Introduccin
La osteomielitis (OM) es la inflamacin de todas las estructuras del hueso: mdula,
corteza, periostio, vasos sanguneos, nervios y epfisis, provocada por microorganismos que
lo invaden, y donde lo habitual es que este fenmeno implique, prcticamente siempre, la
existencia de infeccin. Puede ser una complicacin de cualquier infeccin general, pero a
menudo es un nico foco infeccioso que se manifiesta de forma aparentemente primaria.
Toda clase de microorganismos, virus, hongos, parsitos y bacterias pueden producir
osteomielitis, pero las formas causadas por ciertas bacterias pigenas y micobacterias son
las ms frecuentes.
La osteomielitis es una enfermedad poco frecuente en nuestros das. Antes de la era
de los antibiticos, constitua un serio riesgo para la vida, pero actualmente es uno de los
problemas de salud saldados por la medicina moderna.
Una de las primeras referencias que se tienen sobre esta entidad parece ser la que se
le adjudica a Sir Benjamn Brodie (1783-1862), mdico ingls, que describi por primera
vez lo que sera conocido hasta nuestros das como absceso de Brodie, una de las formas
crnicas de la osteomielitis.
Tipos: Los 3 tipos principales se definen con base en la va patognica a travs de la
cual los microorganismos alcanzan el tejido seo: 1) hematgena, 2) contaminacin en
traumatismos quirrgicos y no quirrgicos (llamada infeccin "introducida") o 3)
diseminacin desde el tejido contiguo infectado.
Etiopatogenia
La experiencia clnica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos est
provocado por el estafilococo dorado, sin embargo, tericamente, cualquier germen puede
ser causal de infeccin del hueso. En los ltimos aos, se est observando un progresivo
aumento de infecciones sea por grmenes que antes tenan una escassima presentacin,
como la salmonella tfica, el bacilo de Koch, osteomielitis por Gram (-), estreptococos de
distintas cepas.
Tambin, se puede hablar de factores etiolgicos de la osteomielitis, pensando si
esta es aguda o crnica.
bacilo gramnegativos
Dentarios: propagacin a travs de los pices, sobre todo del primer y segundo
molares, a partir de situaciones patolgicas pulpares como caries, granulomas,
periodontitis, as como exodoncias traumticas.
Alveolitis seca
Insuficiencia Vascular.
Actividades laborales, como los trabajadores del fsforo que padecen lo que los
ingleses denominan phoss y jaw o necrosis qumica de los maxilares. De igual
forma los trabajadores del plomo y el mercurio.
3. Factores generales.
Algunas condiciones predisponentes que favorecen la instalacin de esta infeccin y
conducen a una disminucin de la resistencia del organismo son:
malnutricin
diabetes
leucemia
anemia
avitaminosis
infecciones luticas
tuberculosis
herpes
necrosis exantemticas
alcoholismo
osteopetrosis
enfermedad de Paget
displasia sea
estados post-irradiacin
fluorosis
Otros:
Durante la invasin del hueso por la OM, se producen diferentes cambios que
evolucionan en diferentes fases.
1. fase de reparacin: como producto de la agresin del hueso, y como consecuencia de
una respuesta inflamatoria, se produce una vasodilatacin intensa con liberacin de
sustancias vasoactivas que desencadenan una ostetis rarefaciente. Como segundo
mecanismo mediante el cual puede alcanzarse la ostetis rarefaciente, se encuentra la
osteoclasia, que aparece vinculada con la accin de los osteoclastos. Estos elementos
celulares afectan de forma similar a la matriz sea mineralizada y esta ltima sufre un
fenmeno de reabsorcin que conduce, al igual que en el mecanismo anterior, a una
situacin de rarefaccin sea.
