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CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MDICO CIRRGICA

EXERCCIO DE ENFERMAGEM
PR-HOSPITALAR: ESFORO
CONTNUO DE AFIRMAO
PROFISSIONAL
Catarina Gonalves Tavares

COIMBRA
Maio 2012

CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MDICO CIRRGICA

EXERCCIO DE ENFERMAGEM PR-HOSPITALAR:


ESFORO CONTNUO DE AFIRMAO PROFISSIONAL

Catarina Gonalves Tavares

Orientador: Professor Doutor Jos Carlos Amado Martins


Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Unidade Cientfico Pedaggica de Enfermagem Mdico Cirrgica

Dissertao apresentada Escola Superior de Enfermagem de Coimbra


para obteno do grau de Mestre em Enfermagem Mdico Cirrgica

COIMBRA
Maio 2012

PENSAMENTO

imoral pretender que uma coisa desejada se realize


magicamente, simplesmente porque a desejamos. S moral o
desejo acompanhado da severa vontade de prover os meios da sua
execuo.
A Rebelio das Massas
Jos Ortega y Gasset

AGRADECIMENTOS

Nestas minhas caminhadas e loucurinhas acadmicas constantes... eu e muitos,


ficamos privados de momentos irrecuperveis entre NS... s posso pedir desculpa... e
agradecer a pacincia, o incentivo a confiana, a incondicionalidade e amor
permanente... esperando que outros momentos surjam para desfrutarmos... at porque
no fazemos nada sozinhos no cumprimento dos desafios da vida!
Edite e ao Antnio, so sem dvida os melhores pais do mundo... so e sero sempre
o meu Farol!!! minha av Purificao por ser inspirao e por rezar sempre por mim!
Susana e ao Bruno, e agora... Maria por acreditarem sempre, sempre, sempre!!!
Dinora... por ser mesmo a minha mana no Algarve... e me aturar!!! Aos meus
colegas e amigos do 8 Esquerdo, pela pacincia no meu mau humor em alguns dias,
pelas trocas constantes para que tudo se coordene no fim... minha famlia de amigos...
eles sabem quem so... por ainda continuarem a...
Ao Professor Doutor Jos Carlos Martins, orientador deste trabalho, pela sua
disponibilidade na orientao, pelo entusiasmo, incentivo, rigor e estimulao do
pensamento para ir sempre um pouco mais alm. A sua sensibilidade para a
investigao e para o conhecimento, so uma lio que aprendi, embora ele saiba que
encontrou alguma resistncia ao trabalho rduo durante esta caminhada. Ainda pelos
desafios e aprendizagens que me proporcionou e proporciona.
Amlia Oliveira, Guida Raimundo, e a alguns informantes, pela inestimvel ajuda
na validao interna como peritos na rea, a partilha foi fundamental para a segurana
necessria evoluo deste trabalho.
Kelinha, Sara, ao Nuno Santos, Elizabeth, Ana Tom e ao PX pela vossa
disponibilidade nas tais pequenas coisas.
Ao Dr. Patrick Hertgen, Dr Ruth Muoz, ao Enfermeiro Matts Holmberg, pelo
carinho e amizade com que me ajudaram na obteno de informao nos seus pases.
A todos os informantes deste estudo, pois sem eles nunca seria possvel desocultar um
pouco desta realidade que partilhamos.

RESUMO
O exerccio profissional dos enfermeiros na actividade pr-hospitalar tem respondido ao
benefcio da interveno clnica precoce como forma de garantir a excelncia de
cuidados e a prtica de acordo com a evidncia neste domnio. No entanto, a dificuldade
em afirmar a diferenciao do seu exerccio neste contexto permanece at hoje, sendo
at conhecida alguma contestao social interna e externa profisso. O facto de ser um
mbito inexplorado, pouco conhecido e esclarecido, motivou a realizao deste trabalho
com o objectivo de analisar em contexto, como percebido o exerccio pr-hospitalar
dos e pelos enfermeiros.
Realizmos um trabalho de campo de cariz qualitativo, com recurso Grounded
Theory, de acordo com Strauss e Corbin, tendo como fontes de dados entrevistas no
estruturadas a 12 enfermeiros, a observao participante, a experincia da investigadora,
a legislao e 12 testemunhos de enfermeiros na Sucia, Frana e Espanha.
Da anlise emergiu o conceito central: Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar:
Esforo Contnuo de Afirmao Profissional. O contexto pr-hospitalar caracteriza-se
por especificidades prprias, como a pluridisciplinaridade da interveno, a abrangncia
pluripatolgica em todo o ciclo vital e a diversidade dos espaos de trabalho.
A este conceito associam-se factores mediadores, como por exemplo a formao
acadmica, a experincia profissional, a evoluo da prtica pr-hospitalar e a
comparao com outros contextos internacionais, factores cuja ambiguidade determina
maior complexidade e empenhamento profissional.
Como causas para o maior esforo para se afirmarem profissionalmente, os enfermeiros
identificam, as lacunas na formao especfica, as indefinies na regulao da
actividade, entre outras.
Surgem vrias estratgias de reforo interno, como a procura da formao, o trabalho de
equipa e a prestao de cuidados globais que diferenciam o cuidar dos enfermeiros.
Associam-se ao fenmeno vrias consequncias, positivas e menos positivas ao nvel
dos trs vectores de interveno: os doentes que tm acesso precoce aos cuidados

diferenciados; os enfermeiros que evidenciam evoluo profissional, mas que tambm


sentem frustrao com as indefinies na actividade; o sistema/organizao que ganha a
diferenciao do socorro, mas igualmente desaproveita habilidades dos recursos.
Conclui-se que o esforo de afirmao profissional dos enfermeiros nesta rea se faz
atravs das suas competncias, tcnicas, cientficas, ticas, de ajuda pela relao, e pela
sua convico na capacidade e necessidade de interveno neste domnio.
Com base nos resultados, compreendemos que nesta estrutura, existem resistncias
afirmao profissional dos enfermeiros, consubstanciadas por algumas condies que
no beneficiaram de estratgias efectivas.
Estes pressupostos permitiram-nos alguma conceptualizao do exerccio pr-hospitalar
dos enfermeiros, apresentar algumas sugestes de trabalho e investigao, convencidos
que um melhor conhecimento deste processo concorrer para uma definio mais
assertiva e completa desta actividade.
Palavras-chave: enfermagem; pr-hospitalar; exerccio profissional

ABSTRACT
The professional activity of nurses in pre-hospital has responded to the clinical benefits
of early intervention in order to guarantee the excellence in care and practice in
accordance with the evidence in this area. However, the difficulty in the differentiation
of its use in this context remains up to this day, being known even a certain social
protest inside and outside the profession. The fact of being an unexplored field, not
much known and understood, motivated this work with the aim of analyzing in context,
how the practice of pre-hospital of and by nurses is understood.
We conducted a field study of qualitative nature, using the Grounded Theory,
according to Strauss and Corbin, having as data sources semi-structured interviews with
12 nurses, participant observation, the experience of the researcher, legislation and 12
testimonies of nurses in Sweden, France and Spain.
From the analysis the central concept has emerged: Practice of Pre-Hospital Nursing:
Continuous Effort of Professional Claim. The pre-hospital context is characterized by
specific features, such as multidisciplinary intervention, pluripathological coverage
throughout the entire life cycle and the diversity of work places.
To this concept mediator factors are associated, such as educational background,
professional experience, the evolution of pre-hospital practice and comparison with
other international contexts, factors which ambiguity determine a greater complexity
and professional commitment.
As causes for the increasing effort for professional affirmation, nurses identify gaps in
specific areas, uncertainties in the regulation of activity, among others.
Several strategies of internal reinforcement arise, such as a search for training,
teamwork and global care which is what distinguishes nurses care.
Several consequences are associated to the phenomenon, positive and less positive, in
terms of 3 areas of intervention: patients who have early access to special care, nurses
who demonstrate professional development, but also feel frustrated with the

uncertainties in the activity; the system/organization that wins care differentiation but
doesnt take advantage of the resources.
It is concluded that the effort of nurses professional affirmation in this area is made
through their skills, technical, scientific, ethical, help for the relationship and by its
belief in the ability and need for intervention in this area.
Based on the results, we understand that in this structure there is some resistance to
nurses professional affirmation, co-sustained by some conditions which did not benefit
from effective strategies.
These assumptions allowed us some conceptualization of nurses pre-hospital practice,
and present some suggestions of work and research, convinced that a better
understanding of this process will help define this activity fully and in an assertive way.
Keywords: nursing, pre-hospital, professional practice

RESUM
Lexercice professionnel des infirmiers en pr- hospitalier a rpondu lavantage dune
intervention clinique prcoce afin de garantir lexcellence des soins infirmiers et la
pratique en conformit avec les dcouvertes dans ce domaine. Cependant, la difficult
daffirmer la diffrenciation de son exercice dans ce contexte, continu jusqu
maintenant rel, ayant mme connu une certaine protestation social a linterieur et
lexterieur de la profession. Le fait quil sagit dun domaine inexplor, trs peu connu
et compris, a motiv ce travail dans le but danalyser dans son contexte comment est
peru lexercice pr-hospitalier des et para les infirmiers. Nous avons men une etude
sur le terrain de nature qualititative, en utilisant Grounded Theory selon Strauss et
Corbin, ayant comme rfrence les interviews semi-structures de 12 infirmiers,
lobservation participante, lexperience du chercheur, la legislation et 12 tmoignages
dinfirmiers en Suede, en France et en Espagne.
De lanalyse a merg le concept central: La Pratique dInfirmier en PrHospitalier: ffort Continu dAffirmation Professionnelle. Le contexte prhospitalier est caracteris para des traits spcifiques tels que lintervention
multidisciplinaire, la couverture pluripatologique tout au long du cycle de vie et la
diversit des espaces de travail.
A ce concept sassocient des facteurs mediateurs, tels que la formation scolaire,
lexperience professionnelle, lvolution de la pratique pr-hospitalire et la
comparaison avec dautres contextes internationaux, facteurs dont lambiguites
dtermine une plus grande complexit et engagement professionnel.
Comme causes de laugmentation de lffort daffirmation professionnelle, les
infirmiers identifient, les lacunes dans la formation spcifique, les incertitudes en
relation la rgulation de lactivit professionnelle, entre autres.
Aparaissent plusieurs stratgies, comme la recherche de formation, le travail dquipe et
la pratique de la prise en charge globale qui permettent de distinguer les soins
infirmiers.

Sassocie ce phnomne plusieurs consquences, positives et moins positives au


niveau de trois domaines dintervention: les patients qui ont laccs prcoce aux soins
specifique; aux infirmiers qui font preuves de perfectionnement professionnel, mais qui
ressentent aussi une certaine frustration face aux incertitudes de l activit; le
systeme/organisation qui gagne la diffrenciation du secours, mais aussi qui nglige les
comptences.
On conclu que lffort daffirmation professionnelle des infirmiers dans ce domaine se
fait grce a ses comptences, techniques, scientifiques, thique, daide pour la relation et
par sa croyance en la capacit et le ncessite de lintervention dans ce domaine.
Sur la base de ces rsultats, nous comprenons que dans cette structure il existe des
rsistances l'affirmation professionnelle des infirmires, taye par un certain nombre
de conditions qui n'ont pas reu des stratgies efficaces.
Ces hypotses nous ont permis une certaine conceptualisation de lexercice prhospitalier des infirmiers, et de prsenter certaines suggestions de travail et de
recherche, convaincus quune meilleur comprhension de ce processus aidera une
dfinition plus assertive et complte de cette activit.
Mots-cls: soins infirmiers; pr-hospitaliers; xercice professionnel.

SIGLAS E ABREVIATURAS

ASTNA Air and Surface Transport Nurses Association


AVC Acidente Vascular Cerebral
AZBN - Arizona State Board of Nursing
CDOS Comando Distrital de Operaes de Socorro
CODU Centro de Orientao de Doentes Urgentes
CFECUSHS - Committee on the Future of Emergency Care in the United States Health
System
CRWJFIFN Committee on the Robert Wood Johnson Foundation Initiative on the
Future of Nursing
ENA Emergency Nurses Association
GNR Guarda Nacional Republicana
HEM Helicptero de Emergncia Mdica
INEM Instituto Nacional de Emergncia Mdica
NHTSA - National Highway Traffic Safety Administrator
PCR Paragem Cardiorespiratria
PMA Posto Mdico Avanado
REPE Regulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros
RNs Registered Nurses
SAMU Service dAide Medical Urgente (Servio de Ajuda Mdica Urgente)
SAMUR - Servio de Emergncia Mdica Espanhol

SAV - Suporte Avanado de Vida


SBV Suporte Bsico de Vida
SEM Sistemas de Emergncia Mdica
SIEM Sistema Integrado de Emergncia Mdica
SIV Suporte Imediato de Vida
SU Servio de Urgncia
TAE Tripulante de Ambulncia de Emergncia
TAS Tripulante de Ambulncia de Socorro
TAT Tripulante de Ambulncia de Transporte
TNCC - Trauma Nursing Core Course
TOTE Tcnico Operador de Telecomunicaes de Emergncia
VIC Viatura de Interveno em Catstrofe
VMER Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao

INDCE DE ILUSTRAES

Ilustrao 1 - Fig. 1 - Teoria Fundamentada e Ligaes entre a Produo, o Tratamento


e a Anlise de Dados. ...................................................................................................... 45
Ilustrao 2 - Quadro 1 Descrio do Modelo Paradigma da Codificao .................. 48
Ilustrao 3 - Tabela 1 - Caracterizao dos Informantes ............................................... 61
Ilustrao 4 - Diagrama n 1 - Representao do Modelo Paradigma de Codificao
utilizado na anlise da informao .................................................................................. 71
Ilustrao 5 - Tabela 2 - Representao Esquemtica da Categoria 1 ............................ 85
Ilustrao 6 - Tabela 3 - Representao Esquemtica da Categoria 2 ............................ 94
Ilustrao 7 - Tabela 4 - Representao Esquemtica da Categoria 3 .......................... 109
Ilustrao 8 - Diagrama 2 - Deduo da Categoria Central a partir das Especificidades,
dos Mediadores e dos Focos Causais ............................................................................ 110
Ilustrao 9 - Tabela 5 - Representao Esquemtica da Categoria 4 .......................... 119
Ilustrao 10 - Tabela 6 - Representao Esquemtica da Categoria 5 ........................ 129
Ilustrao 11 - Diagrama 3 - O Fenmeno Percebido pelos Enfermeiros..................... 130
Ilustrao 12 Diagrama 4- As Relaes e Ligaes do Fenmeno ............................ 131
Ilustrao 13 - Tabela 7- Representao Esquemtica da Categoria Central ................ 140
Ilustrao 14 - Diagrama 5 - A Categoria Central Percepcionada pelos Enfermeiros .. 141
Ilustrao 15 - Diagrama 7 Explicao Final do Fenmeno ...................................... 142
Ilustrao 16 - Diagrama n 7 - Modelo Explicativo Final do Fenmeno .................... 207

SUMRIO

NOTA INTRODUTRIA ............................................................................................ 19


1 A ESTRATGIA DE INVESTIGAO E A ESCOLHA DA GROUNDED
THEORY ....................................................................................................................... 29
1.1. ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL DA GROUNDED THEORY ........... 34
1.2. O PROCESSO DE INVESTIGAO UTILIZANDO A METODOLOGIA DA
GROUNDED THEORY ............................................................................................. 41
2 MTODOS .............................................................................................................. 51
2.1. QUESTO DE INVESTIGAO, OBJECTIVOS E TIPO DE ESTUDO ..... 51
2.2. - CONTEXTO E DESENVOLVIMENTO DO ESTUDO ................................... 54
2.3. PROCESSO DE COLHEITA DE INFORMAO, SELECO E
CARACTERIZAO DOS INFORMANTES .......................................................... 56
2.4. PROCESSO DE ANLISE E VALIDAO DA INFORMAO ............... 64
2.5. PROCEDIMENTOS TICOS E FORMAIS .................................................... 67
3 NAVEGANDO... - APRESENTAO DA INFORMAO OBTIDA ............ 69
3.1. O OLHAR DOS ENFERMEIROS SOBRE O EXERCCIO DA
ENFERMAGEM PR-HOSPITALAR ...................................................................... 70
3.2. AS CONVICES DOS ENFERMEIROS SOBRE O SEU EXERCCIO NA
ACTIVIDADE PR-HOSPITALAR ........................................................................ 133
4 DISCUSSO E SNTESE DA INFORMAO - DESOCULTANDO ROTAS
DE NAVEGAO ...................................................................................................... 145
4.1. - CONFERINDO AS IMAGENS DOS ENFERMEIROS SOBRE O
EXERCCIO DA ACTIVIDADE PR-HOSPITALAR ........................................... 145
4.2. CONFERINDO AS CONVICES DOS ENFERMEIROS SOBRE O SEU
EXERCCIO NA ACTIVIDADE PR-HOSPITALAR ........................................... 192

4.3. ENSAIANDO UM MODELO EXPLICATIVO FUNDAMENTAES DO


ESFORO CONTNUO DE AFIRMAO PROFISSIONAL............................... 201
CONCLUSO ............................................................................................................. 209
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
APNDICES
APNDICE I - Pedido de Autorizao para o Trabalho de Campo
APNDICE II Autorizaes para o Trabalho de campo
APNDICE III Guio de Entrevista
APNDICE IV Consentimento Informado
APNDICE V Pedidos de Testemunhos Internacionais Ingls, Francs e Espanhol

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

NOTA INTRODUTRIA

Nesta sociedade, em que o significado de urgncia definido como, a necessidade de


receber ateno mdica imediata sem especificar se a mesma compromete ou no a vida
do sujeito, uma sensao sentida pelo utilizador ou pela sua famlia, com uma forte
solicitao social nos ltimos anos (Silva e Henriques, 1986; Rocha et al, 2003; Leiva,
2005), fazendo com que a necessria interveno dos profissionais de sade realce a sua
aco.
A sociedade de risco com que hoje convivemos, mais violenta, sujeita a acidentes
naturais e tecnolgicos perpetrados pela mo humana; o conhecimento cientfico que
tem revelado o grande benefcio da precocidade de interveno na prestao de
cuidados de sade a mltiplas situaes clnicas urgentes; a criticidade inerente ao
envelhecimento populacional e s enfermidades crnicas associadas aos avanos
cientficos no seu tratamento; a percepo por parte dos cidados dos seus direitos aos
melhores cuidados de sade independentemente do local onde se encontram; exigiu o
desenvolvimento de Sistemas Integrados de Emergncia Mdica (SIEM) assentes na
interveno de profissionais de sade (mdicos e enfermeiros) fora dos muros das
instituies hospitalares, com francos ganhos em sade (Silva, 1984; Leiva, 2005;
Bandeira, 2008; Nutbeam, 2011; Schuppen e Bierens, 2011).
A cuidada e qualificada assistncia pr-hospitalar por profissionais de sade nos locais
da ocorrncia, tem permitido responder de forma mais eficaz s pessoas vtimas de:
trauma por acidentes de viao e de trabalho; doena sbita como os eventos cardio e
cerebrovasculares, associados muitas vezes a elevadas prevalncias de Paragens
Cardiorespiratrias (PCR), doenas crnicas que geram alta incidncia de situaes
crticas; ocorrncias peditricas e obsttricas; crises do foro mental e psiquitrico;
catstrofes ou situaes multivtimas, possibilitando reduzir a mortalidade, a
morbilidade e aliviar os sofrimentos que se associam a esses eventos na vida das
pessoas e da comunidade. Esta interveno qualificada, tem demonstrado vantagens em
diversos pases (Ordem dos Enfermeiros, 2009).
19

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

A interveno de profissionais de sade fora do mbito hospitalar cada vez mais uma
realidade no nosso pas e no mundo. A actividade pr-hospitalar est enraizada na
histria das Profisses de Sade, desde os primrdios, desenvolveu-se cruzando ao
longo dos tempos cataclismos e catstrofes, como as guerras, as pestes, e as fomes, para
chegar aos nossos dias preocupando-se verdadeiramente com a Urgncia Individual e
mais recentemente com a Urgncia Colectiva Civil, uma vez que a Urgncia Colectiva
Militar foi buscar a sua organizao e estrutura ao tempo das Campanhas Napolenicas
(Bandeira, 2008).
Se quisermos fazer um pequeno percurso cronolgico por alguns dos marcos histricos
da interveno pr-hospitalar, inevitvel comear pela actividade militar. So
precisamente as Campanhas Napolenicas, que evidenciam a importncia de aces
precoces e cleres no tratamento de feridos de guerra imediatamente no campo de
batalha. O Baro Dominique Larrey, talvez a primeira grande referncia histrica da
moderna organizao da assistncia mdica urgente, cirurgio militar nestas campanhas,
criou o conceito de ambulncias volantes, que levavam cirurgies e outro pessoal
sanitrio at ao campo de batalha, para resgatar e realizar cirurgia de controlo de danos
imediatamente aos estropiados de guerra (Giroud, 2006; Bandeira, 2008).
Prosseguindo neste percurso, interessante verificar que a primeira aluso
Enfermagem Pr-hospitalar, se pode confundir com a prpria Histria da Enfermagem.
Na Guerra da Crimeia inicialmente as Filles de Charit da Ordem de So Vicente de
Paulo, foram integradas nos hospitais militares por um Regulamento dos Servios de
Sade Francs de 1865, embora desde h muito acompanhassem as ambulncias do
Exrcito nos campos de batalha (Bandeira, 2008, parafraseando Guillermand, 1988).
ainda na Guerra da Crimeia que a fiel depositria do epteto da maternidade da
enfermagem moderna Florence Nithingale, d visibilidade a esta profisso,
desembarcando na Turquia com mais 38 enfermeiras Britnicas, perspectivando a
interveno em campos de batalha e hospitais de campanha (Collire, 1989; Bandeira,
2008).
Bandeira (2008) refere que a evoluo da assistncia pr-hospitalar, deve muito do seu
desenvolvimento s lies aprendidas em cenrios de guerra e de catstrofe, os seus
princpios e regras florescem na Amrica do Norte e na Europa posteriormente
interveno nas duas Grandes Guerras Mundiais e no Vietname, onde se fomenta o uso
20

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

do transporte areo medicalizado de feridos, a triagem e classificao das urgncias, a


abordagem sistematizada e o controlo de complicaes que colocam de imediato a vida
em perigo.
Rocha et al (2003) corroboram as afirmaes anteriores, e referem que, precisamente
durante a II Guerra Mundial se assiste a um importante desenvolvimento da
Enfermagem Norte Americana, com a exigncia da remoo de todos os feridos em
avies de carga, com trs leitos cada, assistidos por flight nurses. Os enfermeiros
integravam as Foras Armadas Americanas, quer no Exrcito, quer na Marinha, com
cerca de 69.000 profissionais, desenvolvendo a sua actividade na frente em Hospitais de
Campanha, nas bases ferrovirias e terrestres.
Posteriormente as Guerras da Coreia (1950) e do Vietname (1962), demonstram que o
uso da evacuao aeromdica do campo de batalha, reduz a mortalidade apesar dos
potentes armamentos utilizados, atribuindo-se o facto ao tratamento precoce definitivo
do ferido, e ao amplo espao interno do helicptero Bell 205, que permite o tratamento
das vtimas em trnsito com tcnicas de suporte de vida. Na Guerra da Coreia, com a
presena obrigatria do enfermeiro na regio de conflito, observa-se o reconhecimento
dos militares s flight nurses que removem aproximadamente 10000 feridos atravs
dos helicpteros da Marinha. No Vietname, 5000 enfermeiros integraram as fileiras
Americanas, colaborando na remoo de aproximadamente um milho de pessoas civis
e militares. Estes profissionais foram os precursores do desenvolvimento do transporte
aeromdico civil Americano, que contemporaneamente conta com mais de 250
programas desta actividade com recurso a enfermeiros (Rocha et al., 2003).
Ainda no mbito militar, no podemos tambm esquecer a nvel nacional, a fundamental
interveno no helitransporte de feridos de guerra das Enfermeiras Paraquedistas
durante a Guerra Colonial em frica.
No mbito civil, segundo Bandeira (2008, p. 51), a noo de socorros medicalizados
impulsionada por Cot, mdico chefe dos Sapadores Bombeiros de Paris, concretiza-se
de 1924 a 1930 nesta cidade, Cot cria o Servio Mvel de Urgncia, prefigurando os
actuais Service dAide Medical Urgent (SAMU) e centra-se no pensamento de que no
domnio das urgncias e acidentes graves:

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

o mdico ou a equipa mdica que se desloca a caminho do paciente, e no o


paciente que deslocado de primeira inteno para o hospital;

Os primeiros cuidados no local devem ser prestados rapidamente a fim de


estabilizar a situao patolgica;

A transferncia para o centro hospitalar s ser autorizada aps estabilizao das


principais funes vitais;

Os cuidados so essencialmente dirigidos sintomatologia, e baseiam-se em


tcnicas que j provaram a sua eficcia em meio hospitalar;

O transporte s dever ser feito numa ambulncia devidamente apetrechada para


esse efeito, sob vigilncia mdica que prossiga com os cuidados prestados
inicialmente (Bandeira, 2008).

Contudo, este conceito to actual e vanguardista no tempo, no teve uma repercusso


to rpida e generalizada como seria desejvel no espao para alm da sua origem,
todavia, criou uma escola reconhecida internacionalmente nesta rea que a escola
francesa, onde muito mais tarde, muitos pases foram beber princpios e mtodos de
trabalho para implementar o SIEM, nomeadamente Portugal.
A actividade pr-hospitalar na assistncia da emergncia, teve uma evoluo rpida na
segunda metade do sculo XX. At aos anos 50, quase todas as urgncias ou
emergncias eram atendidas ao domiclio. Posteriormente, desenvolveu-se a assistncia
hospitalar com especialistas, limitando-se a interveno pr-hospitalar a carregar o
doente e correr para o hospital (Rodrguez, Mendoza e Gil, 2003).
Os mesmos autores referem que este conceito comea a mudar de novo, no final dos
anos 60, considera-se o benefcio da ateno no local, a estabilizao e posterior
transferncia assistida por pessoal clnico para o hospital adequado, ou seja o que
capaz de tratar a patologia que apresenta a pessoa. Esta transferncia assistida, exige a
avaliao, tratamento inicial de complicaes que possam surgir, e a resoluo se
possvel. Estabelece-se ento um esquema de desenvolvimento de SIEM, sendo a actual
forma de entender a assistncia na urgncia como a ateno integral.
Este esquema pressupe uma estrutura com um conjunto de recursos humanos,
materiais e equipamentos, integrados e coordenados para assegurar uma resposta
completa a qualquer emergncia. Esto envolvidos os servios de emergncia mdica,
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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

mas tambm os componentes no mdicos que permitem o controlo de uma situao:


bombeiros, agentes de segurana, tcnicos de emergncia, etc. (Silva, 1984; Rodrguez,
Benito e Peiro, 2003; Leiva, 2005; Giroud, 2006; Bandeira, 2008).
A criao do SAMU Francs na dcada de 60, os seus princpios e experincia
espevitam o desenvolvimento da emergncia mdica Europeia (Giroud, 2006). O
imperativo da necessidade de assistncia pr-hospitalar medicalizada comunidade em
Portugal, e a sua responsabilidade, foi sendo alvitrado com frequncia nas dcadas de
70 e 80, at com alguns projectos que acabaram por no vingar, como foi a tentativa de
implementar em 1981 um SAMU no Hospital Geral de Santo Antnio em protocolo
com o Servio Nacional de Ambulncias criado na dcada de 70. O Servio de Urgncia
desse hospital, dispunha-se a fornecer uma equipa mdica e material sempre que se
justificasse a interveno em situaes de acidente ou doena sbita na cidade do Porto
(Bandeira, 2008).
Esta prtica, era no entanto comum em muitos hospitais de provncia, como por
exemplo Faro, estava estabelecido tacitamente, e mesmo em alguns planos de
emergncia de estruturas regionais como o do Aeroporto de Faro (1990), que patrulhas
da Brigada de Trnsito da Guarda Nacional Republicana (GNR) se deslocavam ao
hospital para transportar equipas mdicas para o local de acidentes mais graves que
ocorressem.
O incio da prtica da emergncia mdica pr-hospitalar, comea a ser referido
oficialmente pela primeira vez modernamente em Portugal por Rocha da Silva (1984, p.
4), explicando que,
os Servios de Urgncia Hospitalar devem ser tomados como uma pea
fundamental num sistema de sade pblica, no devendo, por isso, alhear-se do
que se passa com os doentes da verdadeira urgncia antes da sua chegada ao
hospital. S o hospital est em condies de dar apoio a esses servios prhospitalares quer atravs das equipas mdicas de reanimao, quer
participando activamente no planeamento dos servios de urgncia a nvel
regional.

Este autor, foi o grande impulsionador da criao do SIEM no nosso pas, e o


responsvel pela criao do Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM), no
artigo citado anteriormente, diz a respeito destas estruturas e das urgncias hospitalares,
que a sua responsabilidade passa pela formao em emergncia mdica dos
intervenientes deste processo, para que possam no local do sinistro ou doena sbita,
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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

realizar uma correcta triagem e conseguir que aos doentes urgentes seja garantido no
menor tempo possvel o tratamento mais apropriado sua situao.
Talvez possamos tambm dizer, que a primeira referncia Enfermagem Pr-hospitalar
contempornea em Portugal, feita por Rocha da Silva numa obra conjunta com
Henriques (1986, p. 16), quando dizem,
veculos que actuam na fase pr-hospitalar de um sistema de emergncia
mdica () devem ser tripuladas por um mdico, ou enfermeiro com bons
conhecimentos das tcnicas de manuteno da vida, e ter possibilidades de
chegar ao local o mais depressa possvel. As tripulaes devem no s estar
bem treinadas nas operaes de rotina como ter prtica das tcnicas de
emergncia mais avanadas.

Todos estes pressupostos, princpios, necessidades, motivaram o desenvolvimento da


actividade pr-hospitalar de enfermagem, tanto nas Viaturas Mdicas de Emergncia e
Reanimao (VMER), nos Helicpteros de Emergncia Mdica (HEM), como mais
recentemente com a criao do Projecto de Ambulncias de Suporte Imediato de Vida
(SIV), nas ambulncias SIV e nas centrais de emergncia mdica, colocando os
enfermeiros como actores nesta interveno.
Da experincia da investigadora como enfermeira no pr-hospitalar, de mais de oito
anos como operacional de VMER do Hospital de Faro EPE, de mais de um ano como
operacional de helitransporte no HEM 5 do INEM, de mais de seis anos como
formadora externa do INEM na rea do pr-hospitalar, ainda da sua percepo como
enfermeira atenta evoluo social da profisso, e tambm como cidad interessada nos
cuidados de sade disponibilizados comunidade, fica a percepo de que o contexto de
interveno deste domnio do exerccio profissional da enfermagem ainda,
inexplorado, pouco conhecido e esclarecido.
Neste mbito, considermos pertinente o estudo do contexto da Enfermagem PrHospitalar. Embora como referimos, a histria nos diga que a actividade tem uma
existncia longa, como domnio de interveno prtica reconhecido no nosso pas, tem
ainda um percurso curto. Tem sofrido muita contestao social externa e mesmo interna
profisso. A nossa tutela foi mesmo muito renitente ao reconhecimento desta
competncia profissional. Se analisarmos, a primeira referncia e regulao da
actividade pr-hospitalar por parte da Ordem dos Enfermeiros, data de Janeiro de 2007,
com a publicao de um texto com Orientaes Relativas s Atribuies do Enfermeiro
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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

no Pr-Hospitalar. O reconhecimento deste mbito de actividade como rea do exerccio


profissional dos enfermeiros, apenas foi conferido com a publicao da nova carreira de
enfermagem pelo artigo 6 do DL. N 184 de 22 de Setembro de 2009.
A dificuldade de afirmar a diferenciao do exerccio profissional dos enfermeiros,
sempre esteve presente no desenvolvimento da profisso. At hoje sempre tivemos
dificuldade em demonstrar as reas onde a enfermagem se diferencia pelos resultados
que visa quando comparamos com as tarefas de outros, em produzir resumos mnimos
de dados de enfermagem de forma a produzir informao vlida acerca do contributo
dos cuidados de enfermagem para a sade das populaes.
Sentimos que no diferente neste contexto de trabalho, se repararmos na actualidade
social da actividade, constatamos que a contestao em torno da nossa interveno e
da sua necessidade junto da populao quase constante e latente. Embora para os
actores enfermeiros lhes parea bvia e imprescindvel a sua interveno, incomoda-nos
que at hoje ainda no tenhamos conseguido demonstrar esta importncia e
imprescindibilidade, no interior e no exterior da classe. E a este propsito, Bandeira
(2008) diz que as aces de urgncia extra-hospitalares, no so mdicas nem deixam
de o ser. As pessoas que precisam ou no de auxlio, mdico, de enfermagem ou
paramdico.
Reflectindo no nosso desempenho da actividade, na troca de experincias e na partilha
de percepes com os enfermeiros e outros pares neste cenrio de interveno tanto
nacional, como internacionalmente, ficamos com a noo que o trabalho desenvolvido
pela Enfermagem Pr-Hospitalar, no est suficientemente descrito e documentado.
Embora a actividade das VMERs j conte com quase duas dcadas, e j contarmos com
mais de quatro anos de experincia de ambulncias SIV, temos at agora disponveis
poucos documentos ou trabalhos que regulem, explanem ou documentem a actividade.
A ausncia de qualquer conceptualizao ou teorizao por parte dos prprios
enfermeiros desta actividade, justifica o interesse da temtica.
Em Portugal ainda no requerida especializao mdica ou de enfermagem para a
prestao de cuidados no pr-hospitalar, a complexidade das situaes clnicas deste
contexto pelo confronto frequente com o doente em estado crtico, requerem,
naturalmente, um desempenho tcnico altamente qualificado no atendimento ao
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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

contexto de urgncia, para alm de outras capacidades, como sejam, disponibilidade,


calma, disciplina, destreza e resistncia fsica (Bandeira, 2008). Na prtica, sentimos no
entanto, que persiste um vazio na definio concreta da formao necessria e das
competncias conferidas aos enfermeiros neste mbito de interveno.
O documento relativo s atribuies dos enfermeiros no pr-hospitalar, diz que
s o enfermeiro pode prestar cuidados de enfermagem ao indivduo, famlia e
comunidade, em situao de acidente e/ou doena sbita, da qual poder
resultar a falncia de um ou mais funes vitais, pelo que deve integrar
obrigatoriamente a equipa de socorro pr-hospitalar (Ordem dos

Enfermeiros, 2007, p.1).


O mesmo texto, refere que na actuao, o enfermeiro deve respeitar o seu
enquadramento legal na estabilizao de funes vitais, garantia de acompanhamento e
vigilncia das mesmas funes no transporte at unidade hospitalar, na transmisso de
informao na unidade hospitalar de referncia, bem como na garantia da informao e
acompanhamento da famlia por forma a minorar o seu sofrimento.
Apesar destas directrizes aferirem a actividade, so muito latas, parece-nos que no so
por si s reveladoras deste contexto especfico do exerccio profissional, nem todos os
conceitos foram identificados, desenvolvidos, ou compreendidos, no foram mesmo
atestados conceptualmente para o contexto de actuao, isto leva-nos a questionar:

Somos especficos e objectivos na expresso do exerccio profissional nesta


rea?

Que competncias desenvolvemos no mbito da actividade?

Qual a diferenciao das nossas competncias face a outros actores na


interveno?

Existem definies e registos das intervenes de enfermagem neste contexto?

Que benefcios trs populao a interveno pr-hospitalar dos enfermeiros?

Estas inquietaes e motivaes constituram o ponto de partida para o presente trabalho


investigao. Com ele, esperamos cumprir a finalidade de analisar o contexto onde se
inscreve o exerccio da enfermagem pr-hospitalar, queremos conhec-lo melhor, e
contribuir para o tentar definir.

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Ento, definimos como questo de investigao, Como percebido o exerccio prhospitalar dos e pelos enfermeiros? Desta questo, no que toca ao trabalho de campo
que desenvolvemos, formulmos os seguintes objectivos gerais:

Analisar o contexto da prtica de enfermagem no pr-hospitalar;

Comparar o exerccio da actividade pr-hospitalar em Portugal com contextos


internacionais semelhantes e diferentes;

Descobrir conceitos do contexto da actividade pr-hospitalar de enfermagem.

Uma vez que pretendemos conceptualizar, e se possvel teorizar o contexto da


Enfermagem Pr-Hospitalar, centrar a ateno na compreenso absoluta e ampla do
fenmeno em estudo, atravs das percepes e da observao dos actores na interveno
pr-hospitalar, tambm dos documentos e regulamentos inerentes, optmos por um
estudo de natureza qualitativa, usando como abordagem metodolgica a Grounded
Theory, no intuito de fundamentar o domnio da actividade.
O foco inicial da investigao, foi como referimos o contexto do exerccio prhospitalar dos enfermeiros. A metodologia que nos propusemos utilizar, evidenciou
outros focos e delimitou o estudo na sua amplitude.
O presente estudo constitudo por seis partes fundamentais. A primeira destinada
abordagem da Grounded Theory como metodologia escolhida para o estudo. A
segunda parte dedicada abordagem metodolgica, descrevendo pormenorizadamente
a aplicao da Grounded na perspectiva de Strauss e Corbin, para o conhecimento do
Contexto do Exerccio Pr-hospitalar da Enfermagem, identificando os processos de
seleco dos informantes, de colheita de informao, de proposta de anlise e validao
da informao colhida, referenciando ainda as preocupaes ticas e deontolgicas.
Surge depois a apresentao dos resultados desta investigao, explanando a
navegao da metodologia nos dados recolhidos. A quinta parte ilustra a necessria
carta de navegao da Grounded Theory na discusso dos resultados rumo a um
porto seguro. Por ltimo apresentamos as concluses e sugestes que obtivemos nesta
rota, que consideramos poderem figurar em futuras cartas de marear rumo ao porto
descoberto na investigao desenvolvida.

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Antes de concluirmos esta introduo, importa ainda definir alguns aspectos, que
consideramos necessrios para esclarecimento do nosso posicionamento relativamente a
algumas questes, contribuindo para a uniformizao ao longo do trabalho.
Todas as citaes directas efectuadas de literatura internacional consultada, figurar na
lngua original no correndo o risco de interpretaes dbias na traduo.
Esclarecemos tambm alguma terminologia a utilizar, a referncia feita ao longo do
trabalho ao nosso alvo de cuidados individual ser, a pessoa, abandonando
terminologia como doente, cliente, utente ou at vtima, pensamos que este termo
aquele que hodiernamente melhor caracteriza a viso que a Enfermagem pretende na
construo da sua interveno no mbito da sade. Esta alis, a terminologia que cada
vez mais figura nos documentos emanados pela Ordem dos Enfermeiros, na literatura
mais recente das Teorias de Enfermagem, e tambm aquela em que filosfica e
paradigmaticamente nos revemos.
Por ltimo, apenas referir que este trabalho no narrado com as normativas impostas
pelo novo acordo ortogrfico lngua de Cames, por este ainda no ser uma imposio
legal, mas, sobretudo pelas reticncias e desacordo que merece autora esta renovada
forma de escrita.

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

1 A ESTRATGIA DE INVESTIGAO E A ESCOLHA DA GROUNDED


THEORY

A sociedade mexe, fervilha e agita-se constantemente na busca de mais conhecimento,


os procedimentos modificam-se e alteram-se, e diz-se que cada vez mais com base na
evidncia proveniente da cincia que evolui.
No entanto, esta mesma cincia continua sempre controversa e ambgua relativamente
aos seus mtodos, algumas discusses se tm perpetuado neste domnio. Uns defendem
a cincia baseada em nmeros, em quantificao, em mensurao, em generalizao e
replicao, criticando a falta de cientificidade, objectividade, a negligncia e
desorganizao metodolgica dos mtodos qualitativos.
Os defensores dos mtodos qualitativos, sustentam que essa perspectiva de rigor
cientfico redutora, um rigor que quantifica e que, ao quantificar, desqualifica, um
rigor que, ao objectivar os fenmenos, os objectualiza e os degrada, que, ao caracterizar
os fenmenos, os caricaturiza. , em suma e finalmente, uma forma de rigor que, ao
afirmar a personalidade do cientista, destri a personalidade da natureza. (Sousa
Santos, 1988, p. 11e 12).
Mas, muitos autores alheios a esta polmica, como Pope e Mays (2005, p. 12) chamam
a ateno para um aspecto que consideramos importante, as distines entre as diversas
posturas tericas so geralmente apresentadas como precisas, mas, na prtica, os
contrastes, com frequncia so menos aparentes. O que de facto deve estar subjacente
escolha do mtodo, a premissa bsica para essa deciso, prende-se com a rea do
problema e a questo de pesquisa, embora as convices pessoais, a postura terica e o
treino do pesquisador tambm possam ser considerados (Streubert e Carpenter, 2002;
Pope e Mays, 2005; Driessnack, Sousa e Mendes, 2007; Strauss e Corbin, 2008).
Partilhamos da postura defendida por estes autores, que revela o benefcio das duas
metodologias para o conhecimento, no excluindo qualquer delas por princpio,
convictos que o que deve definir o mtodo de pesquisa so o problema e a questo que
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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

lhe est subjacente. Face a estes pressupostos, seleccionmos para este estudo a
Metodologia Qualitativa, utilizando como abordagem metodolgica a Grounded
Theory ou Teoria Fundamentada, por considerarmos que do uma resposta consistente
s exigncias da nossa investigao.
A nossa pretenso, vai no sentido de obtermos uma viso mais profunda e ampla do
exerccio pr-hospitalar dos enfermeiros, obter informaes do seu contexto, desocultar
as suas percepes, as suas relaes, e as opinies dos profissionais intervenientes neste
domnio.
Segundo Fortin (2000) e Pollit e Hungler (1995) a metodologia qualitativa deve ser
utilizada quando o investigador pretende debruar a sua ateno na compreenso plena e
vasta do fenmeno em estudo. Preocupando-se em observar, descrever, interpretar e
apreciar o meio, o fenmeno e a experincia humana, tal como acontece no seu cenrio
natural, tal como vivida e como definida pelos prprios autores desta aco, pelo que
assim se justifica a preferncia pela metodologia.
Dependendo da metodologia escolhida, o quadro de referncia que contenha as bases
tericas ou conceptuais da investigao, que possibilite ordenar conceitos para a
concretizao do estudo, est implcito ao projecto de investigao. Segundo Mendes
(2009), o quadro de referncia habitualmente produzido pela reviso de literatura, que
rene um conjunto de publicaes pertinentes sobre determinado assunto da
investigao, ou sobre a abordagem metodolgica adoptada.
Esta autora refere que segundo Fortin (2000) o objectivo deste quadro de referncia,
consiste em organizar os componentes de uma pesquisa, fornecendo-lhes um contexto
para a interpretao dos resultados.
Algumas abordagens metodolgicas da pesquisa qualitativa, implicam que antes de
qualquer conceptualizao sobre o contexto do estudo, se comece por conceptualizar a
prpria metodologia.
Assim, apenas vamos conceptualizar a metodologia que nos propomos a utilizar neste
estudo. Comeamos por fazer uma abordagem sucinta de alguns princpios da
Metodologia Qualitativa, para ento passarmos ao enquadramento conceptual da
Grounded Theory.
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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

A METODOLOGIA QUALITATIVA

Embora o mundo de hoje, gire cada vez mais sob a forma de nmeros, a cincia seja
ainda muito associada a uma abordagem quantitativa, vigora cada vez mais um novo
paradigma na pesquisa cientfica proveniente da corrente filosfica do positivismo, que
reflecte sobre a necessidade de estudar fenmenos que desafiam a medio,
fundamentalmente os fenmenos humanos e sociais (Sousa Santos, 1988; Streubert e
Carpenter, 2002; Pope e Mays, 2005; Martins, 2008).
Esta noo de cincia, completamente oposta viso tradicional que prevaleceu
durante muitos anos como a nica exacta, pensava-se que para obter conhecimento
cientfico tinha que se objectivar e mensurar tudo. Esta concepo, teve origem em
Descartes, que desenvolveu a ideia da realidade objectiva, em que tudo tem explicao
com base no princpio de causa efeito (Streubert e Carpenter, 2002)
Em determinada poca, do ponto de vista filosfico, passou a acreditar-se que
necessria especial ateno ao estudo dos seres humanos, dos seus comportamentos e da
natureza, com uma leitura para alm da causa efeito associada tradicional viso
Cartesiana do paradigma naturalista. Surgem os estudos numa perspectiva humanista,
filosoficamente enraizados em modelos descritivos de cincia associados a Kant, que a
dada altura questiona a referida realidade Cartesiana e inicia a discusso da razo
humana, como uma realidade cuja percepo vai para alm do simples acto de
observao (Streubert e Carpenter, 2002; Martins, 2008). A noo da interpretao, da
compreenso, valorizao do comportamento humano, a aproximao do investigador
aos sujeitos de investigao, ganham ento espao.
A interaco do ser humano com o ambiente e a partilha de experincias humanas, so
premissas da concepo desta nova viso, que diz que os fenmenos humanos e sociais
precisam ser conhecidos e identificados como forma de produzir conhecimento til e
prtico prpria vida humana, como forma de lhe dar sentido. quase como se
houvesse necessidade de ir um pouco mais atrs, at s origens, essncia da prpria
natureza humana e das suas relaes para alcanar um novo saber cientfico (Sousa
Santos, 1988; Martins, 2008).

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

A metodologia qualitativa, surge da preocupao de descrever padres fundamentais de


pensamento e comportamento humano atravs da percepo que como dissemos, vai
para alm da simples observao, uma vez que, nem toda a realidade explicada por um
processo investigativo linear, baseado na fiabilidade, na predio e na replicabilidade.
A natureza no independente do pensamento ou da razo. O que se observa no a
nica realidade, pois a realidade, so de facto realidades (Streubert e Carpenter, 2002;
Pope e Mays 2005;). A este propsito, consideramos o paralelismo de uma afirmao do
centenrio cineasta Portugus Manoel Oliveira numa entrevista Revista Viso (2008,
p. 121), podem-se fazer vrios retratos da mesma pessoa: a pessoa a mesma, os
retratos so diferentes. So estes diferentes retratos, diferentes planos de um filme,
diferentes realidades, concepes ou dimenses, que a pesquisa qualitativa tenta
compreender de forma profunda, so as explicaes, as proposies e as representaes
observadas pelos sujeitos e pelo investigador de forma muito prxima, que interessam a
esta pesquisa e permitem retratar de forma fiel determinado fenmeno.
H uma necessidade cada vez mais premente, de uma cincia sustentada numa viso
mais abrangente e profunda da natureza e da sociedade, baseada e reprodutvel no senso
comum, obtida atravs de pluralidade metodolgica. Defende-se uma cincia cujo rigor
advm do cumprimento do mtodo, em que o seu estilo uma configurao de estilos
construda segundo o critrio e a imaginao pessoal do cientista () que prefere a
compreenso do mundo manipulao do mundo(Sousa Santos, 1988, p. 16).
Esta cincia relacionada aos significados que as pessoas atribuem s suas experincias
do mundo social e a como as pessoas compreendem esse mundo. Tenta, portanto,
interpretar os fenmenos sociais () em termos dos sentidos que as pessoas lhes do;
em funo disso, comummente referida como pesquisa interpretativa (Pope e Mays,
2005, p.13).
Tem-se assistido a um crescente interesse por estas pesquisas, particularmente nas reas
das cincias humanas e sociais, Roxo (2004), citado por Martins (2008) refere que,
parece que se redescobriu a urgncia de pr em causa o modelo cientfico clssico que
visava a quantificao dos fenmenos sociais, por ser em muitas circunstncias,
extremamente redutor.

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

A investigao em Sade, particularmente em Enfermagem, no tem fugido a esta


tendncia em todo o mundo, cada vez mais se conduz a pesquisa atravs do modelo
qualitativo, a anlise de estudos relevantes e os artigos sobre o seu interesse na rea de
Enfermagem comeam a ser assunto frequente nas principais publicaes cientficas,
embora de forma menos evidente a rea Mdica comea tambm a render-se a esta
tendncia de pesquisa cientfica (Serapioni, 2000; Streubert e Carpenter, 2002; Pope e
Mays 2005; Turato, 2005; Driessnack, Sousa e Mendes, 2007; Martins 2008).
O interesse desta metodologia referido por Turato (2005), quando diz que nas Cincias
Humanas, no se busca estudar o fenmeno em si, mas compreender o seu significado
individual ou colectivo para a vida das pessoas, indispensvel saber o que os
fenmenos representam para elas. O significado tem funo estruturante, ao nvel do
que as coisas significam, fazendo com que as pessoas organizem de certo modo a sua
vida, o seu pensamento e a sua aco.
O autor atrs citado, refere que os objectivos das pesquisas qualitativas, contemplam
uma viso sociolgica, em que se agrega a questo do significado e da intencionalidade
como inerentes aos actos, s relaes, e s estruturas sociais. Neste contexto o termo
significado associa-se s estruturas sociais, procurando o querer dizerdas estruturas
para os sujeitos sob estudo. Devemos pensar nesta metodologia como uma forma de
reunir conhecimento sobre o mundo social (Strauss e Corbin, 2008, p. 18), perspectiva
que nos interessa face aos nossos objectivos.
Streubert e Carpenter (2002, p.13) referem algumas caractersticas comuns aos vrios
mtodos de abordagem da pesquisa qualitativa, enunciando como pressupostos sete
condies definidas por Sigsworth (1995):
(1) a investigao deve ser focada nas experincias da populao estudada, nas
suas percepes e nas suas verdades; (2) as dicotomias artificiais e as fronteiras
definidas so suspeitas em investigao que envolva seres humanos; (3) a
histria e os acontecimentos concorrentes so sempre considerados quando se
planeia, realiza, analisa e interpreta resultados; (4) as perguntas colocadas so
to importantes como as respostas obtidas; (5) a investigao no deve ser
hierrquica; (6) as assumpes, vieses e pressuposies dos investigadores fazem
parte da investigao; e (7) os investigadores e os participantes na investigao
so parceiros cujas descobertas conduzem compreenso.

Relativamente aos pesquisadores qualitativos, Strauss e Corbin (2008, citando Rew,


Bechtel e Sapp 1993), referem que lhes devem estar implcitos os seguintes atributos:
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adequao, autenticidade, credibilidade, intuio, receptividade, reciprocidade e


sensibilidade. O acreditar na relevncia acadmica e no acadmica do estudo, e a
disponibilidade para o trabalho intenso e exigente so duas caractersticas que Strauss e
Corbin (2008) acrescentaram s j referidas.
Tendo em conta os objectivos propostos, a questo de partida e estando perante uma
temtica ainda pouco explorada pela investigao, escolhemos como abordagem dentro
do paradigma qualitativo, utilizar o mtodo da Grounded Theory. Este pareceu-nos o
mtodo mais adequado para explorar de forma mais abrangente o contexto do exerccio
pr-hospitalar dos enfermeiros, na perspectiva de, como sugere Martins (2008, p.164),
citando Crooks (2001), conseguirmos uma imagem daquilo que se faz, como se faz e
porque se faz.
O mtodo augura ainda a fundamentao detalhada, para posteriormente, examinar de
forma sistemtica os dados e fazer uma comparao constante entre estes, que
possibilite descobrir conceitos que faam emergir teoria, perspectiva sublinhada por
Streubert e Carpenter (2002) quando referem, a meta da Grounded Theory ,
descobrir explicaes tericas completas dos fenmenos, tentando observar e
compreender o fenmeno a partir do ponto de vista dos participantes.
A escolha recaiu ento neste mtodo, por nos possibilitar explorar em profundidade
todo o contexto social da Enfermagem Pr-Hospitalar, no que se refere ao seu exerccio,
s suas relaes, s suas consequncias. At porque este contexto, como a maioria dos
contextos sociais, complexo, pluridisciplinar, e em permanente transformao,
intervm nele inmeras variveis e condies, pelo que a sua apreenso e compreenso
no cabem fora do seu mago.
Seguidamente, escalpelizamos um pouco o mtodo, as suas caractersticas e
capacidades.

