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leptospirose

Agente etiolgico
Bactria helicoidal (espiroqueta) aerbica obrigatria do gnero Leptospira, do qual se
conhecem atualmente 14 espcies patognicas, sendo a mais importante a L. interrogans. A
unidade taxonmica bsica o sorovar (sorotipo). Mais de 200 sorovares j foram
identificados, e cada um tem o seu hospedeiro preferencial, ainda que uma espcie animal
possa albergar um ou mais sorovares. Qualquer sorovar pode determinar as diversas formas
de apresentao clnica no homem; no Brasil, os
sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni frequentemente esto relacionados aos casos
mais graves.
Dentre os fatores ligados ao agente etiolgico, que favorecem a persistncia dos focos de
leptospirose, especial destaque deve ser dado ao elevado grau de variao antignica,
capacidade de sobrevivncia no meio ambiente (at 180 dias) e ampla variedade de
animais suscetveis que podem hospedar o microrganismo.

Sinonmia
Doena de Weil, sndrome de Weil, febre dos pntanos, febre dos arrozais, febre outonal,
doena dos porqueiros, tifo canino e outras. Atualmente, evita-se a utilizao desses termos,
por serem passveis de confuso.
Reservatrios
Os animais sinantrpicos, domsticos e selvagens, so os reservatrios essenciais para a
persistncia dos focos da infeco. Os seres humanos so apenas hospedeiros acidentais e
terminais dentro da cadeia de transmisso. O principal reservatrio constitudo pelos
roedores sinantrpicos, das espcies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus
rattus (rato de telhado ou rato preto) e Mus musculus (camundongo ou catita).
Ao se infectarem, no desenvolvem a doena e tornam-se portadores, albergando a
leptospira nos rins, eliminando-a viva no meio ambiente e contaminando, dessa forma, gua,
solo e alimentos. O R. norvegicus o principal portador do sorovar Icterohaemorraghiae, um
dos mais patognicos para o homem. Outros reservatrios de importncia so: caninos,
sunos, bovinos, equinos, ovinos e caprinos.
Modo de transmisso
A infeco humana resulta da exposio direta ou indireta urina de animais infectados. A
penetrao do microrganismo ocorre atravs da pele com presena de leses, da pele
ntegra imersa por longos perodos em gua contaminada ou atravs de mucosas. O contato
com gua e lama contaminadas demonstra a importncia do elo hdrico na transmisso da
doena ao homem. Outras modalidades de transmisso possveis, porm com rara
frequncia, so: contato com sangue, tecidos e rgos de animais infectados, transmisso
acidental em laboratrios e ingesto de gua ou alimentos contaminados. A transmisso
entre humanos muito rara e de pouca relevncia epidemiolgica, podendo ocorrer pelo
contato
com
urina,
sangue,
secrees
e
tecidos
de
pessoas
infectadas.

Perodo de incubao
Varia de 1 a 30 dias (mdia entre 5 e 14 dias).

Perodo de transmissibilidade
Os animais infectados podem eliminar a leptospira atravs da urina durante meses, anos ou
por toda a vida, segundo a espcie animal e o sorovar envolvido.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade no homem geral. A imunidade adquirida ps-infeco sorovar-especfica,
podendo um mesmo indivduo apresentar a doena mais de uma vez se o agente causal de
cada
episdio
pertencer
a
um
sorovar
diferente
do
anterior.

Aspectos

clnicos

laboratoriais

Manifestaes clnicas

A leptospirose humana apresenta manifestaes clnicas muito variveis, com diferentes


