la actividad y la capacidad de
trabajo productivo. Pero la salud no es slo capacidad para el trabajo y la produccin. El

ser humano es ms que una mquina productora. La salud es, ciertamente, una finalidad
en s misma, pero no tiene sentido si no conduce al bienestar y a cierta alegra de vivir
en sociedad.
En resumen, no parece hoy posible definir la salud en trminos absolutos y slo
objetivos; tampoco pensar que ella es la simple ausencia de enfermedad. La salud
engloba aspectos subjetivos (bienestar mental y social, alegra de vivir), aspectos
objetivos (capacidad para la funcin) y aspectos sociales (adaptacin y trabajo
socialmente productivo).
De todas estas definiciones resulta claro que el problema de la salud y de la
enfermedad no es slo privativo del mdico clnico, ya que "siempre est relacionado
con el habitat de la poblacin y del individuo, con su cultura y educacin, con los
comportamientos sociales, con el nivel de desarrollo social.
Y la enfermedad, Cmo la definimos?
Despus de todo lo explicado, la definicin tradicional de la enfermedad como la
ausencia de salud tampoco tiene hoy validez, debido a la existencia de grados de
enfermedad que impiden su diagnstico y su percepcin por el enfermo.
La enfermedad es un estado de desequilibrio ecolgico en el funcionamiento del
organismo vivo. La enfermedad no tiene sentido sino en funcin del hombre tomado
como una unidad biolgica-psicolgica-social. La atencin exclusiva sobre la etiologa
orgnica hoy se considera como insuficiente (multicausalidad de los fenmenos
biolgicos). En esta forma la enfermedad podra definirse como un "desequilibrio
bioecolgico o como una falla de los mecanismos de adaptacin del organismo y una
falta de reaccin a los estmulos exteriores a los que est expuesto.
Este proceso termina por producir una perturbacin de la fisiologa y/o de la
anatoma del individuo".
Acerca de una definicin operacional de salud
La salud, o nivel de salud de un individuo o de una poblacin, representa una
realidad difcil de medir por la ambigedad conceptual que existe actualmente y por el
subjetivismo del estado de salud. No hay una definicin objetiva, global, absoluta y
cifrable que pueda utilizarse para la planificacin. La evaluacin o la formulacin de los
objetivos de un sistema de servicios de salud. Por otro lado, el hecho de que la salud sea
el producto de gran cantidad de factores (poblacin y ambiente) constituye otra
dificultad ms; an no sabemos qu parte de la salud corresponde al equipo biolgicogentico y cul al medio ambiente.
Si se adopta el concepto de salud que se ha analizado antes, toda definicin
operacional de salud debe ser interdisciplinaria y no puede pensarse en un solo tipo de
indicador. Habr que definir la situacin de salud y no slo la salud porque ya se ha
visto que no es disociable de variables ligadas a las personas, a la comunidad y sus
relaciones sociales, y a los riesgos y problemas de salud del ambiente socioecolgico.
El anlisis de la informacin sobre la poblacin y el contexto ecolgicoepidemiolgico-social nos parece absolutamente necesario. El anlisis de esta

