Anda di halaman 1dari 14

ARTIGO DE REVISO

PINTO NETO, J.M. et al. O controle dos comunicantes de hansenase no Brasil: uma reviso da
literatura

O controle dos comunicantes de hansenase no


Brasil: uma reviso da literatura 1
The control leprosy contacts in Brazil: a review1
Jos Martins Pinto Neto 2
Tereza Cristina Scatena Villa 3
Maria Helena Pessini de Oliveira 3
Claudia Benedita dos Santos Barbeira4

RESUMO

INTRODUO

O presente trabalho a sinopse de uma reviso da

No Brasil, ao longo deste sculo, muito foi

literatura sobre o Controle dos Comunicantes de

p esq uis ado e p ub lic ad o s obre Ha nse na se , q ue

Hansenase no Brasil, de acordo com o estabelecimento

infelizmente, apesar de importantes progressos, ainda se

de trs periodizaes a partir do ano da Proclamao da

constitui em um relevante problema de Sade Pblica,

Repblica at a atualidade. Nesta reviso procuramos

pois o pas no conseguiu cumprir o compromisso

recuperar a cronologia dos fatos que envolvem as

firmado com a Organizao Mundial da Sade (OMS) em

medidas de Controle dos Comunicantes de Hansenase,

1991 de elimin-la como problema de Sade Pblica at

dando nfase s publicaes cientficas, s legislaes e s

o ano 2000, ou seja, alcanar a meta de reduzir a

normas e diretrizes do Programa de Controle da

prevalncia para menos de 1 caso/10.000 habitantes;

Hansenase em nvel Federal e Estadual.

prorrogando essa meta para o final do ano de 2005,


conforme novo compromisso firmado com a OMS por

Descritores: Controle de Comunicantes, Hansenase,

ocasio da Terceira Conferncia Internacional para a

Legislao, Programas.

Eliminao da Hansenase realizada em novembro de


1999 na Costa do Marfim (frica). No entanto, poucos
foram os estudos publicados, principalmente nas trs
ltimas dcadas sobre a situao do controle dos
comunicantes de hansenase nas unidades de sade e/ou
sua participao na endemia hansnica dos municpios do
interior do pas.

A maior parte desse artigo foi extrado de uma dissertao de


mestrado defendida em agosto de 1999, na Escola de
Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
Ttulo: Caractersticas Epidemiolgicas dos Comunicantes de
Hansenase que desenvolveram a doena, notificados no Centro
de Sade I de Fernandpolis (1993 a 1997).
Docente do Curso de Enfermagem e Obstetrcia dos Estabelecimentos de Ensino Superior Integrados da Fundao
Educacional de Fernandpolis SP. Mestre em Enfermagem em
Sade Pblica pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto
USP. Endereo: Rua Minas Gerais, 1339 Centro, CEP: 15600000, Fernandpolis SP, Telefone (OXX17) 442-2299, e-mail:
pintoneto@acif.com.br
Livres docentes da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP.
rea de Enfermagem em Sade Pblica.

Docente da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto-USP. Doutora


em Estatstica.

Apesar da importncia do comunicante (tambm


denominado de contato, contactante ou convivente) na
cadeia epidemiolgica da hansenase, apontados por
vrios estudos 6,23,24,25,29,34,41,42,58,59 como sendo o indivduo
que apresenta um risco maior de adquirir a doena; e no
contexto familiar e social, as atividades relacionadas ao
controle dos mesmos tem sido pouco valorizado pelos
servios e profissionais de sade e pelos pesquisadores
que se interessam pela temtica da hansenase; pois estes
parecem privilegiar o espao para o controle da doena e
do doente (Pedrazzani et al., 1986; Pinto Neto, 1999)37,38
Vrios podem ser os fatores determinantes para que
isso ocorra, entre eles poderamos citar o pequeno nmero de estudos epidemiolgicos sobre os comunicantes no
Brasil e o desconhecimento das medidas de controle
preconizadas na legislao. Pensando nesse ltimo
aspecto, consideramos oportuno elaborarmos uma

Hansen. Int., 25(2): 163-176. 2000

163

Hansenologia International's

reviso sucinta da cronologia dos fatos que envolvem


as medidas de controle dos comunicantes de
hansenase de acordo com o estabelecimento de trs
perodos compreendidos entre a Proclamao da
Repblica e a atualidade.

DISCUSSO

Comunicantes de Hansenase: as primeiras

informaes no Brasil
No Brasil, durante quatro sculos a nica medida
empregada no combate hansenase foi o isolamento
dos doentes em asilos e leprosrios, responsveis pela
desintegrao
familiar,
estigmatizaes
sociais,
aterrorizao e afugentamento de doentes que
passaram a criar focos ocultos (Moreira, 1997) 32, que
se davam quase exclusivamente no seio familiar.
As primeiras informaes sobre os focos
familiares de hansenase foram fornecidas por
pesquisas do documentrio do Censo mais antigo
realizado na ento Capitania de So Paulo, em 1820,
pelo Visconde de Oeynhausen. Ele evidenciou a
ocorrncia de muitos casos de hansenase em pessoas
da mesma famlia, mostrando que focos familiares
seriam "verdadeiros ninhos de Lepra" (Maurano, 1939,
p. 55)30. Esse mesmo autor coloca que naquela poca
existia uma crena popular sobre a possibilidade da
transmisso da doena dos pais para os filhos e do
contgio entre os membros da famlia, evidenciando
assim a importncia dos comunicantes na expanso da
hansenase.
No decorrer da histria da hansenase desse
perodo, algumas medidas de controle de cunho
segregacionista j eram adotadas em relao aos
comunicantes, principalmente aos filhos dos doentes,
com recomendaes especiais, como ser amamentado
por amas sadias, usar bom regime alimentar e praticar
exerccios afim de modificar o estado geral do
organismo. Alm disso, alguns preconizavam que os
filhos do doente de hansenase deveriam ser
separados de seus progenitores desde o nascimento,
assim como preconizavam que deveria ser evitado o
casamento entre um doente de hansenase e uma
pessoa s e entre enfermos. O divrcio era cabvel
entre os cnjuges, desde que um deles fosse doente
de hansenase, apesar de no haver legislao alguma
no Brasil que regulamentasse essas recomendaes
(Maurano, 1939; Souza-Araujo, 1956)30,53
J na era cientfica da hansenase, aps a
descoberta do bacilo em 1873, por Gerhard Henrik
Armauer Hansen, que demonstrou que a doena era
contagiosa e no hereditria, aconteceram eventos
internacionais e nacionais que causaram impactos nos
rumos da profilaxia da hansenase, principalmente
quanto aos doentes, trazendo

164

tambm algumas recomendaes em relao aos


comunicantes, como veremos.
O controle dos comunicantes de hansenase: da
Proclamao da Repblica ao aparecimento da
sulfona (1889-1944).
Carrasco (1997)78 relata que, em fins do sculo
XIX e incio do sculo XX, a hansenase ainda no se
constitua em preocupao para as oligarquias, devido
essa doena ser considerada incurvel e a no se
saber ao certo como se dava sua transmisso; sendo
assim, a orientao geral era confinar o doente em
lazaretos, pois, devido ao fato de a doena ser tida
como
incurvel
e
apresentar
deformidades
irreversveis, no havia expectativa de o doente ser
incorporado ao processo produtivo e reintroduzido na
sociedade.
De acordo com Souza-Araujo (1956)53, no Brasil,
nenhuma providncia oficial contra a "endemia
leprosa" foi adotada pela Legislao Sanitria Federal
nos dez primeiros anos aps a Proclamao da
Repblica,
evidenciando,
assim,
a
omisso
governamental em relao ao controle da hansenase
nesse perodo, tanto em relao aos doentes quanto
aos comunicantes. Segundo esse autor, na Reforma da
Sade Pblica de Oswaldo Cruz, no Governo de
Rodrigues Alves, foi baixado o Decreto n 5.156 de 8
de maro de 1904, que aprovou o novo Regulamento
Sanitrio da Unio. Este trouxe importantes medidas
no que se refere profilaxia da hansenase, como, por
exemplo,
consider-la
doena
de
notificao
compulsria; determinar o isolamento domiciliar do
doente; proibir que ele residisse em casas de
habitaes coletivas; fazer a desinfeco do domiclio,
principalmente nos aposentos do doente, nos objetos
e roupas que tivessem tido contato direto ou indireto
com o mesmo.
Esse mesmo autor ainda coloca que em 1906, no
6 Congresso de Medicina e Cirurgia, foram propostas
como medidas profilticas da hansenase, o isolamento
dos doentes em asilos colnias e a criao e educao
de seus filhos em orfanato do Estado. No entanto, a
separao dos filhos de doentes de hansenase, de
acordo com Agrcola (1954)1, foi oficializada pela
primeira vez na 2 Conferncia Internacional de Lepra,
em Bergen (Noruega), no ano de 1909.
Em 1916, Emlio Ribas proferiu uma memorvel
conferncia sobre "A lepra - sua freqncia no Estado
de So Paulo - meios profilticos aconselhveis"; na
qual, resumindo sua exposio, concluiu pela
necessidade da adoo de 11 medidas profilticas, das
quais duas se referiam mais diretamente aos
comunicantes, mantendo a proposta da Conferncia de
Bergen, no que se refere ao isolamento imediato dos
recm-nascidos, filhos dos

