HISTORIA CLNICA PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES
A

PERSONALES:

Apellidos Y Nombres

: L. A. P.L

Edad

: 11 aos

Sexo

: Masculino

Grado de Instruccin

: Sexto grado de primaria

Lugar de Nacimiento

: Tacna

Fecha de Nacimiento

: 18/03/2004

Ocupacin

: Estudiante

Centro Educativo

: Fe y Alegra

Direccin

: Viani

Examinador

: Graciela Martel Cruz

MOTIVO DE CONSULTA: La madre manifiesta lo siguiente Luis es muy

distrado, usa palabras groseras, desde jardn es muy distrado, las profesoras
del jardn

siempre se quejaban de que no copiaba, no haca nada, la

profesora del centro tambin lo dice

C

INFORMANTE
El nio
La madre del nio
La profesora

FECHAS DE ESTUDIO
- 15 de julio del 2015
- 17 de julio de 2015

II. PROBLEMA ACTUAL

A

TIEMPO DE DURACIN
Hace 6 aos aproximadamente
ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

Este ao cerca del mes de mayo, junio recibi quejas de la profesora del
colegio respecto al desempeo de Luis en clase, le menciono que se distraa
constantemente, molestaba a sus compaeros, no realizaba las actividades
asignadas en clase, no hacia tareas y no copiaba lo de la pizarra, no quera
hacer nada, que es un nio inquieto. Desde jardn siempre fue muy distrado
segn las profesoras de ese entonces. Tambin le coment a la madre que
Luis haba estado haciendo bullying a un par de compaeros de saln,
conjuntamente con otros nios, amigos suyos.
El ao pasado lo llev al psiclogo (Hospital de la solidaridad) y le dijeron que
lo que suceda es que el necesitaba de su imagen paterna, necesitaba que
pap y mam vivieran juntos, que ese era el motivo de su conducta, que por
eso era as. No se pudo seguir con el seguimiento por motivos laborales ya
que los horarios de la madre no le permitan llevar al nio a sus consultas
correspondientes.
A ESCOLARIDAD: El nio asisti al jardn a la edad de 4-5 aos, su
desempeo fue regular, llamaba la atencin su falta de inters por las
actividades acadmicas y por las actitudes agresivas hacia sus compaeros.
Los empujaba, jalaba o golpeaba. El nio manifiesta que le agrada ir al
colegio, pero no le gusta hacer tareas, necesita que alguien est detrs de el
para que logre culminar con sus deberes. La madre revisa los cuadernos
mientras Luis duerme o en ocasiones las revisan juntos. El nio participa en
actividades (teatro, actuacin, baile) en el colegio.
B ENFERMEDADES TRAUMATICAS: Ninguna. Sufri de escarlatina, por lo
que estuvo internado 2-3 das. A los 11 meses tuvo present fiebre alta, la
madre no recuerda debido a que.
C ANTECEDENTES FAMILIARES: No hay referencias
J) HABITOS, INTERESES Y ACTITUDES: Sus hbitos de alimentacin y de
sueo actualmente son adecuados. La ta de la nia ha establecido horarios para
levantarse e irse a la cama. Horarios a los cuales los nios se estn
acostumbrando. Se levantan a las 6:00 am y se acuestan a las 9:00 pm. La ta
se encarga de asearla, peinarla, cambiarla todas las maanas antes de asistir al
colegio. Un hbito que est tratando de establecer es el de lavarse los dientes,
sin embargo muchas veces Estefany se olvida de hacerlo junto con su hermano.