informacin evidenciar las correlaciones entre los indicadores escogidos y las variables
estudiadas, teniendo en cuenta sus interacciones. La identificacin de asociaciones
estadsticas y luego de asociaciones causales y de correlaciones positivas permite medir
su importancia relativa. Con base en informacin se podrn formular indicadores de
accin que definirn la intervencin por realizar; toda correlacin positiva puede
devenir un indicador de accin.
Las dificultades se presentan porque la salud se confunde y se asocia con toda la
actividad social del hombre; en realidad no puede separarse de la actividad del ser
humano y de sus relaciones sociales, del ambiente total de vida, de las condiciones
fsicas, biolgicas, psicosociales, culturales y econmicas en que vivimos. De aqu que
la salud est tan influida por el desarrollo econmico y social; tanto, que muchos la
consideran como un subproducto del desarrollo, siempre que ste sea de tipo ecolgico.
Por esto mismo, nosotros hemos sostenido que los sistemas actuales de servicio
de salud no dan realmente saluda la poblacin sino que la ayudan a recuperarla cuando
los individuos enferman; o le ensean a protegerse de los riesgos existentes; o salvan a
sus miembros de muerte prematura. Slo pueden dar salud o, mejor dicho, crear
condiciones favorables para la salud de la comunidad, quienes determinan las polticas
econmica y social del pas, quienes producen el desarrollo socioeconmico, todo lo
que eleva el nivel de vida de la totalidad de la poblacin y todo lo que favorece la
participacin de la poblacin en la vida poltico-social.
Cuando hoy se planifica la salud de una poblacin en realidad lo que se
plantifica es eso que llaman sector salud, que no es sino los servicios de salud,
generalmente los servicios pblicos.
Podramos imaginar una verdadera planificacin de salud de una poblacin
nacional, si estuviera en nuestras manos poder dirigir todos los sectores del desarrollo
nacional a dar bienestar y condiciones favorables para la salud a toda la poblacin en
igualdad de condiciones. En este caso el objetivo salud estara representado por la
poltica econmica y social del gobierno, favorable al bienestar de toda la poblacin.
En esta situacin se podra adoptar una definicin estratgica de salud en los
siguientes trminos: el mejor estado de salud de toda la poblacin no es sino el mejor
estado de equilibrio ecolgico entre los riesgos que afectan la biologa de cada
individuo (y de la poblacin) y los medios de controlar estos riesgos, teniendo en cuenta
la cooperacin activa de cada individuo y de la poblacin en su conjunto.
Esta definicin operacional de salud exige identificar con precisin los factores
que determinan el equilibrio, o sea, la situacin de salud; esto implica investigacin
epidemiolgica y mtodos preventivos eficaces.
Si la salud es el mejor equilibrio entre los riesgos y los medios de controlarlos,
es indispensable determinar donde se sita el equilibrio ptimo para cada nivel de
desarrollo social y cmo mejorarlo. Existen factores fcilmente identificables y
controlables (alimentacin, por ejemplo), pero hay muchos difciles de ubicar y de
controlar.
Si pensamos as, no podemos esperar obtener el mismo nivel de salud para cada
sociedad humana. En cada caso especfico, este nivel estara relacionado con el nivel de

desarrollo socioeconmico, con el tipo de desarrollo, con la cobertura y orientacin del

sistema de servicios de salud, con el grado de participacin y de educacin sanitaria de
la poblacin.
Es evidente que aun as el sector de salud (no la salud) debe ser planificado,
considerando los factores condicionantes que proceden de otros sectores de desarrollo.
Tambin debemos tener en cuenta que los sectores sociales presentan dificultades
operacionales no superadas todava. Las dificultades en el sector salud (fin y medio,
objetiva y subjetiva, salud y enfermedad, prevencin y curacin, inversin y consumo,
etc.) y en sus relaciones directas e indirectas con el nivel de vida total de la poblacin,
con el desarrollo econmico, con la educacin, con la agricultura, etctera.
La concepcin global de la salud es verdadera e indispensable para entenderla en
su complejidad, pero es muy difcil manejarla en prctica. Por ejemplo, cmo medir la
parte que le corresponda al individuo, o a la poblacin, en su morbilidad y en su
mortalidad?
El estado de salud de una poblacin no se resume en la morbilidad y en la
mortalidad; la salud est ms relacionada con la poblacin sana y/o aparentemente sana.
Por tanto, podemos hacer una primera aproximacin a travs de la presencia o ausencia
de enfermedad; pero tambin la podramos medir directamente si pudiramos identificar
con cierta precisin ese otro estado ambiguo que llamamos bienestar.
Casi todos los mtodos de planificacin que se han usado utilizan, como criterio
de objetivos del sector salud, el nmero de muertes que se evitarn con determinadas
actividades de salud que conducen, en general, a atender la demanda de atencin mdica
de la poblacin. Esta situacin presentados problemas: la mortalidad no nos dice nada
respecto a la salud del resto de la poblacin y la demanda es casi siempre un criterio de
necesidades y no demanda de salud; por otro lado, el sector salud no representa en
realidad el todo de las salud de la poblacin.
Si seguimos el primer camino puede pensarse no slo en un indicador de la
mortalidad especfica, o bien en un indicador que combine ambos factores. Se ha usado
el nmero de aos-personas vividos a cada edad, ponderado por un factor igual a la
fraccin estimada de vida sin enfermedad por persona y por aos para la edad
correspondiente; este indicador compuesto tiene ventajas, pero es muy global y muy
variable. * Adems, este indicador presenta un desequilibrio por predominio del
componente morbilidad, ms impreciso que la mortalidad.
Culyer, Lavers y Williams miden la morbilidad por la duracin de la enfermedad
y por su intensidad o gravedad. Esta ltima caracterstica es difcil de medir debido a su
componente subjetivo. Los autores miden la gravedad por el grado de sufrimiento y por
el grado de restriccin de la actividad. En esta forma obtienen un indicador global: los
das perdidos por la enfermedad ponderado segn su gravedad.
En la prctica, la dificultad mayor es que no existe acuerdo sobre una unidad de
medida ni tampoco sobre un sistema de ponderacin que permita combinar las
diferentes situaciones de salud-enfermedad. El primer problema podra resolverse
midiendo la incapacidad en trminos de duracin de la enfermedad, duracin de reposo

