TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA EL

TRASTORNO DE PNICO (SIN AGORAFOBIA)

1. El trastorno de pnico.
Ataque de Pnico (AP)
AP de sntomas limitados
Segn la relacin desencadenantes-comienzo:
AP inesperados
AP determinados situacionalmente
AP predispuestos situacionalmente
Trastorno de Pnico:
AP inesperados recurrentes, al menos 1 seguido durante 1 mes de (1+):
a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener un ataque,
b) preocupacin por sus implicaciones o consecuencias,
c) cambio significativo del comportamiento relacionado con el AP
No se debe a sustancia o enfermedad mdica y no se explica mejor por la presencia de
otro trastorno.
Con/Sin Agorafobia (este captulo se refiere a este ltimo)
Epidemiologa:
Prevalencia: 15-35%
Prevalencia a lo largo de la vida: 16-22%
Edad de inicio: 20 aos
Mujeres:Varones 2:1
Asociado a morbilidad psiquitrica significativa: 65-80% padecen tambin otros
trastornos (sobretodo ansiedad, tambin estado de nimo aumentan con la evitacin
agorafbica-)
Comparados con otras patologas:
mayor frecuencia de uso de servicios de emergencia,
mayor probabilidad de hospitalizacin por problemas fsicos,
mayor riesgo de suicidio,
mayor utilizacin de psicofrmacos y abuso de sustancias.
Su curso tiende a ser crnico (peor pronstico a largo plazo que Depresin Mayor)
El 10% de la poblacin general ha experimentado al menos AP ocasionales
As pues, el TP es un importante problema de salud pblica:
Limita la calidad de vida de los pacientes
Los pacientes con TP buscan ayuda profesional con mayor frecuencia que
pacientes con cualquier otro trastorno.
2. Conveniencia de considerar la evidencia emprica sobre la eficacia de los
tratmientos psicolgicos, as como su aplicabilidad y viabilidad.
Creacin de un grupo de expertos o comit (Task Force) por parte de la divisin de
psicologa clnica (Div.12) de la American Psychological Association, con el objetivo
de identificar los tratamientos psicolgicos eficaces existentes.
Plantean criterios generales y una gua clnica. Esta establece una importante
distincin entre eficacia (o validez interna) y efectividad (o utilidad clnica).

3. El Tratamiento del trastorno de pnico.

Histricamente:
-exposicin in vivo era el ingrediente esencial para el tratamiento de la
agorafobia/pnico.
-Se explica por el modo de entender el tr: evitacin fbica por C.C.
-Obtenan xitos (mejoras en un 60-70% de los casos) pero pocos podan considerarse
curados (se reduca la evitacin fbica, pero continuaba una elevada ansiedad y
ataques de pnico).
Actualmente:
-casi nadie defiende slo exposicin
-Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) especialmente diseada para TP es el
tratamiento ms eficaz.
Componentes:
- Componente educativo.
- Reestructuracin cognitiva.
- Exposicin.
- Entrenamiento en respiracin y/o
- Entrenamiento en habilidades de afrontamiento.
3.1. Eje I: EFICACIA de los tratamientos para el TP
3.1.1. TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS:
-Programa de Tratamiento de Control de Pnico (TCP) (Barlow y cols., 1988,89,94)
- Componente educativo
- Exposicin sistemtica a las sensaciones interoceptivas
- Reestructuracin Cognitiva (modificar creencias errneas a cerca del pnico y
la ansiedad y cogniciones que sobreestiman la amenaza y el peligro del AP)
- Entrenamiento en respiracin y/o relajacin
- Tareas para casa (en funcin de la fase de la terapia)
Existe un manual de tratamiento de este programa.
-Programa de Terapia Cognitiva (TC) (Clark y cols., 1989, 91)
Basado en T Cognitiva del TP
Tendencia a interpretar de forma errnea y catastrfica sensaciones corporales
Incremento de las sensaciones

Incremento de la ansiedad

Todos los ingredientes se orientan a identificar y someter a prueba de adecuacin sus

interpretaciones para ayudarle a sustituirlos por otros ms realistas.