graus de severidade. As manifestaes clnicas variam desde formas assintomticas e
subclnicas at quadros clnicos graves associados a manifestaes fulminantes.
Didaticamente, as apresentaes clnicas da leptospirose foram divididas considerando as
fases evolutivas da doena: fase precoce (fase leptospirmica) e fase tardia (fase imune). A
fase precoce da doena caracterizada pela instalao abrupta de febre, comumente
acompanhada de cefaleia e mialgia e, frequentemente, no pode ser diferenciada de outras
causas de doenas febris agudas. Em aproximadamente 15% dos pacientes, a leptospirose
progride para a fase tardia da doena, que associada com manifestaes mais graves e
potencialmente letais.
Fase precoce
Embora a fase precoce da doena corresponda 85 a 90% das formas clnicas, a menor
parte dos casos so identificados e consequentemente notificados nesta fase da doena,
devido s dificuldades inerentes ao diagnstico clnico e confirmao laboratorial. A doena
se manifesta com incio sbito de febre, cefaleia, mialgia, anorexia, nuseas e vmitos.
Podem ocorrer diarreia, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor ocular e
tosse. Exantema ocorre em 10 a 20% dos pacientes e apresenta componentes de eritema
macular, papular, urticariforme ou purprico, distribudos no tronco ou regio pr-tibial.
Hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia podem ocorrer, mas so achados menos
comuns (<20%). Esta fase tende a ser autolimitada e regride em 3 a 7 dias, sem deixar
sequelas. frequentemente diagnosticada como uma sndrome gripal, virose ou outras
doenas que ocorrem na mesma poca, como dengue ou influenza.
importante notar a existncia de alguns sinais e sintomas que podem ajudar a diferenciar a
fase precoce da leptospirose de outras causas de doenas febris agudas. Sufuso conjuntival
um achado caracterstico da leptospirose e observado em cerca de 30% dos pacientes.
Esse sinal aparece no final da fase precoce da doena e caracterizado por hiperemia e
edema da conjuntiva, ao longo das fissuras palpebrais. Com a progresso da doena, os
pacientes tambm podem desenvolver petquias e hemorragias conjuntivais. Geralmente, a
leptospirose associada intensa mialgia, principalmente em regio lombar e nas
panturrilhas. Entretanto, nenhum desses sinais clnicos da fase precoce da doena
suficientemente sensvel ou especfico na diferenciao da leptospirose de outras causas de
febre aguda.

Por essas razes, importante obter dos casos suspeitos uma histria sobre exposio
epidemiolgica de risco que possa auxiliar o diagnstico clnico da leptospirose. Uma histria
de exposio direta ou indireta a colees hdricas (includas gua e lama de enchentes),
urina de animais infectados ou outros materiais passveis de contaminao, alm de
pacientes provindos de rea de risco da doena, podem alertar o clnico para a suspeita de
leptospirose.
Fase tardia
Em aproximadamente 15% dos pacientes com leptospirose, ocorre a evoluo para
manifestaes clnicas graves, que tipicamente iniciam-se aps a primeira semana de
doena, mas que pode ocorrer mais cedo, especialmente em pacientes com apresentaes
fulminantes. A manifestao clssica da leptospirose grave a sndrome de Weil,
caracterizada pela trade de ictercia, insuficincia renal e hemorragias, mais comumente
pulmonar. Entretanto, essas manifestaes podem se apresentar concomitantemente ou
isoladamente na fase tardia da doena. A sndrome de hemorragia pulmonar caracterizada
por leso pulmonar aguda e sangramento pulmonar macio e vem sendo cada vez mais
reconhecida no Brasil como uma manifestao distinta e importante da leptospirose na fase
tardia. Enquanto a letalidade geral para os casos de leptospirose notificados no Brasil de
10%, a letalidade para os pacientes que desenvolvem hemorragia pulmonar maior que
50%.
A ictercia considerada um sinal caracterstico e tipicamente apresenta uma tonalidade
alaranjada muito intensa (ictercia rubnica) e geralmente aparece entre o 3 e o 7 dia da
doena. A presena de ictercia frequentemente usada para auxiliar no diagnstico da
leptospirose, sendo um preditor de pior prognstico, devido sua associao com a sndrome
de Weil. No entanto, importante notar que manifestaes graves da leptospirose, como a
hemorragia pulmonar e insuficincia renal, podem ocorrer em pacientes anictricos. Portanto,
os mdicos no devem se basear unicamente na presena de ictercia para identificar
pacientes com leptospirose ou com risco de complicaes graves da doena.
O comprometimento pulmonar da leptospirose se expressa com tosse seca, dispneia,
expectorao hemoptica e, ocasionalmente, dor torcica e cianose. A hemoptise franca
denota extrema gravidade e pode ocorrer de forma sbita, levando a insuficincia
respiratria sndrome da hemorragia pulmonar aguda e sndrome da angstia respiratria
aguda (SARA) e bito. Por outro lado, na maioria dos pacientes, a hemorragia pulmonar
macia no identificada at que uma radiografia de trax seja realizada ou que o paciente
seja submetido intubao orotraqueal. Assim, os mdicos devem manter uma suspeio
para a forma pulmonar grave da leptospirose em pacientes que apresentem febre e sinais de
insuficincia respiratria, independentemente da presena de hemoptise.
Alm disso, a leptospirose pode causar uma sndrome da angstia respiratria aguda na
ausncia de sangramento pulmonar. A leptospirose pode causar outros tipos de ditese
hemorrgica, frequentemente em associao com trombocitopenia. Alm de sangramento
nos pulmes, os fenmenos hemorrgicos podem ocorrer na pele (petquias, equimoses e
sangramento nos locais de venopuno), nas conjuntivas e em outras mucosas ou rgos
internos, inclusive no sistema nervoso central. A insuficincia renal aguda uma importante
complicao da fase tardia da leptospirose e ocorre em 16 a 40% dos pacientes.
A leptospirose causa uma forma peculiar de insuficincia renal aguda, caracterizada
geralmente por ser no oligrica e hipocalmica, devido inibio de reabsoro de sdio
nos tbulos renais proximais, aumento no aporte distal de sdio e consequente perda de
potssio. Durante esse estgio inicial, o dbito urinrio normal a elevado, os nveis sricos
de creatinina e uria aumentam e o paciente pode desenvolver hipocalemia moderada a
grave. Com a perda progressiva do volume intravascular, os pacientes desenvolvem
insuficincia renal oligrica, devido azotemia pr-renal. Nesse estgio, os nveis de potssio
comeam a subir para valores normais ou elevados. Devido perda contnua de volume, os