2. fase de necrosis, donde el hueso est sometido a la accin de diferentes factores que,
interactuando de forma simultnea, pueden actuar hasta producir necrosis y desarrollar
secuestros seos. La accin directa de agentes qumicos o fsicos, y con el compromiso
vascular, dan origen a fenmenos trombticos que comprometen la irrigacin del hueso,
hasta producir la necrosis de liquefaccin de este. El compromiso vascular se hace evidente
durante la accin de agentes traumticos que ocasionan rupturas vasculares o tras la
administracin de algunas soluciones anestsicas con vaso-constrictores, que al actuar
sobre la vascularizacin terminal de la mandbula, favorecen zonas de isquemias y por
consiguiente, crean una situacin propicia para el desarrollo de la necrosis. Adems de la
accin necrosante de las toxinas bacterianas, sobre todo de microorganismos coagulasa
positivo, los fenmenos exudativos, como respuesta a la inflamacin sea, pueden provocar
una compresin de los canalculos seos, que ante la evolucin mantenida, terminan
comprometiendo la vitalidad sea. Rodeando la zona rarefaciente, se produce durante esta
fase una condensacin esclertica que tiende a circunscribir el elemento necrosado.
3. fase de condensacin, el organismo trata de reestablecer el equilibrio alterado y produce
una vasodilatacin intensa regional asociada con un estado de hiperemia Ambas respuestas
favorecen la mineralizacin del tejido conjuntivo intraseo que tambin se ve compensado
por la reaccin que complementa el periostio, quien por un lado va a descalcificar el hueso
poniendo en libertad sales clcicas, mientras que por otro transforma a este tejido conectivo
intraseo en un medio osificable. Este doble mecanismo reparador por parte del hueso y el
periostio da origen a lo que se conoce con el nombre de ostetis condensante. As, tiene
lugar la formacin del involucro o cpsula secuestral, que contiene el secuestro. Este
involucro puede, a veces, encontrarse perforado en algunos puntos por los orificios que
hacen comunicar la cavidad del secuestro con el interior; son las llamadas foraminas o
cloacas en Troya.
Epidemiologa
Diagnstico
En el diagnstico de esta entidad, son necesarios varios elementos a considerar:
a) Historia clnica: ha de ser detallada, buscando siempre la mayor cantidad de datos en lo
referente al comienzo de la afeccin, si coincide o no con problemas o tratamientos
dentales anteriormente recibidos, antecedentes de haber padecido una enfermedad similar,
si los sntomas han remitido, o si se han exacerbado, en fin, toda la informacin que sea
posible obtener del paciente a travs del interrogatorio.
b) Exploracin clnica: debe ir encaminada a revelar la existencia de signos sugerentes de
OM como: anestesia mentoniana, trismus, dolor, desrdenes trmicos, movilidad dentaria.
La palpacin extrabucal es til para delimitar la tumefaccin y apreciar aquellos procesos
spticos que son dependientes del hueso; junto a estos detalles es importante que el
estomatlogo no omita la palpacin al nivel del cuello buscando la existencia de
linfoadenopatas.
c) Imagenologa: sabemos que en esta entidad las radiografas convencionales (oclusales,
panormicas, etc.), aunque bien pueden ayudar, no son los medios auxiliares ms efectivos,
dado que en los comienzos de la enfermedad no se muestran cambios apreciables radiolgicamente hasta pasados aproximadamente 10 das. De manera que existen nuevas
tecnologas imagenolgicas que contribuyen al diagnstico. Entre estos avances
encontramos al 99TCm, que es uno de los medios de diagnstico aportado por la Medicina
Nuclear, el cual tiene gran aplicacin en cardiologa, oncologa, ortopedia, y otros campos,
Diagnstico diferencial
Existen mltiples lesiones que muestran reas mixtas de radiolucidez-radiopacidad,
con bordes mal definidos, las cuales pueden despertar sospechas en el diagnstico. Tanto en
la OM como en lesiones malignas (osteosarcoma, condrosarcoma, etc.) pueden aparecer
imgenes radiolcidas-radiopacas. Adems, ninguna de estas entidades, incluyendo la OM,
tienen una apariencia radiogrfica tpica e inigualablemente caracterstica. Debe
diferenciarse, por lo tanto, de aquellas formas con patrones radiolgicos en piel de cebolla,
como la OM de Garr, la enfermedad de Caffey en los recin nacidos, que su afectacin es
al nivel del periostio en forma bilateral, adems de comprender numerosos huesos del
esqueleto.
