ACTUALIZACIN

Fracaso renal agudo. Concepto,

definicin, epidemiologia, etiopatogenia
y clasificacin, manifestaciones clnicas,
complicaciones y diagnstico diferencial
J.R. Rodrguez-Palomaresa,b, F. Liao Garcac,d, M.T. Tenorio Caamasc y G. de Arribaa,b,c
a

Seccin de Nefrologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espaa.

Departamento de Medicina y Especialidades Mdicas. Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
c
Servicio de Nefrologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
d
Instituto Ramn y Cajal de Investigacin Sanitaria. REDinREN (Red de Investigacin Renal). Madrid. Espaa.
b

Palabras Clave:

Resumen

- Fracaso renal agudo

El fracaso renal agudo (FRA) es un sndrome clnico originado por la prdida brusca de la funcin renal, reversible en fases iniciales si se elimina el origen del dao. Puede ser originado por
causas prerrenales que comprometen la perfusin sangunea renal, por causas parenquimatosas que afecten las estructuras tubulares, glomerulares o intersticiales o por causas obstructivas cuando se afecta la excrecin de la orina. Supone una complicacin frecuente en pacientes
crticos y en sus formas ms severas condiciona una elevada mortalidad, la necesidad de terapias sustitutivas y un elevado gasto sanitario. Aunque la fisiopatologa es variable, en un elevado
nmero de casos coexisten daos estructurales a nivel de glomrulos y tbulos renales. Las manifestaciones clnicas dependen de la etiologa original, e incluyen la elevacin de productos nitrogenados, y frecuentemente alteraciones de la homeostasis, de la composicin corporal, del
equilibrio cido base y del catabolismo.

- Insuficiencia renal aguda

- Necrosis tubular

Keywords:

Abstract

- Acute renal failure

Acute renal failure

- Kidney failure
- Acute tubular necrosis

4842

Medicine. 2015;11(81):4842-51

Acute renal failure (ARF) is a reversible clinical syndrome caused by the sudden loss of renal function
in early stages if the source of the damage is removed. It can be caused by pre-renal causes that
compromise renal blood perfusion, which causes parenchymal or interstitial affect glomerular or
tubular structures obstructive causes when the urinary excretion is affected. It assumes a common
complication in critically ill patients and their conditions more severe forms high mortality, the need
for alternative therapies and high health spending. Although the pathophysiology is variable, in case a
large number of structural damage coexist level glomeruli and renal tubules. Clinical manifestations
depend on the original etiology, including the elevation of nitrogenous products, and often impaired
homeostasis, body composition, acid-base balance and catabolism.

FRACASO RENAL AGUDO. CONCEPTO, DEFINICIN, EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIN,

MANIFESTACIONES CLNICAS, COMPLICACIONES Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Concepto

La caracterstica comn de estas definiciones es que son

clasificaciones funcionales. Sus virtudes son las siguientes:
a) establecen los criterios mnimos para considerar un caso
como la IRA; b) posibilitan determinar la intensidad del deterioro funcional y secundariamente la gravedad del cuadro
clnico y c) permiten evaluar el deterioro de la funcin renal
en cada paciente con relacin a su funcin renal antes del
episodio de IRA, lo que elimina posibles interferencias derivadas de la raza, el sexo y la masa muscular cuando se valora
la concentracin de creatinina srica. Sus inconvenientes radican en que no proporcionan informacin del tipo de IRA
ni de la causa que lo produce.
La primera clasificacin funcional desarrollada por la
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) fue RIFLE2, acrnimo de la palabras inglesas correspondientes a riesgo (risk),
dao (injury), fallo (failure), prdida prolongada de funcin
renal (loss) y fallo irreversible de funcin renal (end). Utiliza
tres criterios a lo largo de siete das: el descenso del filtrado,
la elevacin de creatinina y el ritmo de diuresis. Posteriormente en el ao 2007, la Acute Kidney Injury NetWork
(AKIN)7 modific los criterios anteriores: incluy como IRA
un pequeo aumento de la creatinina, elimin el filtrado glomerular (FG) de la estimacin y dej slo tres grados de severidad 1, 2 y 3 que se corresponden con R, I y F de RIFLE.
Adems, el deterioro funcional deba ocurrir en 48 horas y
considera con el mayor grado de gravedad (tres) cualquier
caso que precise depuracin renal. Una nueva clasificacin
basada en la cintica de la creatinina a lo largo de 48 horas se
describi en 2013 (tabla 1)8. Hasta ahora, el sistema RIFLE
ha sido el ms utilizado, pero un nuevo sistema publicado
en 2012 por la Kidney Disease Improving Global Outcome
(KDIGO)5 se est imponiendo. Tambin utiliza tres niveles

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un sndrome clnico

secundario a mltiples etiologas que consiste en la prdida
brusca (a lo largo de das u horas) de las funciones renales, y
cuya expresin comn es una elevacin de los productos nitrogenados en sangre.
La IRA siempre aparece de forma secundaria a algn
proceso que comprometa la perfusin, la estructura o la excrecin del sistema renal1,2. En esos contextos el rin es
incapaz de formar la orina o eliminarla, los productos de desecho nitrogenado se acumulan elevndose la concentracin
plasmtica de urea y creatinina, se descontrola la homeostasis
del organismo y la composicin del medio interno se altera3.
Slo dos tercios de los casos de IRA tienen disminucin de
la diuresis. La IRA puede observarse en personas sanas o en
pacientes con enfermedad renal crnica (ERC). El cuadro clnico es habitualmente reversible cuando se elimina la causa
que lo desencadena4; sin embargo, algunos casos pueden evolucionar a la cronicidad, especialmente si haba ERC previa.