1.1. ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL DA GROUNDED THEORY

A Grounded Theory, geralmente conhecida aps traduo para Portugus como


Teoria Fundamentada, uma abordagem metodolgica da investigao qualitativa, que
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significa teoria resultante dos dados. utilizada para desvendar os processos sociais nas
interaces humanas. Ou seja, estudar fenmenos que envolvem processos sociais
sublinhando experincias e comportamento humano (Driessnack, Sousa e Mendes,
2007). Uma forma de reunir conhecimento sobre o mundo social, ver alm do comum e
atingir uma nova compreenso da vida social (Strauss e Corbin, 2008), focando os
padres, processos e formas de um grupo interpretar a sua realidade atravs das
interaces sociais.
Esta metodologia consiste num mtodo de construo de teoria, escolhida quando os
investigadores tm como objectivo criar novos entendimentos teoricamente expressos,
descobrir conceitos fundamentados em dados empricos, que so analisados
sistematicamente at emergir teoria.
O termo teoria definido por Strauss e Corbin (2008, p. 29) como, um conjunto de
conceitos bem desenvolvidos relacionados por meio de declaraes de relaes que,
juntas, constituem uma estrutura integrada que pode ser usada para explicar ou prever
fenmenos.
A Grounded Theory um mtodo de investigao apropriado para o estudo de
fenmenos sociais complexos na perspectiva dos diversos actores sociais, e das
mltiplas variveis no contexto histrico onde ocorre (Lopes, 2003; Martins, 2008,
referindo Carrero Planes, 2000)
Foi desenvolvida e descrita pela primeira vez em 1967, na obra The Discovery of
Grounded Theory, por dois socilogos, Barney Glaser e Anselm Strauss sob influncia
da tradio interpretativa do interacionismo simblico, definindo o seu fundamento nos
dados empricos no estudo de fenmenos sociais (Streubert e Carpenter, 2002; Scott,
2004; Strauss e Corbin, 2008).
Nesse sentido, a Grounded Theory, pode ser definida como uma metodologia em que
os dados obtidos do mundo emprico so sistematicamente colhidos, organizados,
associados, analisados e comparados no decurso da pesquisa, com o objectivo de
descobrir conceitos e produzir teoria. Em todo o processo de investigao, as etapas de
colheita de dados, anlise, comparao e descoberta de eventual teoria, mantm sempre
uma relao de reciprocidade e proximidade, crescendo e desenvolvendo-se quase
simultaneamente desde o incio. Ao contrrio de outros mtodos, no se preconiza
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comear por uma teoria para a provar, mas antes identificar uma rea de estudo,
esperando o emergir do que relevante para essa rea (Strauss e Corbin, 2008).
Este mtodo de pesquisa, frequentemente referido tambm como, mtodo de
comparao constante, uma tradio qualitativa construda sobre a comparao de
conceitos (Scott, 2004, referindo Glasser e Strauss, 1967). Segundo Scott (2004), o
enunciado deste mtodo de comparao constante, sugere que dados similares sejam
agrupados e conceptualmente classificados. As categorias, so criadas e organizadas por
relaes, so desenvolvidos conceitos e dimenses, emergindo finalmente a teoria.
Enquanto mtodo de pesquisa qualitativa, definida como investigao de campo, na
medida em que pretende estudar, explorar, explicar, compreender e descrever
profundamente fenmenos oriundos das prticas, dos comportamentos, das crenas, das
atitudes dos indivduos ou dos grupos no seu ambiente natural, tal como hospitais,
clnicas, lares, escolas, empresas, comunidades e colectividades sociais, grupos de
estudo antropolgico, estudos do mbito da psicologia, etc. (Streubert e Carpenter 2002;
Strauss e Corbin, 2008).
O alvo dos estudos que empregam a Grounded Theory a descoberta de
entendimentos tericos completos de um fenmeno complexo, utilizando tcnicas
sistemticas e processos de anlise que permitam ao investigador desenvolver uma
teoria substancial que demonstre critrios de boa cincia, ou seja de significncia,
congruncia entre a teoria e os dados observados, generalidade, reprodutibilidade,
preciso, rigor e verificao (Streubert e Carpenter, 2002). Assim, a teoria desenvolvida
diferencia o conhecimento e o significado da prtica (Strauss e Corbin, 2008).
A teoria surge como referimos, da anlise comparativa constante dos dados, as etapas de
investigao de colheita e anlise de informao, desenvolvem-se simultaneamente. Os
dados so constantemente analisados comparativamente, na tentativa de descoberta de
conceitos, cada conceito que surge, comparado com todos os outros conceitos. A
teoria que emerge atravs deste processo interpretativo, indutivo e dedutivo ,
normalmente, conceptualmente consistente e rica de relaes entre os vrios conceitos,
permitindo-nos compreender e explicar o fenmeno em estudo (Martins, 2008).
Na Grounded Theory so considerados trs elementos fundamentais: os conceitos, as
categorias e as proposies. Os conceitos so as unidades bsicas de anlise,
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representaes abstractas de um facto, objecto ou aco/interaco que o investigador


reconhece como expressivo nos dados. As categorias so conceitos resultantes dos
dados que caracterizam os fenmenos. As proposies so afirmaes ilustrativas das
relaes entre as categorias, e entre estas e as subcategorias (Lopes, 2003). Assim,
parte-se da anlise elementar dos dados, reconhecendo-se conceitos que levam
construo de categorias, que por sua vez definem os fenmenos a ilustrar por
proposies provindas das falas dos sujeitos, desenvolvendo-se ento novas teorias
(Lopes 2003, Scott, 2004).
Esta abordagem metodolgica, contempla mltiplas fontes para os seus dados, estes
podem ter origem em entrevistas, em observao, em documentos, isoladamente, ou
ento ser combinados. As entrevistas em todas as suas formas, a observao
participante, dirios, legislao, literatura, documentos, salas de conversao e opinio
na internet etc. so todos modos vlidos de colheita de dados. Uma teoria fundamentada
no se constri exclusivamente com base nos dados extrados do contexto natural, caso
haja referncias tericas ou outras que paream ser adequadas para o fenmeno em
estudo, elas podem e devem ser utilizadas por meio de justaposio ou contraposio
das observaes feitas em campo (Streubert e Carpenter, 2002; Strauss e Corbin, 2008).
Aps a colheita de dados, o investigador deve esmiuar e analisar os dados colhidos
comparando-os constantemente at surgirem hipteses. No decorrer do processo de
desenvolvimento das hipteses, este deve, consultar a literatura procurando teorias
previamente desenvolvidas que tenham relao com o fenmeno em estudo, deve se
necessrio colher mais dados de forma a confirmar e testar a teoria desenvolvida
(Streubert e Carpenter, 2002).
A Grounded Theory, tanto tem como propsito, criar modelos explicativos dos
processos sociais fundamentados nos dados, como, gerar teorias ou modificar teorias j
existentes (Martins, 2008).
Segundo Streubert e Carpenter (2002), as diferenas entre a teoria fundamentada e
outras metodologias qualitativas, so descritas por Stern (1980), de forma sinttica:
1. O quadro conceptual da teoria fundamentada construdo a partir dos dados em
vez de reviso da literatura de estudos prvios;

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2. Mais do que descrever a unidade de investigao, o investigador tenta identificar


os processos dominantes no palco social;
3. O Investigador compara constantemente os dados entre si;
4. O investigador pode alterar a colheita de dados de acordo com o avano da
teoria: ou seja o investigador abandona ideias incorrectas ou questiona outras, se
necessrio;
5. O investigador escrutina os dados assim que eles esto disponveis e comea a
codificar, a categorizar, a conceptualizar e a escrever as primeiras ideias do
relatrio de investigao, quase desde o incio do estudo.
Este mtodo permite desenvolver teoria substantiva ou formal. A teoria substantiva
assenta na pesquisa de reas particulares, como por exemplo o cuidado pessoa ou o
toque teraputico. Emerge do estudo do fenmeno vivido num contexto situacional
especfico. Ao contrrio, a teoria formal, situa-se no domnio de uma rea conceptual,
como a socializao na profisso de enfermagem, ou o poder e a autoridade na prtica
de enfermagem. Fundamenta-se no estudo do fenmeno, examinado e olhado sobre
diferentes perspectivas e em diferentes situaes (Streubert e Carpenter, 2002; Martins,
2008).
Ambas so consideradas teorias de mdio alcance, estando entre o trabalho com
hipteses, comprometem-se essencialmente com conceitos de relao, relacionam-se
com conceitos e aspectos limitados do mundo real, tm sido descritas como as mais
teis por poderem ser testadas empiricamente de modo directo pelo investigador.

A Matriz da Origem da Grounded Theory


A Grounded Theory tem a sua origem no interacionismo simblico, uma das
correntes de pensamento que emergiu do advento do paradigma alternativo ao
paradigma positivista no ltimo quarto do sculo XIX. O termo foi utilizado pela
primeira vez por Herbert Blumer em 1937, para descrever uma teoria do
comportamento (Streubert e Carpenter, 2002). Esta teoria, tem sido discutida muitas
vezes na literatura da sociologia e da psicologia social, propondo-se a observar e
entender o comportamento humano a partir do ponto de vista dos participantes (Mendes,
2009).
38

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Segundo Streubert e Carpenter (2002, p.116), na teoria do interacionismo simblico


acredita-se que as pessoas se comportam e interagem de acordo com o modo como
interpretam ou atribuem significado a smbolos especficos nas suas vidas, tais como
estilos de vesturio, ou de expresses verbais e no verbais , a este propsito as
mesmas autoras citando Moxley (1982) referem que tambm atravs do significado e
valor que estes smbolos possuem para ns que tentamos interpretar o nosso mundo e os
actores que interagem connosco. Desta forma, tentamos ler mentes, e agimos de acordo
com isso.
Assim, o interacionismo simblico considera de extrema relevncia o significado que as
coisas tm para o comportamento humano, um significado que emerge
simultaneamente da interaco entre as pessoas. Pelo que, a sociedade humana, ou a
vida humana em comunidade, personificada por actores que se relacionam e cujas
aces acontecem em reciprocidade de relao (Martins, 2008).
Sob influncia do interacionismo simblico, a Grounded Theory foi descoberta por
dois socilogos, Barney Glasser e Anselm Strauss em 1967, com o desenvolvimento da
obra The Discovery of Grounded Theory: Strategies for Qualitative Research. A
metodologia prope-se contribuir para o esclarecimento de mltiplos fenmenos
sociais, que no conseguiram ser explicados por outros mtodos, ou o foram de forma
parcial (Strauss e Corbin, 2008, citando Glasser e Strauss, 1967). A definio dada na
altura para a Grounded Theory pelos seus descobridores , mtodo da anlise
comparativa constante. Mtodo a que posteriormente tambm foi dado o epteto de
no mtodo (Bryant e Charmaz, 2007).
Como mtodo de investigao qualitativa, a Grounded Theory inicialmente, e
durante as primeiras dcadas do seu desenvolvimento foi muito utilizada pela
sociologia. Contudo, com a difuso do mtodo na dcada de 90, o uso da metodologia
tem granjeado um interesse crescente por parte de outras disciplinas, nomeadamente a
antropologia e a rea da sade, em particular a enfermagem (Streubert e Carpenter,
2002; Lopes, 2003; Driessnack, Sousa e Mendes, 2007; Strauss e Corbin, 2008).
Sero inmeros os motivos para esta crescente aplicao, mas segundo Lopes (2003,
p.63) o estdio de desenvolvimento conceptual da enfermagem bem como a natureza
dos problemas que a se colocam, esto provavelmente entre as mais relevantes,
39

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

tambm no pode ficar alheio a isto, o facto de a enfermagem ocorrer num contexto
natural e no num controlado.
Na opinio de Streubert e Carpenter (2002), a Grounded Theory um mtodo de
investigao relevante para o estudo de fenmenos de enfermagem. A riqueza e a
diversidade da experincia humana so exploradas eficazmente por esta abordagem,
contribuindo para o desenvolvimento de teorias de enfermagem de mdio alcance. At
porque, inteiramente aceitvel que o interesse na Grounded Theory seja a criao
de teorias conceptuais abstractas. Attributing meaning is not the goal of Grounded
Theory; rather, its goal is to offer the reader a conceptual explanation of a latent pattern
of behavior that holds significance within the social setting under study (Bryant e
Charmaz, 2007, p. 38).
Desde a sua criao, tm sido inmeros os autores a escrever sobre este mtodo,
suscitando o seu desenvolvimento, mas, gerando tambm alguma polmica e
contradio com outras verses que arriscaremos explorar.
A obra original de Glasser e Strauss (1967) a primeira grande referncia teoria. Para
alm desta merece evidncia, Basics of Qualitative Research: Techniques and
Procedures for Developing Grounded Theory da autoria de Anselm Strauss e Juliet
Corbin, com a primeira edio em 1990. Isto porque esta obra produziu algumas
apreciaes menos positivas por parte de Glasser, que expressou o seu profundo
desacordo pelos afastamentos relativamente metodologia original, e ainda porque a
segunda edio em Portugus de 2008, serviu de referncia a este trabalho.
Os principais desenvolvimentos da teoria relativamente aos postulados originais,
prendem-se com uma maior sistematizao das etapas do processo no sentido de lhe
conferir padronizao e coerncia, maior credibilidade, rigor e confiana, prevendo a
verificao e confirmao das teorias emergentes e at a generalizao. Estas
remodelaes e acrescentos teoria clssica formulados por autores como Guba e
Lincoln (1985), Strauss e Corbin (1990) e tantos outros, mereceram sempre a refutao
de Glasser que considera, que os procedimentos de controlo e verificao aplicados
teoria a corrompem, retiram do paradigma positivista e a recolocam no naturalismo,
embora num naturalismo ps-positivista e refinado (Glasser, 2003).

40

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Nesta perspectiva para alguns autores, a Grounded surge como tentativa de ruptura
com os paradigmas vigentes, transcendendo as suas fronteiras e distines. Como
metodologia tenta distanciar-se de questes epistemolgicas e ontolgicas, sendo
considerada neutra deste ponto de vista (Bryant e Charmaz, 2007).
No entanto, por acreditarmos que esta metodologia livre e fundamentada em dados do
contexto natural e emprico, beneficia de procedimentos que permitam objectivar o
pensamento cientfico e a utilizao dos resultados com base na evidncia e na boa
cincia, optmos pela referida perspectiva de Strauss e Corbin na edio em portugus
de 2008.
Outras roupagens do mtodo tm sido propostas por outros autores modernamente, nem
sempre consubstanciadas e consolidadas adequadamente, alguns peritos reportam e
sugerem, a necessidade do investigador ser especfico sobre o mtodo e explicar como
decorreu todo o processo de estudo do fenmeno que permitiu desenvolver a teoria
(Streubert e Carpenter, 2002; Martins, 2008).

1.2. O PROCESSO DE INVESTIGAO UTILIZANDO A METODOLOGIA DA


GROUNDED THEORY

O desenvolvimento sistemtico por etapas, respeitando alguns procedimentos rigorosos


de anlise de dados organizados numa sequncia lgica que tende para a complexidade
e integrao uma exigncia da Grounded Theory na perspectiva que escolhemos
(Strauss e Corbin, 2008), como em qualquer outra metodologia. O processo preconizado
pela abordagem, ocupa o espao seguinte deste trabalho.

A questo de pesquisa e a arquitectura da investigao


As caractersticas do problema de investigao com que o investigador se confronta, e a
maneira como se enuncia a questo de pesquisa, so importantes, porque determinam
em grande parte a metodologia de investigao a adoptar (Strauss e Corbin, 2008).
Nesse sentido, se o intuito da investigao explorar os processos sociais com a

41

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

finalidade de desenvolver teoria, confrontamo-nos com uma problemtica que demanda


a utilizao da Grounded Theory.
A deciso do tpico de pesquisa ou fenmeno de interesse, um dos aspectos mais
crticos da realizao de pesquisa. Esta dificuldade prende-se com a necessidade de
delimitar e clarificar o fenmeno de interesse. Nesse aspecto, a Grounded Theory
diferencia-se de outras metodologias, a sua natureza solicita aos investigadores o
refinamento da pergunta de investigao no decurso da colheita e anlise dos dados,
porque o foco do estudo pode alterar-se, dependendo dos dados colhidos (Martins,
2008).
Streubert e Carpenter (2002) dizem-nos que a questo de pesquisa original, apenas
aponta o foco do estudo inicial. Strauss e Corbin (2008), referem que uma declarao
que identifica o fenmeno a ser estudado. Na teoria fundamentada, no faz sentido e
impossvel formular uma pergunta de investigao verdadeiramente rigorosa antes de
comear qualquer estudo (Streubert e Carpenter, 2002, referindo Hutchinson, 1986).
Contudo o enunciar da pergunta inicial de investigao importante, para a escolha da
abordagem metodolgica, e tambm para a seleco da amostra da pesquisa (Lopes,
2003).

A colheita de dados
Nesta teoria, so os dados (no os casos) o centro da ateno do investigador, estes
devem ser recolhidos independentemente da sua natureza, mas tendo em ateno a
necessidade de confirmao de uns com os outros (Martins, 2008). Assim a colheita de
dados efectuada segundo um mtodo isolado, ou atravs da combinao de vrios tipos
de fontes uma das caractersticas elementares da teoria.
O principal interesse do investigador quando selecciona os recursos para a colheita de
dados, deve centrar-se na escolha de fontes que possam fornecer o mximo de
experincias e informao sobre o estudo a investigar (Streubert e Carpenter, 2002;
Glasser, 2003; Scott, 2004; Strauss e Corbin, 2008). A seleco das fontes dos dados ,
pois, um aspecto fulcral.

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Por exemplo na utilizao de entrevistas, o investigador, deve ter o cuidado de


seleccionar bons informantes, sabendo-se que o bom informante aquele que tem o
conhecimento e a experincia requeridas, possui habilidade para reflectir, que se
exprime com clareza, que dispe de tempo para ser entrevistado e que est disponvel
para tal (Martins, 2008, p. 171 e 172).
Por este motivo, a teoria fundamentada utiliza como mtodo de amostragem, a
amostragem terica. Um tipo de amostragem, que no contempla a definio do nmero
de participantes envolvidos. A dimenso da amostra determinada apenas pelos dados
colhidos e pela sua anlise simultnea, o objectivo da amostra continuar a colher
dados medida que os vrios conceitos e categorias vo emergindo, at a saturao da
informao ser adquirida (Streubert e Carpenter, 2002) e no surgirem dados novos
(Scott, 2004). Ou seja a amostragem terica, dirigida pelo objectivo dos
procedimentos de codificao de dados, e pela sensibilidade desenvolvida pelo
investigador ao longo do tempo de convvio com os dados. (Strauss e Corbin, 2008).
A provenincia da informao, como j dissemos pode ter origem em vrias fontes, a
observao participante e a entrevista so recursos de dados privilegiados, contudo,
legislao, documentao, literatura, imprensa, so exemplos de fontes perfeitamente
admissveis a utilizar separadamente ou de forma combinada (Strauss e Corbin, 2008).
No que se refere entrevista, Martins (2008), refere que esta pode ser formal ou
informal, no caso da primeira, pode ser estruturada ou semi- estruturada. A entrevista
no estruturada ou semi-estruturada permite conhecer de forma mais profunda os pontos
de vista dos informantes e guiar a necessidade de colheitas de dados adicionais.
De acordo com a Grounded Theory, o investigador no deve ir para o campo sem um
foco de interesse e questes iniciais demandadas pela experincia ou por alguma
literatura, no entanto, para no restringir a qualidade da informao emergente do
trabalho de campo deve colocar questes amplas, que lhe permitam ajustar e
redireccionar as questes em funo das categorias que vo resultando, alcanando a
amostragem terica.
Nesta altura do processo, a Grounded Theory preconiza a resposta s questes,
Quem? Onde? Porqu? Como? Com que consequncias? para descobrir relaes entre

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

as categorias, que permitam a interpretao e gerao de teoria (Scott, 2004, citando


Strauss e Corbin, 1998).
A utilizao de entrevistas informais, ligadas a conversas quotidianas, so fundamentais
em situao de observao participante sob a forma de notas de campo, permitem-nos
preencher lacunas deixadas pela entrevista formal (Martins, 2008).
O papel do investigador e da sua experincia pessoal para compreender o problema,
um instrumento de pesquisa adicional na perspectiva da Grounded Theory, ele no se
deve retirar do estudo, uma vez que trabalha dentro da matriz onde acontecem os
diversos processos de investigao. O vis de que pode ser acusada a teoria por este
princpio, colocado em contraponto com o rigor da anlise de dados e da sua
codificao e categorizao (Streubert e Carpenter, 2002; Strauss e Corbin, 2008).

Anlise dos dados


Esta fase, a mais especfica e determinante desta abordagem metodolgica, fulcral.
O caminho da descoberta de uma varivel principal, no seguro e tranquilo, exigente
e difcil, mas tambm desafiante e motivador. O surgimento de uma varivel principal
a finalidade da Grounded Theory, ela elucida e fornece entendimento ao que se passa
com os dados, servindo como conceito fundamental para a produo de teoria (Streubert
e Carpenter, 2002).
Na opinio dos autores atrs citados, que fazem referncia obra de Strauss (1987), as
caractersticas principais da varivel principal, so:

Ocorrer frequentemente nos dados;

Relacionar vrios dados;

Sendo central, permitir explicar a grande variao de todos os dados;

Possuir aplicaes para uma teoria mais geral ou formal;

Concorrer para o avano da teoria medida que se torna mais detalhada;

Admitir a mxima variao e anlise.

A teoria fundamentada, obriga a que o investigador, colha, codifique, e analise os dados


desde o incio do estudo (metodologia de comparao constante). denominado como
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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

um mtodo circular por muitos autores, uma vez que permite mudar o foco de ateno e
perseguir pistas reveladas pela contnua anlise dos dados (Streubert e Carpenter, 2002;
Strauss e Corbin, 2008). Este princpio pode ser observado, por um esquema utilizado
na obra de Streubert e Carpenter (2002) que o tenta ilustrar (fig.1).
Ilustrao 1 - Fig. 1 - Teoria Fundamentada e Ligaes entre a Produo, o Tratamento
e a Anlise de Dados.

Entrevistas

Notas de
Campo

Documentos

Dirios

Observao
Participante

Literatura

Produo de dados

Anlise de Dados

Formao de Conceitos
Nvel I

Cdigos substantivos

Nvel II

Categorizao

Nvel III

Identificao do processo Scio Psicolgico Bsico

Desenvolvimento de conceitos
Reduo
Reviso Selectiva da Literatura
Amostra Selectiva dos dados

Varivel Principal
Teoria Fundamentada
Adaptado de: Streubert e Carpenter (2002, p. 113)

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

A construo de uma estrutura conceptual coerente e consistente, depende da anlise


dos dados. Esta permite ao pesquisador, descobrir as categorias e suas caractersticas, a
sua relao com as subcategorias e com a categoria central ou varivel principal,
possibilita ainda perceber a necessidade de recolher novos dados (Lopes, 2003).

A CODIFICAO NA GROUNDED THEORY

A construo de teoria provm do processo central de codificao, este pode definir-se


como a operao atravs da qual os dados so quebrados, e repostos juntos de novo
(Lopes, 2003, p. 68), sendo que este um processo dinmico, fluido e simultneo. So
definidos trs tipos ou nveis bsicos de codificao, passamos a falar deles
sucintamente.

Codificao Aberta ou de Nvel I


A codificao aberta pode ser definida como, o processo analtico por meio do qual os
conceitos so identificados, e as suas propriedades e dimenses so encontradas nos
dados (Strauss e Corbin, 2008). Nesta anlise o investigador procede ao exame
minucioso dos dados e identifica os processos existentes, procurando disparidades e
semelhanas, atribuindo um nome ou cdigo.
Como codificam a substncia dos dados, estes cdigos so denominados de cdigos
substantivos. A utilizao das palavras dos informantes frequente, embora tambm
possam ser construdos pelo investigador, com base nos conceitos contidos nos dados.
Simultaneamente desde o incio, estes cdigos devem ser agrupados sob a forma de
conceitos, tendo em conta a ideia, a imagem o significado que evocam, os eventos, as
aces, as interaces, ou os objectos conceptualmente semelhantes em natureza,
caractersticas comuns ou relacionamento. Este procedimento importante, porque
permite ao investigador reduzir o nmero de unidades com que trabalha, associando-os,
de forma a encontrar termos explicativos mais abstractos, ou seja as categorias.

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Codificao Axial ou de Nvel II


A codificao axial ou categorizao, o processo pelo qual se relacionam categorias s
suas subcategorias, ao nvel das suas propriedades e dimenses, denomina-se axial
porque ocorre em torno do eixo de uma categoria (Strauss e Corbin, 2008). Trata-se de
um processo de listar e qualificar dimensionalmente, examinando como as categorias se
cruzam e se associam entre si.
Durante a codificao aberta, pretende-se fundamentalmente partir os dados, a axial
tem como finalidade junt-los de novo, em funo das suas propriedades, tentando
estabelecer interligaes entre eles, descobrindo-lhes novos sentidos (Lopes, 2003).
Strauss (1987), citado por Strauss e Corbin (2008), define quatro tarefas bsicas e
fundamentais para a realizao de codificao axial, so elas:

Evidenciar as propriedades e dimenses de uma categoria, tarefa que tem incio


ainda na codificao aberta;

Identificar as diversas condies, aces, interaces e consequncias associadas


ao fenmeno;

Relacionar uma categoria com as suas subcategorias por meio de declaraes


que demonstrem as suas inter-relaes;

Procurar indcios nos dados que evidenciem como as principais categorias


podem estar relacionadas entre si.

Relativamente s subcategorias, Strauss e Corbin (2008), esclarecem que estas so


tambm categorias. Diferenciam-se contudo,

por serem menos abrangentes.

Inicialmente o investigador, pode ter dificuldade em distinguir se est perante uma


categoria ou uma subcategoria, no entanto, isto no deve constituir problema, uma vez
que essa distino tornar-se- evidente no decorrer do processo de anlise.
As categorias devem ser sempre comparadas entre si no sentido de garantir que so
mutuamente exclusivas.
Sistematizando, a resposta a questes do fenmeno do tipo, Como? Onde? Porqu?
Quem? Quando? De que forma? Quais as consequncias? pode evidenciar as
subcategorias, procurando contextualizar o fenmeno, relacionando a estrutura com o

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

processo, e dando-lhe assim, um maior poder explicativo (Scott, 2004; Bryant e


Charmaz, 2007; Strauss e Corbin, 2008).
nesta fase que Strauss e Corbin (2008), preconizam pela primeira vez na edio
inaugural da sua obra em 1990, a utilizao do Modelo Paradigma de Codificao,
como um instrumento analtico desenhado para proporcionar ao investigador uma
grande ajuda na integrao da estrutura com o processo. Deste modelo, fazem parte as
condies, as estratgias, e as consequncias. Estas, devem ser analisadas numa
perspectiva dedutiva e indutiva procurando o entendimento do fenmeno. Para
compreender melhor, sistematizar e caracterizar estes conceitos, recorremos ao seguinte
quadro que sintetiza a perspectiva destes autores.
Ilustrao 2 - Quadro 1 Descrio do Modelo Paradigma da Codificao
Causais

Representam um conjunto de acontecimentos que influem

Condies

codificao

Modelo Paradigma da

sobre um fenmeno. Respondem questo: Porqu?


Intervenientes

Variveis que alteram o impacto das condies causais


sobre o fenmeno. Respondem questo: Como?

Contextuais

Variveis especficas que se entrecruzam com as dimenses


no tempo e lugar para criar as circunstncias em que as
pessoas respondem com estratgias de aco. Respondem
questo: Onde e Quando?

Estratgias

So actos efectuados ou deliberados para resolver um


problema.

Consequncias

o resultado de uma aco ou interaco, ou falta dela.

Adaptado de: Mendes (2009, p. 24).


A utilizao desta tcnica de codificao, foi criticada por Glasser (2003), por entender
que fora os dados e a teoria, que na sua opinio devem emergir de forma natural.
Contudo, outros autores refutam esta perspectiva, referindo que tal como o
conhecimento evolui, tambm as metodologias devem ser revistas e reexaminadas,
melhor explicadas e clarificadas, contribuindo para melhor cincia (Scott, 2004;
Martins, 2008).

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Codificao Selectiva ou de Nvel III


Para Strauss e Corbin (2008), codificar selectivamente, o processo de integrar e de
refinar as categorias para que adquiram a forma de teoria. Os dados categorizados nos
processos anteriores so integrados e reduzidos a uma categoria central com poder
analtico, que representa o tema principal da pesquisa. A reduo de dados a conceitos,
a transformao destes em categorias e subcategorias, que permitem identificar uma
categoria central, e todas as relaes que se estabelecem neste processo, possibilitam
criar uma teoria explicativa do fenmeno em estudo.
Os autores atrs citados, referem que a categoria central uma abstraco, consiste no
produto de toda a anlise, sintetizado em algumas palavras, que parecem ilustrar,
explicar e representar a temtica principal da investigao.
Estes autores referem ainda algumas caractersticas particulares da categoria central:

Deve possuir poder analtico e aglutinador de todas as outras categorias, que tm


de se poder relacionar com ela, formando um todo com capacidade explicativa;

Aparece frequentemente nos dados, em todos os casos ou na maioria, h indcios


que referem o conceito;

A explicao que se desenvolve da interaco das categorias no resulta de


dados forados, slida e lgica;

Deve ser capaz de explicar grande parte da variao dentro das categorias, assim
como o foco principal evidenciado pelos dados, embora as condies variem a
explicao permanece consistente e segura;

O nome ou frase utilizado para descrever a categoria deve ser necessariamente


abstracto, podendo desta forma ser utilizado para produzir investigao noutras
reas substantivas, e contribuir para o desenvolvimento de uma teoria mais
geral;

O refinamento analtico por meio da integrao com outros conceitos, deve


permitir a ampliao da teoria em profundidade, compreenso e poder
explicativo.

Escolher a categoria central sem dvida uma tarefa difcil. O distanciamento dos
dados para perceber qual a ideia central que surge, importante nesta fase.
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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

H no entanto, outras tcnicas que tambm constituem uma mais valia neste processo. O
uso de diagramas, memorandos ou outras estratgias que representem e descrevam a
inter-relao entre conceitos, so ferramentas valiosas e integradoras Strauss e Corbin,
2008).
Segundo estes autores, a reviso do modelo paradigma, pensado em termos
condicionais/consequenciais neste ponto, oferece tambm um importante mecanismo de
codificao e integrao para vislumbrar as vrias perspectivas analticas que
enriqueam a teoria.

A comparao com a literatura


A ltima etapa da investigao consiste em comparar a teoria que emergiu com a
literatura, analisando o que semelhante, o que diverge e porqu.
Ligar a teoria emergente literatura disponvel, proporciona maior validade interna,
capacidade de generalizao e um nvel terico da teoria em construo mais profundo
(Martins, 2008 referindo, Eisenhardt, 1989 in Pandit, 1996).
Ao dizermos que esta fase da metodologia o passo final, no significa que seja a
ltima coisa a fazer, at pelo contrrio, medida que a teoria se desenvolve, os
investigadores procedem reviso da literatura para conhecerem o que existe publicado
sobre os conceitos emergentes. Utilizam a literatura existente como dados, categorias e
conceptualizao. (Streubert e Carpenter, 2002).
Segundo Martins (2008) e Scott (2004), a literatura ajuda a ampliar a teoria e relacionla com outras teorias, colmatando lacunas e completando a descrio terica.
Os percursos metodolgicos que utilizmos no processo de investigao deste estudo,
o contedo que se segue no documento.

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

2 MTODOS

A metodologia seleccionada garante o sentido de viso, que o investigador quer seguir


com a pesquisa (Strauss e Corbin, 2008), esse objectivo foi cumprido no captulo
anterior, a explanmos os princpios subjacentes metodologia escolhida para a
resposta nossa questo de investigao.
Os autores citados, referem que as etapas, as tcnicas e os procedimentos (mtodo), por
outro lado fornecem os meios para transformar a viso em realidade, reflectindo o
percurso a desenvolver no decurso da investigao, esta a finalidade deste captulo.
O enfoque nos processos a utilizar para a recolha de informao e para o tratamento da
mesma, assume um papel fulcral no projecto de investigao, uma vez que essa
definio dita muitas vezes o sucesso da investigao (Streubert e Carpenter, 2002).
Nesta terceira parte do trabalho, propomo-nos descrever o tipo de estudo que realizmos
e o contexto do seu desenvolvimento. Definimos o processo de seleco das fontes de
informao, e as vrias abordagens utilizadas para a colheita da mesma.
Reservamos ainda um espao para, a descrio da estratgia de anlise e validao da
informao que utilizmos. Os procedimentos formais e ticos, tal como outras
consideraes que cumprimos para a realizao do nosso estudo, sero tambm aqui
abordados.

2.1. QUESTO DE INVESTIGAO, OBJECTIVOS E TIPO DE ESTUDO

O fenmeno da Enfermagem Pr-Hospitalar, est inscrito nas razes da profisso,


contudo at h pouco tempo, nunca tinha sido definido como uma rea do exerccio
profissional em Portugal. Embora seja um campo de actuao muito especfico e
particular, a documentao, a regulao, a literatura, os estudos, as normas e boas
prticas dos cuidados contam com poucas publicaes em termos globais (Mir e
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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Burillo-Putze, 2012), sendo que este problema se agrava quando escrutinamos o


contexto nacional.
Mesmo no mbito das profisses da rea da sade, abundam uma srie de ideias e
mitos associados a este exerccio profissional que revelam algum desconhecimento
deste campo de actuao dos enfermeiros. No nosso pas, embora a actividade prhospitalar como a conhecemos hoje, em parte, j conte com aproximadamente duas
dcadas, continuamos a perceber muitas indefinies, muitas dvidas, e algumas
incertezas relativamente ao futuro desta prtica profissional, o que revela alguma
complexidade inerente.
Mas, porque que isto acontece? Como que os enfermeiros deste exerccio
profissional percebem a actividade? Como a definem? Quem consideram como
interventores neste exerccio? Que competncias os diferenciam de outros
interventores? Que consequncias percebem da sua aco?
Queremos assim, cumprir a finalidade de analisar o contexto onde se inscreve o
exerccio da enfermagem pr-hospitalar, queremos conhec-lo melhor, e contribuir para
o tentar definir.
Estas inquietudes, permitiram-nos definir partida, o foco inicial desta investigao o
contexto do exerccio pr-hospitalar dos enfermeiros, que pretende esclarecer os
seguintes objectivos:

Analisar o contexto da prtica de enfermagem no pr-hospitalar;

Estabelecer algumas comparaes do exerccio da actividade pr-hospitalar em


Portugal com contextos internacionais semelhantes e diferentes;

Descobrir conceitos do contexto da actividade pr-hospitalar de enfermagem;

Para dar resposta a estes objectivos, formulmos a seguinte questo de pesquisa inicial:
Como percebido o exerccio pr-hospitalar dos e pelos enfermeiros?
J referimos que um tipo de questo que claramente sugere uma abordagem do tipo
qualitativo. As opinies, as percepes, as convices, as relaes, um contexto
socioprofissional, no produzem dados mensurveis, objectivos, precisos, nem estes so
obtidos atravs do entendimento corrente.
52

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Temos visto que os mtodos qualitativos, so indicados quando o fenmeno em estudo


complexo, de natureza social e no tende quantificao, quando o entendimento do
contexto social e cultural um elemento importante para a investigao, quando
precisamos centrar a nossa ateno na compreenso absoluta de um fenmeno, e ainda
quando precisamos conhecer melhor determinada realidade e os estudos na rea
temtica so escassos (Streubert e Carpenter, 2002).
De entre as vrias abordagens qualitativas, a escolha recaiu na Grounded Theory. A
opo teve em conta a inteno de realizar um estudo que privilegiasse os dados e a
aco, que em consequncia, permitisse olhar para alm do comum e atingir uma nova
compreenso do contexto do exerccio pr-hospitalar dos enfermeiros tentando
conceptualiz-lo e se possvel teoriz-lo.
Os dados que se esperavam, eram dados complexos que se relacionam com ideias,
representaes, significaes, abstraces, construes, que do sentido ao existencial
humano e social, acrescentando novas perspectivas reflexo e compreenso do
fenmeno (Martins, 2008), isto quer dizer, como referimos no captulo anterior, que o
prprio decorrer do processo de investigao delimitou o estudo e redefiniu de algum
modo o foco da pesquisa permitindo-nos uma viso mais ampla e esclarecida do
fenmeno.
Nesse sentido, o uso da Grounded Theory para explorar os processos sociais da
enfermagem que se apresentam com as interaces humanas, examinando a riqueza e a
diversidade da experincia humana, foi igualmente de extrema importncia, at porque,
por um lado, a necessidade que a enfermagem tem, enquanto profisso e
disciplina de conceptualizar as suas prticas para, desse modo , afirmar a sua
especificidade: e por outro as caractersticas dos problemas com que lida, ou
seja situaes complexas, que envolvem diversos actores e mltiplas variveis
de natureza diversa () justifica o uso de uma metodologia que responda em
simultneo quer a uma quer a outra destas vertentes fundamentais. (Lopes,

2003, p. 63)
Sintetizando, trata-se de um estudo exploratrio, descritivo, a realizar com uma
abordagem dedutiva, interpretativa e indutiva, utilizando a Grounded Theory como
referencial metodolgico para a recolha, anlise de dados e sistematizao da
informao na perspectiva de Strauss e Corbin (2008).

53

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

2.2. - CONTEXTO E DESENVOLVIMENTO DO ESTUDO

A definio de um mbito para a realizao do estudo, um passo fundamental quando


se faz investigao. Por querermos ampliar o conhecimento de um dos domnios de
interveno da Enfermagem, elegemos como contexto para o estudo, o exerccio prhospitalar da enfermagem.
A Enfermagem Pr-Hospitalar em Portugal exerce-se de forma organizada na estrutura
do INEM, entidade responsvel por coordenar o SIEM e por dotar - em cooperao com
outras entidades intervenientes - o sistema de recursos humanos, materiais e
equipamentos para responder s exigncias da sociedade actual.
Os enfermeiros fazem parte, entre outros, dos recursos humanos intervenientes nos
meios que o INEM detm para dar resposta ao SIEM. Desses meios constam, Motos,
Ambulncias de Suporte Bsico de Vida (SBV), Ambulncias SIV, VMER, HEM, e
Unidades Mveis de Interveno Psicolgica de Emergncia (UMIPE). No caso de
situaes de excepo contam ainda com Viaturas de Interveno em Catstrofe (VIC),
e um Hospital de campanha (Costa, 2011; INEM, 2012).
Os enfermeiros operam especificamente no contexto das Ambulncias SIV, nas VMER
nos HEM, na VIC e no Hospital de Campanha, o INEM (2012) define estes meios da
seguinte forma.
A Ambulncia SIV tem por misso garantir cuidados de sade diferenciados, tais como
manobras de reanimao. A tripulao constituda por um enfermeiro e um tripulante
de ambulncia de emergncia, e visa optimizar os cuidados prestados em ambiente prhospitalar s pessoas, se necessrio at estar disponvel uma equipa com capacidade
para Suporte Avanado de Vida (SAV). Dispe de um monitor desfibrilhador, diversos
frmacos e capacidade de transmisso de electrocardiograma e sinais vitais.
A VMER um veculo de interveno pr-hospitalar, que permite o transporte rpido
de uma equipa mdica ao local onde se encontra a pessoa. A equipa composta por um
mdico e um enfermeiro que dispem de equipamento de SAV. As VMER actuam na
dependncia directa dos Centros de Orientao de Doentes Urgentes (CODU), mas tm
base hospitalar. Pretendem a estabilizao pr-hospitalar e acompanhamento mdico no
54

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

transporte para as pessoas vtimas de acidente ou doena sbita em situaes de


emergncia.
O HEM utilizado no transporte de doentes graves entre unidades de sade (transporte
secundrio), ou entre o local da ocorrncia e a unidade de sade (transporte primrio). A
tripulao constituda por um mdico, um enfermeiro e dois pilotos, esto equipados
com material de SAV.
A VIC utilizada em situaes com mltiplas vtimas. Transporta no seu interior,
diversos materiais de SAV similar ao da VMER, que permite a montagem de um Posto
Mdico Avanado (PMA), com capacidade para tratar 8 pessoas. Possui ainda uma
clula de telecomunicaes que permite criar uma rede de comunicaes com as
diversas entidades intervenientes no SIEM.
O Hospital de Campanha uma estrutura mvel composta por vrias partes
armazenadas num contentor de um veculo longo quando est inactiva, possibilitando
assim o seu fcil transporte por via area, martima ou terrestre. Constitudo por 17
tendas insuflveis modulares, com uma rea de 2400 m2, pode ser montado total ou
parcialmente de acordo com a necessidade. Para alm da estrutura hospitalar, inclui
zona de alojamento da equipa e zona de comando da operao. Est dotado de
equipamento que lhe garante autonomia logstica (geradores, purificao de gua,
iluminao, unidades de climatizao, de presso positiva, cozinhas de campanha, casas
de banho, depsitos de gua, combustveis, etc.). uma estrutura pr-hospitalar
multifacetada para interveno nacional e internacional, que possui as seguintes
valncias: Admisso e Triagem, Reanimao, dotada de trs camas com possibilidade
de ventilao, Ambulatrio destinado a patologias ligeiras, Pequena Cirurgia/Ortopedia,
Servio de Observao, Bloco Operatrio, Unidade de Cuidados Intensivos com 5
camas, quatro Enfermarias de 10 camas, Imagiologia, Laboratrio para exames
hematolgicos e bioqumicos, com capacidade total de 60 camas.
So estes os contextos operacionais da actividade pr-hospitalar dos enfermeiros.
Assim, seleccionmos para realizar este estudo um conjunto de profissionais que
intervm nestes mbitos na regio do Algarve, por ser a mais acessvel investigadora.
No entanto, no deixmos de considerar o contacto que a investigadora tem com
quaisquer outros mbitos do trabalho pr-hospitalar para a recolha de informao: tanto
55

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

em termos geogrficos no pas como no estrangeiro; como ao nvel das estruturas


representativas e hierrquicas da profisso e da actividade pr-hospitalar; como ao nvel
de outros actores da interveno pr-hospitalar que representam a multidisciplinaridade
do contexto.

2.3.

PROCESSO DE

COLHEITA DE

INFORMAO,

SELECO

CARACTERIZAO DOS INFORMANTES

A utilizao da Grounded Theory, prev a utilizao de mltiplas fontes de dados e


informao, a explicao das opes tomadas neste domnio so as consideraes que se
seguem neste relatrio.

A colheita de informao e os modos de abordagem


Segundo Strauss e Corbin (2008, p.42), os pesquisadores podem e devem fazer
combinaes de procedimentos. No h um conjunto padro de mtodos igualmente til
para cada passo da pesquisa, e nem sempre til usar as mesmas tcnicas especficas
para todos os passos de todos os projectos de pesquisa.
Assim, a entrevista no estruturada, com um guio com perguntas orientadoras
(Apndice III), foi um dos instrumentos de colheita de dados escolhidos. A utilizao da
entrevista no estruturada, adequa-se sobretudo aos estudos exploratrios, quando o
investigador pretende compreender o significado de um fenmeno na perspectiva dos
informantes. At porque, desta forma os informantes podem desenvolver mais as suas
ideias e prosseguirem com a sua opinio (Fortin, 2000).
A construo deste guio teve como intuito dar resposta questo de investigao j
enunciada, materializando os objectivos definidos para este trabalho com a formulao
das questes quem? como? o que? como ? o que ? porqu? que esclarecem o
fenmeno de acordo com os j referidos pressupostos metodolgicos da Grounded
(Martins, 2008).

56

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Para alm deste mtodo de recolha de informao, utilizmos a legislao, e normativas


nacionais e internacionais relativas ao exerccio pr-hospitalar, publicaes e literatura
sobre o contexto.
A entrevista informal e a observao participante da pesquisadora na qualidade de
interventora na rea, registadas sob a forma de notas de campo num caderno da
pesquisadora, tambm foram includas gradualmente quando necessrio ao
demonstrarem a sua acuidade no estudo.
A incluso dos investigadores como fonte de dados ao realizar observao,
reconhecendo-se a sua subjectividade na pesquisa, referida e defendida por Strauss e
Corbin (2008). Contemporaneamente aceita-se esta interveno, pela presena de
momentos de descoberta e redescoberta, a busca de informao no vista como neutra
ou objectiva, analisam-se os fenmenos no seu meio natural, a investigao entendida
como um processo interactivo, dependente do poder e dos valores (Fernandes e Maia,
2001). Contudo, a objectividade acrescentada quando os investigadores se
comprometem a minimizar a sua intromisso na anlise, utilizando sistematicamente os
passos previstos na metodologia e tendo o cuidado de dar voz aos participantes.
A observao consiste em seleccionar e registar comportamentos de um conjunto de
actores num determinado contexto. Entende-se que os observadores gerem a sua
orientao de forma deliberada, sendo nessa altura instrumentos de recolha de dados no
terreno, que registam os acontecimentos atravs das notas de campo (Mendes, 2009,
citando Fortin, 2000). Assim as notas de campo definem-se como anotaes realizadas
pelos investigadores, tornando-se parte integrante dos dados (Streubert e Carpenter,
2002).
Como referimos, inicialmente estabelecemos contacto com operacionais da regio do
Algarve na actividade pr-hospitalar, tanto no INEM, como no Hospital de Faro EPE.
Por pretendermos confirmar dados internacionalmente, estabelecemos contacto pessoal
ou por email com sistemas que utilizam enfermeiros no pr-hospitalar em Frana, em
Espanha, na Sucia e na Holanda.

57

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Tivemos tambm contacto internacional com sistemas sem recurso a enfermeiros na


actividade pr-hospitalar, durante um ensino clnico realizado em Israel na cidade de
Haifa.
A utilizao de Focus Group numa fase posterior do trabalho, no sentido de
confirmar conceitos e categorias emergentes que proporcionem maior validao interna
ao fenmeno (Streubert e Carpenter, 2002), foi um dos procedimentos de recolha de
dados que tambm utilizmos. At porque, segundo as autoras (p.67), a colheita de
dados continua at o investigador acreditar que a saturao de dados foi alcanada, isto
, quando no emergem novos temas ou essncias dos participantes e os dados se
repetem. Com esta estratgia pudemos delimitar a amostragem terica preconizada
pela Grounded.
Os Focus Group so fruns de um grupo de indivduos que renem para conversar
sobre um tpico de interesse. Constitudos habitualmente por um nmero limitado de
participantes, entre 10 a 15, sendo que este grupo pode ser alargado ou diminudo, tendo
sempre presente que o importante que a dinmica seja optimizada e interactiva,
permitindo extrair opinies e experincias que pela sua relevncia so solicitadas
simultaneamente.
Estes grupos de discusso so conduzidos por um moderador, que utiliza roteiros
semi-estruturados e previamente preparados para gerar e orientar a discusso, cujos
dados relevantes so transcritos e acrescidos das anotaes e reflexes do moderador,
constituindo-se como mais uma fonte de dados. A seleco dos participantes do Focus
Group deve ter em ateno a disponibilidade, necessria experincia e conhecimento
do tema em anlise (Streubert e Carpenter, 2002; Mendes, 2009).

Os informantes
Aps a escolha da metodologia sugerida pela questo de pesquisa, bem como do
contexto do estudo, igualmente importante a seleco dos informantes.
Na realidade, e tal como referem Streubert e Carpenter (2002, p.25), os investigadores
qualitativos geralmente no designam os indivduos que informam, no seu estudo, por

58

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

sujeitos. O uso de termos como participantes ou informantes ilustra a posio que os


investigadores qualitativos subscrevem.
Seleccionmos os informantes, atravs de critrios que permitissem uma relao de
proximidade com o fenmeno em estudo, os critrios de operacionalidade na rea de
exerccio, de coordenao da mesma, de maior competncia na formao e facilidade de
expresso, foram alguns dos considerados. O que vai de encontro, ao que a abordagem
metodolgica sugere, Streubert e Carpenter (2002) referem que a escolha dos
participantes, deve recair em pessoas que pelo seu papel, postura, experincia e
capacidade de expresso, garantam qualidade da informao a recolher.
Para cumprir os propsitos desta pesquisa, comemos por abordar atravs da entrevista
com recurso ao j enunciado guio semi-estruturado (Apndice III) 10 profissionais de
Enfermagem Pr-Hospitalar a operar no Algarve, recorremos aos que actuam no
contexto das VMER, aos que agem nos meios na dependncia directa do INEM, no
mbito das ambulncias SIV e HEM 5, sendo que destes seleccionmos alguns que
tambm tenham assumido funes no CODU, back office, formao e coordenao.
A emergncia de alguns conceitos e categorias, bem como os indcios da categoria
central no decurso da interpelao dos informantes, revelou a necessidade de incluirmos
como fonte de informao enfermeiros que tivessem algumas responsabilidades na
gesto deste exerccio pr-hospitalar, e tambm que explanassem o posicionamento da
Tutela de Enfermagem (Ordem dos Enfermeiros). Nesta seleco adicional de
informantes entrevistmos mais dois enfermeiros utilizando o mesmo guio de
entrevista (Apndice III), uma vez que pretendemos apenas alargar as perspectivas da
informao. Relativamente questo da gesto do exerccio, por questes de
proximidade mantivemos o critrio regional no contacto, mas nas questes da tutela
optmos pelo mbito nacional. Estabeleceu-se o critrio de estes informantes serem
tambm operacionais deste contexto prtico do exerccio de enfermagem.
As entrevistas decorreram entre o dia 19 de Agosto e o dia 1 de Novembro de 2010,
num total de doze entrevistas, com uma durao mdia de 35 minutos, tendo a mais
curta 24 minutos e a mais longa 43 minutos.
Ocorreram em momento e local favorvel ao informante e ao investigador. Nesse
sentido ocorreu sempre um contacto telefnico prvio em que se explanaram os
59

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

objectivos da colaborao, se solicitou verbalmente o consentimento informado


(assinado posteriormente no dia do encontro Apndice IV) e se definiram estratgias
para a entrevista propriamente dita.
Os motivos para a escolha da abordagem aos profissionais do Algarve, e as
caractersticas da seleco, prendem-se com o facto de esta regio ser a rea de
interveno da pesquisadora. Deste modo, temos um melhor conhecimento dos
profissionais, da estrutura hierrquica e administrativa que os tutela, um melhor
conhecimento da cobertura de meios pr-hospitalares da regio, para alm de termos
proximidade da rea de residncia. Estes factores foram tidos em conta, uma vez que
facilitaram o acesso aos que considermos bons informantes, enriquecendo a qualidade
de informao colhida, favorecendo o cumprimento de prazos. Caractersticas
consideradas importantes na seleco dos informantes neste mtodo (Lopes, 2003;
Martins, 2008; Strauss e Corbin, 2008; Mendes, 2009).
A nvel internacional, no que diz respeito a contextos onde existe interveno dos
enfermeiros, pela facilidade de contacto por razes de amizade com profissionais
mdicos do exerccio pr-hospitalar em Frana e Espanha (Dr. Patrick Hertgen e Dr
Ruth Munoz), por email solicitmos a estes a distribuio de um pequeno
questionrio com questes abertas a enfermeiros deste campo de actuao (Apndice
V). A pesquisa na web de estudos relacionados com o exerccio pr-hospitalar levounos ainda a estabelecer contacto por email com um investigador Sueco, o Enfermeiro
Mats Holmberg, a quem solicitmos ajuda na distribuio do mesmo questionrio
(Apndice V), solicitao prontamente atendida com a distribuio do questionrio na
sua base. Tentmos ainda o contacto por email com dois enfermeiros holandeses,
sem qualquer resposta. Esta recolha de informao decorreu nos meses de Outubro e
Novembro de 2010.

Caracterizao dos Informantes


A caracterizao dos informantes feita com base nas suas caractersticas sociodemogrficas, no seu perfil de interveno e tempo de exerccio profissional. A
Ilustrao 3 com a Tabela n 1 que se segue resume as principais especificidades.

60

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Ilustrao 3 - Tabela 1 - Caracterizao dos Informantes


Informantes

Idade

Gnero

Estado
Civil

Categoria
Profissional

mbito de
Interveno
PrHospitalar

Tempo de
Exerccio
PrHospitalar

Tempo de
Exerccio
Profissional

Informante
1

39

Casado

Enfermeiro
Graduado

VMER; SIV;
Helicptero;
Coordenao;
Formao

10 anos

16 anos

Informante
2

28

Solteiro

Enfermeiro

VMER

3 anos

7 anos

Informante
3

25

Solteiro

Enfermeiro

SIV; VMER;
CODU;
Back
Office

2,5 anos

3 anos

Informante
4

30

Casado

Enfermeiro
Graduado

VMER; SIV;
Helicptero
CODU;
Coordenao;
Formao

5 anos

9 anos

Informante
5

33

Solteiro

Enfermeiro
Graduado

VMER

3 anos

13 anos

Informante
6

43

Casado

Enfermeiro
Chefe

VMER

8 anos

22 anos

Ordem dos
Enfermeiros
Informante
7

39

Casado

Enfermeiro
Graduado

VMER

5 anos

17 anos

Informante
8

37

Casado

Enfermeiro
Graduado

VMER

10 anos

15 anos

Informante
9

36

Solteiro

Enfermeiro
Graduado

SIV; CODU

2 anos

13 anos

Informante
10

31

Solteiro

Enfermeiro

SIV; VMER;
CODU;
Helicptero;
Back Office

2 anos

6 anos

Informante
11

25

Solteiro

Enfermeiro

SIV

2 anos

3, 5 anos

Informante
12

40

Solteiro

Enfermeiro

VMER; SIV;
Helicptero;
Formao;
Coordenao
e Gesto

10 anos

18 anos

61

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Colaboraram nesta pesquisa 12 enfermeiros, numa faixa etria entre os 25 e 43 anos,


sendo a mdia de idades de 33,83 anos. Entrevistmos 11 enfermeiros e uma
enfermeira. No que respeita ao estado civil, sete so solteiros e cinco so casados. Sete
tm vnculo contratual com o INEM, quatro com o Hospital de Faro EPE, e um com
uma outra instituio hospitalar.
Relativamente categoria profissional, seis enfermeiros referiram ser Enfermeiros
Graduados, cinco ter a categoria de Enfermeiro e um ter a categoria de Enfermeiro
Chefe. Embora esta no seja j a designao actual referente categoria profissional
includa na nova Carreira de Enfermagem, optmos por respeitar as denominaes
mencionadas pelos entrevistados, pois a que ainda mais identificativa para a maioria
dos profissionais. Esta designao permite-nos tambm, vislumbrar melhor a
variabilidade de experincia e maturidade dos participantes desta investigao.
Entrevistmos informantes nos diversos mbitos de interveno dos enfermeiros no
exerccio pr-hospitalar, sendo que muitos acumulam funes em vrios campos de
aco. A grande maioria tem experincia de VMER (10), apenas dois no tm essa
valncia da interveno. Sete dos participantes intervm no contexto SIV, e quatro
acumulam tambm funes na equipa do HEM 5 de Loul.
A rea de prestao de cuidados directos pessoa nos vrios meios do pr-hospitalar,
no o nico espao de trabalho destes enfermeiros: a formao; a coordenao ou
gesto; e o CODU, constituam-se tambm como reas de desempenho dos enfermeiros
em funes no INEM. Estas experincias variadas permitem-nos, perceber o vasto leque
de interveno dos enfermeiros no exerccio da enfermagem pr-hospitalar.
Trs entrevistados so formadores no contexto pr-hospitalar, trs desempenham
funes de coordenao (coordenador de rea de alguns meios, coordenador de
planeamento, coordenador de recursos humanos do Servio de Ambulncias de
Emergncia), dois desempenham actividades de back office ligadas coordenao e
gesto de meios e recursos humanos, quatro desempenharam at Junho de 2010 funes
no CODU.
Um dos entrevistados tinha ainda como misso, a responsabilidade na Ordem dos
Enfermeiros do acompanhamento poltico da rea da Urgncia e da Emergncia.

62

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Entrevistmos enfermeiros com alguma maturidade profissional e experincia, verificase que o tempo de exerccio profissional varia entre os trs e os 22 anos, com uma
mdia de 11,85 anos. H maior variabilidade na experincia/inexperincia no que
respeita ao tempo de exerccio profissional no pr-hospitalar, varia entre os dois e os 10
anos, com uma mdia de 5,20 anos.
Questionados sobre as experincias profissionais prvias ao seu desempenho prhospitalar, percebemos que so mltiplas e variadas, obtivemos como respostas: oito
experincias no Servio de Urgncia, sendo trs no Servio de Urgncia Bsico, um no
Servio de Urgncia Mdico Cirrgico e quatro no Servio de Urgncia Polivalente; um
com prtica em Nefrologia; dois em Hemodilise de crnicos; um em Pediatria; um em
Cuidados Continuados; trs em Medicina; um em Ortopedia; um em Pneumologia; um
em Ginecologia e Especialidades Cirrgicas; um em Cirurgia; um em Bloco Operatrio
e um em Toxicodependncia.
A Grounded Theory, como temos observado at aqui, uma metodologia dinmica e
flexvel de construo de conceitos para a possibilidade de teorizao, este aspecto,
levou-nos a considerar que o processo de anlise e comparao constante dos dados,
requeria neste estudo a seleco de outras fontes, outras abordagens ou recursos de
anlise j descritos.
A pretenso de incluirmos na discusso dos resultados obtidos alguma comparao,
com contextos internacionais semelhantes e diferentes na organizao dos SIEM, levounos a recolher informao relativa ao contexto do exerccio pr-hospitalar noutros
pases. Da realidade onde operam enfermeiros, obtivemos resposta de cinco enfermeiros
Espanhis do Servio de Emergncia Mdica da Andaluzia (SAMUR - 061), trs
enfermeiros Franceses, dois da regio de Paris e um do sul de Frana, sendo que dois
operam nos Sapeurs Pompiers, um no SAMU Francs, e quatro enfermeiros Suecos que
tripulam ambulncias na resposta a todo o espectro de prioridades neste pas.
Relativamente a realidades onde no existe interveno dos profissionais de
enfermagem, recolhemos alguma informao sob a forma de notas de campo atravs da
Observao Participante em Israel. Esta opo prendeu-se com a facilidade pessoal de
acesso aos profissionais e a esta realidade de actuao neste pas no mbito do estgio
opcional desta Ps Licenciatura em Enfermagem Mdico Cirrgica de Sistemas de
63

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Emergncia e Trauma, realizado entre o dia 27 de Maio e 17 de Junho de 2010, com a


realizao de alguns turnos em ambulncia de Suporte Avanado de Vida do Magen
David Adom e na Sala de Emergncia do Servio de Urgncia do Rambam Health Care
Campus de Haifa.