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La osteomielitis en el adulto
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columna vertebral y pelvis. Sin descartar la posibilidad de que estos tipos de osteomielitis
se manifiesten en personas de menor edad.
Dentro de las causas de Osteomielitis aguda en el adulto, encontramos traumatismo
que exponga el hueso y lo predisponga a la infeccin; o bien, que la infeccin se ubique en
otro lugar del cuerpo, y se extiende a los huesos por la sangre (osteomielitis hematgena).
Los microorganismos ms frecuentes podran ser una bacteria (especialmente estafilococo
dorado) o un hongo. En el caso de la osteomielitis crnica se da cuando la falta de
abastecimiento de sangre hace que el tejido del hueso muera. La infeccin crnica puede
llegar a persistir intermitente durante aos, en focos localizados que se suelen llamar
"secuestros". Factores de riesgo para la osteomielitis crnica son los traumas recientes, la
diabetes y el uso de drogas intravenosas.
El maxilar superior del adulto suele ser de aspecto laminar, est ms vascularizado y
existen zonas en que le tejido seo esponjoso es abundante. Ocurriendo as a nivel del
alveolo, por detrs de la tuberosidad y a veces tambin en la regin incisal. Debido a esta
mayor vascularizacin, las osteomielitis en el maxilar sera menos frecuentes que en la
mandbula. Esto debido a esta mayor vascularizacin, la OM en el maxilar es mucho menos
frecuente que en mandbula, se podra decir que existe una razn de 1:10 a favor de esta
ltima. Asimismo, por esta causa, las OM suelen ser en gran parte de los casos, de tipo
parcelar, sobre todo cuando se localizan en la parte ms posterior y dan lugar a las llamadas
retromaxilitis Por el contrario, en la mandbula existe tejido seo compacto, con una
cortical muy densa, que hace que los agentes externos a partir de los tejidos blandos
invadan con dificultad el hueso. Ahora bien, cuando la invasin se produce, las defensas
son mucho menores y el drenaje se dificulta, sobre todo al nivel de los dientes, como en el
caso del primero y segundo premolares, situados en el cuerpo mandibular, equidistantes
entre la lmina externa e interna. La cortical mandibular, sobre todo al nivel vestibular
posterior, es mucho ms densa y gruesa y en general, esta cortical rodea en forma de
hamaca el hueso esponjoso mandibular. En cambio, en los dientes anteriores, ms cerca de
la lmina externa, y en los segundos y terceros molares, ms cerca de la lmina interna, esto
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no sucede. De aqu que la mayor parte de las osteomielitis de causa local se localicen
generalmente al nivel del primer premolar.
Cuando se presenta la OM mandibular, el cuadro anatomopatolgico es similar a los
hallazgos de la OM de los huesos largos. Las arterias de la mandbula son de tipo finales.
La trombosis vascular causada por la infeccin ocurre en una etapa muy precoz del curso
de la enfermedad, y hace que la posibilidad de curar la OM de la mandbula con
antibiticos sea ms bien dudosa, salvo que el tratamiento se administre dentro de las
primeras 48 a 72 horas luego del comienzo de los sntomas.
Los procesos alveolares tienen en su estructura escaso tejido seo esponjoso limitado
por 2 corticales, externa e interna, as como la lmina dura que rodea la raz; de manera
que cuando existe un hecho osteomieltico al nivel alveolar, se dan con frecuencia y
facilidad secuestros y la regeneracin sea es a este nivel extremadamente difcil.