- Componente educativo
- componente cognitivo: identificar y retar las ideas errneas.
- Procedimientos comportamentales: induccin de sensaciones temidas y
recomendaciones a cerca del abandono de ctas de seguridad.
- Tareas para casa: Registros y ejercicios.
En la prctica, los dos enfoques son muy similares. Barlow insiste ms en la exposicin
a sensaciones interoceptivas y Clark da mayor nfasis al componente cognitivo.
3.1.2. Evidencia emprica de los tratamientos bien establecidos
TCP
-Mayor porcentaje de pacientes tratados con TCP con alto estado de funcionamiento que
entre los tratados con RA (a los 6meses, incrementndose las diferencias a los 2 aos)
-Mayor porcentaje de pacientes libres de pnico al finalizar el tratamiento con TCP
(87%) que con Alprazolam (50%)
-Se han observado buenos resultados con TCP aplicada en grupo.
TC
-Menor nmero de recadas que con imipramina. Ms eficaz que esta en seguimientos a
los 3 y 15 meses, aunque no haba diferencias en el realizado a los 6meses. Siempre ms
eficaz que RA.
-Mejores resultados que RA en el postratamiento, igualndose a los 6 meses. En otros
estudios, TC y RA se muestran igualmente eficaces.
-Un estudio con pacientes con diferentes grados de evitacin agorafbica refleja la
importancia de esta en la eficacia del tratamiento (muchsimo ms eficaz en pacientes
con grados de agorafobia leves)
-Bouchard et al. comparan eficacia de TC y exposicin, obteniendo entre los pacientes
tratados con esta ltima mayor porcentaje de libres de pnico y de alto estado de
funcionamiento final.
-Mostr efectividad similar a terapia centrada en las emociones (no prescriptiva,
ms centrada en el estrs de la vida y como hacerle frente que en el TP). Estos
resultados pueden deberse a que ambas condiciones compartan 3 sesiones educativas
iniciales de informacin a cerca del TP, pues estudios posteriores mostraron que la
terapia no prescriptiva era menos eficaz que la TC o la imipramina.
3.1.3.TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE EFICACES
- Relajacin Aplicada (RA) (st, 1987, 98)
Variacin de la adaptacin de Bernstein y Borkovec (1973) del entrenamiento en
relajacin progresiva de Jacobson.
10-12 sesiones:
2 primeras: se explica base lgica del procedimiento y de que forma le
ayudar a vencer el TP.
Se entrena en tensin-relajacin
Gradualmente se introduce la relajacin sin tensin (r. por evocacin)
r. condicionada
r. diferencial y
r. rpida.

A lo largo de todo el proceso se insiste en que la persona identifique los signos

de ansiedad que desencadenan las situaciones temidas y que aprenda a utilizarlos como
seales para poner en marcha la relajacin.
Al final, la persona tiene que ser capaz de poner en marcha la nueva habilidad
(relajacin) en situaciones agorafbicas temidas.
- Terapia de Exposicin
La clsica (Mathews, Gelder y Johnston, 1981) o variaciones de esta, por
ejemplo Williams (1990) enfatiza la importancia de los xitos de ejecucin para ayudar
a las personas a lograr una sensacin de dominio y de eficacia personal.
3.1.4. Evidencia emprica de los tratamientos probablemente eficaces
La RA de st cumple muchos de los criterios para que pudiera ser contemplada
como tratamiento eficaz. Existe literatura que avala su eficacia.
Existe evidencia emprica a cerca de la eficacia de la exposicin para el
tratamiento del TP, slo que muchos estudios incluyen pacientes con agorafobia (ver
captulo correspondiente).
3.1.5. Los tratamientos farmacolgicos y los tratamientos combinados
Revisiones generales indican que una serie de frmacos son eficaces. Se ha
obtenido evidencia emprica para:
Antidepresivos tricclicos (imipramina)
ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina)
Benzodiacepinas (alprazolam)
IMAO (fenalcina)
Metaanlisis recientes: libres de pnico 70% trat cog-cond
57% trat farmacolgicos
(Pero tambin existen trabajos que afirman la superioridad del trat farmacolgico)
ISRS : Alternativa de eleccin para el trat farmacolgico de los TP
Buenos resultados en los ltimos aos
Tratamientos Combinados:
Datos NO CONCLUYENTES.
Superioridad (en algunos trabajos) pero altas tasas de recadas.
Benzodiacepinas+Exposicin= Mayor tasa de recadas a los 6meses que
slo exposicin.
Benzodiacepinas de alta potencia pueden interferir las ganancias
obtenidas en la Ter C-C.