2.4. PROCESSO DE ANLISE E VALIDAO DA INFORMAO

J dissemos que as metodologias qualitativas tm sido acusadas ao longo dos anos de


subjectividade nas suas concluses, de falta de rigor e de ausncia de critrios de boa
cincia. Se numa fase inicial do paradigma construtivista estes aspectos eram
descurados e considerados irrelevantes, uma vez que o importante o cumprimento
sistemtico dos mtodos (Glasser, 2003), com a necessidade de criar conceitos e cincia
com base na evidncia, a tendncia para a validao das concluses e relevncia dos
estudos qualitativos, tambm tem evoludo.
No que a isso concerne, Strauss e Corbin (2008) defendem que os padres de boa
cincia devem ser retidos, mas, dizem tambm que requerem redefinio de modo a
estarem de acordo com as realidades da investigao qualitativa, e a complexidade do
fenmeno para o qual procuramos entendimento.
Neste sentido, antes de mais, fundamental que os leitores fiquem esclarecidos das
condies de estudo do fenmeno, a apresentao detalhada de todas as estratgias e
procedimentos utilizados para a recolha, codificao, anlise e apresentao dos dados
da investigao, anexos utilizao sistemtica do mtodo escolhido, foram um cuidado
que garantimos ao longo de todo o processo, para possibilitar a avaliao externa da
pesquisa desenvolvida.
Assim, depois da recolha udio dos testemunhos dos enfermeiros, em que se procurou
ser o menos directivo possvel, dando espao para os participantes se expressarem
livremente, correndo mesmo o risco de estes se dispersarem por rumos que pareciam
no seguir os objectivos inicialmente traados, procedeu-se com a brevidade possvel
transcrio para Word, leitura e anlise das entrevistas no sentido de no deixar
escapar no tempo pequenos detalhes. Foram sempre colocadas entre parntesis na
transcrio, emoes no verbais expressas pelos entrevistados nas suas entoaes, e
64

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

utilizados cdigos simblicos (reticncias) para a designao de pausas e hesitaes no


discurso.
Usmos na anlise o j referenciado Modelo Paradigma de Codificao, desta forma o
texto Word foi sublinhado com diferentes cores representativas das unidades de
registo e conceitos encontrados, formatado com uma margem direita de seis centmetros
que permitiu a anotao de referenciais para o primeiro nvel de codificao selectiva.
Estas unidades de registo foram posteriormente transpostas para novos ficheiros
Word com cores representativas da codificao axial em categorias e subcategorias,
formatados igualmente com uma margem direita que possibilitou a anotao da procura
das vrias ligaes e interligaes entre os conceitos, as categorias e subcategorias,
possibilitando a descoberta do conceito central que explica o contexto em estudo. As
unidades de registo das entrevistas ilustrativas dos resultados, sero identificadas neste
trabalho atravs da letra E seguida do nmero atribudo ao informante, como por
exemplo E4.
No caderno da investigadora tambm fomos anotando ao longo do processo,
mltiplas notas de campo, memorandos e esquemas expressivos da anlise que fomos
efectuando at chegarmos a diagramas finais representativos do fenmeno. O resultado
dessa anlise surge no captulo seguinte, que intitulamos de navegando....
J enuncimos que considermos adicionalmente, o uso de algumas estratgias de
validao que segundo muitos autores permitem aumentar o rigor, a coerncia e a
generalizao dos resultados (Streubert e Carpenter, 2002; Scott, 2004; Strauss e
Corbin, 2008), assim, de acordo com a metodologia cumprimos algumas etapas:

Validao dos conceitos nos dados;

Validao com os participantes individualmente;

Validao com outros investigadores, neste caso, com colegas peritos da rea e
com o orientador do estudo, que tambm j utilizou a metodologia;

Focus Group com informantes privilegiados na informao fornecida para a


validao dos resultados.

Verificmos a necessidade de ampliar a anlise com a validao individual dos


resultados obtidos com todos os entrevistados, devolvendo-lhes a entrevista e os
resultados da categorizao por email e aps contacto telefnico. Obtivemos apenas
65

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

resultados parciais nesta validao, uma vez que apenas seis entrevistados responderam
ao nosso apelo.
A estratgia de alcanar redundncia na informao colhida e na anlise que ia sendo
elaborada, conseguiu-se ainda com a validao da interpretao dos dados com o
orientador deste trabalho, e com duas peritas da rea a exercer funes noutra latitude
geogrfica no territrio nacional, para isso envimos por email a estas peritas duas
entrevistas transcritas e um organigrama rudimentar de anlise, solicitmos-lhe a
realizao do seu prprio organigrama analtico, este plano tambm nos permitiu
confirmar a categorizao e ampliar conceitos.
Este propsito tambm se reflectiu na troca de experincias e opinies informais com
outros elementos da equipa de trabalho pr-hospitalar, como por exemplo alguns
mdicos durante os turnos de trabalho da investigadora na actividade pr-hospitalar.
No sentido de verificar ainda de forma mais reflexiva a anlise empreendida, realizmos
um Focus Group final com os entrevistados que residiam no Algarve, para a
validao da informao e categorizao obtida. O resultado desta estratgia foi
condicionado pela disponibilidade dos entrevistados, que possibilitou a reunio conjunta
unicamente com trs elementos. No entanto, desse encontro, da troca de informao
individual com os entrevistados nas mudanas ocasionais de turno no decorrer do
exerccio profissional pr-hospitalar, e aps contactos telefnicos estabelecidos com a
entrevistadora por mais cinco informantes, obtiveram-se importantes contributos para a
investigao, permitindo confirmar conceitos e alargar dimenses do trabalho.
O retorno ao campo para refinar e consolidar as categorias foi um procedimento que a
metodologia preconiza e que se utilizou em vrios momentos neste estudo, com a
repetida audio udio das entrevistas, no sentido de apreender sentido s expresses e
categorizao efectuada. A comparao do modelo terico emergente com a literatura e
investigao

existentes,

com

as

opinies

dos

enfermeiros

recolhidas

internacionalmente que foram alvo de anlise similar, foram o passo final para
aumentar a consistncia e validade do estudo. Um trabalho de anlise da informao que
s ser realado posteriormente, quando se fizer a discusso dos resultados.

66

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

As asseres das opinies dos enfermeiros recolhidas internacionalmente, aparecero


citadas neste documento atravs da letra F, seguida do nmero atribudo ao informante,
tomando como exemplo F2.
Convm agora clarificar aspectos dos procedimentos ticos e formais que tivemos em
conta.

2.5. PROCEDIMENTOS TICOS E FORMAIS

No que respeita investigao as consideraes ticas so sempre de considerao


crtica. O comprometimento com um estudo de investigao implica partida, a
responsabilidade pessoal e profissional de assegurar um desenho consistente do ponto
de vista tico e moral (Streubert e Carpenter, 2002).
Solicitmos autorizao para o contacto com os informantes tutela hierrquica dos
profissionais (Apndice I) por email, em que se anexou o guio com perguntas
orientadoras, quer no Hospital de Faro EPE, quer no INEM, a que obtivemos prontas
respostas positivas (Apndice II). Este procedimento, no invalidou a abordagem
informal prvia dos participantes seleccionados, no sentido de conhecer a sua
disponibilidade para a participao no estudo.
O mesmo email traduzido na lngua adequada (francs, ingls e espanhol), a que se
anexou o j citado questionrio com trs questes abertas (Apndice V), foi tambm
utilizado no contacto pessoal que estabelecemos com os sistemas que utilizam
enfermeiros no pr-hospitalar em Frana, em Espanha, na Sucia e na Holanda.
Depois de acordada a realizao da entrevista, para a sua execuo, no dispensmos a
leitura do documento em que consta o pedido do consentimento informado que foi
assinado (Apndice IV), a explicitao dos objectivos, a garantia de novo da
voluntariedade da participao. Face aos objectivos do estudo, a confidencialidade dos
dados e o anonimato, bem como a possibilidade de em qualquer momento retirar a sua
entrevista da investigao, tambm foram acauteladas em conversa prvia ao incio da
entrevista.

67

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

No final da conversa, no deixmos de agradecer aos entrevistados a sua participao


nesta pesquisa.
Mesmo fazendo uma reviso tica inicial, as ponderaes e reflexes ticas
imprevisveis, despontam sempre dentro do contexto de um estudo, podendo constituir
limitaes investigao, respeitmos o compromisso de estar atentos a estas
possibilidades gerindo a resposta s mesmas com o uso apropriado dos dados. As
limitaes surgidas sero enunciadas apenas na concluso.

68

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

3 NAVEGANDO... - APRESENTAO DA INFORMAO OBTIDA

A audcia para iniciar este captulo do trabalho no foi uma deciso fcil, a insegurana,
a dvida e a incerteza sobre a classificao de dados obtidos foram sentimentos difceis
de controlar, contudo, foi uma resoluo necessria para progredir nesta tarefa. Para
isso, socorremo-nos da ajuda dos autores da Grounded Theory que estamos a seguir,
Strauss e Corbin (2008, p. 239), referem que na altura de decidir escrever a histria
analtica do fenmeno, a classificao pode at levantar algumas dvidas sobre a
histria analtica ou apontar algumas quebras na lgica. Se isso ocorrer, o pesquisador
no deve-se desencorajar; o pior que pode acontecer a histria analtica tornar-se
qualificada e, dessa forma aperfeioada. esse aperfeioamento que almejamos ter
atingido escrevendo este captulo.
Pretendemos que esta parte do trabalho constitua o mago da investigao em torno do
primeiro objectivo. Aqui vamos apresentar passo a passo os resultados de vrias rotas
traadas rumo ao esclarecimento do fenmeno em estudo. Ambicionamos objectivar de
forma narrativa, os conceitos, as categorias encontradas, as suas propriedades e
dimenses, comear por induzir algumas preposies e a sua variabilidade, explanando
os critrios, as reflexes e o raciocnio que lhe deram origem.
Esta a oportunidade, de tentar comear a perspectivar uma conceptualizao do
Exerccio da Enfermagem Pr-Hospitalar, expondo em texto muitas das anotaes
riscadas e redigidas em papel, digitadas e redigitadas, diagramadas mltiplas vezes no
caderno da pesquisadora e em vrios ficheiros do computador. Desta forma,
arriscamos conceptualizar a natureza de uma realidade analisando-a atravs dos olhares
e sentires dos seus intervenientes no campo, buscando a concepo dos processos que
lhe esto subjacentes e a sua conectividade, explicitando sempre as estratgias que nos
permitiram produzir este conhecimento.
Do ttulo deste captulo faz parte o termo NAVEGANDO... justifica-se por dois
motivos. Por um lado uma terminologia associada dispora portuguesa dos
descobrimentos, cada viagem de navegao proporciona descobertas, novos mundos,
69

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

outros olhares, trata-se assim de uma aluso s revelaes que os dados nos
proporcionaram. Por outro lado, navegar implica sempre a definio de uma rota e
estratgias rumo a um porto. Nessa rota deparamo-nos sempre com dificuldades, com
tempestades e obstculos, que solicitam novas estratgias para recalcular rumos sem
perder de vista o porto de abrigo desejado. So as tempestades, as vrias opes e
estratgias para as vencer, as paisagens encontradas, as direces redefinidas que
queremos evidenciar, para l mais para diante mostrar o porto de abrigo onde chegmos,
ou onde os dados nos deixaram, esclarecendo o fenmeno em estudo.
A presente narrativa, bem como os diagramas que apresentamos sofreram inmeras
modificaes durante esta viagem, os dados que foram surgindo e as interpretaes
que deles fomos fazendo exigiram retrocessos, afastamentos, aproximaes e
reformulaes.
Mas isso mesmo uma caracterstica do mtodo. A este propsito, Fernandes e Maia
(2001, p. 64) referem, quando o investigador se compromete com um estudo com esta
metodologia, compromete-se com um percurso de anlise sujeito novidade que o
vaivm entre os dados e a anlise pode trazer, e que inclusivamente pode exigir a
reformulao das anlises j efectuadas anteriormente.
Vamos ento seguidamente, contar a histria da nossa navegao entre os dados rumo
ao porto de abrigo que o nosso fenmeno central.

3.1. O OLHAR DOS ENFERMEIROS SOBRE O EXERCCIO DA ENFERMAGEM


PR-HOSPITALAR

Apresentamos o fenmeno, na perspectiva como emergiu da anlise das entrevistas


realizadas junto aos enfermeiros que desempenham funes na actividade prhospitalar, e das notas de campo tomadas na observao participante no desempenho da
actividade com a equipa multidisciplinar.
De acordo com o processo metodolgico, considermos que qualquer fenmeno
influenciado por trs tipos de condies, aquelas que o contextualizam pelas suas
caractersticas particulares, as que fomentam interferncias e modelao no contexto,
70

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

nas suas causas, e as que se constituem como determinantes. Um fenmeno vive ainda
de respostas estratgicas s suas condies, e dos resultados que as condies e as
escolhas operam. O desenho metodolgico que esteve na gnese da explicao do
fenmeno foi a procura destas vrias categorias, atravs de o j citado Modelo
Paradigma de Codificao, que pode ser representado pelo seguinte diagrama.
Ilustrao 4 - Diagrama n 1 - Representao do Modelo Paradigma de Codificao
utilizado na anlise da informao
Fenmeno Central

CONDIES

CONTEXTUAIS

ESTRATGIAS

INTERVENIENTES

CONSEQUNCIAS

CAUSAIS

Assim, o aspecto inicial a realar aquilo que nos pareceu ser o contexto do fenmeno.

CATEGORIA 1 CONDIES CONTEXTUAIS

AS ESPECIFICIDADES
As condies contextuais de qualquer fenmeno revelam-nos, a envolvncia em que
este se desenvolve, os intervenientes, as relaes, os espaos, a interaco, as
caractersticas e particularidades. O onde, o quem e o quando. Nesta categoria
reunimos as propriedades e um conjunto de conceitos explicativos deste contexto.
O ambiente do exerccio pr-hospitalar de enfermagem, reveste-se de peculiaridades
de interveno muito prprias do seu mbito, com uma envolvncia que reflecte
aspectos de orgnica e dinmica singulares, com aco em lugares diversos, o recurso
a outros pares na operao, a diferentes relaes, aptides e interaces. Os
71

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

entrevistados, frisam as particularidades da complexidade da actividade pr-hospitalar


em asseres como as que se seguem.
E6 (...) no a mesma coisa actuar num contexto... de rua, digamos
assim... de, de pr-hospitalar, do que actuar digamos assim num ambiente
em que h, digamos um contexto controlado... que... onde h um conjunto
de recursos que esto adaptados ... e que esto disponveis para podermos,
digamos intervir de uma forma mais adequada... (...)
E11 relativamente s pessoas intervenientes e... ao processo de
funcionamento (...) o modelo de activao (...) penso que quando estamos a
falar nisso tudo (...) se montarmos aqui um teatro (...) em que esto
presentes para alm de uma... das equipas do INEM de SAV, SIV, SBV e
outras equipas dos Bombeiros de SBV, do desencarceramento, a autoridade
e etc... nomeadamente elementos do CDOS [Comando Distrital de
Operaes de Socorro]... eu acho que ns temos, ns temos as pessoas
necessrias, temos os meios necessrios, temos a orgnica necessria e... o
sistema, o sistema integrado de emergncia, ele existe (...)
E12 o pr-hospitalar (...) interage com... outras situaes e mais
propriamente com outras instituies... porque trabalhamos fora do
hospital, e fora do hospital ns temos depois, dependendo do cenrio, temos
outros interlocutores... com quem temos de interagir.
Relativamente a esta categoria, considerando a dinmica da interveno, o objecto da
interveno e o espao da interveno, percebemos que engloba claramente trs
subcategorias que caracterizam de forma mais explcita este ambiente de trabalho dos
enfermeiros. Observemos a primeira.

Interveno Pluridisciplinar

No que respeita estrutura orgnica que edifica este campo de aco, verifica-se que os
enfermeiros actuam nesta rea num contexto muito mais complexo e lato,
nomeadamente, de interveno em equipa pluridisciplinar que a base de
sustentao de uma dinmica conhecida como SIEM, onde a maioria dos entrevistados
72

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

consideram que se integra o exerccio pr-hospitalar de enfermagem. Podemos


confirmar esta identificao nas asseres.
E3 Estamos a falar daquilo que o SIEM. (...) Desde o cidado, aos
bombeiros, aos Tcnicos de Emergncia Mdica, enfermeiros, mdicos,
agentes

de

autoridade

agentes

de

proteco

civil,

hospitais,

enfimhospitais, centros de sade, todas as unidades de sade, enfim.


Todos eles, so intervenientes neste processo.
E6 a Ordem tem entendido que no h dispensas, digamos assim, neste
cenrio... todos os elos e todos os intervenientes efectivos ou potenciais,
digamos da cadeia de socorro que pretende ser o SIEM so
imprescindveis, a comear pelo (...) prprio cidado...
Esta propriedade de interveno pluridisciplinar engloba alguns conceitos que passamos
a descrever.
As afirmaes anteriores, deixam desde j antever mltiplos interventores no contexto.
Assim, todos os enfermeiros identificam os que consideram actores deste cenrio, que
esto muito para alm dos existentes num contexto clnico tradicional.
Como temos estado a verificar, a maioria dos enfermeiros identificam esta maior
variao pluridisciplinar no campo de aco, referenciando diferentes interventores
considerados pelo SIEM no conceito abrangente de proteco civil, podemos atestlo melhor pelas seguintes consideraes.
E1 ...o mdico, desde o bombeiro, do elemento da Cruz Vermelha, do TAT
[Tripulante de Ambulncia de Transporte], do TAS [Tripulante de
Ambulncia de Socorro], do TAE [Tripulantes de Ambulncia de
Emergncia], do GNR, do Polcia, daquela pessoa que est longe em quem
eu estou a passar dados quando estou numa SIV...
E6 ...as corporaes de bombeiros so fundamentais... e o seu pessoal,
todo o pessoal que est com ligao a ou outras associaes humanitrias,
que t com ligaes ao INEM, os TAEs, os enfermeiros, os mdicos, enfim
os agentes de proteco civil de uma maneira geral.

73

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

E10 (...) o prprio mdico regulador o prprio tcnico de


telecomunicaes,

designados

TOTE

[Tcnico

Operador

de

Telecomunicaes de Emergncia]...
E12 (...) Tambm temos depois um contexto agora de psiclogos que
fazem parte de um projecto...
Relativamente interdependncia funcional referida nesta atmosfera pluridisciplinar, os
enfermeiros salientam ainda, um aspecto pouco comum a outras atmosferas de aco
clnica ou do exerccio profissional, como sejam a frequente limitao da
interdisciplinaridade clnica a dois elementos, como podemos verificar pela seguinte
afirmao.
E7 lgico que se temos uma situao de emergncia, a gente actua na
situao de emergncia, temos uma equipa e um faz uma coisa e o outro faz
outra. H umas mais se calhar viradas para o enfermeiro e outras para a
parte mdica...
E7 somos uma equipa no ! H um mdico, h o enfermeiro, estou a
falar da VMER, se for numa ambulncia numa SIV, h o enfermeiro e h
um Tcnico da Ambulncia...
A pluridisciplinaridade da interveno neste contexto pressupe, responsabilidades. A
maioria dos entrevistados refere que neste contexto, a responsabilidade partilhada
por todos os actores em cena, contribuindo individualmente com a sua funo e
experincia para o sucesso operacional do trabalho de equipa.
E1 (...) de todos os actores como diz o prprio SIEM, somos todos
responsveis, desde a populao at ao elemento mais diferenciado.
E2 todos os intervenientes so... deveriam ser a maioria das vezes
ouvidos, tanto o tcnico que tem uma experincia, ou mais experincia se
calhar a nvel de tcnicas de ambulncia, como o enfermeiro porque tem
mais experincia a nvel relacional, ou a nvel de outro tipo de tcnicas, e o
mdico pelo conhecimento que tem da clnica...

74

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Desta forma, os enfermeiros entendem que todos os intervenientes neste campo de


aco so igualmente importantes no resultado final, contribuindo individualmente
com os seus conhecimentos e as suas aptides prprias.
E1 so todos, extremamente importante porque s desta forma que o
fim pode ter um bom resultado.(...) na rua impossvel trabalharmos como
um s...
E9 Todos tm importncia, em termos de equipa todos tm importncia.
E12 Todos eles importantes, comeando pelos TAEs, passando pelos
enfermeiros e acabando nos mdicos, que so as trs classes profissionais
mais... mais... mais visvel (...).
Os enfermeiros destrinam no entanto a hierarquia da responsabilidade, tendo em
conta a diferenciao da formao e a funo dos interventores.
E4 No pr-hospitalar temos muitos actores, desde os socorristas... com
uma preparao mnima para fazerem pr-hospitalar. Depois temos os
Tripulantes de Ambulncia de Transporte, que tm um grau mais avanado
que os socorristas, depois temos os TAS, temos... dentro dos TAS (...) os
nossos INEMs, que do INEM j tm uma formao em Desfibrilhao
Automtica Externa, depois temos os Enfermeiros, Mdicos... no topo dos
actores do pr-hospitalar...
E5 (...) estamos a falar dos trs intervenientes. Os tripulantes tm uma
formao bsica. Os mdicos e os enfermeiros nesta questo tm uma
formao similar praticamente igual. Obviamente que h coisas mais
viradas para a medicina... dentro da prpria abordagem a estes doentes.
Todos os entrevistados apontam, a responsabilidade da liderana. A proficincia do
team leader neste contexto, vista como indispensvel para o sucesso da
interveno.
E5 "Mas eu penso que realmente a pessoa que assume esse papel das
pessoas mais importantes. a pessoa que capaz, ou tem de ser capaz de
transmitir toda a calma necessria e todo o bom funcionamento da equipa
naquela situao.
75

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

E9 (...) porque no pr-hospitalar muito importante que haja


organizao. Que haja definio de, de... que haja algum que... saiba ter o
papel de leader naquela equipa.
E9 num determinado cenrio... o facto de a equipa conseguir funcionar
(...) sem haver atropelos, sem haver confuses... a consegue-se perceber a
forma como que a equipa est a trabalhar. Portanto muito importante
que saibam ouvir, que saibam reconhecer aquela pessoa que mais
diferenciada e que deve ser o leader... e ... e pronto que trabalhem bem
juntos...
Como vimos, o contexto do exerccio pr-hospitalar, uma rea a que est implcita a
tomada de deciso partilhada, com base nas competncias individuais, mas est
preconizado um modelo de liderana com um team leader, os entrevistados dizem
que em contexto de SAV, VMER ou HEM esse papel habitualmente atribudo ao
mdico.
E2 (...) claro que cada um tem a sua competncia, o mdico continua a ser
o team leader, ou aquele que, que... responsvel pelas decises, embora
numa situao multivtimas a coisa possa ser diferente.
J no mbito de interveno SIV, os enfermeiros referem que esta funo parte
das suas atribuies.
E1 temos de ser ns a liderar aquela equipa, ou seja, saber (...) avaliar a
vtima (...) fazer a primeira abordagem (...) pr acessos e depois informar o
mdico [regulador], a que a grande diferena, coisas que no
acontecem no hospital (...)
E3 os meios SIV (...) em que o enfermeiro ... enfim, para alm de team
leader, ele... as mos (...) os olhos (...) o crebro... naturalmente... em
ligao com o mdico regulador do CODU, mas...no local e a, e a frieza,
tudo aquilo que tem de ser feito de forma assertiva cabe ao enfermeiro.
Os enfermeiros tambm referem que neste contexto pluridisciplinar, a liderana e a
responsabilidade tm muitas vezes em conta a necessidade de articulao funcional

76

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

dos vrios actores, acontecendo frequentemente um esbatimento de fronteiras nas


funes.
E5 Muitas vezes h coisas que escapam e falham e preciso que este
segundo elemento, com este mesmo nvel de conhecimentos () sugira, que
alerte que alguma coisa est a fugir ao procedimento que estava
previsto ou que aquilo que est pr estabelecido
E6 (...) h zonas onde a interpenetrao, onde, digamos a articulao
funcional tem de ser de tal maneira que as coisas acabam por ser um pouco
diludas
E8 At pode ser visto como uma questo positiva, ou seja, as coisas j
esto de tal forma abrangidas por todos e todos ns conseguimos abranger,
no h interrupes nos cuidados em que chegamos a um ponto em que
cada um comea o seu e acaba o do outro.
As relaes so a base fundamental no desenvolvimento saudvel de qualquer
actividade profissional. O ambiente laboral composto por humanos que interagem,
pelo que as relaes que se estabelecem, devem ser relaes positivas, mas, sabemos
tambm que so relaes que precisam de ajustamentos em alguns momentos.
No que respeita a esta questo, os enfermeiros referem que a sua experincia pessoal
maioritariamente de boas relaes no exerccio da actividade pr-hospitalar.
E7 (...) tenho boas relaes com todas as classes...
E8 ... a relao que se tem vindo a produzir com todos estes intervenientes
a nvel das equipas do pr-hospitalar... cada vez esto a ser mais
extraordinrias (...)
E10 (...) eu no tenho tido qualquer tipo de problema interpessoal, e s
tenho de realar que tem sido muito positivo esse trabalho em equipa.
Referenciam as boas relaes como fundamentais para o bom desempenho da
equipa pluridisciplinar nesta prtica profissional, pois contribuem na prossecuo do
objectivo comum.

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

E3 essas relaes tm forosamente de ser relaes saudveis, relaes


cordiais, relaes que se baseiem na confiana... da equipa, entre os vrios
elementos no .
E2 (...) impensvel em ter relaes de discrdia... mais no seja
enquanto se est a trabalhar no local. (...) no possvel de se trabalhar
em, nessa, nessa situao.
Os entrevistados referem at que neste campo de aco, tm relaes menos
estratificadas do ponto de vista hierrquico mais de igual para igual em que cada
um contribui com a sua experincia, as suas competncias e conhecimentos especficos
para atingir o mesmo objectivo em equipa.
E2 (...) deixa de haver aquela relao clssica de mdico e enfermeiro de,
de... ou de enfermeiro superior ao tcnico, ou de mdico superior ao
enfermeiro (...) comea a ser uma relao mais de igual para igual, claro
que cada um tem a sua competncia (...) mas trabalha-se muito mais em
equipa, as decises so tomadas muito mais em conjunto.
Embora as relaes sejam predominantemente positivas, a existncia de algumas
crispaes ou atritos tambm referenciada. descrita como natural ao desempenho,
tendo em conta as relaes humanas, a interdependncia da articulao funcional, e o
stress associado necessidade de celeridade de procedimentos tpica desta rea
profissional.
E4 (...) h pequenos ajustes como em todas as coisas, h sempre ajustes
a... cada cenrio tem sempre os seus... os seus... problemas a resolver e as
suas pequenas correces a... para resolver (...)
E9 (...) vai havendo menos conflitos. (...) ainda os h... em determinadas...
entre instituies, entre as pessoas e...
E10 (...) reconheo que muitas vezes no h uma empatia global...
E11 (..,) as relaes (...) tambm so condicionadas por agentes externos
(...) o stress (...) a necessidade de... de estabelecer procedimentos de forma
atempada (...) a personalidade das pessoas intervenientes.
78

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Alguns enfermeiros referem que essas crispaes, so mais comuns nos bastidores
do campo de aco do que no terreno. O sentido profissional dos intervenientes e o bom
senso fruto da experincia, por norma imperam, conseguindo-se a eficcia pretendida no
desempenho das equipas pluridisciplinares.
E6 (...) as pessoas genericamente tm bom senso (...) quando ns estamos
perante uma vtima que precisa de ns, eu acho que tendemos todos
naturalmente (...) a concentrar-se efectivamente naquilo que importante
para a vtima (...) colocamos claramente para segundo plano aquilo que
so todas estas questes que so meramente acessrias de tudo isto.
E8 (...) [as relaes] esto a ser mais extraordinrias porque ao
contrrio... s vezes nos bastidores poder haver mais guerras de cada um
dos intervenientes (...) mas, a nvel do campo, do terreno...
Os entrevistados referem que para este relacionamento profissional efectivo, contribui a
relao interpessoal que todos os intervenientes tm localmente ou regionalmente. O
bom ambiente de trabalho e a boa articulao de todos os intervenientes, favorecido
pelo conhecimento pessoal uns dos outros, sendo mais fcil relacionarem-se e terem
confiana mtua.
E9 Eu acho que... cada vez vai havendo menos conflito, tambm porque j
se... as pessoas j se vo conhecendo, j se vo relacionando umas com as
outras, j vo tendo mais confiana no trabalho dos outros...
E12 Agora todos ns nos conhecemos e conhecemos no s pela parte
profissional, conhecemos um bocado... (...). fora do contexto de trabalho, e
isto facilita muito... a interveno em termos de... de contexto prhospitalar.
Vejamos neste momento o que diz respeito segunda subcategoria.
Interveno abrangente no ciclo vital

A actividade pr-hospitalar visa dar resposta generalidade das situaes de emergncia


que possam surgir socialmente. Assim, a interveno a este nvel faz-se respondendo a
79

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

qualquer ocorrncia na total abrangncia do ciclo vital da pessoa e da comunidade.


Assim, os interventores nesta rea, confrontam-se diariamente com uma maior
amplitude de situaes diversas que exigem a sua resposta ao mais alto nvel.
E3 At porque o nosso contexto um contexto diferente em cada situao
que temos no ... e por isso carece sempre (...) de um investimento pessoal
para que consigamos colmatar essas diferenas.
E10 como se sabe o pr-hospitalar... (...) todos os dias temos uma situao
diferente, todos os dias ns temos que repensar como que vamos actuar. A
mesma situao pode ter 2 actuaes diferentes.
Tambm aqui encontrmos alguns conceitos, que passamos a expor.
Os entrevistados manifestam que, no exerccio profissional desta actividade tm de estar
preparados para atender a diferentes necessidades de cuidados. Esta demanda de
cuidados surge das mais variadas ndoles patolgicas e sociais, do foro mdico,
cirrgico traumtico, etc. Citam as intervenes com que se confrontam, a maioria das
vezes de forma isolada, sem outras ajudas clnicas no local.
E1 (...) h momentos que se parece uma UCI, h momentos que parece
uma urgncia, h momentos que parece uma medicina, h certos momentos
que parece uma cirurgia, h outros momentos que parece um centro de
sade, uma consulta externa... temos tudo...
E1 (...) quantas vezes em pediatria isto nos acontece... com crianas de 1
ano ou 2 (...)
E3 (...) situaes de enfartes, situaes de Vias Verdes, AVCs [Acidentes
Vasxculares Cerebrais] (...)
E8 (...)desde... o utente na sua situao de desequilbrio multiorgnico,
alis do seu desequilbrio de homeostasia numa situao de doena sbita
ou trauma...
E10 (...) uma senhora com problemas psiquitricos (...) Tenho situaes
com toxicodependentes, como tu sabes a minha rea de abrangncia
Quarteira... terrvel...
80

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Nota de Campo: 2010/10/03 Reunio informal de enfermeiros de


VMER, reflectem para a realizao de um trabalho numas jornadas e
referem que este um contexto de trabalho desafiante, que responde:
pediatria; obstetrcia; psiquiatria; neonatologia; rea mdica que
engloba, doena sbita, doena crnica, doenas associadas ao
envelhecimento e cuidados paliativos; ao trauma; s situaes de
excepo e catstrofe, etc.
Os alvos de cuidados dos enfermeiros so identificados por estes, no s como a
pessoa que vive a situao emergente, mas tambm a sua famlia e a comunidade,
integrada no seu ambiente. Podemos constat-lo em afirmaes como as que se seguem.
E1 Muitas vezes quem precisa de ajuda no a pessoa a famlia que est
volta, toda aquela gente que gira volta daquela pessoa...
E2 (...)o que que lhes est a acontecer... estando a pessoa consciente ou
com os familiares (...)
Segundo os entrevistados, estes alvos de cuidados podem encontrar-se em qualquer
das fases do ciclo vital desde o nascimento at morte. Esta perspectiva referida
por um dos entrevistados concretamente, e sugerida por outros em muitos dos
exemplos de aco que citam, ainda alvo das suas reflexes.
E5 Sim desde peditricos a geritricos
E3 a me teve apoio... pr e ps parto a criana, foi-lhe dada toda a
ateno possvel e pronto... foi uma vida ajudada por ns.
Nota de Campo: 2010/10/03 - Reunio informal de enfermeiros de VMER,
reflectem para a realizao de um trabalho numas jornadas e referem que
este um contexto de trabalho complexo que intervm em situaes desde o
nascimento at morte.
O objectivo do exerccio pr-hospitalar, responder globalidade das situaes de
emergncia em sade da sociedade, inclusive situaes multivtimas ou de excepo em
que se passa do paradigma da urgncia individual para a urgncia colectiva, j
referenciadas em afirmaes anteriores. Assim, contestar as necessidades da pessoa em
81

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

situao crtica no seu ciclo vital, fora das unidades de sade, o ambiente de aco
mais relatado pelos informantes.
E1 (...) abordamos a vtima e actuamos pelos nossos protocolos, em
situaes crticas
E12 As situaes crticas se... e efectivamente nessas ns somos... temos
uma componente muito forte (...)
Nos relatos anteriores, percepciona-se j um desempenho a que est associado elevado
grau de complexidade, proveniente sobretudo da urgncia na rapidez da interveno
por disso dependerem os resultados. Esta perspectiva reiterada em afirmaes como as
que se seguem.
E2 a maioria das intervenes so nesse sentido, so medidas invasivas,
ou mais agressivas, que... que vo fazer melhorar rapidamente ou no o
estado inicial do doente.
E2 (...) a rapidez com que a coisa acontece... e que, sei l, sermos muitas
vezes obrigados a abandonar o local rapidamente com a vtima (...)
E11 situaes (...) em que institumos procedimentos em que se salva a
vida do doente (...) a gente quando vai, vai para optimizar do ponto de vista
clnico o doente (...)
A actuao no contexto da pessoa em situao crtica, exige dos enfermeiros aptides
para gerir o stress destes cenrios, para adequar as suas capacidades e os seus
sentimentos.
E1 (...) quando nos aparece essa pessoa que conhecida... um choque
mas temos de ter a capacidade de aguentar.... mas esse o nosso papel...
mas temos muitas vezes de ter uma grande capacidade de encaixe...
E5 A questo do stress enquanto pessoa e enquanto enfermeiro,
extremamente importante, naqueles momentos crticos conseguir manter a
calma!
Contudo, os entrevistados referem, que o leque de competncias para o exerccio prhospitalar est, muito para alm da habilidade da interveno na pessoa em situao
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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

crtica ao longo do ciclo vital. O contexto operacional desta actividade compreende


mltiplas situaes, a que os enfermeiros podem responder com as suas aptides.
E1 (...) no pr-hospitalar nem todas as situaes so graves e crticas(...)
fazemos educao para a sade, explicamos o que devia ter feito, como
que dever resolver aquela situao, aquele papel que est inerente a ns
prprios, ns damos aconselhamento
E12 O pr-hospitalar no simplesmente aquela situao que
normalmente ns associamos, que so situaes graves e que temos que l
ir. Ou seja... possivelmente 10% so doentes crticos, o resto so situaes
em que o facto de o enfermeiro existir, podamos realmente rentabiliz-lo
muito mais e articul-lo de uma forma totalmente diferente.
Continuamos a explicar as particularidades do contexto do exerccio desta actividade
profissional, na ltima subcategoria desta propriedade.

Diversos Espaos de Trabalho

A diversidade do espao fsico de trabalho, outro dos aspectos muito referenciado


pelos informantes desta pesquisa como, uma caracterstica deste exerccio profissional
que exige preparao. O espao de interveno deste campo de aco situa-se, numa
latitude no controlada, que se estende para fora das paredes de qualquer instituio de
sade, onde esto presentes mltiplas condies adversas ao nvel da: existncia ou
adaptao dos recursos nem sempre adequados; segurana; exposio profissional;
condies climatricas, etc.
E1 ns temos a capacidade de trabalhar fora do hospital, na rua, onde h
frio, onde h chuva, onde no h paredes para nos proteger muitas vezes,
onde h mltiplas questes de segurana, onde h pessoas que podem nos
estar a ajudar, mas podem-nos estar a prejudicar
E4 j tive vrias situaes na praia, em pleno ms de Agosto no Algarve
como deves calcular... espectadores no te faltam, j tive situaes na autoestrada tambm aparecem sempre os avaliadores de circunstncia, tens
situaes na via pblica, tens situaes em centros comerciais (...)
83

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Espaos de trabalho para onde os enfermeiros transpem os seus cuidados


hospitalares emergentes.
E8 os nossos cuidados de dentro do hospital, transpomo-los e levamo-los
um bocadinho para, passo o termo, para a casa das pessoas, para a
estrada, para o stio onde o utente tem o seu desequilbrio, onde tem a sua
situao que precisa emergentemente de cuidados de sade
As dificuldades de trabalhar nestes contextos desconhecidos e no controlados
constituem um desafio para os enfermeiros, e para os outros actores na interveno.
E2 o dar-nos o gosto por aquilo que fazemos, uma situao diferente, um
desafio... e (...) o bichinho o gosto para ir para uma situao diferente... o
estar a chover, estarmos na rua, executar as tcnicas em situaes
extremas.
E8 (...) condies completamente complicadas, sem espao nenhum de
trabalho nem de manobra e eu... e foi um bocado o impulso pessoal, e que
acho que assim que tambm se faz emergncia pr-hospitalar, com alguns
impulsos tendo em conta os riscos, mas funciona um bocadinho por isso,
mais uma tentativa de no desistir, uma tentativa de chegar, de ir(...)
Contudo, este desafio no encarado de nimo leve pelos enfermeiros, eles revelam que
necessria preparao e competncias especficas para os encarar.
E7 (...) tu vais invadir a privacidade das pessoas, vais invadir a casa das
pessoas, vais invadir onde que as pessoas vivem, como vivem, e penso que
isso, assim, h maneiras de abordar as situaes, h maneiras de se
comportar , h maneiras de dizer as coisas (...)
O dissecar das especificidades deste contexto profissional, permitiu-nos entender
diferenas a que se associa um elevado grau de complexidade, que requer o
desenvolvimento de esforos nas competncias que garantem a interveno.
Vejamos a sntese esquemtica da presente categoria.

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Ilustrao 5 - Tabela 2 - Representao Esquemtica da Categoria 1

CATEGORIA 1 - AS ESPECIFICIDADES

SUBCATEGORIA

SUBCATEGORIA

SUBCATEGORIA

INTERVENO PLURIDISCIPLINAR

INTERVENO ABRANGENTE
NO CICLO VITAL

DIVERSOS ESPAOS DE
TRABALHO

- Necessidades de cuidados:
vrias ndoles patolgicas e
sociais.

Diversos espaos fsicos;


cuidados hospitalares
emergentes nestes
espaos; desafio
profissional; necessria
preparao e
competncias
especficas

- Actores:
Interventores do SIEM; interveno
clnica com dois elementos.
- Responsabilidades:
partilhada; todos os interventores
importantes; hierarquia da
responsabilidade; modelo de liderana
com team leader; articulao
funcional.
- Relaes:
fundamentais ao bom desempenho;
menos estratificadas
hierarquicamente; crispaes e atritos
mais comuns aos bastidores;
favorecidas pelo conhecimento
pessoal.

- Alvos de Cuidados:
a pessoa, a famlia e a
comunidade; eventos do ciclo
vital do nascimento morte.
- Pessoa em situao crtica:
elevado grau de
complexidade; aptides para a
interveno; competncias
para alm da interveno na
pessoa em situao crtica.

Paralelamente diversidade deste contexto de aco, percebido quem dele faz parte,
quando acontece e onde, os informadores identificam um conjunto de mediadores que
intervm no seu exerccio nesta actividade. Enunciamos seguidamente a nossa segunda
categoria, a dos mediadores.
CATEGORIA 2 CONDIES INTERVENIENTES

OS MEDIADORES

Os mediadores so variveis que actuam no contexto, tm de alguma forma a


capacidade de ingerncia no mesmo mobilizando a sua influncia. So um conjunto de
aspectos que permitem o exerccio pr-hospitalar dos enfermeiros, explicativos de como
acontece.
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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Esta categoria apresenta visivelmente quatro subcategorias, passamos a apresent-las.

Formao Acadmica

Um contexto de maior exigncia e complexidade, como vimos que o campo de aco


da actividade pr-hospitalar, exige competncias na actuao feitas de conhecimento e
experincia. Os enfermeiros consideram que a sua formao acadmica superior, a que
j est implcita experincia clnica, uma formao de base completa, que funciona
como um recurso facilitador para as necessrias capacidades de interveno neste
mbito.
E3 (...) o know how que trazem, com a sua formao acadmica, que tem a
ver com toda a formao adjacente que lhes feita, enfim formao que
adquirida por ns todos, no decorrer da nossa carreira...
E8 Primeiro temos uma preparao e um conhecimento dirio que, e
naturalmente depois a partir da parte da teoria com o nosso curso base que
realmente muito completo... para depois fazer uma questo terico prtica
que tambm ele muito mais completo.
E10 (...) temos uma coisa que outras pessoas no tm, que formao de
base, e essa formao reflecte depois na nossa actuao.
Os informantes afirmam tambm, que esta formao acadmica de base lhes permite
uma maior rapidez e margem de progresso na formao especfica adicional da
actividade.
E1 (...) lgico que ns com 4 anos de background mais 12 anos de escola
facilmente com um curso de mais quatro semanas ou de 2 semanas como
por exemplo um curso de SIV ou um curso de VMER, a nossa aplicao, a
nossa utilizao, como ferramentas no pr-hospitalar na minha opinio
essencial. (...) ns incutimos e eles tm a capacidade j com aquele tempo
de formao de rapidamente evolurem e mesmo nas tcnicas de trauma
aprendem-nas rapidamente.

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

A formao dos enfermeiros dirigida ao cuidado global da pessoa como ser nico com
necessidades individuais. Os entrevistados consideram que a sua formao acadmica
os prepara, e lhes permite uma interveno mais abrangente e satisfatria para as
pessoas neste mbito.
E5 () parece que estamos mais despertos para certas coisas que no
consigo ver noutros intervenientes que se regem muito s pela parte
tcnico-cientfica e esquecem a outra parte ns estamos mais despertos
enquanto enfermeiros.
E6 acho que os enfermeiros tm essa grande capacidade, pela preparao
que tm, pela, enfim pelas competncias que vo adquirindo tambm no
contexto da prtica diria tm essa mais valia de poder perceber melhor
essa globalidade e de poder cuidar melhor quer da pessoa, quer da situao
da pessoa... eu acho que este o nosso, se h alguma coisa que nos
podemos... transpor como mais valia penso que ser isto no .
Segundo os informantes, a formao acadmica um recurso facilitador da interveno
nesta actividade pelas competncias abrangentes que lhes proporciona. Contudo, a
aco nesta actividade exige formao especfica, os entrevistados no deixam de ter
sentimentos ambguos ao referir lacunas na formao acadmica especfica desta
rea, impondo-lhes mais empenho.
E2 (...) vrias tcnicas que no teramos conhecimento delas (...) do curso
base. Em situaes de trauma e afins o curso base refere muito
pouco...(...)
E3 "A formao de Emergncia Mdica no existe uma lacuna grave
de formao de base.
Os entrevistados referem ainda que esta lacuna na formao acadmica de base, uma
lacuna transversal a todos os profissionais de sade da interveno, que acaba por
dificultar a sua aco na actividade profissional.
E1 lgico que no samos da escola preparados para trabalhar no prhospitalar como mais ningum sai no ?!

87

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

E3 E da, no s de enfermagem de todos os profissionais de sade


acho que uma lacuna grave essa formao no vir () uma falha na
formao de base.
Nota de Campo: 23 de Maio de 2011 Conversa informal durante um
turno num meio pr-hospitalar a propsito dos novos protocolos de
coordenao e gesto dos meios, mdico de servio refere. No so os
hospitais ou os servios de urgncia bsicos que tm de dar formao aos
mdicos e enfermeiros, so as faculdades.
Observemos a segunda subcategoria.

Experincia Clnica

A grande maioria dos entrevistados afirma, que a qualidade da interveno e do


desempenho nesta actividade depende muito da experincia clnica prvia. Esta prtica
favorece a aco neste contexto profissional de maior complexidade, menos
controlado e imprevisto. Alguns dos informadores referem, que a experincia clnica faz
a diferena na resoluo de situaes mais complexas. Uma vez que, a aprendizagem
prvia num ambiente controlado, proporciona as ferramentas necessrias em alturas
decisivas da interveno num ambiente menos favorvel.
E2 a experincia hospitalar d ao enfermeiro uma experincia vasta (...)
que depois utilizando na rua, numa situao mais stressante se torna mais
fcil porque dominamos a tcnica. (...) Assim, aprendendo num ambiente
controlado, tendo uma formao de curso de base (...) claro que difcil,
mas j temos uma, uma experincia diferente, que nos permite utilizar em
situaes diferentes, em situaes mais extremas.
E4 (...) a experincia clnica que as pessoas tm... dentro dos hospitais, se
a trouxerem para a rua, quem fica valorizado sempre o doente. Porque se
tu sabes abordar um doente, ou sabes cuidar de um doente num hospital...
mesmo com as condicionantes que... que a prestao de cuidados tem na
rua... tambm sabers cuidar no, cuidar no... na rua. (...) muitas das vezes
pode fazer a diferena
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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

E6 na emergncia pr-hospitalar (...) a todo o momento ns temos de fazer


apelo nossa, um pouco nossa criatividade no (...) as experincias
prvias so muito importantes no ... eu direi que fundamental
Notas de Campo: Conversa informal da equipa de servio durante um turno
num meio pr hospitalar a propsito do funcionamento no mbito dos novos
protocolos de gesto e coordenao dos meios, 18 de Junho 2011, mdico
de Servio refere:.Todos nos lembramos como comearam as SIVs no
Algarve, com pessoal com menos de um ano de experincia, sem
capacidade para a funo.
25 de Maio de 2011, mdico de servio refere: Claro que fico preocupado,
em ter de trabalhar agora com muitos enfermeiros que no tm experincia,
sobretudo que no tm experincia hospitalar, tal como tu tambm ficas
quando tens de trabalhar com um mdico que no tem um mnimo de
experincia, tu sabes que isso se nota quando estamos a trabalhar.
Alguns entrevistados referem ainda, um perfil das experincias clnicas prvias que
julgam beneficiar os profissionais, uma vez que sero essas que lhes permitem maior
eficincia na interveno nos cenrios mais difceis. No deve ser assim qualquer
experincia, mas um perfil que associam ao desempenho muito prximo das reas de
contacto com a pessoa em situao crtica, como o Servio de Urgncia, os Cuidados
Intensivos, o Bloco Operatrio, etc.
E6 em termos ideais a pessoa tem de ter, enfim... uma experincia
adequada em contexto de urgncia, em contexto de cuidados intensivos, em
contexto de eventualmente de bloco operatrio. Em reas onde de facto esta
questo da interveno de emergncia, da abordagem de... da via area,
coisas que so de facto... que pronto... que... que permita ter um outro, um
outro vontade na actuao no .
E8 Eu acho que o enfermeiro para chegar ao pr-hospitalar tem de
chegar ao... a vrias, vrias reas entre as quais, urgncia, cuidados
intensivos, servios que tm... que tm intensivismo, que tm contacto com o
doente crtico.

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Vejamos ento o que nos diz a terceira subcategoria.

Evoluo da Prtica Pr Hospitalar

O exerccio pr hospitalar da enfermagem tem ocorrido, no mbito da evoluo de


cuidados que esta actividade tem granjeado ao longo do tempo. A ateno pr
hospitalar, disponvel hoje para a comunidade diverge da que era oferecida,
fundamentalmente at h duas dcadas. Neste sentido, os enfermeiros incluem-se no
processo evolutivo com contributo prprio para o mesmo, envolvidos nesta
relativamente recente resposta s necessidades do sistema de sade e modelos
implementados neste mbito no territrio nacional. Nas afirmaes que se seguem,
reconhecem a sua integrao neste processo histrico evolutivo.
E3 (...) a Emergncia Mdica... foi semelhana de muitas outras coisas,
evoluindo. E neste processo de evoluo que, aparecem... os profissionais
de enfermagem. () eles e outras classes. E trouxeram sem dvida
nenhuma, com provas mais do que dadas, uma mais valia Emergncia
Mdica.
E4 Desde que se iniciou a implementao de VMERs no pas, ou seja
desde que os enfermeiros saram dos hospitais e comearam a trabalhar
directamente na rua em meios estruturados de socorro... tem-se notado uma
grande evoluo.
E6 (...) so 20 e poucos anos de experincia de interveno dos
enfermeiros no pr-hospitalar, que permite pelo menos pela apreciao da
actividade tirar algumas concluses e perceber o que que efectivamente,
em que medida que os enfermeiros podem ser uma mais valia nesta rea.
A sua presena neste novo ciclo progressivo da actividade, determinava uma
perspectiva de necessidade clnica de interveno, e evoluo paralela.
E4 Bom a prtica dos Enfermeiros no Pr-hospitalar... neste momento em
Portugal est um bocadinho, est um bocadinho mais evoluda do que h
uns anos atrs.
90

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

E8 (...) com os enfermeiros e com outros profissionais clnicos... acho que


a qualidade a nvel pr-hospitalar melhora, est a melhorar, acho que em
termos comparativamente quando eu vim para o Algarve em 1996, para
agora, acho que as coisas esto extraordinariamente bem... (...)
Nesta senda evolutiva da actividade de emergncia mdica em Portugal, os enfermeiros
tm sido convocados e desafiados a desempenhar vrias funes, respondendo
afirmativamente aos vrios projectos que foram sendo criados. Referem, as VMER, o
helicptero, as ambulncias SIV, os CODU, etc.
E3 Seja em contexto de VMER, seja em contexto de Heli, seja em contexto
SIV, porque tambm temos protocolos para, para dar seguimento (...)
E9 (...) a nossa interveno em termos de prtica pr-hospitalar (...)
primeiro com o incio das VMERs e depois agora no contexto das SIVs,
CODUs (...)
O recente crescimento do exerccio pr-hospitalar de enfermagem, e a ampliao das
suas funes neste espao de interveno exigiu empenho, talvez por estar na
memria mais recente, referenciado sobretudo pela maioria dos alvos da entrevista
que estiveram envolvidos no incio do projecto SIV.
E1 (...) o meu papel desde que eu vim para o INEM h cerca de 2,5 anos
expandiu-se ainda mais (...) j tive vrias funes dentro do INEM (...)
E10 Tem vindo a aumentar a incidncia de enfermeiros na rua,
nomeadamente as VMERs (...) introduziram os enfermeiros e depois com
estes novos projectos das ambulncias SIV, os enfermeiros ento,
comearam a dotar e comearam a marcar o lugar naquilo que respeita ao
pr-hospitalar.
As funes desempenhadas hoje pelos enfermeiros so transversais a toda a actividade
de emergncia mdica, desde a formao, coordenao, gesto e rea operacional
nos vrios meios, onde desempenham mltiplas tarefas inclusive de liderana de
equipas. Pudemos constatar este amplo envolvimento, na Tabela n 1 que refere os
dados scio demogrficos dos informadores, e tambm nas seguintes asseres.

91

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

E1 (...) como formador, dou formao a muitos elementos, dou formao


ao pblico em geral, dou formao a bombeiros, dou formao a mdicos e
enfermeiros (...)
E1 Muitas vezes temos de liderar equipas mesmo em situaes de VMER,
em situaes multvitimas temos de ter a capacidade de liderar, de fazer
porque o nosso team leader est ocupado noutra situao (...)
E12 Ns comeamos desde a base da formao, base operacional (...)
No menos importante, a quarta subcategoria.

Comparao com Outros contextos

O estabelecer comparaes, uma constante na actividade humana, como que aferir


resultados, como que estabelecer uma parametrizao na avaliao de atitudes,
comportamentos, vontades, aces.
nesta premissa de comparao com outros contextos internacionais, que os
enfermeiros interpretam o reconhecimento do desempenho do exerccio pr hospitalar
de enfermagem em Portugal, justificando a interveno neste campo de aco.
E1 Por isso o nosso papel na minha opinio extremamente importante
como se pode ver a nvel mundial, porque principalmente onde existem
enfermeiros e onde isto j feito h muito tempo
E8 ...aqui a questo essencial que ns ganhamos competncias a nvel
pr-hospitalar que so semelhantes quilo que acontece no estrangeiro, que
partida... nalguns pases do... que tm este tipo de equipas.
Os informantes referem contudo alguma ambivalncia nesta atitude comparativa,
sentem diferenas no reconhecimento com outros contextos internacionais,
verificando lacunas no funcionamento do modelo onde se inscreve o seu exerccio
profissional. Situao que lhes impe dificuldades acrescidas ao desempenho.
E1 (...) se noutros pases as coisas esto mais do que provadas e elas
funcionam, no nosso pas s no funcionam se quem manda no quer que
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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

funcionem... isto so... uma coisa clara, no vale a pena estarmos aqui
com, aqui a falar nas coisas anos e anos a fio...
E10 O nosso sistema pr-hospitalar... continua... a par de todas as coisas
que se passam no nosso pas, continua... eu no digo deficiente mas
continua incompleto.
As diferenas das responsabilidades na aco, na regulao, na avaliao da
actividade e dos actores, tambm suscita comparaes, ficando patente a dificuldade de
afirmao profissional neste campo de aco.
E4 Os feed backs que temos do exterior que muitas das vezes essas
carreiras, foram... foram formadas e foram criadas para se... para suprir
faltas de tcnicos mais diferenciados na rua. Se em Portugal os temos,
porque no p-los a trabalhar...
E11 Para teres uma ideia, portanto na... nos Estados Unidos eles todos os
meses recebem uma ficha que tm de preencher... e enviar, e depois sobem
em funo disso, e as avaliaes que tm.
Os entrevistados deixam tambm antever diferenas nas competncias, quando
comparam a actividade no plano internacional.
E5 (...) no pr hospitalar no s o tratar mas tambm o prevenir e eu
acho que nos falta muito essa ainda muito essa essa vertente est um
pouco mais desenvolvida noutros, noutros pases. O pr-hospitalar tambm
tem muito um papel... interventivo nessa situao
E12 ...efectivamente o enfermeiro um tcnico que na rua... tem uma mais
valia de poder fazer uma triagem, e essas triagens h protocolos que podem
ser desenvolvidos, e em alguns pases j existem... realmente este tipo de
conceito, em que em funo da avaliao do famoso diagnstico de
enfermagem, que muita gente tem um bocado de dificuldade em aceitar
isto...
A formao acadmica, a experincia clnica, a evoluo da prtica pr-hospitalar e a
comparao da actividade com outros contextos mundiais, so factores intervenientes
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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

no exerccio pr-hospitalar dos enfermeiros. Uma interferncia que as referidas


caractersticas dos factores tornam ambgua.
Olhemos para a sntese grfica desta categoria.
Ilustrao 6 - Tabela 3 - Representao Esquemtica da Categoria 2

CATEGORIA 2 - OS MEDIADORES

SUBCATEGORIA

SUBCATEGORIA

SUBCATEGORIA

SUBCATEGORIA

FORMAO ACADMICA

EXPERINCIA CLNICA

EVOLUO DA
PRTICA PR
HOSPITALAR

COMPARAO COM
OUTROS
CONTEXTOS

- Recurso facilitador:
maior rapidez e
progresso na formao
especfica; permite
interveno abrangente

- Favorece a aco no
contexto profissional:
faz diferena na
resoluo de situaes
complexas

- Lacunas na formao
especfica:
lacuna de todos os
profissionais de sade

- Beneficia de perfil de
desempenho prximo
da pessoa situao
crtica

- Incluem-se no
processo evolutivo
com contributo
prprio:
necessidade clnica de
interveno e evoluo
paralela do exerccio
- Desempenho de
vrias funes:
Ampliao de funes
no crescimento da
prtica; funes desde
a formao rea
operacional

- Diferenas no
reconhecimento:
lacunas no
funcionamento do
modelo
- Diferenas nas
responsabilidades
- Diferenas nas
competncias

As especificidades e diferenas do contexto do exerccio profissional na actividade prhospitalar, sofrem influncia de um conjunto de condies intervenientes, a que
chammos mediadores, onde se incluem factores que interferem na categoria central
do fenmeno. Factores que, como referimos preparam e favorecem a aco neste campo
do exerccio profissional, mas, que pelas suas caractersticas ambivalentes, dificultam a
aco contribuindo para o desfecho final.
Parece pertinente fazer agora uma reflexo, e verificar o que os dados disponveis nos
esto a querer mostrar. Conseguiremos j vislumbrar o fenmeno central em estudo
nesta pesquisa, atravs do olhar dos enfermeiros sobre esta sua actividade?