PINTO NETO, J.M. et al. O controle dos comunicantes de hansenase no Brasil: uma reviso da literatura

doentes de hansenase, para serem criados em lugares


livres das fontes de contgio e a proibio do doente
em exercer profisso que o colocasse em contato
imediato com outras pessoas ou com objetos a elas
destinados, entre outras restries.
Dessa maneira, podemos concluir que, no
perodo compreendido entre 1889 a 1920, as medidas
de controle da hansenase eram voltadas questo da
notificao compulsria e do isolamento dos doentes;
no sendo dada ateno ao controle dos comunicantes,
pois ainda no havia consenso entre os hansenlogos
da poca quanto ao modo de transmisso, tendo em
vista a discusso, entre os contagiosistas (que
acreditavam que a propagao da hansenase ocorria
pela transmisso do "bacilo de Hansen" entre os
contatos das populaes doentes com as populaes
sadias) e os no-contagiosistas (que acreditavam que a
transmisso
da
hansenase
eram
de
origem
hereditria).
De acordo com Agrcola (1960)2 no ano de 1920,
por meio do Decreto n 14.354 criado o
Departamento Nacional de Sade Pblica e com ele a
Inspetoria de Profilaxia da Lepra e das Doenas
Venreas, que se constituiu no primeiro rgo federal
destinado para o controle da hansenase.
Em relao aos comunicantes de hansenase,
vamos encontrar, nessa primeira Lei Nacional de
Profilaxia da Lepra, vrios artigos regulamentando que
as pessoas da famlia, os domsticos e todos os que
residissem ou permanecessem no domiclio deveriam,
por exemplo, ser submetidos a exames para verificar
se estavam contaminados, principalmente se fossem
cnjuges sadios ou crianas; no deveriam utilizar
qualquer objeto ou utenslio que tivesse servido ao
doente; no guardar roupas limpas junto s do
enfermo; a criana, filha de me doente de hansenase,
isolada em domicilio, no deveria ser nutrida pela
prpria me (Souza Campos et al., 1944) 56
Esses mesmos autores ainda relatam que essa
legislao tambm regulamentou a vigilncia dos
comunicantes suspeitos, como portadores de germens,
por um prazo de at cinco anos aps desaparecerem os
motivos da suspeio, sendo que as visitas s pessoas
suspeitas poderiam ser executadas por "enfermeiras"
sob a superintndencia dos inspetores sanitrios, com
intervalos de trs a seis meses, a juzo da autoridade
sanitria que poderia fixar prazos, dentro dos quais os
comunicantes suspeitos deveriam comparecer sede
dos servios para serem reexaminados.
Em 1923 ocorreu a 3 Conferncia Internacional
de Lepra, em Strasburgo (Frana), onde foi
recomendado que os membros da famlia de doentes
de hansenase deveriam ser submetidos a exames
peridicos, mantendo a recomendao de separar os
filhos dos doentes desde o

seu nascimento, mantendo-os em observao; medida


essa
j
contemplada
na
legislao
brasileira
(Agrcolas, 1954)1.
Para
o
desenvolvimento
das
atividades
preconizadas na legislao vigente, comearam a ser
criados os asilos-colnias, os dispensrios e os
preventrios a partir do final da dcada de 20. Essas
estruturas foram oficializadas e passaram a constituir
o trip profiltico da hansenase, cada um com suas
funes e com conseqncias diretas para o controle
dos comunicantes, que sero descritas a seguir, para
resgatar as implicaes desses "equipamentos de
sade" para o controle de comunicantes neste perodo.
O isolamento compulsrio dos doentes em AsilosColnias, que se expandiram a partir de 1928,
acarretou srios problemas e deu ensejo ao
ocultamento dos casos, criando focos subterrneos
alimentadores da endemia, principalmente no meio
intradomiciliar; tambm concorreu muitas vezes para
quebrar a unidade familiar, o que aumentava ainda
mais o sofrimento dos doentes e de seus familiares,
comunicantes ou no.
O internamento dos filhos sadios de doentes de
hansenase em preventrios, que foram sendo
inaugurados a partir de 1927, tambm concorreu para
a quebra da unidade familiar e estigmatizao das
crianas l internadas. Os dispensrios que surgiram
desde a criao das Inspetorias da Profilaxia da Lepra
tambm trouxeram problemas aos doentes e
comunicantes, que geralmente se recusavam a
procur-los, por medo da internao compulsria e
dos preconceitos e estigmas a que eram submetidos.
Assim, o trip profiltico desenvolvido neste
perodo
trouxe
conseqncias
muitas
vezes
desastrosas sob o ponto de vista social e resultados
ineficazes quanto profilaxia da hansenase. Alguns
autores, como Agricola (1954) 1, colocam que o
dispensrio deveria ser um rgo essencialmente
dinmico e que entre suas atribuies estavam
previstas atividades relacionadas ao controle dos
comunicantes como, por exemplo, o exame, o fichamento e o reexame dos mesmos; a educao sanitria
dos focos familiares e da populao em geral e o
afastamento das crianas comunicantes dos focos.
Nesse nterim da organizao e expanso desses
"equipamentos de sade" referidos acima, estvamos
ainda em plena "Era Chaulmoogrica". Os efeitos do
leo de Chaulmoogra sobre a hansenase possibilitou a
um grupo de hansenlogos da poca concluir que "a
lepra no uma molstia incurvel" (Silveira et al.,
1936, p.328)52.
Na dcada de 30, foram publicados trabalhos
envolvendo os comunicantes. Um dos primeiros
trabalhos foi um estudo epidemiolgico intitulado "Da
Freqncia da Lepra nos Focos Familiares", em que
foram estudados
Hansen. Int., 25(2) 163-176, 2000

165

Hansenologia Intemationalis

os comunicantes registrados na Seo de Contatos do


Departamento da Profilaxia da Lepra, de 7/7/28 a
30/7/36, onde haviam sido matriculados 9.239 comunicantes. Desse total 456 comunicantes adoeceram,
perfazendo um ndice contgio de 4,9%, traduzindo,
assim, a importncia do controle dos focos familiares
(Pateo & Pereira, 1936 )35
Nesse estudo h uma citao que exemplifica o
conceito que se fazia da doena, do contgio, do
doente e dos comunicantes nessa poca:

A lepra nasce da lepra e o homem a nica fonte


de infeco at agora conhecida. O contagio
geralmente se d pela convivncia do individuo
doente com o individuo so, por um contacto intimo
e prolongado, geralmente na mesma casa, influindo
ainda algumas circunstancias especiais, tais como,
soluo de continuidade da pele ou mucosa para
que a inoculao se torne fcil e certa. No meio
domestico um individuo leproso constitui um foco
familiar de infeco dada a promiscuidade e os
costumes nelle reinante, sendo a miseria e pobreza,
a falta de hyigiene e educao sanitaria, os
responsveis pela predominancia e expanso rapida
do mal. A lepra no molstia hereditria, mas sim
molstia familiar, da infncia e da indigncia,
constituindo o meio domstico fonte de propagao
do mal. rarssimo existir uma famlia que tenha no
seu seio um leproso, sem que existam outros
membros tambm infectados. E isto por varias
geraes. Tal facto no deve ser atribudo a uma
herana
mrbida,
mas,
s
numerosas
oportunidades de contagio pela convivncia
intima e prolongada no foco familiar, onde a
promiscuidade domina ao par da misria, da
pobreza, da ausencia de hygiene e de educao
sanitria" (Pateo & Pereira, 1936, p.243)35.
Nesse mesmo estudo tambm h a explicao de
que aps o doente ser fichado no Dispensrio, era
solicitado a ele o comparecimento de todas as pessoas
de suas relaes ntimas para o exame mdico na
Seo de Comunicantes, onde era preenchida uma
ficha para cada contato, inclusive com a fotografia do
examinado.
Nessa Seo, aps a matrcula, o comunicante era
examinado
suspeito

minuciosamente.
ou

respectivamente

doente,
para

Se

ele

fosse
era

Seo

de

considerado
encaminhado

Elucidao

de

Diagnstico ou a Seo de Fichamento e Vigilncia


Mdica. Se fosse considerado caso negativo, ficaria
fichado

na

Seo

de

Comunicantes,

onde

semestralmente seriam realizados exames especializados, como o exame de laboratrio do muco nasal
35

(Pateo & Pereira, 1936)


Tambm
nesse
perodo,
tanto
em
nvel
internacional quanto nacional, houve um outro fato
marcante na

166

patologia e epidemiologia da hansenase: o aprofundamento dos estudos sobre a reao de Mitsuda, denominada lepromino-reao e, aliada a ela, a avaliao do
fator resistncia. Um dos primeiros estudos sobre o uso
da lepromina no Brasil foi realizado em 1938, entre as
crianas, filhas de doentes de hansenase, internadas
em dois Preventrios de So Paulo, o Asilo Santa
Terezinha e o Jacare (Souza Campos, 1938) 54.
Os estudos realizados sobre a utilizao do BCG
(Bacilo de Calmette Guerin) na viragem do teste de
Mitsuda e como proteo contra a hansenase foram
relevantes nesse perodo, colocando em evidncia o
comunicante de hansenase como um elemento importante na epidemiologia dessa doena, pois foi com eles,
que
muitos
outros
estudos
foram
realizados,
desvendando aspectos inteiramente novos, que vieram
preencher
a
enorme
lacuna
que
existia
na
epidemiologia, na imunologia e na clnica da
hansenase.
Em 1941, cria-se o Servio Nacional de Lepra, que
fortaleceu e expandiu as estruturas de sade j
existentes (os dispensrios, preventrios e os asiloscolnias). No entanto, podemos concluir que os
comunicantes de hansenase no eram adequadamente
controlados pelos servios de sade nesse perodo, o
que sem dvida tambm concorreu para a expanso da
endemia hansnica.