Osteomielitis en nios
El cuadro clnico se manifiesta por una sintomatologa de tipo septicmico: fiebre
alta, prdida de peso y apetito, decaimiento y alteraciones del sueo, que con frecuencia se
asocian con trastornos digestivos como vmitos y diarreas. Seguidamente aparecen las
manifestaciones locales: la tpica tumefaccin de la zona malar, que se muestra enrojecida,
edema palpebral que impide cerrar el ojo casi por completo; la obstruccin de las vas
lacrimales hace pensar en muchos de estos casos que sea una simple infeccin, por
contigidad del saco lagrimal.
En el examen intrabucal se observa cmo el paladar y el reborde gingival del lado
afectado estn tumefactos. Toda la zona, tanto externa como interna, se encuentra dolorosa
a la palpacin. La radiologa en los estados primarios es poco demostrativa, a veces se
observa un germen dentario desplazado.
La evolucin de los fenmenos inflamatorios puede acabar formando fstulas en una o
ms de las 3 direcciones siguientes:
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Reborde alveolar, formndose fstulas por donde sale pus, secuestros y en ocasin
algn germen dentario.
En los pequeos que padecen sicklemia (mas conocida como anemia falciforme o
drepanoctica que produce una destruccin de los glbulos rojos mas rpido de lo normal)
tienen una predisposicin a la OM la cual est dada, al parecer, por la existencia de
frecuentes infartos seo y los trastornos microvasculares propios de su enfermedad.
Cuadro clnico
Existen mltiples formas de clasificacin para esta entidad; se mencionan as:
OM supurativa aguda.
OM supurativa crnica.
No obstante, la mayora los autores, consideran que existen 2 tipos bsicos: aguda o
crnica, que dependen de las caractersticas del ataque, sntomas y curso:
1.- Aguda.
Se desarrolla en cuestin de das y no muestra cambios radiogrficos tempranos. Lo ms
comn es que se origine de un absceso periapical.
a) Manifestaciones clnicas:
Los signos y sntomas locales incluyen dolor severo, linfoadenopata y sensibilidad
regional, movilidad del diente involucrado y halitosis. Se presenta el signo de Vincent
(anestesia del hemi-labio correspondiente). No hay tumefaccin o enrojecimiento hasta
despus que la infeccin ha penetrado e invadido el periostio. El conteo leucocitario y la
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b) Manifestaciones radiogrficas:
En las radiografas, los secuestros son usualmente ms densos y mejor definidos,
con contornos ms aguzados que el hueso que lo rodea. El incremento de la densidad es el
resultado de la esclerosis inducida antes de que el hueso se vuelva necrtico. Tambin la
reaccin inflamatoria probablemente simula la desmineralizacin del hueso vital que rodea
al secuestro, aumentando el contraste. Los secuestros ms pequeos pueden volverse menos
densos, debido a que van a ser lentamente disueltos por la accin ltica del fluido purulento
que los rodea.
En su intento por drenar, el pus puede perforar el hueso cortical, inclusive piel o
mucosa, formando tractos fistulosos hacia la superficie. Este trayecto aparece en las
radiografas como una banda radiolcida que atraviesa el cuerpo mandibular y penetra en la
cortical.
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a) Manifestaciones clnicas:
Los sntomas son discretos o estn ausentes, excepto el engrosamiento ligero de la
mandbula en el lado afectado, debido a la deposicin subperistica de hueso. Durante los
perodos de engrosamiento, los pacientes pueden quejarse de dolor, que persiste por algunas
semanas, y que manifiesta etapas de quietud desde meses hasta aos. Las mujeres parecen
afectarse ms que los hombres, y aproximadamente la mitad de los pacientes muestran
valores de eritrosedimentacin y fiebre elevados.
b) Manifestaciones radiogrficas:
A medida que la lesin progresa, se vuelve ms esclertica y aumenta el rea
comprometida. Los mrgenes estn dbilmente definidos, y usualmente, aunque afecta un
sector bastante grande, no cruza la lnea media. Las races de los dientes involucrados
pueden presentarse rizlisis, y los estudios realizados histolgicamente sugieren reas
activas de deposicin sea.