Tambin tienen que cumplir con la limpieza de su ropa interior, recoger el servicio
que utilizan al desayunar, almorzar y cenar. Ordenar su ropa y mantener
ordenada sus cosas.
Sin embargo que cumpla con estas actividades ha sido difcil. A veces se rehsa
a hacerlas o simplemente se olvida. La ta de la nia tiene que estar
recordndole constantemente las cosas que tiene que hacer.
V. HISTORIA FAMILIAR
El nio proviene de una familia constituida por su madre, su hermano de 1 ao
producto de un segundo compromiso y l. Actualmente su padre vive en Lima y
mantienen contacto telefnico ocasionalmente. La madre se separ del padre
de Luis cuando l tena 6-7 aos, debido a que este la maltrataba fsica y
psicolgicamente e inclusive la engao con otra mujer. En ocasiones el nio
fue testigo de episodios violentos entre su madre y su padre. A pesar de la
separacin el maltrato continu, el padre no quera pasar dinero para la
mantencin del nio y la madre le interpuso un juicio por alimentos.
VI. HISTORIA SOCIOECONMICA Y OCUPACIONAL
Luis vive con su madre y hermano menor en un cuarto grande (4x8), que est hecho
de material noble. La casa contiene 2 camas, una para la madre y el hermano menor y
otra cama contigua para Luis. Cuentan con servicio de agua, luz y alcantarillado.
Comparten un bao pblico con todos los inquilinos del edificio donde viven.

EXAMEN MENTAL
I. DATOS GENERALES

Apellidos Y Nombres

: L.A.P.L

Edad

: 11 aos

Sexo

: Masculino

Grado de Instruccin

: Sexto grado de primaria

Lugar de Nacimiento

: Tacna

Fecha de Nacimiento

: 18/04/2004

Examinador

: Graciela Martel Cruz

II. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

Nio de test triguea, alto, de contextura gruesa, aparenta la edad que tiene. Se ve
saludable y en buen peso. Respecto a la vestimenta luce en buen estado, evidencia
limpieza. Esta vestida de acuerdo a su edad, con ropa cmoda, buzo o con el uniforme
del colegio. Responde a las preguntas que se le hace de manera coherente y
satisfactoria. Coopera durante todo el proceso de la entrevista, sin embargo se le nota
dubitativo, inseguro, siempre en bsqueda de aceptacin. Pregunta constantemente si
esta bien lo que hace, y si siente que no lo va a hacer bien o no lo esta haciendo bien
se disculpa y justifica diciendo que no sabe realizar la actividad que se le pide
(dibujar).
III. EXPLORACIN DE LAS FUNCIONES PSICOLGICAS
3.1 FUNCIONES PSQUICAS BASICAS
A Atencin, Conciencia y Orientacin: Muestra atencin a todo el proceso de
examen, las preguntas respecto a su sentido de orientacin las respondi de
manera satisfactoria, ha excepcin de la fecha. La madre mencion que el nio
siempre olvida este dato.
B Memoria: Cuenta con una memoria regularmente buena, recuerda las
preguntas o palabras, frases que se le hizo repetir (en el momento), recuerda
hechos recientes de manera clara, puede rememorar todas las actividades y
cosas que se hicieron durante la entrevista y puede describir a rasgos
generales detalles de la oficina donde fue entrevistado.

3.2 FUNCIONES PSQUICAS SUPERIORES

A

Pensamiento: Presenta un proceso de pensamiento coherente, hila las ideas

de manera correcta, habla de manera fluida, organizada. Expone ideas
coherentes, que responden a la situacin, contexto y evaluacin. Sus
explicaciones son genricas.

Lenguaje: Cuenta con un vocabulario adecuado a su grupo de edad. Cuenta

con fluidez verbal. Construye oraciones simples y complejas.

Lenguaje

articulado. Adecuada pronunciacin. Sin embargo utiliza un tono bajo, infantil

que denota timidez.

IV. EXPLORACIN DE LA VIDA AFECTIVA Y EMOCIONAL

A

ESTADO DE ANIMO: Se observa un estado ansioso, un poco incmodo y preocupado

por la evaluacin.
B AFECTOS Y SENTIMIENTOS: Expresa sentimientos de disgusto, por tener
que hacer tareas. Tambin sentimientos de irritabilidad, prdida de inters por
actividades acadmicas. Muestra afecto cuando habla de su madre y tambin
de su hermano menor, aunque con este ltimo los afectos son ambiguos.