O Controle dos comunicantes de hansenase:


da sulfona poliquimioterapia (1944-1991).
Aps o advento da teraputica sulfnica em 1941,
e sua utilizao no Brasil a partir de 1944, as medidas
de controle da hansenase sofreram importantes
modificaes tanto em relao aos doentes quanto aos
comunicantes.
Em 1946, ocorreu a II Conferncia Pan-Americana
de Lepra, onde foram apresentados vrios trabalhos
epidemiolgicos envolvendo os comunicantes de
hansenase, como a de Pateo Jnior sobre um Estudo
Epidemiolgico da Lepra nos Focos Familiares (Pateo
Jnior, 1946)36.
Outro importante evento no final da dcada de 40
foi a realizao em Havana, em 1948, do V Congresso
Internacional

de

Lepra,

que

em

relao

aos

comunicantes, preconizou a observao peridica e


regular dos mesmos, mantendo a recomendao da
separao dos filhos dos doentes contagiantes.
Houve ainda a diviso dos comunicantes em duas
grandes classes: os Mitsuda negativos ou duvidosos e
os Mitsuda positivos. Os primeiros deveriam merecer
ateno especial e ser reexaminados a cada seis meses
durante cinco anos, a contar da data do ltimo contato
conhecido com o caso contagiante. Os segundos poderiam ser reexaminados com intervalos maiores e o
perodo

PINTO NETO, J.M. et ai O controle dos comunicantes de hansenase no Brasil: uma reviso da literatura

de observao poderia ser diminudo a critrio das


autoridades sanitrias (Bechelli & Rotberg, 1951; Diniz,
1960)5,20
Muitas das recomendaes desse Congresso, de
acordo com Bechelli & Rotberg (1951) 5, foram adotadas
na legislao brasileira mediante a Lei n 610, de 13 de
janeiro de 1949, que fixou normas para a profilaxia da
hansenase, trazendo no seu texto, vrios artigos sobre
o controle dos comunicantes, como exemplo:
Artigo 3 - Todo contato ou comunicante obrigado duas
vezes, pelo menos, em cada ano, a submeter-se a exame dos
tcnicos nos servios oficiais de lepra;
1 - Os reexames semestrais dos comunicantes de casos
contagiantes sero feitos nos dispensrios ou nos
domiclios, durante perodo no inferior a 6 anos,
contados da data em que os mesmos se tiverem
afastado da fonte de infeco;
2 - Poder ser menor, a juzo da autoridade sanitria, o
perodo por que se devero estender os reexames semestrais
dos comunicantes de casos no contagiantes; 5 3 - O
intervalo entre os reexames dos comunicantes leprominopositivos poder ser maior, desde que nisto no haja
incoveniente, a juzo da autoridade sanitria;

Artigo 15 - Todo recm-nascido, filho de doente de lepra,


ser compulsria e imediatamente afastado da convivncia
dos pais;
Artigo 16 - Os filhos de pais leprosos e todos os menores
que convivem com leprosos sero assistidos em meio familiar
adequado ou em preventrios especiais; Artigo 26 - s
crianas comunicantes de doentes de lepra, internadas em
preventrios ou recebida em lares, ser proporcionada
assistncia social, principalmente sob a forma de instruo
primria e profissional, de educao moral e cvica, e de
prtica de recreao apropriadas."
A organizao clssica do trip profiltico j
citado, continuou existindo e se expandindo nesse
perodo, no entanto, no estavam dando o resultado
esperado e desejvel, que era a reduo da endemia
hansnica. Os Asilos-Colnias estavam lotados, os
Preventrios continuavam como local de isolamento
exclusivo dos filhos de doente de hansenase,
constituindo-se antes um meio de estigmatizao do
que centro de educao das crianas, e os Dispensrios
no estavam preenchendo suas finalidades profilticas,
principalmente porque o controle dos comunicantes no
estava sendo realizados como deveria, j que os
mesmos eram revistos em nmero reduzido (Baptista,
1959)4.
Fonte (1951)21, analisando dados de Servio
Nacional de Lepra no qinqnio 1946/1950, observou
que a incidncia da hansenase entre os comunicantes
intradomiciliares era elevada, e que o fichamento e o
reexame peridico e sistemtico de todas essas
pessoas

que conviviam ou conviveram com os doentes, era


considerada pelos sanitaristas medida de maior
relevncia para o controle e profilaxia da hansenase.
No entanto, na prtica, no vinha sendo realizada com
o rigor e regularidade preconizada pela legislao em
vigor,. devido s dificuldades estruturais e operacionais
dos servios especializados da poca.
O fichamento dos comunicantes, preconizado na
legislao de 1949 (o prazo mnimo estabelecido era de
6
anos
para
o
controle
dos
comunicantes),
freqentemente no era executado por vrios motivos,
entre eles, a natural repulsa dos comunicantes em
comparecer a um servio de controle da doena, o
pouco nmero de unidades sanitrias e de pessoal para
essa tarefa e a falta de recursos materiais nos
dispensrios, principalmente, o transporte do mdico
at a residncia do comunicante para examin-lo e
fich-lo (Fonte, 1951)21.
Em 1952, foi publicado um artigo intitulado "Meios
e Modos Para o Descobrimento de Casos de Lepra", em
que o autor afirma que o modo mais adequado para
contribuir com maiores valores no descobrimento de
novos casos seria o reexame peridico e sistemtico
dos comunicantes. Mas isso no estava sendo
realizado, assim como fracassara o instrumento de
notificao compulsria, devido a vrios fatores:
desconhecimento dos sinais e sintomas e das formas
iniciais da doena por grande nmero de mdicos;
interesse de ordem material ou sentimental do mdico
em ocultar os casos das autoridades sanitrias; adoo
de medidas policialescas com grandes prejuzos
materiais e morais aos doentes e seus familiares e
mesmo ao mdico notificante; e receio do prprio
doente em procurar o mdico para escapar
notificao e ao das autoridades sanitrias. Tudo
isto, evidentemente, afastava os comunicantes,
prejudicando o controle dos mesmos (Fonte, 1952) 22.
Na literatura pesquisada nesse perodo, h unanimidade ao se considerar que a profilaxia da hansenase
deveria ter sido alicerada com os exames peridicos e
regulares dos comunicantes e que o conceito de comunicante (apesar de a maioria dos casos novos serem
intradomiciliares) vai se ampliando para aqueles que
convivem ou conviveram intimamente com casos
reconhecidamente contagiantes, parentes ou no, "no
mesmo quarto, na mesma casa, ou no mesmo local de
trabalho" (Rabello, 1955, p.14)40
Em 1953, ocorreu o VI Congresso Internacional de
Leprologia em Madri, cuja principal recomendao foi a
de abandonar o isolamento compulsrio como o pilar
central da profilaxia, tornando mais seletivo o internamento, enfatizando o tratamento ambulatorial, o
trabalho de assistncia social aos doentes e famlias e o
controle dos comunicantes (Lana, 1997) 27.
Nesse Congresso, de acordo com Diniz (1960) 20, no

Hansen.Int., 25(2): 163-176,2000

167

Hansenologia Intemationalis

Comisso aconselhou a induo da lepromino-reao pelo BCG

sem necessidade do Teste de Mitsuda preliminar (Diniz, 1960)20.


Baptista (1959)4 coloca que, ainda em 1958, durante a

e o tratamento preventivo dos comu-nicantes lepromino-

realizao do Seminrio de Profilaxia da Lepra em Belo

negativos, aps calmetizao a partir da idade de dez anos.