94

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Os enfermeiros mostram-nos um contexto que se diferencia bastante dos seus


tradicionais campos de exerccio profissional. A actividade pr-hospitalar acontece no
ambiente pluridisciplinar do SIEM: bastante mais complexo e ampliado no nmero de
actores, mas com interveno clnica muitas vezes limitada a dois elementos; em que as
responsabilidades so partilhadas num modelo de liderana com team leader, em
estreita relao e articulao funcional dos intervenientes. Um contexto de permanente
desafio, que abrange a resposta da sade a todos os eventos do ciclo vital das pessoas,
famlia e comunidade, sobretudo os emergentes. Onde quer que esses eventos
aconteam fora da esfera hospitalar. Um mbito de interveno que exige assim, um
forte empenhamento no cumprimento dos seus propsitos.
O desempenho profissional neste campo de aco conta com vrios factores
intervenientes: a diferenciao da formao acadmica dos enfermeiros, que contudo
tem grandes lacunas na formao especfica da rea; a experincia clnica hospitalar dos
enfermeiros, que deve caber num perfil de estreito contacto com a pessoa em situao
crtica sob pena de perda de eficcia no exerccio; a evoluo da prtica pr-hospitalar,
que se fez com o recurso prtica hospitalar a que o desempenho dos enfermeiros est
implcito, contribuindo estes com diversas funes, desde a formao rea
operacional; a comparao com outros contextos mundiais justifica a aco dos
enfermeiros, mas diferencia-os no reconhecimento, nas responsabilidades e nas
competncias. Todo este processo, de mediao e influncias ambguas na aco, impe
aos enfermeiros uma necessidade de maior dedicao ao desempenho.
Este conjunto de condies especficas do contexto, e os factores intervenientes
reconhecidos na aco, exigem um grande investimento dos enfermeiros neste campo de
exerccio profissional. Esta constatao revela-nos, que o exerccio pr hospitalar dos
enfermeiros um contexto de esforo contnuo de afirmao profissional, o que
constitui a categoria central do fenmeno que estudamos.

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

CATEGORIA CENTRAL
EXERCCIO DE ENFERMAGEM PR-HOSPITALAR
ESFORO CONTNUO DE AFIRMAO PROFISIONAL

E5 A nvel da enfermagem sinto sinto realmente que h um grande


investimento desta classe nesta rea.
E8 (...) temos um problema grave que onde que comea a fronteira,
onde que comea a... as funes de uma actividade profissional e acabam
as outras. (...) no nosso caso muito especfico acontece tambm este
problema (...) o problema um problema social que est a acontecer com
quem integrou outras actividades... (...)
E11 (...) se nos voltssemos a lembrar desta conversa que tivemos hoje,
que o papel dos enfermeiros j fosse mais significante, mais importante e
mais bem definido no nesta questo do pr-hospitalar.
Definido o contexto onde acontece o fenmeno, com quem e quando, respondida a
questo de como ele ocorre, para completar o seu entendimento, falta responder
questo porqu. A apresentao daquilo que os enfermeiros consideram as causas
directas deste contnuo esforo de afirmao profissional, vai permitir-nos uma melhor
compreenso da categoria central. Aparece assim a terceira categoria.

CATEGORIA 3 CONDIES CAUSAIS

FOCOS CAUSAIS

Os entrevistados, apontam porqus ao fenmeno, revelam o que o determina, aludem a


algumas razes quando reflectem sobre o seu exerccio profissional no pr hospitalar.
Emergiram quatro principais motivos que constituem as subcategorias em que se divide
esta categoria.
A primeira a que culpabiliza a formao especfica da actividade pr hospitalar.

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Formao Especfica

J vimos que, as particularidades do contexto do exerccio pr hospitalar exigem para


alm de formao de base completa, formao especfica adicional na rea, que como
vimos no est contemplada na globalidade nos currculos acadmicos das profisses do
mbito da sade. A responsabilidade da formao especfica da actividade pr
hospitalar em Portugal est maioritariamente atribuda ao INEM, assim tambm no
que respeita enfermagem.
E2 ...a formao do enfermeiro do pr-hospitalar, ou aquilo que
minimamente necessrio, alm da formao do enfermeiro bsica e de
alguma experincia hospitalar... o curso que o INEM fornece... curso esse
que nos d muitos conhecimentos (...) e se quisermos, se assim quisermos
ficamos s por a, e torna-se muito pouco...
Mas, como acabmos de verificar, os informantes referem lacunas na formao
inicial, lembrando que precisa ser mais diferenciada dos outros mbitos de interveno.
E8 (...) ns partida para alm do curso de VMER deveramos ter mais
algumas formaes que fizessem a diferena dos enfermeiros que s fazem
urgncia, que fazem urgncia a nvel intra-hospitalar.
Dizem que embora a formao ministrada pelo Instituto ou at outras entidades, seja
boa, manifestamente insuficiente para por si s garantir boa qualidade ao
desempenho. Referenciam a pouca profundidade, rigor e organizao.
E3 A formao que dada neste momento para ns podermos fazer
Emergncia Mdica, uma formao que eu arriscaria a dizer que no
de todo a ideal
E4 (...) com isto eu no quero dizer que a formao do INEM no seja
sria, mas com mais rigor e com mais horas de treino... com mais leques de
interveno e de experincias.
E6 muito dispersa, muito avulsa, muito pouco organizada direi eu
assim.
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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Uma das principais falhas apontadas formao especfica a sua curta durao, os
enfermeiros referem que difcil ser competente nessa circunstncia. Vale-lhes assim a
sua experincia hospitalar prvia e um investimento posterior na actividade.
E4 (...) bvio, houve tcnicas que eu no realizei, eu nunca tinha feito
imobilizaes... no em 10 dias de formao de VMER, que eu vou
aprender a fazer imobilizaes (...)
E5 (...) um curso de viatura mdica durante 15 dias no sei at que
ponto que nos garante tambm alguma competncia.
E11 (...)...obviamente que ningum, no se forma um bom profissional
num curso de 3 semanas, ele forma-se posteriori.
Os enfermeiros referem tambm a indiferenciao da formao especfica adicional
em enfermagem, referindo que h pouca distino dos contedos formativos para os
vrios interventores.
E7 (...) estamos a falar da VMER (...) claro que tens de fazer um curso,
uma formao para ires fazer para ficares habilitado, mas um curso
especfico, como tu vs, como tu sabes igual para todos, igual para o
mdico... no h diferenas... por isso, no h nenhuma formao
especfica que o enfermeiro...
Os entrevistados referem como barreira ao seu desempenho, a grande dificuldade em
realizar formao contnua Este modelo formativo, deveria ser o garante na promoo
de padres de qualidade no desempenho profissional, que colmataria as lacunas
referidas na formao inicial especfica. Os enfermeiros reconhecem-no como
primordial numa rea de excelncia como esta rea do exerccio. Contudo, revelam que
pouco disponvel no contexto profissional.
E8 A formao digamos contnua de, de... a nvel do INEM, que, que...
muito escassa, muito escassa.
E10 . Eu acho que este acompanhamento, a formao contnua que
onde est a grande lacuna neste momento.

98

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Referem mesmo que nesta rea, as instituies responsveis, no caso o INEM ou os


hospitais no tm a mesma organizao na formao contnua que tm noutros
mbitos do exerccio.
E2 A nvel de formao contnua, por exemplo o hospital a nvel de quem
l trabalha nos outros servios, temos uma formao contnua, de situao
de registos, de classificao de doentes, infeco hospitalar, temos uma
formao contnua fornecida pelo hospital, (...) que melhora a nossa
competncia. A nvel pr-hospitalar, embora faamos parte do hospital, ns
somos um servio de Hospital de Faro (...) talvez em acordo com o INEM,
que j nos fez a formao inicial... uma hiptese... poderia haver mais
formao.
E8 Para alm disso acho que... que o INEM ou o Hospital ao qual ns
pertencemos deveria fazer uma formao de forma a credenciar mais...
mais abrangente os Enfermeiros que fazem VMER, como por exemplo
fazerem cursos ligados ao Trauma, cursos ligados a outras reas que
fossem devidamente... como por exemplo a infeco Hospitalar est a fazer.
A pouca formao contnua que existe por parte das entidades responsveis acusada
de em vez de ter um carcter formativo, ter um cariz avaliativo obrigatrio nalgumas
recertificaes a que atribuem falhas pedaggicas importantes.
E8 Deveria ter um carcter formativo efectivamente, tem um carcter
muitas vezes... punitivo pela questo, de, de... de fazer, de fazer... como
que eu posso dizer... Recertificaes.
E9 (...) depois no h continuidade, no h... recertificao, quer dizer
haver h mas pronto, as coisas nem sempre correm bem, nem sempre se
calhar so feitas da forma como deviam ser.
Os informantes, explicam ainda que realizar a formao contnua existente no mercado,
exige sacrifcios pessoais importantes, no que respeita a avultados custos econmicos e
penalizao dos tempos livres.
E2 (...) so extremamente caras, estamos a falar de cerca de metade de 1
ordenado para fazer uma formao destas, ou mais. So valores muito
99

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

elevados para quem... para quem quer aprender e quer saber mais, ter uma
melhor, uma melhor formao na rea... e esse o estado em que estamos.
E3 Ningum nos d dispensa, para formao a esse nvel. Formao mais
prolongada, enfim que exija mais tempo, e que exija mais tempo retirado ao
servio. muito complicado essa, essa cedncia nos ser dada ()
Esta dificuldade na formao contnua, leva muitos dos enfermeiros a um percurso
formativo autodidacta, cujo livre arbtrio no lhes parece o ideal.
E10 a componente formativa devamos aprofundar mais, isto dado pelo
Instituto Nacional de Emergncia Mdica, seno temos de ser autodidactas.
Que o que acontece muitas vezes.
E11 Mas esse posteriori no existe, ou esse, ou esse profissional
alquimista ao ponto, como estava a falar de ir pesquisar e de querer
aprender e de ser sempre melhor, mas no podemos deixar isto ao livre
arbtrio de cada um e da vontade de cada um.
Os entrevistados no deixam de apontar responsabilidades por estas lacunas s
entidades reguladoras da profisso, no caso a Ordem dos Enfermeiros, por no
reconhecer efectivamente na carreira a formao existente, e no contemplar a criao
de formao reconhecida na rea pela tutela.
E2 Falta uma especialidade na rea com o dito reconhecimento. Existem
ps-graduaes sim, mas por exemplo a nvel profissional tm pouco
reconhecimento a nvel de carreira, no ?! Tm reconhecimento ao nvel
de currculo, mas no tm ao nvel de carreira (...) da parte da Ordem dos
Enfermeiros (...) penso que ser a entidade competente para... para fazer
emergir uma coisa dessas.
E6 [formao] h aqui um trabalho que talvez competisse... s
organizaes reguladoras das profisses no caso vertente a Ordem dos
Enfermeiros e a Ordem dos Mdicos.
No entanto, os dfices da formao especfica adicional no so os nicos culpados
deste esforo extraordinrio de afirmao profissional. Observemos a segunda
subcategoria.
100

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Indefinies da Actividade

Qualquer campo de interveno profissional precisa, de regulamentao, de definio de


funes, normas e estratgias de orientao. Os profissionais relatam que a actividade
pr hospitalar, uma actividade indefinida e desregulada na sua essncia, em que as
funes e competncias dos diversos actores no esto claramente delimitadas, o que
dificulta muito o desempenho.
E6 Agora efectivamente no uma prtica muito regulada, mesmo nas
situaes em que h alguma, digamos... definio de... de funes como o
caso das VMERs, nem sempre as coisas esto suficientemente claras, nem
sempre esto suficientemente conformes.
E10 (...) eu penso que efectivamente o que no foi bem feito foi uma uma
boa estruturao de qual seria o nosso papel. (...) H sempre aquela
indefinio e no conseguimos trabalhar de uma forma... to objectiva
quanto gostaramos...
E12 ... ao longo dos tempos ns temos estado a mudar constantemente e
no h uma definio do que realmente para fazer.
So mencionadas indefinies no exerccio profissional. Os informantes desta pesquisa
referem que, existe claramente uma falta de definio formal de um referencial de
competncias especficas para a Enfermagem na rea de emergncia pr hospitalar
Sentem-no quando dizem no ter o seu papel, a sua funo e a sua competncia
estabelecidas.
E9 acho que... talvez neste momento as coisas ainda no estejam bem
definidas... em relao aquilo que que, que que ns podemos fazer em
termos de enfermagem, qual o nosso papel (...)
E12. (...) o grande problema a falta de definio, essencialmente das
suas competncias (...) o prprio sistema no nos atribui praticamente
competncias nenhumas.

101

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Alguns dos informadores referem que esta indefinio poder ser a causa de alguns dos
eventuais conflitos desta actividade profissional.
E11 E acho que a que a grande lacuna, porque isso o que que vai
levar, vai levar a que essa diversidade que, depende de quem esteja a
mandar, depende de quem depois recebe a ordem se a executa bem ou no.
Porqu? No h... o pr-estabelecimento dessa estratgia.
E12 Os grandes atritos que acontecem, realmente ... na contextualizao
do que isto, o que que andamos c a fazer, e para onde que vamos e o
que que somos. O problema passa por a.
Os enfermeiros no se cobem, de apontar responsabilidades a estas indefinies no
exerccio profissional, atribuem-nas internamente enfermagem, nomeadamente sua
tutela. Referem que a Ordem dos Enfermeiros no tem um papel interventivo na
regulao da actividade. No existe um enquadramento definido formalmente, e com
base legal que determine o papel do enfermeiro na emergncia pr-hospitalar.
E1 Houve um abandono na minha opinio em primeiro lugar de quem nos
Regula, a Ordem dos Enfermeiros... (...) a barreira muitas vezes posso
dizer, comea na prpria classe de enfermagem, de quem nos Regula.
E2 Primeiramente o pouco reconhecimento a nvel de carreira... da parte
da Ordem dos Enfermeiros (...)
Os enfermeiros referem que embora o reconhecimento do seu papel no impea o
desempenho, porque a paixo pela actividade muito motivadora, seria importante e
promoveria melhores performances.
E2 Primeiramente o pouco reconhecimento a nvel de carreira... no um
obstculo que me impea de trabalhar melhor... ou talvez, porque se
houvesse uma formao diferente, se fosse reconhecido... a forma como
trabalhamos acaba por ser diferente (...) porque todos precisamos de ser
reconhecidos para ter, para ter melhores resultados.
As culpas da enfermagem nesta indefinio do exerccio, no so apenas atribudas
tutela, a estrutura da classe profissional tambm chamada sua responsabilidade. Os
entrevistados manifestam que so os prprios enfermeiros que com a sua mentalidade,
102

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

constituem um obstculo afirmao profissional. No h considerao dos enfermeiros


em geral pela actividade, e os enfermeiros dos vrios meios de emergncia prhospitalar demonstram falta de coeso da classe profissional.
E9 (...) uma das barreiras muitas das vezes so a viso que os prprios
enfermeiros tm dos enfermeiros que andam no pr-hospitalar... e a forma
como eles se relacionam.
E11 (...) com esta situao da situao especfica da SIV, em que a gente
teve de criar a... o nosso espao, em que depois... criaram-se ou prestabeleceram-se ideias em relao aos enfermeiros da SIV e SIV. (...)
sem conhecer o, realmente o valor de cada um, ou... ou do global.
E12 O 1 entrave logo a prpria mentalidade do enfermeiro... do
profissional que... no encara o pr-hospitalar como um todo. Encara
com... ou seja se eu fizer SIV estou a um nvel, mas se fizer Viatura mdica
sou um enfermeiro acima... desse nvel, e se fizer helicptero realmente
estou a um nvel superior...
A prpria filosofia da profisso muito arreigada no chavo tradicionalista do cuidar em
algumas faces da sociedade profissional, querendo afastar-se do contexto das
necessidades biomdicas que atribuem ao contexto da emergncia pr-hospitalar,
segundo os informantes, tem sido um obstculo unio dos enfermeiros para se
afirmarem e regulamentarem a actividade.
E9 ... um bocado difcil ns conseguirmos perceber onde que ns
podemos fazer a diferena ou o que que ns podemos definir como o
nosso papel em termos de pr-hospitalar. (...) existe muito a ideia do prhospitalar do fazer, do fazer rpido... do tomar decises e da tcnica... e
ns sabemos que em termos de enfermagem no s isso a enfermagem no
... temos a parte do cuidar e (...) que eu acho que um bocado difcil ns
definirmos o que cuidar no pr-hospitalar (...)
Os registos de interveno so um aspecto fundamental na demonstrao da
efectividade de qualquer actividade profissional, sendo hoje considerados um elemento
fundamental na acreditao da qualidade em qualquer mbito. Segundo os
103

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

entrevistados, este outro foco de indefinio no exerccio pr hospitalar de


enfermagem. A ausncia do registo sistemtico das intervenes de enfermagem
referenciada como um grande obstculo afirmao profissional. Os entrevistados
referem que os registos dos enfermeiros neste exerccio profissional, no reflectem de
forma objectiva a grande maioria das intervenes de enfermagem, e so
praticamente nulos, a excepo o contexto SIV, em que o enfermeiro preenche o
verbete que similar a todos os meios em que intervm na emergncia pr-hospitalar,
que muito limitado, indo pouco alm da avaliao de parmetros vitais e sinais e
sintomas.
E1 Na rua, na VMER na realidade ns no fazemos registos, quem faz o
registo o mdico, no verbete e na passagem de dados. Nas SIV, existem
registos, porque eu preencho o verbete (...) fao uma passagem de dados
completa de tudo que foi feito (...) a sim sem dvida nenhuma est tudo
registado. No Heli, mais um local em que no fazemos registos...
E2 (...) no existe nada escrito sobre isso da parte de enfermagem, da
interveno que tivemos com os familiares, da situao que se passou com,
com a vtima, da nossa percepo e experincia (...)
E3 Os registos que existem () h muitas intervenes, h muitos
procedimentos, h muita enfim... muito investimento, da parte dos
enfermeiros que no est de forma nenhuma documentada (...)
E5 Nem que fosse no sei no prprio verbete que existe que houvesse
uma parte que fosse destinada enfermagem so nulos. Ns sabemos que
so nulos. No existem registos de enfermagem pura e simplesmente.
E11 H um, portanto registas parmetros vitais... os sintomas, a histria
(...) agora em termos de procedimentos, os registos quase so nulos (...)
No que respeita a esta questo, os entrevistados referem ainda que esta ausncia de
registos, se tenta colmatar com uma passagem informal de informao aos colegas da
unidade hospitalar.
E2 (...) essa informao normalmente passada entre colegas no hospital
no , na transferncia do doente para o hospital (...)
104

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Como verificamos, isto tem como consequncia, uma substancial perda de


informao, que se reflecte na incapacidade de demonstrar os resultados da interveno
dos enfermeiros, na impossibilidade de realizar investigao sobre a actividade,
podendo tambm condicionar questes de continuidade de cuidados ou contendas
legais.
E2 (...) de enfermagem claro... no fica registado (...) era importante
haver esse registo... que garantam continuidade daquilo que j fizemos na
rua.
E6 E isso uma limitao... at porque isso... o que no se regista no se
faz... e a gente sabe que faz muito... ou pelo menos eu acredito que assim
seja.
E9 E depois quando vamos querer colher alguma coisa do nosso trabalho
no temos, porque efectivamente essas coisas a gente no regista.
A origem das indefinies da actividade que condicionam a afirmao profissional dos
enfermeiros, no se fica pelas j citadas anteriormente. A inexistncia de sistemas de
Monitorizao/Avaliao da emergncia pr hospitalar por auditoria, tambm
sobejamente referenciada.
E6 Agora era muito importante que ns... at para... para ns
percebermos todos, e para conseguirmos efectivamente at, no s
caracterizar bem a nossa actividade mas tambm ir ajustando um pouco o
que a nossa actividade, era importante que esta avaliao se fizesse de
forma muito rigorosa.
E11 ... uma grande lacuna a questo das auditorias ao trabalho dos
operacionais, no se faz nem nunca se fez seja em que contexto for. As
pessoas no tm o seu trabalho monitorizado (...) Ns no temos avaliao,
no temos nada no ...
Percebe-se que as indefinies inerentes a este campo de exerccio profissional,
condicionam fortemente o esforo dos enfermeiros para aqui se afirmarem
profissionalmente, contudo outros aspectos foram identificados que revelamos na
terceira subcategoria.
105

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Estatuto Social da Enfermagem

Qualquer profisso para se afirmar precisa de reconhecimento social. Os enfermeiros


sentem que o estatuto social da enfermagem, ainda est longe de um reconhecimento
consentneo com o trabalho desenvolvido, facto que prejudica a capacidade de
afirmao na rea da emergncia pr hospitalar. Podemos constatar estes pensamentos
em asseres como as que se seguem.
E7 (...) eu tenho uma ideia... geral das coisas, em que acho que o
enfermeiro no reconhecido, no .
E9 (...) um grande entrave, depois tambm em termos da forma como
vista a... enfermagem (...)
E12 (...) todos ns, o prprio mecnico faz um diagnstico no seu
trabalho, o jardineiro faz um diagnstico, agora parece que s os
enfermeiros... no... no podem ter esta palavra includa no seu dicionrio
profissional.
Esta desconsiderao social da profisso, traduz-se no baixo reconhecimento da
interveno na actividade.
E2 A prtica da enfermagem pr-hospitalar em Portugal... a nvel de, de...
de reconhecimento (...) Acho que pouco reconhecida...
Segundo os informantes, a baixa considerao social da enfermagem advm dos seus
alvos de interveno, as pessoas que ainda no lhes reconhecem o profissionalismo.
E6 a populao v o enfermeiro, (...) como ajudante, tou a falar agora do
pr-hospitalar da VMER que o que eu estou mais activo. (...) como
ajudante do mdico...
E7J senti uma vez ou outra (...) no darem tanta importncia ao que o
enfermeiro est a dizer porque o enfermeiro, porque se fosse o mdico
davam outra importncia.

106

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Os prprios pares de interveno no cenrio pr hospitalar, desconsideram a


enfermagem, questionando algumas vezes o desenvolvimento dos seus conhecimentos e
capacidades, um sentimento perceptvel nas seguintes afirmaes.
E5 (...) aquela ideia pr concebida, por exemplo, que outros intervenientes
no pr hospitalar tm... e que acham que os enfermeiros no percebem, por
exemplo, nada de tcnicas de trauma (...) Quando supostamente so
elementos mais diferenciados no pr-hospitalar e por vezes nem sequer so
auscultados em relao a tcnicas de extraco de vtimas, etc.
E11 confesso que h algumas dificuldades nomeadamente na, na
interaco entre o enfermeiro e o CODU (...) sinto dificuldade na confiana
(...)
Por fim a quarta subcategoria, revela-nos o ltimo foco identificado nas causas
atribudas dificuldade de afirmao profissional da enfermagem pr hospitalar.

Percepo de Ameaas Externas

Os recentes ambientes

de ajustamento funcional

da actividade,

tm sido

percepcionados pelos enfermeiros como ameaas externas sua aco profissional,


pelo que at revelam alguma preocupao pela continuidade na emergncia pr
hospitalar. A evoluo da Emergncia Pr Hospitalar em Portugal, tem sido suportada
em mudanas frequentes dos objectivos dos modelos de interveno, o que tem
levado a algum rudo que coloca e retira os enfermeiros deste exerccio profissional.
Este sentimento de ameaa ao seu papel percebe-se nas afirmaes que se seguem.
Afirmaes tambm reveladoras de que, estas ameaas dificultam a afirmao
profissional na rea, procurando assim os profissionais justificaes para se manterem
no terreno.
E10 ()o futuro passa por ns continuarmos na rua. No sei qual ser o
caminho que ir tomar mas penso que se tirarem os enfermeiros da rua,
andar um passo para trs (...).
E12 tm estado constantemente a mudar... digamos de... de objectivos
relativamente a... de definio na rea dos profissionais. E isto dificulta
107

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

muito ns conseguirmos... realmente definir qual que que o papel


existente neste momento...
Ainda neste mbito das ameaas externas ao seu desempenho, os entrevistados
percepcionam as hipotticas mudanas de modelos de interveno, como ajustamentos
polticos de cariz economicista, considerando que trazem prejuzo s pessoas e
enfermagem, exigindo-lhes o tal empenhamento na justificao da sua importncia para
o sistema.
E6 Direi que oficialmente, politicamente as coisas extremaram-se um
pouco efectivamente... direi que... neste momento porque, parece haver
efectivamente alguma, algum balano de ajustamento funcional... as coisas
esto... formalmente no esto muito serenas, sobretudo entre, nalguns
domnios entre os enfermeiros e o tcnicos de ambulncia de emergncia.
E8 (...) se calhar em termos polticos traria alguma, algum interesse numa
questo provavelmente economicista, mas em termos da dignidade e da
capacidade de cuidar doentes, e de fazer com que os doentes efectivamente
os doentes consigam ganhar, e qualidade partida, qualidade de cuidados
a nvel de pr-hospitalar (...)
A definio desta categoria por focos causais, tentou afastar-se um pouco da relao
pura de causa-efeito como determinadores do fenmeno. De facto, a complexidade
deste contexto no nos permite a leviandade de circunscrever a relao a esta frmula.
Identificmos assim um conjunto de factores que, na perspectiva dos enfermeiros,
alicerada na sua vivncia do contexto com as suas interferncias, foram focos
motivadores, que sobressaem ao longo de todo o processo, e por isso, esto na sua
gnese.
Importa agora observarmos a representao grfica desta categoria.

108

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Ilustrao 7 - Tabela 4 - Representao Esquemtica da Categoria 3

CATEGORIA 3 - FOCOS CAUSAIS


SUBCATEGORIA

SUBCATGORIA

SUBCATGORIA

SUBCATEGORIA

FORMAO
ESPECFICA

INDEFINIES DA
ACTIVIDADE

ESTATUTO SOCIAL
DA ENFERMAGEM

PERCEPO DE
AMEAAS EXTERNAS

- Lacunas na formao
inicial:
porque insuficiente e
pouco profunda;
porque de curta
durao; porque
indiferenciada para os
interventores

- No exerccio profissional:
porque no h definio
formal de referencial de
competncias; porque a
indefinio causa conflitos;
so responsabilidades da
tutela; porque a
indefinio prejudica
performances; tem origem
na falta de coeso
profissional; tem origem na
filosofia da profisso

- Porque h baixo
reconhecimento da
interveno na
actividade:
por parte dos alvos
de interveno; por
parte dos pares de
interveno

Porque h mudanas
frequentes nos
modelos de
interveno; porque
percepcionam
ajustamentos polticos
de cariz economisista

- Dificuldade em
realizar Formao
Contnua:
porque pouco
disponvel no contexto
profissional; porque
no organizada;
porque a que existe
tem cariz avaliativo;
porque tem elevados
custos econmicos e
realizada com prejuzo
dos tempos livres;
porque no h
formao reconhecida
pela tutela ; fazem
percurso autodidacta

- Ausncia do registo
sistemtico das
intervenes:
porque registos so nulos
excepto SIV; porque no
reflectem intervenes de
enfermagem; faz-se
passagem informal de
informao; porque
acarretam perda de
informao
-Inexistncia de sistemas
de
monitorizao/avaliao

Embora ainda estejamos longe da definio de toda a complexidade do fenmeno, tem


interesse, antes de continuarmos a sua apresentao, mostrar a estrutura grfica que nos
permitiu o seu entendimento at aqui.

109

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Ilustrao 8 - Diagrama 2 - Deduo da Categoria Central a partir das Especificidades,


dos Mediadores e dos Focos Causais

CATEGORIA 1 - AS
ESPECIFICIDADES

CATEGORIA 2 - OS
MEDIADORES

CATEGORIA 3 - OS FOCOS
CAUSAIS

SUBCATEGORIA

SUBCATEGORIA

SUBCATEGORIA

INTERVENO
PLURIDISCIPLINAR

FORMAO ACADMICA

FORMAO ESPECFICA

- Os actores
- As responsabilidades
- As relaes

SUBCATEGORIA

- Recurso facilitador
- Lacunas (no prepara
completamente para a
interveno)

- Porque h dificuldade em
realizar formao contnua

SUBCATEGORIA
EXPERINCIA CLNICA

INTERVENO
ABRANGENTE EM TODO O
CICLO VITAL

- Favorece a aco no
exerccio profissional

- As necessidades de
cuidaddos

- Ausncia dificulta a
interveno

- Os alvos de cuidados

- Beneficia de perfil de
desempenho prximo da
pessoa em situao crtica

- A pessoa em situao
crtica

- Porque h lacunas na formao


inicial

SUBCATEGORIA
INDEFINIES DA ACTIVIDADE
- No exerccio profissional
- Ausncia de registo
sistemtico das intervenes
- Inexistncia de sistemas de
monitorizao/avaliao

SUBCATEGORIA
SUBCATEGORIA
DIVERSOS ESPAOS DE
TRABALHO

EVOLUO DA PRTICA
PR-HOSPITALAR
- Resposta s necessidades
do sistema

SUBCATEGORIA
ESTATUTO SOCIAL DA
ENFERMAGEM

- Desempenho de vrias
funes
- Recurso percia da
prtica hospitalar

SUBACTEGORIA
COMPARAO COM OUTROS
CONTEXTOS MUNDIAIS
- Diferenas no reconhecimento
- Diferenas nas
responsabilidades
- Diferenas nas competncias

110

SUBACTEGORIA
PERCEPO DE
AMEAAS EXTERNAS

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

A constatao de que o exerccio pr hospitalar de enfermagem um contexto de


esforo contnuo de afirmao profissional, denota a persistncia de um movimento de
continuidade no empenhamento, fruto de todas as particularidades do contexto, e da
ambiguidade das suas interferncias e determinantes. Assim, pressupe que os
enfermeiros desenvolvem ou reflectem sempre respostas neste esforo. Surge assim a
quarta categoria, as estratgias na prossecuo do esforo.

CATEGORIA 4 ESTRATGIAS
AS ROTAS

Qualquer problemtica compreende a utilizao de estratgias que conduzam a um


propsito, escolhas no delinear de um caminho rumo a um objectivo. Percebemos que, a
categoria central que identificmos, um fenmeno dinmico, que persiste no tempo.
Assim, neste trabalho verificmos que os entrevistados, mencionam as estratgias
activas que utilizam neste esforo de afirmao profissional, e que apontam ainda no
seguimento e continuao do mesmo, as que gostariam de ter disponveis e no esto
ainda no seu alcance.
Os enfermeiros referem, que o seu empenho para a afirmao profissional na actividade
passa por alguns aspectos que reunimos em trs subcategorias nesta categoria. A
afirmao que se segue demonstra, que existe um contexto particular que precisa da
definio de um rumo, que conta com o empenho dos enfermeiros no exerccio, com
estratgias pensadas para a consolidao das suas aptides. O movimento dinmico de
continuidade do fenmeno notrio.
E6 Eu acho que o grande papel dos enfermeiros pode ir por aqui. Agora
preciso clarificar o que que pretendemos da emergncia pr-hospitalar.
Olhemos ento para a primeira estratgia que os enfermeiros consideram neste
compromisso de consolidao do seu papel na emergncia pr hospitalar.

111

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

A Formao

A formao ao longo da vida um plano de interveno que permite aos profissionais


atribuir qualidade ao seu desempenho, mantendo actualizados os seus conhecimentos,
contribuindo muitas vezes tambm para a sua motivao e afirmao profissional. O
investimento na formao um dos caminhos considerado pelos enfermeiros, como
fundamental no empenhamento para o desenvolvimento da sua actividade, assim,
referenciam como estratgias a formao que realizam, e sugerem a que faz falta.
Podemos verific-lo nas afirmaes que se seguem.
E1 (...) continuar sempre a fazer uma actualizao dos conhecimentos,
porque no aquilo que aprendemos h 14 anos atrs que nos vai ajudar
durante 30 ou 40 anos de vida profissional.
E1 E eu acho que ns s devemos ocupar um lugar, um lugar num stio
seja ele numa SIV, numa VMER, num Heli, numa SBV, dentro do hospital...
quando realmente sabemos, quando no sabemos temos de procurar saber!
(...) precisamos de formao
As asseres anteriores denotam, a ateno que os enfermeiros tm pela formao como
estratgia de consubstanciao da sua interveno neste campo do exerccio. No
entanto, so mais concretos e especificam os vrios contextos formativos que
desenvolvem, ou que ser til, desenvolver para aprimorar o seu desempenho.
Alguns apontam a formao em servio e contnua como fundamental, explicando a
sua importncia, nomeadamente na uniformizao da boa prtica.
E8 (...) efectivamente a formao contnua de enfermagem que
promovida por um, por um enfermeiro responsvel pela formao, essa
formao muito importante.
E10 (...) ns temos que tentar uniformizar procedimentos, e essa
uniformizao s parte do acompanhamento, de uma formao contnua e
de um investimento de fundo nisto.

112

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

A formao oriunda da manuteno da experincia e prtica clnica, que permite


manter actualizar e adquirir competncias para a excelncia de cuidados.
E4 (...) sempre proveitoso aproveitar a experincia clnica de quem
trabalha dentro das 4 paredes de um hospital e transportar essa
experincia clnica para a rua.
E5 Eh p por toda a formao acadmica que tm, por toda a
experincia intra-hospitalar que tm por todas as situaes que j
passaram
E8 (...) temos uma preparao e um conhecimento dirio que, e
naturalmente depois a partir da parte da teoria (...)
A formao ps graduada especfica neste campo do exerccio profissional
inexistente no nosso pas, mas, os informantes consideram essencial como estratgia de
afirmao profissional realiz-la, assim, frequentam os cursos que mais proximidade
tm com a rea.
Nota de campo: Na recolha de dados sociodemogrficos na VMER de
Faro, que a investigadora realizou no contexto de elaborao do Plano de
Formao em Servio de que responsvel, constata-se que a maioria dos
enfermeiros, possui ou frequenta formao ps graduada, sobretudo na
rea do doente crtico, com ps graduaes em urgncia/emergncia,
cuidados intensivos, ps licenciaturas de especializao em enfermagem
mdico cirrgica. A frequncia de outros estudos ps graduados como,
Especializao em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria ou
Pediatria, so outras reas que os enfermeiros referem escolher por serem
do mbito de interveno no contexto pr-hospitalar.
Mas, neste seguimento do esforo, os enfermeiros no deixam de considerar
estrategicamente essencial na afirmao das suas competncias, o desenvolvimento de
um contexto acadmico especfico que contemple a actividade pr hospitalar.
E4 Tanto a Faculdade de Medicina como as Escolas de Enfermagem so
as que tm mais capacidade e deveriam iniciar esse processo de
especializao na rea da emergncia hospitalar e pr-hospitalar para
poder dar ao pas um nvel de formao mais diferenciado e todos os
113

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

tcnicos que esto neste momento a trabalhar na rua... dar-lhes essas


competncias e essas experincias... para o exerccio profissional.
E5 (...) eu acho que devia haver qualquer vertente especializada... pslicenciatura... mestrado o que queiramos chamar... devia haver uma
formao dirigida s para esta rea que abrangesse todas as reas
trauma emergncia e catstrofe
A importncia da formao como estratgia de consolidao do saber, que permite a
afirmao, tambm passa pela formao peridica de certificao de competncias
que os enfermeiros realizam, e a que reconhecem importncia.
E1 (...) as recertificaes so essenciais. Se para quem no tem bases, so
muito importantes, para os elementos que andam na rua, enfermeiros e
mdicos tambm so essenciais (...)
E6 (...) podermos de alguma maneira fazer alguma certificao da
formao que se vai fazendo no (...)
Prestemos agora ateno segunda subcategoria.

Trabalho em Equipa

As caractersticas do ambiente onde se desenvolve a emergncia pr hospitalar, a sua


pluridisciplinaridade, a abrangncia dos seus alvos de ateno, no dispensam uma
articulao funcional perfeita. Os enfermeiros consideram neste esforo de afirmao
profissional como estratgia fundamental, o trabalho de equipa. Se este modelo
operacional tem preponderncia noutros contextos laborais, indispensvel neste
mbito de maior multidisciplinaridade e fronteiras funcionais mais esbatidas. Esta
percepo visvel nas seguintes asseres.
E1 ...se dentro do hospital importante trabalhar em equipa, e todos ns
temos essa experincia quando a equipa funciona bem o trabalho sai bem,
quem ganha o utente, sem dvida nenhuma na rua, se no houver
equipa... no h trabalho, porque no funciona

114

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

E4 (...) defendo sempre o trabalho em equipa... em qualquer cenrio que


ns encontremos na rua, cada um tem o seu valor... (...) o trabalho em
equipa em qualquer lado e mais na rua deve ser majorado e ter
implicaes...
Os enfermeiros consideram alguns conceitos nesta subcategoria, nomeadamente, que o
seu percurso formativo feito de experincias, que desde cedo lhes exige esta capacidade
de trabalhar em equipa, fomenta um maior desenvolvimento desta aptido
comparativamente com outros interventores do cenrio, o que se torna muito til na
prtica neste contexto do exerccio.
E3 os enfermeiros tm uma coisa que do ponto de vista de trabalho de
equipa ... imprescindvel (...) que a humildade os enfermeiros esto
abertos a trabalhar com, com... com enfermeiros, com mdicos, com
tcnicos, de forma... a que, o bolo final, seja o bolo produtivo para a pessoa
em causa e para as necessidades que ela tem no
E8 (...) partida ns enfermeiros trabalhamos muito bem em equipa,
sabemos muito bem, temos capacidade, at porque uma coisa que desde
muito cedo a nvel acadmico nos incutido. (...) conseguimos partida...
ver as lacunas, (...) no que estamos a observar e conseguimos ir preenchlas...
As particularidades da profisso de enfermagem, conduz os enfermeiros a
desenvolverem alguma percia nas relaes interpessoais. Isto leva-os a considerar
esta percia e o conhecimento pessoal prvio como estratgia facilitadora do trabalho
de equipa neste contexto laboral de relaes hierrquicas menos estratificadas e
fronteiras funcionais mais esbatidas, que conta com os contributos dos conhecimentos,
competncias e experincias de todos para um objectivo comum.
E1 (...) importantes so todos (...) Ns na rua impossvel trabalharmos
como um s... precisamos de toda a gente que nos est a envolver, estamos
todos a trabalhar para o mesmo, essencial.
E11 Se ns formos assertivos na forma como falamos, na comunicao e
etc... as pessoas ho-de gostar mais de nos seguir e de nos prestar apoio, de
115

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

nos falar e de nos ajudar no !!...Sem dvida que a questo relacional


influencia a dinmica operacional, uma coisa influencia a outra.
Outro mecanismo que os enfermeiros seleccionam neste mbito de aco da estratgia
de trabalho de equipa, o incremento pelo respeito da inter-dependncia funcional da
actividade, fomentado na formao segundo os mesmos princpios orientadores e
guidelines, que permite responder aos focos causais (categoria 3), trazendo alguma
uniformizao ao trabalho e evitando divergncias de actuao.
E2 (...) o curso muito semelhante, mais especfico para mdico e
enfermeiro do que para os tcnicos... mas... todos vamos para o mesmo
objectivo, todos temos a formao no mesmo mbito, na mesma forma de
abordar a vtima... e essas guidelines, fazem-nos obrigar, e vamos assim
trabalhar em equipa, trabalhar para o mesmo objectivo.
Por ltimo, mas no menos importante surge a ltima subcategoria.

Prestao de Cuidados Globais

Os enfermeiros consideram que o seu grande trunfo neste empenho na afirmao


profissional nesta actividade, passa pela prpria essncia da enfermagem, pela sua
capacidade de prestar cuidados mais abrangentes, prestar cuidados dirigidos
globalidade dos problemas das pessoas, e no apenas resoluo de sinais e sintomas
clnicos que motivam um pedido de ajuda. Esta convico visvel quando referem que
a sua estratgia de distino dos outros profissionais, por conseguirem uma
interveno que considera variveis para alm das bvias e imediatas, para isso utilizam
expresses no mbito do cuidar, da viso holstica, de olhar a pessoa como um
todo.
E3 No vamos fazer aquilo que a gente chama por regra o tratamento
sintomtico, no . Ns tratamos a pessoa no seu todo. E nesse sentido,
obviamente que nos distinguimos de qualquer outro tcnico.
E5 na minha perspectiva a profisso de enfermagem dentro desses
intervenientes que existem no pr hospitalar parece-me ser a mais
abrangente. () parece-me ser aquela que consegue de uma forma
116

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

transversal ter mais competncias em vrios nveis, no s tcnico


cientfico, como tambm noutras perspectivas O prprio cuidar, no ?!
E6 Eu direi que os enfermeiros so os profissionais do cuidar... e... na
medida em que ns consigamos transpor esta essncia do cuidar para a
rua, eu penso que esta a nossa mais valia.
Nesta perspectiva estratgica, os entrevistados pensam que a habilidade na distino
do seu cuidar, advm da sua formao acadmica e experincia clnica (Categoria
2), que desde cedo lhes incute esta viso mais abrangente, e lhes d as ferramentas de
um conhecimento multidisciplinar para a resoluo de problemas, para alm do
tradicional modelo biomdico, que consideram ser tambm muito til na emergncia pr
hospitalar.
E1 (...) todo esse conhecimento de todas as outras reas que ns temos,
que vai ajudar aquela pessoa, muitas vezes no o pr-hospitalar, no a
emergncia, o resto, e isso que importante ser aplicado na rua, penso
eu...
E3 E ns temos essa formao de base. Quer dizer, a nossa formao ,
canalizada... maioritariamente para o cuidado pessoa, para a ateno
para a pessoa, para olhar para a pessoa do ponto de vista portanto no
seu todo, no ?! No vamos olhar por partes.
Esta abrangncia de cuidados, passa por uma estratgia de maior sensibilidade e
capacidade de ateno ao pormenor, inerente formao profissional dos
enfermeiros, que proporciona maior bem estar e conforto aos alvos de cuidados. Os
entrevistados espelham esta crena quando fazem afirmaes como as que se seguem.
E7 assim, o enfermeiro consegue ver, ou melhor, eu penso por mim... um
todo (...) vou quela situao e fico assustado, horrorizado com o meio em
que aquela pessoa est a viver (...) h muita coisa envolvente que se calhar
se tiver ajuda, se calhar resolve muita coisa e ajuda.
E11 Para alm de a gente sermos bons executantes, termos a capacidade
realmente de estabelecer procedimentos para optimizar a situao clnica
da pessoa (...) termos todo o outro conhecimento subjacente ser capazes de
117

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

optimizar, sermos bons observadores (...) Portanto h pormenores, sempre


coisas, h sempre mais alguma coisa que a gente pode fazer (...)
Nesta prestao de cuidados abrangente, os informantes consideram a amplitude dos
alvos de cuidados. Referem ser fundamental para alm da pessoa ou das pessoas, ter em
conta tambm a ateno ao ambiente e famlia, isto permite-lhes melhorar a condio
das pessoas, reduzindo nveis de ansiedade.
E4 No custa nada quando ns samos, quando ns metemos o doente
dentro da ambulncia dizer famlia, olhe ns vamos para aquele hospital,
(...) podemos eventualmente dizer qual a nossa suspeita do problema de
sade... estamos a tentar diminuir o sofrimento... estas palavras muitas das
vezes so... so vitais, so importantes, so, so um conforto que ns
conseguimos dar s pessoas...
E 6 Porque a questo quase nunca se cinge quela pessoa que tem aquele
problema muito especfico, h uma envolvncia sempre... quer em relao
pessoa, quer ao contexto daquela pessoa ou daquelas pessoas que tm
aquela situao de emergncia...
E8 (...) se ns tentarmos olhar para o doente como um todo, equilibramos
o doente, temos ateno famlia, temos necessidade de saber em que
contexto que aquele utente... se insere...
Esta estratgia de prestao de cuidados globais com todas as suas variveis, permite
uma interveno mais consubstanciada e metodolgica, fazendo uso do juzo clnico
estruturado, que determina o sucesso de qualquer interveno.
E9 muitas das vezes a tu fazes a diferena, da forma como tu consegues
analisar aquilo, dos teus conhecimentos que tu tens tambm, alguns em
termos clnicos, consegues perceber se calhar mais facilmente o que que
se passa com aquela pessoa, consegues se calhar resolver a situao ali...
E10 do pouco tempo que ns estamos com as pessoas naqueles
naqueles pequenos minutos ou algumas vezes horas, o que ns
desenvolvemos autonomamente sem dvida essa parte, a parte de
querermos conhecer o problema mais profundamente (...)
118

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Esta estratgia de cuidados multidimensionais, assenta igualmente na capacidade dos


enfermeiros actuarem por protocolos e seguir guidelines, uma prtica para a qual
tambm j esto preparados pela sua formao.
E1 (...) somos muito bons a seguir prescries e isso extrapola-se para
qu, ns somos muito bons a seguir protocolos se aquilo est l escrito que
para fazer assim, ns temos essa capacidade inata de entre as profisses
de seguir o que est l escrito, ao contrrio por vezes de outros.
Vejamos graficamente as estratgias seleccionadas pelos enfermeiros neste persistente
empenhamento na afirmao profissional.
Ilustrao 9 - Tabela 5 - Representao Esquemtica da Categoria 4

CATEGORIA 4 - ESTRATGIAS/AS ROTAS


SUBCATEGORIA

SUBCATEGORIA

SUBCATEGORIA

FORMAO

TRABALHO EM EQUIPA

PRESTAO DE
CUIDADOS GLOBAIS

- Formao em Servio e Contnua:


uniformizao da prtica
- Formao da experincia e prtica
clnica
- Formao Ps Graduada:
Frequentam cursos de maior
proximidade da rea; sugerem a
necessidade de desenvolver contexto
acadmico especfico
- Formao Peridica e Certificao de
Competncias:
Consolida o saber.

- Aptido mais desenvolvida


nos enfermeiros; percia nas
relaes interpessoais
facilita-o; fomentado pela
formao de todos os actores
segundo as mesmas linhas
orientadoras

- Essncia da
enfermagem:
habilidade oriunda da
formao acadmica
- Capacidade de ateno
ao pormenor
- Ateno ao ambiente e
famlia
- Uso do juzo clnico
estruturado
- Capacidade de actuar
por protocolos e "guide
lines"

Terminada a exposio das estratgias que os enfermeiros seleccionam, neste


movimento contnuo de esforo de afirmao no exerccio profissional na emergncia
mdica pr hospitalar, falta apresentar a ltima categoria deste fenmeno, que reflecte
os resultados da sua dinmica de aco. Observemos ento a quinta categoria.
119

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

CATEGORIA 5 CONSEQUNCIAS

RESULTADOS

A aco em qualquer fenmeno acarreta consequncias, produz resultados. Efeitos que


se fazem sentir de vrias formas nos vrios vectores da aco, e que dependem dos
factores que condicionam o fenmeno e da sua influncia sobre as estratgias.
Percebemos que neste caso, os resultados se fazem sentir em trs vectores de aco
principais na interveno, as pessoas, os enfermeiros, e o sistema/organizao.
Constituem assim as trs subcategorias desta categoria.
Compreendemos tambm que, o j referido movimento de continuidade e dinmica
implcito ao esforo presente no fenmeno, produz seguramente resultados positivos,
mas permanece irresolvel na complexidade de alguns aspectos. Vamos olhar agora
para as implicaes do fenmeno nas subcategorias.

Para as Pessoas

O objecto de trabalho dos enfermeiros, em qualquer rea do exerccio profissional a


pessoa, a sua famlia ou pessoas de referncia e a comunidade. Esta condio tambm
est presente na actividade pr hospitalar, como constatmos anteriormente na categoria
1, ao percebermos os alvos de cuidados, e ainda na categoria 3, quando descobrimos a
estratgia de cuidados dos enfermeiros. Assim, as consequncias deste esforo contnuo
de afirmao profissional dos enfermeiros, segundo estes, fazem sentir-se nas pessoas.
Encontrmos nesta subcategoria alguns conceitos que passamos a apresentar.
A possibilidade de cuidados hospitalares no terreno, so o primeiro resultado da
interveno profissional dos enfermeiros na emergncia pr-hospitalar.
E6 acho que o salto... que se deu com a aposta nesta... neste modelo que
privilegia a estabilizao no local, transportar de facto a unidade
hospitalar para o local onde as coisas esto a acontecer.

120

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

E8 ... o servio de urgncia de um hospital, transp-lo para fora e levlo... de uma forma um bocadinho proactiva...
Os entrevistados consideram assim, que o seu exerccio profissional nesta rea de
actividade proporciona, cuidados precoces segundo as boas prticas. O cumprimento
da legis artis e das guidelines de cuidados mais diferenciados, e dos tempos de
interveno mais adequados, so possveis com este modelo de interveno.
E1 (...) temos a capacidade de muitas vezes seguir o que j foi investigado
e foi provado que estava bem, a que ns fazemos a diferena!
E3 (...) enfartes, situaes de Vias Verdes, AVCs, muitos mais... so
identificadas muito previamente por ns, o que faz com que, o tempo de
evoluo da doena seja menor e o tempo de recuperao... e de mazelas da
pessoa doente tambm seja claramente menor.
Segundo os enfermeiros, esta precocidade de interveno profissional, pode mesmo ter
um impacto significativo ao nvel da mortalidade e da morbilidade, sobretudo das
pessoas em situao crtica.
E1 em situaes crticas de edemas agudos em que ns temos que actuar
(...) situaes de enfartes (...) e o profissionalismo naquilo que se faz... (...)
os nossos conhecimentos e as competncias que temos, fazem a diferena...
e muitas vezes aquela diferena entre a vida e a morte...
E6 Para quem como eu iniciou a actividade profissional numa urgncia
num outro tempo, numa outra realidade, percebe que apesar de tudo hoje
h... digamos uma diminuio sria da morbilidade, digamos assim. (...)
percebe-se claramente o estado em que chega uma vtima urgncia vindo
acompanhada por uma equipa VMER ou no (...) h alguma diferena e eu
acho que isto so ganhos que... eu no tenho dvidas (...)
A qualidade e a segurana de cuidados, tambm so asseguradas nesta precocidade de
interveno segundo as boas prticas pela experincia hospitalar dos enfermeiros.
E1 E acima de tudo o cidado, o utente, o cliente, a vtima ganha um
enfermeiro ao p dele, onde ele precisa!
121

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

E8 Ganha segurana, ganha cuidados de qualidade (...) a experincia


hospitalar naturalmente vai trazer depois para o pr-hospitalar uma atitude
completamente diferente... mais segura.
Na opinio dos informantes, a sua presena na actividade proporciona s pessoas a
possibilidade de verem garantidas de forma mais explcita a continuidade de cuidados,
uma vez que a sua formao e experincia hospitalar, lhes permite o conhecimento das
necessidades de cuidados das pessoas e dos vrios mecanismos do sistema de sade.
Podemos constat-lo nas seguintes asseres.
E1 temos a capacidade de ligao. Tudo comea na rua, mas tudo acaba
muitas vezes dentro do hospital (...) Se ns conhecemos como que tudo
gira volta de como o hospital funciona, quando estamos no local mesmo
no precisando da nossa ajuda de emergncia precisam de tudo o resto.
E6 ns temos bem a noo da continuidade dos cuidados (...) faremos a
diferena, porque... ns estamos habituados de facto a... quanto mais no
seja at pela forma como tradicionalmente organizamos a nossa, o nosso
trabalho estamos habituados a isto... a este, a este contnuo, a coisa no se
esgota ali, h um contnuo
Este conhecimento e o uso de uma metodologia de continuidade, faculta e resoluo de
problemas relevantes para a pessoa, atravs da activao e do encaminhamento para
estruturas especficas mais adequadas.
E5 (...) eu mesmo fiquei desperto para aquela situao e obviamente que
tive que a declarar, ao nvel da assistente social, ao nvel do prprio
hospital.
E7 se detectarmos algum problema, alguma coisa a gente alertar e fazer
alguma... e comunicarmos, fazermos alguma informao, faz parte da nossa
formao.
A clara percepo de todo o ciclo da pessoa na unidade de sade, e o saber do risco
associado s necessidades, permite ainda, antecipar cuidados e direccionar
precocemente intervenes.

