COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (C.I.D.

)
(Sndrome de desfibrinacin, Coagulopatia de consumo, desordenes trombo-hemorrgicos
consuntivos).
FABIO ANTONIO GALEANO ROS
DptoMedicinaInternaHospital de Caldas
Seccin Hematologa
"DEFINICIN: Es un mecanismo intermediario que puede complicar desordenes clnicos bien
definidos, se puede manifestar con fenmenos trombticos y/o hemorrgicos; los ltimos
son mas evidentes y alarmantes, lo cual hace que la CID sea considerada con frecuencia un
proceso hemorrgico sistmico, mientras que las trombosis que se aprecian menos, alteran la
perfusin ocasionando isquemia y dao orgnico irreversible; por lo cual debe ser considerado
como un desorden trombo-hemorrgico consuntivo.
A travs del tiempo este fenmeno ha recibido diferentes nombres, el preferido actualmente es
CID, ya que es un trmino descriptivo basado en el concepto que la "coagulacin" se expresa
como trombosis y hemorragia.
INTRODUCCION: Para entender mejor todas las manifestaciones clnicas y de laboratorio
presentes en pacientes con CID, haremos un breve resumen de la hemostasia.
Por hemostasia entendemos todos aquellos mecanismos que tienden a mantener la sangre en su
forma liquida, evitando la coagulacin intravascular y su perdida por extravasacin. Para cumplir
su objetivo la hemostasia tiene tres fases:
a. Fase vascular
b. Fase plaquetaria
c. Fase plasmtica: la cual consta de coagulacin del plasma, inhibidores naturales y fibrinolisis.
FASE VASCULAR: De resaltar la importancia del tono vascular para mantener buen flujo e
integridad del endotelio, y la vasoconstriccin secundaria a el trauma, de utilidad para
disminuir el flujo y por ende la perdida de sangre. La integridad del endotelio es fundamental para
evitar tanto la perdida como la coagulacin de la sangre, por las diferentes sustancias que
produce como: PG A2, factor Von Willebrand, activador del plasminogeno, trombomodulina
(inactiva trombina y activa protena C), inhibidor 1 del activador del plasminogeno, factor tisular
(factor III), entre otras, y la exposicin del subendotelio (colgeno-fibronectina) que adhiere
plaquetas y activan el factor XII. Agentes fsicos, infecciosos, toxinas, complejos inmunes, la
acidosis y mediadores de la inflamacin ocasionan dao y disfuncin del endotelio.
FASE PLAQUETARIA: Participa activamente en la hemostasia. Son esenciales para mantener la
integridad vascular; pueden activar el sistema de la coagulacin
FASE PLASMTICA
A. Coagulacin del plasma tiene que cumplir tres grandes objetivos o pasos:
A-l. La generacin de protrombinasa, "tromboquinasa", tromboplastina o complejo de
protrombina por la va intrnseca y extrnseca de la coagulacin.
A-2. Conversin de protrombina en trombina.
A-3. Conversin de fibringeno en coagulo de fibrina.
Va Intrnseca: Todos los factores que inician la coagulacin estn dentro de la sangre. Se
activa por contacto y sus activadores pueden ser: plaquetas activadas, y partculas de carga
negativa.
Va extrnseca: Contiene el nico factor no plasmtico, que es el factor tisular o III, que activa a el
factor VII.

Va comn: Una vez se forma el complejo de protrombinasa, se da el paso de II a su forma activa

lIa, y del I a la, y luego viene la estabilizacin del coagulo por accin del XlIIa. El lIa cumple varias
funciones: activa el I, VIIIc, XIII y es agregante plaquetario local.
La trombina (lIa) por un efecto proteoltico sobre el I produce dos fibrinopeptidos (A y B), que son la
menor proporcin de la molcula del fibringeno, mientras que el resto de la molcula se convierte
e los monomeros de fibrina, siendo degradada por plasmina.
B. Inhibidores naturales- Son: Antitrombina III, alfa 1 antitripsina,, inhibidor C-l, alfa dos
antiplasmina, alfa dos macroglobulina, cofactor II de la heparina, proteina C y S, inhibidor de la
proteina C activa. .
C. Sistema fibrinolitico: La enzima fibrinolitica plasmina es la forma activa, y la inactiva es el
plasminogeno; este plasminogeno es adsorbido sobre los polmeros de fibrina del coagulo de
fibrina en formacin; el trauma endotelial libera activador tisular del plasminogeno, que
tambin se une a los polmeros de fibrina y transforma el plasminogeno en plasmina, que
degrada a la fibrina en fragmentos solubles que continan en circulacin. Tambin la va
intrnseca puede activar el plasminogeno unido a la fibrina. La uroquinasa, es un activador
endgeno del plasminogeno producido por los lisosomas del endotelio glomerular. La
estreptoquinasa es un activador no proteolitico exgeno del plasminogeno.
Los productos de degradacin del fibrinogeno y la fibrina (PDF) son del tipo X-Y, que tienen
propiedades antitromboticas y los fragmentos D-E, que forman complejos con los monomeros
de fibrina evitando su polimerizacin, ejerciendo as un efecto anticoagulante; por lo cual se les
conoce como antitrombina VI. Los PDF se producen por la accin de la plasmina sobre el fibrinogeno y
la fibrina. La plasmina es una enzima inespecifica, con gran afinidad por el fibrinogeno y la fibrina, pero
tambin destruye otros factores como el V, VIIIc, IX, XI y otras protenas plasmticas. Su principal funcin es la
disolucin proteolitica de la fibrina. A la plasmina la inhiben la alfa dos antiplasmina en forma rpida y la alfa
dos macroglobulina en forma lenta, las cuales se pueden disminuir en CID, lo que favorece la proteolisis
incontrolada. %

EPIDEMIOLOGIA: Se report por primera vez en el siglo IXX. Ocurre en un tercio de los
pacientes hospitalizados (hasta 50% en pacientes spticos) con un alto porcentaje de
mortalidad que se extiende desde 40 a 80% dependiendo de la causa de base. Se caracteriza
por una activacin continua y amplia de la coagulacin dejando depsito de fibrina a nivel
macro y micro vascular. No se considera una enfermedad por si misma sino un desorden
secundario a una patologa de base
ETIOLOGIA
1. Infecciones son la mas comn causa de CID, sobre todo las ocasionadas por gram negativos,
que producen grandes cantidades de endotoxinas. La endotoxina daa el endotelio, activa
directamente el factor XII, los leucocitos con liberacin de proteasas, adems activa monocitos que
liberan mediadores de la inflamacin como nterleukinas, factor de necrosis tumoral y factor
activador de plaquetas, llevando a incremento en expresin de tromboplastina tisular; terminando
un verdadero sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. . Adems cuando la sepsis se asocia
con choque hay hipoxemia y acidosis que daan mas el endotelio.
Infecciones por gram positivos tambin pueden causar CID, sobre todo en pacientes asplenicos,
pero la CID tambin se puede presentar complicando infecciones por hongos, particularmente un
patgeno angio invasivo como el aspergillus, virus, rickettsiaso parasitos.
Debemos tener presente que la CID en pacientes spticos, mas probablemente cursa con
complicaciones trombticas como purpura fulminans (parches cutneos de gangrena).
2. Trauma severo: Debido a la liberacin de material tisular, hemolisis y dao endotelial

llevando a activacin de la coagulacin. La CID depende de la extensin de la lesin y del factor