Horizonte, o que se discutia em relao aos comunicantes era a

Ainda foram prescritas as seguintes normas para o controle dos

questo referente ao uso ou no da vacina BCG como medida

comunicantes:
"a) Os comunicantes lepromino-positivos dos casos
indeterminados e tuberculides no necessitam vigilncia;
b) Os comunicantes lepromino-positivos de casos
contagiosos requerem vigilncia peridica, ainda que no
freqente;
c) Os comunicantes lepromino-negativos devem ser
controlados periodicamente, com a maior freqncia
possvel" (Diniz, 1960, p.24)20.

de proteo efetiva dos mesmos, pois, mesmo reconhecida a

Em relao s crianas, a Comisso recomendou que os

relevncia profiltica, principalmente para o comparecimento

que diz respeito proteo e controle dos comu-nicantes, a

importncia desse meio para aumentar a resistncia contra


hansenase, no havia uniformidade de opinio entre os
participantes.
Nessa ocasio, o diagnstico precoce continuou sendo o
fator profiltico primordial, pois essa medida j era entendida h
muito tempo como instrumento capaz de quebrar o elo da
cadeia epidemiolgica, protegendo assim os comunicantes. A
educao sanitria tambm era tida como fator da mais alta

filhos de doentes de hansenase, separados imediatamente aps

dos

o nascimento, fossem colocados em meio familiar ou em

dispensrios, pois j era aceita a idia de que o comparecimento

instituies pblicas ou privadas, destinadas proteo da

seria tanto mais fcil, quanto mais eficiente fosse a educao

infncia em geral, ou seja, recomendava-se que os Preventrios

sanitria do doente (Baptista, 1959)4.

comunicantes

para

realizao

de

exames

nos

deixassem de ser estabelecimentos estanques de s recolher

Quagliato & Veitieka (1958)39 referem que, no Estado de

recm- nascidos, filhos de doentes de hansenase e/ou os seus

So Paulo, o controle dos comunicantes de hansenase era

conviventes menores e se transformassem em rgos de

realizado, nessa poca, em 35 dispensrios no interior e 12 na

assistncia s crianas de quaisquer procedncias, com o

capital, e que existiam muitas dificuldades para a realizao das

objetivo de facilitar a reintegrao das crianas na sociedade e

atividades inerentes a esta tarefa dentro e fora dos dispensrios.

diminuir o estigma social (Diniz, 1960)20.


Mello

(1958)31

acrescenta

que

Esses mesmos autores consideram que um dos fatores


nesse

Congresso

que dificultava o controle dos comunicantes era a visita

Internacional de Lepra, em Madri, chegou-se a preconizar o

domiciliar, devido ao pavor, do doente e seus familiares, da

tratamento preventivo com sulfonas dos susceptveis expostos

divulgao da doena entre os vizinhos. A simples presena de

ao contgio, que j havia sido objeto de investigao no Brasil

um mdico despertava a curiosidade de toda a vizinhana que

desde 1947, quando foi realizado um estudo sobre o emprego

no ficava satisfeita enquanto no descobrisse o motivo da

das sulfonas nos comunicantes Mitsuda-negativos nas crianas

visita, o que criava uma situao de constrangimento para o

do Preventrio Santa Terezinha, em So Paulo. Nesse estudo

doente e sua famlia.

concluiu-se que, com o uso das sulfonas, foi possvel converter

Como alternativa, os dispensrios convocavam os


interessados por carta ou por terceiros (guardas, parentes) para

crianas Mitsuda-negativo em Mitsuda-positivo (Souza Campos,


1948)55
Em 1956, o Servio Nacional de Lepra, instituiu, sob
a forma de Campanha em nvel nacional, um novo estilo
de ao profiltica, dinmico e quantitativo, objetivando
finalidades essencialmente preventivas, no qual o controle
dos comunicantes foi considerado o principal objetivo na
luta contra a hansenase, pela adoo de medidas que
viabilizassem a deteco de um maior percentual de casos
na forma inicial da doena (Diniz, 1958; Moreira, 1999)79.
No ano de 1958, ocorreu o Congresso de Tquio
que, em relao ao controle dos comunicantes, preconizou que a superviso dos mesmos deveria ser praticada
devido importncia da fonte de infeco e s condies
de contato, sendo mais exigente para com os comunicantes
intradomiciliares
de
doentes
contagiantes.
Recomendou, ainda, a vacinao das crianas pelo BCG,

168
;

reunio em dia e horas determinados, no centro sanitrio de


mais fcil acesso, onde os mdicos pudessem atuar mais
vontade e onde o comparecimento do interessado passasse
despercebido.
Mas, de maneira geral, o controle dos comunicantes nos
dispensrios era precrio e a maior parte deles no era
examinada, com exceo dos cnjuges de doentes, devido
exigncia de um "visto" em suas cadernetas para realizar visitas
aos Asilos-Colnias.
No final da dcada de 50, Baptista (1959)4, publicou um
artigo intitulado "Novos Rumos para o Problema da Profilaxia da
Lepra", no qual afirma que o isolamento compulsrio, que
juntamente com o dispensrio e o preventrio constitua o trip
sobre o qual se baseava a profilaxia clssica da hansenase, no
preencheu suas finalidades porque incentivou a ocultao dos
focos,

PINTO NETO, J.M. et al. O controle dos comunicantes de hansentase no Brasil: uma reviso da literatura

restringiu o problema aos mdicos dos servios pblicos


especializados, executou as medidas de natureza policial e
dificultou a deteco de novos casos e o controle dos
comunicantes.
Tinoco (1960, p.163)57 , em um trabalho sobre
Profilaxia, conceitua comunicante de hansenase como "o
indivduo que coabita ou tem contato freqente com o
doente de lepra, bem como aquele que coabitou ou teve
contato freqente com caso de lepra nos 5 anos que
antecederam o descobrimento do mesmo".
Esse autor, recomenda que, em regies de elevado
coeficiente de prevalncia, a procura de casos em outros
grupos populacionais deveria ser realizada, mesmo nos no
qualificados como comunicantes, por ser possvel surgir a
doena em pessoas que no tinham ou no tiveram
contato

freqente

com

doentes.

Quanto

aos

comunicantes, indica o exame peridico, com intervalo de


seis meses a um ano, dependendo da periculosidade da
fonte de infeco, da idade, da natureza da convivncia e
da resposta ao teste de Mitsuda dos respectivos contatos.
Preconiza, ainda,

que

os

comunicantes

deveriam ser

alertados sobre os sinais e sintomas da doena e sobre a


importncia dos exames diagnsticos das formas incipientes,
pelo exame dermatolgico e pesquisa da sensibilidade
superficial e de amiotrofias (Tinoco, 1960)57.
Uma nova Poltica de Controle da Hansenase foi
implementada no Brasil, em 1962, baixada pelo Decreto n9
968,

qual

revogou

isolamento

compulsrio;

conjugou medidas de controle e interveno social com as de


assistncia e fixou regras para a vigilncia dos enfermos no
internados, dos casos suspeitos e dos contatos, para a verificao
de notificaes e denncias, para a realizao de exames
em grupos populacionais de interesse epidemiolgico e
para a investigao de focos (Antunes et al., 1988)3.
Essa legislao determinava, no artigo 4, as medidas
de controle em relao aos comunicantes e colocava a
obrigatoriedade

dos

contatos

de

hansenase

serem

examinados periodicamente, com intervalos mximos de um


ano. Alm disso, os exames dos comunicantes deveriam se
estender por um prazo no inferior a seis anos, contados a
partir da data do ltimo contato com a fonte de infeco, e,
a juzo da autoridade sanitria, poderiam ser dispensados dos
exames os contatos de doentes com baciloscopia negativa e
aqueles com Mitsuda-positivos (Brasil, MS, 1962)7.
Ainda, em relao aos comunicantes, manteve a
determinao de que as crianas nascidas em focos de
hansenase deveriam ser afastadas de seus pais, assim como
as crianas nascidas nos Leprocmios (Asilos- Colnias).
No ano seguinte, no VIII Congresso Internacional de
Lepra, ocorrido no Rio de Janeiro, recomendou-se que os