122

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

E9 (...) esse conhecimento (...) como que so as coisas quando chegam


s unidades de sade, como que elas funcionam e como que elas se
gerem (...) muitas das vezes j explicaste pessoa e famlia o que que
lhe vai acontecer, essa pessoa tem ganhos tambm em sade, porque se
calhar h muitas intervenes que acabam por ser antecipadas e acabam
por ser mais precoces, quando tu j tens uma triagem feita.
E12 (...) o conhecimento do enfermeiro na sua... na sua forma global do
que a sade do indivduo e tent-lo... canalizar depois para aquilo
realmente que ele necessita.
O empenhamento na estratgia de cuidados globais que a essncia da enfermagem,
resultam num cuidado multidimensional que os enfermeiros acreditam proporcionar
maior bem estar s pessoas no domnio da emergncia mdica pr-hospitalar.
E2 est l junto do doente e junto da famlia... e quando... quase inato no
pr-hospitalar ter esse tipo de, de interveno porque j o que est
habituado a fazer (...) temos um... uma sensibilidade diferente, para falar
com as pessoas, Ganham cuidados mais diferenciados (...) qualidade
tcnica, experincia tcnica, experincia relacional (...) na diminuio dos
factores de stress que podem condicionar o estado da vtima (...)
E3 (...) o enquadramento da prpria pessoa, da vtima a quem vamos
socorrer, tendo em conta o seu enquadramento familiar, social, econmico
(...) neste processo de emergncia e no tratamento que damos... vamos ao
longo do tempo desenvolvendo essa capacidade, essa capacidade de
identificao de problema... e para porque tambm nossa competncia
depois report-lo... se acharmos necessrio.
Os entrevistados concretizam at com exemplos prticos esta preocupao global na
abordagem aos cuidados pessoa.
E2 o acalmar a famlia, ou numa situao de morte de crianas, de
familiar (...) pelas competncias e experincia que temos, e formao como
j falei atrs, temos um... uma sensibilidade diferente

123

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

E3 a mais valia do enfermeiro ali muito mais que a tcnica (...)


mais uma vez, ns olharmos para a pessoa como um todo. Para a me, para
a criana, para os cuidados me, para os cuidados criana, para o bemestar da me e para o bem-estar da criana, tendo em conta que toda a
tcnica feita de forma adequada e o parto decorre sem intercorrncias.
Observadas as consequncias do fenmeno para as pessoas, vejamos agora a segunda
subcategoria.
Para os Enfermeiros

O permanente compromisso dos enfermeiros para se afirmarem profissionalmente neste


campo do exerccio profissional, naturalmente, faz deles um dos vectores de aco dos
resultados do fenmeno.
Os entrevistados comeam por percepcionar como resultado da sua aco, uma
evoluo no desempenho profissional, referem que se tornam mais competentes e
eficazes no quotidiano, conceito que se percebe em afirmaes como as que se seguem.
E1 posso dizer que era um enfermeiro antes quando s trabalhava no
hospital e sou um enfermeiro completamente diferente desde o momento que
trabalho fora e dentro do hospital (...)
E2 vamos ficando dentro de, deste assunto que junto com a experincia
hospitalar, tornamo-nos mais competentes..."
O seu desenvolvimento no acompanhamento da evoluo da prtica pr-hospitalar
(categoria 2), leva-os at a considerar, que lhes foi dado um voto de confiana com a
atribuio do papel de team lder no contexto SIV, como podemos verificar com as
seguintes expresses.
E4 (...) foi-lhes dado algum grau de confiana. Isso alicerado se calhar
na experincia hospitalar que advm de muitos enfermeiros.
E11 Um papel onde o enfermeiro tem a capacidade de liderar uma
situao, onde o enfermeiro tem portanto, obviamente que por questes
protocolares e os procedimentos que estabelece (...)
124

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Outro conceito que se encontra nas entrevistas como resultado do empenhamento dos
entrevistados, a sensao de reconhecimento social, embora uma das causas
identificadas para a continuidade do esforo de afirmao seja este baixo
reconhecimento (categoria 3), este esforo vai surtindo frutos.
E3 A me, julgo que s ficou a saber que eu era enfermeiro no final. De
qualquer forma ficou muito agradecida por tudo o que foi feito
obviamente. (enfermeiro SIV chamado a apoiar um parto num Servio de
Urgncia Bsico).
E7 (...) penso que j h muita coisa que eles j reconhecem que a gente
fornece populao, cuidados de conforto, segurana, informao,
formao que eles tanto precisam.
E8 Comearam a ter atitudes como por exemplo, eu nunca pensei que o
enfermeiro trabalhava tanto, nunca pensei que o enfermeiro me fizesse isso
tudo, agradeo-lhe imenso (...) quando se chega efectivamente realidade,
realidade e ao ver efectivamente aquilo que se faz... as pessoas tm outra
atitude em relao a ns.
Os enfermeiros no percepcionam apenas resultados positivos da sua contnua
dedicao afirmao profissional na emergncia mdica pr-hospitalar, experimentam
tambm incertezas, quebra de expectativas, desmotivao e frustraes, muito
relacionadas com a complexidade de resoluo dos focos causais (Categoria 3), versus a
eficcia do cumprimento das estratgias (categoria 4).
A frustrao e a quebra de expectativas manifestou-se na perda de funes de
interveno e desempenho no CODU.
E3 Os enfermeiros tm um papel fundamental. (...) neste momento esto
na primeira linha da emergncia. At h bem pouco tempo atrs e
infelizmente, at h bem pouco tempo atrs tambm estavam presentes nos
CODUse muita dessa, desse... desconsiderao desmotiva...
O dfice de enquadramento legal concreto e dificuldades formativas da actividade
tambm referenciado pelos informantes numa perspectiva de quebra de expectativa e
desmotivao por alguma ineficcia das estratgias (categoria 4).
125

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

E2 por no haver um reconhecimento a nvel de carreira, no haver... ou


haver outras formaes, mas o seu custo ser muito elevado... acabamos
muitas vezes por no ir para a frente... por ficar, por ficar pelo base, e
penso que perdemos um bocadinho por a...
E12 Como os objectivos dentro da rea de enfermagem no esto
delineados, ou seja, por mais formao que a gente possa fazer... pode estar
sempre descabida e no vai ao encontro da realidade.
Estes sentimentos de alguma frustrao tambm se fazem sentir na percepo de
desadequao dos protocolos de actuao face s competncias.
E3 Seja em contexto de VMER, seja em contexto de Heli, seja em contexto
SIV, porque tambm temos protocolos para, para dar seguimento, so
enfim, so... guidelines, so protocolos, muito, muito limitadores, eu julgo.
E4 sei quais so as minhas competncias... mas... mas penso que h (...)
factores menos positivos nos protocolos e que deviam ser melhorados...
E ainda, em dificuldades de gesto dos mesmos protocolos que delegam competncias
adquiridas

pela

formao,

consecutivamente

questionadas

para

validao,

condicionando a autonomia da prtica.


E3 eu acho que, temos, claramente, autonomia a menos (...) obviamente
ns somos, temos funes interdependentes e no estou a por isso
obviamente em causa.
E12 Ento eu tenho o curso de viatura mdica... mas que... para poder
desfibrilhar (...) ningum me sabe dizer efectivamente se eu tenho
competncia ou no... (...) mas foram-nos atribudas. Mas depois quando
digo, ento mas preciso do mdico para desfibrilhar!?
Vislumbrados os conceitos das consequncias para os enfermeiros, falta apenas
percebermos na perspectiva dos enfermeiros, que resultados tem o fenmeno para o
sistema/organizao que suporta a emergncia mdica em Portugal. Passamos assim
terceira subcategoria.

126

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Para o Sistema/Organizao

O exerccio pr hospitalar dos enfermeiros acontece, no mbito de um sistema composto


por vrias entidades denominado SIEM. Importa tambm perceber que efeitos tm para
este sistema o esforo contnuo dos enfermeiros numa atitude de afirmao profissional.
Como resultado da sua aco nesta estrutura, os entrevistados identificam a
diferenciao de cuidados da rede de socorro pr-hospitalar.
E6 (...) eu acredito... que o modelo em que ns possamos fazer uma
estabilizao adequada... das vtimas... para depois elas chegarem digamos
a um... em condies adequadas a uma unidade hospitalar, eu acredito que
esse modelo um modelo mais correcto... e portanto eu... direi que os
ganhos esto a...
Nesta diferenciao de cuidados, reconhecem tambm o uso mais racional das
estruturas e servios do sistema de sade, proporcionado pelo conhecimento dos
enfermeiros.
E1 dizemos como que eles devem resolver aquele problema, como que
aquele problema deve ser resolvido dentro das vrias instituies dentro do
nosso estado, como que as coisas devem ser feitas...
E4 (...) o mido no teria ganho nada em ter vindo unidade hospitalar,
pelo contrrio teria ficado ali espera saturado, no comia, no... ficava
irritado...corria o risco de uma infeco hospitalar... e se calhar tivemos um
ganho em sade (...) assim resolvemos a situao com conhecimentos.
Mas os informantes identificam tambm, que este esforo contnuo de afirmao
profissional vai sendo condicionado pela complexidade da gesto dos focos causais, e a
impossibilidade at agora, de cumprimento de algumas estratgias que sugerem
(categoria 3 e 4), tendo como consequncia um desaproveitamento de recursos
disponveis por parte do sistema/organizao.
Na opinio dos entrevistados no est a ser considerado todo o seu know how, todas
as suas capacidades e aptides profissionais.
127

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

E12 ...somos digamos uma profisso que abrange muitas reas e temos
um conhecimento muito geral na rea da sade, era uma mais valia saber
aproveit-los.
Este desaproveitamento de recursos humanos reiterado, manifesta-se na decepo dos
enfermeiros com a evoluo do exerccio profissional nacional no sistema/organizao.
H profissionais insatisfeitos e desmotivados.
E6 um pas pobre na forma como efectivamente... passa a vida a... a no
aprender com os seus prprios erros e com os erros que outros vo
cometendo no ...
E7 se queres fazer enfermagem ou pr-hospitalar tens de ter a outra parte
que te ajude, tanto poltica, como financeira, como... tudo, isso d todo um
suporte que tem de ser... agora como , eu sinto por vezes, no
reconhecido a esse nvel, por isso essas barreiras vo surgir sempre.
Fica nesta categoria tambm demonstrada a complexidade e ambiguidade deste contexto
do exerccio, tal como vinha a ser descrito, permanecendo o confronto entre os focos
causais no resolvidos por estratgias sugeridas, mas no implementadas. Continuando
assim evidente, o reflexo na necessidade de continuidade do compromisso com a
afirmao profissional dos enfermeiros no presente.
Na pgina que se segue podemos ver a sntese grfica desta categoria na Ilustrao 10
Tabela 6.
Est quase pronta a apresentao dos vrios conceitos, e categorias explicativo do
fenmeno, tal como o percebemos. Talvez seja til apresentar a sua representao
grfica at ao momento, podemos observ-lo agora na Ilustrao 11 Diagrama 3 j
composto com todas as categorias.
A globalidade e a conjuntura do fenmeno esto agora mais perto do seu entendimento
aps a apresentao das vrias categorias e subcategorias. Nesta conturbada navegao,
aproximamo-nos agora do to desejado porto de abrigo, o espao da completa
explicao do fenmeno em estudo.

128

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Ilustrao 10 - Tabela 6 - Representao Esquemtica da Categoria 5

CATEGORIA 5 - CONSEQUNCIAS/RESULTADOS
SUBCATEGORIA

SUBCATEGORIA

SUBCATEGORIA

PARA AS PESSOAS

PARA OS ENFERMEIROS

PARA O
SISTEMA/ORGANIZAO

- Cuidados Hospitalares no terreno:


impacto na morbilidade e mortalidade
na pessoa situao crtica; qualidade e
segurana de cuidados

- Evoluo do desempenho
profissional:
voto de confiana com o
projecto SIV

- Continuidade de cuidados:
conhecimento das necessidades de
cuidados e mecanismos do sistema;
encaminhamento para estruturas
adequadas; antecipar cuidados e
direcionar precocemente intervenes

- Reconhecimento Social

- Cuidados multidimensionais:
proporcionam bem estar s pessoas

- Incertezas, quebra de
expectativas, desmotivao
e frustraes:
perda de funes no CODU;
dfice de enquadramento
legal e dificuldades
formativas; desadequao
dos protocolos de actuao
face s competncias;
protocolos condicionam a
autonomia da prtica

- Diferenciao de
cuidados da rede de
socorro pr-hospitalar:
uso mais racional dos
servios de sade
- Desaproveitamento de
recursos:
profissionais;
profissionais insatisfeitos
e desmotivados

Antes de partirmos para a etapa final da apresentao dos dados, falta no entanto,
apresentar algumas interligaes entre as vrias categorias at esta fase, para melhor
compreendermos a dinmica aqui presente. A maioria delas j foi sendo apresentada na
explanao do fenmeno.
A Ilustrao 12 - Diagrama 4 apresenta os vrios elos de interligao. Podemos afirmar
que existe uma ligao sucessiva entre as vrias categorias do fenmeno. Mas, esta
relao para alm de sequencial, tambm recproca, entre as vrias condies do
fenmeno, as especificidades e complexidade do contexto activam mediadores de aco,
que pela sua ambiguidade se constituem focos causais do fenmeno. A sequncia
continua, quando estas condies determinam estratgias efectivas e sugeridas, que
produzem resultados ambivalentes, perpetuando assim o fenmeno.

129

CATEGORIA CENTRAL
EXERCCIO DE ENFERMAGEM PR HOSPITALAR - ESFORO CONTNUO DE AFIRMAO
PROFISSIONAL

CATEGORIA 1 - AS
ESPECIFICIDADES

SUBCATEGORIA
INTERVENO
PLURIDISCIPLINAR
- Os actores

CATREGORIA 2 - OS
MEDIADORES

CATEGORIA 3 - OS
FOCOS CAUSAIS
SUBCATEGORIA

SUBCATEGORIA

SUBCATEGORIA

FORMAO ACADMICA

FORMAO ESPECFICA

FORMAO

PARA AS PESSOAS

- Recurso facilitador
- Lacunas na formao especfica
SUBCATEGORIA

- Porque h lacunas na
formao inicial

- Formao em servio e
contnua

- Porque h dificuldade
de realizar formao
contnua

- Formao da prtica clnica

EXPERINCIA CLNICA
SUBCATEGORIA
INTERVENO ABRANGENTE
EM TODO O CICLO VITAL
- As necessidades de cuidados
- Os alvos de cuidados
- A pessoa em situao crtica

SUBCATEGORIA
DIVERSOS ESPAOS DE
TRABALHO

CATEGORIA 5 - AS
CONSEQUNCIAS

SUBCATEGORIA

- As responsabilidades
- As relaes

CATEGORIA 4 - AS
ESTRATGIAS

- Favorece a aco no exerccio


profissional

SUBCATEGORIA

SUBCATEGORIA

INDEFINIES DA
ACTIVIDADE

TRABALHO EM EQUIPA

-No exerccio profissional


A EVOLUO DA PRTICA PRHOSPITALAR
- Incluem-se no processo evolutivo
com contributo prprio

- Ausncia de registo
sistemtico das intervenes
- Inexistncia de sistemas de
monitorizao/avaliao

- Desempenho de vrias funes


SUBCATEGORIA
A COMPARAO COM OUTROS CONTEXTOS
MUNDIAIS
- Diferenas no reconhecimento
- Diferenas nas responsabilidades

- Formao peridica

- Continuidade de cuidados
- Cuidados multidimensionais
SUBCATEGORIA
PARA OS ENFERMEIROS

- Benefcia perfil de desempenho


prximo da pessoa em situao
crtica
SUBCATEGORIA

- Formao ps-graduada

- Cuidados hospitalares no terreno

SUBCATEGORIA
ESTATUTO SOCIAL DA
ENFERMAGEM
SUBCATEGORIA
PERCEPO DE
AMEAAS EXTERNAS

- Diferenas nas competncias

Ilustrao 11 - Diagrama 3 - O Fenmeno Percebido pelos Enfermeiros

- Evoluo do desempenho
profissional
- Reconhecimento social

SUBCATEGORIA
PRESTAO DE CUIDADOS
GLOBAIS
- Essncia da Enfermagem
- Capacidade de ateno ao
pormenor
-Ateno pessoa e famlia
- Uso de juzo clnico
estruturado
- Capacidade de actuar por
protocolos e "guide lines"

- Incertezas, quebra de expectativas,


desmotivao e frustraes
SUBCATEGORIA
PARA O SISTEMA/ORGANIZAO
- Diferenciao de cuidados da
rede de socorro pr-hospitalar
- Desaproveitamento de recursos

130

Ilustrao 12 Diagrama 4- As Relaes e Ligaes do Fenmeno


CONDIES
CATEGORIA 1 AS
ESPECIFICIDADES
Interveno
Pluridisciplinar
Actores/
Responsabilidades/
Relaes
Interveno
Abrangente Ciclo Vital
Necessidade de
Cuidados/ Os alvos de
cuidados/ A pessoa em
situao crtica
Diversos Espaos de
Trabalho

CATEGORIA 2 OS MEDIADORES

CATEGORIA 3 - FOCOS CAUSAIS

Formao Acadmica

Formao Especfica

Recurso Facilitador/Lacunas

Lacunas na Formao
Inicial/Dificuldades na
realizao de Formao
Contnua

Experincia Clnica
Favorece a aco/No doente
crtico

Indefinies da Actividade

Evoluo da Prtica PrHospitalar

No exerccio Profissional
/Ausncia de Registos

Contributo prprio/Desempenho
de vrias funes

Sistemticos das
Intervenes/Inexistncia de
monitorizao e avaliao

Comparao com outros


Contextos

Estatuto Social da Enfermagem

Diferenas no Reconhecimento;
nas Responsabilidades; nas
Competncias

Percepo de ameaas
externas

Exerccio de
Enfermagem PrHospitalar

Esforo Contnuo de
Afirmao
Profissional

CATEGORIA 4 - ESTRATGIAS

CATEGORIA 5 - CONSEQUNCIAS

Formao

Para as Pessoas

Contnua/prtica Clnica/PsGraduada/Peridica

Cuidados Hospitalares no
terreno/Continuidade de
Cuidados/Cuidados Multidimensionais

Trabalho em Equipa
Prestao de Cuidados
Globais
Essncia da
Enfermagem/Ateno ao
pormenor/Ateno ambiente
e famlia/Uso de Juzo Clnico
Estruturado/Capacidade de
actuar por protocolos

Para os Enfermeiros
Evoluo do
Desempenho/Reconhecimento/Incerte
zas e Frustraes
Para a Organizao
Diferenciao do Socorro PrHospitalar/desaproveitamento de
recursos

131

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Esta dinmica vai objectivando a continuidade da influncia entre as vrias categorias,


que por outro lado tambm mantm interligaes dominantes entre si. Nomeadamente:
entre as especificidades, as estratgias e as consequncias; os mediadores, as estratgias
e as consequncias; os focos causais e as consequncias. So ainda visveis interligaes
no dominantes com efeitos de retro alimentao entre as consequncias, as estratgias
e os focos causais, que mantm activo este esforo de afirmao profissional.
Embora o aspecto grfico sugira muita complexido, estas interligaes no so difceis
de entender. As especificidades (complexidade) do contexto do exerccio na emergncia
pr hospitalar esto intimamente interligadas com a ambiguidade dos mediadores que
permitem a aco, e com os focos causais, com preponderncias e recprocos efeitos
cumulativos. Assim, propagam influncias determinando a necessidade de um maior
empenhamento na afirmao profissional nesta rea.
A forte influncia entre os mediadores e os focos causais, tambm est presente,
resultando igualmente num efeito cumulativo. Existe uma proximidade colaborativa
entre os vrios aspectos, cuja ambiguidade dificulta a aco neste contexto complexo.
Os estudiosos da Grounded Theory, apontam sempre uma forte proximidade entre as
condies causais e intervenientes. Contudo da nossa experincia com estes
informantes, parece-nos haver uma relao mais profunda, de clara influncia e
deliberao.
Depois, as estratgias adoptadas ou sugeridas pelos enfermeiros neste esforo contnuo
de afirmao so claramente influenciadas pelas especificidades do contexto, pelos
mediadores de aco e pelas causas da necessidade deste esforo. Contudo, os
resultados deste contnuo esforo de afirmao, sofrem a influncia das estratgias, mas
tambm das condies do fenmeno A complexidade das condies do contexto e a
impossibilidade de concretizao de algumas estratgias sugeridas, geram fenmenos de
retro alimentao que mantm a presena e dinmica do fenmeno activos.
Esta constatao, leva-nos a perceber que a explicao do fenmeno no est ainda
totalmente desocultada, h ainda uma tnue neblina que esconde o porto de abrigo em
que queremos atracar.

132

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

3.2. AS CONVICES DOS ENFERMEIROS SOBRE O SEU EXERCCIO NA


ACTIVIDADE PR-HOSPITALAR

A permanncia do fenmeno vivo demonstra-nos, que ele depende de condies que lhe
permitem a aco.
Assim, a categoria central, esforo contnuo de afirmao profissional dos enfermeiros
no contexto do exerccio pr hospitalar, determinado por um conjunto de conceitos
que gravitam sua volta e o justificam, integrando-o. Passemos assim a esta explicao
final.

CATEGORIA CENTRAL
EXERCCIO DE ENFERMAGEM PR-HOSPITALAR
ESFORO CONTNUO DE AFIRMAO PROFISIONAL

A afirmao profissional em qualquer circunstncia s possvel, se contarmos com


competncias para a aco, sendo estas que alimentam a dedicao. a construo de
um percurso de percia que tem de ser alimentado continuamente. Assim, os
enfermeiros referem que neste empenhamento com o compromisso profissional contam
com as competncias necessrias para trilhar esta viagem, que motivam as
subcategorias desta categoria.

Competncias Tcnicas

As competncias tcnicas definem-se como a primeira subcategoria do fenmeno


central. A aco na maioria dos contextos profissionais exige o domnio tcnico, a
enfermagem como uma actividade eminentemente prtica utiliza um vasto conjunto de
tcnicas que so tambm fundamentais interveno diferenciada na emergncia
mdica pr-hospitalar. Os entrevistados consideram a imprescindibilidade desta
capacidade.

133

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

E6 um conjunto de... de competncias tcnicas (...) eu direi que so mais


transversais, que so... que so... fundamentais...
E9 As competncias que ns desenvolvemos. So competncias tcnicas...
essencialmente no pelo que fazemos...
Referem quais so, e tambm que detm a capacidade de as realizar autonomamente
ou por delegao de protocolos.
E2 a nvel tcnico, o enfermeiro tem as suas competncias de curso... o
puncionar veias, o... entubaes, algaliaes se forem necessrias...
E9 Todas as tcnicas inerentes a imobilizaes, extraces... aplicar o
SAV, punes, entubaes, pronto, tudo o que tcnico... ns fazemos...
E10 (...) execuo de diversas tcnicas que fazem parte da sua das sua
abrangncia profissional (...)
Os enfermeiros consideram ainda que o seu domnio tcnico, que advm dos seus
conhecimentos acadmicos e experincia hospitalar, lhes do a destreza que permite
maior eficcia num contexto de trabalho onde se exige rapidez de execuo.
E5 (...) estou-me a lembrar de da destreza (...) de qualquer um de ns
que trabalha num servio de urgncia se calhar num dia punciona 30/40
veias.
E11 Ns enfermeiros, somos ptimos executantes, (...) realmente temos
uma boa destreza manual, temos uma boa capacidade tcnica.
Observemos a segunda subcategoria.

Competncias Cientficas

O domnio cientfico da sua rea de actuao fundamental no assumir de um


compromisso profissional, os informantes revelam que a enfermagem possui este
domnio, com o recurso s vrias disciplinas cientficas que compem o conhecimento
acadmico terico dos enfermeiros. Constatamo-lo na seguinte afirmao.
134

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

E8 Portanto conhecendo, frmacos, conhecendo actuao de frmacos,


conhecendo ritmos cardacos, conhecendo determinado tipo de sinais e
sintomas da doena (...) isto tem a ver tudo com conhecimento terico que
cada um tem e que naturalmente isto transposto (...) para o pr-hospitalar,
isto um ganho que o enfermeiro consegue demonstrar (...)
Os entrevistados revelam tambm a sua competncia cientfica, quando aludem
utilizao do mtodo cientfico na prestao de cuidados. A sua aco pressupe
sempre uma contnua avaliao de dados da situao, com recurso a um conjunto de
conhecimentos, a formulao de hipteses e identificao de problemas a resolver.
Mtodo que recorre sempre s vrias disciplinas do seu saber.
E4 (...) dos conhecimentos cientficos que tu tens, da maneira como tu
tratas o doente no, como tu tratas o doente diferente da maneira como o
mdico o trata (...) no h focalizao do problema, s daquele problema...
da... do trauma que tem no membro inferior... ... o tratar de tudo (...)
E5 Tenho algumas situaes em que provavelmente tive um pouco mais
desperto que outros profissionais. (...) doentes em choque hipovolmico
em que por exemplo s pela avaliao de mecanismos de leso
E6 o facto de ns conhecermos bem o que... o que pode acontecer quando
se desencadeia aquele ou aqueloutro processo, faz de ns de facto...
profissionais que so... especialmente talhados.
Os procedimentos tcnicos que executam beneficiam desta competncia cientfica. A
aco tcnica no aleatria, fundamentada no domnio cientfico, como podemos
perceber das seguintes afirmaes.
E8 Agora, eu tambm tenho ideia que no era difcil um qualquer (...)
puncionasse uma veia perifrica (...) E agora a segurana de, de... desse
procedimento... Todas as questes envolventes desse procedimento, onde
que esto os conhecimentos (...)
E11 (...) tem de se ser perspicaz ao ponto de averiguar a situao, de
averiguar se ou no possvel o procedimento a efectuar. Tambm existe

135

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

procedimento tcnico, mas existe mediante... um conjunto de pressupostos


(...) que tm de estar inerentes.
Importa verificar a terceira subcategoria.

Competncias ticas

Todos sabemos que os princpios ticos so, uma pedra basilar no mbito de qualquer
ambiente laboral. A competncia tica do domnio do cdigo deontolgico dos
enfermeiros, e tambm muito referenciada pelos entrevistados como necessria ao
desempenho do exerccio pr-hospitalar. Emergem das suas afirmaes princpios
ticos ligados dignidade humana, como por exemplo: o dever de informar.
E2 Com a vtima mais importante ainda, ou to importante para no
permitir que a sua, que a sua condio piore... a pessoa se tiver
conhecimento do que que se est a passar ou pelo menos que estamos a
fazer o melhor, e ter esse, ter esse conhecimento, explicarmos o que que
estamos a fazer, tudo isso... vai diminuir muito o seu stress (...) a meteremlhe cintas volta e a espetarem-lhe agulhas no corpo e a meterem-lhe
coisas pelo nariz, e ele no souber o que que lhe esto a fazer, os seus
nveis de stress vo aumentar muito mais... importantssimo haver esta
explicao, esta relao com a pessoa que... que o enfermeiro est
habilitado a fazer.
E7 (...) a transmisso da informao do mdico para o utente, ou o doente
um bocado fria, e por isso que o enfermeiro est a para... para aquecer
um bocadinho essa informao. (...) ajustamos a nossa informao s
condies do utente, isso uma das coisas que ns enfermeiros aprendemos
(...) acho que isso uma coisa que escapa um bocado a outras reas de
sade.
A garantia dos direitos das pessoas e da no maleficncia.
E5 por exemplo de situaes de maus tratos (...) mas muitas vezes, ter a
capacidade de verificar que aquilo que somos activados ou o mecanismo de
136

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

leso que somos activados no coincidente com a situao que o doente


apresenta (...)
E8 (...) temos segurana naquilo que estamos a fazer, evitamos males
maiores do que aqueles que so necessrios para que aquela pessoa se
reequilibre na sua situao crtica (...)
O respeito pela dignidade humana nos seus hbitos, na sua cultura, cuidando do
pudor e da vivncia da morte.
E6 (...) no fomos fazer nada vtima, porque a vtima estava cadver...
mas foi muito importante a interveno (...)
E9 (...) pelo conforto da pessoa, pelo facto da pessoa no estar exposta
por exemplo(...) ou de vermos que est algum familiar que est mais
sensibilizado, ou que est chocado... se calhar ns dizemos uma
palavrinha... ou... o familiar de algum que morreu (...)
Analisemos a quarta subcategoria.

Competncias de Ajuda pela Relao

A base da prtica de enfermagem a relao, a prestao de cuidados sustenta-se no


estabelecer de uma relao que proporcione maior bem-estar e favorea a eficcia das
intervenes. Nos seus discursos os entrevistados multiplicam exemplos da necessidade
desta competncia autnoma de enfermagem para a aco neste campo do exerccio
profissional, comeam por referenciar a sua importncia no contexto.
E2 (...) o enfermeiro est... muito habilitado a nvel... relacional para falar
com as pessoas, para as conseguir acalmar ou pelo menos diminuir o seu
stress.
E6 (...) s vezes aquelas que so menos tcnicas e que so mais humanas
(...) so verdadeiramente mais importantes (...)
Do conta de alguns dos seus recursos, como a empatia, a interveno de mbito
psicolgico, o domnio da aptido comunicacional, o toque.
137

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

E1 (...) ganha muitas vezes o conhecimento, a informao, o carinho... (...)


um carinho informado... no o carinho da porta, da porta da vizinha (...)
o conhecimento cientfico que ns temos, tudo isso que faz a diferena.
E4 (...) o conforto da famlia, o conforto do doente, a preocupao de dar
algum bem-estar... psicolgico... quela famlia e quele doente que est a
passar por uma situao crtica naquele momento e...
E7 (...) pr a mo, tocar, s vezes diz muita coisa e a gente tem essa
preocupao (...) pormenores que penso que ns enfermeiros e quase todos
tm se apercebem que o doente ou o utente adora e fica muito melhor.
Referem a importncia da interveno no incio do processo de luto.
E6 mas foi importante a interveno da equipa (...) porque foi possvel
iniciar ali uma gesto de luto que de outra maneira seguramente no tinha
sido possvel...
E7 [situaes de morte] o mdico faz o papel dele, faz bem sim senhora.
Mas depois distancia-se da famlia (...) quem est ao p da famlia, o
enfermeiro. Se a famlia est chorar, o enfermeiro que est ao p. J
cheguei a abraar, j dei o ombro a familiares a chorar (...)
Referem ter mais preparao nesta competncia pela sua formao, h at
reconhecimento desta maior capacidade pelos seus prprios pares.
E2 (...) pela formao de base que temos, por a relao de ajuda,
aprendermos a relacionar-nos com o outro, com a pessoa doente, com a
pessoa... a nvel de stress, com familiares... De todos os tcnicos que
intervm nestas situaes, talvez sejamos aqueles que, que tm mais
formao nessa rea, para poder ter uma interveno mais holstica.
Nota de campo: 2009/10/23 VMER de Faro Interveno numa tentativa
de suicdio, masculino, 42 anos - o mdico e a equipa de bombeiros
referenciam s mesmo a tua pacincia para aturar isto e para conseguir
que ele v para o hospital; 2011/06/17 VMER de Albufeira Interveno
distrbio neurovegetativo feminino 15 anos no final da sada o mdico de
servio refere ainda bem que tu tens essa pacincia e que conseguiste
138

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

acalm-la, eu no tenho pacincia nenhuma para isto, este tipo de situaes


s me chateia.
Por fim a quinta e ltima subcategoria.

Reconhecimento de Capacidade
Profissional Intrnseca
A afirmao profissional numa rea do exerccio s possvel, se os elementos dessa
profisso tiverem a percepo da sua capacidade de interveno. Os enfermeiros
entrevistados deixam bem clara a convico da sua competncia para a aco na
emergncia pr hospitalar, considerando que trazem ganhos em sade.
E11 ...o trabalho que a gente faz um trabalho altamente diferenciado,
portanto temos capacidades para o fazer, temos de ter formao especifica
para o fazer...
E12 (...) com a interveno dos enfermeiros (...) porque temos forma de
articular-nos... e tambm... sabedoria e conhecimento cientfico para
podemos realmente ser uma arma de rentabilizao em termos de cuidados
de sade.
Terminada a explanao desta categoria, importa verificarmos a sua representao
grfica na Ilustrao 13 Tabela 7.
Esta explicao final a que procedemos, no tem como objectivo acrescentar qualquer
mudana s interligaes das categorias que apresentmos anteriormente, as relaes
que se estabelecem no nosso fenmeno permanecem tal como as apresentmos. O
propsito deste esclarecimento final, apenas tornar mais claro o fenmeno central.
definir os princpios que tornam possvel a aco dos enfermeiros no esforo de
afirmao profissional, por assim dizer, caracterizar o fenmeno central no seu
interior. Um esforo de afirmao profissional arroga-se, de competncias e capacidades
que gravitam em seu torno, que precisam ser esclarecidas para melhor percepo deste
contexto.

139

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Ilustrao 13 - Tabela 7- Representao Esquemtica da Categoria Central

CATEGORIA CENTRAL
ESFORO CONTNUO DE AFIRMAO PROFISSIONAL
SUBCATEGORIA

SUBCATEGORIA

SUBCATEGORIA

SUBCATEGORIA

SUBACATEGORIA

COMPETNCIAS
TCNICAS

COMPETNCIAS
CIENTFICAS

COMPETENCIAS
TICAS

- Capacidade
imprescindvel:
Realizada
autonomamente
ou por
protocolo;
destreza na
rapidez da
execuo

- Conhecimento
acadmico
terico dos
enfermeiros:
Mtodo
cientfico na
prestao de
cuidados;
tcnica
fundamentada
no domnio
cientfico

- Princpios ticos
ligados dignidade
humana:
Dever de informar;
direitos das pessoas e
no
maleficncia;dignidade
humana nos hbitos,
cultura, pudor,
vivncia da morte

COMPETNCIAS
DE AJUDA PELA
RELAO

RECONHECIMENTO
DE CAPACIDADE
PROFISSIONAL
INTRNSECA

- Necessidade da
interveno:
Recursos:
empatia,
interveno
psicolgica,
aptido
comunicacional,
toque;
interveno no
processo de luto;
mais preparao
pela sua
formao

- Percepo da sua
capacidade de
Interveno

Qualquer actividade profissional conta com os seus recursos para o exerccio. Num
contexto de esforo de afirmao profissional, estes tm tendncia a realar-se no
sentido da confirmao de habilidades de interveno. Neste sentido, os enfermeiros
enfatizam todas as suas normais aptides profissionais para confirmar a aco neste
contexto. Referem ter um sentimento intrnseco de capacidade profissional para agir
nesta rea. Possuir, competncias tcnicas, cientficas, ticas, e uma habilidade muito
prpria da enfermagem, a competncia de ajuda pela relao que consideram de grande
utilidade neste exerccio profissional.
Este esclarecimento adicional da categoria central, pode ser apresentado graficamente
desta forma.

140

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Ilustrao 14 - Diagrama 5 - A Categoria Central Percepcionada pelos Enfermeiros

Competncias
Tcnicas

Reconhecimento
de Capacidade
Profissional
intrnseca

Exerccio prhospitalar dos


enfermeiros Esforo contnuo
de afirmao
profissional

Competncias
de Ajuda pela
Relao

Competncias
Cientficas

Competncias
ticas

seguramente til passar representao grfica total do fenmeno (Ilustrao 15


Dagrama 7) incluindo os conceitos que acabmos de definir, mostrando assim o nosso
porto de abrigo depois desta encrespada navegao nos dados.
Com esta representao grfica, pretendemos finalmente desembarcar no tal porto
seguro, completando a explanao do fenmeno como o observmos atravs das ondas
de dados das entrevistas dos enfermeiros e da observao participante. Recordando, que
na investigao com recurso Grounded, o investigador no uma parede branca,
est repleta de grafittis, inscries, rabiscos e correces, ou seja, a anlise e a
edificao dos resultados tm um cariz seu, esto presentes as suas experincias, as suas
vivncias, alguns dos seus sentimentos e provavelmente at as suas expectativas.
Pensamos que as prticas, as percepes, as intuies e as experincias de partilha de
informao que nos dispusemos a explorar nesta parte do trabalho, foram devidamente
escrutinadas, tendo conseguido demonstrar a complexidade de que ainda se reveste a
interveno neste mbito profissional.

141

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Ilustrao 15 - Diagrama 7 Explicao Final do Fenmeno


CONDIES
CATEGORIA 1 ESPECIFICIDADES

CATEGORIA 2 - MEDIADORES

Interveno
Pluridisciplinar

Formao Acadmica

Formao Especfica

Recurso Facilitador/Lacunas

Lacunas na Formao
Inicial/Dificuldades na realizao
de Formao Contnua

Experincia Clnica

Actores/
Responsabilidades/
Relaes

Favorece a aco/No doente


crtico

Interveno
Abrangente Ciclo Vital

Indefinies da Actividade

Evoluo da Prtica PrHospitalar

Necessidade de
Cuidados/ Os alvos de
cuidados/ A pessoa em
situao crtica

Contributo prprio/Desempenho
de vrias funes

No exerccio Profissional
/Ausncia de Registos
Sistemticos das
Intervenes/Inexistncia de
monitorizao e avaliao
Estatuto Social da Enfermagem

Comparao com outros


Contextos

Diversos Espaos de
Trabalho

CATEGORIA 3 - FOCOS CAUSAIS

Percepo de ameaas externas

Diferenas no Reconhecimento;
nas Responsabilidades; nas
Competncias

Competncias
Tcnicas

Reconhecime
nto de
Capacidade
Profissional
intrnseca

Exerccio De
Enfermagem Prhospitalar

Competncias
de Ajuda pela
Relao

CATEGORIA 4 - ESTRATGIAS

ESFORO
CONTNUO DE
AFIRMAO
PROFISSIONAL

Competncias
ticas

CATEGORIA 5 - CONSEQUNCIAS

Formao

Para as Pessoas

Contnua/Prtica clnica/PsGraduada/Peridica

Cuidados Hospitalares no
terreno/Continuidade de
Cuidados/Cuidados Multidimensionais

Trabalho em Equipa
Prestao de Cuidados
Globais
Essncia da
Enfermagem/Ateno ao
pormenor/Ateno ambiente
e famlia/Uso de Juzo Clnico
Estruturado/Capacidade de
actuar por protocolos

142

Competncias
Cientficas

Para os Enfermeiros
Evoluo do
Desempenho/Reconhecimento/Incert
ezas e Frustraes
Para a Organizao
Diferenciao do Socorro PrHospitalar/desaproveitamento de
recursos

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Pudemos, compreender melhor o contexto do exerccio pr hospitalar da enfermagem,


um ambiente de esforo contnuo de afirmao profissional. Esta necessidade de
constante empenhamento dos enfermeiros acontece, num meio de especificidades, com
diferenas na pluridisciplinaridade da aco no mbito do SIEM, com a abrangncia da
interveno pluripatolgica no ciclo vital, e amplitude geogrfica. Esta interveno
recorre a mediadores de aco ambguos como a formao acadmica que tem lacunas,
a experincia clnica que deve centrar-se no doente crtico, a evoluo da prtica prhospitalar ou a comparao da interveno com outros contextos internacionais,
impondo assim, maior complexidade e empenhamento na afirmao profissional. Na
opinio dos enfermeiros, as causas deste desafio acrescido, provm da influncia da
ambiguidade dos intervenientes que resultam em lacunas na formao especfica,
indefinies no exerccio da actividade, baixo estatuto social da enfermagem e
percepo de ameaas externas por parte de outros interventores.
Os enfermeiros desenvolvem e propem estratgias de resposta, com base nas condies
anteriores, particularmente nos focos causais, referenciam a formao, o trabalho em
equipa, e a prestao de cuidados globais. Sendo esta ltima definida como essncia da
enfermagem, revelam o recurso sua capacidade de ateno ao pormenor, extenso do
cuidado ao ambiente e famlia, ao uso da sua habilidade no juzo clnico e na actuao
por protocolos. A interveno dos enfermeiros e as suas estratgias tm resultados, que
se fazem sentir nas pessoas que so alvos dos seus cuidados, nos enfermeiros e na
organizao do SIEM.
No entanto, ficou tambm claro que estes resultados no so apenas positivos para os
enfermeiros e para a organizao, observam-se frustraes e desajustamentos no
aproveitamento de recursos organizacionais, que so retroalimentados pelos focos
causais sem estratgias eficazes na resposta, como as indefinies da actividade.
Justifica-se assim, a permanncia e continuidade deste esforo de afirmao profissional
por parte dos enfermeiros.
Um esforo que desenvolvem convictos, da sua capacidade de interveno nesta rea,
das suas competncias profissionais no domnio tcnico, cientfico, tico e de ajuda pela
relao, aspecto que realam pela maior exclusividade entre os interventores, e pelo seu
contributo para os cuidados de excelncia.

143

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Sintetizando, fica assim patente um contexto de especificidades, que carece ainda de


afirmao profissional, devido aos seus mediadores de aco ambguos e aos seus focos
causais. Neste esforo de afirmao, os enfermeiros utilizam e sugerem estratgias cuja
eficcia ainda parcial nos resultados. Contam ainda com a sua convico, na
capacidade de aco para o exerccio, definindo as competncias que detm.
O fenmeno permanece vivo, na ambiguidade dos resultados, atravs de uma dinmica
de retroalimentao por bloqueios na resposta directa das estratgias s condies do
fenmeno, particularmente aos seus focos causais.
Posto isto, importa agora clarificar conceitos comparando-os e discutindo-os na
literatura, e noutras experincias internacionais.

144

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

4 DISCUSSO E SNTESE DA INFORMAO - DESOCULTANDO ROTAS


DE NAVEGAO

O incio deste novo captulo, no nos trouxe mais tranquilidade na leitura das cartas de
marear que nos permitiram a navegao. Embora ancorados no porto de abrigo, a
constante dinmica dos dados e dos seus significados nesta metodologia, continuam a
colocar-nos no horizonte sinais de tempestade, que temos a certeza s desaparecero
com o debate dos dados que falta a este relatrio.
Esta narrativa tem como propsito, desenvolvermos as vrias temticas e dimenses do
nosso fenmeno, trazendo a opinio de outros autores, de alguns resultados de
investigao sempre que oportunos, confrontando-os com a anlise dos dados que
efectumos. Atendendo s prerrogativas de liberdade da Grounded, nesta
comparao dos dados com a literatura, sempre que conveniente contamos ainda com,
as opinies recolhidas internacionalmente com os profissionais de enfermagem desta
rea de cuidados em Espanha (cinco), Frana (trs), Sucia (quatro), e ainda com a
nossa perspectiva sobre as ideias transmitidas e experincias internacionais vividas. Esta
discusso no tem apenas como propsito comparar os nossos achados com dados
internacionais e com o referido na literatura, mas tambm cumprir o objectivo a que nos
propusemos inicialmente de perspectivar alguma teorizao sobre este exerccio
profissional dos enfermeiros.

4.1. - CONFERINDO AS IMAGENS DOS ENFERMEIROS SOBRE O EXERCCIO


DA ACTIVIDADE PR-HOSPITALAR

tempo agora de mostrarmos as imagens detalhadas de alguns dos portos visitados


na nossa rota.

145

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Conduzimos a discusso seguindo os pontos de anlise dos dados apresentados,


segundo as categorias, deixando da mesma forma para o final o escrutnio da categoria
central.

CATEGORIA 1 AS ESPECIFICIDADES

inquestionvel que o ambiente de interveno pr-hospitalar particular e complexo,


provocando todos os seus intervenientes, particularmente os da rea da sade, uma vez
que os desafia a enfrentar uma grande quantidade de problemas distintos do seu
quotidiano, a trabalhar em colaborao com outras instituies, a usar materiais
diferentes dos que habitualmente se utilizam no meio hospitalar e a lidar com a
pluripatologia (Leiva, 2005; Bandeira, 2008; Holmberg e Fagerberg, 2010; Arizona
State Board of Nursing (AZBN), 2011).
Assim, com naturalidade que confirmamos as afirmaes dos nossos entrevistados, de
que o contexto de interveno pr-hospitalar diferente do contexto controlado e de
disponibilidade de recursos que vivenciam a nvel hospitalar, encontramos tambm eco
desta perspectiva nas opinies que recolhemos na Sucia, em Frana e em Espanha,
como podemos verificar quando um enfermeiro Sueco refere.
F7 Pre-hospital environment is unique in the way we see patients in a
different environment than anyone else is familiar with.
O contexto de interveno da actividade pr-hospitalar, inscreve-se no mbito dos
Sistemas de Emergncia Mdica (SEM), um contexto pluridisciplinar, tal como o
contexto hospitalar, no entanto distinto deste nos interventores, nas funes e nas
responsabilidades (Rocha et al, 2003; Committee on the Future of Emergency Care in
the United States Health System (CFECUSHS), 2007; Holmberg e Fagerberg, 2010).
Em Portugal este espao de aco denomina-se SIEM, coordenado pelo INEM, tem
como misso a prestao do socorro desde o local da ocorrncia, o transporte assistido
para o local mais adequado e a articulao entre os vrios intervenientes do sistema
(Tribunal de Contas, 2010; Costa, 2011). Como em todos os SEM, corresponde a um
conjunto de entidades que cooperam entre si com o objectivo de prestar assistncia s
146

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

pessoas vtimas de acidente ou doena sbita (Chew, 2009). No nosso pas, nessas
entidades como actores temos, a Polcia de Segurana pblica, a GNR, o INEM, os
Bombeiros, a Cruz Vermelha Portuguesa, os Hospitais e Centros de Sade (Tribunal de
Contas, 2010; Costa, 2011).
Esta interdisciplinaridade de aco torna-se no entanto mais restritiva no que
respeita, prestao de cuidados mdicos de emergncia e evacuao secundria
entre postos de triagem e de socorro, e outras estruturas de sade, desde a criao do
Grupo de Sade e Evacuao Secundria pelo Decreto-Lei que regulamenta o Plano
Nacional de Emergncia em 1994, este contempla os mdicos, os enfermeiros, os
socorristas dos bombeiros e da Cruz Vermelha Portuguesa (mais recentemente os
Tripulantes de Ambulncia de Emergncia do INEM), que entre todos devem partilhar
responsabilidades e articular-se sob coordenao do INEM (Costa, 2011).
Nestas equipas multiprofissionais cada elemento tem uma funo, devendo trabalhar
em conjunto, tendo apenas como objectivo a garantia de um bom resultado final atravs
de um atendimento sistematizado, dinmico e com qualidade pessoa e famlia em
situao de emergncia. O cumprimento deste objectivo depende sobremaneira do
treino neste trabalho de equipa (Rocha et al, 2003; AZBN, 2010; Holmberg e
Fagerberg, 2010; Powell, 2010; Nutbeam, 2011; Nogueira e Sousa, 2011).
precisamente esta perspectiva de cooperao, que os responsabiliza e compromete
com o trabalho que desenvolvem, isto fica claro quando, Holmberg e Fagerberg (2010,
p. 7), referem the collaboration with their colleagues and other healthcare authorities is
the foundation as well as the condition for the registered nurses responsibility. At
porque bvio que, you never give medical care alone to a patient in critical condition
anywhere else in the medical world (Kronohage e Linder, 2005, p 28).
Nesta dinmica de trabalho, a responsabilidade da liderana outro aspecto fulcral no
resultado final, e neste mbito, muito diversa e partilhada nas vrias funes em aco
(AZBN, 2011). Dependendo do modelo de emergncia pr-hospitalar em vigor nos
vrios pases, essa funo distribuda a vrios interventores considerando a sua
competncia, (Jerry Nolan et al, 2010; Nutbeam, 2011; Breckwoldt et al, 2011;
Schuppen e Bierens, 2011).

147

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

A literatura unnime em considerar este aspecto, mas Holmberg e Fagerberg (2010, p.


8) so mais explcitos no que toca ao domnio dos enfermeiros, dizendo que o seu
estudo, realizado na Sucia, onde os enfermeiros actuam sob protocolo e direco
mdica em contexto SAV e SIV revela que, the Registered Nurses care from a
dynamic approach, and that they cannot leave the responsibility if another healthcare or
a social authority is not taking over.
Os ltimos autores realam o facto, de no contexto pr-hospitalar a responsabilidade ser
constante e diferente de outros contextos de interveno, como por exemplo o hospital,
onde frequentemente a responsabilidade pode ser partilhada com outros profissionais de
sade, o que no acontece no contexto pr-hospitalar em que o enfermeiro sozinho tem
a maior responsabilidade. E uma responsabilidade que suplanta a prpria profisso,
que advm do encontro do enfermeiro como ser humano com outro ser humano que
precisa de suporte, tornando elusivos e indefinidos os limites das responsabilidades
neste meio.
Estas percepes corroboram os achados do nosso estudo, e tambm a opinio dos
colegas questionados fora de Portugal, sendo que um trabalhando no referido modelo
Sueco, ilustra toda esta problemtica com a seguinte afirmao.
F4 - as a registered nurse I have the highest medical responsibility in
the ambulance crew. Normally I work together with one medical
technician or similar, who is in charge for the driving and have a
supportive role to my care. At the scenery we work together side by side,
but I have the responsibility for the medical administrations... and also
for the care to the patient and the relatives.
Obviamente, que a competncia da responsabilidade reconhecida e imposta aos
enfermeiros pelas suas normativas profissionais, mas, nesta rea especfica de cuidados
encontrmo-la claramente determinada, por exemplo pelos standards profissionais
definidos pela Air and Surface Transport Nurses Association (ASTNA) Americana
(2010, p. 5) quando refere, prehospital and transport nurses also have the leadership,
collaborative, and interpersonal skills needed to coordinate the multidisciplinary teams
often times required to care for these patients. Indo ainda de encontro aos dados que
encontrmos nesta pesquisa, esta responsabilidade de autonomia e liderana, tambm
148

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

evocada por um dos enfermeiros franceses (F2) questionados que actua num contexto
com mdico, quando diz que em contexto de mltiplas vtimas tm de existir estas
capacidades.
Estas afirmaes deixam antever a fundamental necessidade de articulao funcional
entre os intervenientes neste meio da emergncia plural, onde as fronteiras no que diz
respeito responsabilidade no podem ser reduzidas a um qualquer tipo de
procedimento, tratamento ou contexto, tendo de ser partilhadas (Decreto Lei N
248/2009) Fica claro o entendimento da complexidade da responsabilidade no contexto
pr-hospitalar

onde

no

mbito

clnico,

frequentemente

se

restringe

interdisciplinaridade e se resolvem as situaes apenas com dois elementos


(mdico/enfermeiro ou enfermeiro/tripulante de ambulncia de emergncia), no
estando assim disponvel a colaborao de outros colegas ou profissionais de sade para
aferir a tomada de deciso (Holmberg e Fagerberg, 2010; Jerry Nolan et al, 2010;
Powell, 2010; Breckwoldt et al, 2011).
Qualquer actividade profissional, vive de relaes entre pares, pelas descries que
temos vindo a fazer, lgico que esta aptido imprescindvel nas mais variadas tarefas
neste campo de aco (Ciconet, 2009). Muitos autores referem mesmo que as boas
relaes so fundamentais tanto satisfao pessoal como ao bom desempenho da
equipa, promovendo a qualidade de cuidados, a segurana e o outcome (resultados)
das pessoas atendidas a vrios nveis (Melby, 2000; Machen, 2007; Manser, 2009).
Neste aspecto relacional, alguns estudos (Kronohage e Linder, 2005; Machen, 2007;
Oliveira, 2011; Schuppen e Bierens, 2011) demonstram ainda que a interdependncia
funcional, pela imprescindibilidade do trabalho conjunto, associado ao reduzido
nmero dos membros da equipa, s diferentes experincias e competncias profissionais
dos interventores, e o conhecimento pessoal que tm uns dos outros, favorecem o
verdadeiro trabalho de equipa e a existncia de relaes talvez at menos estratificadas
e cordiais. No estudo de Machen (2007) entre enfermeiros e paramdicos, referido o
enorme respeito existente entre ambos, a elevada considerao pelos conhecimentos e
capacidades profissionais de ambos, referindo que a gesto relacional no trabalho de
equipa feita usando o termo gentlemans agreement.

149

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Encontrmos tambm esta descrio em Portugal, no estudo de Oliveira (2011) no


contexto de SIV, e verificmos que tambm transparece em estudos Suecos e
Holandeses, que relatam e comparam competncias paramdicas, mdicas e de
enfermagem em contexto pr-hospitalar (Holmberg e Fagerberg, 2010; Franschman et
al, 2011; Schuppen e Bierens 2011).
Contudo, esta interdependncia funcional com fronteiras esbatidas, muitas vezes sem
definio concreta de funes, parece tambm criar alguns atritos e crispaes por
conflito de papis prejudicando a qualidade do trabalho (Melby e Ryan, 2005; ASTNA,
2010; Schuppen e Bierens, 2011). No entanto, confirmmos que estes conflitos
normalmente no se fazem sentir no exerccio da actividade, o bom senso e a
necessidade de cuidados s pessoas impera acima de toda e qualquer questo
institucional ou interprofissional (Holmberg e Fagerberg, 2010), comprovando-se que
estas contendas grassam muitas vezes apenas nos bastidores ou subrbios da
actividade.
Como vimos os SEM, tm como objectivo responder a qualquer situao de emergncia
mdica ou acidente, que ocorra socialmente na comunidade (Tribunal de Contas, 2010;
Costa, 2011; National Highway Traffic Safety Administrator [NHTSA], 2009). A
actividade de emergncia pr-hospitalar tem assim como pretenso, iniciar
precocemente neste ambiente uma interveno abrangente em qualquer fase do ciclo
vital das pessoas, com os cuidados requeridos dentro do standard da medicina
hospitalar (Conn, 2009; Nutbeam, 2011). O ltimo autor refere, que os cuidados no
contexto pr-hospitalar so o primeiro elo da cadeia de sobrevivncia das pessoas,
atendendo uma enorme diversidade de patologias em incidentes do foro mdico e
traumtico, a que os interventores tm como obrigao responder ao mais alto nvel.
Estas diferentes necessidades de cuidados, de diversas ndoles patolgicas, variam de
situaes relativamente benignas, at situaes de extrema gravidade que pem em
causa a vida (Mollebjerg e Rasmussen, 2010). Exigindo assim dos actores, a
manuteno de um conjunto alargado de conhecimentos de anatomia, de fisiologia, de
farmacologia, e tambm a segurana para a abordagem e tratamento destas pessoas,
especialmente nas situaes em que esto presentes mltiplas descompensaes ou
leses, como o caso de pessoas com mltiplos traumas (Murphy, Colwell e Pineda,
2012).
150

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Mollebjerg e Rasmussen (2010) reiteram estes conceitos, e explicam a complexidade


deste campo profissional, quando relatam que os enfermeiros, providenciam Suporte
Avanado de Vida, mas tambm exploram e tratam mltiplas necessidades das pessoas,
com o seu entendimento sobre a situao actual integrada na sua histria passada,
garantindo-lhes satisfao e confiana. Numa interveno que segundo estes autores,
passa cada vez mais pela aco na doena crnica como a diabetes, epilepsia, doenas
cardiovasculares, cerebrovasculares e psiquitricas. Mas tambm na prestao de
cuidados de sade nas situaes agudas a toda a comunidade, incluindo as emergncias
neonatais, obsttricas, peditricas, dos adultos, dos idosos, e de todos os outros com
necessidades especiais (Conn, 2009; AZBN, 2011; Kruger et al, 2011). Esta perspectiva
de complexidade tambm foi partilhada por um dos enfermeiros espanhis que
contestou o nosso pedido de informao.
F9 El cuidado de enfermera pre hospitalario exige participacin y por
lo mismo preparacin en diferentes reas, cuidado a problemas
cardiovasculares, respiratorios, neurolgicos, emergencias de adultos,
nios y ancianos, catstrofes, atencin primaria, nociones de salvamento
y rescate, legislacin y biotica, aspectos psicolgicos, seguridad en
atenciones de accidentes de trnsito o atentados terroristas.
Esta afirmao indicia-nos tambm os alvos de cuidados desta rea. Tradicionalmente
neste campo de actuao profissional, identifica-se sobremaneira o cuidado mdico e
tcnico pessoa vtima da situao sbita na sua vida (Rocha et al, 2003; Kronohage e
Linder, 2005; Melby e Ryan, 2005; Holmberg e Fagerberg, 2010), mas, na opinio
destes autores, para os enfermeiros esta perspectiva mais abrangente, uma vez que nos
seus alvos de cuidados englobam sem qualquer sombra de dvida uma assistncia
globalizada aos familiares ou pessoas significativas no seu ambiente, tanto em
situaes graves como de baixa prioridade.
Esta perspectiva confirmada pelos nossos entrevistados, tambm referida por grande
parte dos colegas que questionmos l fora, sobretudo os Suecos. E comea a estar cada
vez mais na ordem do dia, nomeadamente quando se repensam os SEM a nvel mundial,
e se comea a pretender colocar no terreno uma resposta mais integrada com os sistemas
de sade, com recurso a profissionais clnicos, mesmo em ambulncias de baixa
prioridade, tendo em vista a promoo da sade.
151

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Isto tem como objectivo responder ao amplo espectro de situaes encontradas pelos
SEM contemporaneamente, visando apenas transportar para os hospitais as pessoas que
realmente precisam, respondendo assim sobrelotao dos Servios de Urgncia (SU).
Sabemos que acontece desde h largos anos nos pases nrdicos como a Sucia, a
Noruega e a Dinamarca (Kronohage e Linder, 2005; Holmberg e Fagerberg, 2010;
Mollebjerg e Rasmussen, 2010), e comea a acontecer no Reino Unido (Machen, 2007),
particularmente na Irlanda e na Esccia (Melby e Ryan, 2005), tambm em Espanha na
regio da Galiza, e nos ltimos anos investigado e proposto para o futuro, por vrios
documentos estruturantes da rea da sade e do pr-hospitalar nos Estados Unidos da
Amrica (Committee on the Future of Emergency Care in the United States Health
System [CFECUSHS], 2007; NHTSA, 2009; Committee on the Robert Wood Johnson
Foundation Initiative on the Future Nursing [CRWJFIFN], 2011).
Contudo, a emergncia mdica pr-hospitalar continua a estar conotada sobretudo com
situaes crticas e de grande gravidade, situaes em que o tempo urge, e em que a
interveno se baseia numa corrida contra o tempo, para ganhar espao de manobra
que permita potenciar as funes vitais e a vida das pessoas, quer seja na emergncia
mdica ou no trauma. (Mollebjerg e Rasmussen, 2010; Kruger et al, 2011; Mollberg et
al, 2011; Sisak et al, 2011; Wesley e Washick, 2012).
Encontrmos tambm esta percepo nos enfermeiros que entrevistmos, eles associam
este espao de aco a um elevado grau de complexidade, pela urgncia na rapidez
de interveno, pela diversidade e gravidade dos cuidados, e pela necessidade de
instituir procedimentos tcnicos, tendo em vista a optimizao do estado clnico da
pessoa. Estas convices encontram paralelo em mltiplos estudos que tivemos acesso.
So famosos os conceitos de golden hour no trauma grave, o door to baloon ou
door to needle na doena cardio e cerebro vascular, a urgncia da resposta na
desfibrilhao para as paragens cardiorespiratrias, a necessidade de rapidez e
precocidade de interveno na spsis, na insuficincia respiratria aguda, e nas
emergncias obsttricas. Tudo isto medido por um conhecido indicador standard, o
tempo de resposta inferior a oito minutos (Ting et al, 2008; Bohm et al, 2011; Kruger et
al, 2011; Mollberg et al, 2011; Pothitakis et al, 2011; Gonzalez et al, 2011; Murphy,
Colwell e Pineda, 2012; Wesley e Washick, 2012; Blanchard et al, 2012; Studnek et al,
2012).
152

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Neste sentido, os nossos informantes referem que neste ambiente de aco, preciso
deter capacidades e aptides para agir assertivamente nos vrios cenrios da pessoa
em situao crtica. Associam-se usualmente a estes cuidados o foco nas competncias
biomdicas (Melby e Ryan, 2005; Holmberg e Fagerberg, 2010), mas, estes autores, e
ainda, Leiva (2005) e Bandeira (2008) definem outras capacidades exigidas para este
domnio do exerccio, como, ser flexvel, criativo e humilde na abordagem das tarefas,
ter fora interior e estabilidade que permita a aco. Rocha et al (2003, p. 698)
completam, que os profissionais desta rea devem demonstrar equilbrio emocional e
domnio tcnico adequado, mesmo em situao de estresse.
Os entrevistados tambm referiram, que o leque de competncias para o exerccio prhospitalar, est muito para alm da habilidade de interveno na pessoa em situao
crtica, at porque nem todas as situaes so graves e crticas neste ambiente (Hjalte et
al, 2007; Kruger et al, 2011). H muitos estudos que referenciam valores de 10 a 20%
para o nmero de chamadas dos SEM que constituem verdadeiras emergncias,
demonstrando-se que os enfermeiros podem ser um excelente recurso na optimizao
desse tipo de ocorrncias (Suserud e Haljamae, 1999; Melby e Ryan, 2005; Mollebjerg
e Rasmussen, 2010).
Holmberg e Fagerberg (2010) reiteram os entrevistados, mencionando, que para o
cuidado pr-hospitalar dos enfermeiros tambm imprescindvel a habilidade da relao
significativa com a pessoa. A este propsito, muitos estudos mostram que a rea da
emergncia pr-hospitalar muito mais complexa, precisando de capacidades para alm
das competncias clnicas no cuidar no contexto de emergncia (Melby, 2000;
Holmberg e Fagerberg, 2010). O cuidado mdico e de enfermagem so centrais na
prtica dos enfermeiros, o pensamento cognitivo e as competncias tcnicas so
fundamentais no seu labor, mas a profisso de enfermagem no pode ser reduzida a este
nvel. O cuidar dos enfermeiros pressupe o encontro com o ser humano, em que o foco
so vrias dimenses ticas e morais que emergem da proximidade com a pessoa e
famlia, o que se tem demonstrado muito til neste contexto (Holmberg e Fagerberg,
2010).
Nas peculiaridades deste campo do exerccio profissional que exigem preparao e
investimento por parte dos enfermeiros, estes referenciaram ainda, a diversidade do
espao fsico de trabalho fora das paredes de uma instituio de sade, expostas a
153

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

mltiplas condies adversas. A este propsito alguns autores referem que, pelo facto
das equipas trabalharem numa rea reduzida, muitas vezes em condies inadequadas
(espao, tempo, recursos humanos, equipamentos e materiais), se verifica que h
necessidade destes profissionais pr-hospitalares terem uma formao adequada, e
desenvolverem conhecimento especfico destas actividades (Rocha et al, 2003; Melby e
Ryan 2005; Leiva, 2005; Bandeira 2008; ASTNA, 2010; Holmberg e Fagerberg, 2010;
AZBN, 2011; Breckwoldt et al, 2011). Assim, o desafio transpor cuidados
hospitalares urgentes para estes espaos de trabalho, demonstrando qualificaes
para o desenvolver (Breckwoldt et al, 2011; Franschman et al, 2011; Nutbeam, 2011;
Schuppen e Bierens, 2011). Os enfermeiros tm respondido ao desafio, demonstrando
estas qualificaes e capacidades com preparao e competncias especficas nos
mais variados locais do mundo (Melby e Ryan, 2005; Kronohage e Linder, 2005;
NHTSA, 2009; ASTNA, 2010; Holmberg e Fagerberg, 2010; Powell, 2010; AZBN,
2011; Schuppen e Bierens, 2011). A afirmao de mais um dos respondentes em
Espanha confirma esta perspectiva dos nossos informantes.
F11 Mi trabajo como enfermero pre hospitalario es una extensin de
mi experiencia de hospital a un contexto absolutamente diferente y
desprovisto del espacio fsico de un hospital y de todo lo que le
proporciona lo que obliga a una enorme capacidad de adaptacin y
flexibilidad tcnica y humana.
As particularidades do contexto pr-hospitalar, deixam antever o seu elevado grau de
complexidade, que requer o desenvolvimento de competncias acrescidas por parte dos
enfermeiros para garantir a interveno (Rocha et al 2003; ASTNA, 2010; AZBN,
2011), pensamos que ficou manifesta esta percepo. Torna-se agora necessrio
prosseguir este debate identificando os mediadores da interveno neste meio.