tisular contenido en el tejido lesionado, por lo que pacientes con TCE son especialmente
propensos a CID. La injuria tisular puede ser por hipoxia, rabdomiolisis, calor, fri, o embolismo
graso.
3. Obsttricas como abruptio placentario, embolismo amnitico, feto muerto retenido, aborto
sptico y toxemia gravidica: De por si el embarazo cursa con mayor propensin a la formacin de
cogulos, ya que la mayora de factores de la coagulacin aumentan al igual que los inhibidores
de la fibrinolisis con disminucin de los activadores del plasminogeno. En el abrupcio la CID se cree
es debida a la prdida sistmica de el fibrinogeno en el coagulo retroplacentario, material similar a
la tromboplastina y a la actividad tromboplastica del tejido placentario; el grado de separacin
placentaria se correlaciona con la severidad de la CID Su tratamiento de eleccin es corregir la
hipovolemia y vaciar el tero, con lo cual rpidamente aumenta el fibrinogeno.
CID por embolismo amnitico es un evento catastrfico con inicio agudo de falla respiratoria,
colapso circulatorio, choque y CID severa, debido a la capacidad del mismo de causar
activacin del sistema de coagulacin. Amerita vigorosa terapia con ventilacin mecnica y
transfusiones, la heparina puede ser usada en casos seleccionados, especialmente si el lquido
amnitico continua pasando a la circulacin.
El parto de feto muerto retenido puede precipitar CID aguda; se ha reportado mejora con la
administracin previa de heparina. La toxemia del embarazo, la cual comprende pre-eclampsia,
eclampsia, hgado graso agudo del embarazo, sndrome HELLP y falla renal post-parto; como
en otros desordenes microangiopaticos la disfuncin endotelial parece ser el proceso primario.
No hay evidencia que la heparina sea benfica, mientras vaciar el tero si.
4. Malignidad: 10-15 % de los pacientes con metstasis se presentan como CID. Tanto
hematolgicas como de tumores slidos y se ha encontrado no solo incremento en la expresin
de Factor Tisular sino de una proteasa de cisteina cancer prococagulante que tiene
propiedades activadores del factor X. . La CID crnica asociada a malignidad a menudo mejora
con el uso de heparina en dosis bajas, a pesar de que aparentemente predomine la
fibrinolisis.
La fibrina en estos pacientes se puede formar a nivel extravascular alrededor del tumor, sin
tener CID. Los sndromes trombticos vistos en CID asociados a carcinoma son tromboflebitis
recurrente migratoria(sndrome de Trousseau) y embolismo arterial secundario a endocarditis
bacteriana no trombotica (NTBE), debido a formacin de fibrina en las valvas cardiacas. Puede
causar anemia hemolitica microangiopatica por depsitos de fibrina intravascular y/o dao
endotelial por clulas neoplascas circulantes. Las clulas neoplsicas pueden liberar sustancias con
actividad tromboplastica y activadores directos de factores. En estos pacientes la warfarina
parece tener un efecto paradjico,
5. Venenos de serpientes: Causan vasodilatacin con aumento de la permeabilidad, dao
endotelial generalizado y necrosis tisular local; ademas proteasas del veneno convierten
directamente el fibrinogeno en fibrina. Generalmente la coagulopatia se revierte
con la administracin del antiveneno, si no es as se indica el uso de productos de la sangre.
Pueden causar trombocitopenia y marcada hipofibrinogenemia, y por lo general los sangrados son
menos severos que lo que uno esperarla segn los datos de laboratorio.
Estos venenos contienen sustancias que afectan la coagulacin, como: fosfolipasas que liberan acido'
araquidonico de la membrana celular, pptidos que bloquean la agregacin plaquetaria, enzimas que
activan protrombina, factor X o proteina C, proteasas con actividad como trombina y enzimas que
degradan fibrinogeno; toxinas que aumentan la permeabilidad endotelial y causan necrosis
tisular, liberando as factor tisular y activador del plasminogeno endgeno.
Su tratamiento inicial es soporte, el uso de antiveneno puede acelerar la recuperacin de estas
anormalidades, la heparina es de poco beneficio pues no bloquea el efecto de proteasas del
veneno.

6. Leucemia aguda: La LPM se caracteriza por un estado de hiperfibrinolisis con activacin de

las cascada de coagulacin presentadose como sangrados. Puede causar hemorragia pulmonar o
cerebrovascular. Se puede presentar tanto como inicio de la enfermedad o como consecuencia de la
quimioterapia. Diferentes sustancias de estas clulas que son liberadas cuando se destruyen pueden contribuir a
la CID; adems los blastos pueden daar el endotelio o infiltrar otros tejidos liberando factor tisular. La
trombocitopenia por el dao medular exacerba las manifestaciones hemorrgicas. La incidencia y severidad de
CID es mayor en la leucemia promielocitica aguda, ya que los promielocitos tienen mayor actividad profibrinolitica.
Los pacientes que sangran a pesar de adecuadas transfusiones pueden beneficiarse de la administracin de
antifibrinoliticos con o sin heparina.
7. Enfermedad vascular: Grandes aneurismas articos pueden causar CID probablemente por el dao endotelial;
esta muestra buena respuesta a dosis bajas de heparina. En el hemangioma gigante (sndrome de KasabachMerritt) la remocin quirrgica, embolizacin o radioterapia pueden ser curativas. La coagulopatia puede mejorar
con heparina o antifibrinoliticos; estos ltimos adems pueden eliminar la lesin vascular al promover la
trombosis local. Los hemangiomas tambin pueden reducirse post-glucocorticoides o aun sin terapia. La CID
asociada a la telangiectasia hemorragica hereditaria tambin puede responder a dosis baja de heparina.
8. Enfermedad heptica: El diagnostico en presencia de hepatopatia es difcil, se da activacin de la
coagulacin y la fibrinolisis. Sin funcin heptica la actividad fibrinolitica del plasma aumenta dado por
incremento en la actividad del t-PA y disminucin de su aclaramiento heptico y concentracin de alfa 2
antiplasmina.
9. Desordenes microangiopaticos: En purpura trombocitopenica trombtica, sndrome uremico hemolitico,
vasculitis asociada a LES y escleroderma, toxemia del embarazo y trombocitopenia trombtica producida por
heparina, los depsitos de plaquetas y fibrina en vasos pequeos causan disfuncin orgnica y hemlisis.
Generalmente el consumo de factores de la coagulacin es mnimo y los PDFs se aumentan levemente; se cree que el
proceso primario es una anormalidad endotelial que probablemente lleva a aglutinacin plaquetaria mediada por el
factor de von willebrand, mas que a liberacin de factor tisular y formacin de fibrina IV mediada por formacin de
trombina.
10. Reaccin transfusional: En forma aguda con frecuencia es complicada por CID severa. El dao endotelial
causado por productos de leucocitos, complemento activado y hemlisis (hierro del HEM), es probablemente el
mecanismo responsable. Fragmentos de membrana y ADP liberados de los glbulos rojos tambin pueden contribuir
a la coagulopatia. La hemodilucin en transfusiones masivas puede producir disminucin de plaquetas y de
factores de coagulacin, sin embargo unos pocos pacientes transfundidos masivamente desarrollan una
ditesis hemorrgica y signos bioqumicos de CID, desconociendo si es debido a la transfusin per se o a la
enfermedadde base.
11. Ciruga: CID compensada es comn despus de ciruga mayor y ms del 80% de pacientes tienen PDF altos. CID
aguda en el perioperatorio puede ocurrir como consecuencia del trauma, choque, sepsis, o circulacin extracorporea.
CID se puede producir por un shunt peritoneo venoso para el tratamiento de la ascitis cirrotica o maligna, ya que
en estos lquidos pueden existir sustancias como: factor tisular, endotoxinas, activador del plasminogeno y derivados
del colgeno que activan las plaquetas; adems la hemodilucion y la hepatopatia contribuyen a las alteraciones de
la coagulacin; por esto se recomienda eliminar el liquido ascitico presente en el momento de la ciruga y no
reinfundirlo para prevenir CID. Se ha reportado que el acido epsilom amino caproico es de beneficio para esta
coagulopatia post-shunt.
12. Choque: El choque hipovolemico en animales causa alteraciones de la coagulacin similares a CID. Estos
cambios se deben en parte al intercambio interno de lquidos y a la administracin de lquidos que ocasionan
hemodilucin; pero activacin de la coagulacin y fibrinolisis tambin puede ocurrir. Endotoxemia que ocurre tanto
en el choque hemorragico como en el sptico y los efectos adversos de la hipotensin sobre el endotelio e
hgado son causas potenciales de CID en el choque.
13. Desordenes hereditarios: La deficiencia homocigota de proteina C causa una forma letal de purpura
fulminans, generalmente poco despus del nacimiento. En deficiencia de antitrombina III, se ha descrito CID
asociada con episodios trombticos agudos. La deficiencia de alfa dos antiplasmina tiende a la hiperfibrinolisis y sangrados, pero en estos pacientes no aumenten los PDF ni hay otras evidencias bioqumicas de

CID. En lipoproteinemias hereditarias tipo II y IV ocurre CID de bajo grado, cuyo significado clnico no esta claro.
14. CID inducida por drogas: algunas drogas pueden causar CID, o un estado como CID; como la
estreptokinasa, el activador tisular del plasminogeno. El Ancrod que es una enzima derivada del veneno de
serpientes y usada como anticoagulante cliva los fibrinopeptidos A del fibrinogeno, creando partculas
friables como fibrina que no pueden ser coaguladas por trombina; y causa un aumento moderado en la
actividad f ibrinolitica y disminucin del fibrinogeno.
La heparina puede ocasionar trombocitopenia trombtica con CID secundaria, probablemente por un
dao inmune a las clulas endoteliales inducido por la droga. La warfarina puede precipitar CID o un
sndrome como purpura fulminans en pacientes con deficiencia de proteina C o cncer.
Hiperfibrinolisis y sangrado pueden complicar la administracin de emulsin de lipidos intravenosos, de causa
aun desconocida.
15. Hiperfibrinolisis primaria- son esos casos de CID en los cuales las manifestaciones clnicas y de laboratorio
son dominadas por los efectos de fibrinolisis. Hay marcada hipofibrinogenemia, muy altos PDF, ausencia de
actividad de alfa dos antiplasmina y con frecuencia sangrados que amenazan la vida.
Algunos pacientes pueden tener recuentos plaquetarios casi normales al igual que niveles de antitrombina
III, lo que indica que la actividad de trombina no esta aumentada proporcionalmente a la de plasmina.
Fuera de la coagulopatia inducida por agentes tromboliticos es difcil asegurar que la fibrinolisis sea
realmente un evento primario en un paciente; ya que generalmente la fibrinolisis se asocia con o depende
de la formacin de trombina. Por lo tanto muchos casos de "fibrinolisis primaria" se deberan llamar mejor
fibrinolisis "predominante". As la hiperfibrinolisis asociada con Ca de prstata a veces mejora con heparina
indicando que la formacin de plasmina depende de la formacin de trombina y fibrina.
16. CID de causa desconocida: A veces que el sangrado o trombosis asociado con CID es el signo inicial de
una enfermedad, y la causa subyacente llega a ser aparente despus; por e j : sepsis, cncer, sndrome de
shock toxico, purpura fulminans pos infecciosa, amiloidosis. CID cuya causa no se puede determinar
despus de extensa investigacin es rara