CONCLUSIONES:
Durante el proceso de evaluacin se percibe en Estefany sentimientos de inseguridad,
de inadaptacin y de rechazo.
Conductas defensivas, sentimientos de conflicto con la situacin familiar, respecto a su
madre biolgica, que no la reconoce como tal. Dificultades de relacin con los dems,
ya que estos la rechazan. Ausencia de afecto en la relacin con su ta. Comunicacin
intrafamiliar inadecuada o deficiente.
Disgusto hacia actividades que exigen dedicacin personal y un esfuerzo mental.
Olvido y prdida constante de objetos personales y materiales necesarios para realizar
tareas. Distraccin ante estmulos irrelevantes. No es escucha a los dems, no sigue
los detalles o normas de juegos o actividades.
Tiene dificultades para esperar e interrumpe e interfiere frecuentemente a otros
provocando problemas. Busca la satisfaccin inmediata de sus impulsos. Disminucin
de la capacidad reconocer experiencias anteriores.

INFORME PSICOMTRICO
I. DATOS GENERALES

Apellidos Y Nombres

: L.A.P.L

Edad

: 11 aos

Sexo

: Masculino

Grado de Instruccin

: Sexto grado de primaria

Lugar de Nacimiento

: Tacna

Fecha de Nacimiento

: 18/03/2004

Ocupacin

: Estudiante

Examinador

: Graciela Martel

II. MOTIVO DEL EXAMEN

La madre manifiesta lo siguiente Luis es muy distrado, usa palabras groseras, desde
jardn es muy distrado, las profesoras del jardn siempre se quejaban de que no
copiaba, no haca nada, la profesora del centro tambin lo dice
III. TCNICAS PSICOLGICAS UTILIZADAS
a

Entrevista

Observacin

Instrumentos
o

Test Gestltico Visomotor de Bender

Test de la Familia

Test de hombre bajo la Lluvia

RESULTADOS
Test Gestltico Visomotor de Bender:
-

La paciente obtuvo un puntaje total de 0 errores

Se observa repaso en algunos dibujos lo que se podra interpretar como

impulsividad, agresividad.

Test de la Familia:
-

En el plano grfico: Se aprecia que el dibujo est ubicado ms a la izquierda lo

que se interpreta como una regresin al pasado. Imaginacin cohibida,

censurada.

Comportamiento

impulsivo,

una

bsqueda

de

satisfaccin

inmediata de necesidades e impulsos. Tendencias regresivas.

-

Tipo racional: ejecucin precisa, carente de movimiento, inmvil lo que

sealara una espontaneidad inhibida, sometimiento a reglas, no hay mucho
contacto afectivo. Hay un predominio de rectas y ngulos.

Tamao dibujo: Pequeo, esto podra decir sentimiento de inferioridad e

inseguridad.

Sombreados: Ansiedad

Falta de base: inestabilidad familiar

Trazos cortos: Inhibicin, tendencia a replegarse en s mismo.

Dibujo primero la figura materna, lo que se interpreta como la figura de mayor

importancia para el nio.

Test del hombre bajo la lluvia:

-

Dibujo mediano: Ubicado en el espacio

Centro de la hoja: Ajustado, equilibrado, tendencias de intro y extroversin.

Posible buena representacin del esquema corporal.

Presin normal: Adaptado

Dificultad para comenzar el dibujo: Dificultad de enfrentar tareas nuevas,

dificultad para tomar decisiones.

Dibujo hacia el frente: dispuesto a enfrentar el mundo.

Borraduras: Indecisin, ansiedad, descontrol.

Nubes:

presin,

amenaza,

Representa

figuras

parentales,

tendencias

autoagresivas.
-

Lluvia torrencial: mucha presin, situacin estresante.

Luna: autoridad adulta controladora.

Ojos puntos: inseguridad

Paraguas: se defiende de la figura materna.