Definicin
Aunque el concepto sindrmico de IRA es claro, en el pasado
hubo mucha controversia a la hora de establecer una definicin precisa de IRA. Hasta el ao 2004 se conocan ms de
30 definiciones diferentes, lo que complicaba hacer comparaciones entre estudios e incluso establecer una epidemiologia de la IRA5,6. Para obviar estos inconvenientes, desde el
ao 2004 han aparecido cuatro definiciones de IRA que han
permitido avanzar en su conocimiento (tabla 1).
TABLA 1

Clasificaciones funcionales de la insuficiencia renal aguda

Sistema RIFLE
Grado

Incremento de Cr

Descenso del FG
> 25%

Diuresis

Cr s x 1,5

< 0,5 ml/kg/hora durante 6 horas

Cr s x 2

> 50%

< 0,5 ml/kg/hora durante 12 horas

Cr s x 3 o Cr s 4 con aumento agudo 0,5 mg/min

> 75%

< 0,3 ml/kg/hora durante 24 horas o anuria de ms de 12 horas

IRA persistente = prdida completa de funcin durante ms de 4 semanas

ERCA durante ms de tres meses

Clasificacin AKIN
Grado

Incremento de Cr

Diuresis

Cr s x 1,5 o D Cr 0,3 mg/dl

< 0,5 ml/kg/hora durante 6 horas

Cr s x 2

< 0,5 ml/kg/hora durante 12 horas

Cr s x 3 o Cr s 4 mg/dL con aumento de 0,5 mg/dl o TRS

< 0,3 ml/kg/hora durante 24 horas o anuria de ms de 12 horas

Clasificacin KDIGO
Grado

Crs

Diuresis

1,5-1,9 veces la basal o D Crs 0,3 md/dl

< 0,5 ml/kg/hora durante 6-12 horas

2-2,8 veces la basal

< 0,5 ml/kg/hora durante 12 horas

4 mg/dl o inicio de TRS

En pacientes < 18 aos descenso del FG < 35 ml/min/1,73 m2

< 0,3 ml/kg/hora durante 24 horas o anuria 12 horas

Clasificacin cintica de la urea

Grado

6 Crs en 24 horas

6 Crs en 48 horas

0,3 mg/dl

0,3 mg/dl

0,5 mg/dl

1,0 mg/dl

0,1 mg/dl

1,5 mg/dl

Cr: creatinina; Crs: creatinina srica; ERCA: enfermedad renal crnica; FG: filtrado glomerular; IRA: insuficiencia renal crnica; TRS: tcnicas de sustitucin renal.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (III)

de gravedad, pero contempla dos tiempos para definir IRA:

incremento de 0,3 mg/dl de la concentracin de creatinina
en 48 horas o un aumento igual o superior al 50% del valor
basal de la misma en siete das5. En un futuro indeterminado,
las clasificaciones funcionales asociarn el uso de biomarcadores de IRA, acercndonos a la biopsia renal virtual9.
En la ltima dcada ha habido un cambio lexicogrfico en
la literatura inglesa modificando el uso de acute renal failure
(ARF) por acute kidney injury (AKI)10. En nuestra lengua no hay
razones para no seguir utilizando indistintamente IRA o fracaso renal agudo (FRA) (falla renal aguda en algunos pases)11.

Epidemiologa
El anlisis de los datos epidemiolgicos de la IRA es complejo,
siendo necesario considerar diversos factores. La definicin
utilizada es importante: en un hospital norteamericano considerando IRA un incremento de la creatinina srica igual o
superior a 0,3 mg/dl observaron una incidencia del 17% entre
sus pacientes hospitalizados. La misma descendi al 1% cuando el incremento valorado era de 2 mg/dl6. Otros factores a
valorar son el lugar donde se produce la IRA, el tipo de estudio
(prospectivo o retrospectivo, poblacional o de cohortes, unicntrico o multicntrico o con informacin de grandes bases
de datos administrativas), el periodo de publicacin, aspectos
socioeconmicos, medio hospitalario (Unidad de Cuidados
Intensivos UCI o no UCI), etc. Todo esto hace que los datos
obtenidos por distintos estudios puedan ser vlidos pero no
extrapolables a situaciones o poblaciones diferentes12.
Utilizando definiciones ms sensibles en la actualidad, y
grandes bases de datos administrativas americanas, se ha estimado un crecimiento anual de casos de IRA del 10% anual
desde 1988 y 2009 y una incidencia anual de IRA variable
cercana a 3.000 casos por milln de poblacin13,14. Generalmente la informacin disponible en estas bases de datos es
parcial, desconocindose a veces datos previos de la funcin
renal y variables clnicas importantes. Otras informaciones
derivadas del anlisis epidemiolgico indican que: la edad
avanzada predispone a la IRA, la mortalidad est disminuyendo, aunque sigue siendo elevada, y el padecerla favorece
el desarrollo de ERC. La epidemiologa tambin nos ha enseado que en las UCI la IRA se asocia con fallo multiorgnico, generalmente secundario a sepsis o fallo hemodinmico
de otras causas, que su mortalidad es ms elevada que en
otros servicios hospitalarios y que su forma clnica es la necrosis tubular aguda (NTA)15-17.
La incidencia de IRA en la UCI puede llegar al 67% con
criterios RIFLE18. En un estudio multicntrico, prospectivo
y poblacional realizado en Madrid se evidenci que la causa
ms frecuente de IRA en nuestro medio era la NTA (45%),
seguida del FRA prerrenal (21%), la ERC reagudizada
(13%), el FRA obstructivo (10%) y otras (11%)19,20.

Etiopatogenia y clasificacin
Para que el rin ejerza sus funciones es precisa la integridad
de tres aspectos:
4844

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1. Una perfusin renal suficiente para mantener una presin de filtracin adecuada.
2. La integridad anatmica y funcional del parnquima
renal: glomrulos, tbulos, intersticio y vasos sanguneos.
3. Una va excretora expedita que permita la eliminacin
de la orina.
Si fracasa el aporte sanguneo por falta de volumen o de
presin, nos encontraremos con un FRA prerrenal. Si se alteran las estructuras renales estaremos ante un FRA parenquimatoso. Si se produce la incapacidad de eliminar la orina
por un problema mecnico de la va excretora tendremos un
FRA postrrenal u obstructivo.
En cualquiera de los casos, la primera consecuencia es la
incapacidad del rin para eliminar la carga osmtica generada, (alrededor de 600 mOsm/da y hasta 1.000 mOsm/da
en procesos catablicos). Como el tbulo renal en condiciones normales es capaz de concentrar el filtrado 4 veces (hasta 1.200 mOsm/kg), bastaran 500 ml de orina para eliminar
la mxima carga osmtica diaria. En la IRA se pierde la capacidad de concentracin urinaria, por lo que al ser la orina
isostenrica, el rin daado aunque pueda conservar cierta
diuresis es incapaz de desembarazarse de los productos de
desecho que se van acumulando en sangre, mxime en situaciones catablicas.
Trataremos de resumir a continuacin los procesos fisiopatolgicos de cada tipo de FRA y las consecuencias que se
derivan de los mismos21.