Clinical conditions that may be associated with disseminated intravascular coagulation (DIC)
Sepsis/severe infection (any microorganism)
Trauma (eg, polytrauma, neurotrauma, fat embolism)
Organ destruction (eg, severe pancreatitis)
Malignancy
solid tumors
myeloproliferative/lymphoproliferative malignancies
Obstetrical calamities
amniotic fluid embolism
abruptio placentae
Vascular abnormalities

Kasabach-Merritt Syndrome
large vascular aneurysms
Severe hepatic failure
Severe toxic or immunologic reactions
snake bites
recreational drugs
transfusion reactions
transplant rejection

Crit Care Clin 21 (2005) 449 467

CLASIFICACIN
Aguda: Se desarrolla cuando la sangre es expuesta a grandes cantidades de factor tisular en un corto
periodo de tiempo con masiva generacin de trombina disparando la cascada de coagulacin,
causando los fenmenos ya descritos de ditesis hemorrgica, y por deposito de fibrina tisular
isquemia tisular y anemia hemoltica microangiopatica. La aguda la activacin de la coagulacin y/o
fibrinolisis es tan rpida y extensa que puede depletar factores de coagulacin e inhibidores con
incapacidad para compensacin.
Crnica: Se denomina tambin compensada, en esta hay una exposicin continua o intermitente a pequeas
cantidades de factor tisular con adecuada compensacin por parte del hgado y la medula sea. El paciente puede
estar asintomtico con alteraciones de laboratorio o bien presentarse con trombosis arteriales o venosas. La
principal causa esta dado por la neoplasias; tumores solidos, que ocasionan TVP o tromboflebitis superficial
migratoria, al igual que oclusion arterial digital, infarto renal o cerebral.
Segn su localizacin puede ser generalizada como sucede en sepsis o local como sucede en el
aneurisma disecante o el hemangioma cavernoso gigante.
Dentro de las manifestaciones ms frecuentes se encuentran: sangrado (64%), disfuncin renal
(25%), disfuncin hepatica (19%), alteracin respiratoria (16%), shock (14%), tromboembolismo (7%)
y compromiso de SNC (2%).

Parmetros

CID aguda o descompensada

CID crnica o compensada

Plaquetas

Reducida

Variable

PT

Prolongado

Normal

TTP

Prolongado

Normal

TT

Prolongado

Normal

Fibrinogeno

Reducido

Normal-elevado

Factor V

Reducido

Normal

Factor VIII

Reducido

Normal

PD firbina

Elevado

Elevado

DD

Elevado

Elevado

FISIOPATOLOGIA
Es complicada y aun no se entiende completamente. Con fines didcticos divido esta en dos fases; la primera se
refiere a los diferentes mecanismos (estmulos) fisiopatologicos que activan la coagulacin y el sistema
fibrinolitico, probablemente muy relacionados con la etiologa, pues la CID siempre ocurre en presencia de una
enfermedad de base, la segunda se relaciona a una va comn por as decirlo, que describe los diferentes eventos
que se suceden una vez se ha activado la coagulacin. En resumen la primera fase es "COMO" se activa y la segunda
"QUE PASA" una vez activada.(Ver anexo 2).
PRIMERA FASE
ACTIVACIN DE LA COAGULACIN Y SISTEMA FIBRINOLITICO: los estmulos procoagulantes que disparan
la CID pueden actuar a diferentes niveles de los mecanismos hemostticos normales, llevando a generacin
persistente o recurrente de trombina con la consecuente formacin de fibrina en la circulacin y por ende la
utilizacin de factores de coagulacin y plaquetas; concomtantemente se activa el sistema fibrinolitico produciendo
grandes cantidades de PDF. Se cree que el sistema fibrinolitico es activado en respuesta a el estimulo
procoagulante, siendo inusual que la fibrinolisis sea primaria. Su activacin inicial tiene como objetivo mantener la
permeabilidad vascular, pero si la actividad procoagulante continua, lleva a deplecin de factores
hemostticos con aparicin de ditesis hemorrgicas.
Estos estmulos pueden activar la va extrnseca, intrnseca o en forma directa (no fisiolgica) factores de la
coagulacin o bien aumentan la disponibilidad de fosfolipido coagulante activo.
Estmulos de la via extrnseca: los leucocitos expresan actividad de factor tisular cuando son expuestos a
endotoxinas. Los monocitos de pacientes con neoplasias poseen actividad como de factor tisular, como los
promielocitos de leucemias agudas. Las clulas endoteliales normalmente no sintetizan factor tisular, pero
expuestas a endotoxinas lo pueden hacer y concomitantemente disminuye la trombomodulina, (cofactor
requerido para la activacin de la proteina C). Las citoquinas aumentan la permeabilidad capilar,
exponiendo la sangre a l factor tisular subendotelial.
Estimulantes de la via intrnseca: La lesin endotelial promueve el contacto, activando el factor XII que activa la
coagulacin, junto con el plasminogeno y las bradikininas que producen hipotensin.
Activacin directa de la coagulacin (no fisiolgica): el factor X y II pueden ser activados directamente por
sustancias como mucina, proteasas de tumores, venenos de serpientes (echiscorinatus activa directamente el
factor II, viva russelli el X); la plasmina activa el V y VIII; la elastasa de neutrofilos y pancretica activa e inactiva el V.
En septicemias los niveles de elastasas estn elevados.
Aumento de la disponibilidad de fosfolipido coagulante activo: normalmente el fosfolipido plaquetario
proporciona la superficie para ensamble de complejos enzimticamente activos (protrombinasa); en
condiciones patolgicas otras clulas pueden originar fosfolipidos similares: ejemplo el glbulo rojo en la hemolisis
inmune.
Una alteracin en la inhibicin de la coagulacin tambin puede participar en la fisiopatologa de la CID. Los
inhibidores de la coagulacin se pueden clasificar en dos grupos:
- Inhibidores de la generacin de trombina
- Inhibidores de la accin de trombina.
Inhibidores de la generacin de trombina:
1. Sistema de la protena C y S participan en la regulacin de los factores V y VIII. Su papel en CID se esta dado por

los niveles reducidos del zimogeno y su aparicin en la forma activada formando complejos con sus
inhibidores tales como el Inhibidor de la proteina C, alfa 1 antitripsina y alfa dos macroglobulina. Asi una
deficiencia adquirida relacionada con el consumo puede participar en la patognesis de la CID y tener
implicaciones teraputicas.
2. El inhibidor de la via del factor tisular (TFPI), antes llamado inhibidor de la via extrnseca (EPI) o la lipoproteina
asociada a inhibicin de la coagulacin (LACI) se ha encontrado en niveles bajos en casos de CID, pues puede
ser aclarado a el formar complejos con el factor Xa o con el Xa-Va y III.
Inhibidores de la actividad de trombina: La AT III y el cofactor II de la heparina ejercen este efecto amplificndose en
presencia de de heparina. El endotelio normal tiene sustancias como la heparina que pueden evitar la formacin
de trombos. Disminuyen en CID por consumo. El sistema reticulo endotelial disminuye la capacidad de aclarar
factores activados circulantes y junto con las reacciones vasomotoras y el aumento de glucocorticoides se
favorece la precipitacin de microtrombos; adems se le suma la sntesis inadecuada de inhibidores.
En CID aguda por sepsis aumenta ms la trombina que la plasmina, as es mayor el riesgo de trombosis. La trombosis
tambin puede ocurrir con el uso de inhibidores de la fibrinolisis tipo acido epsilom amino caproco y en CID crnica
causada por canceres (sndrome de Trousseau).
Los factores iniciadores de la CID son mltiples y pueden estar interrelacionados; ejemplo: endotoxinas, complejos
inmunes circulantes o lisis de glbulos rojos pueden activar directamente la cascada de coagulacin, inducir
agregacin plaquetaria y causar dao endotelial liberando factor tisular, exponiendo el subendotelio para la activacin
de las 2 vas de la coagulacin.
En una forma esquemtica estos mecanismos iniciadores o que disparan la CID los podemos dividir en seis
grandes grupos; teniendo en cuenta que los mecanismos de accin de muchos de estos se encuentran
estrechamente
interrelacinados,
y
con
frecuencia actan en diferentes puntos del sistema hemosttico:
1. Sustancias tromboplsticas
2. Activadores directos
3. Monocitos
4. Procoagulantes asociados a Infecciones
5. Hipoperfusin
6.Otros.
1. SUSTANCIAS TROMBOPLASTICAS: son extractos tisulares procoagulantes que pasan a la sangre e
inician la CID actuando como factor tisular (tromboplastina), interactan con el factor VII y activan la va
extrnseca de la coagulacin, siendo este el ms claro mecanismo iniciador de CID. Este mecanismo es de gran
importancia en los casos de abrupcio de placenta, muerte fetal, leucemia promielocitica aguda, embolismo
amnitico, trauma masivo, neoplasias, trauma crneo-enceflico, tejido prosttico. En neoplasias, productos de
degradacin del tumor (microembolos tumorales) pueden entrar a la sangre y actuar como
tromboplastinas. Unos tumores secretan cidos grasos que solos o junto con la albmina actan como
tromboplastinas. Las clulas leucmicas probablemente liberan tromboplastinas contenidas en sus grnulos,
y sustancias como factor tisular, proteasa de cisteina "procoagulante cncer", U-PA, t-PA, elastasa de leucocitos y
citoquinas. La lesin del endotelio puede liberar factor tisular como sucede en las vasculitis agudas alrgicas,
inmunolgicas o infecciosas. Algunos venenos de serpientes tienen sustancias como tromboplastinas.
2. ACTIVADORES DIRECTOS: Son sustancias que pueden activar en forma directa factores de la
coagulacin. Se han visto en el liquido amnitico, la mucina y extractos de clulas tumorales que activan
en forma directa el factor X, explicando as la asociacin de adenocarcinomas secretores con CID
crnica; venenos de algunas serpientes tienen enzimas proteoliticas que actuando como la
trombina convierten directamente el fibrinogeno en fibrina, como el ancrod, o que pueden activar el X o
el II. Algunos tumores secretan sustancias como trombina. En circulacin extracorprea el contacto directo de
la sangre con superficies extraas activa la va intrnseca y daa las plaquetas. La endotoxina activa en
forma directa el factor XII.
3. PROCOAGULANTES ASOCIADOS A LOS MONOCITOS: los monocitos y macrofagos tisulares
adecuadamente activados secretan sustancias capaces de iniciar la coagulacin, de importancia en el inicio de la
CID en septicemias, leucemias, reacciones transfusionales y anafilaxia; la parte proteica de este