Estudio de Barlow, Gorman, Shear y Woods, 2000: Comparan 5 condiciones

experimentales. Mejores resultados a los 6 meses:
1 TCC (en la linea del TCP) + placebo
2 TCC
3 TCC + imipramina
4 Imipramina
5 Placebo
(Junto a esto, se destaca que existen tambin datos positivos de la interaccin entre
exposicin y placebo farmacolgico).
TCC en el proceso de abandono de las benzodiacepinas (buenos resultados).
Barlow sugiere tratar inicialmente con alprazolam a aquellos pacientes que desean
medicacin o alivio inmediato y , posteriormente, TCC.
3.2. Eje II: utilidad clnica o validez externa de los tratamientos
El National Institute of Health de Estados Unidos recomienda que se desarrollen modos
de aplicacin que aumenten la disponibilidad de los tratamientos del TP. Se cuestiona la
posibilidad de aplicar los trat eficaces bien establecidos por una serie de limitaciones:
-Coste excesivo para algunas personas y contextos
- Mayor prevalencia asociada a menor nivel socioeconmico
- falta de profesionales adecuadamente formados
- largas listas de espera
- longitud del tratamiento.
(Sin embargo, distintos estudios ponen de manifiesto que es posible trasladar al
contexto clnico el tratamiento sin que se resienta su eficacia)
Los datos apoyan la hiptesis de que la autoayuda resulta una alternativa til para el
tratamiento del TP:
- Trat de autoayuda: Manual de autoayuda de Clum
+
Contacto de 3h con el Terapeuta
(en el postratamiento: tan eficaz como el trat convencional)
- otra modalidad: Manual de Clum + cinta de video informativa del TP + casete
con instrucciones de relajacin
Los resultados sugieren que el TP puede tratarse adecuadamente por un
procedimiento abreviado, en que el paciente se va autoaplicando los componentes del
tratamiento con una gua mnima por parte del terapeuta.
Tratamiento basado en la exposicin administrado por telfono para el TP con
agorafobia: Los autores (Swinson, Fergus, COx y WIckwire,95) concluyen que puede
ser aplicado a pacientes alejados de las grandes ciudades, que no tienen acceso a las
reas de salud mental.

Botella y Garca-Palacios (1999) obtienen resultados similares con ter de 10 h de

duracin y ter abreviada de 5h apoyado con manual de autoayuda. Objetivo: Conseguir
los resultados cuanto antes. Acortar el tiempo real de duracin de la terapia.
Parece que la comorbilidad previa no predice los resultados del tratamiento: con
independencia de que se observe mayor o menor grado de comorbilidad, los resultados
del tratamiento para el TP resultan similares para los pacientes.
Atencin a la utilidad que pueden tener las nuevas tecnologas en el trat de los tr de
ansiedad:
- Exposicin por medio de realidad virtual:
Escenarios especficamente diseados para el TP con agorafobia
Posibilidad de aplicar exposicin interoceptiva
Mayor facilidad de aplicacin y confidencialidad
Permite un mayor control del procediminto
Es valorada como menos aversiva por los participantes
(tambin en claustrofobia, fobia a volar y fobia a las araas)
- Uso de internet.
4. CONCLUSIONES:
Los tratamientos bien establecidos ms eficaces hasta el momento son:
-TCP del grupo de Barlow
- TC del grupo de Clark
son tratamientos manualizados muy claros y estructurados, en los que el clnico
puede hacer pequeas variaciones para adaptarlos a las necesidades especficas del
paciente.
Sin embargo, en muchos trabajos se han excluido pacientes con agorafobia.
Tratamientos probablemente eficaces:
- RA de st
puede resultar muy til, pero se observa una importante variabilidad en cuanto a
su potencia y ha sido poco estudiada en pacientes con evitacin agorafbica grave.
Parece necesario seguir investigando la utilidad de los tratamientos combinados, ya que
parecen recomendables en algunos pacientes pero presentan mayores tasas de recadas.
Existe evidencia a cerca de la utilidad de los programas breves apoyados con material
de autoayuda.
Desde una perspectiva coste-beneficio, comienza a afirmarse la conveniencia de los
programas cognitivo-comportamentales.
Se est poniendo de manifiesto la utilidad de las nuevas tecnologas.

RESUMEN FINAL
Tratamientos bien establecidos:
- Tratamiento de Control del Pnico (Barlow)
- Terapia Cognitiva (Clark)
Tratamientos probablemente eficaces:
- Relajacin Aplicada (st)
- Terapia de exposicin
- Farmacoterapia
Tratamiento en fase experimental:
- Exposicin a travs de realidad virtual.
- Programas breves apoyados con material de autoayuda *
- Tratamiento combinado (TCC+Placebo)
- Tratamiento combinado (TCC+imipramina)

* A pesar de la existencia de numerosas estudios que avalan la efectividad de este tipo

de tratamientos, en cada estudio se incluyen variaciones, distintos formatos de
brevedad y de autoayuda, lo cual (junto con, quizs, alguna otra falta de rigor)
impide, a mi juicio, que sean incluidos entre los tratamientos probablemente eficaces.