pacientes podem desenvolver necrose tubular aguda e no iro responder reposio


intravascular de fluidos, necessitando o incio imediato de dilise para tratamento da
insuficincia renal aguda.
Outras manifestaes frequentes na forma grave da leptospirose so: miocardite,
acompanhada ou no de choque e arritmias, agravadas por distrbios eletrolticos;
pancreatite; anemia e distrbios neurolgicos como confuso, delrio, alucinaes e sinais de
irritao menngea. A leptospirose uma causa relativamente frequente de meningite
assptica. Menos frequentemente ocorrem encefalite, paralisias focais, espasticidade,
nistagmo, convulses, distrbios visuais de origem central, neurite perifrica, paralisia de
nervos
cranianos,
radiculite,
sndrome
de
Guillain-Barr
e
mielite.
Ateno
Os casos da forma pulmonar grave da leptospirose podem evoluir para insuficincia
respiratria aguda, hemorragia macia ou sndrome de angstia respiratria do adulto.
Muitas vezes precede o quadro de ictercia e insuficincia renal. O bito pode ocorrer nas
primeiras 24 horas de internao.
Convalescena e Seqelas
Por ocasio da alta do paciente, astenia e anemia podem ser observadas. A convalescena
dura de 1 a 2 meses, perodo no qual podem persistir febre, cefaleia, mialgias e mal-estar
geral, por alguns dias. A ictercia desaparece lentamente, podendo durar semanas. Os nveis
de anticorpos, detectados pelos testes sorolgicos, diminuem progressivamente, mas em
alguns casos permanecem elevados por vrios meses. A eliminao de leptospiras pela urina
(leptospirria) pode continuar por 1 semana at vrios meses aps o desaparecimento dos
sintomas.
Diagnstico diferencial

Considerando-se que a leptospirose tem um amplo espectro clnico, os principais


diagnsticos
diferenciais
so:
Fase precoce dengue, influenza (sndrome gripal), malria, riquetsioses, doena de
Chagas
aguda,
toxoplasmose,
febre
tifide,
entre
outras
doenas.
Fase tardia hepatites virais agudas, hantavirose, febre amarela, malria grave, dengue
hemorrgica, febre tifide, endocardite, riquetsioses, doena de Chagas aguda, pneumonias,
pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite, colecistite aguda,
coledocolitase, esteatose aguda da gravidez, sndrome hepatorrenal, sndrome
hemolticourmica, outras vasculites, incluindo lpus eritematoso sistmico, dentre outras.
Diagnstico laboratorial
Exames especficos

O mtodo laboratorial de escolha depende da fase evolutiva em que se encontra o paciente.