procoagulante es la aproterina III, producida por los monocitos expuestos a endotoxina o complejos
antigeno-anticuerpo, y puede explicar en parte el efecto protector de la leucopenia en la CID inducida por
endotoxinas. Los granulocitos activados liberan elastasas y proteasas que daan el endotelio, as los leucocitos sirven de
puente entre la inflamacin y la coagulacin. Los monocitos tambin pueden formar una actividad como
protrombinasa y activador del factor X cuando son apropiadamente condicionados. La IL-1, el FNT y el interferon
gamma estimulan la sntesis del factor tisular por los monocitos y clulas endoteliales. Las endotoxinas tienen efecto
procoagulante que es mediado por citoquinas.
Los monocitos promueven la coagulacin al proporcionar una superficie para ensamble del complejo
protrombinasa, y secretan mediadores de inflamacin como interleukina 1, FNT y factor activador de las
plaquetas, cuando son activados por el complemento y endotoxinas bacterianas. La IL-1 y el FNT aumentan el
activador del plasminogeno y el factor tisular e inhibe la trombomodulina. Esto ltimo promueve trombosis o prpura
fulminans en CID asociada con sepsis; la trombocitopenia empeora la fibrinolisis, ya que la plaqueta es una fuente
mayor de PAI-1. Adems el fibrinogeno y la alfa dos antiplasmina son reactantes de fase aguda, lo cual favorece la
trombosis.
4. INFECCIONES: La CID es frecuente en infecciones con bacterias de potentes endotoxinas, pues las endotoxinas
pueden activar el factor XII, inducir agregacin de plaquetas y leucocitos, lesionar directamente el endotelio,
inhibir la fibrinolisis o activarla; muchas de estas acciones pueden ser mediadas por la interaccin entre endotoxina y
monocito. Las endotoxinas aumentan los niveles de FNT e IL-6 rpidamente.
La CID tambin puede complicar infecciones con bacterias que carecen de potentes endotoxinas como el neumococo;
aqui se cree que sus antigenos polisacaridos capsulares o los complejos Ag-Ac formados, o el neumococo intacto puede
disparar la coagulacin a el interactuar con el sistema del complemento o con el factor XII directamente. En infecciones
como meningococcemia, rickettsiosis, virosis y otras endotoxemias, la lesin vascular directa libera tromboplastina, y
aun fragmentos de clulas endoteliales que pueden iniciar la CID.
5. HIPOPERFUSION-HIPOXIA: La CID se puede presentar en todas las formas de choque, y
caracteristicamente en los estados de irreversibilidad. La hipoperfusion, la acidosis y la hipoxemia producen
hiper -coagulabilidad y favorecen la agregacin intravascular de plaquetas; adems la hipoperfusin
esplcnica altera las funciones aclaradoras del sistema reticlo endotelial, al igual que la sntesis heptica de factores
de coagulacin. La CID en hemangiomas gigantes (sndrome de Kassalbach-Merrit) o en aneurismas de grandes
vasos se atribuye a la hipoperfusion y estasis local; adems defectos endoteliales exponen el colgeno y pueden
liberar sustancias tromboplasticas. En el SDRA y el TEP, la hipoxia lesiona el endotelio del capilar pulmonar y puede
disparar llaCD.
6. OTROS: Son varios los factores que pueden iniciar la CID; in vitro la activan el factor XII, los cidos grasos
saturados, los complejos inmunes, que in vivo pueden ser de importancia en la CID de anafilaxia, purpura
fulminans y transfusin incompatible. Los complejos Ag-Ac tambin pueden inducir agregacin plaquetaria. En
hemolisis la liberacin de ADP de los glbulos rojos, y los fosfolipidos de las clulas daadas pueden
contribuir a el inicio de la CID. En purpura fulminans la infeccin iniciadora o la formacin de complejos inmunes
llevan a necrosis isqumica cutnea durante la CID. En animales la tripsina, elastasa de neutrofilos y otras
enzimas proteoliticas pueden ocasionar CID, por activar factores, degradar fibrinogeno o neutralizar inhibidores de la
coagualacion y fibrinolisis.
ACTIVACIN DEL SISTEMA FIBRINOLITICO (FIBRINOLISIS): se da virtualmente en todos los pacientes con CID,
con la principal finalidad de proteger el organismo de la obstruccin vascular. El aumento de la actividad fibrinolitica
es sine qua non. Se activa por varios mecanismos, siendo el principal la liberacin del activador tisular del
plasminogeno del endotelio vascular (t-PA), en respuesta a el deposito de fibrina, trombina, a el dao endotelial o
por hipoxia del mismo. Las endotoxinas y el FNT tambin liberan t-PA del endotelio y urokinasa. El paso de grandes
cantidades de t-PA ocasiona gran cantidad de plasmina la cual supera la concentracin de su inhibidor alfa dos
antiplasmina; aqu los hallazgos clnicos y de laboratorio son predominantemente de fibrinolisis y fibrinogenolisis.
Con fines prcticos fibrinolisis y fibrinogenolisis sistmica no causado por drogas fibrinoliticas, son considerados
manifestaciones de CID.
Sustancias tromboplasticas como tejidos tumorales, al igual que las plaquetas, leucocitos y el factor XII tambin
activan el plasminogeno. Fibrinolisis es el proceso en el cual el fibrinogeno, fibrina y otros factores de la coagulacin
son proteoliticamente destruidos en la circulacin; teniendo en cuenta que fibrinogenolisis es diferente de

fibrinolisis. ;5>* '"