CATEGORIA 2 OS MEDIADORES

O entendimento de como acontece o exerccio pr-hospitalar dos enfermeiros, das


variveis que o influenciam e determinam, tem sido explorado ao longo do tempo pela
154

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

literatura (Melby, 2000; Melby e Ryan, 2005; Kronohage e Linder, 2005; Holmberg e
Fagerberg, 2010; Scuppen e Bierens 2011), importa ento clarific-lo.
O conhecimento a charneira da aco em qualquer actividade profissional,
especialmente em reas de elevado grau de complexidade como a enfermagem e por
exemplo, a medicina. Sendo que as duas se situam em Portugal, no grau mais elevado
de complexidade funcional, o grau 3 (Decreto Lei n 248/2009, artigo 11). Segundo
esta legislao no artigo 3, a formao acadmica atravs do nvel habilitacional,
que oferece as garantias para a aco dos enfermeiros, determinando que estes actuam
em complementaridade funcional relativamente aos demais profissionais de sade,
embora dotados de igual nvel de dignidade e autonomia de exerccio profissional.
Este quadro legislativo no seu artigo 6 no n 1 esclarece ainda que, a carreira especial
de enfermagem se organiza por reas de exerccio profissional e de cuidados de sade,
tais como as reas hospitalar e de sade pblica, bem como de cuidados primrios,
continuados e paliativos, na comunidade, pr-hospitalar e de enfermagem do trabalho,
podendo vir a ser integradas, de futuro, outras reas. Assim, a lei confirma a percepo
dos entrevistados, confirmando a sua qualificao para a aco pr-hospitalar,
proveniente do seu nvel habilitacional, reconhecendo-a assim como recurso
facilitador na interveno.
Logicamente que este recurso no facilitador apenas por estar consignado pela
legislao, a percepo dos enfermeiros vai para alm disso, eles referem que os
conhecimentos e experincia clnica associados sua formao acadmica, lhes
permitem capacidade de aco neste domnio. Esta tambm a convico dos
enfermeiros que responderam s nossas questes na Sucia, em Frana e em Espanha,
podemos confirm-lo na seguinte assero.
F4 The quality of the care can be improved because of that nurses has a
higher academic education.
Embora muitos estudos refiram no se conseguir provar o amplo benefcio dos SEM
com recurso a profissionais clnicos, h no entanto muitos indcios nestes estudos que
revelam melhores indicadores de resultados dependendo da expertise dos interventores
(Dick, 2003; Kronohage e Linder, 2005; Breckwoldt et al, 2011; Franschman et al,
2011; Nutbeam, 2011; Schuppen e Bierens 2011). H mesmo estudos americanos com
155

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

piores resultados relativamente Europa, que referem no se poderem comparar


resultados uma vez que estes no actuam com profissionais clnicos (Franschman et al,
2011; Mollberg et al, 2011). Parece assim estar esclarecido o benefcio de recursos com
uma formao acadmica diferenciada, at porque segundo Nutbeam (2011) e Studnek
(2012), o padro de cuidados deste ambiente deve ser o da medicina hospitalar,
exigindo interventores qualificados para o prestar.
A diferenciao de base acadmica dos intervenientes clnicos, referenciada pelos
nossos entrevistados e pela literatura, como facilitadora de maior rapidez de
progresso na formao especfica adicional, tendo estes apenas de frequentar
formao complementar, conseguindo assim, garantir a necessria qualidade no
cumprimento da legis artis nos cuidados pr-hospitalares, (Suserud, Wallman-C:Son e
Halljamae, 1998; Kronohage e Linder, 2005; NHTSA, 2009; ASTNA, 2010; Powell,
2010; AZBN, 2011; Franschman et al, 2011).
Pelas suas caractersticas multidimensionais, a formao acadmica dos enfermeiros
permite ainda prestar cuidados mais abrangentes e satisfatrios para as pessoas neste
contexto (Rocha et al, 2003; ASTNA, 2010; Holmberg e Fagerberg, 2010; Mollebjerg e
Rasmussen, 2010), o que tem permitido optimizar o funcionamento dos sistemas
escandinavos e holands, sobretudo. Uma valia, hoje significativamente procurada para
o futuro, por exemplo pelo sistema Ingls, Americano e tambm Portugus, que buscam
um SEM mais integrado nos sistemas de sade (Bristish Association for Imediate Care,
2008; NHTSA, 2009; Tribunal de Contas, 2010; CRWJFIFN, 2011).
Um enfermeiro Francs que nos respondeu, tem uma expresso que confirma e ilustra
um pouco esta abrangncia de cuidados que os enfermeiros dizem procurar e
proporcionar, mas que lhes exige mais investimento neste ambiente.
F3 cela implique que l infirmier travaille dans une puissante routine
gestuelle pour exercer des gestes parfaits tout en tant capable de se
concentrer sur ce quil entend, voire de rpondre aux questions du patient
dans le mme temps. Cest mon avis une des principales difficults du
travail en tant qu infirmier en pr hospitalier.
Contudo, os enfermeiros tambm so conscientes de muitas lacunas na formao
acadmica especfica para um melhor desempenho neste campo do exerccio
156

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

profissional, referindo que no os prepara para esta interveno. Esta rea de actividade
embora seja antiga na gnese dos profissionais de sade, esteve adormecida e afastada
durante algum tempo da sua prtica pelas mudanas nos paradigmas de aco vigentes,
que durante algumas dcadas preconizaram a ida da pessoa aos cuidados de sade, e no
dos cuidados de sade pessoa (Rodrguez, Mendoza e Gil, 2003).
Mas num novo paradigma de cuidados, a actividade pr-hospitalar, hoje uma rea
nova e em expanso (Rocha et al, 2003; Rodriguez, Benito e Peiro, 2003; CRWJFIFN,
2011). Sofreu um forte desenvolvimento nas ltimas dcadas face demanda de
cuidados imediatos imposta pela sociedade contempornea, especialmente no trauma
associado aos acidentes de viao, na emergncia mdica pelas doenas vasculares
(Oliveira, 2011), e nos ltimos anos pelas catstrofes tecnolgicas e naturais ocorridas
(11 de Setembro, 11 de Maro, Katrina, Tsunami na sia), que revelaram fragilidades
na resposta impostas pelo afastamento dos profissionais de sade do contexto externo s
paredes das instituies de sade (Leiva, 2005; NHTSA, 2009; Schulz e Koenig, 2009).
Este afastamento deveu-se em grande parte, ausncia de formao especfica da
actividade pr-hospitalar na grande maioria dos currculos acadmicos de base das
profisses de sade, que segundo muitos autores agora tm urgentemente de integrar e
desenvolver esta disciplina (Rocha et al, 2003; Chew, 2009; Wilson, 2009; Schulz e
Koenig, 2009; Andress, 2011; Hyde et al, 2011; Nutbeam, 2011).
Esta ausncia curricular dos cursos de base dos enfermeiros, levou algumas associaes
de enfermeiros de alguns estados americanos, como o caso Kentucky Board of
Nursing (2005, p. 4, 5), a dizer the curricula of prelicensure pratical nurse education
programs do not prepare the licensed practical nurse for practice outside a traditional
healthcare facility; therefore, a licenced pratical who provides care in the prehospital
emergency care environment should hold certification as an EMT or paramedic,
exigindo-lhes assim formao complementar na rea como tcnicos de emergncia
mdica, uma realidade durante alguns anos se estendeu a alguns estados Americanos.
Estas questes atestam o esforo de afirmao profissional dos enfermeiros nesta
actividade tambm fora de Portugal, e levaram a Emergency Nurses Association (ENA)
e a ASTNA, a tomar posies oficiais que esclarecem o papel dos enfermeiros no
ambiente pr-hospitalar, refutando a exigncia de certificados aos enfermeiros como
157

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

tcnicos de emergncia mdica, referindo que estes possuem habilitaes para este
exerccio, definindo at as aptides curriculares complementares a adquirir pelos
enfermeiros para adquirirem competncia na actividade pr-hospitalar (ASTNA, 2010;
AZBN, 2011).
A necessidade de esclarecimento sobre o papel do enfermeiro neste meio, e sobre as
aptides complementares dos enfermeiros, tambm foi sentida em Portugal, com a
Ordem dos Enfermeiros (2010) a emitir um parecer que no entanto pouco concreto e
objectivo - sobre a publicao de um Plano Estratgico de Recursos Humanos da
Emergncia Pr-Hospitalar criado pelo INEM e publicado pelo Ministrio da Sade
(INEM, 2010).
A formao complementar alis uma exigncia que se coloca de forma generalizada
para os profissionais de sade a nvel mundial, pudemos confirm-lo no quadro
conceptual que estamos a usar nesta discusso, por exemplo em artigos Suecos e
Holandeses (Kronohage e Linder, 2005; Holmberg e Fagerberg, 2010; Schuppen e
Bierens, 2011; Franschman et al, 2011), o que confirma esta lacuna na formao de base
dos currculos acadmicos j referida.
Outro mediador referido pelos informantes para a interveno pr-hospitalar, a
experincia clnica prvia, uma prtica que favorece a interveno neste meio mais
complexo e imprevisto. Muitos autores confirmam esta ideia, referindo que a
experincia adquirida e mantida na actividade hospitalar, uma tremenda vantagem
absolutamente necessria s competncias a transferir para a actividade pr-hospitalar
(Kronohage e Linder, 2005; British Association for Imediate Care, 2008; ASTNA,
2010; Chew, 2010; Mollebjerg e Rasmussen, 2010; Ordem dos Enfermeiros, 2010;
Schuppen e Bierens, 2011).
Esta experincia clnica pode mesmo fazer a diferena na resoluo de situaes
mais complexas no pr-hospitalar, estando o foco no controlo hemodinmico atravs
das competncias nos procedimentos de emergncia mdica, deles fazem parte o
manuseio da via area, a ressuscitao, a reposio de fludos, o controlo de fracturas, a
administrao de frmacos de urgncia (British Association for Imediate Care, 2008;
Holmberg e Fagerberg, 2010; Franschman et al, 2011).

158

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

O perfil de competncias associado ao servio de provenincia dos interventores neste


campo do exerccio muito diverso e varivel, o que nem sempre permite a melhor
eficincia interveno (NHTSA, 2009; Nutbeam, 2011). Neste sentido a literatura
tambm confirma os nossos achados, quando referenciam o perfil de competncias mais
favorvel aco, ligado ao cuidado da pessoa em situao crtica. Na Holanda por
exemplo, os enfermeiros que actuam no pr-hospitalar, provm e mantm o seu
desempenho, acumulando funes em Unidades de Cuidados Intensivos (Franschman
et al, 2011; Shuppen e Bierens, 2011), na Sucia e Dinamarca, tm de manter a sua
experincia nos servios ligados pessoa em situao crtica, como a Urgncia, os
Cuidados Intensivos, o Bloco Operatrio, ou mesmo ter especializaes em prhospitalar, tiveram preponderncia durante muitos anos os enfermeiros anestesistas,
uma vez que detm melhores competncias no manuseio da via area e administrao
de drogas de emergncia (Kronohage e Linder, 2005; Mollebjerg e Rasmussen, 2010).
A seleco da experincia clnica na Dinamarca, recai mesmo na seleco destes
enfermeiros anestesistas com um mnimo de 6 anos de prtica (Mollebjerg e
Rasmussen, 2010). Segundo Suserud (1998), citado por Kronohage e Linder (2005),
ficou mesmo demonstrado o benefcio da experincia clnica e das competncias destes
enfermeiros anestesistas, relativamente interveno mdica e paramdica.
A evoluo da prtica pr-hospitalar tem acompanhado os progressos e
desenvolvimentos sociais e cientficos, tal como as restantes actividades ao longo dos
anos. Particularmente como atrs referimos, nas ltimas dcadas, em que se percebeu de
novo que as pessoas vtimas de acidentes ou doena sbita beneficiam de uma
interveno diferenciada precoce no local (NHTSA, 2009; Franschman et al, 2011;
Gonzalez et al, 2011; Oliveira, 2011; Schuppen e Bierens, 2011; Sisak et al, 2011).
Os enfermeiros tm sido chamados a integrar esta evoluo desde sempre, em Portugal
o mentor do INEM, Rocha da Silva, desde o incio defendeu a necessidade de ter estes
profissionais na rua para qualificar a interveno pr-hospitalar (Silva, 1984).
Progressivamente em complementaridade com mdicos, foram integrando a actividade
nas VMER, e contribuindo para a construo do SIEM Portugus e para a sua expanso
no territrio, ainda em complementaridade clnica foram includos no servio de
helitransporte nacional, e mais recentemente com a criao do modelo SIV, sob

159

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

protocolo e direco mdica assumiram autonomamente este campo de interveno


(Oliveira, 2011)
Este percurso evolutivo da emergncia pr-hospitalar, onde se incluem os
enfermeiros mais um mediador de interveno, que encontra paralelismo por todo o
mundo. Os enfermeiros actuam em complementaridade com o mdico nas chamadas de
elevada prioridade, em veculos de interveno rpida, ambulncias e helitransporte, em
SEM como o Holands, o Francs, o Espanhol ou o Brasileiro (Rocha et al, 2003;
Kronohage e Linder, 2005; Holmberg e Fagerberg, 2010; Schuppen e Bierens, 2011).
Tal como em Portugal, os enfermeiros tambm actuam autonomamente sob protocolo e
direco mdica com tcnicos de emergncia mdica nos SEM, Sueco, Dinamarqus, e
Holands por exemplo, em que todas as ambulncias so tripuladas por enfermeiros
(Kronohage e Linder, 2005; Holmberg e Fagerberg, 2010; Mollebjerg e Rasmussen,
2010; Schuppen e Bierens, 2011; Franschman et al, 2011). Em algumas regies de
Frana de Espanha, tambm j operam algumas ambulncias com protocolos similares
ao modelo SIV.
Ao contrrio do que se propala quando se fala do modelo anglo-saxnico, muitos
enfermeiros actuam em complementaridade ou autonomamente em muitos Estados
Americanos ou regies do Reino Unido, com uma forte tendncia para o alargamento
dessa interveno mesmo a ambulncias de baixa prioridade (Melby e Ryan, 2005;
British Association for Imediate Care, 2008; Nutbeam 2011). Nos Estados Unidos, o
servio de helitransporte nacional em grande parte assegurado desde h muitas
dcadas por enfermeiros - por herana das conhecidas flight nurses militares (Rocha et al, 2003; CFECUSHS, 2007; NHTSA, 2009; ASTNA, 2011; CRWJFIFN,
2011), tendo em muitos estados a sua interveno perfeitamente definida e
regulamentada (ASTNA, 2010; AZBN, 2011).
A incluso dos enfermeiros neste processo evolutivo da emergncia pr-hospitalar,
pressups sempre responder demanda das necessidades clnicas que a paralela
evoluo mdica e social tem imposto interveno. Cada vez mais se preconiza que os
cuidados pr-hospitalares tm de cumprir com o padro de conhecimento clnico
hospitalar, garantindo assim populao o tratamento de acordo com a melhor
evidncia cientfica disponvel (Kronohage e Linder, 2005; Ting et al, 2008; Bohm et
al, 2011; Nutebeam, 2011; Murphy, Colwell e Pineda, 2012).
160

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Assim, o ideal seria ter sempre equipas mdicas disponveis, no entanto, os recursos
econmicos e humanos no permitem cumprir esse desiderato em todos os sistemas,
pelo que os enfermeiros pela sua experincia e conhecimento tm demonstrado cumprir
de forma muito eficaz esta necessidade (Kronohage e Linder, 2005), h mesmo um
estudo holands que compara as competncias dos mdicos e enfermeiros do seu SEM,
que revela no haver assim tantas diferenas nas mesmas, e logicamente que estas se
situam

em

procedimentos

especficos

de

SAV,

dando

como

exemplo

pericardiocentese que no faz parte do currculo acadmico dos enfermeiros (Schuppen


e Bierens, 2011).
Neste contexto evolutivo, os enfermeiros tm sido chamados como referimos a
desempenhar vrias funes, respondendo aos vrios desafios profissionais que lhe
tem proposto a expanso do sistema. Para alm das funes do desempenho clnico de
enfermagem nos vrios meios de emergncia que operam (veculos rpidos,
ambulncias e helicptero), que lhes exigiu formao especfica (INEM, 2010; Oliveira,
2011), os entrevistados referiram ter tido de se empenhar para responder ampliao de
competncias que trouxe o desenvolvimento da actividade. Neste momento, as suas
competncias so transversais a toda a actividade de emergncia mdica, desde a
formao, a coordenao, a gesto e rea operacional nos vrios meios, onde em alguns
tambm desempenham o papel de liderana de equipas. Foram ainda chamados durante
algum tempo a realizar funes no CODU no acompanhamento dos meios SIV ao local
e s unidades hospitalares, actividade que de forma polmica cessaram em Julho de
2010.
Estas funes, correspondem ao desempenho que encontrmos descrito a nvel
internacional, os enfermeiros desempenham um papel fundamental na formao dos
enfermeiros e de outros interventores (Melby e Ryan, 2005; NHTSA, 2009; ASTNA,
2010; Mollebjerg e Rasmussen, 2010), funo que por exemplo os enfermeiros
espanhis inquiridos tambm referenciam de forma muito veemente. Desempenham
ainda cargos na coordenao e gesto do SEM (NHTSA, 2009; ASTNA; 2010), na rea
operacional nos vrios meios de emergncia (veculos rpidos, ambulncias ou
helicpteros) (Melby e Ryan, 2005; Kronohage e Linder, 2005; Holmberg e Fagerberg,
2010; Franschman et al, 2011; Nutbeam, 2011; Schuppen e Bierens, 2011), e em alguns

161

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

pases como a Sucia, acrescentam tambm competncia clnica s centrais de


emergncia (Forslund, Kihlgren e Sorlie, 2006).
Este exerccio de comparar os nossos achados com a literatura, um pouco o espelho do
ltimo mediador de interveno que encontrmos, que a comparao que os
enfermeiros fazem com outros contextos internacionais, para justificar a sua
interveno nesta rea, pensamos que os dados que temos estado a desfiar da literatura,
so suficientes para confirmar que os enfermeiros sintam, que tal como nos outros SEM
desempenham um papel importante neste campo do exerccio profissional. O Tribunal
de Contas (2010, p. 29) na referida auditoria actividade do INEM evidencia esta
utilidade, quando se refere ao Socorro Medicalizado, que tal como em outros pases,
procura assegurar a assistncia pr-hospitalar s vtimas por pessoal mdico.
Contudo, os entrevistados sentem diferenas no reconhecimento do seu trabalho, se
comparado com outros contextos internacionais. Analisando a literatura, de facto se
confrontarmos a implementao da enfermagem pr-hospitalar e o reconhecimento das
suas funes com pases como a Sucia ou a Holanda, os enfermeiros tm razo, uma
vez que notrio em muitos estudos nesses pases desde h muito, o reconhecimento do
profissionalismo e da elevada qualidade de cuidados que os enfermeiros prestam
(Holmberg e Fagerberg, 2010; Franschman et al, 2011). A este propsito, Holmberg e
Fagerberg (2010, p. 1) explicam que, bringing RNs into the ambulance service are
judged, according to earlier studies, to lead to a degree of professionalism with a higher
quality of medical care.
No entanto, se repararmos como vimos atrs, na necessidade das tomadas de posio de
algumas associaes americanas de enfermeiros sobre a actividade pr-hospitalar,
percebemos que as dificuldades no reconhecimento tambm se fazem sentir noutras
latitudes (Wilson, 2009; ASTNA, 2010; AZBN, 2011), justificando o esforo de
afirmao profissional descrito para este fenmeno.
Os enfermeiros tambm evidenciam que sentem diferenas nas responsabilidades que
lhes so atribudas pelo sistema. At agora, embora os enfermeiros existam e sejam
reconhecidos como actores no SIEM nacional, embora figurem como operacionais dos
meios de emergncia nas definies do INEM (INEM, 2010; Tribunal de Contas, 2010),
as suas responsabilidades na aco, na regulao e avaliao da actividade tm pouca
162

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

definio conhecida, alis a auditoria realizada pelo Tribunal de Contas (2010)


actividade do INEM d conta da pouca definio de responsabilidades e normalizao
de toda esta rea de actividade, faz mesmo referncia inexistncia de determinao
concreta de muitas das atribuies do SIEM nacional. O primeiro documento oficial que
faz referncia mais concreta aos recursos humanos pr-hospitalares, o atrs referido
Plano Estratgico dos Recursos Humanos da Emergncia Pr-Hospitalar (INEM, 2010),
que publicado posteriormente auditoria citada, e surge no ms anterior recolha de
dados deste trabalho.
A desregulao desta rea do exerccio profissional para o pessoal clnico tambm,
assumidamente reconhecida em alguns pases como por exemplo os Estados Unidos e o
Reino Unido, que utilizam preferencialmente um modelo paramdico onde se verifica
neste momento, uma enorme onda de esforos de mudana com a publicao de
mltiplos planos de aco estruturantes para o futuro com maior preponderncia de
pessoal e conhecimento clnico (CFECUSHS, 2007; NHTSA, 2009; Nutbeam, 2011;
CRWJFIFN, 2011).
Por outro lado, observa-se uma sustentada e estruturada organizao deste campo
profissional em pases como a Holanda, a Sucia e a Dinamarca, onde se afirma estar
perfeitamente definido e regulamentado o exerccio profissional dos enfermeiros, pelos
vrios organismos tutelares nacionais competentes (Kronohage, e Linder, 2005;
Holmberg e Fagerberg, 2010; Mollebjerg e Rasmussen, 2010; Franschman et al, 2011;
Schuppen e Bierens, 2011).
Nesta comparao da actividade no plano internacional, os enfermeiros tambm
comentam as diferenas nas competncias atribudas pelo sistema onde intervm.
Embora os enfermeiros exeram actividade pr-hospitalar h mais de 20 anos em
Portugal, o primeiro reconhecimento contemporneo do exerccio pr-hospitalar dos
enfermeiros, data de 2007 do j citado enunciado de posio da Ordem dos
Enfermeiros, vimos tambm que apenas com o Decreto Lei 248/2009 se atribui aos
enfermeiros este campo do exerccio profissional, e s a publicao do Regulamento das
Competncias Especficas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Pessoa em
Situao Crtica em 2010, d um vislumbre da interveno nesta rea, introduzindo
inclusive a competncia de interveno em catstrofe (Ordem dos Enfermeiros, 2010).

163

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Assim, com naturalidade que entendemos este ambguo sentimento dos enfermeiros.
A experincia pessoal da autora na actividade confirma-nos a impresso que os
entrevistados citados tm fundamento, quando consideram no estarem definidas ou
optimizadas as competncias dos enfermeiros neste campo em Portugal. Consideram
que no lhes permitido colocar ao dispor da populao uma interveno que vise a
preveno, que possibilite a triagem e avaliao clnica com utilizao de diagnsticos
de enfermagem, com vista correcta utilizao dos recursos de sade, evitando por
exemplo a sobrelotao das urgncias hospitalares. Este dfice de optimizao dos
recursos do sistema de sade nacional uma viso que encontrmos criticada pelo
Tribunal de Contas (2010) no seu relatrio, e que percebemos estar mais desenvolvida
em pases como a Sucia, a Dinamarca, ou o Reino Unido (British Association for
Imediate Care, 2008; Holmberg e Fagerberg, 2010; Mollebjerg e Rasmussen, 2010), e
estar em desenvolvimento nos planos estruturantes do sistema de sade Americano dos
ltimos anos (NHTSA, 2009; CRWJFIFN, 2011).
Discutidos os mediadores que permitem a interveno dos enfermeiros, e
compreendidas as suas idiossincrasias, comea a ser notrio o esforo que os
enfermeiros tm granjeado para se afirmarem profissionalmente neste campo.
indispensvel agora analisar na literatura as suas causas.

CATEGORIA 3 OS FOCOS CAUSAIS

Os enfermeiros na sua reflexo sobre a actividade pr-hospitalar, tentam obter a


compreenso do porqu deste esforo acrescido de afirmao profissional. Como
pudemos constatar, apontam como primeiro foco de desarmonia, as lacunas na
formao especfica e complementar necessria interveno.
J comprovmos anteriormente, que os dfices de formao acadmica especfica na
rea exigem dos profissionais clnicos do pr-hospitalar, uma formao complementar
que deve ser rigorosa e de qualidade para garantir o cumprimento de prticas de
excelncia com base na evidncia tambm no pr-hospitalar (Kronohage e Linder;
2005; Schulz e Koenig, 2009; Andress, 2011; Nutbeam, 2011). A este propsito a
164

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Ordem dos Enfermeiros no seu Parecer sobre o Plano Estratgico de Recursos Humanos
do Pr-Hospitalar (2010, p. 6) clara quando refere, o exerccio de funes no prhospitalar pela natureza do mesmo, obriga a uma formao acrescida e experincia
profissional em cuidados de emergncia.
Uma das carncias que mais se faz sentir no mbito desta formao especfica, emergiu
socialmente de acontecimentos recentes, e reconhecidamente assumida pelos
profissionais de sade no mbito da interveno em catstrofe e sua mitigao (Leiva,
2005; Bandeira, 2008; Schulz e Koenig, 2009; Tavares, 2010; Andress, 2011).
A responsabilidade da Formao em Emergncia Mdica em Portugal est atribuda
ao INEM, pelas normativas legislativas que regulam a sua actividade (INEM, 2010).
No que aos enfermeiros diz respeito, a formao para o Curso de VMER tem uma
durao de duas semanas, e para o Curso SIV quatro semanas, terico prtica com
posteriores estgios tutelados com o objectivo de cumprir um mnimo de situaes de
trauma e emergncia mdica. Sucintamente, engloba, competncias de SAV adulto,
peditrico e neonatal, protocolos de interveno em emergncias mdicas, obsttricas e
trauma, breves enunciados de interveno em situaes de excepo, tcnicas de
imobilizao e extraco no trauma, noes de salvamento e desencarceramento com
mtodo SAVER, e comunicaes em emergncia mdica. No caso do helitransporte, o
Curso de Fisiologia de Voo, tem a durao de dois dias e apenas terico.
Embora reconheam qualidade formao do INEM, os informantes encontram
lacunas na formao complementar, classificam-na de insuficiente e pouco profunda
para fazer de facto a necessria diferena na interveno, referem ser pouco organizada
e algo avulsa. Podemos record-lo.
E10 Barreiras e obstculos. Existem alguns (...) Nomeadamente (..). na
componente de formao deveria ser (...) mais... objectiva (...) mais
profunda, acho que falta formao ainda aos enfermeiros... na parte do prhospitalar penso eu que podemos melhorar nesse sentido.
Se pensarmos em todo o contedo programtico enunciado, e recorrendo experincia
da autora como formadora neste contexto, parece-nos que de facto os cursos tm curta
durao para responder aos desafios propostos diariamente pela actividade prhospitalar, particularmente na rea peditrica, obsttrica, neonatal e da catstrofe.
165

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Assim, se observarmos os vrios cursos modulares internacionais que cobrem as vrias


valncias da temtica, disponibilizados tambm em Portugal por vrias entidades
privadas (Advanced Cardiac Life Suport, Advanced Trauma Care for Nurses,
Fundamentals Critical Care Suport, Prehospital Trauma Life Suport; Pediatric
Education for Prehospital Professionals, Cursos de Emergncias Obsttricas; Curso de
Emergncia Trauma e Catstrofe, Fundamental Disaster Management, SAV, SAV
Peditrico, SAV Neonatal, Geriatric Education for Emergency Medical Services, etc.),
facilmente percebemos que para obtermos mais profundidade teramos de cumprir mais
tempo de formao.
Este tipo de formao modular, a tipologia de competncias de interveno proposta e
requerida, pelas diversas Associaes Americanas de Enfermagem de emergncia e
interveno pr-hospitalar (ASTNA e ENA), que inclui ainda mdulos de formao
exclusiva na rea do transporte, quer seja terrestre ou areo (ASTNA, 2010; AZBN,
2011). J no caso da Holanda e da Sucia, no encontrmos referncia especfica a
todos os contedos formativos includos, mas transparece que esto definidos pelos
sistemas requisitos. Citando Franschman et al, (2011, p. 827) In the Netherlands,
ambulance paramedics are trained Intensive Care Unit nurses with an extended 2 years
training in prehospital care..., parafraseando Kronohage e Linder, (2005, p. 25,26) na
Sucia, the carrying out of qualified medical procedures requires a minimum level of a
registered nurse with pre-hospital care experience, plus an additional training course in
ambulance medical care. For duty on the emergency car, an additional course in
anesthesia is desirable.
Em Portugal, embora o INEM exija para a actividade o Curso de VMER, de SIV, ou de
Fisiologia de Voo, embora at sejam conhecidos pr-requisitos de experincia clnica
para acesso formao (nem sempre respeitados), a definio concreta das
competncias especficas da formao pr-hospitalar, no est at hoje esclarecida de
forma inequvoca. Recentemente a Ordem dos Enfermeiros na j enunciada tomada de
posio sobre o Plano de Recursos Humanos Pr-Hospitalares do INEM (2010),
mencionou pela primeira vez contedos formativos modulares a associar formao
complementar, no entanto foi pouco concreta ou ambiciosa nesta enunciao (s fez
referncia ao SAV adulto e peditrico). O prprio INEM, prepara-se neste ano de 2012
para alterar o seu modelo formativo em algumas vertentes, para um modelo modular
166

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

ainda pouco conhecido. Pode ser o incio da construo de uma nova formao
especfica com mais efectividade.
Ainda no que respeita formao especfica complementar, os enfermeiros referiram
que o facto de ser indiferenciada relativamente aos outros interventores lhes
dificulta o desenvolvimento da perspectiva de enfermagem na actividade. Na verdade os
contedos programticos do Curso de VMER Mdicos e Enfermeiros similar, e o
Curso de Fisiologia de Voo comum, versando preferencialmente protocolos de
tratamento clnico. Mas, segundo Holmberg e Fagerberg, (2010), se este aspecto
positivo num contexto pluridisciplinar, muito dependente da interdisciplinaridade nas
competncias mdicas, no deixa de ser relevante para a profisso desenvolver um
conjunto de conhecimento dos fundamentos da enfermagem num contexto to
complexo e distinto como o do exerccio pr-hospitalar, que possam ser depois
includos na sua formao especializada.
Os nossos informantes atribuem tambm como causa deste maior empenhamento na
afirmao profissional, o facto de terem grande dificuldade de realizarem formao
contnua, quer seja porque pouco disponvel ou organizada no contexto
profissional do SIEM, ou porque tem apenas um cariz avaliativo, ou porque muito
onerosa e penalizadora dos tempos livres, ou ainda porque no preconizada ou
reconhecida pela tutela dos enfermeiros, o que leva a um percurso autodidacta que
no o ideal.
Pudemos constatar que a formao profissional contnua reconhecidamente para os
enfermeiros, uma forma de manter e optimizar competncias na adaptao aos seus
cargos ou funes (Moreira da Silva, 2011), no entanto, este modelo formativo est de
facto desenvolvido de forma incipiente no exerccio pr-hospitalar, esta uma rea que
contrariamente a outras - como por exemplo o Controlo de Infeco Associado aos
Cuidados de Sade - no tem qualquer expresso na programao da Formao
Contnua das unidades de sade onde esto sediados os meios de emergncia prhospitalar. Nem o INEM, que tem a responsabilidade da Formao, tem qualquer plano
estruturado de Formao Contnua ou Recertificaes na actividade para os
profissionais clnicos.

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

O que existe a este nvel, o desenvolvimento de alguns Planos de Formao em


Servio internos em alguns meios - como o caso da VMER de Faro, a que pertence a
autora - onde se cumprem as normativas legais da Formao em Servio dos
Enfermeiros, ou, o desenvolvimento de actividades desgarradas por iniciativa avulsa
dos profissionais. Na regio do Algarve, tambm esteve em vigor durante algum tempo
um plano de Recertificao de SAV para os operacionais de VMER, cuja aprovao
determinava a continuidade na actividade, situao que no tinha qualquer
comparabilidade com outras regies do pas, o que justifica a referncia destes
enfermeiros ao cariz avaliativo e punitivo que divulgmos. Quando se referem aos
custos pessoais e econmicos da formao, os enfermeiros esto a reportar-se sua
frequncia voluntria dos cursos internacionais disponveis no mercado que j
mencionmos. Cursos que alguns frequentam na perspectiva de colmatar as suas lacunas
formativas, o que como sabemos, tem custos muito elevados - sempre acima dos 300 a
400 euros - e que por no haver formao especfica definida, depois no tm qualquer
reconhecimento no seio do SIEM ou da tutela dos enfermeiros.
Transparece assim um contexto em que impera o percurso autodidacta, com a
construo da percia a ficar a cargo de cada um. Segundo Martins (2009), o que nem
sempre tem os resultados mais desejveis neste contexto da urgncia/emergncia.
Este panorama bastante distante da situao descrita por Schuppen e Bierens (2011, p.
323) no que respeita Holanda, quando referem. ambulance nurses maintain their
competencies by attending four regional and two national refresher training days per
year. To reassess their competencies, they have to pass a theory examination each year,
a scenario-based examination once in every 5 years and attend the refresher courses of
the Prehospital Trauma Life Support Course.
As indefinies e alguma desregulao no exerccio pr-hospitalar em Portugal, so
sentidas pelos enfermeiros, mas tambm so conhecidas socialmente, o Relatrio do
Tribunal de Contas Actividade Pr-Hospitalar de 2010, bastante contundente na
descrio de algumas insuficincias e faltas de estruturao desta actividade, que so
reveladoras deste maior empenhamento para os enfermeiros e talvez at dos outros
interventores, se afirmarem profissionalmente.

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Embora o j citado Plano Estratgico dos Recursos Humanos do Pr-Hospitalar (INEM,


2010) mencione um perfil funcional dos interventores, como temos estado a analisar,
no existe formalmente um referencial de competncias dos mesmos, no esto
claramente estabelecidos os papis, as funes ou competncias especficas dos
enfermeiros ou dos outros actores nesta actividade, o que claramente prejudica o
saudvel entendimento interprofissional. imprescindvel, ento nesta rea, que na
formao de uma equipa de trabalho, esteja claro quais so as responsabilidades de cada
indivduo (Moreira da Silva, 2011). Opinio confirmada por Scuppens e Bierens (2010,
p.326), when ambulance nurses and MMT physicians know each others competencies,
an improvement of cooperation can be expected.
A motivao para o exerccio pr-hospitalar, uma condio essencial ao desempenho,
segundo Bandeira (2008) e Moreira da Silva (2011), nem todos possuem o perfil
necessrio, que requer a seleco de caractersticas especficas como j enuncimos
neste trabalho. Mas, tem sido esta forte vontade de operar neste campo de aco, que
altamente desafiante, motivador e promotor de fortes emoes e recompensas
(Mollebjerg e Rasmussen, 2010), que tem sido o garante dos enfermeiros na
continuidade do trabalho e na luta contra todas as vicissitudes que tm encontrado para
se afirmarem profissionalmente.
As responsabilidades atribudas a estas indefinies recaem, internamente na classe
de Enfermagem, nomeadamente na sua tutela, a Ordem dos Enfermeiros, que entre
outros motivos, por uma postura tradicionalista de cuidar, durante muitos anos se quis
afastar das necessidades biomdicas atribudas a este contexto no o regulando. E
tambm nos prprios enfermeiros, que no demonstram um esprito de coeso na
defesa de um campo do exerccio profissional que informalmente lhes est atribudo h
mais de duas dcadas e formalmente desde 2009.
Analisando a cronologia da actividade e as suas definies legais, at 2007, apenas a
referncia aos enfermeiros no Grupo de Sade e Evacuao Secundria na disposio
legal do Plano Nacional de Emergncia de 1994 (Costa, 2011), justifica a sua presena
neste domnio de aco. Apenas em 2007 - como nos recordamos depois de muitas
presses por parte destes profissionais - a Ordem dos Enfermeiros reconhece a
actividade pr-hospitalar, atravs de um documento muito vago com duas pginas que
contm breves orientaes relativas s atribuies dos enfermeiros no pr-hospitalar.
169

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Depois disto, no se produziram por parte da Ordem quaisquer normalizaes ou


definies da actividade, limitando-se esta a reagir com tomadas de posio a
acontecimentos polmicos sobre hipotticas sobreposies ou aquisies de
competncias de enfermagem por parte de outros profissionais. Parece-nos
manifestamente pouco para ajudar a sustentar a afirmao profissional neste campo de
trabalho, que segundo Holmberg e Fagerberg (2010) beneficia do cuidado mdico
envolvido no cuidar proporcionado pelos enfermeiros.
Vimos que por outro lado, as responsabilidades na no regulao tambm so
acicatadas aos prprios enfermeiros como classe, pela sua postura pouco unida e
coesa na defesa de uma das suas reas do exerccio. De facto, este um achado
extremamente interessante e que nos deve suscitar intensa reflexo. Talvez isto revele
ainda alguma imaturidade profissional da enfermagem no nosso pas, na esperana que
a tutela tudo faa.
Segundo Amaral (2011), esta atitude tem de ser combatida, com uma postura de unio e
coeso na demonstrao da necessidade da presena dos enfermeiros nos vrios
domnios da sade, mostrando ao mundo o que fazemos e o que as pessoas podem
esperar de ns. Tendo no quotidiano um papel de autnticos profissionais que acima de
tudo dem valor e tudo fazem para que as pessoas se apercebam da indispensabilidade
dos seus cuidados, e da relevncia, que para eles e para o pas, podem sobrevir dessa
valia, uma vez que o capital dos capitais a sade das pessoas.
Nas indefinies do exerccio pr-hospitalar que dificultam a afirmao profissional, os
enfermeiros incluem ainda, a ausncia do registo sistemtico das intervenes de
enfermagem nos vrios meios de emergncia que operam (apenas tm responsabilidade
de registo do verbete pr-hospitalar no contexto SIV). Esta realidade contradiz as
responsabilidades e deveres dos enfermeiros (Silveira e Lima, 2009), contraria mesmo
uma das orientaes do documento da Ordem dos Enfermeiros de 2007 (p. 2), que a este
respeito diz ser necessrio assegurar a continuidade dos cuidados de enfermagem e a
transmisso da informao pertinente, sustentada em registos adequados, no momento
da recepo do indivduo vtima de acidente ou doena sbita, na unidade hospitalar de
referncia. igualmente uma indicao da ASTNA (2010, p. 4), que diz dever ser
papel do enfermeiro delivering an accurate and thorough report, both written and

170

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

verbal, of patient information to the receiving health care team upon delivery of the
patient.
Estas orientaes deixam clara a importncia da informao e do registo na
continuidade de cuidados, uma premissa que no nosso sistema no fcil de cumprir,
uma vez que os relatrios pr-hospitalares no reflectem a grande maioria das
intervenes de enfermagem, que so passadas apenas informalmente aos colegas nas
unidades hospitalares, correndo-se assim o risco de perda de informao e sequncia de
cuidados.
Muitos autores atribuem ainda aos registos, uma elevada importncia na auditoria e na
investigao, no sentido de melhorar sistemas e promover cuidados de qualidade
(Holmberg e Fagerberg, 2010; Nutbeam, 2011), devendo os enfermeiros procurar no
pr-hospitalar diagnsticos de enfermagem exclusivos e respostas em sade das pessoas
s suas intervenes (Holmberg e Fagerberg, 2010; AZBN, 2011). Esta perspectiva
reitera a opinio dos entrevistados que referem que a nossa realidade dificulta a
afirmao profissional, pois impossibilita a investigao ou a verificao de
quaisquer ganhos em sade com a interveno dos enfermeiros.
O pr-hospitalar tem como referimos, evoludo paralelamente medicina hospitalar, no
entanto, nesta narrativa tambm temos percebido que a sua maior complexidade, a sua
diversidade disciplinar, a sua indiferenciao, e a sua falta de homogeneidade na prtica
por todo o mundo, tem fomentado a falta de regulao (CFECUSHS, 2007; NHTSA,
2009; Nutbeam, 2011; Hyde et al, 2012). A revelada carncia de sistemas de
regulao, monitorizao e auditoria eficazes, impedem que se desenvolva a
excelncia de cuidados, a prtica com base em operacionais treinados e com
conhecimentos sustentados, bem como a correcta avaliao dos SEM (CFECUSHS,
2007; Wacks, 2009; Tribunal de Contas, 2010; Nutbeam, 2011; Hyde et al, 2012),
dificultando tambm assim, a cooperao e determinao profissional dos interventores
(Schuppen e Bierens, 2011).
Um aspecto fundamental na afirmao de qualquer profisso o seu estatuto social.
Muito se tem dito e escrito sobre o estatuto social da enfermagem ao longo dos
tempos. A Ordem dos Enfermeiros no dia 11 de Abril de 2012, divulgou por email a
todos os enfermeiros, dados de um estudo que inquiriu mais de 12 mil assinantes de
171

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

uma revista no cientfica, que atribum aos enfermeiros o terceiro lugar entre as
profisses que mais confiana inspiram aos Portugueses. A enfermagem tem tido uma
evoluo mpar como profisso e tambm como cincia, no entanto, ainda uma arte
nova que continua a luta para se impor socialmente, marcando a sua diferena da
profisso mdica com conhecimento novo oriundo da anlise e reflexo na sua prtica
(Collire, 1989; Benner, 2001).
O dfice de reconhecimento social sentido pelos enfermeiros, tem expresso no olhar
que, quer a populao, quer os pares de interveno tm sobre o seu desempenho.
A construo da viso social da profisso resulta da percepo dos seus clientes acerca
do valor que podem obter pelo servio prestado (Amaral, 2011, p.2), e tambm da
definitiva desagregao das profisses da sade submisso ao mito perene do acto
mdico (Collire, 1989; Benner, 2001). A viso social percebida tem sido dominada
pelas actividades que os enfermeiros tm desempenhado face s prescries mdicas, e
pela menor valorizao daquelas que compem o seu core de interveno e resultam da
sua tomada de deciso no mbito do seu conhecimento disciplinar (Amaral, 2011).
J Benner (2001, p. 16), dizia que as prticas do cuidar precisam de ser apresentadas e
recuperadas (tornadas pblicas, por forma a que possam ser legitimadas e valorizadas)
porque elas sustm as relaes de confiana que tornam a promoo da sade, a sua
restaurao e reabilitao possveis.
Assim, a construo de um outro olhar depende sobremaneira dos enfermeiros e da sua
prtica, da sua capacidade de afirmao na demonstrao de resultados e ganhos em
sade para as pessoas (Holmberg e Fagerberg, 2010; Margato, 2011), significa refundar
a definio do valor dos cuidados de enfermagem, as fronteiras da sua prtica, explicar
os seus valores e a sua utilidade social (Amaral, 2011). Um desgnio que tem sido
dificultado neste campo de aco, quer pelos dfices formativos j referidos - pois a
formao o garante da construo do conhecimento dos enfermeiros e do seu
desenvolvimento (Collire, 1989; Benner, 2001; Moreira da Silva, 2011) quer pelas
indefinies da prtica que temos supramencionado, nomeadamente o dfice de
regulao e a incapacidade de demonstrar valor e ganhos em sade para a populao
pelo no registo da actividade.

172

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Um outro contributo para a dificuldade da validao profissional dos enfermeiros na


actividade pr-hospitalar, segundo os informantes advm da percepo que estes tm
de ameaas externas ao seu desempenho, que nos subrbios da actividade j vimos
que estas no se fazem sentir propriamente no contexto da prtica quotidiana
frequentemente questionam a continuidade do desempenho pr-hospitalar dos
enfermeiros. As mudanas e o desenvolvimento do modelo do SIEM em Portugal,
semelhana de outros pases, tem sido um pouco conturbada e incerta, pela
indiferenciao e diversidade da formao dos interventores, pela falta de regulao,
normalizao e homogeneidade dos sistemas (Chew, 2009; NHTSA, 2009; Nutbeam,
2011; Hyde et al, 2012), mas sobretudo pela falta de clareza e esclarecimento de
objectivos, metas e modelos a implementar no nosso pas (Tribunal de Contas, 2010).
Isto tem levado necessidade de vrias tomadas de posio, por parte da Ordem dos
Enfermeiros e da Associao Portuguesa dos Enfermeiros de Emergncia PrHospitalar, na resposta a este percebimento de ameaas ao desempenho dos
enfermeiros. Relembramos Shuppens e Bierens (2011), pois, so precisamente a
obscuridade das indefinies e a no delimitao de competncias que contribuem para
um ambiente profissional conturbado, pouco solidrio e cooperante.
Analisando estas ameaas:

Cada vez mais na actualidade, se questiona a ausncia de equipas mdicas na


interveno pr-hospitalar; esta rea nos dias que correm alvo de uma especial
ateno clnica pelas dificuldades da ausncia de cuidados de excelncia luz da
legis artis e evidncia cientfica, o que requer grandes mudanas nos modelos
dos SEM por todo o mundo (Dick, 2003; NHTSA, 2009; Brekwoldt et al, 2011;
CRWJFIFN, 2011; Franschman et al, 2011; Kruger et al, 2011; Nutbeam, 2011;
Schupen e Bierens, 2011; Hyde et al, 2012);

Realamos a este propsito a preocupao actual dos Britnicos na dificuldade


de implementao da rede nacional de trauma, pela carncia sistemtica de
disponibilidade de equipas mdicas treinadas em cuidados crticos (Hyde et al,
2012);

J percebemos que o treino e a manuteno da expertise no contexto clnico da


prtica hospitalar da pessoa em situao crtica, so referenciados como tendo

173

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

extrema importncia na eficcia e boas prticas nesta rea de cuidados


(Franschman et al, 2011; Nutbeam, 2011; Shuppen e Bierens, 2011);

O reconhecimento da qualidade da interveno dos enfermeiros neste domnio,


tambm pblico e est comprovado nos mais variados SEM mundiais (Suserud
e Haljamae, 1999; Melby e Ryan, 2005; Kronohage e Linder, 2005; Dracup et
al, 2006; Forslund, Kihlgren e Sorlie, 2006; Moli, Thosingha e Sindgu, 2008;
Holmberg e Fagerberg, 2010; Reimer e Moore, 2010).

Parece assim fazer pouco sentido, esta percepo de ameaa ao seu desempenho,
contudo a insistncia na motivao econmica na prestao de cuidados nesta rea
de cuidados, deixa aos enfermeiros um sentimento de susceptibilidade, at porque estes
so conscientes da vulnerabilidade do valor social e econmico dos cuidados de sade
(Collire, 1989; Kronohage e Linder, 2005; NHTSA, 2009; Amaral, 2011; Nutbeam,
2011), particularmente dos cuidados de enfermagem (Collire, 1989; Amaral, 2011). O
entendimento da ameaa pela motivao economicista foi mesmo referido na tomada de
posio da Associao Portuguesa dos Enfermeiros de Emergncia Pr-Hospitalar,
sobre o Plano Estratgico dos Recursos Humanos do Pr-Hospitalar em 2010.
Mas, Amaral (2011) contrape que a noo de valor dos cuidados tem de ser central na
gesto dos sistemas e organizaes de sade, um conceito essencial para a
sustentabilidade dos sistemas, tendo a sua anlise de ir para alm dos custos, e incluir a
perspectiva de qualidade, no sentido de obter a satisfao dos clientes e garantir ganhos
reais em sade. Refere ainda que os cuidados de enfermagem no so apenas custos,
pelo valor que acrescentam e pela eficincia que introduzem nas unidades de cuidados,
os enfermeiros pagam-se a si mesmos, cita at um estudo Ingls que reporta um ganho
de 38000 libras pelo incremento de um enfermeiro.
Pensamos que ficam esclarecidas as motivaes dos focos causais que fomentam o
esforo da afirmao profissional dos enfermeiros, importa passar discusso das
estratgias que estes seleccionam neste empenhamento.

174

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

CATEGORIA 4 AS ESTRATGIAS

A compreenso dos meandros, dos intervenientes no fenmeno, das suas causas e


porqus, o primeiro passo para uma aco assertiva e concertada, observando-se
estratgias e solues. Analisemos ento o que os enfermeiros tm feito neste
compromisso com o exerccio pr-hospitalar.
A primeira e bvia escolha dos enfermeiros como estratgia para enfrentar a maior
complexidade deste contexto profissional, e se afirmarem nesta prtica clnica recai na
Formao. Os enfermeiros tm perfeita conscincia que a educao do pessoal da rea
da sade deve transcorrer de modo contnuo ou permanente (Moreira da Silva, 2011),
enfrentando continuamente o desafio do desenvolvimento (Benner, 2001; Martins,
2009) assim, consideram esta uma forma de aprimorar o seu desempenho.
Neste sentido, Benner (2001, p. 201) diz que na perspectiva de desenvolvimento
profissional e promoo da percia em enfermagem, hoje os enfermeiros so
profissionais

clnicos

com

muitos

conhecimentos,

cuja

complexidade

responsabilidade do papel profissional requer esse desenvolvimento contnuo e a longo


termo. Esta concepo vai de encontro seleco estratgica dos nossos informadores,
que consideram necessrio e se disponibilizam a incrementar a sua formao
permanente e a manterem a prtica clnica no sentido da excelncia. O problema que
nestas estratgias os enfermeiros contemplam mais do que a formao que realizam,
consideram tambm a necessria que no est disponvel pelos motivos que atrs
referencimos na anlise das causas desta contnua dedicao neste exerccio.
Na senda desta perspectiva da formao dos enfermeiros, no deixam de ser relevantes
os mltiplos estudos que se vo divulgando relativos necessidade de mudana do
ensino/formao dos enfermeiros, destacamos o de Backes e Erdmann (2009), que
referem um novo horizonte formativo dos enfermeiros sobre um olhar to em voga nos
tempos que correm, que o olhar do empreendedorismo social. Reconhecido como um
novo paradigma de interveno social, capaz de potenciar aces locais e protagonizar
novas possibilidades pela criatividade e inovao nas contradies sociais emergentes,
pode ampliar o conceito de cuidado de sade e a explorao de novos espaos de
actuao profissional. uma perspectiva formativa interessante e inovadora, que nos
175

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

parece dever merecer a ateno dos construtores dos novos modelos formativos dos
enfermeiros para incrementar a sua formao e afirmao profissional, e que pela
responsabilidade social imposta, nos parece poder ser til a esta rea de cuidados.
Na estratgia formativa, os enfermeiros reconhecem as Recertificaes, a Formao
Contnua e em Servio e a manuteno da prtica clnica como recursos para
aumentar a sua competncia e uniformizar procedimentos. uma formao fomentada
na aprendizagem de reas estratgicas em contexto clnico, que Benner (2001) e Martins
(2009) afirmam dever ser um esforo consecutivo das instituies para que os
enfermeiros possam preparar-se correctamente na profisso. Moreira da Silva (2011, p
225) define a necessidade deste tipo de formao nesta rea do exerccio, para ampliar a
base de habilidades dos profissionais. Denomina-a como treinamento/desenvolvimento.
O treinamento tambm pode ser definido como o processo educacional de
curto prazo, aplicado de maneira sistemtica e organizada, atravs do qual as
pessoas aprendem conhecimentos, habilidades e competncias em funo de
objectivos definidos; envolve a transmisso de conhecimentos especficos
relativos ao trabalho, atitudes frente a aspectos da organizao, da tarefa e do
ambiente e desenvolvimento de habilidades e competncias. O desenvolvimento
certamente envolve um processo de aprendizagem, no entanto, voltado ao
crescimento da pessoa em nvel de conhecimento, habilidade e atitude.