Na fase precoce, as leptospiras podem ser visualizadas no sangue por meio de exame direto,
de cultura em meios apropriados, inoculao em animais de laboratrio ou deteco do DNA
do microrganismo, pela tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR). A cultura somente
se finaliza (positiva ou negativa) aps algumas semanas, o que garante apenas um
diagnstico retrospectivo.

Na fase tardia, as leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inoculadas.


Pelas dificuldades inerentes realizao dos exames anteriormente citados, os mtodos
sorolgicos so consagradamente eleitos para o diagnstico da leptospirose. Os mais
utilizados no pas so o teste ELISA-IgM e a microaglutinao (MAT). Esses exames devem ser
realizados pelos Lacens, pertencentes Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica.
Exames complementares de maior complexidade ou no disponibilizados nos Lacen podem
ser solicitados atravs dos mesmos ao Laboratrio de Referncia Nacional para Leptospirose
(ex.: imunohistoqumica, tcnicas baseadas em PCR e tipagem de isolados clnicos).

Exames inespecficos
Exames iniciais e de seguimento hemograma e bioqumica (ureia, creatinina, bilirrubina
total e fraes, TGO, TGP, gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na+ e K+). Se necessrio,
tambm devem ser solicitados: radiografia de trax, eletrocardiograma (ECG) e gasometria
arterial. Nas fases iniciais da doena, as alteraes laboratoriais podem ser inespecficas.
Alteraes mais comuns nos exames laboratoriais, especialmente na fase tardia da doena:
elevao das bilirrubinas totais com predomnio da frao direta, pode atingir nveis
elevados;
plaquetopenia;
leucocitose, neutrofilia e desvio esquerda;
gasometria arterial mostrando acidose metablica e hipoxemia;
aumento de ureia e creatinina;
potssio srico normal ou diminudo, mesmo na vigncia de insuficincia renal aguda
(potssio elevado pode ser visto ocasionalmente e, nesse caso, indica pior prognstico);
creatinoquinase (CPK) elevada;
transaminases normais ou com aumento de 3 a 5 vezes o valor da referncia (geralmente
no ultrapassam a 500 UI/dl), podendo estar a TGO (AST) mais elevada que a TGP (ALT);
anemia normocrmica: a observao de queda nos nveis de Hb e Ht durante exames
seriados;
sem exteriorizao de sangramentos; pode ser indcio precoce de sangramento pulmonar;
fosfatase alcalina (FA) e gama glutamil transferase (GGT) normais ou elevadas;
atividade de protrombina (AP) diminuda ou tempo de protrombina (TP) aumentado ou
normal;
baixa densidade urinria, proteinria, hematria microscpica e leucocitria so frequentes
no exame sumrio de urina;
lquor com pleocitose linfomonocitria ou neutroflica moderada (abaixo de 1.000
clulas/mm3, comum na 2 semana da doena, mesmo na ausncia clnica da evidncia de
envolvimento menngeo); pode haver predomnio de neutrfilos, gerando confuso com
meningite bacteriana inespecfica;

radiografia de trax: infiltrado alveolar ou lobar, bilateral ou unilateral, congesto e SARA;


eletrocardiograma: fibrilao atrial, bloqueio trio ventricular e alterao da repolarizao
ventricular.
Observao
A leptospirose ictrica est associada a aumentos sricos de bilirrubina direta, que pode ser
diferenciada de hepatites virais pelos achados de aumento nos nveis de CPK, leve a
moderada elevao de aminotransaminases (<400U/L) e leucocitose com desvio a esquerda.
O achado de hipocalemia moderada a grave til para diferenciar a leptospirose de outras
doenas infecciosas que causam insuficincia renal aguda. Os resultados dos exames
devero estar disponibilizados o mais breve possvel.