SEGUNDA FASE
VA COMN: Se inicia una vez el sistema de la coagulacin y fibrinolitico han sido activados y la trombina y
plasmina circulan sistemicamente; de aqu en adelante la fisiopatologa de la CID es prcticamente igual
en todos los casos. El aumento de plasmina y trombina vara segn la causa; as en la leucemia promielocitica
aguda hay un mayor aumento de la plasmina, resultando en mayor fibrinolisis, mientras que en sepsis
aumenta ms la trombina, predominando la trombosis; por lo cual el entendimiento de esto es importante en la
terapia. La trombina circulante cliva el fibrinogeno en fibrinopepticos A, B y monomeros de fibrina y estos
ltimos se polimerizan produciendo el coagulo, que es el resultado inmediato de la CID, lo que produce
obstruccin vascular, isquemia y dao a rgano blanco, adems atrapa plaquetas produciendo
trombocitopenia, que con frecuencia es desproporcionadamente severa con relacin a las anormalidades de la
coagulacin, adems en estados de bajo flujo como el choque puede darse trombosis macrovascular. Igualmente
durante la formacin de estos microtrombos hay utilizacin de factores de la coagulacin, disminuyendo sus
niveles. Concomitantemente la plasmina generada actuando sobre el fibrinogeno o la fibrina, produce los
PDF: X, Y, D y E, los cuales se pueden combinar con los monmeros de fibrina antes de su polimerizacin,
interfiriendo con esta y tornndolos solubles, favoreciendo as la aparicin de eventos hemorrgicos. Al
complejo PDF-monomero de fibrina se le llama "monomero de fibrina soluble" y es la base para las reacciones de
paraeoagulacion.
Los fragmentos D y E tienen gran afinidad por las membranas plaquetarias alterando su funcin lo que
tambin favorece el sangrado. Del efecto de la plasmina sobre la fibrina de puentes cruzados, aparecen en circulacin
productos de degradacin especficos, uno de estos es el dimero D. La plasmina activa el complemento,
pudiendo llevar a hemlisis, la cual como recordamos puede tener efecto procoagulante; adems el complemento
puede producir lisis de las plaquetas, disminuyndolas, y el complemento tambin ejerce funcin
vasodilatadora favoreciendo la aparicin de la hipotensin o contribuyendo a esta.
La plasmina es el principal responsable de la hemorragia vista en CID, por generar PDF y biodegradar otros
factores de la coagulacin. Con lo expuesto entendemos porque la mayora de pacientes con CID experimentan
trombosis y hemorragia, ambos de igual importancia, y si bien la trombosis es menos evidente puede llevar a dao
irreversible.
Durante todos estos procesos se van a producir factores de la coagulacin y rpido recambio por lo que su nivel
plasmtico va a depender de las reservas previas de los mismos y de la relacin entre la velocidad de "consumo"
utilizacin y la sntesis; siendo los mas comprometidos el I, II, V, VII, X y ya en fase avanzada el VIII, IX, XI y. XII. Otras
protenas que se pueden depletar son: antitrombina III, alfa dos antiplasmina, fibronectina y plasminogeno.
Las plaquetas disminuyen por su utilizacin en reas de lesiones trombticas o endoteliales, por induccin de
agregacin intravascular por las endotoxinas, complejos inmunolgicos, trombina y posiblemente los complejos
PDF-fibrina, adems que su capacidad de produccin puede ser limitada. Las plaquetas estimuladas pueden
liberar epinefrina y serotonina que producen vasoconstriccin, empeorando as la perfusin. Como una
consecuencia de los depsitos de fibrina intravascular se produce la anemia hemolitica mieroangiopatica, ya que
los glbulos rojos a el pasar por estas hebras de fibrina son rotos, con la consecuente aparicin de hemoglobinemia,
hemglobinuria y anormalidades morfolgicas de los GR: triangulares, Helmet, microesferocitos, esquistocitos.
COMPLICACIONES DE LA CID:
1. Sangrados
2. Trombosis
Sangrado: La mas comn y temida complicacin de la CID, vista hasta en el 85% de los casos. Puede ser
limitada a sitios de injuria y en casos severos puede darse en pulmn, rion y a veces intracraneal. Es
multifactorial: hiperfibrinolisis, deplecion de factores de la coagulacin, trombocitopenia e inhibicin de la
polimerizacin de fibrina por los PDF.
Trombosis: Evidente en CID es inusual, a pesar de la gran formacin de fibrina, ya que estos polmeros

generalmente son pequeos solubles y de corta vida. Microtrombos de fibrina y plaquetas pueden ser
atrapados en vasos pequeos de rganos produciendo disfuncin orgnica. Trombosis de grandes vasos
puede ocurrir cuando el dao endotelial o un catter intravascular proporcionan el sitio para la formacin
del coagulo.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Son consecuencia de todos los fenmenos o eventos relatados, pueden ser muy variables segn su causa,
en ya que el hemangioma cavernoso en el espectro de hemorragias hasta trombosis con variaciones
segn la patologa de base como sepsis o neoplasia. Los hallazgos de autopsia incluyen sangrado difuso de
rganos, necrosis hemorrgica, microtrombos en pequeos, y trombos en medianos y grandes vasos. Se ha
encontrado deposito de fibrina intra y extravascular principalmente en rin, pulmn, hgado y cerebro. Las
podemos agrupar as:
Microtrombosis: (fibrina y/o plaquetas) lleva a isquemia, infarto y necrosis; se puede dar en todos los
rganos pero es mas evidente en la piel con parches de necrosis hemorrgica (prpura fulminans) bien
separados de reas intactas por un borde irregular que refleja la distribucin cutnea de la arteria
ocluida y pueden progresar a bulas hemorrgicas o coalescer a el ocluirse vasos grandes y pueden mejorar
con la enfermedad de base.
A nivel renal se puede comprometer la arteriola aferente o el glomrulo causando necrosis o isquemia
cortical, ocasionando hematuria o insuficiencia renal; adems la hipotensin/sepsis pueden causar
necrosis tubular aguda; en caso de dao endotelial causado por endotoxinas se promueve la agregacin
plaquetaria por disminucin de liberacin de ON que en condiciones normales la inhibe e incrementa los niveles de
PAI 1 (reduccin de la actividad fibrinolitica). Puede encontrarse ictericia bien dado por enfermedad heptica y/o
hemlisis.
Compromiso pulmonar dado por hemorragia pulmonar con hemoptisis y disnea resultado de dao
endotelial; adems sepsis, trauma o embolismo de liquido amnitico. El compromiso cerebral por obstruccin
de pequeos vasos, hemorragia o hipo perfusin se puede manifestar con trastornos de la conciencia,
convulsiones o coma ms que como lesiones focalizadas las cuales son caractersticas de oclusiones de
vasos ms grandes.
En el tracto gastrointestinal se da necrosis de submucosa que ocasiona ulceras y sangrado. La necrosis
hemorrgica de las glndulas suprarrenales (sndrome de Waterhouse-Friderichsen) en pacientes con
meningococcemia, la CID pueden contribuir a la hipotensin por la misma infeccin y estados
inflamatorios mediante leucocitos activados y citoquinas como la IL-1 y el FNT, agragado a la
vasoconstriccin perifrica ocasionada por la administracin de vasopresores. En pacientes que
presentan prpura fulminans asociada a sepsis bacteriana se han encontrado deficiencias
adquiridas de las protenas C y S. Tambin puede haber compromiso pulmonar y de todos los sistemas.
Hemorragia "Consumo" y Fibrinolisis: La utilizacin - "consumo" - de factores de la coagulacin y
plaquetas aunado a las propiedades anticoagulantes de los PDF predisponen al paciente a sangrar, a el
mismo tiempo que se estn dando las oclusiones trombticas. Las manifestaciones hemorrgicas pueden
ser: lesiones purpuricas, sangrados por heridas, por sitios de venopuncin, hematomas subcutneos
y profundos son frecuentes. Son de mayor severidad cuando los mecanismos compensadores a nivel
heptico (sntesis de factores de coagulacin e inhibidores) y en medula sea (produccin de
plaquetas) estn alterados, recordando que estos necesitan suficientes cantidades de vitamina K y acido
flico. La gran mayora de pacientes sangran por lo menos por tres sitios diferentes.
Prpura fulminans: Complicada por gangrena de los dedos o extremidades enteras e infartos
hemorrgicos de la piel por formacin extensa de trombos de fibrina. Ocasionalmente puede
ocurrir durante o poco despus de infeccin viral respiratoria alta, varicela o estreptococo. Se
ha visto en adultos con inhibidor adquirido de la proteina C. Bajos niveles de protena C y S se
han encontrado en pacientes con purpura fulminans asociada con infeccin bacteriana. Es
similar a la reaccin de shwartzman generalizada. La disminucin de la trombomodulina
endotelial al disminuir la activacin de la protena C puede jugar papel importante.

Generales: Son variables y pueden ser dadas por la enfermedad de base o por la CID: como la fiebre,
hipotensin, acidosis, hipoxemia y proteinuria.
DIAGNOSTICO:
No hay un hallazgo de laboratorio nico o combinacin de hallazgos, la mayora de los test son
muy sensibles 90 a 100% pero no los sufientemente especificos para el diagnostico. Pero el
diagnostico puede ser hecho con una cuidadosa consideracin de datos clnicos y de laboratorio. CID
clnicamente significante es improbable si no hay evidencia bioqumica de fibrinolisis acelerada con PDFs y DD
mas evidencia de generacin de trombina con disminucin de fibrinogeno.