en cama y el grado de disminucin de la actividad. Los indicadores de incapacidad

podran ser: el promedio de incapacidad no hospitalizada.
Sin embargo, estos mtodos miden slo un aspecto negativo de la salud y
ninguno de ellos es realmente operacional. No nos resta, para medir o definir la
probabilidad de vivir en estado de salud, sino usar una batera de indicadores de
duracin de la vida, por una parte, e indicadores de vida en salud, por la otra. Pero esto
no es fcil obtenerlo. El estado de salud, tal como lo podemos definir en la actualidad,
se expresa en relacin con el sistema de salud (que es ms de enfermedad que de salud)
y con los factores naturales y sociales que influyen sobre l. Las variables que influyen
sobre la salud se encuentran entre los factores biolgicos que nos rodean, en los modos
de vida (hbitos, comportamientos, etctera), en el habitat (condiciones ecolgicas), en
el nivel de vida de la poblacin (ingresos y salarios, y costo de la vida), en el nivel
educacional, en la calidad y cantidad de la alimentacin, en las condiciones de trabajo,
en las condiciones de la vivienda y en la participacin de la poblacin en la vida social
y, en este caso, en las actividades de salud. El problema es que no hay una frontera clara
entre estas categoras y sus variables que siempre se asocian e interactan. Pero es
evidente que la influencia combinada de todas las variables que pertenecen a estas
categoras condicionan, en relacin con el aporte gentico-biolgico del individuo, los
estados de salud y enfermedad.
Adems de los indicadores indirectos de morbilidad y mortalidad, incluyendo la
esperanza de vida, podemos tambin introducir una precisin ms utilizando la medida
de la exposicin al riesgo de individuos, grupos o poblaciones expuestos a peligros
determinados de enfermar.
En esta forma se han propuesto muchos indicadores sociales que llevan implcita
las idea de una observacin sistemtica de una situacin dada.* Andreani propone una
veintena de indicadores de riesgo entre los cuales mencionaremos, como ejemplo,
algunos de ellos.
INDICADORES DE RIESGOS EN RELACIN CON HBITOS DE VIDA
a)
b)
c)
d)

Consumo de bebidas alcohlica por cada individuo mayor de 15 aos

por litro, por ao.
Racin calrica media diaria por persona y porcentaje de caloras
lipdocas por persona-da.
Consumo medio de tabaco por persona-ao (haciendo notar e! tipo
de consumo).
Nmero anual de kilmetros recorridos en automvil particular por
persona y tasa de accidentes mortales por kilmetros-automvil.

INDICADORES DE RIESGOS EN RELACIN CON LAS CONDICIONES

DE TRABAJO
a)
b)

Distribucin de la fuerza activa (sexo y edad) por ramas de actividad.