filhos de doentes de hansenase deveriam permanecer com


seus pais e que outros meios de proteo deveriam ser
tentados (Lessa, 1986)28.
Em nvel federal, a legislao de 1962 somente vai ser
revogada em 1976, atravs do Decreto n2 77.513, e poucos
dias depois expedida a Portaria BSB n2 165, do Ministrio da
Sade, que inaugura uma nova fase da Poltica de Controle
da Hansenase no Brasil (Antunes et al., 1988)'.
Essa portaria, evidentemente, modifica algumas
medidas de controle, tais como estimular o comparecimento
voluntrio dos comunicantes, alm dos doentes e suspeitos,
atravs de aes de educao para a sade e de uma ateno
mdica de boa qualidade. Ainda prescreve que os
comunicantes deveriam fazer, pelo menos uma vez por ano, a
reviso dermatoneurolgica, e recomenda que seja
comunicado autoridade sanitria as mudanas de endereo
do doente e de seus contatos que se transferirem para outra
cidade; recomendava tambm a busca ativa de casos e
exames da coletividade. Alm disso, recomendava a
preservao da unidade familiar, abolindo a prtica do
afastamento dos filhos dos doentes de hansenase salvo
algumas excees (Brasil, MS, 1976)8.
Nesse perodo, o Estado de So Paulo estava implantando
a Programao e como componente deste novo modelo
tecnolgico foi elaborado o Sub-Programa de Controle da
Hansenase (SPCH), que fazia parte dos Programas de
Sade do Adulto, da Criana e da Gestante. E, em relao ao
controle dos comunicantes, Nemes (1989)33, em sua
dissertao, afirma que o Sub-Programa recomendava o
acompanhamento de todos os comunicantes, mas vrios
tcnicos da Secretaria da Sade recomendavam apenas o
acompanhamento dos comunicantes das formas clnicas
Virchowiana (V) e Dimorfa (D). Embora no fosse conduta
oficial, isso era seguido em vrias unidades. Afirma tambm
que em nvel central, no havia banco de dados especficos
para comunicantes apesar das fichas epidemiolgicas
conterem campos para o preenchimento do nmero de
familiares.
O controle dos comunicantes novos e antigos que,
segundo o Sub-Programa, deveriam ser controlados por
cinco anos tambm era ineficaz. Os comunicantes
inscritos freqentemente no eram submetidos aos
exames previstos; alm disso, as unidades computavam como
existentes comunicantes em abandono. As consultas
mdicas s atingiam pouco mais da metade dos comunicantes e
o atendimento de enfermagem jamais se concretizou como
previsto no SPCH. Na maioria das unidades essa atividade
resumia-se a perguntas sobre possveis queixas e muitas
unidades de sade abandonaram esta atividade, mantendo
apenas o agendamento para a consulta mdica (Nemes,
1989)33.
As atividades de visita domiciliar e trabalho de grupo

Hansen. Int., 25(2): 163-176, 2000

169

Hansenologia International's

previstas

pouco

normatizao em relao classificao e vigilncia dos

utilizadas, conduzindo precariedade do controle dos

para

doentes

comunicantes

foram

contatos e preservao da unidade familiar (Brasil, MS,

comunicantes. Mais uma vez isso caracterizou a pouca

1988)10.

ateno que esses contatos recebiam dos rgos oficiais de

No ano de 1989, outra Portaria expedida com novas


instrues normativas (Portaria n 01, de 7/11/89) que, em

controle da hansenase.
A implantao de um novo modelo assistencial a partir

relao vigilncia dos contatos, modifica apenas o item

de 1983 no Estado de So Paulo caracterizou-se por um

referente utilizao da vacina BCG-id, passando a

abandono relativo da questo do controle da hansenase em

recomendar a aplicao de duas doses a todos os contatos

nvel da Secretaria da Sade. Em nvel local ocorreu uma

intradomiciliares de pacientes Virchowianos e Dimorfos,

expanso da assistncia mdica, o que tambm no acarretou

independentemente da presena de cicatriz vacinal e da

melhorias no controle dos doentes e dos comunicantes de

idade, com intervalo de um ano-calendrio, visando a

hansenase. J que no perodo de 1984 a 1987 as informaes

aumentar a proteo desse grupo de risco (Brasil, MS, 1990;

quantitativas disponveis sobre o SPCH so mais escassas do

So Paulo, SES, 1992)11,43.

que as do perodo anterior, principalmente no que se refere


aos dados sobre a cobertura e atividades relacionadas ao
controle dos comunicantes (Nemes, 1989)33.
Em 1987 realizada uma reviso da Portaria Ministerial

O controle dos comunicantes de hansenase: da


poliquimioterapia atualidade (1991 2000).

n 165, de 1976, que ainda vigorava, que resultou na Portaria

Aps a implantao oficial da Poliquimioterapia (PQT)

n 001/DNDS, de 09/10/87 e que trouxe um elenco de

no Brasil, em 1991, considerada por Lana (1992)26 como um

normatizao em relao aos comunicantes (Brasil, MS,

novo modelo tecnolgico de assistncia hansenase, e a

1987)9.

criao do Programa Nacional de Controle e Eliminao da

Nessa portaria encontramos classificaes dos contatos

Hansenase em 1992, sucessivas modificaes foram sendo

segundo o tipo de convivncia: intradomiciliar (considerado

implementadas em relao s atividades de controle e

como toda e qualquer pessoa que resida com o doente) e

eliminao da hansenase, dentre elas, as referentes ao

extradomiciliar, e segundo a classificao do caso ndice:

controle dos comunicantes.

paucibacilar e multibacilar. No entanto, casos da forma clnica


indeterminada, com Mitsuda negativo, embora paucibacilar,
estavam

includos

entre

os

multibacilares

por

serem

potencialmente multibacilares.
A vigilncia dos contatos preconizada consistia no
exame dermatoneurolgico com base nos seguintes critrios:
exame de todos os contatos intradomiciliares de casos novos,
de todas as formas clnicas, sendo que os contatos
intradomiciliares

dos casos

multibacilares deveriam ser

mantidos sob vigilncia pelo perodo de cinco anos, com


revises anuais e, aps esse perodo, deveriam ser liberados
com as devidas orientaes; os contatos intradomiciliares dos
casos paucibacilares, aps o primeiro exame, se fossem
considerados

contatos

indenes

tambm

deveriam

ser

liberados com as devidas orientaes.


Ainda nessa portaria, foi normatizado que todos os
contatos que no apresentassem cicatriz vacinal pelo BCG-id
deveriam ser vacinados. Entretanto, j no era mais exigida a
utilizao do Teste de Mitsuda nos contatos.
Esta legislao de 1987 manteve a normatizao da

Em 1991, houve a 44 Assemblia Mundial de Sade,


em que o Brasil se comprometeu a eliminar a hansenase
como problema de sade pblica at o ano 2000, reduzindo a
prevalncia a um nvel inferior a um caso por 10 mil
habitantes. Nesse mesmo ano foi expedida a Portaria n
1.401 que, em relao aos comunicantes, acrescentou para
fins operacionais que o contato intradomiciliar deveria ser
considerado o contato de toda e qualquer pessoa que resida
ou tenha residido nos ltimos cinco anos com o doente. Nessa
portaria foram mantidos os demais itens normatizados na
Portaria n 1, de 7/11/89, agora revogada (Brasil, MS,
1991)12.
J em 1992, fora expedida a Portaria n 864, de
7/8/92, que tambm trouxe modificaes em relao
vigilncia dos contatos, ao estabelecer que os contatos
intradomiciliares dos casos Virchowianos (V) e Dimorfos (D)
deveriam

ter

dois

dermatoneurolgicos,

comparecimentos,
vacinao

BCG-id

para
e

exames
orientao

educativa, com intervalo de 12 meses e que, aps isso, o


contato deveria ser liberado, reduzindo assim o perodo de

prtica de no afastar os filhos do convvio dos pais doentes

vigilncia de cinco para dois anos, mantendo os demais itens

de hansenase, promovendo a preservao da unidade

(Brasil, MS, 1992)13.

familiar j preconizada desde 1976.


Em 1988, a Portaria n 01, de 31/08/88, revoga a
Portaria citada anteriormente, mas no modifica a

O Estado de So Paulo no adotou esta ltima


modificao,

mantendo

conduta

de

vigilncia

de

contatos intradomiciliares dos casos multibacilares pelo


perodo de cinco anos, com revises anuais, findo os
quais o contato seria liberado com as devidas orientaes.
Alm disso, a partir de 1989, o Estado de So Paulo

170

PINTO NETO, J.M. et al. O controle dos comunicantes de hansenase no Brasil: urna reviso da literatura

j recomendava que a vacinao BCG-id deveria ser

o Plano de Eliminao da Hansenase no Estado de So

estendida a todos os contatos de hansenase, inde-

Paulo at o ano 2000", h uma breve avaliao do

pendentemente da forma clnica, justificando que a

controle dos comunicantes, quando se coloca que, em

incluso dos contatos de casos paucibacilares na

relao ao exame dos mesmos, a cobertura permanece

vacnao BCG-id se deve ao fato de que eles poderiam

em valores muito abaixo do desejado e que nem mesmo

estar expostos mesma fonte de infeco, e que a


vacinao parece proteger contra o aparecimento das

a implantao da vacinao BCG-id contribuiu para

formas multibacilares a partir da segunda dose (So Paulo,

contatos domiciliares, uma vez que a cobertura dessa

SES, 1992)43

vacina permaneceu em nveis muito insatisfatrios (So

As instrues normativas do Ministrio da Sade

melhorar o desempenho da rede de servios junto aos

Paulo, SES, 1994 b)46.

recomendavam que os contatos de doentes paucibaci-

Ainda nesse ano, foi publicado pelo Ministrio da

lares, que no apresentassem nenhuma suspeita, fossem

Sade/Fundao Nacional da Sade um Guia de Controle

liberados aps o primeiro exame dermatoneurolgico e

da Hansenase, ainda em vigor, que entre outros aspectos,

no recebessem a vacina BCG-id. O Estado de So Paulo,

trata das medidas gerais de controle. Nele consta que a

no entanto, no s a adotou para todos os contatos

investigao epidemiolgica a partir do caso ndice e o

intradomiciliares, como tambm determinou que os

exame clnico per i dico (grifo nosso) dos contatos

contatos de paucibacilares deveriam ser submetidos


vigilncia correspondente ao perodo das duas aplicaes,
e, caso no apresentassem sinais suspeitos de hansenase,
poderiam ser dispensados aps a segunda dose do BCGid (So Paulo, SES, 1992)43.
No ano de 1993, expedida a Portaria Ministerial
n 814, que tambm traz novas instrues normativas em
2

relao ao controle dos comunicantes, ao "simplificar" os


critrios de vigilncia, determinando que aps o exame
dermatoneurolgico de todos os contatos intradomiciliares dos casos novos, de todas as formas clnicas, o
contato indene deveria ser liberado com orientao
quanto ao perodo de incubao, transmisso, sinais e
sintomas da hansenase e, se necessrio, retornar ao
14

servio (Brasil, MS, 1993) .