Puntaje de diagnostico de CID realizado por parte de la sociedad internacional de Hemostasis y

Trombosis

Sensibilidad de 93% con Especificidad de 98%

Score global coagulation test results:
platelet count (N 100 = 0, b 100 = 1, b 50 = 2)
elevated fibrin-related marker (eg, soluble fibrin monomers/ fibrin degradation products)
no increase: 0; moderate increase: 2; strong increase: 3*
prolonged prothrombin time (b 3 sec. = 0, N 3 but b 6 sec = 1, N 6 sec = 2)
fibrinogen level (N 1.0 g/L = 0, b 1.0 g/L = 1)
Calculate score.
If 5: compatible with overt DIC; repeat scoring daily.
If b 5: suggestive (not affirmative) for non-overt DIC; repeat next 12 days.
Crit Care Clin 21 (2005) 449 467

HALLAZGOS DE LABORATORIO
Son muy variables y difciles de interpretar si no se entiende la fisiopatologa. Los datos de laboratorio
cambian con rapidez y a veces es importante repetirlos cada 8 a 12 horas.
Son mltiples las alteraciones en pruebas de laboratorio en pacientes con CID, pero los de ms ayuda
diagnostica son:

PDF aumentado
Dimero D elevado
Paracoagulacion positiva, principalmente sulfato de protamina.
Disminucin de antitrombina III
Disminucin de las plaquetas
Esquistocitos
Aumentodelfactor4plaquetario
Aumento del fibrinopeptido A
Aumento de el pptido beta 15-42
Disminucindelplasminogeno
Plasmina circulante. Complejos plasmina-Inhibidores.
Disminucin del fibrinogeno
ProlongacindelTP,TTP.TT
Otros

Productos de degradacin del Fibrinogeno-Fibrina: (PDF): Hasta el momento no existen pruebas que
permitan diferenciar entre productos de degradcin del fibrinogeno y fibrina. Estn elevados en el 85% a
100% de los pacientes con CID. Indican que hay plasmina presente, la cual esta ejerciendo su efecto de
biodegradacin del fibrinogeno y de la fibrina (actividad fibrinolitica). Hacen una contribucin
menor a los PDF totales. Los PDF son aclarados por el hgado y rin, as la funcin de estos afecta los
niveles de PDF circulantes, que pueden aumentar en ausencia de CID. Sueros conteniendo factor
reumatoideo, crioglobulinas o disfibrinogenermias, pueden dar falsos positivos para PDF con aglutinacin
del ltex.
Cuando los PDF estn elevados, por lo general las pruebas de paracoagulacin son positivas, y al igual que los
ttulos de los PDF, estas tampoco son diagnostico de CID; son menos especificas que los PDF para el
diagnostico. No son especficos de CID, pues se pueden presentar en otras situaciones como: uso
anticonceptivos orales, infarto agudo del miocardio, enfermedades renales, hepatopatia, pacientes con
eventos tromboembolicos venosos o arteriales, post-trauma o post-ciruga y en general siempre que
exista activacin del sistema hemosttico.
En algunos casos de CID los PDF pueden ser negativos, lo cual no excluye el diagnostico. Si los PDF son
normales la CID es poco probable. Estos pueden ser negativos por: 1) de la muestra en estudio se debe
remover el fibrinogeno, en ese procedimiento se pueden remover tambin los fragmentos X y Y. 2)
Generalmente los mtodos disponibles solo miden los fragmentos D y E y en algunos casos la respuesta
fibrinolitica es mnima y la degradacin solo genera fragmento X o un intermediario entre este X y el
fibrinogeno. 3) Por otro lado cuando la respuesta fibrinolitica es severa la degradacin pasa de los
fragmentos D y E a unos mas pequeos, que no son captados por los reactivos. 4) La liberacin de enzimas
de los granulocitos tipo colagenasa y elastasa pueden degradar a los fragmentos D y E.
Dimero D: Un nuevo examen para CID, es un neoantigeno que se forma cuando la plasmina rompe los
puentes cruzados de la fibrina, uno de los cuales detecta un epitope relacionado a la cadena gamma de
dichos puentes; por lo tanto es un producto especifico de degradacin de la fibrina, mientras que los PDF (X,
Y, D y E) pueden originarse de el fibrinogeno o de la fibrina por accin de la plasmina. El dimero D es el
examen de mayor confiabilidad en la evaluacin de pacientes con CID, seguido de la antitrombina III,
fibrinopeptido AyPDF.
Pruebas de Paracoagulacion: (test de sulfato de la protamina, la gelacion del etanol y el test del
criofibrinogeno), no son muy sensibles ni bien estandarizados; a veces pueden ser negativas en CID. El test
del sulfato de protamina es ms sensible y clnicamente ms aplicable para detectar fibrina soluble
circulante. La esencia de estas pruebas es la siguiente: Como los PDF se pueden unir a los monmeros de
fibrina formando los monmeros de fibrina soluble, incapaces de polimerizarse; al aadir sulfato de
protamina o etanol a un tubo con plasma citratado que contiene monmeros de fibrina solubles, el etanol
o el sulfato de protamina liga el PDF, liberando as los monmeros de fibrina, los cuales se polimerizan
formando hebras de fibrina en el tubo, interpretndose como positivas. (Ver anexo 1, fig 2).
Antitrombina III: (AIII) Su determinacin es un examen clave para el diagnostico y monitoreo de la
terapia en CID. Durante la CID hay unin irreversible entre la trombina y otros factores de la coagulacin

activados con la AT llI, ocasionndose una disminucin funcional; por lo cual no se recomiendan los
anlisis inmunolgicos ya que ignoran su funcin biolgica. Niveles reducidos al inicio de shock sptico son un
marcador sensible de mal pronstico, indicando la persistencia de estado pro-coagulante.
Recuento de plaquetas: Tpicamente esta disminuido en CID, pudiendo oscilar entre 2.000 a
100.000/mm3, con promedio de 60.000. Su presencia es de gran utilidad, menos en casos de
leucemias donde existen otros factores que contribuyen a su aparicin. La mayora de exmenes de
funcin plaquetaria son anormales, ya que los PDF cubren la membrana de las plaquetas o hay
liberacin parcial de los procoagulantes plaquetarios; as no hay razn para hacer estos exmenes en
pacientes con CID fulminante; es decir tiempo de sangra, agregacin plaquetaria o lumiagregacion
plaquetaria.
Es
difcil
considerar
el
diagnostico
de
CID
en
pacientes
con
plaquetas
persistentemente
normales.
En
sepsis
por
gram
negativos
la
trombocitopenia
puede
darse
antes
que
aparezcan
las
anormalidades
de
la
coagulacin;
mientras
en
CID
por
gram
positivos
y
otros,
se
dan
en
forma
simultaneaconfrecuencia.
La presencia de esquistocitos por hemlisis es un hallazgo frecuente, pero inespecfico; vistos en el 50%
de los casos con aumento de la lctico deshidrogenasa y disminucin de haptoglobina.
Factor 4 plaquetario y beta trombo-globlina: en CID es usual el aumento del recambio plaquetario, disminuyendo
su vida media; con aumento del factor 4 plaquetario y de la beta tromboglobulina, que son indicadores de
reactividad plaquetaria; por lo cual se sugiere su utilidad para el monitoreo de la terapia en CID. No son
diagnosticas de CID, porque otras causa tambin las aumentan.
Fibrinopeptido A: Por lo general se eleva en CID e indica la presencia de trombina actuando sobre el
fibrinogeno. Puede ser de utilidad en evaluar la eficacia de la terapia en CID. Este fibrinopeptido A refleja la
conversin de fibrinogeno a fibrina, es sensible pero inespecfico para CID.
Peptido beta 15-42: es uno de los pptidos resultantes de la accin de la plasmina sobre el fibrino-peptido B. Poco
aplicable.
Plasminogeno: tpicamente esta disminuido y la plasmina circulante esta presente. Determinando sus niveles
con tcnicas ya disponibles podemos valorar la activacin del sistema fibrinolitico.
Complejos plasmina-Inhibidores: los inhibidores alfa dos antiplasmina y alfa dos macroglobulina forman
complejos con la plasmina y la presencia de estos complejos es un indicador que se esta generando plasmina in
vivo; dichos complejos estn altos en el momento del diagnostico y disminuyen con la terapia. La alfa dos
antiplasmina disminuye en la CID, lo cual sugiere y favorece la hiperfibrinolisis, ya que no se antagoniza a la plasmina.
Disminucin del fibrinogeno: Por ser un reactante de fase aguda se espera que este aumentado, as que un nivel
plasmtico dentro del rango de normal puede indicar que realmente esta bajo; y mas si las concentraciones previas
fueron altas como ocurre en sepsis y neoplasias; si esta bajo quiere decir que se encuentra muy
disminuido. Si es menor de 50 mgrs hay alto riesgo de sangrado. El TP y TTPa se prolongan cuando el fibrinogeno
es menor de 100 mgrs%.
Tiempo de protrombina: (TP): Sensible a las deficiencias de factores V, X VII y II. Se altera en CID por muchas razones y
siempre debera estar prolongado por: disminucin del fibrinogeno, la presencia de PDF que interfieren
con la polimerizacin de la fibrina, los factores V y IX son usados por la plasmina y en general los factores de la
va extrnseca son los propensos a disminuir (II-VII- X), junto con el V, mientras que la actividad del VIII aumenta,
lo que hace que el TP sea de mayor utilidad de que TTP. El TP se prolonga en el 75% de los pacientes con CID y
en el 25% restante es normal o corto, debido a la presencia de factores circulantes activados al igual que de productos
de degradacin que pueden ser coagulables por trombina todo esto hace que el TP por lo general no sea
confiable y su utilidad limitada para evaluar CID.
Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa): Deficiencias de XII, XI, IX y VIII. Tambin debera estar
prolongado en CID fulminante por muchas razones adems de las consideradas para el TP, pues la
plasmina biodegrada los factores V- VIII- IX y el fibrinogeno disminuye. El TTPa solo se prolonga en el 50% a 60%