Citando Martins (2009), o plano de formao dos enfermeiros que trabalham nesta rea
da urgncia/emergncia, deve incluir a actualizao de competncias tcnico/cientficas
em reas como o suporte bsico e avanado de vida, gesto de via area ou trauma entre
outras competncias. Nestas outras, Tavares (2010) acrescenta por exemplo o treino de
interveno em catstrofe.
Sabemos que este um esforo que se vai fazendo e que tem os seus frutos no
crescimento dos profissionais, mas, como j mencionmos, da nossa experincia e do
estudo de Oliveira (2011), tambm temos noo que o desenvolvimento desta
actividade educativa e a seleco do perfil de manuteno da prtica clnica neste
momento um pouco incipiente nos meios de emergncia pr-hospitalar, carecendo de
mais organizao e definio. A este nvel, encontrmos referncias mais concretas na
estrutura deste tipo de formao tanto em Espanha, atravs das respostas que obtivemos
s nossas questes sobre a actividade, como no SEM Holands que tem definidos
planos anuais de treino, formao terica e recertificaes que j relatmos
(Franschman et al, 2011), e ainda do Americano, do Britnico ou do Tailands, que
definem o dever dos profissionais demonstrarem e manterem proficincia nas
176

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

competncias requeridas por exemplo mantendo a j referenciada prtica em servios de


contacto com o doente crtico como a Urgncia, os Cuidados Intensivos ou o Bloco
Operatrio, a fim de garantir a excelncia de cuidados na actividade (Machen et al,
2007; British Association for Imediate Care, 2008; Moli, Thosingha e Sindgu, 2008;
ASTNA, 2010). Ou at do Dinamarqus, que para manterem a competncia, alm da
obrigatoriedade dos enfermeiros anestesistas que actuam no pr-hospitalar conservarem
paralelamente prtica hospitalar no Bloco Operatrio, tm de garantir a participao
obrigatria em frequentes exerccios tericos e prticos.
Os enfermeiros declaram ainda como estratgia de afirmao profissional, a Formao
Ps Graduada. Benner (2001, p. 208) confirma que uma especializao precoce num
domnio poder ser extremamente vantajosa no sentido que ela dar aos estudantes a
ocasio de adquirir conhecimentos clnicos particulares.
Os enfermeiros por no disporem em Portugal de formao especializada especfica
neste campo do exerccio, procuram aquela que melhor se adapta a esta rea de
cuidados, nesse sentido h uma grande prevalncia de enfermeiros que optam pelas Ps
Graduaes em Urgncia/Emergncia ou Cuidados Intensivos, pela Especialidade em
Enfermagem Mdico Cirrgica, por ser a que tem mais proximidade e est direccionada
para o cuidado pessoa em situao crtica. Contudo, face pluridisciplinaridade deste
mbito no rara a procura de Especializaes em Pediatria, Reabilitao, Sade
Mental, e mesmo Sade Comunitria ou Materna.
Neste mbito formativo complementar, destaca-se uma vez mais, o reconhecimento da
crescente necessidade sentida pelos profissionais de sade e pelos SEM de formao no
mbito da catstrofe. Os multiplamente citados eventos catastrficos mais recentes no
panorama internacional, tm feito emergir esta necessidade de forma muito clara e
urgente (Schulz e Koenig, 2009; Tavares, 2010; Andress, 2011). E neste aspecto, no
deixa de ser relevante verificar, que esta formao existe at desde h algum tempo em
Portugal, por exemplo na Universidade do Porto no Instituto de Cincias Biomdicas
Abel Salazar, inicialmente como formao Ps-Graduada e posteriormente desde 2000
como Mestrado para profissionais de sade (mdicos e enfermeiros) em Medicina de
Catstrofe (Bandeira, 2011), tem sido amplamente frequentada por enfermeiros, sendo
at estes profissionais os que mais sucessos tm tido na sua concluso. A recente
introduo da componente da Catstrofe no referencial do Regulamento das
177

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Competncias Especficas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Pessoa em


Situao Crtica (Ordem dos Enfermeiros, 2010), tem implementado esta formao nos
currculos das Especialidades em Enfermagem Mdico Crrgica de mltiplas escolas de
enfermagem do nosso pas.
Mas, cumpre destacar ainda, que o reconhecimento da importncia da criao de sub
ou ps especializaes para os profissionais clnicos neste campo profissional,
neste momento j muito referenciado internacionalmente, tanto nos Estados Unidos,
como no Reino Unido (CFECUSHS, 2007; British Association for Immediate Care,
2008; Chew, 2009; Nutbeam, 2011; Hyde et al, 2012) E segundo Kronohage e Linder
(2005), e ainda informao do Enfermeiro Mats Holmberg facultada por email no
mbito da pesquisa deste trabalho, j uma realidade fortemente implementada na
Sucia.
Muitos estudos tm provado, que o trabalho de equipa promove a preveno de
eventos adversos na actividade de emergncia. Comprovam que quando percepcionado
pelos membros da equipa, promove a liderana, a satisfao no trabalho, a segurana
dos cuidados s pessoas e a reduo do erro clnico (Machen et al, 2007; Manser, 2009;
Kilner e Shepard, 2010). Ilustrando esta ideia, interessante recordar um dos
entrevistados, e um dos inquiridos internacionalmente.
E5 muitas vezes no momento de stress, quem est a liderar. Muitas
vezes h coisas que escapam e falham e preciso que este segundo
elemento, com este mesmo nvel de conhecimentos no que chame a
ateno, mas que sugira, que alerte que alguma coisa est a fugir ao
procedimento que estava previsto ou que aquilo que est pr
estabelecido
F10 El papel es fundamental pues en pocas otras situaciones el trabajo
en equipo va a tener unas repercusiones (ya sean positivas o negativas)
tan rpidas e inmutables en el paciente.
O trabalho de equipa definitivamente reconhecido como estratgia promotora de boas
prticas pelos enfermeiros ouvidos. A literatura, tambm reconhece que a articulao
funcional uma caracterstica imprescindvel ao desenvolvimento da actividade prhospitalar (Holmberg e Fagerberg, 2010; Franschman et al, 2011). Se todos os
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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

contextos de cuidados de sade vivem do trabalho de equipa e da sua performance


(Manser, 2009), o pr-hospitalar, no dispensa que a colaborao seja plena (Rocha et
al, 2003; Machen et al, 2007; Moli, Thosingha e Sindgu, 2008; Shuppen e Bierens,
2011), at porque ningum cuida sozinho de uma pessoa em situao crtica (Kronohage
e Linder, 2005).
Neste sentido ainda, a formao e a experincia clnica hospitalar dos enfermeiros
desenvolve-lhe uma especial capacidade de trabalho entre pares, a sua reflexo
prtica promove a identificao de competncias relacionais, comunicacionais e de
colaborao, bem como o estabelecer de novas formas de desenvolvimento do
conhecimento clnico (Benner, 2001). com estas capacidades que os enfermeiros
contam quando referem um maior desenvolvimento da aptido do trabalho de equipa
face a outros interventores. Os enfermeiros deixam transparecer, a noo que as
organizaes dependem de equipas para atingir metas estratgicas e operacionais, as
contribuies de cada indivduo no decorrem apenas dos conhecimentos, capacidades e
aptides individuais, mas da interaco de todos os integrantes da equipa (Moreira da
Silva, 2011).
Recordando Holmberg e Fagerberg (2010), estes dizem mesmo que a colaborao
interprofissional o fundamento e a condio para a responsabilidade dos enfermeiros.
Assim, esta preocupao com a cooperao est to ligada aos enfermeiros, que as
vrias Associaes Americanas de enfermagem pr-hospitalar enunciadas neste trabalho
a consideram um dever destes. Citando Powel (2010, p.2) the team operates as a
cohesive unit, respecting and reinforcing the strengths and capabilities of each member
in the single desire to obtain the best possible outcome for patients.
Os enfermeiros referem tambm, que a sua percia nas relaes interpessoais e os
cuidados sob os mesmos princpios orientadores facilita o trabalho de equipa, neste
contexto com fronteiras funcionais mais esbatidas. Os estudos de Machen et al (2007) e
de Holmberg e Fagerberg (2010) confirmam esta perspectiva, mostrando a satisfao de
enfermeiros e paramdicos Britnicos e Suecos com o teamwork que desenvolvem no
exerccio pr-hospitalar, propiciador de um grande respeito, partilha e crescimento
mtuos de competncias, a que os paramdicos reconhecem influncia positiva para a
sua prtica futura (Machen et al, 2007).

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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Martins (2009) reitera estas ideias e acrescenta, que habitualmente quando a formao
na rea do doente crtico engloba, simultaneamente, vrios profissionais, tem um
impacto positivo nos resultados, particularmente no que respeita capacidade de
trabalhar em equipa.
Por ltimo, como estratgia neste empenho na afirmao profissional no exerccio prhospitalar, os enfermeiros jogam com o seu maior potencial, a prestao de cuidados
globais, que so a essncia da enfermagem. A distino do seu cuidar, a diferena da
sua interveno na opinio dos enfermeiros uma valia que deve estar disponvel para
as pessoas em qualquer tempo, circunstncia ou lugar sempre que sejam necessrios
cuidados de sade, nasce deste compromisso a imprescindibilidade da interveno dos
enfermeiros neste contexto (Ordem dos Enfermeiros, 2007).
Segundo Holmberg e Fagerberg (2010), a interveno dos enfermeiros visa a
perspectiva holstica do cuidar, esta uma expresso a que a autora no aprecia o
lxico por considerar que est gasto e que perdeu significado profissional interno, mas a
que reconhece o contedo semntico, preferindo assim substituir a enunciao por
prestar cuidados mais abrangentes ou multidimensionais.
Estes cuidados so ento dirigidos globalidade dos problemas das pessoas, ao seu
potencial de sade e no apenas aos sinais e sintomas de uma doena que motivou uma
chamada de emergncia, aquilo a que os autores atrs citados chamam o tratamento
clnico revestido de cuidar, que pode ser entendido como a perspectiva clssica do
profissional de enfermagem. Os referidos autores consideram que no contexto prhospitalar, os enfermeiros tm a exclusividade de conseguir criar as condies de
cuidar, utilizando as suas capacidades clnicas, competncias tcnicas e o equipamento
mdico necessrio ao tratamento mdico, propiciando assim um encontro com o ser
humano nico, que fomenta a melhoria das suas respostas em sade. Alis, as prticas
do cuidar so baseadas no encontro e nas respostas a um outro concreto (Benner,
2001).
Neste campo tradicionalmente biomdico, em que o controlo das funes vitais
primordial, importa associar e valorizar a distino do cuidar do enfermeiro feita de
formao acadmica e competncia clnica (Melby, 2000; Holmberg e Fagerberg,
2010; Amaral, 2011) que permite devolver mais precocemente ao doente
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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

responsabilidade e autonomia (Holmberg e Fagerberg, 2010). Estes autores realizaram


um estudo que explorou as experincias da responsabilidade de cuidar dos enfermeiros
no servio de ambulncias Sueco, no encontro com o desconhecido da actividade prhospitalar. Revelam alguns aspectos em que emerge a valia da relao inseparvel entre
o cuidado clnico e o cuidado de enfermagem proporcionado pelo diagnstico e
planeamento de cuidados dos enfermeiros.
Divulgam a este propsito conhecimento disciplinar prprio que advm desta
interveno, e que achamos interessante partilhar. Por exemplo, as pessoas no contexto
pr-hospitalar, experienciam o sentimento de necessidade de existir, de Ser Algum,
enquanto se desenvolve a responsabilidade das equipas no tratamento mdico, devendo
assim ser conduzidas neste de forma a ganharem e percepcionarem de novo o controlo
da sua vida. Enquanto os enfermeiros assumem o controlo das suas funes vitais, as
pessoas devem ser guiadas a concentrar-se na sua autonomia e em Ser Algum.
Mesmo que estejam gravemente feridas, continuam a ser um ser humano nico que o
enfermeiro encontrou e que deve ser convidado a participar no seu cuidado e a manter a
sua responsabilidade e autonomia.
Embora o cuidado de enfermagem como produto tenda a ser muito simplificado e pouco
valorizado pelos no enfermeiros (Amaral, 2011), esta capacidade de ateno ao
pormenor, o exemplo de como o trabalho dos enfermeiros diferente daquele que
levado a cabo por outros com menores competncias ou formao. Segundo Amaral
(2011), esta diferenciao do cuidar dos enfermeiros o espelho do valor que
acrescentam e da eficincia que introduzem no sistema de prestao de cuidados,
permitindo entre outras coisas, diminuir a demora mdia, prevenir as lceras de presso,
a infeco e proporcionar que os doentes e as pessoas em geral obtenham maior bemestar e possam de forma mais rpida e eficaz recuperar a sade.
Nesta perspectiva abrangente do encontro nico dos enfermeiros com as pessoas, estes
no esquecem que o ser humano gregrio, que tem uma famlia, pessoas
significativas e est integrado numa comunidade com o seu ambiente (Ordem dos
Enfermeiros, 2010), esta mais uma das posies clssicas do cuidado de enfermagem
que Holmberg e Fagerberg (2010) tambm observaram no referido estudo. Os autores
relatam que nunca perdendo de vista o foco clnico da interveno pr-hospitalar, esta
deve ser revestida de uma perspectiva de ateno, fsica, psicolgica e social, sendo este
181

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

ltimo tambm um importante factor que proporciona conforto e bem-estar. Assim,


narram que os enfermeiros devem estar l para a pessoa e para as pessoas significativas,
devem criar conforto pessoa e s pessoas significativas, pois assim obtm melhores
condies e eficcia para as suas aces com consequentes melhores respostas em
sade. Segundo os autores este um aspecto muito importante por exemplo nas
situaes de morte. Estas noes tambm foram amplamente evidenciadas nas opinies
dos nossos entrevistados.
Relativamente a esta estratgia de determinao profissional, j Benner (2001, p. 13)
dizia que as enfermeiras da prtica desenvolvem tanto o conhecimento clnico como
uma estrutura moral, pois aprendem com os seus pacientes e as suas famlias.
Por fim, a diferenciao dos enfermeiros explicada na abrangncia dos seus cuidados,
no descura por um instante a sua competncia clnica, o uso do juzo clnico
estruturado, e a sua capacidade de actuar por protocolos clnicos e linhas
orientadoras, esta uma habilidade que j vimos ser essencial ao exerccio prhospitalar, e que encontrmos reconhecida e valorizada pelos enfermeiros, e pelos
outros interventores nos mltiplos estudos consultados (Suserud e Haljamae, 1999;
ASTNA, 2010; Kronohage e Linder, 2005; Melby e Ryan, 2005; Dracup et al, 2006;
CFECUSHS, 2007; Chew, 2009; Holmberg e Fagerberg, 2010; AZBN, 2011;
CRWJFIFN, 2011; Franschman et al, 2011; Kentucky Board of Nursing, 2011;
Shuppen e Bierens, 2011). Apresentamos uma frase das respostas recolhidas
internacionalmente nesta pesquisa que caracteriza bem esta noo.
F1 Un infirmier disposant de protocoles adquats, valids par son
mdecin responsable, sera mme dassurer une prise en charge globale
e optimale de la victime. Face une problmatique plus grave, il rendra
compte de manire plus prcise au mdecin rgulateurs afin de faire
renforcer son action par une quipe mdicale tout en poursuivant ses
gestes techniques.
Este cuidar global dos enfermeiros proporciona mais segurana e efectividade aos
referidos tratamentos mdicos que tm de instituir (Benner, 2001), at porque no
existem fronteiras explcitas entre o seu cuidado mdico e de enfermagem, devendo um
revestir-se e suportar o outro (Holmberg e Fagerberg, 2010).
182

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Terminada a anlise das estratgias que os enfermeiros seleccionam para se afirmar


profissionalmente, percebe-se que estes se socorrem dos instrumentos mais bsicos da
sua experincia e prtica clnica, que eles constroem o caminho de valorizao das suas
competncias autnomas, do seu conhecimento prprio e interveno prpria com vista
obteno de resultados, um caminho que Amaral (2011) defende levar melhoria das
respostas em sade das pessoas, afinal o desgnio maior da profisso de enfermagem.
Contudo, tambm percepcionmos nesta anlise bloqueios e resistncias que mantm
vivo este esforo dos enfermeiros em se afirmarem neste campo. Nomeadamente, pela
desorganizao da formao contnua e indiferenciao da formao especializada ou
sub especializada, e ainda pelo valor social percebido dos cuidados de enfermagem.
Passamos discusso das consequncias deste empenhamento dos enfermeiros na
determinao profissional.

CATEGORIA 5 AS CONSEQUNCIAS

Importa agora discutir os efeitos da conjuntura deste fenmeno e das estratgias


definidas ou sugeridas internamente neste percurso. Quando realizamos um esforo em
qualquer situao da nossa vida, pretendemos resultados. Mas, quando falamos em
resultados, interessa sobremaneira uma pronunciao sobre a efectividade, ou seja a
capacidade de produzir um efeito, como medida concreta da aplicao de qualquer
interveno (Margato, 2011).
Os resultados em sade, so neste momento um tema na ordem do dia, Amaral (2011),
citando Porter (2009), refere que o esforo de todos os profissionais desta rea conduz
sade e ao valor associado aos cuidados de sade, atravs do desenvolvimento das
potencialidades das pessoas produzirem a sua sade. Est encontrado o paralelismo para
a discusso dos resultados ou consequncias do esforo de afirmao profissional dos
enfermeiros no exerccio pr-hospitalar. Percebemos assim que a afirmao profissional
e o valor associado a essa afirmao, se processa atravs do desenvolvimento do
empenho dos enfermeiros, contudo temos o tal problema da efectividade, pois sabemos
tambm que tal como na sade, este esforo encontra bloqueios e impedimentos que
condicionam a eficincia dos ganhos.
183

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Os resultados do exerccio profissional dos enfermeiros processam-se numa estrutura,


onde interagem os vectores da trade pessoas, enfermeiros e unidade de cuidados,
sendo que os processos e as consequncias desta interaco dependem da influncia
destas variveis entre si (Margato, 2011).
O esforo de afirmao profissional dos enfermeiros na actividade pr-hospitalar tem
logicamente, consequncias para as pessoas, para a sua famlia ou pessoas de
referncia e comunidade. Como j referimos atrs, a sade das pessoas, o capital dos
capitais, a obteno de ganhos reais em sade para as pessoas o maior objectivo do
trabalho de enfermagem (Amaral, 2011), que deve acontecer onde as pessoas mais
precisarem.
Neste sentido, a literatura confirma a viso dos enfermeiros que consideram como
consequncia da sua interveno a possibilidade dos cuidados hospitalares no
terreno, podemos perceb-lo quando Mollebjerg e Rasmussen (2010) dizem que a
inteno do trabalho pr-hospitalar dos enfermeiros assegurar o contacto rpido com
profissionais de sade, que permite aumentar o sentimento de segurana dos cidados e
o recurso correcto s unidades hospitalares mais adequadas. Esta tem sido alis uma
crescente preocupao universal dos vrios SEM, pois como j expusemos percebe-se
cada vez mais a necessidade de proporcionar cuidados precoces segundo as boas
prtica e a evidncia clnica que norteia a prtica hospitalar, neste contexto extrahospitalar (Suserud, Wallman C:Son e Halljamae, 1998; Suserud e Haljamae, 1999;
Kronohage e Linder, 2005; CFECUSHS, 2007; Chew, 2009; Holmberg e Fagerberg,
2010; Franschman et al, 2011; Shuppen e Bierens, 2011; Nutbeam, 2011; Hyde et al,
2011).
Esta precocidade de interveno clnica com profissionais de sade quer seja em
equipas mdicas, ou com participao autnoma dos enfermeiros sob protocolo e
direco mdica, tem o reconhecimento do seu benefcio sobretudo nas situaes mais
crticas de emergncia mdica e trauma, estando demonstrada a reduo da
mortalidade e morbilidade nestas reas. uma realidade no trauma grave (Kronohage
e Linder, 2005; Lorenzo, Serra e Liera, 2005; Trauma Nursing Core Course [TNCC],
2008; Breckwoldt et al, 2011; Franschman et al, 2011; Kruger et al, 2011; Sisak et al,
2011), descrita na doena coronria (Dracup et al, 2006; ODonnel, Condell e Begley,
2006; Ting et al, 2008), na spsis grave (Studnek, 2012), e ainda na doena crnica dos
184

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

idosos (Melby e Ryan, 2005). Esta tal como referiram os nossos entrevistados, uma
diferena que se nota at na recepo hospitalar (Holmberg e Fagerberg, 2010).
Em resumo, a afirmao que se segue de um enfermeiro espanhol, confirma os nossos
achados.
F8 Los beneficios de la integracin en equipos diferenciados ha
aumentado el nmero de vidas salvadas y a mejorado mucho el
pronstico de las vctimas. Por ejemplo: 1 -Esta demostrado la
disminucin de la mortalidad en el sndrome estrella pre hospitalario
que es el sndrome coronario; 2 Esta demostrado la disminucin de la
morbilidad (no mortalidad) en el accidente cerebrovascular agudo; 3
Esta demostrado que el pronstico de los pacientes victimas de trauma
est directamente relacionado con la asistencia en los 10-15 minutos
postaccidente que ha sido recibida.
A precocidade de interveno extra hospitalar assegurada por enfermeiros, pela sua
prvia experincia hospitalar, associa qualidade e segurana aos cuidados, esta uma
prova amplamente difundida na literatura da enfermagem e medicina pr-hospitalar
(Suserud e Haljamae, 1999; Kronohage e Linder, 2005; Melby e Ryan, 2005; Dracup et
al, 2006; ODonnel, Condell e Begley, 2006; Franschman et al, 2011; Schuppen e
Bierens, 2011), que podemos resumir com esta afirmao de Holmberg e Fagerberg
(2010, p. 1), physicians and emergency medical technicians in the Swedish ambulance
service hold the opinion that RNs will lead to higher quality of care, based on their
medical skills and ability to perform medical care.
Precisamente o conhecimento dos enfermeiros do sistema de sade e dos seus
meandros, permite-lhe percepcionar melhor as necessidades de cuidados e
promover a sua continuidade encaminhando para os Servios mais adequados,
uma viso que tambm est descrita pelos autores anteriores no seu estudo, e que a
Ordem dos Enfermeiros (2010) defende no seu Parecer sobre o Plano Estratgico de
Recursos Humanos de Emergncia Pr-Hospitalar.
A habilidade da antecipao de cuidados uma caracterstica da prtica reflexiva dos
enfermeiros, que denota a sua percia (Benner, 2001), esta foi tambm uma

185

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

consequncia benfica que os nossos entrevistados perceberam deste seu esforo de


afirmao profissional na sua aco com as pessoas.
Os alvos de cuidados dos enfermeiros beneficiam tambm da sua estratgia de cuidados
multidimensionais no exerccio pr-hospitalar, com a obteno de maior bem-estar,
que como referimos, Amaral (2011) confirma advir desta diferenciao do cuidar.
Como mencionmos tambm anteriormente, a literatura confirma alguns dos exemplos
referenciados pelos nossos entrevistados na preocupao com o conforto e a ateno s
pessoas e famlia, so exemplos, as situaes de morte ou a interveno na pediatria
(Holmberg e Fagerberg, 2010).
Seguramente que neste processo de determinao profissional, os resultados tambm se
fazem sentir para os enfermeiros. Os entrevistados referenciam que este
empenhamento lhes d um sentimento de evoluo no seu desempenho profissional.
As adversidades e particularidades do ambiente de interveno do exerccio prhospitalar, fomenta o desenvolvimento de vrias aptides, nomeadamente na triagem,
destreza tcnica, raciocnio rpido e capacidade de improvisao, que acrescentam
competncia prtica profissional (Bandeira, 2008; Holmberg e Fagerberg, 2010;
Mollbjerg e Rasmussen, 2010), esta viso bem perceptvel na opinio de um dos
nossos inquiridos na Sucia.
F5 The nurse is accustomed to working out on the field and in many
different situations. Resolves situations based on knowledge but also
through improvisation. When we have big disasters exercises is
immediately evident difference between the pre-hospital nurse and the
group of nurses from the hospital, which will hit the spot. The prehospital nurse is accustomed to working in poor conditions and
environment. Is it easier to prioritize and resolve situations.
Na senda evolutiva da prtica pr-hospitalar, os enfermeiros ganharam recentemente um
voto de confiana com a prtica autnoma no projecto SIV, o sentimento de
aprovao de capacidades percepcionado pelos enfermeiros, o corolrio do esforo
que os enfermeiros tm feito para ver reconhecida a sua prtica pr-hospitalar. Encontra
paralelismo em alguns estudos consultados na Sucia aps o incio do exerccio prhospitalar dos enfermeiros naquele territrio, que confirmam a sua utilidade ao SEM
186

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

desde h largos anos (Suserud, Wallman C:Son e Halljamae, 1998; Suserud e Haljamae,
1999; Melby e Ryan, 2005; Kronohage e Linder, 2005), permitindo tambm a expanso
e desenvolvimento do papel dos enfermeiros neste novo paradigma a nvel mundial.
Os enfermeiros tambm j vo percepcionando do seu empenho, algum novo
reconhecimento social, e quando o referem, nos exemplos que do, fazem aluso ao
reconhecimento veiculado pela sua prtica autnoma, pelo seu conhecimento
disciplinar, pelos cuidados resultantes da sua tomada de deciso. Este resultado,
consentneo com a opinio de Amaral (2011), quando refere que a viso social
percebida se obtm pela valorizao dos cuidados do nosso core de interveno e pela
visibilidade que lhes conseguirmos dar. Holmberg e Fagerberg (2010) e Oliveira (2011),
tambm do conta da valorizao das suas intervenes autnomas por parte das
pessoas assistidas no Servio de Ambulncias Sueco e numa ambulncia SIV em
Portugal.
Contudo,

os informantes

no encontram

apenas

resultados

positivos

neste

empenhamento, continuam ainda a confrontar-se com resistncias que justificam a


continuidade do esforo. Referem que no exerccio pr-hospitalar, ainda experimentam
incertezas, quebra de expectativas, desmotivao e frustraes seguramente ligadas
s condies deste fenmeno, particularmente alguns mediadores e focos causais que
no obtiveram estratgias efectivas. Este um campo do exerccio profissional com
uma ampla progresso nos ltimos anos, porm, como temos estado a analisar e
segundo Nutbeam (2011), os cuidados pr-hospitalares carecem ainda de muita
regulao. Na opinio do autor, o papel dos vrios interventores no ambiente prhospitalar no est ainda completamente definido: no h ainda competncias formais
estabelecidas, os interventores provm dos mais variados perfis da prtica mdica e de
enfermagem. Esta variao da base das competncias clnicas coloca enormes
disparidades no standard de cuidados prestados, para alm de colocar os
profissionais fora da zona de conforto das suas competncias clnicas adquiridas.
A perda de funes no CODU no ano 2010, uma das quebras de expectativas
sentidas, este acontecimento foi como que um recuo na afirmao profissional e no
reconhecimento do trabalho dos enfermeiros no pr-hospitalar. Sobretudo porque
identificam a sua utilidade funcional na qualificao da resposta das centrais de
emergncia (Associao Portuguesa dos Enfermeiros de Emergncia Pr-Hospitalar,
187

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

2010), e sabem que o argumento utilizado de no haver paralelismo europeu desta


funo, no verdadeiro. Uma situao prontamente denunciada pela Ordem dos
Enfermeiros em 2010, e identificada por ns, pois existem at estudos que analisam o
cargo dos enfermeiros nas centrais de emergncia (Forslund, Kihlgren e Sorlie, 2006).
Quando analismos os focos causais, foi referenciado o dfice de enquadramento
legal concreto da actividade pr-hospitalar, da sua formao, responsabilidades e
competncias, quer seja no interior do prprio SIEM, quer seja pela prpria tutela dos
enfermeiros. Esta realidade nacional publicitada pelo prprio Tribunal de Contas
(2010, p. 26) no seu relatrio, no contexto actual no existe um quadro legal de
referncia para o SIEM que clarifique o mbito e limites de interveno das entidades
que nele intervm, respectivas responsabilidades e competncias, com especial
incidncia na aco coordenadora atribuda ao INEM.
Mas como j analismos, tambm se verifica esta situao internacionalmente. esta,
falta de regulao, de definio de competncias, de formao especfica e a
heterogeneidade dos actores nos vrios sistemas que promove frustrao, conflito,
insegurana profissional e nos cuidados, com consequentes problemas de cooperao
entre os interventores, desconfiana e incerteza profissional (Kronohage e Linder, 2005;
CFECUSHS, 2007; Chew, 2009; Nutbeam, 2011; Shuppen e Bierens, 2011).
Os enfermeiros referenciam ainda algumas limitaes s suas competncias na
interveno balizada por protocolos, que consideram restritivos e limitadores da sua
autonomia. Oliveira (2011), no seu estudo sobre experincias de ser enfermeiro em
SIV, faz tambm referncia a esta decepo dos enfermeiros. A prpria Ordem dos
Enfermeiros (2010), na tomada de posio sobre o j sobejamente referenciado Plano de
Recursos Humanos de Emergncia Pr-Hospitalar, refere a ttulo do perfil funcional,
que visvel o estreitamento do campo de aco dos enfermeiros, sem considerao
pelo enquadramento legal da profisso, mais propriamente o seu Regulamento do
Exerccio Profissional (REPE).
Na anlise que fizemos de alguns SEM nesta pesquisa, percebe-se que existem de facto
sistemas com protocolos mais abrangentes nas competncias, mas, tambm
percepcionmos alguns que talvez at sejam mais fechados. Do que entendemos, o
importante a definio concreta das competncias atribudas pelos protocolos
(Kronohage e Linder, 2005; Schuppen e Bierens, 2011), um pressuposto que sabemos
188

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

no estar completamente esclarecido em Portugal, sabemos at que o INEM reconhece


falhas nestes protocolos e a necessidade da sua reviso. No deixa de ser caricata a
situao referida, da competncia adquirida por formao no que concerne a vrios
procedimentos, e na actuao protocolar terem de ser administrados apenas de forma
automtica ou precisarem de validao.
Todavia, parece-nos que neste aspecto importa clarificar e desmistificar para os
enfermeiros este conceito de autonomia que referem na actuao por protocolos, pois
parece-nos ter mais profundidade do que aquela que classicamente lhe atribuda.
Segundo, Roehrs e Malagutti (2011) podemos dizer que o princpio da autonomia est
ligado capacidade que as pessoas tm para actuar de acordo com a sua vontade, por
meio de escolhas que esto ao seu alcance e mediante objectivos que pr-determinaram.
Est relacionado com a capacidade que a pessoa tem para decidir sobre aquilo que julga
ser melhor para si mesma. Para isso a pessoa deve racionalizar (desenvolver a
capacidade de compreender, analisar logicamente uma situao), e deliberar (habilidade
para escolher entre vrias possibilidades), com o objectivo de decidir intencionalmente
por uma das alternativas que lhe so apresentadas. Estes pressupostos includos na
prtica de enfermagem, que tem um corpo de conhecimentos prprio altamente
diferenciado, que lhes possibilita uma valorizao assertiva de dados que nenhum
protocolo pode ter em conta (Ordem dos Enfermeiros, 2010), tem de conferir sempre
aos enfermeiros autonomia na sua prtica.
Assim, pensamos que neste esforo de afirmao profissional esta frustrao com a
autonomia, deve ser revertida para a necessidade de criar protocolos de interveno
autnoma de enfermagem - na troca de informao com os Enfermeiros Suecos
percebemos que estes j tm alguns desenvolvidos - e desenvolver investigao sobre
diagnsticos/problemas de enfermagem especficos do contexto pr-hospitalar visando a
melhoria dos cuidados. Este alis um dever institudo pela Ordem dos Enfermeiros em
Portugal, que vimos replicado nas vrias Associaes de Enfermagem Pr-Hospitalar
Americanas examinadas, sendo amplamente referenciado pelos vrios estudos Suecos
consultados.
Neste processo do compromisso dos enfermeiros com o exerccio pr-hospitalar,
existem tambm consequncias para a unidade de cuidados em que operam, ou seja o
Sistema/Organizao da emergncia mdica nacional.
189

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Os entrevistados acreditam contribuir para a diferenciao de cuidados da rede de


socorro pr-hospitalar do SIEM. Esta validao chega pelo j muito referido Relatrio
do Tribunal de Contas (2010), que reconhece a aco dos enfermeiros no Socorro
Medicalizado, que pretende assegurar o socorro pr-hospitalar s pessoas por pessoal
mdico. ainda confirmado no mesmo relatrio (2010, p.30) pelo prprio Presidente do
Conselho Directivo do INEM na referncia que faz implementao e crescimento das
ambulncias SIV, quando diz este crescimento no significa apenas mais um meio,
mas uma nova cobertura, por um nvel diferenciado de uma tipologia de meios que
aumenta a qualidade e efectividade da assistncia em situao de emergncia.
O SIEM usufrui ainda da experincia clnica hospitalar dos enfermeiros, e do seu
conhecimento dos processos de relao entre as vrias unidades de cuidados, que
permite informalmente o uso mais racional das estruturas e servios do Sistema
Nacional de Sade na continuidade de cuidados. Confirmamos a descrio desta
capacidade por Holmberg e Fagerberg (2010), que como actuam tambm nas chamadas
de baixa prioridade, fazem aluso interveno formal no encaminhamento assertivo
das pessoas para as estruturas de sade mais apropriadas aps a sua avaliao.
No entanto, os j descritos dfices de regulao da actividade e restrio funcional do
campo de aco dos enfermeiros leva ao desaproveitamento destes recursos pelo
sistema. Os entrevistados sentem no estarem a ser consideradas todas as suas
capacidades e aptides, o que leva desmotivao e insatisfao.
Recordando um dos informantes.
E12 E a a nossa dificuldade em nos afirmarmos. Porque o prprio
sistema no nos atribui praticamente competncias nenhumas (...)
comearam-nos a cortar os mecanismos para ns desenvolvermos as
nossas competncias...
A abrangncia de conhecimentos e a diferenciao das competncias dos enfermeiros
tm potencial para optimizar de forma mais eficaz o supramencionado uso racional dos
recursos do Sistema Nacional de Sade, a capacidade de triagem de prioridades dos
enfermeiros poderia ser aproveitada, como referem Holmberg e Fagerberg (2010) para
um encaminhamento mais efectivo sobretudo nas chamadas de baixa prioridade - das
pessoas para as unidades de cuidados mais adequadas, evitando por exemplo a
190

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

caracterstica sobrelotao dos SU tpica do nosso pas e dos pases anglo-saxnicos,


que como sabemos mais rara nos pases nrdicos onde desenvolvido este modelo.
Esta contudo, cada vez mais uma depreenso dos SEM anglo-saxnicos, que nos
vrios documentos de inteno de reformas dos seus Sistemas Nacionais de Sade,
recomendam uma viso integrada e integradora entre os SEM e os Sistemas Nacionais
de Sade, optimizando as competncias dos profissionais de sade na emergncia
mdica (CFECUSHS, 2007; NHTSA, 2009; CRWJFIFN, 2011; Nutbeam, 2011; Hyde
et al, 2012). Nos propsitos que norteiam o documento das reformas do SEM
Americano, a Emergency Medical Services Agenda for the Future (NHTSA, 2009),
refere que na evoluo dos SEM deve estar implcito que estes representam a
interseco da segurana pblica, da sade pblica, e dos sistemas de cuidados de
sade, devendo os princpios e recursos de cada um ser empregues pelo SEM na
promoo da sade das pessoas. Este entendimento tambm discutido por c na
prpria definio do SIEM, mas,
Note-se que ainda no existe legislao especfica que enquadre o Sistema
Integrado de Emergncia Mdica no mbito do Servio Nacional de Sade,
designadamente o conceito e mbito da prestao dos cuidados de socorro prhospitalar, os poderes de coordenao e superviso do INEM em relao a
outras entidades que integrem o sistema e sua articulao com as entidades que
integram outras redes de prestao de cuidados de sade primrios,
hospitalares e continuados. (Tribunal de Contas, 2010 p.33).

Um dos nossos entrevistados - tomando como exemplo a chamada para uma pessoa com
uma crise hipertensiva por m adeso teraputica e sem sinais de gravidade, com a
impossibilidade de deciso de deixar a pessoa em casa com encaminhamento para o
mdico de famlia, e a obrigatoriedade do sistema de ser transportada ao SU de uma
unidade hospitalar - ilustra esta realidade com a afirmao que se segue.
E12 ...se o projecto fosse feito de forma a rentabilizarmos, ns a
podamos definir o que que so as nossas verdadeiras competncias
(...) ou seja, dentro do sistema pr-hospitalar ns podemos ser um
elemento de triagem muito mais valorizado e com muito mais
competncias na triagem, para sabermos canalizar bem o doente para
onde que havemos de ir
Conclumos o esclarecimento destes resultados para o sistema/organizao com uma
afirmao do Tribunal de Contas (2010, p. 46) sobre os ganhos em sade que este
191

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

proporciona, que pensamos ser esclarecedora destes aspectos que temos estado a
analisar.
A aferio da eficincia pressupe o conhecimento da limitao dos recursos
conjugado com a apresentao de evidncia sobre a mensurao dos ganhos
em sade, o que no tem sucedido nas decises tomadas pelo INEM, nem foi
evidenciada nas alegaes apresentadas pela Tutela, atravs da apresentao
de indicadores prprios que demonstrassem a aplicao do () binmio
ganhos em sade/recursos totais alocados().

Completmos a discusso das consequncias do esforo contnuo de afirmao


profissional dos enfermeiros no exerccio pr-hospitalar, analisando as vrias
influncias nos trs vectores de aco nesta estrutura. Percebemos que os resultados do
processo de determinao profissional dos enfermeiros, embora muito positivos e
demonstrativos do seu conhecimento disciplinar e habilidades, ainda no esto
completamente estabelecidos, tm um amplo espao de progresso neste domnio,
aguardando sobretudo a sua regulao efectiva. Resta-nos apenas controverter
internamente o fenmeno central, para finalizar esta confirmao de dados na literatura
e a sua compreenso.

4.2. CONFERINDO AS CONVICES DOS ENFERMEIROS SOBRE O SEU


EXERCCIO NA ACTIVIDADE PR-HOSPITALAR

O esforo de afirmao profissional dos enfermeiros um empenhamento convicto, das


suas aptides, das suas capacidades e tambm da sua importncia de interveno.
A anlise das convices dos entrevistados a ltima tirada, at ao porto de atracagem
que esclarece o fenmeno que temos discutido. As competncias de que se reveste este
compromisso dos enfermeiros com esta actividade, caracterizam internamente o
fenmeno, expressam a sua dinmica no exerccio.
Analisemos ento a nossa categoria central e a estrutura de suporte do esforo contnuo
de afirmao profissional dos enfermeiros na actividade pr-hospitalar!

192

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

CATEGORIA CENTRAL
EXERCCIO DE ENFERMAGEM PR-HOSPITALAR
ESFORO CONTNUO DE AFIRMAO PROFISIONAL

Como toda e qualquer prtica complexa que requer atendimento especializado, a


actuao profissional no cenrio pr-hospitalar exige competncia profissional, ou seja,
deter conhecimentos, habilidades e atitudes prprias para a execuo de determinadas
tarefas (Moreira da Silva, 2011).
A permanncia do esforo de afirmao profissional nesta rea de actividade, nem lhe
estranha, uma vez que o projecto de desenvolvimento profissional na rea da
urgncia/emergncia algo que nunca est acabado, o constante avano tcnico e as
alteraes peridicas nas recomendaes internacionais para a gesto do doente crtico e
reanimao, so uma necessidade imperativa (Martins, 2009). O mesmo autor considera
a indispensabilidade da construo de uma rota dinmica de percia que sustente a aco
neste domnio laboral.
Amaral (2011), no tem dvidas em afirmar que os enfermeiros, continuam a sua luta na
afirmao do valor dos seus cuidados, e que com a sua prtica autnoma, que utiliza
um corpo de conhecimentos disciplinares prprios e uma interveno prpria, que se
obtm resultados que no seriam alcanados por outros com a mesma eficcia. esta a
convico que encontrmos nos achados obtidos da anlise das entrevistas, das
informaes internacionais, e tambm do quotidiano da observao participante nesta
rea de cuidados.
O maior desafio dos enfermeiros que trabalham na rea da urgncia/emergncia de
serem capazes de buscar continuamente a excelncia do seu cuidar, (Martins, 2009), os
enfermeiros esto conscientes deste repto, e continuam a contenda da demonstrao do
mesmo, esgrimindo com as armas de que dispem o seu empenhamento.
O autor diz ainda que, o outro grande desafio dos enfermeiros nesta rea de cuidados
centrar todas as intervenes na pessoa, actuar no seu melhor interesse. Esta actuao
pressupe, aceitar o outro como pessoa, respeitando a sua dignidade e os seus direitos,
adoptando uma conduta tica e actuando de acordo com os mais elevados standards
cientficos.
193

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Os enfermeiros sabem que o empenhamento na construo da percia profissional, se


centra sempre no desenvolvimento de competncias, no basta o saber, sempre
fundamental o saber fazer da competncia (Benner, 2001; Martins, 2009).
Competncia ento a capacidade de realizar algo, implicando mobilizao integrao
e aplicao de conhecimentos a uma situao concreta. Competncia ainda ser capaz
de actuar com responsabilidade (Martins, 2009, p. 181). H vrios tipos de
competncias que so centrais construo da percia e afirmao profissional dos
enfermeiros na rea da urgncia/emergncia. Elas esto na maioria das vezes
intimamente relacionadas na prtica, a sua separao apenas acontece por questes
tericas (Martins, 2009), situao que tambm ocorreu nos resultados desta pesquisa.
Analisemos ento as capacidades e as competncias em que os enfermeiros
convictamente acreditam, para continuar este esforo na afirmao profissional.

Competncias Tcnicas

A capacidade tcnica dos enfermeiros, uma referncia de mltiplos autores que


escrevem sobre competncias dos profissionais de enfermagem na rea da
urgncia/emergncia, estes fazem tambm aluso imprescindibilidade desta
capacidade, que no dispensa uma aturada prtica, treino e constante reciclagem, no
sentido de garantir um nvel de competncia tcnica elevado (Martins, 2009; Moreira da
silva, 2011; Roehrs e Malagutti, 2011). Os ltimos autores afirmam ainda ser esta uma
das vantagens dos enfermeiros no cuidado pessoa em situao crtica.
Roehrs e Malagutti (2011), mencionam tambm neste domnio tcnico, a vantagem da
habilidade dos enfermeiros na actuao autnoma e na padronizao de condutas
por meio de protocolos pr-estabelecidos e conhecidos por toda a equipa, que
facilitam a tarefa e minimizam o risco de iatrogenias pessoa.
Na rea do doente crtico, as competncias gerais e especficas para intervir de forma
efectiva, numa situao de trauma ou doena aguda so primordiais, e devem obter a
ateno de cada enfermeiro (Kronohage e Linder, 2005; Martins, 2009; Holmberg e
Fagerberg, 2010; Moreira da Silva, 2011). Isto porque como j referimos, importa
destreza e rapidez de execuo, cada segundo conta, a ateno deve abranger desde os
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Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

gestos tcnicos mais simples, como providenciar um acesso venoso ou colocar um


adjuvante da via area, at aspectos mais complexos, como providenciar um acesso
intrasseo, colocar tubo endotraqueal, mscara larngea ou mesmo reconhecer um ritmo
cardaco de periparagem ou paragem e actuar em conformidade (Martins, 2009).

Competncias Cientficas

A prtica um todo integrado que solicita que o profissional desenvolva o carcter, o


conhecimento, e a competncia contribuindo para o desenvolvimento da prpria prtica
(Benner, 2001). Assim, est hoje estabelecido para a enfermagem que a actuao
baseada na evidncia, relacionada com, o recurso a um corpo de conhecimentos
disciplinares prprios, granjeiam a sua competncia cientfica, constituindo uma das
relevncias dos enfermeiros no cuidado pessoa em situao crtica.
A

este

propsito

alguns

autores,

relatam

que

na

rea

de

cuidados

da

urgncia/emergncia devemos conduzir a actuao e tomar todas as decises com


fundamento em evidncias cientficas, seguindo protocolos teraputicos previamente
delineados, tendo sempre em ateno a eficcia previsvel da interveno (Martins,
2009; Holmberg e Fagerberg, 2010; Franschman et al, 2011; Schuppen e Bierens 2011).
Isto solicita competncia cientfica e tcnica, saber e saber fazer, agilidade mental e
treino constante (Martins, 2009). Periodicamente, os organismos cientficos como o
International, Liaison Committee on Ressuscitation, as sociedades de cardiologia, de
cirurgia e trauma, de pneumologia e outras, renem consensos e publicam directrizes e
linhas orientadoras, que traduzem a evidncia cientfica referente prtica, devendo
assim guiar a prtica quotidiana. Os exemplos desses standards teraputicos dizem
respeito s mais variadas situaes de emergncia, entre as quais: a reanimao; gesto
da dificuldade respiratria ou da asma; doena coronria isqumica, ou acidente
cerebrovascular; gesto do politraumatizado ou da via area difcil (Martins, 2009;
Schuppen e Bierens, 2011).
Os enfermeiros reconheceram a preciso desta competncia, uma vez que a comunidade
cientfica tem entendido que a forma mais eficaz de gerir um evento crtico actuando
de acordo com algoritmos previamente definidos em funo das evidncias cientficas
disponveis. O nus da questo hoje no deve ser, dizer fiz tudo o que sabia..., mas
195

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

poder afirmar fizemos o que a cincia actual diz que se faa.... Centrados nas pessoas,
com respeito pelos seus direitos, mas tanto mais de acordo com a evidncia cientfica,
quanto menor for a capacidade da pessoa exercer a sua autonomia (Martins, 2009, p.
180).
O uso do mtodo cientfico, com recurso ao seu conhecimento disciplinar,
reconhecido pelos enfermeiros neste estudo como uma habilidade til a esta rea de
cuidados, partida tambm, uma caracterstica dos cuidados de enfermagem
certificada pelo REPE (Ordem dos Enfermeiros, 1998), que ficou perceptvel com os
exemplos que os entrevistados citaram - focar para alm do problema mdico, anlise
criteriosa do ambiente, dos sinais e sintomas para a precocidade da interveno,
conhecimento de interaces nos mecanismos fisiolgicos e que mostra uma prtica
questionada, reflexiva e problematizada, com uma elevada capacidade de juzo crtico e
tomada de deciso. Martins (2009), denuncia este mtodo na prtica dos enfermeiros
quando diz que, a reflexo contnua sobre as prticas indispensvel melhoria dos
cuidados prestados, as respostas s questes como fazemos?, porque fazemos? e
porque fazemos de determinada forma, so fundamentais, isto porque podemos
organiz-las face actualidade e ao conhecimento, para alm de devermos abordar os
aspectos referentes centralidade da nossa aco, ou seja a pessoa. Esta perspectiva
emergiu de forma categrica nos resultados da nossa pesquisa.
A fundamentao cientfica no domnio da tcnica, foi outra capacidade referenciada
pelos enfermeiros neste seu empenhamento profissional, sem dvida que a prtica dos
enfermeiros mais que uma coleco de tcnicas, pois estas no so suficientes para a
percia profissional, a relao da cincia aliada tecnologia que promove o
desenvolvimento de uma prtica de excelncia como a de enfermagem (Benner, 2001).

Competncias ticas

Os enfermeiros demonstraram uma elevada maturidade pessoal e profissional ao


demonstrarem ter em conta as competncias ticas na sua aco, sendo um elemento
reconhecidamente estruturante na construo da percia no mbito do doente crtico
(Martins, 2009, Holmberg e Fagerberg, 2010). Esta conduta no exerccio das suas
funes , obviamente tambm, um imperativo legal consagrado pelo REPE (Ordem
196

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

dos Enfermeiros, 1998) no seu artigo 8 e pelo Cdigo Deontolgico dos Enfermeiros
(Ordem dos Enfermeiros, 2003).
A tica precisa estar presente, para promover a discusso das nossas prticas e a sua
verificao com as nossas crenas e necessidades, regulando assim as relaes sociais
do homem com o objectivo de garantir a coeso social e harmonizar interesses sociais e
colectivos (Roehrs e Malagutti, 2011), e deve ser promovida numa rea to dilemtica
como a do doente crtico na urgncia/emergncia.
Na sua reflexo sobre que competncias utilizam, o domnio tico surgiu para justificar
o zelo dos enfermeiros pelos princpios ticos ligados dignidade humana. O guiar
da pessoa atravs dos cuidados, cuidando do dever de informar para promover a
autonomia, o conforto e o bem-estar da pessoa e da famlia, foi referenciado pelos
enfermeiros e j foi aqui amplamente explicado a propsito da diferenciao do cuidar
dos enfermeiros no estudo de Holmberg e Fagerberg (2010).
O cuidado humanizado, fundamentado na tica, como reflexo crtica sobre o
comportamento humano que permite, interpretar, discutir e problematizar os valores, os
princpios e as regras morais, para o saudvel convvio social. A tica orienta a prtica
profissional para o respeito vida, dignidade e aos direitos da pessoa, para a sua
integridade, liberdade e sade. Significa ateno ao bem-estar da pessoa (Reppetto e
Hupsel, 2011), princpios revelados de forma veemente pelos nossos entrevistados.
Martins (2009) expe, que o contexto de tomada de deciso da rea do doente crtico,
com frequncia coloca a questo do dilema tico que manifesta a necessidade de um
referencial tico. O autor considera, que a proposta de 1979 de Beauchamp e Childress
um dos mais utilizados mundialmente, e um dos que melhor responde aos cuidados de
sade. Referencia que composto de quatro princpios: autonomia, beneficincia, no
maleficincia e justia. Cada um destes princpios, expressa a imposio de respeito
por um determinado valor, aperfeioando um corpo coeso e coerente de valores, em que
cada um deles vale pelo valor que representa, sendo complementado pelos outros. A
atribuio de supremacia a qualquer deles depende sempre de mltiplos factores, entre
os quais, o tipo de situao, as pessoas, envolvidas, a urgncia na resoluo ou a
cultura em vigor. Estes quatro princpios tm sido considerados a bblia da biotica
na literatura dos ltimos anos, corporalizando o princpio moral da dignidade da
197

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

pessoa humana e revelando-se como um pilar estrutural e estruturante da tica em


cuidados de sade.
Foram estes preceitos ticos que pudemos ver espelhados nas opinies dos nossos
informantes, que para alm do referido, tambm lhes tem permitido por exemplo
aproximarem-se o suficiente da pessoa e da famlia numa situao de morte, sem
tambm eles morrerem um pouco (Martins, 2009; Holmberg e Fagerberg, 2010).

Competncias de Ajuda pela Relao

Muito j discorremos neste trabalho sobre a distino do cuidar dos enfermeiros e sobre
os seus conhecimentos disciplinares prprios. As competncias relacionais so talvez
uma das caractersticas mais marcantes e diferenciadoras do cuidado dos enfermeiros,
levando Martins (2009) a dizer que, negando ou esquecendo a relao, a actuao fica
incompleta, amputada, mesmo nos cuidados ao doente crtico. Esta necessidade da
competncia relacional est expressa nas opinies dos nossos entrevistados, garantindo
que estas so verdadeiramente mais importantes na garantia do cuidado humano na
emergncia, proporcionando a criao de uma realidade menos agressiva e hostil para as
pessoas (Reppetto e Hupsel, 2011).
Holmberg e Fagerberg (2010), no seu trabalho sobre responsabilidades dos enfermeiros
no cenrio pr-hospitalar, reconhecem a especial formao e preparao dos
enfermeiros nesta componente do cuidar, desocultando o seu contributo no suporte ao
cuidado tcnico e cientfico cooperando para a excelncia da prtica. Esta perspectiva
notria na assero de um dos nossos informadores Suecos quando afirma.
F7 Nurses assesses and treats all patients based on their own
knowledge and experience. She collects all available knowledge about
the patient from the situation of the patient is in. It can be from relatives,
or a passer-by and sometimes no one of the symptoms the patient shows.
The nurse provides nursing care is unique to each patient and
opportunity. The care that nurses provide, she can take the support of
our treatment guidelines...

198

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

A construo da determinao profissional dos enfermeiros, e da sua percia, tem de


passar obrigatoriamente pelo desenvolvimento da competncia na relao, e pela
valorizao desta componente nos cuidados emergentes. A actuao centrada no doente
e o planeamento de estratgias de interveno mais adequadas depende do tempo
dedicado ao doente, e do investimento na relao para que se manifestem as suas
caractersticas pessoais. O uso de uma atitude emptica positiva em relao ao outro,
influencia a relao, deixando ambos os intervenientes mais satisfeitos, permitindo
tomadas de deciso mais partilhadas, maior satisfao das pessoas pelos cuidados
recebidos. Esta atitude positiva representa um conjunto de demonstraes de interesse
pelo outro e pelos seus problemas, de respeito por tudo o que o outro e de verdadeira
disponibilidade relao. Tem que ver com a ateno ao outro, aos seus sentimentos e
pensamentos, integrando-os na sua viso da pessoa e da doena, no sentido de conhecer
as prioridades, as crenas e as necessidades da pessoa, favorecendo assim inclusive, a
adeso teraputica ao tratamento (Martins, 2009). Podemos record-lo.
E2 O nvel pr-hospitalar isso mesmo, esse explicar o que que se
vai fazer (...) acho muito importante a interveno do enfermeiro nesse
sentido... no acalmar as pessoas, no ter essa, estas capacidades que nos
distinguem de, de... podermos comunicar com elas, de (...) diminuir estes
nveis de ansiedade, no s da famlia, como da prpria vtima, que j
est numa situao... precria a nvel de sade e que os nveis de stress e
de ansiedade a podem piorar.
Os entrevistados reconhecem a diferena da aptido comunicacional no cuidar no
contexto de urgncia, como poderosa ferramenta para o estabelecimento desta atitude
positiva, pelas quais as competncias de ajuda pela relao englobaro sempre a
capacidade de estabelecer uma comunicao efectiva com a pessoa e famlia (Martins,
2009; Holmberg e Fagerberg, 2010; Reppetto e Hupsel, 2011). O toque pelo conforto
que proporciona pessoa, tambm reconhecidamente, um valioso instrumento no
cuidar pr-hospitalar (Holmberg e Fagerberg, 2010).
Ainda relativamente s competncias de ajuda pela relao, Martins (2009), refere que a
comunicao de ms notcias, a capacidade de negociao e a relao interpares e
com outros profissionais (fundamentalmente em situaes limite) so habitualmente
reas em que se faz notar esta capacidade. Se nos recordarmos, foram muitas as
199

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

descries dos nossos informantes que manifestam o uso efectivo desta competncia
como estratgia.
E2 A nvel de relaes, exactamente a mesma coisa... a nvel
profissional o enfermeiro tem essa formao, utiliza-a diariamente no
hospital, durante muito tempo com as pessoas, com vrias pessoas. Tem
uma experincia, uma estaleca completamente diferente nesse sentido. O
que o torna apto, muito mais apto para esse tipo de relao com a
pessoa e com a situao de stress, uma situao diferente e muito
especfica como o pr-hospitalar.
Torna-se mesmo evidente que as prticas de cuidar associadas aos papis de
informao/orientao e de ajuda dos enfermeiros, so fundamentais para o sucesso de
intervenes mdicas de elevado cariz tcnico, porque tornam essas intervenes
seguras proporcionando grande confiana aos doentes (Benner, 2001).