Fracaso renal agudo prerrenal

Se produce por un descenso en la perfusin renal y de la
presin de ultrafiltracin por cambios sistmicos o locales.
Las causas pueden ser mltiples y se relacionan en la tabla 2.
El FG es una funcin del coeficiente de filtracin (Kf) y
del juego de presiones ejercidos por la presin hidrosttica
capilar (Phc), la presin onctica en el capilar glomerular ()
y la presin hidrosttica en la cpsula de Bowman (Phu) y
responde a la ecuacin: FG = (Phc - / - Phu). El rin trata
en todo momento de mantener el FG independientemente
de la presin de perfusin que le est llegando en cada momento. Esto lo consigue mediante tres mecanismos: la autorregulacin renal, la retroalimentacin glomerulotubular y la
recuperacin renal de volemia.

Autorregulacin
Un incremento de la presin arterial induce un aumento de
resistencias en las arteriolas aferentes, permitiendo mantener
una Phc constante. Por el contrario, si la presin de perfusin cae, se producir una disminucin de resistencias mediada por las prostaglandinas PGI2 y PGE2 que restaurar de
nuevo la Phc. Si el flujo sanguneo renal desciende an ms,
se pone en marcha un segundo mecanismo mediado por endotelina (ET1) y angiotensina II (ATII), aumentando las resistencias de la arteria eferente y por tanto la Phc.
El resultado de esta adaptacin va a tener consecuencias
fisiopatolgicas a otros niveles: las nefronas corticales tie-

FRACASO RENAL AGUDO. CONCEPTO, DEFINICIN, EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIN,

MANIFESTACIONES CLNICAS, COMPLICACIONES Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TABLA 2

Etiologa del fracaso renal agudo

Prerrenal
Disminucin del volumen efectivo
Prdidas de volemia
Digestivas: vmitos y diarreas
Renales: uso de diurticos

Retroalimentacin glomerulotubular
Cuando el FG es elevado, la cantidad de ClNa que llega a la
mcula densa tambin lo es. As, el aparato yuxtaglomerular
secreta renina y se produce angiotensina II. Ambas provocan
una contraccin de las clulas mesangiales glomerulares, disminuyendo la superficie de filtrado y normalizando el mismo.

Hemticas: hemorragias y sangrados

Otras: deshidratacin, falta de ingesta, sudoracin, etc.
Redistribucin de terceros espacios

Recuperacin renal de volemia

Sndrome nefrtico, edemas, hepatopatas, pancreatitis, leo paraltico, etc.

Disminucin del gasto cardiaco
Shock cardiognico
Insuficiencia cardiaca, taponamiento, miocardiopatas, IAM, valvulopatas, etc.
Vasodilatacin perifrica
Shock anafilctico
Shock sptico
Otros: hipoxemia, hipotensores, etc.
Vasoconstriccin renal
Antiinflamatorios no esteroideos
Sndrome hepatorrenal
Parenquimatoso
Dao en los glomrulos
Glomerulonefritis, sndrome de Goodpasture, sndrome de Wegener, vasculitis,
sndrome de Churg-Strauss, LES, GN postinfecciosas, GNMP
Dao en los vasos
Grandes vasos: trombosis y embolias arteriales, trombosis venosas
Pequeos vasos: ateroembolismo, SHU, PTT, CID, esclerodermia, HTA maligna,
vasculitis, etc.
Dao en los tbulos
Isqumicos: progresin de las causas prerrenales
Txicos: antibiticos, contrastes, inmunosupresores, quimioterpicos, drogas,
sustancias qumicas (mercurio, disolventes, metales), manitol, etc.
Pigmentos: hemoglobina en cualquier proceso de hemolisis y mioglobina en cualquier
proceso de destruccin muscular, rabdomiolisis, etc.
Dao en el intersticio
Nefritis tubulointersticiales agudas
Obstructivo
Patologas congnitas: vejiga neurgena, vlvulas uretrales, ureterocele, divertculos
vesicales
Patologas urolgicas adquiridas: HBP, litiasis, necrosis papilar, estenosis ureterales
Enfermedades neoplsicas: cncer de prstata, vejiga, uretra, crvix, colon o
metstasis
Fibrosis retroperitoneal, procesos ginecolgicos, nefropata por cristales o por
drogas
Infecciones que obstruyen vas urinarias o tbulos
CID: coagulacin intravascular diseminada; GN: glomerulonefritis; GNMP: glomerulonefritis
membranoproliferativas; HBP: hipertrofia benigna de prostata; IAM: infarto agudo de
miocardio; SUH: sndrome hemoltico urmico; PTT: prpura trombtica.

nen tbulos cortos, reciben un aporte de oxgeno notable a

travs de las arteriolas eferentes e interlobares. Las nefronas yuxtamedulares poseen tbulos largos que slo reciben
el aporte de los vasa recta. Se origina as un gradiente hipxico de manera que la corteza renal recibe una pO2 de
60-80 mm, mientras a la mdula llegan tan slo 10 mm Hg
a pesar de ser la zona metablicamente ms activa y rica en
Na-K ATPasa y, por tanto, ms sensible a los cambios en el
aporte de oxgeno y energa. Los cambios en la contraccin
de las arterias eferentes van a tener como consecuencia la
redistribucin del flujo sanguneo aportando ms oxgeno a
las nefronas medulares, principales responsables de reabsorber agua y sal.