de los pacientes con CID, por lo cual si es normal o corto no excluye el diagnostico. La razn para estar normal o
corto es igual que para el TP, por lo cual tambin es de limitada utilidad en el diagnostico de CID. En la fase
temprana de la CID aguda y en la crnica, el TTPa puede ser normal o corto por los procoagulantes
activados circulantes. El factor VIII con frecuencia es normal o alto.
Tiempo de trombina (TT) y tiempo de reptilasa: se prolongan por la presencia de los PDF que interfieren con la
polimerizacin de la fibrina y por la disminucin del fibrinogeno. Pero algunas veces son cortos o normales por
las mismas razones del TP y TTPa. Un "examen apa" para estos dos (TT y Tiempo de reptilasa) es observar el
coagulo resultante para la presencia o no de lisis de este; si no se disuelve en 10 minutos es improbable
que haya fibrinolisis clnicamente significante, pero si comienza la usarse en este periodo es probable que exista
significante cantidad de plasmina. Repitiendo el examen de la misma muestra con concentraciones crecientes
de trombina corrige el TT cuando es prolongado por la presencia de PDF, pero no cuando es por
deficiencia de fibrinogeno.
Un TTP y TT normales no excluyen el consumo de factores como el VIII y el fibrinogeno, por ejemplo en la
paciente embarazada donde hay un sustancial aumento de estos, es decir los valores que en otras
circunstancias se consideran normales son realmente bajos para una mujer en el momento del parto. El
tiempo de supervivencia del fibrinogeno marcado es un indicador excepcionalmente sensible y puede
ser
anormal
en
pacientes
que
aun
tienen
PDF
normal
El tiempo de coagulacin y el tiempo de lisis de la euglobina son de poca utilidad, Por la disminucin del
fibrinogeno el coagulo puede ser pequeo y
friable. Tambin es de poca utilidad la
determinacin de C3 y C4, que estn disminuidos en muchos pacientes.
(fl+2): TAT: Durante la conversin de protrombina en trombina se liberan fragmentos de
protrombina, uno de estos es el (fl+2), que es inactivo, generndose as una especie intermedia:
pretrombina 2. Esta pretrombina 2 luego se convierte en trombina, la cual puede actuar sobre el
fibrinogeno o combinarse con su principal inhibidor la antitrombina III, formado un complejo estable
T-AT. La determinacin de estos por RA (fl+2) y del complejo T-AT, aun no han sido adecuadamente
evaluados en la clnica.
En la CID de bajo grado (compensada), los hallazgos de laboratorio pueden ser diferentes a los
presentes en la aguda: el recuento de plaquetas por lo general es normal o limtrofe, ya que si bien
su vida media es corta hay aumento en la produccin, igual sucede con el fibrinogeno, factores V,
VIIIC y otros. El TTPa por lo general es normal, los esquistocitos estn presentes en la mayoria de
pacientes, los PDF elevados, el dimero D alto, las pruebas de paracoagulacion positivas, el
fibrinopeptido A y el beta 15-42 altos y el plasminogeno disminuido.
En resumen los exmenes mas confiables para confirmar CID son: aumento de dimero D, PDF,
fibrinopeptido A; con disminucin de: AT llI, fibrinogeno y plaquetas mas pruebas de
paracoagulacion positivas. Mientras que la medicin de los otros parmetros como activador tisular
del plasminogeno, inhibidor del activador tisular del plasminogeno (PAI-1), alfa dos antiplasmina,
protena C, complejo inhibidor-protena C, antitrombina III, son usualmente innecesarios, ya que
generalmente no influencian las decisiones de manejo. Evidenciar fibrinolisis aislada es muy difcil,
ya que la plasmina tiene la capacidad de activar la coagulacin obviando el factor V y VIII.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Debemos diferencia la CID de: Falla heptica, prpura
trombocitopenica trombtica, hemodilucion, trombosis localizada, deficiencia de vitamina K, y
adems debemos tener en cuanta que en la insuficiencia renal los PDF aumentan.
Sus diferencias bsicas con CID son:
Coagulacin intravascular localizada: los cambios en esta son cualitativamente similares pero de
menor magnitud.
Enfermedad heptica: Es muy difcil diferenciarla, determinaciones seriadas, junto con otros

estudios hepticos pueden ser la mejor forma de diferenciarla. El diagnostico de laboratorio en pacientes
que cursan con falla heptica es complicado ya que hay disminucin de sntesis de factores de coagulacin y
aclaracin de factores activadores, fibrinolisis secundaria y trombocitopenia dado por HT portal e
hiperesplenismo.
Desordenes
microangiopaticos:
(Prpura
trombocitopenia
trombticasndrome
uremico
hemoltico):
Tpicamente
no
causan mucho consumo ni activacin de factores de la coagulacin y la actividad
fibrinolitica medida por PDF es por lo general solo levemente aumentada.
Fibrinolisis primaria: Entidad diferente de predominio en pacientes con cncer de prstata. Los
pacientes se presentan con hemorragias y evidencia por laboratorio de fibrinolisis con PDFs elevados
y severa hipofibrinogenemia, poco consuno de factores de coagulacin y plaquetas normales o casi
normales.

TRATAMIENTO
La mortalidad en CID severa es mayor del 80% generalmente debida a progresin de la
enfermedad de base mas que a la CID per se; as el tratamiento de la causa, con la finalidad de
erradicar la fuente del estimulo procoagulante, aunado a diferentes medidas para mantener
adecuada oxigenacin, circulacin y equilibrio acido base, se convierte en el primer paso en la
terapia de estos pacientes, adems el uso de antibiticos se puede revertir la CID en casos de
infeccin.
Cuando estas medidas son insuficientes para prevenir serios sangrados o trombosis, y la CID
continua a pesar del tratamiento o la patologa primaria no es susceptible de correccin, el
tratamiento de la coagulopatia puede ser salvador y sus indicaciones dependen de la naturaleza y
tratabilidad de la enfermedad de base adems de la severidad de la CID y sus complicaciones. En
CID diagnostica solo con parmetros de laboratorio no hay indicacin de terapia especifica.
Desafortunadamente a pesar de la terapia, la mortalidad de
es mayor del 70%, por lo cual hay quienes irnicamente
DIC, como "Death Is Corning" (la muerte viene).

la CID
traducen

Si es reconocida y tratada en forma temprana, esta morbi-mortalidad puede no ser tan lgubre,
de ah la importancia de reconocerla temprano o identificar a los pacientes de alto riesgo para esta.
Hay dos opciones teraputicas, teniendo en cuenta que la base general es restringir o eliminar la
generacin de trombina y reponer componentes de la sangre, cuyo dficit promueva hemorragia o
disminuya la respuesta anticoagulante.
La terapia especifica para CID depende del componente predominante en el momento: si es la
hemorragia, la terapia de reemplazo y rara vez la antifibrinolitica puede ser de utilidad, mientras
que si predomina la trombosis, la anticoagulacion puede estar indicada.
a. Reemplazo de factores de coagulacin, y plaquetas
b. Inhibidores farmacolgicos de coagulacin y/o fibrinolisis.
El reemplazo de factores V, VIII y fibrinogeno con crioprecipitado o con plasma fresco congelado es
esencial en el paciente con sangrado por consumo de estos o ante la necesidad de realizar un
procedimiento quirrgico; la idea de que esta terapia puede "alimentar el fuego" de la CID no ha sido
probada pero interfiere con el estado hipocoagulable que protege de la generacin de trombina. La
terapia de reemplazo se puede usar primero o bien despus de iniciar la anticoagulacin, sobre
todo en casos donde la trombosis y hemorragia son clnicamente evidentes.
Plasma fresco congelado: Proporciona virtualmente todos los factores de coagulacin e inhibidores, la
transfusin de una unidad de este a un adulto sin CID aumenta los niveles de la mayora de factores en
aproximadamente un 3%.
El TP indica aproximadamente el grado de deplecin de los factores de la va extrnseca y es el mejor
parmetro a usar como gua para el reemplazo de plasma. La dosis de plasma fresco congelado es 10