Reconhecimento de capacidade
Profissional Intrnseca
Sem dvida que para a afirmao profissional, a competncia de acreditar em si prprio
e na sua capacidade, fundamental e necessria para o sucesso na interveno. Esta
uma forte e firme convico dos enfermeiros na prtica pr-hospitalar. Os nossos
entrevistados tm certeza da sua capacidade e habilidade para a efectividade dos
cuidados pr-hospitalares. Este convencimento no injustificado, e como j referimos
est bem esclarecido no enunciado de posio da Ordem dos Enfermeiros (2007, p.1)
sobre as Orientaes Relativas s Atribuies do Enfermeiro no Pr-Hospitalar.
O enfermeiro possui formao humana, tcnica e cientfica adequada para a
prestao de cuidados em qualquer situao, particularmente em contexto de
maior complexidade e constrangimento, sendo detentor de competncias
especficas que lhe permitem actuar de forma autnoma e interdependente,
integrado na equipa de interveno de emergncia, em rigorosa articulao
com os CODU e no respeito pelas normas e orientaes internacionalmente
aceites.

A Ordem dos Enfermeiros (2007, p.1), como sabemos afirma que: s o enfermeiro
pode assegurar os cuidados de enfermagem ao indivduo, famlia e comunidade, em
situao de acidente e/ou doena sbita, da qual poder resultar a falncia de uma ou
200

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

mais funes vitais, pelo que deve integrar obrigatoriamente a equipa de socorro prhospitalar.
Os enfermeiros manifestam como vimos o seu sentimento de capacidade para esta
interveno pelos seus conhecimentos disciplinares prprios e pela sua prtica
clnica, e no que a isto respeita, Benner (2001, p.15), refere que,
a prtica de enfermagem bem mais complexa do que aquilo que a maioria
das teorias formais de enfermagem preconizam (...) os enfermeiros na prtica
demonstram nveis muito elevados de raciocnio. Por exemplo: as enfermeiras
identificam, precocemente, sinais de aviso, que salvam a vida dos doentes com
alteraes sbitas do seu estado clnico; as enfermeiras ajustam de forma
instantnea teraputicas de acordo com as respostas do doente; as prticas de
cuidar, incluindo as interaces que promovem e acompanham a recuperao e
a cura, ajudam os pacientes e as suas famlias a viver com as suas doenas.

Ficou aqui evidente o acreditar dos enfermeiros neste esforo de afirmao profissional.
Com as suas capacidades e convices neste esforo, completmos o esclarecimento do
fenmeno luz do quadro conceptual utilizado.

4.3. ENSAIANDO UM MODELO EXPLICATIVO FUNDAMENTAES DO


ESFORO CONTNUO DE AFIRMAO PROFISSIONAL

Segundo Strauss e Corbin (2008), a descoberta da categoria central, que agrega e integra
ao seu redor todas as outras categorias, significa sintetizar toda a histria arquitectada
com base nos achados obtidos, explicando as similitudes e diferenas do fenmeno
investigado.
Um dos objectivos delineados para este trabalho de campo, comprometia-se com a
tentativa de desenvolver uma teoria de mdio alcance que sustentasse a compreenso do
contexto de exerccio profissional dos enfermeiros na actividade pr-hospitalar, alis,
este como vimos um propsito da Grounded que corroboramos, convencidos de
que, contemporaneamente, a investigao deve ter origem na teoria e concorrer para a
teoria, sob pena de se produzir apenas informao desgarrada e avulsa.
Segundo Martins (2008), o fenmeno inclui-se at, na rea de influncia das teorias de
mdio alcance, que so o nvel menos abstracto do conhecimento terico, revelando-se
teis por exemplo, no esclarecimento de pormenores caractersticos da prtica de
201

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

enfermagem como informaes que indicam a situao ou estado de sade, os alvos de


cuidados ou a sua faixa etria, o estabelecimento ou rea de prtica e a
actuao/interveno de enfermagem.
A riqueza dos resultados que obtivemos, a sua abundncia e distino, proporcionou
algumas dimenses que nos merecem alguma ateno, indcios que nos permitem talvez
ensaiar um modelo explicativo e formular algumas enunciaes ou postulados
esclarecedores da caracterizao do fenmeno de esforo contnuo de afirmao
profissional dos enfermeiros no exerccio pr-hospitalar. Porm, no arriscamos
formular a referida teoria de mdio alcance, seria muita pretenso face a alguns factos
que nos parecem conferir algumas limitaes ao estudo. Em primeiro lugar, devido
complexidade do fenmeno, que envolve mltiplos factores e intervenientes. Depois
porque esta foi uma nova rota na travessia ocenica da investigao para a autora, a
sua inexperincia com o mtodo, a sua parca disponibilidade e a sua fase de percia
profissional, aumenta a probabilidade de erro ou interpretao deficiente das cartas de
marear, no pretendemos o naufrgio nesta fase.
Todavia, no sentido de conceder significado ao conhecimento, pelo auxlio na descrio,
elucidao e compreenso de uma rea prtica do exerccio profissional dos
enfermeiros, acreditamos que o Modelo Explicativo que ensaiamos em seguida, poder
ser uma modesta contribuio, para a confirmao e autonomia profissional, para a
regulao, para o desenvolvimento do ensino de novos modelos formativos, para a
investigao e em ltima anlise, para a excelncia dos cuidados da prtica de
enfermagem na rea pr-hospitalar.
Assim, o esquema ilustrativo mais adiante pretende encerrar a caracterizao da
categoria central, afirmando-se como o Modelo Terico Final do Esforo Contnuo de
Afirmao Profissional dos Enfermeiros no Exerccio Pr-Hospitalar.
Antes de prosseguirmos neste modelo explicativo, importa clarificar que tivemos como
ponto de partida, o paralelismo de alguns princpios de uma proposta de McGillis e
Doran (2001) para a avaliao de impacto do papel desempenhado pelos enfermeiros,
baseado na estrutura-processo-resultado de cuidados de qualidade. O propsito deste
estudo das autoras foi contribuir para o campo da gesto de enfermagem, examinando as
relaes nas mudanas entre a diferenciao na qualificao das equipas de enfermagem
202

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

e as pessoas, o sistema (considerando qualidade e custos), e os resultados em sade


obtidos pelos enfermeiros.
Para Margato (2011), a demonstrao do valor dos cuidados de enfermagem e o seu
impacto, depende do desenvolvimento de projectos direccionados obteno de
resultados em sade, que considerem as diferentes componentes das actividades
desenvolvidas pelos enfermeiros no dia-a-dia, usando a orientao anterior ou outra.
Assim, conhecendo um pouco melhor a proposta (no original e atravs de Margato,
2011), temos que, o componente de estrutura compreende, enfermeiro, pessoa e
unidade de cuidados, variveis que influenciam os processos e os resultados de sade. A
componente do processo, que se baseia na evidncia de intervenes independentes e
interdependentes. Salientam-se no papel autnomo dos enfermeiros as actividades de
avaliao das pessoas, tomada de deciso, intervenes sensveis aos cuidados de
enfermagem e acompanhamento do processo teraputico. A funo interdependente
compreende as actividades e responsabilidades que os enfermeiros compartem com
outros elementos da equipa de sade, como funes que promovem a continuidade, a
coordenao e a integrao do atendimento s pessoas, e as actividades relacionadas
com prescries e acompanhamento de tratamentos mdicos. A componente de
resultado deve incluir a caracterizao do estado de sade e a sade percebida dos
beneficirios dos cuidados de enfermagem e os custos directos e indirectos a eles
associados. So estes pressupostos que nos permitem considerar a efectividade e
determinar o valor dos cuidados de enfermagem, designadamente o valor social, aliado
equidade no acesso e justia social, valor poltico, associado aos custos econmicos e
valor operacional, ligado aos resultados.
Com base nestes princpios e concepes passamos ao ensaio do modelo explicativo,
que apresenta propostas no percurso da afirmao profissional, que demonstram
bloqueios e a necessidade de redefinir estratgias operativas na aco do compromisso
profissional dos enfermeiros com esta actividade.
O esforo contnuo de afirmao profissional no exerccio da actividade pr-hospitalar
surge, como um constructo que se desenvolve numa estrutura onde interagem os
enfermeiros, as pessoas que precisam dos seus cuidados, e a unidade de cuidados prhospitalares a quem compete oferecer cuidados de sade precoces. A relao entre estes
203

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

trs intervenientes fomenta o fenmeno e o seu desenvolvimento, contribuindo de


formas distintas para as suas consequncias na obteno de resultados.
Os enfermeiros so os actores principais deste processo, procurando a afirmao
profissional num contexto de maior complexidade e exigncia, em que operam no
percurso de evoluo desta rea de trabalho que exige uma resposta diferenciada para o
socorro pr-hospitalar Actuam com base na diferenciao dos seus cuidados,
demonstrando no entanto, fragilidades prprias e impostas pelos outros vectores na
aco.
As pessoas e a sociedade com a sua evoluo tecnolgica e cientfica interagem nesta
estrutura, com a demanda na exigncia da excelncia de cuidados para alm das paredes
das tradicionais unidades de cuidados hospitalares, criando um novo e complexo padro
de exerccio profissional.
Por outro lado, temos o sistema/organizao de resposta emergncia pr-hospitalar,
que face ao novo conhecimento disponvel, exigncia da globalizao da sociedade
tecnolgica e cientfica que prolonga e encurta a vida das pessoas com a cincia
mdica que estende os anos e o desenvolvimento tecnolgico que cria novas ameaas e
perigos - diversidade de novos e crnicos prottipos patolgicos, procura a
uniformizao e diferenciao dos seus cuidados com base na evidncia neste domnio,
sem no entanto distinguir uma padronizao e organizao efectiva desde a concepo
monitorizao e avaliao deste sistema.
Esta intrincada estrutura relacional, os seus interesses, os seus custos e necessidades,
fazem emergir uma nova complexidade de interveno, que solicita o maior
compromisso e empenho dos enfermeiros na senda da determinao profissional.
Estudado o esforo neste contexto especfico, percebemos que se desenrola um processo
de afirmao, que sofre no entanto resistncias, retroalimentando-se em condies e
estratgias pouco efectivas que resultam na continuidade do fenmeno, solicitando
reformulaes urgentes.
No processo de compromisso com a afirmao profissional, os enfermeiros respondem
sobretudo com os seus recursos mais diferenciadores na prestao de cuidados de sade.
A sua formao diferenciada fomentada por um percurso acadmico na rea das
cincias da sade, que lhes permite uma importante base conceptual e massa crtica,
204

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

associado tambm a um percurso de formao permanente no quotidiano da prtica e na


frequncia de formao ps graduada. As suas competncias de interveno, que
agregam um corpo de conhecimento prprio de cariz tcnico, cientfico, tico, relacional
e de atribuio legal na prestao de cuidados de enfermagem, ainda a sua experincia
clnica, que lhes permite uma actuao com base na evidncia e de acordo com a legis
artis. No esquecem tambm uma capacidade muito prpria de interveno em equipa,
que acreditam incrementar a eficcia dos resultados em sade e a satisfao dos
profissionais. Contam igualmente, com algum reconhecimento que o seu core prprio
de interveno comea a granjear socialmente.
Porm, este processo encontra algumas resistncias afirmao dos enfermeiros, tendo
como resultado a continuidade deste esforo, compreendemos como obstculos e
bloqueios aspectos estruturais da organizao de um efectivo sistema de prestao de
cuidados de sade. O dfice de regulao da actividade, que verificmos ser
proveniente, quer do sistema/organizao da actividade, quer do interior da enfermagem
pela imaturidade da sensibilidade a esta rea do exerccio, tanto nos rgos tutelares
como na prpria classe profissional, indefinies que se fazem sentir na aco, na real
distribuio de competncias pelos interventores, na formao complementar, seja ela
acadmica ou profissional, e ainda na ausncia concreta de monitorizao, auditoria e
avaliao da actividade pr-hospitalar. O valor social percebido dos cuidados de
enfermagem, continua ainda a ser um importante condicionamento determinao
profissional dos enfermeiros, uma viso difcil de mudar enquanto se mantiver o estado
deficitrio da demonstrao de resultados sensveis prtica dos enfermeiros.
Este decurso do processo de afirmao profissional dos enfermeiros denotou a
necessidade de empreender novas estratgias centradas na estrutura descrita, constituda
pelos enfermeiros, pessoas e sistema/organizao, ao invs de serem apenas
concentradas nas capacidades e habilidades dos enfermeiros, pois essas esto
devidamente estabelecidas e reconhecidas. Assim, a confirmao profissional na
actividade pr-hospitalar passa pela regulao efectiva da actividade pr-hospitalar, no
seu planeamento, objectivos, recursos, aco, monitorizao e auditoria, ainda na clara e
concreta

definio

das

competncias

dos

interventores.

Passa

ainda

pelo

desenvolvimento de instrumentos de avaliao dos ganhos em sade produzidos pela


prtica dos profissionais, percebemos que o registo da actividade e das intervenes dos
205

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

enfermeiros, carece de normalizao e evidncia de resultados. A excelncia dos


cuidados, fundamentados no core de interveno da enfermagem e na evidncia clnica,
tm de ser promovidos e divulgados demonstrando a sua demanda social. Demonstrouse tambm, que a especificidade e complexidade desta rea de interveno reclamam o
desenvolvimento de novos modelos formativos especficos, tanto no domnio
acadmico, como profissional ou permanente.
Fica assim completo o Modelo Terico Final que obtivemos da decomposio dos
dados, e que podemos observar graficamente na Ilustrao 16 Diagrama 7 na pgina
seguinte.
Partindo da anlise efectuada, e do refinamento analtico que conseguimos obter dos
conceitos, a que associmos a perspectiva da literatura e de outros interventores
internacionais, que ampliaram a informao, mas que de um modo geral foram
congruentes com os nossos achados, consideramos conseguir deixar algumas indicaes
estratgicas com interesse prtico.
Sabendo que neste momento no podemos chegar a postulados tericos, visto no
termos desenvolvido declaradamente uma teoria, devido s limitaes que surgiram e
que posteriormente fomos definindo, pensamos ter no entanto pistas que nos indiciam:

A determinao profissional dos enfermeiros na rea pr-hospitalar faz-se


atravs do seu corpo de conhecimentos prprio que distingue os seus cuidados;

O trabalho de equipa estruturante da prtica de cuidados na actividade extrahospitalar;

Os bloqueios e obstculos afirmao profissional dos enfermeiros centram-se


predominantemente em aspectos estruturais da organizao e regulao do
sistema pr-hospitalar;

A afirmao profissional dos enfermeiros na actividade pr-hospitalar passa por


uma regulao mais efectiva da actividade e por uma definio mais
esclarecedora das competncias dos vrios interventores;

O desenvolvimento de diagnsticos, problemas, e padres de qualidade de


cuidados de enfermagem na prtica pr-hospitalar determinam a sua autonomia;

206

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Ilustrao 16 - Diagrama n 7 - Modelo Explicativo Final do Fenmeno

EXERCCIO DE ENFERMAGEM PR-HOSPITALAR


ESFORO CONTNUO DE AFIRMAO PROFISIONAL

ESTRUTURA DE COMPLEXIDADE DE INTERVENO


ENFERMEIROS

PESSOAS

PROCESSO
COMPROMISSO
COM A
AFIRMAO
PROFISSIONAL
- Formao
diferenciada
- Competncias
de interveno
(Conhecimento
disciplinar
prprio,
Experincia
clnica)
- Trabalho de
equipa
- Reconhecimento
social

SISTEMA/ORGANIZAO

RESULTADO

NOVAS
ESTRATGIAS
CENTRADAS NA
ESTRUTURA
- Regulao da
actividade
- Demonstrao de
resultados em
sade
- Excelncia de
cuidados
- Novos modelos
formativos

RESISTNCIAS
AFIRMAO
PROFISSIONAL
- Dfice de
regulao da
actividade
(Indefinies na
aco, nas
competncias, na
formao, na
avaliao)
- Valor percebido
dos cuidados de
enfermagem
- Falhas na
evidncia de
resultados
sensveis
prtica de
enfermagem

207

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

A criao de modelos acadmicos formativos na rea pr-hospitalar, e a


redefinio dos modelos formativos complementares contribuem para uma
prtica pr-hospitalar de enfermagem mais qualificada e efectiva;

A produo de instrumentos de avaliao de resultados sensveis prtica de


enfermagem pr-hospitalar determina a sua valorizao social.

Apesar das referidas limitaes, pensamos ter apresentado alguns pressupostos com
potencial estratgico na redefinio estrutural desta rea de actividade, sentimos ainda
que esto abertas as portas para futuros desenvolvimentos na investigao necessria a
este mbito de interveno mais complexo e desafiante, provavelmente centrado nas
pessoas e nos padres de cuidados que estas requerem.
Terminado este ensaio no modelo terico, resta-nos apresentar as concluses e
implicaes futuras desta pesquisa.

208

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

CONCLUSO

Quando decidimos empreender este trabalho pretendamos obter informaes que nos
permitissem conhecer melhor o exerccio da enfermagem pr-hospitalar e contribuir
para o definir, tnhamos como finalidade compreender em contexto, como percebido
este exerccio profissional dos e pelos enfermeiros. Para isso realizmos um estudo de
cariz qualitativo, utilizando a Grounded Theory ou Teoria Fundamentada, atravs do
mtodo de Strauss e Corbin, para a conceptualizao desta rea de cuidados, fundados
nos testemunhos dos actores enfermeiros, na anlise da literatura e no trabalho de
campo.
Chegados ao fim das rotas de navegao impostas por esta pesquisa, no podemos dizer
que esta foi uma viagem fcil. Foram algumas as limitaes e dificuldades surgidas,
destacamos alguns factores que considermos mais limitadores, por poderem
condicionar a eficcia e a eficincia do processo de investigao:
A inexperincia da investigadora na metodologia da Grounded Theory, a
inovao, a criatividade, a constante comparao de dados e o questionamento
sempre presente, no foram fceis de gerir;
A dissemelhana da interveno dos enfermeiros nos mltiplos SEM pelo
mundo, provoca a diversidade da literatura em algumas temticas, e tambm a
sua escassez e falta de especificidade noutras;
A carncia de estudos na rea do fenmeno em Portugal, dificultou a
comparao com o referencial terico e a orientao metodolgica desta
pesquisa para melhor explorar as concepes interpretativas da problemtica;
A dificuldade de conciliar no tempo e espao o acesso da investigadora aos
informantes, por reciprocidade de motivos, pessoais e profissionais;
O elevado nmero de dados a analisar, pela ingenuidade metodolgica da
investigadora, podem ter sido desperdiados.
209

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

As caractersticas de permanente envolvimento nos dados da Grounded, pela j


citada inexperincia da investigadora, deixaram-lhe sempre alguns sentimentos de
insegurana e de incerteza no seguimento de todas as pistas e indcios que foram
surgindo, ficando sempre a incerteza da consistncia e amplitude dos resultados se
tivssemos seguido outros rumos. Porm, todas estas dificuldades foram ultrapassveis
com a sbia orientao acadmica desta pesquisa, deixando a convico de termos
alcanado os objectivos inicialmente definidos para esta viagem de navegao pelo
contexto da enfermagem pr-hospitalar.
Estamos conscientes que a estratgia e o planeamento determinados permitiram alcanar
importantes concluses para os domnios dos trs objectivos gerais definidos: Anlise
do contexto da prtica de enfermagem no pr-hospitalar; Comparao do exerccio da
actividade pr-hospitalar em Portugal com contextos internacionais semelhantes e
diferentes; Descoberta de conceitos do contexto da actividade pr-hospitalar de
enfermagem. Essencialmente tendo como base estas dimenses, extraram-se algumas
concluses:

A ANLISE DO CONTEXTO DA PRTICA DE ENFERMAGEM NO PRHOSPITALAR

O ambiente de interveno pr-hospitalar feito de especificidades que o


diferenciam

lhe

acrescentam

complexidade.

Salienta-se

sua

pluridisciplinaridade de aco em articulao funcional com diferentes actores


e funes para alm do mbito clnico, o seu contexto relacional menos
estratificado de interdependncia funcional que cria alguns conflitos de papis e
crispaes por indefinio concreta de funes. Distingue-se tambm a sua
amplitude de interveno em todo o ciclo vital e a sua multiplicidade
patolgica, com elevada prevalncia de situaes crticas nas necessidades dos
seus alvos de cuidados, constitudos pelas pessoas, famlia e comunidade.
Necessidades que vo no entanto para alm das situaes crticas, exigindo
habilidades e aptides especficas. Evidencia-se ainda a diversidade do espao
fsico de trabalho fora das paredes hospitalares, que desafia a transposio dos
cuidados dos enfermeiros para a rua.
210

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

O exerccio profissional dos enfermeiros conta com mediadores, que se


constituem como variveis de aco, cuja ambiguidade neste mbito, determina
um maior empenhamento. A formao acadmica um recurso facilitador da
aprendizagem neste contexto e diferencia a interveno, porm, a ausncia de
formao curricular especfica da rea limitadora da afirmao profissional. A
experincia clnica, sobretudo na rea do doente crtico, favorece a aco e
distingue a resoluo de situaes mais complexas. O exerccio dos enfermeiros
nesta rea de cuidados, acompanhou a sua necessidade de evoluo e contribuiu
para o desenvolvimento do socorro medicalizado atravs da sua actividade em
vrias funes, desde a rea operacional, formao e gesto. A comparao
com os contextos internacionais tambm medeia o exerccio dos enfermeiros,
com

referncias

para

diferentes

competncias,

responsabilidades

reconhecimento.

Os enfermeiros percebem que operam num contexto de esforo contnuo de


afirmao profissional e identificam as suas causas. Questionam a formao
especfica complementar sob responsabilidade do INEM, reconhecendo-lhe
lacunas na profundidade e durao, na indiferenciao relativamente a outros
interventores e na desorganizao da formao contnua. Admitem indefinies
e desregulao no exerccio pr-hospitalar, nomeadamente na ausncia formal
de um referencial de competncias dos interventores que prejudica a
interdisciplinaridade funcional, atribuem esta responsabilidade ao afastamento
da rea por parte da tutela dos enfermeiros durante anos, e tambm
imaturidade e falta de sensibilidade da classe para o reconhecimento deste
exerccio. Englobam ainda nestas indefinies, a ausncia de registo sistemtico
das intervenes de enfermagem nos vrios meios de emergncia que
impossibilita a visibilidade de ganhos em sade sensveis interveno dos
enfermeiros, e tambm a investigao da sua prtica. Consideram igualmente a
carncia de sistemas de monitorizao, auditoria e avaliao que desenvolvam a
excelncia de cuidados. A atribuio de baixo valor aos cuidados de
enfermagem, e a percepo de ameaas externas ao seu desempenho, so
tambm motivos de um maior compromisso dos enfermeiros no esforo para a
afirmao profissional nesta actividade.

211

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

Neste contexto de complexidade os enfermeiros determinam estratgias na


consolidao da sua interveno profissional no exerccio pr-hospitalar. A sua
primeira escolha recai na formao, seja contnua ou ps graduada,
reconhecendo-lhe a contribuio para a prtica de excelncia, no entanto,
destacam nesta estratgia as dificuldades de organizao formativa, e a
inexistncia de formao ps graduada exclusiva desta rea de cuidados,
referindo a necessidade de redefinio e implementao de formao contnua
efectiva e da criao de sub ou ps especializaes concretas. O trabalho de
equipa e a especial capacidade dos enfermeiros utilizarem esta metodologia
profissional, um dos planos concretizados sempre pelos enfermeiros neste
empenhamento, contribuindo para a segurana de cuidados e maior satisfao
profissional interpares. A essncia da enfermagem com a prestao de
cuidados globais, o valor mais importante que os enfermeiros emprestam aos
cuidados pr-hospitalares, diferenciando assim o seu cuidar, fazendo-o sentir na
abrangncia e multidimenso da sua aco, na capacidade de ateno ao
pormenor, famlia, s pessoas significativas, comunidade e seu ambiente, ainda
na aptido de actuao por protocolos e na sua competncia no uso do juzo
clnico.

Os enfermeiros observam consequncias deste esforo contnuo de afirmao


profissional, que se fazem sentir nas trs variveis de interveno deste
exerccio, nomeadamente, as pessoas, os enfermeiros e o sistema/organizao
prestador de cuidados.
o Para as pessoas este compromisso dos enfermeiros granjeia o acesso a
cuidados precoces segundo a evidncia cientfica acessvel na prtica
hospitalar, beneficiando assim, da reduo da mortalidade e morbilidade
nas situaes mais crticas, para alm de qualidade, segurana de
cuidados, continuidade e encaminhamento para os servios mais
adequados, proporcionado pelo conhecimento dos enfermeiros do
sistema de sade, e pela sua diferenciao no core de interveno dos
cuidados multidimensionais.
o Para os enfermeiros este esforo de afirmao profissional, significa
evoluo e distino no seu desempenho, confirmada com um voto de
confiana com a prtica autnoma com regulao mdica no projecto

212

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

SIV, indica tambm o incio do seu reconhecimento social, veiculado


sobretudo pelo seu conhecimento disciplinar e pelos cuidados resultantes
da sua tomada de deciso. Contudo, os enfermeiros tambm vislumbram
resultados menos positivos, experimentando incertezas, quebra de
expectativas, desmotivao e frustraes ligadas ausncia de estratgias
efectivas face s condies do fenmeno j descritas, pelo dfice de
enquadramento legal e definio concreta da actividade pr-hospitalar
que restringem a sua autonomia e afirmao.
o Para o Sistema/Organizao, o constante empenhamento dos
enfermeiros na actividade pr-hospitalar possibilita a diferenciao de
cuidados da rede de socorro pr-hospitalar do SIEM, todavia sentem
tambm

que

as

indefinies

referenciadas,

suscitam

desaproveitamento das suas competncias e aptides no uso mais


racional das capacidades e recursos do sistema de sade.

O esforo contnuo de afirmao profissional dos enfermeiros


neste exerccio profissional, um empenhamento convicto na sua
importncia de interveno, mas tambm, no valor da diferenciao dos seus
cuidados, sustentados numa aco e num corpo de conhecimentos prprios que
proporciona resultados que no seriam alcanados por outros com a mesma
eficcia. Utilizam para isso as suas competncias tcnicas, cientficas, ticas,
de ajuda pela relao e o sentimento intrnseco de capacidade profissional
atestado at legalmente.

B COMPARAO DO EXERCCIO DA ACTIVIDADE PR-HOSPITALAR EM


PORTUGAL

COM

CONTEXTOS

INTERNACIONAIS

SEMELHANTES

DIFERENTES

A actividade pr-hospitalar no homognea no que respeita diferenciao


acadmica ou tipologia dos interventores a nvel mundial, vivendo nos dois
conhecidos paradigmas metodolgicos: o sistema europeu e americano. O
sistema europeu com recurso a profissionais clnicos (mdicos e enfermeiros),
preferencialmente da rea de contacto com o doente crtico, da anestesia, do
intensivismo e da urgncia, e o sistema americano com recurso maioritariamente
213

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

a tcnicos de emergncia e paramdicos. No se conseguindo provar a


superioridade de uns sistemas relativamente a outros, cada vez mais se faz sentir
que o avanar do conhecimento mdico apela universalmente ao imperativo da
prtica com recurso a conhecimentos e profissionais clnicos.

A indefinio e diversidade internacional dos modelos de interveno, nas


competncias dos interventores e na sua formao multivariada, condiciona da
mesma forma um acrescido empenho e esforo destes no exerccio profissional
desta actividade. Recorrendo tambm os enfermeiros diferenciao da sua
condio acadmica formativa, normalizao de modelos complementares
formativos prprios e distino do seu core de interveno autnomo.

Percebe-se internacionalmente, que est em curso um esforo nos processos de


renovao e definio dos SEM, que pretende aproximar e optimizar os recursos
dos SEM e dos sistemas de sade (primrios e hospitalares), pondo termo
fragmentao de sistemas que hoje existe.

C DESCOBERTA DE CONCEITOS DO CONTEXTO DA ACTIVIDADE PRHOSPITALAR DE ENFERMAGEM

O esforo contnuo de afirmao profissional dos enfermeiros nesta actividade


profissional compreende, um desempenho integrado num arqutipo estruturaprocesso-resultado de cuidados de qualidade, em cuja estrutura interagem os
enfermeiros, as pessoas e a unidade de cuidados representada pelo SIEM. O
processo baseia-se na necessidade de cuidados das pessoas e na evidncia das
intervenes independentes e interdependentes dos enfermeiros atravs das suas
competncias diferenciadoras, que apresentam fragilidades prprias e impostas
pelos outros vectores de aco. Estas debilidades, influenciam a sua capacidade
de produzir resultados que caracterizem a sade das pessoas e a percepo social
de cuidados prestados, determinando um esforo de afirmao profissional que
considera as resistncias, condies e estratgias pouco efectivas na aco. A
anlise destes pressupostos, permitiu considerar alguns enunciados que nos
indicam:

214

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

o A determinao profissional dos enfermeiros na rea pr-hospitalar fazse atravs do seu corpo de conhecimentos prprios que distingue os seus
cuidados;
o O trabalho de equipa estruturante da prtica de cuidados na actividade
extra-hospitalar;
o Os bloqueios e obstculos afirmao profissional dos enfermeiros
centram-se predominantemente em aspectos estruturais da organizao e
regulao do sistema pr-hospitalar;
o A afirmao profissional dos enfermeiros na actividade pr-hospitalar
passa por uma regulao mais efectiva da actividade e por uma definio
mais esclarecedora das competncias dos vrios interventores;
o O desenvolvimento de diagnsticos, problemas e padres de qualidade
de cuidados de enfermagem na prtica pr-hospitalar determinam a sua
autonomia;
o A criao de modelos acadmicos formativos na rea pr-hospitalar, e a
redefinio dos modelos formativos complementares contribuem para
uma prtica pr-hospitalar de enfermagem mais qualificada e efectiva;
o A produo de instrumentos de avaliao de resultados sensveis
prtica de enfermagem pr-hospitalar determina a sua valorizao social.
As concluses que este estudo suscitou, foram validadas com a triangulao das vrias
fontes de informao consultadas e com alguns peritos da rea, mas sofrem como
referimos a limitao da falta de referenciais tericos sobretudo no nosso pas. Assim, a
presente pesquisa, deve ser vista como um contributo para a compreenso do contexto
do exerccio da enfermagem pr-hospitalar, especialmente pela clarificao das suas
caractersticas. A tese tantas vezes invocada de que o clima profissional de
interdisciplinaridade crescente, pelo surgimento de outros pares de interveno nos
domnios do exerccio profissional, talvez deixe a enfermagem mais vulnervel, uma
vez que no existe uma clara viso do real contributo dos enfermeiros em alguns
domnios de actividade, talvez fique mais pobre e desmistificada, uma vez que, se
pensarmos, reflectirmos e tentarmos conhecer melhor o nosso domnio, se o
publicitarmos fundamentadamente sustentado em investigao e evidncia, podemos
tornar o que pensamos ser uma vicissitude, em oportunidade de afirmao e de
crescimento do contexto de interveno da enfermagem.
215

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

A fundamentao das concluses aqui expostas, suportadas nos resultados que


obtivemos ao longo de todo o trabalho, evidenciam a pertinncia de aqui deixar algumas
sugestes de trabalho e de investigao que apontamos:

Incentivar os enfermeiros da actividade pr-hospitalar a realizar sempre os


registos da sua interveno autnoma nos cuidados prestados, e a reforar a
passagem dessa informao na transferncia e encaminhamento nas unidades de
sade;

Promover o desenvolvimento de uma plataforma de registos prprios de


enfermagem na actividade pr-hospitalar;

Fomentar a interdisciplinaridade entre o sistema nacional de sade e a tutela dos


enfermeiros, para o desenvolvimento de modelos de aferio dos ganhos em
sade sensveis prtica dos enfermeiros;

Incluir de forma mais estruturada nos currculos de enfermagem, de base e ps


graduados, esta vertente do exerccio profissional dos enfermeiros, dando
especial ateno ao desenvolvimento de competncias especficas nesta rea;

Desenvolver e aplicar planos de formao de curta durao conjuntos, dirigidos


aos vrios actores do pr-hospitalar, com o objectivo central de desenvolver
competncias relacionadas com o trabalho de equipa;

Replicar estudos desta natureza a diferentes populaes e SIEMs, procura de


relaes entre as competncias definidas, os bloqueios percepcionados e a
afirmao profissional dos enfermeiros;

Realizar um estudo de investigao nacional, que identifique todas as


competncias especficas e interdependentes executadas pelos enfermeiros na
actividade pr-hospitalar;

Desenvolver estudos internacionais conjuntos, para consensos na investigao e


definio das competncias especficas dos enfermeiros neste exerccio
profissional.

Fomentar o desenvolvimento de um conjunto de pesquisas centradas nas


consequncias da interveno dos enfermeiros neste domnio profissional.

O exerccio pr-hospitalar dos enfermeiros um campo novo ou renovado da sua


interveno profissional, que carece ainda de definio e estruturao no sentido do
esclarecimento da sua aco para a obteno de resultados em sade. Do que
216

Exerccio de Enfermagem Pr-Hospitalar: Esforo Contnuo de Afirmao Profissional

entendemos, os cuidados de enfermagem prestam-se em qualquer lugar, de acordo com


as necessidades dos nossos alvos de cuidados. Assim, a actividade pr-hospitalar
apenas mais um dos campos de exerccio profissional dos enfermeiros que requer as
suas normais competncias, e merece a ateno de mais algumas aptides e habilidades
especficas que tm de ser acauteladas e cuidadas na programao da interveno.
No fundo, este campo de aco, pelas suas caractersticas de complexidade de
interveno, e necessidade de actualizao permanente das evidncias cientficas no
paradigma da urgncia/emergncia, reclamar sempre um maior empenhamento de
todos os actores neste cenrio. Esta exigncia, suscita a dedicao dos enfermeiros na
distino e diferenciao do seu cuidar, procurando prticas de excelncia, mas, requer
tambm a organizao estrutural do sistema no sentido de qualificar cada vez mais uma
rea de cuidados mpar e desafiante.
A divulgao do entendimento dos enfermeiros sobre este seu campo do exerccio
profissional na primeira pessoa, conjuntamente com a literatura e as opinies
internacionais de outros colegas, parece-nos que foram mais esclarecedoras dos seus
domnios de aco, que a mera aco/reaco a eventos e acontecimentos
potencialmente ameaadores da sua interveno.
Este o valor deste trabalho, que atravs das percepes dos nossos informantes, do
conhecimento de outros actores, cenrios e teatros, nos mostrou alguns conceitos,
imagens e mensagens fundamentais ao esclarecimento do domnio da actividade prhospitalar dos enfermeiros.

217

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APNDICES

APNDICE I - Pedido de Autorizao para o Trabalho de Campo

Pedido de Autorizao para a Colheita de Dados

Ao Conselho de Administrao do Hospital de Faro EPE


Catarina Gonalves Tavares, Enfermeira Graduada do Servio de Cardiologia do
Hospital de Faro, EPE e das Viaturas Mdicas de Emergncia e Reanimao do mesmo
hospital, na qualidade de estudante do III Curso de Ps-Licenciatura de Especializao
em Enfermagem Mdico Cirrgica, da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra,
pretende desenvolver um projecto de investigao intitulado O Contexto da
Enfermagem Pr-hospitalar, tendo como orientador o Professor Doutor Jos Carlos
Martins, Professor Adjunto da referida Escola.
Considerando que a actividade Pr-hospitalar de Enfermagem um mbito de
interveno relativamente novo e pouco estudado no nosso pas, parece-nos que
beneficia de um maior esclarecimento e definio, contribuindo assim para uma melhor
estruturao e actuao no socorro e cuidados pr-hospitalares a prestar populao,
pelo que o nosso estudo tem como objectivos: 1- Analisar o contexto da prtica de
enfermagem no pr-hospitalar; 2 - Comparar o exerccio da actividade pr-hospitalar em
Portugal com contextos internacionais semelhantes e diferentes; 3 - Descobrir conceitos
do contexto da actividade pr-hospitalar de enfermagem.
O estudo a realizar de natureza qualitativa. Para o efeito, pretendemos utilizar como
mtodos de recolha de informao, a anlise de legislao, regulamentos e documentos
que regem a actividade a nvel nacional e internacional, a observao participante como
enfermeira no exerccio pr-hospitalar, a entrevista a profissionais de enfermagem no
exerccio pr-hospitalar, podendo com o decorrer do estudo ser necessria a entrevista a
pessoas de outra categoria profissional no exerccio pr-hospitalar ou com
responsabilidades sobre o mesmo, quer em Portugal quer no estrangeiro. Pretendemos
utilizar um guio semi-estruturado, com perguntas orientadoras que segue em ANEXO.
Tendo em conta a natureza da nossa pesquisa e os objectivos a que nos propomos, o
estudo exige o contacto com a equipa multidisciplinar que desempenha funes prhospitalares na instituio que representa. neste sentido, que pedimos autorizao para
a colheita de dados, atravs da abordagem de alguns elementos dessa equipa para a

realizao das referidas entrevistas, que sero acordadas voluntariamente e realizadas


em horrio ps-laboral e em espao a definir entre o entrevistado e o entrevistador.
Todos os dados recolhidos neste estudo tm apenas como objectivo de aplicao o
contexto acadmico, no se pretendendo realizar qualquer comparao entre servios e
instituies, mas antes analisar os dados no seu contexto de aco.
O zelo pela tica e deontologia profissional no seu tratamento um princpio que nos
comprometemos a exercer. O carcter voluntrio da participao, o consentimento
informado, o esclarecimento da possibilidade de abandono da pesquisa em qualquer
altura so requisitos que sero cumpridos e que seguem esclarecidos no guio da
entrevista que segue em anexo.
Comprometemo-nos ainda, a entregar a cada servio ou instituio envolvida um
exemplar do relatrio final de investigao quando concludo.
Estando cientes que o xito deste estudo depende maioritariamente da colaborao na
anuncia ao acesso s pessoas que nos podem facultar grande qualidade nos
testemunhos que pretendemos, solicitamos desde j a vossa melhor ateno para esta
possibilidade, no sentido de podermos prosseguir o nosso trabalho com alguma
brevidade.
Com os nossos melhores cumprimentos,

Faro,

A autora do projecto
____________________________

de Janeiro de 2010

O orientador do projecto
_________________________

Pedido de Autorizao para a Colheita de Dados

Exm Sr. Delegado Regional do Algarve do Instituto Nacional de Emergncia Mdica


Catarina Gonalves Tavares, Enfermeira Graduada do Servio de Cardiologia do
Hospital de Faro, EPE e das Viaturas Mdicas de Emergncia e Reanimao do mesmo
hospital, na qualidade de estudante do III Curso de Ps-Licenciatura de Especializao
em Enfermagem Mdico Cirrgica, da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra,
pretende desenvolver um projecto de investigao intitulado O Contexto da
Enfermagem Pr-hospitalar, tendo como orientador o Professor Doutor Jos Carlos
Martins, Professor Adjunto da referida Escola.
Considerando que a actividade Pr-hospitalar de Enfermagem um mbito de
interveno relativamente novo e pouco estudado no nosso pas, parece-nos que
beneficia de um maior esclarecimento e definio, contribuindo assim para uma melhor
estruturao e actuao no socorro e cuidados pr-hospitalares a prestar populao,
pelo que o nosso estudo tem como objectivos: 1- Analisar o contexto da prtica de
enfermagem no pr-hospitalar; 2 - Comparar o exerccio da actividade pr-hospitalar em
Portugal com contextos internacionais semelhantes e diferentes; 3 - Descobrir conceitos
do contexto da actividade pr-hospitalar de enfermagem.
O estudo a realizar de natureza qualitativa. Para o efeito, pretendemos utilizar como
mtodos de recolha de informao, a anlise de legislao, regulamentos e documentos
que regem a actividade a nvel nacional e internacional, a observao participante como
enfermeira no exerccio pr-hospitalar, a entrevista a profissionais de enfermagem no
exerccio pr-hospitalar, podendo com o decorrer do estudo ser necessria a entrevista a
pessoas de outra categoria profissional no exerccio pr-hospitalar ou com
responsabilidades sobre o mesmo, quer em Portugal quer no estrangeiro. Pretendemos
utilizar um guio semi-estruturado, com perguntas orientadoras que segue em ANEXO.
Tendo em conta a natureza da nossa pesquisa e os objectivos a que nos propomos, o
estudo exige o contacto com a equipa multidisciplinar que desempenha funes prhospitalares na instituio que representa. neste sentido, que pedimos autorizao para
a colheita de dados, atravs da abordagem de alguns elementos dessa equipa para a

realizao das referidas entrevistas, que sero acordadas voluntariamente e realizadas


em horrio ps-laboral e em espao a definir entre o entrevistado e o entrevistador.
Todos os dados recolhidos neste estudo tm apenas como objectivo de aplicao o
contexto acadmico, no se pretendendo realizar qualquer comparao entre servios e
instituies, mas antes analisar os dados no seu contexto de aco.
O zelo pela tica e deontologia profissional no seu tratamento um princpio que nos
comprometemos a exercer. O carcter voluntrio da participao, o consentimento
informado, o esclarecimento da possibilidade de abandono da pesquisa em qualquer
altura so requisitos que sero cumpridos e que seguem esclarecidos no guio da
entrevista que segue em anexo.
Comprometemo-nos ainda, a entregar a cada servio ou instituio envolvida um
exemplar do relatrio final de investigao quando concludo.
Estando cientes que o xito deste estudo depende maioritariamente da colaborao na
anuncia ao acesso s pessoas que nos podem facultar grande qualidade nos
testemunhos que pretendemos, solicitamos desde j a vossa melhor ateno para esta
possibilidade, no sentido de podermos prosseguir o nosso trabalho com alguma
brevidade.
Com os nossos melhores cumprimentos,

Faro,

A autora do projecto
____________________________

de Janeiro de 2010

O orientador do projecto
_________________________

APNDICE II Autorizaes para o Trabalho de campo

Autorizao do Hospital de Faro

Autorizao do INEM

APNDICE III Guio de Entrevista

Sequncia de actividades para recolha de dados junto dos informantes

PR-ENTREVISTA
Contacto com o informante e cumprimentos.
Conversa informal para transmitir informao sobre o estudo:

Objectivos do estudo;

Garantia do anonimato, confidencialidade e privacidade;

Garantia da inexistncia de quaisquer consequncias em recusar a participao, a


possibilidade de interromper a entrevista ou a participao no estudo em
qualquer altura a pedido do entrevistado;

Esclarecer a forma como decorrer a entrevista e previso do tempo necessrio.

Solicitao de colaborao e pedido de autorizao para a gravao udio da entrevista.


Marcao da, data, hora e local para a entrevista por mtuo acordo.

ENTREVISTA
Esclarecer possveis dvidas e colheita de dados socio-demogrficos.
Renovar consentimento para a participao e autorizao para gravao udio da
entrevista, e grav-los. Todas as gravaes sero arquivadas.
Realizar entrevista suportada nas perguntas orientadoras do guio.

PS-ENTREVISTA
Agradecimento pela disponibilidade e participao.
Deixar contacto para o caso de o entrevistador pretender ser esclarecido ou excludo do
estudo em qualquer altura.

Acordar a possibilidade de novo contacto para confirmao de dados ou realizao de


Focus Group.
Guio de Entrevista

Apresentao pessoal do entrevistador/investigador - nome/profisso/contextos de


exerccio profissional
Apresentao do estudo - tema, objectivos e importncia das entrevistas no mbito
do estudo, previso da durao da entrevista
Pedido de Consentimento Informado Apresentar consentimento, informar sobre o
respeito pelos procedimentos ticos e confirmar autorizao para gravao udio da
entrevista

Entrevista n.___ Data: __/__/__ Hora de incio: ___ Hora de fim: ___
Identificao do Participante:
Idade: ___ Sexo: ____ Estado Civil: _____ Categoria Profissional: ____________
mbito da Interveno Pr-hospitalar: ___________________________________
Tempo de exerccio profissional no Pr-hospitalar: _________________________
Tempo e exerccio profissional noutro mbito: _____________________________

Questo de Investigao: Como percebido o exerccio pr-hospitalar dos


enfermeiros?
OBJECTIVOS

1 -Analisar o

QUESTO

QUESTES

CONTEXTUAL

ORIENTADORAS

A prtica Pr-hospitalar

A especificidade da

contexto da

em Portugal, inscreve-se

interdisciplinaridade do

prtica de

num contexto de alguma

contexto pr-hospitalar

enfermagem

contestao latente,

sobejamente

no pr-

algumas indefinies,

referenciada. Na sua

hospitalar;

manifestas por ausncia

perspectiva quem so

de definio concreta de

os interventores

exerccio da

competncias dos

actores deste cenrio,

actividade

interventores. O exerccio

e qual a sua

pr-

pr-hospitalar dos

importncia?

2 Comparar o

hospitalar em enfermeiros, carece assim

O trabalho de equipa

Portugal com

de esclarecimentos e

indispensvel neste

contextos

conceptualizao do seu

campo de aco. Como

internacionai

contexto. Como v a

v e percebe as relaes

prtica da enfermagem

que se estabelecem

semelhantes

pr-hospitalar? Gostaria

entre os vrios

e diferentes;

de o ouvir falar sobre

actores neste

Descobrir

isso.

contexto de aco?

conceitos do

Na sua perspectiva,

contexto da

como v o papel do

actividade

enfermeiro no pr-

pr-

hospitalar? Fale-me

hospitalar de

disso.

enfermagem

Gostava de o ouvir
falar sobre o que que
diferencia a interveno
pr-hospitalar dos
enfermeiros (em que
que indispensvel)?

Gostava de o ouvir
falar sobre as
competncias que
considera que o
enfermeiro desenvolve
na actividade prhospitalar?

Da sua experincia,
quando que
determinante a aco
da interveno prhospitalar dos
enfermeiros, que mais
valias v nesta

interveno?

Gostava que me
explicasse porque
que o trabalho do
enfermeiro
importante neste
contexto? Fale-me de
experincias que o
faam perceber essa
importncia.

Da sua experincia, que


consequncias advm
da interveno prhospitalar dos
enfermeiros? Que
ganhos em sade para a
populao com essa
interveno?

Gostava de o ouvir
falar sobre as
dificuldades, as
barreiras, ou
obstculos que se
colocam no seu
desempenho nesta rea
de interveno.

Da sua experincia,
como percepciona o
registo das intervenes
de enfermagem
efectuados no exerccio
pr-hospitalar?
Considera que

reflectem essa
interveno?

Como considera a
formao dos
enfermeiros no
exerccio prhospitalar?

AGRADECIMENTO: Gostava de agradecer a sua disponibilidade para a


participao e perguntar-lhe se gostava de acrescentar alguma informao ou
deixar alguma sugesto para este trabalho.

APNDICE IV Consentimento Informado

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO


Exm.o.(a) Senhor (a)
Eu, Catarina Gonalves Tavares estou a realizar um estudo de investigao de mbito
acadmico, com o ttulo O Contexto da Enfermagem Pr-Hospitalar. Para o efeito,
necessito de colher informao junto de Enfermeiros e eventualmente outros
operacionais da vossa instituio pela sua experincia no exerccio profissional PrHospitalar, pelo que peo a sua colaborao.
O estudo tem como finalidade, analisar o contexto onde se inscreve o exerccio da
enfermagem pr-hospitalar, queremos conhec-lo melhor, e contribuir para o tentar
definir. Os seus objectivos consistem em:

Analisar o contexto da prtica de enfermagem no pr-hospitalar;

Conhecer o exerccio da actividade pr-hospitalar em Portugal, e contextos


internacionais semelhantes e diferentes;

Descobrir conceitos do contexto da actividade pr-hospitalar de enfermagem.

Saliento que todas as informaes prestadas apenas sero utilizadas para este estudo de
investigao. A privacidade dos participantes ser garantida e os dados sero tratados
em conjunto com os recolhidos de outros participantes, pelo que no ser possvel a sua
identificao a partir das respostas. A sua participao voluntria, salvaguardando-se o
direito para deixar de responder em qualquer altura, sem que da advenha para si
qualquer repercusso. Se tiver alguma pergunta a fazer antes de decidir participar, sintase vontade para a realizar.
Acrescento ainda, que no pretendo efectuar qualquer comparao entre pessoas ou
servios, mas apenas analisar o fenmeno no seu todo.
Agradeo desde j a sua colaborao para participar nesta entrevista.
__________________________________________
Catarina Gonalves Tavares

TERMO DE CONSENTIMENTO
Declaro que, relativamente investigao a desenvolver por Catarina
Gonalves Tavares, com o ttulo O Contexto da Enfermagem PrHospitalar, fui informado(a) sobre o mbito, finalidade, objectivos, garantia
de confidencialidade e carcter voluntrio da minha participao e concordo
em participar na entrevista/fcus-grupo.
____________,

/2010________________________________________

APNDICE V Pedidos de Testemunhos Internacionais Ingls, Francs e Espanhol

Dear Mr, Miss,


My name is Catarina Gonalves Tavares, I am conducting a research study under the
Master of Medical Surgical Nursing, entitled "The Context of Pre-Hospital Nursing."
To that end, I need to gather information from nurses for their professional experience
in Pre-hospital, so I ask for your cooperation.The study aims at examining the context in
which falls the practice of nursing pre-hospital care, we want to know him better, and
contribute to try to define.
The objectives of the study are:
Analyze the context of nursing practice in the pre-hospital care;
Know the pursuit of pre-hospital in Portugal, and international contexts similar and
different;
Discover the business concepts of the context of hospital nursing.
I emphasize that all information provided will only be used for this research study. The
privacy of participants will be ensured and the data will be pooled with those collected
from other participants, so that you can not be identified from the responses. Your
participation is voluntary, safeguarding the right to stop answering at any time, without
there arises any repercussions for you. If you have any questions to ask before deciding
to participate, feel free to be held for email catgtavares@gmail.com.
Thank you in advance for your cooperation to participate in this study, briefly
answering the questions that follow.

Catarina Gonalves Tavares

ISSUES
1 - I'd like you tell me a little about the practice of Nursing Pre-hospital, there context
and action, the role of nurses in this context.
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2 - I wish that you mentioned what skills you think that the nurse develops in her
activity in Pre-hospital.
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3 - From your experience what are the gains for the population with the exercise of the
Pre-Hospital Nurses, can you describe some of your experiences that illustrate these
gains.
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Thank you for your cooperation

Catarina Gonalves Tavares

M., Mme
Je mappelle Catarina Gonalves Tavares, je mne une tude dans le cadre du Master de
soins infirmiers mdico-chirurgical, intitul Le contexte de la pr-hospitaliers de soins
infirmiers." cette fin, j'ai besoin de recueillir des informations auprs des infirmires
pour leur exprience professionnelle en pr-hospitalier, donc je demande votre
collaboration.
L'tude vise examiner le contexte dans lequel s'inscrit la pratique des soins infirmiers
soins pr-hospitaliers, nous voulons le connatre mieux, et de contribuer essayer de
dfinir.
Les objectifs de l'tude sont les suivants:
Analyser le contexte de la pratique infirmire dans les soins pr-hospitaliers;
Connatre la poursuite de la pr-hospitalire au Portugal, et des contextes
internationaux semblables et diffrents;
Dcouvrez les concepts d'affaires du contexte de l'infirmier de pr.hospitalire.
Je tiens souligner que toutes les informations fournies ne seront utilises que pour
cette tude. La vie prive des participants sera assure et les donnes seront regroupes
avec celles collectes par d'autres participants, de sorte que vous ne pouvez pas tre
identifis partir des rponses. Votre participation est volontaire, la sauvegarde du droit
de ne plus rpondre tout moment, sans qu'il se pose des rpercussions pour vous. Si
vous avez des questions poser avant de dcider de participer, n'hsitez pas tre tenu
pour email catgtavares@gmail.com
Merci d'avance pour votre collaboration pour participer cette tude, brivement
rpondre aux questions qui suivent.
Catarina Gonalves Tavares

QUESTIONS

1 - Je voudrais me parler un peu de la pratique des soins infirmiers pr-hospitaliers, hors


de leur contexte et de l'action, le rle des infirmires dans ce contexte.
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2 - Je souhaite que je l'ai dit quelles comptences vous estimez que l'infirmire
dveloppe son activit dans prhospitaliers.
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3 - D'aprs votre exprience, quels sont les gains pour la population avec l'exercice des
infirmires et infirmiers du pr-hospitaliers, tu peu me dcrire quelques expriences qui
illustrent ces gains.
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Je vous remercie de votre collaboration

Catarina Gonalves Tavares

Exm.o. (a) seor (a)


Yo, Catarina Gonalves Tavares soy enfermera, estoy realizando un estudio de
investigacin en la Maestra en Enfermera Mdico Quirrgico, titulado "El contexto de
la Enfermera Pre-Hospitalaria". A tal fin, tengo que recabar informacin de los
enfermeros por su experiencia profesional en Enfermera pre-hospitalaria, por lo que
pedimos su cooperacin.
El estudio tiene como objetivo examinar el contexto en el que se inscribe la prctica de
la enfermera de atencin pre-hospitalaria, queremos conocerlo mejor, y contribuir a
tratar de definir.
Los objetivos del estudio son:
Analizar el contexto de la prctica de enfermera en la atencin pre-hospitalaria;
Conocer lo ejercicio de la actividad pre-hospitalaria en Portugal, y los contextos
internacionales similares y diferentes;
Descubrir los conceptos del contexto de la enfermera pre-hospitalaria.
Insisto en que toda la informacin proporcionada slo ser utilizada para este estudio de
investigacin. La privacidad de los participantes se llevar a cabo y los datos se
combinaron con los obtenidos de otros participantes, por lo que no puede identificarse a
partir de las respuestas. Su participacin es voluntaria, salvaguardando el derecho a
dejar de contestar en cualquier momento, sin que surja ninguna repercusin para usted.
Si usted tiene alguna pregunta que debe hacer antes de decidirse a participar, no dude en
contactar catgtavares@gmail.com por correo electrnico.
Gracias de antemano por su cooperacin para participar en este estudio, para lo que pido
una breve respuesta a las preguntas que siguen.
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Catarina Gonalves Tavares

CUESTIONES

1 - Me gustara que me dijera un poco de la prctica de Enfermera pre-hospitalaria, que


me hablara de su contexto y la accin, e de el papel de las enfermeras en este contexto.
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2 - Me gustara que he mencionado las habilidades que usted piensa que la enfermera
desarrolla en su actividad pre-hospitalaria.
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3 - Desde su experiencia, cules son los beneficios para la poblacin con el ejercicio de
la Enfermera Pre-Hospitalaria, puede describir algunos experimentos que ilustran estos
logros.
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Gracias por su colaboracin

Catarina Gonalves Tavares