IV. OBSERVACIONES GENERALES: Durante la evaluacin (tests)la nia se

mostr cooperativa, hasta entretenida, realiz rpidamente los tests. En el
desarrollo de la prueba de Bender, tuvo cierta dificultad con algunas figuras, con la
Fig.08 giro la hoja para poder dibujarla. Sin embargo en el proceso de la entrevista
Estefany no poda mantenerse quieta, cualquier estmulo, ruido, llamaba su
atencin y buscaba el origen de dicho estmulo. Rayaba lo que estuviera cerca, as

no le perteneciera el objeto. Rayaba la mesa, folders, hojas, etc. Le costaba acatar

indicaciones, se distraa con facilidad.

Inclusive llego a salir de la sala de

entrevista solo para ver qu pasaba afuera, sin autorizacin, interrumpiendo e

ignorando indicaciones.
V. CONCLUSIONES:
Los resultado arrojados por el material psicomtrico coinciden en rasgos ansiosos,
rasgos de inseguridad, bsqueda constante de aceptacin, dificultad para tomar
decisiones y rasgos agresivos e impulsivos. Estos sumados a la autoridad adulta
controladora que podra hacer referencia a la madre del menor, quien estara
ejerciendo mucha presin causando conflictos emocionales.

INFORME PSICOLOGICO
I. DATOS GENERALES

Apellidos Y Nombres

: L.A.P.L

Sexo

: Masculino

Edad

: 9 aos

Fecha de Nacimiento

: 18/03/2004

Lugar de Nacimiento

: Tacna

Lugar que ocupa en la familia

: Primognito

Grado de Instruccin

: Sexto grado de primaria

Ocupacin Actual

: Estudiante

Informante

: Nio, madre del nio y profesora

Nmero de Hospitalizacin

:1

Tiempo de Hospitalizacin

: 2-3 das

Fecha de inicio del estudio

: 15/07/2015

Fecha de trmino del estudio

: 17/07/2015

Examinador

: Graciela Martel Cruz

II. MOTIVO DE CONSULTA: La madre manifiesta lo siguiente Luis es muy distrado,

usa palabras groseras, desde jardn es muy distrado, las profesoras del jardn
siempre se quejaban de que no copiaba, no haca nada, la profesora del centro
tambin lo dice
III. TCNICAS PSICOLGICAS APLICADAS
a

Entrevista

Observacin

Instrumentos
-

Test Gestltico Visomotor de Bender

Test de la Familia

Test de hombre bajo la lluvia

IV. OBSERVACIONES GENERALES

La nia tiene una autoimagen negativa, carece de empata no tiene en cuenta a los
dems. No tolera la frustracin, tiene una sensacin de no lograr los propsitos, de no
alcanzar los objetivos. En el plano afectivo hay una marcada falta de control de las
emociones, presenta ndices de ansiedad frente a su ta, que ahora es su imagen
materna, lo que estara ocasionando tensin y perturbaciones emocionales. Desde
muy pequea estuvo expuestas a episodios violentos, hbitos inadecuados,

desatencin parental y falta de normas de convivencia, lo cual se ve reflejado en sus

forma de comportarse.
Se observa tambin una realizacin simultnea de diversas tareas; comenzando una
sin haber finalizado la anterior. Tendencia a decir lo primero que pasa por la cabeza sin
tener en cuenta la oportunidad o lo apropiado del comentario. Est en una bsqueda
habitual de estmulos nuevos. Facilidad para distraerse, problemas para mantener la
atencin a lo largo del tiempo. Problemas para desenvolverse a travs de los cauces
establecidos, siguiendo el procedimiento adecuado. Impaciencia; dificultad para
esperar. Impulsividad verbal o en accin. Tendencia a preocuparse y entrar en un
estado de ansiedad cada vez que pierde algo, por temor al castigo. Sensacin de
inseguridad, cambios en el estado de nimo y en las actitudes. Inquietud
V. ANLISIS E INTERPRETACIN DE RESULTADOS
-

La paciente obtuvo un puntaje total de 6 y una edad de maduracin

neuromotriz de 6 - 7 aos.