Los detectores de volemia sistmicos estimulan la actividad

del sistema nervioso simptico, y por efecto de la aldosterona
y de la hormona antidiurtica se aumenta la reabsorcin tubular de agua y sal, produciendo una orina hipertnica y reduciendo la excrecin fraccional de sodio.
Estos mecanismos son realmente complejos y van acompaados de otros a nivel de la circulacin intrnseca renal y
de las clulas tubulares, pero que exceden claramente el propsito y la extensin de la presente monografa. El lector
interesado puede acercarse a publicaciones ms exhaustivas4.
Con frecuencia, el xito de estos mecanismos adaptativos impide la aparicin del FRA prerrenal.
El problema surge cuando el trastorno causal se mantiene en el tiempo, es de tal intensidad que sobrepasa los mecanismos de compensacin renal o se sobreaaden factores que
dificultan o impiden la puesta en marcha de estos, por ejemplo el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II),
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA), diurticos, etc. Entonces se desencadena la segunda
fase del proceso y aparecen las manifestaciones analticas y
clnicas propias del FRA.
Aun desarrollado el FRA prerrenal, si las causas de hipoperfusin revierten se produce una restitucin ad integrum
en el transcurso de horas o de unos pocos das. Por el contrario, la persistencia del mecanismo de dao conducir al
siguiente escaln del proceso que es la NTA de origen hemodinmico, una forma de FRA parenquimatoso.

Fracaso renal agudo parenquimatoso

Cuando la afectacin inicial perjudica a alguna de las estructuras que conforman el parnquima renal (vasos sanguneos,
intersticio, glomrulos o tbulos renales) hablamos de FRA
renal o parenquimatoso22. Las causas ms comunes se exponen en la tabla 2.
Las glomerulonefritis primarias o secundarias pueden
cursar con IRA. En el intersticio pueden aparecer infiltrados inflamatorios generalmente difusos, menos frecuentes
granulomatosos, la mayora de las veces secundarios a fenmenos de hipersensibilidad a frmacos, aunque pueden tener otros orgenes que se conocen como nefritis tubulointersticiales agudas (NTIA). El FRA tambin puede
producirse por afectacin de estructuras vasculares, a veces
de origen inmunolgico como las vasculitis, por afectacin
del sistema del complemento como el sndrome hemoltico
urmico o procesos trombticos arteriales o venosos o hiMedicine. 2015;11(81):4842-51

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (III)

%
Filtrado glomerular

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n
i
ns
te
Ex

4846

n
aci
Inici

pertensin arterial maligna. Pero

Microvilli
Unin intercelular
si existe una forma paradigmtica
Obstruccin tubular
ICA
ICAM (anclaje)
de FRA es la NTA, en la que nos
extenderemos por varios motivos:
100
Prdida microvilli
1. Es la forma ms frecuente de
Prer
Prdida polaridad
rena
l
FRA de todos los tipos de IRA
23
(45%) . Considerando slo los
FRA parenquimatosos, las NTA
representan el 85% de los mismos
(50% de origen isqumico y 35%
de causa txica o mixta). Solamente
un 10% de los FRA parenquimatoEExfoliacin
xff li i
sos son NTIA y un 5% glomeruloin
nefritis o vasculitis.
ac
HIPOXIA
ar
p
2. Cuando el componente heRe
Dao microvascular
Obstruccin
modinmico de los FRA prerrenaMantenimiento
Rediferenciacin
Inflamacin
les se prolonga en el tiempo acaban
Recuperacin de la
Desdiferenciacin
Coagulacin
polaridad
Migracin
evolucionando hacia una NTA.
Proliferacin
3. Es la forma habitual de IRA
0
0
3
6
9
en los pacientes crticos de las UCI,
Das
generalmente aparece en el contexto de un fallo multiorgnico23.
Fig. 1. Fisiopatologa de la insuficiencia renal aguda (IRA). Relacin entre las fases clnicas y las fases celulares
de la IRA y el impacto temporal en la funcin orgnica representada como TFG. La azoemia prerrenal existe
4. Su asociacin con una elevacuando la reduccin del FSR causa una reduccin de la tasa de filtracin glomerular (TFG). Una variedad de
da mortalidad, el uso de complejas
adaptaciones celulares y vasculares mantienen la integridad celular del epitelio renal durante esta fase. La fase
tcnicas de reemplazo renal y un
de iniciacin ocurre cuando una reduccin mayor en el FSR produce dao celular, particularmente las clulas
23
elevado gasto sanitario .
del epitelio tubular renal, seguido de un descenso de la TFG. Los procesos vasculares e inflamatorios que contribuyen a que progrese el dao celular y el descenso de la TFG contribuyen a la fase de extensin propuesta.
Histricamente el concepto de
Durante la fase de mantenimiento, la TFG alcanza el punto ms bajo y estable. En esta fase, el proceso de regeNTA fue acuado en los aos
neracin se inicia para restablecer la integridad del rgano. La fase de recuperacin est marcada por el retor40-50 del siglo pasado, al observar
no de la funcin normal celular y del rgano que resulta en una mejora de la TFG. FSR: flujo sanguneo renal;
ICAM: molculas de adherencia intercelular.
cmo pacientes fallecidos por FRA
Modificada de Sutton TA, et al24.
presentaban alteraciones histolgicas en la estructura de los tbulos y
Alteraciones tubulares
al constatar signos de vasoconstriccin renal desproporcioLos tbulos estn formados por una capa de clulas epitelianadas al grado de alteracin hemodinmica.
les monoestratificadas que dependiendo del segmento tubuEn el proceso de desarrollo de la NTA de origen isqumilar pueden ser cilndricas o cbicas y en las que se distinguen
co/hemodinmico que probablemente ocurren tambin cuandos polos; un polo basal por el que la clula se ancla a la
do la noxa de NTA es txica, se han descrito cinco fases: premembrana basal tubular (MBT), formada por colgeno tipo
rrenal, de iniciacin, extensin, mantenimiento y resolucin
IV, y a las clulas vecinas, y un polo apical donde se encuen(por reparacin del dao o fallecimiento) todas ellas con un
tran las microvellosidades. La polaridad se mantiene gracias
claro correlato experimental24 (fig. 1).
al citoesqueleto, las uniones estrechas intercelulares y a las
integrinas (ICAM) localizadas a nivel baso-lateral.
Fase de lesin. Mecanismos de dao
El citoesqueleto, formado por actina y otras protenas,
tubular
permite mantener: a) la estructura de las microvellosidades;
b) el anclaje de la clula con la membrana basal al unirse a las
Podemos distinguir tres causas bsicas de dao tubular: isquintegrinas y c) la unin entre las clulas adyacentes mediante
mico, nefrotxico y por pigmentos. Cualquiera de ellas va a
las uniones estrechas, las uniones intermedias y los desmosotener consecuencias a nivel de los vasos y de los tbulos25.
mas. Las integrinas, localizadas en la membrana del polo basal, sujetan la clula a la membrana basal. Las uniones estreAlteraciones vasculares
chas, adems de fijar lateralmente las clulas tubulares entre
Una agresin, ya sea isqumica o txica, inducir una cons, delimitan el contorno latero basal de las clulas, donde se
traccin de las clulas mesangiales por mediacin de ATII,
encuentran las bombas Na-K-ATPasa, del polo apical. Por su
disminuyendo el FG. Se produce un disbalance de sustancias
ubicacin estas bombas permiten el paso del sodio reabsorvasoactivas con predominio de las vasoconstrictoras con una
bido por las vellosidades al espacio vascular peritubular imredistribucin del flujo sanguneo, una isquemia relativa de
pidiendo el edema celular.
la regin cortical y una congestin de los vasa recta. El flujo
Esta polaridad es fundamental para el correcto desarrollo
sanguneo renal enlentecido, junto con la dilatacin tubular
de sus funciones. Al perderse, por un insulto isqumico o
y el edema peritubular aumentan la presin en el intersticio y
txico, provocar cambios estructurales y funcionales a vacolapsa an ms los capilares peritubulares.
rios niveles:

FRACASO RENAL AGUDO. CONCEPTO, DEFINICIN, EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIN,

MANIFESTACIONES CLNICAS, COMPLICACIONES Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1. Agotamiento de las reservas de ATP como consecuencia de la isquemia y reperfusin.

2. Alteracin del citoesqueleto y desaparicin de las microvellosidades.
3. Aumento de la endotelina 1, descenso de la produccin
de xido ntrico (ON) y la liberacin de la fosfolipasa A de la
membrana. La membrana celular se hace ms fluida y desaparecen las uniones estrechas entre clulas adyacentes.
4. Las bombas Na-K ATPasa y las protenas de anclaje
que se expresaban nicamente en el polo basal aparecen tambin en el polo apical, perdiendo fuerza la unin de la clula
a la membrana basal y regresando parte del Na reabsorbido a la luz tubular. Las clulas son as incapaces de drenar el
Na reabsorbido al espacio peritubular provocando edema
celular. El incremento del calcio citoslico y del mitocondrial va a interrumpir el proceso de respiracin celular y a
facilitar el edema celular.
Cuando la agresin renal es de escasa intensidad o de corta duracin, estos cambios son reversibles, pero si se mantiene,
las clulas dejan de ser viables y mueren por necrosis o ms
comnmente por apoptosis. Estas dos formas de muerte celular van a aparecer de forma simultnea predominando una u
otra segn la rapidez, la intensidad y la duracin del insulto,
por lo que podramos hablar de necroapoptosis tubular. Las
diferencias entre ambos tipos de muerte celular son notables.
La necrosis es un mecanismo pasivo provocado por la propia
agresin, la clula no puede hacer nada por evitarlo y provoca,
tras la rotura, la salida del contenido del citoplasma y la aparicin de fenmenos inflamatorios que agravan ms el dao. La
apoptosis es un mecanismo activo puesto en marcha por la
propia clula, (activando genes facilitadores y suprimiendo genes supresores), ante una situacin de agresin y que tiene por
objeto la muerte programada sin la agresin aadida de los
procesos inflamatorios que acompaan a la necrosis. La apoptosis no es slo un mecanismo activo sino que adems es reversible. Durante un tiempo, la clula puede suspender el proceso, lo que tiene una importancia capital en la recuperacin
Finalmente, dado que las clulas han dejado de estar unidas tanto a la membrana basal como a las clulas adyacentes,
se facilita la cada de estas al espacio urinario, contribuyendo
a la formacin de cilindros intratubulares constituidos por
protena de Tamm Horsfal, clulas viables, otras apoptticas
y detritus celulares.
Nos encontramos, por tanto, con unos tbulos denudados de su capa celular y con su luz ocupada por cilindros de
clulas, lo que explica algunos mecanismos tubulares de fallo
renal: la obstruccin tubular y la retrofiltracin. Ambos procesos aumentan de forma retrgrada la presin en la cpsula
de Bowman (Phu), lo que reduce an ms el FG. En conjunto, aunque las alteraciones sobre el epitelio tubular son las
ms conocidas, otras que involucran a los vasos renales (endotelio), a la coagulacin a nivel corticomedular y a mecanismos inflamatorios cada vez reciben mayor inters26.

Proceso de reparacin
El FRA es por definicin reversible. La reparacin del dao
comienza con la desaparicin del insulto que lo ha provoca-

do, y con la recuperacin estructural y funcional de las clulas tubulares daadas. Una parte de la reparacin de los tbulos se har a partir de las clulas desprendidas viables que
pueden cubrir una zona denudada de la membrana basal y
reepiteliarizarla junto con la proliferacin de las clulas tubulares conservadas bajo el estmulo de diversos factores de
crecimiento (IGF-1, EGF, HGF, FGF, etc.)27. La administracin de factores de crecimiento para acelerar la recuperacin
que parece ser til en modelos animales no se ha confirmado
en seres humanos.

Fracaso renal agudo obstructivo

Se puede producir un FRA postrenal u obstructivo por cualquier causa que suponga una obstruccin del trnsito y eliminacin de la orina a cualquier nivel anatmico. Las causas
ms comunes son problemas urolgicos: patologa uretral,
prosttica o vesical, y tambin patologa ureteral cuando se
afectan ambos urteres o slo uno de ellos en presencia de
un rin nico anatmico o funcionante. Podemos considerar una forma especial de FRA obstructivo a las patologas
caracterizadas por depsito de sustancias en los tbulos renales como la cristaluria, ya que el mecanismo de deterioro del
FG es el mismo. El aumento de presin que se produce a
nivel de la regin obstruida va a transmitirse retrgradamente hasta incrementar la presin hidrosttica en la cpsula de
Bowman (Phu) que se opone a la presin de filtracin reduciendo as el FG.
El mantenimiento de esta hiperpresin en los tbulos
acabar provocando un edema intersticial y el aumento de la
presin en los glomrulos, induciendo secundariamente modificaciones estructurales en los mismos. Las causas ms habituales de FRA obstructivo se exponen en la tabla 2.