Essa portaria, a exemplo do que j estava preconizado no Estado de So Paulo, passa a recomendar a
aplicao de duas doses da vacina BCG-id a todos os
contatos intradomiciliares de casos novos de hansenase,
independente da forma clnica.
Ainda em 1993, no Estado de So Paulo, pela

intradomiciliares constitui uma das principais atividades


na busca do diagnstico clnico precoce da hansenase.
Apresenta, no entanto, uma contradio em relao
periodicidade do exame clnico dos contatos, pois a
norma nacional vigente na poca (Portaria n 814, de
2

22/7/93) recomendava um nico exame dermatoneurolgico dos mesmos, liberando-os a seguir, caso estivessem
sadios (Brasil, MS, 1994 a)15.
Nesse Guia, destaca-se ainda, que para o planejamento das atividades de controle da hansenase
indispensvel conhecer o nmero de contatos intradomiciliares de casos novos, e para tal, recomenda estimar o
nmero de contatos a serem examinados e vacinados,
multiplicando-se o nmero de casos novos por quatro,
pois admite-se que cada paciente convive no domiclio,
em mdia, com quatro pessoas (Brasil, MS, 1994 a) 15.
Em 1994 expedida outra Portaria revogando a de
n

814, de 22/7/93, mas mantm a normatizao

referente classificao e vigilncia dos contatos e dos


aspectos sociais relacionados aos mesmos.

resoluo SS-220 de 13/7/93, foi aprovada a Norma

Na dcada de 90 outros importantes documentos

Tcnica que estabeleceu diretrizes e estratgias para as

evidenciam a pouca ateno dada explicitamente ao

aes de controle de hansenase. No entanto, esse docu-

controle dos comunicantes. Um deles foi o Plano de

mento no faz qualquer meno, entre suas diretrizes

Emergncia Nacional (PEN), em nvel federal, e o Plano

bsicas, ao controle dos comunicantes, exceto quando

de Metas para o Controle da Hansenase no Estado de So

coloca que a deteco de casos, visando ao diagnstico

Paulo, elaborado no final de 1990 e operacionalizado no

precoce da doena, ser feito por meio do atendimento

perodo de 1990 a 1994. Os dois realizaram uma avalia-

da demanda espontnea, verificao de notificaes e

o da situao existente do ponto de vista epidemio-

busca ativa pelo exame de contatos domiciliares; sem no

lgico e operacional dos respectivos nveis, mas pouco

entanto especificar tal conduta (So Paulo, SES, 1993)44.

informaram sobre a vigilncia dos contatos (Brasil, MS,

A pouca importncia dada ao controle dos comu-

1994 b)16.

ncantes tambm evidenciada nos Relatrios da

Um outro documento refere-se ao "Plano de

Situao da Endema Hansnica do Estado de So Paulo

Eliminao da Hansenase no Brasil Para o Perodo de

de 1993 e 1994 (So Paulo, SES, 1994 a; So Paulo, SES,

1995-2000", que tinha como objetivo geral atingir a meta

1995)45,47. Em um outro documento, de maio de 1994, da

da eliminao da hansenase como problema de sade

Secretaria de Estado da Sade, intitulado "Diretrizes para

pblica no Brasil at o ano 2000. No entanto, apesar de


elencar entre seus objetivos especficos o.de diagnosticar
Hansen. Int., 25(2)163-176, 2000

171

Hansenologia Internationalis

precocemente todos os casos novos esperados, no


especifica como operacionaliz-lo e qual seria a
participao da vigilncia de contatos na captao
destes casos novos (Brasil, MS, 1994 b)16
Em 1996, a Secretaria de Estado da Sade emitiu
o Relatrio da Endemia Hansnica no Estado de So
Paulo do ano-base de 1995, que, em relao ao
Relatrio de 1994, ainda mais detalhado, pois
apresenta
as
perspectivas
de
Eliminao
da
Hansenase como Problema de Sade Pblica no
Estado de So Paulo at o ano 2000, bem como os
aspectos relevantes da organizao de servios de
sade em relao hansenase, alm de trazer
avaliao detalhada das atividades de Vigilncia
Epidemiolgica
sobre
a
endemia
hansnica.
Entretanto, no faz anlises de indicadores sobre
vigilncia de contatos, mencionando apenas a
importncia do controle dos comunicantes, quando
descreve sobre as aes sociais no controle da
hansenase (So Paulo, SES, 1996)48.
Os relatrios da endemia hansnica no Estado de
So Paulo, divulgados pelo C.V.E./Secretaria de Estado
da Sade de So Paulo, referentes aos anos de 1996 e
1997, tambm no trouxeram informaes e/ou
avaliaes sobre o controle dos comunicantes (So
Paulo, SES, 1997; So Paulo, SES, 1998) 49,50
A partir de fevereiro de 1998, foram expedidas
novas instrues normativas do Plano Nacional de
Elminao da Hansenase, que promoveram alteraes
na classificao operacional para fins de tratamento
em multibacilar e paucbacilar baseada no nmero de
leses. Foram implantados os esquemas PQT/ROM* e
PQT 12 doses em unidades de referncia, mantendo os
esquemas atuais da Poliquimioterapia nas demais
unidades de sade e a normatizao em relao
vigilncia de contatos (Brasil, MS, 1998)17.
Tambm no foi modificada a normatizao em
relao vacinao BCG-id, pois todos os contatos
domiciliares de doentes de hansenase, independentemente da forma clnica do caso ndice, devem continuar
sendo vacinados com duas doses de BCG intradrmico,
com intervalo mnimo de seis meses entre a primeira e
segunda
dose.
No
entanto,
traz
algumas
recomendaes especiais para no contradizer a norma
nacional do Programa de Controle da Tuberculose,
mantendo as contra-indicaes da aplicao da mesma
em contatos de hansenase que apresentarem sinais e
sintomas
da
AIDS
e/ou
estiverem
recebendo
tratamento antiretroviral (Brasil, MS, 1998)77.
Mais recentemente, a Secretaria da Sade de So
Paulo, publicou a Resoluo SS-31 de 19/02/99 que

estabelece as Diretrizes e Estratgias para as Aes


de Controle da Hansenase, a qual, diferentemente
das instrues normativas do Plano Nacional de
Eliminao da Hansenase, preconiza que a vigilncia
dos
contatos
seja
realizada
em
todos
os
conviventes domiciliares, sendo que os contatos dos
doentes multibacilares devem ser submetidos a pelo
menos um exame dermatolgico por ano durante
cinco anos e os contatos de doentes paucibacilares a
pelo menos um exame por ano durante dois anos
(So Paulo, SES, 1999)51.
Em todas as legislaes aqui citadas sobre o
controle dos comunicantes de hansenase, podemos
verificar que, apesar de classificar os contatos
segundo o tipo de convivncia em intradomiciliar e
extradomiciliar, nenhuma legislao, guia, manual ou
qualquer outro material expedido pelos rgos
oficiais conceituam para fins operacionais e/ou
epidemiolgicos
quem
so
estes
contatos
extradomiciliares, assim como no especificam os
critrios que deveriam ser adotados em relao
vigilncia dos mesmos, pois como afirmam Van Beers
et aI. (1999, p. 128)58:
"Um contacto de un paciente com lepra es el
principal determinante de la lepra incidente; el tipo de
contacto no est limitado al entorno intrafamiliar,
tambin contribuyen las relaciones vecinales y
sociales."
Todas estas normatizaes em relao
vigilncia dos contatos que foram sendo expedidas e
revogadas a partir de 1987, possivelmente, no
causaram impacto significativo no controle dos
comunicantes, pois no podemos garantir que todos
os gerentes de servios de sade e os responsveis
pela operacionalizao das aes do Programa de
Controle da Hansenase tenham tido conhecimento
de todas essas legislaes. Isso se deve a vrios
fatores que envolvem desde dficuldade de acesso ao
Dirio Oficial da Uno e do Estado at problemas de
g e r e nc ia m e nto e o rg anz a o d o s se rv i o s ,
b a ix a
qualificao
dos
recursos
humanos,
reestruturao da organizao administrativa da
Secretaria de Estado da S a d e d e S o P a u l o ,
municipalizao
da
sade,
inoperncia dos
Conselhos Municipais de Sade, entre outros fatores
no menos importantes, como afirma Pinto Neto,
1999 38
Esse autor ainda coloca que mesmo diante
da urbanizao da endemia hansnica e de suas
conseqncias para a coletividade, o controle dos
comunicantes no tem sido incrementado e/ou
priorizado pelos rgos oficiais e unidades de sade,
contribuindo para que dezenas de comunicantes
intradomiciliares e extradomiciliares conti-

* O esquema PQT/ROM consiste na administrao em dose nica de uma combinao de trs antibiticos: 600 mg de Rifampicina, mais 400 mg de
Ofloxacina e 100 mg de Minociclina, a ser utilizado no tratamento da hansenase paucibacilar com uma nica leso de pele. BRASIL. Ministrio da
Sade/Fundao Nacional da Sade. Alteraes nas instrues normativas do Plano Nacional de Eliminao da Hansenase. Brasilia,1998.