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del husped. Su localizacin es casi exclusiva de la mandbula, al nivel del borde inferior,
por debajo del primer molar; se afectan las mujeres ms que los hombres, con una
incidencia no mayor de 30 aos y su promedio es cercano a los 13 aos.
La masa neoformada puede variar su talla desde 1 a 2 cm, al envolver la longitud de
la hemimandbula afectada, que se vuelve en total de 2 a 3 cm ms gruesa.
Radiogrficamente, cuando la infeccin progresa, la corteza se adelgaza y se vuelve
laminar, con alternancia de radiolucidez-radiopacidad, dando el aspecto de piel de cebolla.
Tratamiento Osteomielitis
Habitualmente la O.M. requiere de un tratamiento mdico y quirrgico, si bien en
algunos casos la antibitico terapia aislada es efectiva, la finalidad de la misma es disminuir
o erradicar los grmenes patgenos y favorecer los mecanismos de regeneracin sea, para
ello debemos erradicar el foco primario infeccioso, debridar y eliminar todo cuerpo extrao
o secuestro presente, tomar muestras de cultivo para identificar microorganismos
patgenos, para iniciar una terapia dirigida, favorecer un correcto drenaje e irrigacin de la
regin.
Como en otras enfermedades infecciosas el diagnstico precoz y el tratamiento
oportuno mejoran el pronstico y minimizan el riesgo de la evolucin a la cronicidad y las
complicaciones.
La osteomielitis hematgena aguda en nios es principalmente de tratamiento
mdico (antibitico terapia). En adultos, adems del tratamiento antibitico parenteral, a
menudo se requiere la ciruga para debridar el foco y drenar abscesos.
El tratamiento de la osteomielitis aguda es una urgencia teraputica y comprende:
1) Tratamiento antibitico con drogas bactericidas, asociando al comienzo dos,
preferentemente de accin sinrgica, a altas dosis, activas frente al germen sospechado o
encontrado, inicialmente por va parenteral (no menos 2 semanas), seguido de varias
semanas (6 o ms) por va oral. Se seleccionan los antibiticos que tenga mejor penetracin
sea. Los que mejor difunden al hueso son: clindamicina, fluoquinolonas (FQ), rifampicina
y cotrimoxazol. Tambin se usan antibiticos especficos para el Staphylococcus aureus,
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Tratamiento no farmacolgico
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Tratamiento quirrgico:
Anestesia general.
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Hidratacin perenteral.
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Conclusiones
1) La Osteomielitis es una enfermedad que causa destruccin del tejido seo y que es
producida principalmente por grmenes pigenos, aunque existan otros microorganismos
responsables en determinadas circunstancias.
2) Se puede localizar en una amplia variedad de huesos del esqueleto, y en relacin con
el macizo craneofacial, se ha observado que afecta ms a la mandbula que al maxilar, lo
que se explica principalmente por caractersticas anatmicas.
3) Presenta una serie de signos y sntomas que comprenden manifestaciones generales y
locales como fiebre y malestar general e intenso dolor en la zona afectada.
Radiogrficamente el elemento ms notable para ayudar a su diagnstico es la presencia del
secuestro que est contenido en el involucro.
A pesar de que su diagnstico puede suscitar dudas, por la similitud con otras entidades,
es posible su deteccin reuniendo todos los datos necesarios a travs de una completa
anamnesis y un minucioso examen.
4) Se cuenta con varias alternativas para lograr la remisin de la enfermedad, estando,
en primer lugar, la antibioterapia. Esta afeccin puede requerir un periodo de tratamiento
largo.
5) Es importante destacar antecedentes epidemiolgicos que pueden ser de utilidad en
el diagnstico de la osteomielitis como la temprana edad en que se manifiesta en el maxilar
(neonatos y lactantes)