Manifestaciones clnicas
En la IRA aparecen sntomas y signos de la enfermedad de
base que lo provoca, y los originados como consecuencia
de la propia IRA.
Las manifestaciones de la enfermedad de base pueden ser
muy diversas. En la tabla 2 se presentan algunas de las causas
de FRA prerrenal, parenquimatosa y obstructivas ms habituales. Es fcil comprender que la exposicin de la clnica de
todas ellas sera inabordable.
En cuanto a las manifestaciones clnicas propias de la
IRA, sern consecuencia de la retencin de productos nitrogenados y lquidos, de la alteracin del equilibrio hidroelectroltico y cido base y del estado de catabolismo aumentado.

Retencin de productos nitrogenados

A menudo la elevacin de productos nitrogenados se muestra
de forma asintomtica en las fases iniciales. Niveles elevados
de urea en fases ms avanzadas pueden provocar alteraciones
digestivas como nuseas, vmitos y anorexia e incluso gastritis
erosivas. Valores an ms elevados de urea se asocian a sntoMedicine. 2015;11(81):4842-51

4847

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (III)

mas de encefalopata urmica, con deterioro cognitivo, llegando incluso al coma. Sin embargo, la disponibilidad actual de
medidas de soporte, iniciadas de forma precoz, hace que este
tipo de manifestaciones sean hoy excepcionales.

Retencin de lquidos
Se manifiesta por edemas perifricos o declives en el enfermo encamado, al aumentar el volumen intersticial, especialmente si existe hipoproteinemia o un estado inflamatorio
que aumente la permeabilidad capilar, como ocurre en la
sepsis o insuficiencia cardiaca por aumento de la precarga e
hipoxemia, al comprometerse la capacidad de difusin de
oxgeno a nivel pulmonar. En fases ms avanzadas, si la retencin prosigue y no se establece tratamiento, puede conducir a un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva y edema agudo de pulmn. Paradjicamente la retencin hdrica
observada en las situaciones anteriores suele acompaarse de
hipotensin arterial y de necesidad de tratamiento con frmacos vasoactivos. En otras ocasiones ms raras, como en la
glomerulonefritis aguda, la hipertensin arterial puede
acompaar al edema.

Alteraciones electrolticas
Podemos encontrar cambios en la concentracin de iones:
1. Hipernatremia en una deplecin prerrenal o hiponatremia dilucional en las asociadas a bajo gasto.
2. Hiperpotasemia, ya sea por falta de eliminacin renal,
por destruccin tisular en rabdomiolisis, por salida del compartimento celular en las causas que cursan con acidosis o
por aporte exgeno inadecuado.
3. Hipocalcemia e hiperfosforemia. Estos trastornos pueden producir arritmias o alteraciones neurolgicas y neuromusculares (mioclonas, convulsiones, etc.).

Incremento del catabolismo

El propio del FRA asociado al hipercatabolismo del proceso
causal determinar prdida de protenas y masa muscular,
deterioro del estado inmunolgico con predisposicin al desarrollo de infecciones, aumento de la resistencia a la insulina
e incremento del estrs oxidativo con descenso de mediadores vasodilatadores como el xido ntrico.
Cuando son insuficientes los tratamientos convencionales para manejar las alteraciones antedichas, la instauracin
de un tratamiento sustitutivo renal con dilisis ayudar a corregir las situaciones ms graves de elevacin de productos
nitrogenados, sobrecarga de volumen, alteraciones inicas o
del estado cido-base.

Diagnstico diferencial
Basndonos en los criterios ya comentados, hacer el diagnstico sindrmico de FRA es relativamente sencillo. No lo es
4848

Medicine. 2015;11(81):4842-51

tanto llegar al diagnstico etiolgico, especialmente en el medio hospitalario donde con mucha frecuencia las causas de la
IRA son multifactoriales. El proceso de diagnstico diferencial
del FRA se basa en una anamnesis exhaustiva, una exploracin
fsica detallada y una utilizacin juiciosa y secuencial de las
pruebas complementarias4,28. Una informacin ms detallada y
algoritmos diagnsticos pueden consultarse en el protocolo
correspondiente de esta unidad temtica.

Insuficiencia renal aguda o crnica?

La primera cuestin que debemos plantearnos es si se trata
de un cuadro agudo o de una ERC. Valorar informes previos
del paciente y evaluar el ritmo de ascenso de la creatinina
srica puede orientarnos. Aunque un incremento de la creatinina igual o superior a 0,3 mg/dl es suficiente para el diagnstico de IRA, su ascenso en la fase de instauracin suele ser
superior a 0,5 mg/dl cada da. Este aumento es mucho ms
lento en la ERC. Otros datos: analticos (anemia normoctica
normocrmica bien tolerada, hiperfosforemia e hipocalcemia, etc.), clnicos (nicturia, poliuria, nuseas, palidez terrosa,
etc.) o de imagen (riones pequeos y mal diferenciados en
la ecografa, etc.) sugieren un origen crnico del proceso.
Aun as, esta diferencia puede ser difcil en casos de reagudizacin de una insuficiencia renal crnica.

Fracaso renal agudo obstructivo?

Los FRA de este origen tienen como particularidad la rpida
resolucin tras revertir el problema mecnico. Por ello, deben ser descartados o confirmados inmediatamente dentro
del diagnstico diferencial del FRA. La anamnesis sobre procesos litisicos, traumatismos, neoplasias, cirugas abdominales, aneurismas de aorta, etc., la exploracin clnica del abdomen, puo percusin, globo vesical, etc., y sobre todo la
ecografa abdominal para valorar el tamao y la morfologa
renal, de las vas urinarias, la prstata y la vejiga deben realizarse inmediatamente en la primera aproximacin a todo
paciente con deterioro agudo de la funcin renal.