Tasa anual de accidentes de trabajo (con detencin del trabajo), de
accidentes graves y de accidentes mortales por rama de actividad.

INDICADORES DE DESIGUALDAD SOCIAL EN RELACIN CON SALUD

a)
b)

a) Esperanza de vida a los 35 aos por sexo, segn

categora
socioprofesional.
Tasa de mortalidad infantil y de mortalidad perinatal segn la
categora
socioprofesional del padre y de la madre.

INDICADORES DE RIESGOS SEGN SEXO Y EDAD

a)
b)
c)

Esperanza de vida por sexos a diferentes edades (al nacimiento, al

ao de vida, a los 35 aos, a los 65 aos).
Tasa de mortalidad infantil y de mortalidad perinatal.
Reduccin de la esperanza de vida por sexo, atribuible a ciertas
causas definidas.

INDICADORES DE MORBILIDAD
a). Distribucin de las causas de enfermedad, por sexo y edad, en los enfermos
procedentes de hospitales pblicos.
INDICADORES DE ACTIVIDAD DEL SUBSISTEMA MDICO
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Nmero de mdicos por mil habitantes.

Nmero de camas de hospital por mil habitantes.
Porcentaje del consumo mdico correspondiente a atenciones en
hospitalizados, en ambulatorios, a domicilio, en consultorios de
mdicos privados.
Nmero de das de hospitalizacin por mil habitantes, por ao, en
establecimientos de diverso tipo, pblico y privado.
Nmero de consultas externas por da, mes, ao, en relacin con una
poblacin determinada.
Nmero de anlisis biolgicos y exmenes de laboratorio y
radiolgicos y de especialidades quirrgicas por cien jornadas de
hospitalizacin.

Al final de esta reflexin nos parece que se podran formular las siguientes
premisas:
a)

b)

Realmente no tenemos en la actualidad una definicin ni una medida

precisa y global de salud que permita formular con precisin los
objetivos de un sistema de salud, los niveles de salud de la poblacin,
la eficacia de las actividades de salud.
Esto nos obliga a pensar ms en el carcter arbitrario de los
indicadores indirectos y negativos de salud que usamos en la
actualidad y a dirigir nuestros esfuerzos de anlisis hacia los
mecanismos ecolgico-sociales (ideologa, modelos de desarrollo
socioeconmico, situacin ecolgica, factores psicosociales y
culturales, etc.) que la gobiernan. Preguntarnos, con la intencin de
descubrirlo, por qu los trabajadores agrcolas asalariados y los
trabajadores manuales tienen siempre, en todos los pases, una

c)

d)

esperanza de vida ms corta que todos los otros grupos socioprofesionales? o por qu las mujeres viven ms que los hombres?
Nos parece evidente que los factores socioeconmicos y culturales
tienen un papel preponderante en materia de salud y de enfermedad,
pero sobre todo en materia de salud; ms que gastar nuestros
esfuerzos y recursos en la forma que lo hacemos actualmente
deberamos volcarlos hacia una verdadera revolucin cultural en
materia de salud: toma de conciencia de la poblacin respecto a los
problemas de salud y a la prevencin, toma de conciencia sobre los
problemas ecolgicos de la poblacin, educacin sistemtica y
permanente para la salud, elevacin de los niveles de vida.
Existen obstculos para realizar este propsito: las sociedades
humanas y sobre todo los gobiernos, desarrollan, persiguiendo
intereses que no son los de nuestra biologa, modelos, leyes,
reglamentos, sistemas de produccin y de consumo, etc., que van
formando los modos de vida, los hbitos, los comportamientos
individuales y colectivos en materia de salud, de enfermedad y de
vida. Estos modelos no constituyen ninguna ayuda para vivir en
estado de salud, al contrario, ellos constituyen un verdadero riesgo
(claros ejemplos son los casos del alcoholismo, el tabaquismo o el de
las poluciones atmosfricas en relacin con el cncer pulmonar).

Esta es la situacin actual de la humanidad en materia de salud.