172

PINTO NETO, J.M. et al. O controle dos comunicantes de hansenase no Brasil: uma revso da literature

nuem alimentando o "iceberg" da endemia hansnica,


promovendo, assim, a expanso da mesma.
Assim, at hoje encontramos os prprios rgos
governamentais, em nvel estadual, elaborando manuais
ou material terico para treinamentos, contendo informaes desatualizadas de portarias e outras legislaes, j
revogadas. E, em nvel das unidades de sade, encontramos, empiricamente, as mais diversas formas de
controle dos comunicantes de hansenase, que so
realizadas conforme a dinmica da prpria unidade de
sade, sem interferncia direta da legislao federal e/ou
estadual, que normatiza tais aes de controle.
Exemplificando esta afirmao, recentemente constatamos que a Resoluo SS-31, de 19/02/1999,
publicada no Dirio Oficial do Estado de So Paulo no dia
20/02/1999, s chegou ao conhecimento dos profissionais
de sade de uma das 24 Divises Regionais de Sade
(DIR-SUS) do Estado de So Paulo, no final do ms de
maio do corrente ano, o que demonstra que h um
descompasso entre as aes normatizadas e as executadas
em nvel das unidades de sade que "desenvolvem" as
aes do Programa de Controle da Hansenase.
Todos esses aspectos podero comprometer as
metas do Plano Nacional de Eliminao da Hansenase
como problema de sade pblica, pois, o controle de
comunicantes, quando desenvolvido de maneira satisfatria pelas unidades de sade, torna-se um instrumento
importante para a deteco precoce dos casos e a
preveno das incapacidades fsicas, diminuindo o
sofrimento fsico-psicolgico, o preconceito e o estigma,
enfim, diminuindo os custos sociais e econmicos dessa
doena (Pinto Neto, 1999)38
C O N CL US O
O levantamento bibliogrfico, possibilitou constatar
que, de forma geral, o controle dos comunicantes de
hansenase tem recebido pouca ateno no processo
histrico dessa doena no Brasil, nos diferentes modelos
de ateno sade, apesar dos grandes avanos
teraputicos advindos, primeiramente, do uso do leo de
Chaulmoogra at a dcada de 40, depois, do uso das
Sulfonas como principal droga anti-hansnica at o incio
da dcada de 90, e, por ltimo, do estabelecimento do
esquema Poliquimioterpico (PQT).
A introduo de cada uma dessas teraputicas foi
considerada por alguns autores como um novo modelo
tecnolgico de assistncia hansenase. No entanto, na
prtica, o enfoque ficou centralizado no tratamento e cura
dos doentes de hansenase, e a questo do controle dos
comunicantes, apesar de estar contemplada nas

legislaes, ficou em plano secundrio, no sendo


privilegiada como as teraputicas medicamentosas.
O Programa de Controle da Hansenase em vigor,
assim como outros programas existentes na rede de
servios de sade, verticalizado e suas aes ainda no
esto integradas s demais aes das unidades de sade.
Acreditamos que essas questes merecem ser
repensadas e deve ser retomada uma prtica que tambm
privilegie a preveno, as medidas de controle e as aes
integradas no desenvolvimento do Programa de Controle
da Hansenase.
Este estudo tambm nos remete para uma proposta
de trabalho em que as equipes de sade devem ser
capacitadas para desenvolver um processo educativo nas
aes de hansenase, contando com a participao do
doente, do comunicante e da comunidade nas decises
que os envolvam, no diagnstico precoce, na preveno
de incapacidades fsicas e no combate ao preconceito e
ao estigma.
A equipe de enfermagem e, em especial, o
enfermeiro, por estarem inseridos e envolvidos com o
desenvolvimento das aes do Programa de Hansenase
nas unidades de sade, devem garantir, com qualidade, a
execuo das normas do programa, tanto em relao ao
doente quanto em relao ao controle dos comunicantes,
pois, como j citamos, estes ltimos constituem um elo da
cadeia epidemiolgica da doena, que merecem mais
ateno, no somente pelo risco a que esto expostos,
mas tambm pelas repercusses biopsicossociais e
econmicas que esta doena traz aos doentes e
comunicantes (Pinto Neto, 1999)38.
Acreditamos que, com "doente tratado e comunicante controlado", os servios de sade podem contribuir
para a eliminao da hansenase como problema de sade
pblica. No entanto, no acreditamos que, com a estratgia
de um nico encontro com os comunicantes, conforme
normatizao federal em vigor, podemos control-los e
interromper a cadeia epidemiolgica. Como Vijayakumaran et al. (1998)59 afirmam, mesmo pondo o caso
ndice em tratamento poliquimioterpico, no se elimina a
transmisso da doena dentro de uma casa, sendo
necessrias outras intervenes para minimizar o risco da
hansenase entre os contatos intradomiciliares.
Assim, este estudo aponta para a necessidade de os
servios de sade valorizarem o controle dos comunicantes, rediscutirem o que est normalizado, e fazerem
estudos epidemiolgicos para verificar a participao
destes comunicantes na endemia hansnica, pois cada
realidade epidemiolgica pode exigir um novo dimensionamento em relao periodicidade dos exames, entre
outras estratgias de controle.

Hansen.Int., 25(2): 163-176,2000

173

Hansenologia Internationalis

SUMMARY

emphasizing scientific publications, the laws on it, and directives


about The Program of Leprosy Control at state and national level.

This work is a synopsis of a literature review about The Control


of Leprosy Contacts in Brazil according to Three periods from the
year of Republic Proclamation up to-day. Along this review we try
to rescue the cronology of facts which concerns to means of
Leprosy Contacts Control,

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.

Uniterms: Control of Contacts, Leprosy, Legslation,


Programs.

12.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria na 1.401, de 14
de agosto de 1991. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 16

AGRICOLA, E. Combate ao mal de Hansen. Bol Serv. Nac.


Lepra, v.13, n.3/4, p.16-28, 1954.

2. AGRICOLA, E. A lepra no Brasil: resumo histrico. Bol Serv.


Nac. Lepra, v.19, n.2, p.143-155, 1960
,

3.ANTUNES, J. L. F.; COSTA, O. V.; AUGUSTO, M. H. O.


Hansenase: a lepra sob a mira da lei. Rev. Inst. Adolfo

Lutz, v.48, n.1/2, p.29-36, 1988.


4.BAPTISTA, L. Novos rumos para o problema da profilaxia da
lepra. Rev. bras. LeproL, v.27, n.1, p.3-8, 1959.

ago.1991. Seo 1, p.16707.


13.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 864, de 7 de
agosto de 1992. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 24
ago.1992. Seo 1, p.11480.
14.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 814, de 22 de
julho de 1993. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 4 ago.1993.
Seo 1, p.11167.
15.BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade.
Coordenao Nacional de Dermatologia Sanitria. Guia de

controle da hansenase. 2.ed. Brasilia, 1994 a.


1.
5.BECHELLI, L.M.; ROTBERG, A. Compndio de leprologia.
Rio de Janeiro, Servio Nacional de Lepra, 1951.

6.BELDA, W. Epidemiologia. In: TALHARI, S.; NEVES, R.G.


Hansenologia. Manaus, Calderaro, 1984. cap.10, p.93100.
7.BRASIL. Leis etc. Decreto n 968 de 7 de maio de 1962.
Baixa normas tcnicas especiais para o combate lepra no
pas e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, 9 de maio 1962. p.5113-5114.

16.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de
Sade. Coordenao Nacional de Dermatologia Sanitria.

Plano de eliminao da hansenase no Brasil para o


perodo de
1995-2000.
Braslia,
1994
b.
9p.
/mimeografado/.
17.BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade.

Alteraes nas instrues normativas do Plano Nacional


de Eliminao da Hansenase. Brasilia, 1998.
18.