a 15 ml/kg ( cada ml contiene 0,7 a 1 unidad de actividad del factor de coagulacin y 1-2 mg de
fibrinogeno). Si el TP es mayor de 16 segundos (INR > 2), la administracin de plasma fresco
congelado es razonable, mas si el paciente esta sangrando o en riesgo de sangrar, como postquirrgico.
Crioprecipitado: Es una fraccin del plasma rico en fibrinogeno, von willebrand y fibronectina. Se reserva
para estados de severa hipofibrinogenemia (<50 mgrs%), o menor de 100 mgrs% en pacientes
sintomticos (sangrado activo). Dosis 1 a 4 unidades / 10 kg). Los niveles de fibrinogeno se deben
controlar a los 60 minutos de la transfusin y luego cada 6 horas. Cada unidad de crioprecipitado
continene alrededort de 100 a 250 mg de fibrinogeno. Si el fibrinogeno es menor de 100 mgrs%, se
debe dar crioprecipitado mas plasma fresco congelado; 10 uds de crioprecipitado por 2 a 3
Uds de plasma fresco congelado es suficiente. Los cambios en el fibrinogeno se pueden detectar por
cambios cuantitativos de este.
La trombocitopenia en CID generalmente no es severa, alcanzado valores bajos (20.000)
cuando est asociada a otros factores como la sepsis. Solo requiere transfusin si
concomitantemente existe alteracin de la produccin. Transfusin de plaquetas a razn de 1 a 3 Uds/10
kgrs/dia, son apropiados si el recuento plaquetario es menor de 10.000 o 20.000 plaquetas/mm3 o si hay
sangrado con recuentos mayores de estos pero menor de 50.000/mm3. Cada unidad de plaquetas
donadas contiene 5,5 10x9 plaquetas que se espera que las aumente en 6 a 8 10x9/ L. Se deben realizar
recuentos plaquetarios 1 hora despus y luego cada 6 horas. Se debe mantener el recuento por encima
de 30.000 en pacientes con sangrados y an mayor en pacientes prequirrgicos. En CID se ha visto
disminucin de la fibronectina, lo que se ha asociado a mal pronostico, ya que compromete el sistema
retculo endotelial en su actividad, reduciendo as el aclaramiento de factores de la coagulacin activados
y otros productos de coagulacin y fibrinolisis; por lo cual se avoca el uso de crioprecipitado, pero falta
confirmar su verdadera utilidad.
Inhibidores farmacolgicos (heparina y antifibrinoliticos). Su uso aun es controvertido. No han
demostrado con certeza que mejoren la supervivencia y pueden exagerar los sangrados, en especial
en los pacientes con trauma craneoencefalico (heparina) o trombosis (antifibrinoliticos).
Heparina: Inhibidor de trombina al formar complejo con AT III. Es difcil la decisin de emplearla en CID aguda
por lo que es mandatario asegurar un % de actividad entre 80 y 100% de antitrombina.
Se debe reservar el uso de heparina para pacientes seleccionados con 1) alta sospecha por clinica y laboratorio
de CID con fenmenos tromboembolicos verbigracia purpura fulminans, sndrome de feto muerto antes de
induccin, aneurisma disecante antes de ciruga) y 2) terapia de reemplazo intensivo de sangre falla para
detener
el
sangrado
y
se
aumentan
los
proteinas
anticoagulantes.
Ha tenido mayor uso sobre todo donde la tendencia trombtica parece predominar como en aquellos
casos de CID crnica, con cuadros de necrosis drmica, cianosis acral o
trombosis venosa; segn esquema de anticoagulacin 80 U /kg en bolo o sin bolo seguido de 18
unidades/hora. Estos pacientes deberan ser monitorizados con niveles de heparina o anti factor
Xa ya que el TPP de hecho ya est prolongado.
Las heparinas de bajo peso molecular has mostrado potencial beneficio en los pacientes con
LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA; siendo en esta de menor uso debido a la buena respuesta
con acido todo transretinoico, Y SINDROME DE TROUSSEAU bien Enoxaparina profilctica a 30
mg/ SC cada 12 horas o teraputica a 1 mg/kg cada 12 h o Dalteparina 5000 unidades SC o
100U/Kg cada 12 horas, respectivamente. En pacientes con enfermedad hepatica tambien es
controversial. En casos de aneurisma de aorta se debe realizar siempre tamizaje para CID, si es tributario
de Cx se debe usar heparina.
La heparina ha mostrado beneficio en CID de hemangioma gigante y de feto muerto retenido. Con
esta terapia se ve que disminuye el consumo de AT llI, disminuye la produccin de PDF hay
recuperacin del fibrinogeno y mejora de otros parmetros clnicos de de laboratorio; lo que es de
utilidad en el monitoreo de la terapia.
Particularmente
la
heparina
ha
mostrado
buena
respuesta
en
el
tratamiento
de
la
purpura
fulminans,
que
es
una
forma
fulminante
y
letal
de
la
CID.
La
dosis oscila de 5 a 10 u/kg/hora y siempre que sea posible se

debe
dar
en
infusin
heparina
disminuya
la
Vigilar
la
anticoagulacion
dificil ya que el TTP
sangrarporlaCID.

iv
continua.
Aun
no
es
claro
que
dar
morbilidad
o
mortalidad
en
CID
aguda.
con
heparina
en
estos
pacientes
es
muy
y TT estn alterados, y el paciente pueda

Se considera razonable el uso de heparina en esos pacientes donde la fuente del estimulo
procoagulante no se puede contener rpidamente o donde la CID es fulminante de forma que la terapia
de reemplazo no puede equiparar la perdida por hemorragia.
Inhibidores de fibrinolisis: El acido epsilom amino caproico y el acido tranexamico son
anlogos de la lsina que bloquean la unin de la plasmina a residuos especficos de esta sobre
la fibrina y el fibrinogeno, con la consiguiente reduccin de niveles de PDF. Si s usan se deben
dar concomitantemente con heparina para disminuir el potencial de trombosis. Su uso est
indicado en casos de fibrinolisis primaria (deplecin de los inhibidores fisiolgicos de la
plasmina: alfa dos antiplasmina) demostrada en estados como LPA; SKM; cncer de prstata;
shunt peritoneo venoso, y cuando el sangrado no haya respondido a las medidas intensivas
previas.
.
Nueva terapia (experimental): Se estn ensayando inhibidores de proteasas de amplio expectro
como gabexate, nofamostat y aprotinina, concentrados de antitrombina lll, su se ha establecido
claramente; alfa 1 antitripsina creada por ingeniera gentica que inhibe el factor XIla, Xla y
kalicreina, han dado buenos resultados experimentales. Tambin se estn ensayando antitrombinas
sintticas.
Antitrombina III: Su efecto consiste en neutralizar la trombina y as disminuir el efecto
protrombotico particularmente en falla heptica. Los estudios han mostrado disminucin
de morbillidad no en mortalidad excepto en hepatopatia. In vitro tiene propiedades
anticoagulantes al disminuir la respuesta inflamatoria de monocitos y niveles de IL 6 y
TNF alfa. Varios estudios han demostrado la reduccin de parmetros de laboratorio y
disminucin del tiempo de duracin de la CID, pero un gran estudio multicentrico no
concluy reduccin en cuanto a mortalidad.
Concentrado de protena C: Se ha utilizado en el tratamiento de la prpura fulminans asociada
dficit adquirido de protena C como en meningococcemia y deficiencia congnita sin estudios
concluyentes
Protena C activada: Obtenida de manera recombinante tiene propiedades antiinflamatorias y
anticoagulantes. La primera dada por accin directa sobre el endotelio con disminucin de sustancias
como TNF, ICAM, VCAM y NF kB, y aumenta expresin de genes antiapoptoticos como bcl 2. Se ha
probado que disminuye la CID en modelos de conejos con menos tendencia al sangrado que con
heparina.. Estudios de fase 3 en pacientes con sepsis han demostrado que mejora RA de muerte
6.1% y RRR de 19,4%, adems de reduccin de niveles de IL 6 y DD con fcil manejo de
complicaciones hemorrgicas; reduce el tiempo de ventilacin mecnica y la estada en UCI. El PFC
contiene poca cantidad de PC con una vida media muy corta que no sirve como forma de reemplazo.
Se debe administrar en infusin continua por 96 horas con riesgo de sangrado y se debe asegurar un
nivel de plaquetas de al menos 30.000.
Anticuerpos monoclonales contra endotoxinas bacterianas se asocian a una rpida
resolucin de la CID. Factor VIIa activado, NAPc 2 recombinante ( inhibidor del complejo
factor tisular-Xa y VIIa
Se
recomienda
el
tratamiento
emprico
con
vitamina
K
y
acido
folico en CID, ya que estos se pueden depletar y favorecer el
sangrado
por
la
trombocitopenia
y
alteracin
en
la
sntesis
de
factores vitamino K dependientes.
Inhibidor de factor tisular: estudio de fase 2 con IFT recombinante mostr mejora en la
supervivencia sin embargo posterior estudio de fase 3 no concluy beneficio favor en
paciente
con
sepsis.

CID Crnica:
Estos pacientes por lo general solo tienen evidencia de laboratorio de CID; rara vez requieren
terapia, lo que se debe hacer en ellos es vigilar y evitar exacerbaciones. Si es sintomtica con
obstrucciones y/o sangrados, la heparina se ha usado con buen efecto, generalmente en dosis
bajas subcutneas. La anticoagulacion oral es menos efectiva. Se debe evitar terapia trombolitica.
Como es frecuente en pacientes terminales, se debe ser razonable en el control y tratamiento. En
CID crnica o compensada los titulos de PDF son altos, sin embargo los factores de coagulacin
y plaquetas pueden ser normales o altos. El tratamiento combinado (asa + Dipiridamol) es de
utilidad en estos casos.
La CID crnica (compensada) ocurre cuando la rata de consumo de factores de la coagulacin y
plaquetas no excede la rata de produccin. Los tiempos de coagulacin son normales o cortos y
los PDF altos con fibrinogeno normal o alto.
Puede deberse a un estimulo de bajo grado, pero tambin puede ocurrir a pesar de
significante formacin de trombina si la produccin de fibrinogeno y otros factores de la
coagulacin esta aumentada y la respuesta fibrinolitica es ensombrecida por el aumento del PAI-1
y/o por el aumento de la alfa dos antiplasmina. Aqui la formacin de fibrina es rpida, y su
aclaramiento lento, lo que aumenta el riesgo de tromboembolismo.

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