Prerrenal o parenquimatoso?
Como hemos visto, el FRA es un proceso dinmico en el que
la hipoperfusin renal conduce en primer lugar a una situacin funcional compensada y posteriormente a un FRA prerrenal y, si no se corrige, a una NTA de tipo isqumico que
es la causa ms frecuente de IRA. La hipoperfusin renal
tiene cuatro orgenes potenciales: disminucin real del volumen circulante (hemorragias, deshidratacin), descenso del
volumen circulante eficaz por redistribucin a otros espacios
(ascitis, sepsis, edemas, etc.), disminucin del gasto cardiaco
y alteracin de la hemodinmica intrarrenal por frmacos
(AINE, IECA/ARA II).
Una anamnesis que muestre causas de disminucin del
volumen circulante, ya sea real por prdidas externas o por
redistribucin a otros espacios, o eficaz debido al bajo gasto

FRACASO RENAL AGUDO. CONCEPTO, DEFINICIN, EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIN,

MANIFESTACIONES CLNICAS, COMPLICACIONES Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TABLA 3
cardiaco, debe hacernos pensar en
ndices urinarios de utilidad en el diagnstico diferencial del fracaso renal agudo
un origen prerrenal. Clnicamente
puede estar acompaado de hipoPrerrenal
NTA
NTIA
FRA glom
FRA obst
FRA vas*
tensin arterial, sequedad de piel,
Osm ur
> 400
< 350
300
400
300-400
300
signo de pliegue o disminucin de
Na ur
< 20
> 40
20
30
Variable
> 100
la presin venosa central. En otros
Uu/Upl
> 10
< 10
< 10
Variable
10
1
casos hallaremos signos de redistriCru/Crpl
> 20
< 15
> 15
Variable
15
<2
bucin de origen heptico (ascitis,
> 80
IFR
<1
> 2,5**
<1o>2
1
VariableA
edemas, ictericia, etc.), cardiaco
> 80
EFNa
<1
> 2**
<1 o > 2
1
VariableA
(valvulopatas, insuficiencia cardiaCrpl: concentracin de creatinina en plasma; FRA: fracaso renal agudo; IFR: ndice de fallo renal; Na ur: concentracin de sodio
urinario; NTA: necrosis tubular aguda; NTIA: nefritis tubulointersticial aguda; Osm ur: osmolaridad urinaria; Upl: concentracin de
ca, etc.) y, en general, de cualquier
urea en plasma; Uu: concentracin de urea urinaria.
*Oclusin de ambas arterias renales o de una en rin nico. Valores similares en la necrosis cortical total.
causa capaz de originar un shock y
**Puede ser < 1 en la NTA por contrastes y por pigmentos.
IFR = (Nau x Crpl)/Cru.
por tanto hipoperfusin renal.
EFNa: [(Nau x Crpl)/(Napl x Cru)] x 100
Tambin este es el momento de
considerar el papel de determinaabordaje diagnstico es similar al de las glomerulonefritis
dos frmacos. Dosis elevadas de diurticos, antecedentes de
(ver prrafo anterior).
consumo de AINE, IECA o ARA II pueden desencadenar la
aparicin de un FRA al interferir los mecanismos de compenNecrosis cortical
sacin de la hemodinmica intrarrenal.
Es un cuadro poco frecuente en nuestro medio pero que deUn criterio diagnstico de IRA prerrenal frente a la
bemos tener presenta en enfermos crticos con sepsis, proceNTA es la respuesta a las medidas encaminadas a mejorar
sos obsttricos o que cursen con coagulacin intravascular
la perfusin renal (expansin de volumen, aminas, etc.). En
diseminada. El diagnstico de esta entidad es la presencia de
los FRA funcionales esto inducir la recuperacin de la diuun contexto adecuado, con un patrn urinario de NTA o de
resis y la mejora clnica y analtica que no se producen inoclusin arterial y mediante biopsia cuando es posible (tabla
mediatamente en caso de NTA.
3).
El anlisis de los ndices urinarios (tabla 3) resulta asimismo de gran ayuda para orientar el diagnstico entre el FRA
Enfermedad tromboemblica
prerrenal y la NTA e incluso otras formas de FRA29. Adems,
Hay que sospecharla en pacientes con factores predisponenen el FRA prerrenal est conservada la reabsorcin de urea y
tes de arteriosclerosis o enfermedades embolgenas con clpodemos encontrar concentraciones desproporcionadamennica similar a un clico renal, o molestias abdominales ineste elevadas de urea respecto de la creatinina.
pecficas acompaadas de nuseas y vmitos y elevacin
de enzimas de lactatodeshidrogenasa (LDH). El diagnstico
Enfermedades glomerulares
se realiza por angio tomografa axial computadorizada (angio-TAC) o arteriografa, la ecografa Doppler puede ser til
Una vez descartado el FRA prerrenal, la siguiente cuestin
inicialmente o cuando exista contraindicacin para utilizar
que debemos plantearnos es si existen datos sugestivos de
contrastes yodados.
enfermedad glomerular o de enfermedades sistmicas como
Enfermedad ateroemblica
las vasculitis. Tanto unas como otras pueden cursar con un
Aunque puede ocurrir de forma espontnea, suele precederse
FRA en sus formas agudas.
de una manipulacin o intervencin arterial realizada 2-3 seDescartar estos cuadros precisa siempre de un cuidadoso
manas antes. Cursa con signos a nivel cutneo (livedo reticulaanlisis de la orina (proteinuria y sedimento urinario: hemaris, micro infartos en partes acras a pesar de pulsos conservates dismrficos, cilindros, piuria, etc.), determinaciones sedos) y en ocasiones hipocomplementemia y eosinofilia. Otros
rolgicas como proteinograma, niveles de complemento,
rganos pueden estar afectos. El diagnstico se hace mediante
anticuerpos frente al citoplasma de neutrfilos (ANCA), anbiopsia, demostrando la presencia de cristales de colesterol.
ticuerpos antinucleares (ANA), anti-DNA, crioglobulinas,
complemento, etc. y en la mayora de los casos la valoracin
Otros
de la biopsia renal.
Sndrome hemoltico urmico y prpura trombtica trombocitopnica (PTT), asociado a alteraciones neurolgicas,
Enfermedades vasculares
cutneas, intestinales y datos analticos de hemolisis (LDH
elevada, haptoglobina baja, esquistocitos o la determinacin
La afectacin de estructuras vasculares grandes o pequeas
de ADAMS 13).
puede ocasionar IRA.