8.BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 165/Bsb de 14 de


maio de 1976. Dirio Oficial da Unio, Braslia, maio de
1976. /mimeografado/.
9.BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de
Programas Especiais de Sade. Diviso Nacional de
Dermatologia Sanitria. Portaria n 1, de 9 de outubro de
1987. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 20 out .1987.

CARRASCO, M.A.P. O saber de enfermagem na


assistncia hansenase no Estado de So Paulo.
Campinas, 1997. Tese (Doutorado). Faculdade de Cincias
Mdicas. Universidade Estadual de Campinas.

19. DINIZ, O. Profilaxia da lepra no Brasil: plano atual da


campanha e sua execuo. Rev. bras. Leprol, v.26, n.3/4, p.141154, 1958.
20.

Bol. Serv. Nac. Lepra, v.19, n.1, p.5-135, 1960.

Seo 1, p.17306.
10.BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria
Programas Especiais de Sade. Diviso
Dermatologia Sanitria. Portaria n 1 de 1
1988. Dirio Oficial da Unio, Braslia,

Nacional de
Nacional de
de Agosto de
16 set.1988.

DINIZ, O. Profilaxia da lepra: evoluo e aplicao no Brasil.

21.

FONTE, J. Vigilncia de doentes e comunicantes pelos


servios de lepra das unidades federadas. Bol. Serv. Nac.
Lepra, v.10, n.4, p.201-207, 1951.

Seo 1, p.17843.
22.
11. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de

FONTE, J. Meios de modos para o descobrimento de casos


de lepra. Bol. Serv. Lepra, v.11, n.1, p.7-16, 1952.

Programas Especiais de Sade. Diviso Nacional de


Dermatologia Sanitria. Portaria n 1 de 7 de novembro
de 1989. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 3 jan.1990.

23.

GERGE, K. et al. The role of intrahousehold contact in the


transmission of leprosy. Leprosy Rev., v.61, n.1, p.60-63,
1990

174

24 JESUDASAN, K. et al. Incidence rates of leprosy among household


contacts o primary cases. Indian J. Leprosy, v.56, n.3, p.600614, 1984 a.

37.PEDRAllANI, E.S. et al. Controle dos comunicantes: sua


interferncia na situao epidemiolgica da hansenase.
Hansen. Int., v.11, n.1/2, p.44-54, 1986.

25 JESUDASAN, K. et al. Time trends in the analysis of incidence


rate of leprosy among household contacts. Indian J. Leprosy,
v.56, n.3, p.792-806, 1984 b.

38.PINTO NETO, J. M. Caractersticas epidemiolgicas dos

26 LANA, F.C.F. Organizao tecnolgica do tratamento em

de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo.

hansenase com a introduo da poliquimioterapia.

Ribeiro Preto, 1992. Dissertao (Mestrado). Escola de


Enfermagem de Ribeiro Preto. Universidade de So Paulo..
27.LANA,

F.C.F.

Polticas

sanitrias

em

hansenase:

comunicantes de hansenase que desenvolveram a


doena, notificados no C.S./ de Fernandpolis (1993 a
1997). Ribeiro Preto, 1999. Dissertao (Mestrado). Escola

39.QUAGLIATO, T.; VEITIEKA, J. Reviso dos focos de lepra:


cadastro lepromnico e exames de comunicantes pelo sistema
de convocao, viabilidade e aspecto econmico. Rev. bras.
Leprol, v.26, n.3/4, p.273-294, 1958.

histria social e a construo da cidadania. Ribeiro

Preto, 1997. Tese (Doutorado). Escola de Enfermagem de


Ribeiro Preto Universidade de So Paulo.
28.LESSA, Z.L. Hansenase e educao em sade: o confronto
entre

conhecimento

cientfico,

emprico

teolgico.

So Paulo, 1986. Dissertao (Mestrado),


Universidade de So Paulo. Faculdade de Sade Pblica.
29.MATOS, H.J. et al. Epidemiologia da hansenase em coortes
de contatos intradomiciliares no Rio de Janeiro (1987 - 1991).
Cad. Sade Pblica, v.15, n.13, 1999
30.MAURANO, F. Histria da lepra em So Paulo. So Paulo,
Servio de Profilaxia da Lepra, 1939. v.1.
31.MELLO, A. Tratamento em massa na lepra. Rev. Bras.
Leprol, v.27, n.1, p.26-29, 1958.
32.MOREIRA, T.M.A. As campanhas de hansenase no
Brasil. Rio de Janeiro, 1997. Dissertao (Mestrado).
Escola Nacional de Sade Pblica. Fundao Oswaldo Cruz.
33.NEMES, M.I.B. A hansenase e as prticas sanitrias
em So Paulo: 10 anos de Sub-Programa de controle
da hansenase na Secretaria de Estado da Sade
(19771987). So Paulo, 1989. Dissertao (Mestrado).

Faculdade de Medicina. Universidade de So Paulo.


34.ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE / ORGANIZAO
PAN AMERICANA DA SADE. Manual para o controle
de lepra. 2.ed. Washington, DC, USA, 1989.
35.PATEO, D.; PEREIRA, S. Da freqncia da lepra no focos
familiares. Rev. bras. Leprol., v.4, p.241-259, 1936.
n.especial.
36. PATEO JUNIOR, J.D. Estudo epidemiolgico da lepra nos
focos familiares. Arq. Serv. Nac. Lepra, v.4, n.2, p.37,
1946.

40.RABELLO, F.E. Morbus Hansen. Bol. Serv. Nac. Lepra, v.14,


n.1/2, p.5-16, 1955.
41. RAO, P.S.S. et al. Transmission o leprosy within households.
Int. J. Leprosy, v.43, n.1, p.45-54, 1975.
42.RAO, P.S.S. et al. Impact of MDT on incidence rates of
leprosy among household contacts. Int J. Leprosy, v.57, n.3,
p.647-651, 1989.
43.SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Manual de
vigilncia epidemiolgica. Hansenase: normas e
instrues. So Paulo, 1992.

44.SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Resoluo 55220, de Julho de 1993. Dirio Oficial do Estado, So
Paulo, 14 jul.1993. Seo 1, p.14.
45.SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Diviso Tcnica
de Vigilncia Epidemiolgica de DST/AIDS/HansenaseCVE.
Relatrio da situao da endemia hansnica no Estado
de So Paulo, 1993. So Paulo, 1994 a. 16p.

/mimeografado/.
46.SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Diretrizes
para o plano de eliminao da hansenase no Estado de
So Paulo at o ano 2000. So Paulo, 1994 b. 12p.

/mimeografado/.
47.SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Situao da
endemia hansnica no Estado de So Paulo, 1994. So
Paulo, 1995. 25p. /mimeografado/.
48.SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Relatrio da
endemia hansnica no Estado de So Paulo, 1995. So
Paulo, 1996. 26p. /mimeograado/.
49. SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Relatrio da
endemia hansnica no Estado de So Paulo, 1996.

So Paulo, 1997. 18p. /mimeografado/.

Hansen. Int, 25(2): 163-176, 2000

175

Hansenologia International's

50.SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Relatrio da


endemia hansnica no Estado de So Paulo, 1997. So Paulo,
1998. 14p. /mimeografado/.

56. SOUZA CAMPOS, N.; BECHELLI, L.M.; ROTBERG,


A. Epidemiologia e profilaxia . Tratado de
Leprologia, 1944. v.5. p.373-397.

51.SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Resoluo SS31, de fevereiro de 1999. Dirio Oficial do Estado, So Paulo,
20 de fev. 1999. Seo 1, p. 17-20.

57.TINOCO, D.G. Profilaxia. Manual de leprologia. Rio


de Janeiro, Servio Nacional de Lepra, 1960. p.162-171.

52.SILVEIRA, R.; BARROS, O. M.; GONZAGA, O.


Epidemiologia da lepra na infncia. Rev. bras. LeproL, v.4,
n.3, p.307-332, 1936.
53.SOUZA-ARAJO, H.C. Histria da lepra no Brasil:
Perodo Republicano (1890-1952). Rio de Janeiro, 1956.
v.3.

54.SOUZA CAMPOS, N. Resultado do "leprolin-test" nos


preventrios de filhos de leprosos. Rev. bras. LeproL, v.6,
n.1, p.31-45, 1938.
55.SOUZA CAMPOS, N. O emprego das sulfonas nos
comunicantes mitsuda-negativos: interpretao imunobiolgica de sua ao positivante. Rev. bras. LeproL, v.16,
n.2, p.89-106, 1948.

176

58.Van BEERS, S.M. et al. Patient Contact is the major


determinant in incident leprosy: implications for future
control. Int. J. Leprosy., v. 67, n. 2, p. 119128, 1999.
5 9 . V I J A Y A K U M A R A N , P . e t a l . D o e s M D T ar r es t
transmission of leprosy to household contacts? Int.
J. Leprosy, v.66, n.2, p.125-130, 1998.