Se aprecia una inestabilidad de coordinacin motora.

Inestabilidad emocional, defectos de coordinacin a causa de la tensin que

siente la nia por perturbaciones emocionales.

Figuras pequeas lo que podra sealar ansiedad, constriccin.

Test de la Familia:
-

El dibujo se caracteriza por un fuerte trazo lo que nos podra indicar violencia,
liberacin instintiva.

Se aprecia que el dibujo est ubicado ms a la izquierda lo que se interpreta

como

una

regresin

al

pasado.

Imaginacin

cohibida,

censurada.

Comportamiento impulsivo, una bsqueda de satisfaccin inmediata de

necesidades e impulsos.
-

Tipo racional: ejecucin precisa, carente de movimiento, inmvil lo que

sealara una espontaneidad inhibida, sometimiento a reglas, no hay mucho
contacto afectivo. Hay un predominio de rectas y ngulos.

Los dibujos muestran brazos cortos lo que podra sealar dificultades en las
relaciones sociales.

VI. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad tipo combinado

VII. PRONSTICO
Favorable
VIII. RECOMENDACIONES

Establecer horarios para realizar diversas actividades, como la hora de

dormir, de levantarse, de hacer tareas, hora de juegos, etc.

Designar actividades, responsabilidades que la nia pueda realizar en casa.

Instaurar normas de convivencias claras y concisas.

Asumir responsabilidades en la casa.

Seguir un programa psicoeducativo

Reconocer y elogiar conductas apropiadas

Establecer que comportamientos son aceptables o inaceptables, para sus

profesores, compaeros y familia, para promover conductas prosociales y de
cooperacin.

Animarla a identificar y hablar sobre la conexin entre sus sentimientos y sus

conductas desafiantes, hostiles; lo mismo con los sentimientos asociados a
las conductas prosociales.

Identificar desencadenantes o casusas de los sentimientos de enojo,

hostilidad, ansiedad y elaborar una lista de sitauaciones que le generen
dichos sentimientos.

PLAN PSICOTERAPUTICO

I.

DATOS GENERALES

II.

Apellidos Y Nombres
Edad
Sexo
Grado de Instruccin
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Ocupacin
Centro Educativo
Examinador

: L.A.P. L
: 09 aos
: Masculino
: Sexto grado
: Tacna
: 18/03/2008
: Estudiante
: Fe y Alegra
: Graciela Martel Cruz

DIAGNSTICO PRESUNTIVO
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad tipo combinado

III.

IV.

OBJETIVOS TERAPEUTICOS
-

Entrenar en estilo reflexivo de respuesta.

Aumentar el autocontrol emocional y conductual.
Entrenar habilidades para descifrar instrucciones escritas, e inhibir las

respuestas impulsivas.
Entrenamiento en habilidades sociales, enfatizando en asertividad,

comunicacin efectiva, y correcto afrontamiento a las crticas.

Aumentar la tolerancia a la frustracin y trabajar las reacciones

desproporcionadas y de enfado.
Entrenamiento en estrategias de control de los factores emocionales

(nerviosismo, anticipacin dificultad).

Mejorar la Interaccin entre ta y sobrina, trabajando el vnculo afectivo.

TECNICAS PSICOTERAPEUTICAS / ACCIONES PSICOTERAPEUTICAS

Entrenamiento en autocontrol. Deteccin del pensamiento,

autoinstrucciones y control de la ira.

Entrenamiento en relajacin y tcnicas de estudio
Entrenamiento en valores prosociales y reestructuracin

V.
VI.

cognitiva.
Entrenamiento en Resolucin de problemas.
Mediacin familiar.

TIEMPO DE EJECUCION: 3 meses

PARTICIPACION DE OTROS ACTORES

Ta de la menor
Profesores