Vasculitis
Entre ellas, las que con ms frecuencia se asocian a IRA son
las microangiopticas. Aunque pueden aparecer a cualquier
edad, su frecuencia aumenta por encima de los 60 aos. Su

Nefritis intersticiales agudas

Esta forma de FRA en ocasiones resulta de difcil diagnstico,
llegando incluso a sospecharse slo como diagnstico de exMedicine. 2015;11(81):4842-51

4849

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (III)

clusin. Puede aparecer de forma secundaria a multitud de

agentes infecciosos, en el seno de enfermedades autoinmunes,
asociada a uvetis o, con mayor frecuencia, como una forma de
reaccin alrgica a cualquier frmaco independientemente
de la dosis, aunque con ms frecuencia con betalactmicos,
diurticos y AINE. La trada clsica para el diagnstico consiste en fiebre, artralgias y exantema cutneo acompaando al
deterioro de la funcin renal, pero rara vez se ve en la actualidad. Se ha descrito la concurrencia de eosinofilia, leucocituria
y eosinofiluria, proteinuria leve y hematuria. A pesar de todo,
los datos clnico-analticos slo pueden sugerir el diagnstico
que slo es definitivo tras la biopsia renal.

Necrosis tubular aguda

Es la forma clnica paradigmtica y ms frecuente del FRA. Su
diagnstico habitualmente se hace por exclusin tras haber
descartado otras causas de IRA parenquimatosa. En clnica, las
NTA pueden tener un origen isqumico, txico o mixto. Las
ms frecuentes son de origen isqumico, sus causas son las
mismas citadas para el FRA prerrenal, cuando no se han corregido y el insulto hemodinmico se mantiene en el tiempo.
Los txicos que con ms frecuencia producen NTA son:
antibiticos aminoglucsidos, contrastes radiolgicos, pigmentos con grupo hemo, quimioterpicos como el cisplatino
y las cadenas ligeras en el seno del mieloma. De nuevo la
anamnesis exhaustiva es clave para investigar si ha existido
exposicin a alguno de los txicos y de aquellas circunstancias que asociadas a la exposicin predisponen a sufrir el
dao. En el caso de los frmacos, muchos de ellos pueden
ocasionar una NTA por toxicidad directa o alteracin de la
hemodinmica intrarrenal, pero existen otros mecanismos:
1. Alteracin de la hemodinmica renal: AINE, IECA,
ARA II, ciclosporina A, tacrolimus, contrastes, anfotericina
B, etc.
2. Toxicidad tubular directa: aminoglucsidos, ciclosporina A, tacrolimus, contrastes, anfotericina B, metotrexato,
foscarnet, solventes orgnicos, metales pesados, etc.
3. Obstruccin tubular por cristales: aciclovir, sulfamidas,
etilenglicol, quimioterpicos (cido rico), metotrexato, etc.
4. Nefritis intersticial alrgica: penicilinas, cefalosporinas, sulfamidas, AINE, furosemida, etc. Cualquier frmaco es
potencialmente causal, con independencia de la dosis.
5. Sndrome hemoltico urmico: CSa, tacrolimus, mitomicina, cocana, estrgenos, etc.
En la mayora de los casos, el FRA aparece en la primera
semana tras la administracin del frmaco y suelen mantener
la diuresis conservada. En el caso de contrastes suele aparecer tras 24-48 horas desde su administracin, originando un
patrn urinario (sodio urinario y excrecin fraccional de sodio) similar al de las IRA prerrenales.
La NTA txica por mioglobina es secundaria a rabdomiolisis de cualquier origen: aplastamientos, ejercicio extenuante, inmovilizacin prolongada, hipertermia, convulsiones, etc. El diagnstico lo haremos ante el antecedente
causal, la positividad para sangre en la tira reactiva del anlisis urinario (por mioglobina) sin que exista hematuria en el
sedimento, la elevacin de enzimas musculares CPK y LDH,
4850

Medicine. 2015;11(81):4842-51

unos ndices urinarios similares al FRA prerrenal y una elevacin desproporcionada de la creatinina respecto a la urea.
La NTA por hemoglobina se observa en ocasiones en la nefropata por IgA por efecto directo txico del hierro de los
hemates en las clulas tubulares.

Biomarcadores
Las ltimas definiciones y clasificaciones del FRA siguen basndose en la determinacin plasmtica de creatinina que,
sin embargo, es un marcador tardo que informa sobre las
consecuencias del proceso y no sobre el proceso en s. Un
marcador ideal debera advertir de forma precoz que el FRA
se ha puesto en marcha, antes de que se superen los mecanismos de compensacin y, por tanto, de diferenciar las situaciones de LRA y FRA prerrenal de aquellas ms evolucionadas como la NTA30.
Numerosos estudios tratan de identificar nuevos biomarcadores precoces del FRA, pero slo existen estudios relevantes de cuatro de ellos31-34.

Cistatina C
Es un metabolito endgeno que no se excreta en el tbulo
renal y que no depende del sexo, la raza o la masa muscular.
Su elevacin precede en unos das a la de la creatinina.

NGAL o lipocalina 2
Se expresa rpidamente en clulas tubulares sometidas a isquemia y se eleva tanto en sangre como en orina. No obstante, se expresa tambin en otras clulas por lo que sera poco
especfico.

KIM-I
La KIM-I (kidney injury molecule I) es una glucoprotena transmembrana de las clulas tubulares que aparece en la orina en
respuesta a la isquemia y algunos txicos. Servira para diferenciar la NTA de otras formas y como marcador pronstico35.

Interleucina 18
Es una citoquina proinflamatoria que desempea un papel
en el mecanismo de dao renal. Es una causa del dao y no
una consecuencia del mismo. Se eleva en procesos de activacin inmunitaria, por lo que su especificidad es tambin baja.
Finalmente existe un gran inters en el estudio de los
cambios en niveles de micro RNA circulantes, aunque no
existen estudios relevantes en la prctica clnica.
Todos estos nuevos biomarcadores son prometedores,
pero no se usan de forma habitual porque no existe un sistema comercial barato y estandarizado para su medicin y, por
tanto, tampoco existen valores normales definidos. Adems

FRACASO RENAL AGUDO. CONCEPTO, DEFINICIN, EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIN,

MANIFESTACIONES CLNICAS, COMPLICACIONES Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

no hay estudios que demuestren an su superioridad frente a

los marcadores clsicos36. El desarrollo de nuevos biomarcadores podra potencialmente cambiar la definicin de FRA al
incluirse en los criterios diagnsticos de los diferentes estadios del FRA37.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

t Importante tt Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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