TRATAMIENTO Cistinuria y clculos de cistina

El tratamiento consiste en una ingestin abundante de lquidos,

incluso de noche. El volumen diario de orina debe ser >3 L.
Conviene elevar el pH urinario con lcalis a >7.5. Una dieta hiposdica (100 mmol/da) reduce la eliminacin de cistena hasta 40%.
Dada la frecuencia de efectos adversos, frmacos como penicilamina y tiopronina, que forman complejos solubles con el disulfuro de
cistena, slo deben utilizarse cuando el tratamiento con lquidos, la
reduccin salina y los lcalis sean ineficaces. Las dietas bajas en
metionina no han demostrado ser prcticas para su uso clnico, pero
el paciente debe evitar los excesos de protenas.

Estos clculos son el resultado de la infeccin urinaria por bacterias,

casi siempre Proteus, que poseen ureasa, una enzima que degrada la
urea a NH3 y CO2. El NH3 se hidroliza a NH4+ y eleva el pH a 8 o 9. El
NH4+ precipita PO43 y el Mg2+ a la forma MgNHPO4 (estruvita). La
estruvita no se forma en la orina en ausencia de infeccin, debido a que
la concentracin de NH4+ es baja cuando la orina se torna alcalina en
respuesta a estmulos fisiolgicos. La infeccin crnica por Proteus puede deberse a alteracin del drenaje urinario, instrumentacin urolgica
o intervencin quirrgica y, sobre todo, al tratamiento antibitico crnico, que puede favorecer la aparicin de Proteus como flora predominante de las vas urinarias. La presencia de cristales de estruvita en orina,
que son prismas rectangulares que simulan las tapas de fretros, denota infeccin por microorganismos productores de ureasa.

288

LECTURAS ADICIONALES

Asplin JR: Evaluation of the kidney stone patient. Semin Nephrol

28:99, 2008
Cameron MA, Sakhaee K: Uric acid nephrolithiasis. Urol Clin North
Am 34:335, 2007
Miller NL et al: A formal test of the hypothesis that idiopathic calcium
oxalate stones grow on Randalls plaque. BJU Int 103:966, 2009
Patel BN et al: Prevalence of hyperoxaluria after bariatric surgery. J
Urol 181:161, 2009
Vezzoli G et al: R990G polymorphism of calcium-sensing receptor
does produce a gain-of-function and predispose to primary hypercalciuria. Kidney Int 71:1155, 2007

persista despus de tres semanas de tratamiento. La nitrofurantona,

distribuida en el mercado en el decenio de 1950, fue el primer frmaco
tolerable y eficaz para tratar las UTI.
La manifestacin ms habitual de dichas infecciones es la cistitis aguda y esta ltima es mucho ms frecuente en mujeres que en varones; por
esto ltimo, gran parte de las investigaciones en seres humanos sobre la
enfermedad se ha llevado a cabo en mujeres. Muchos estudios han
incorporado a mujeres de instalaciones universitarias o grandes organizaciones de conservacin de la salud en Estados Unidos. Por esa razn,
al revisar las publicaciones y las recomendaciones en cuanto a las UTI,
es importante que los clnicos consideren si los datos de tales estudios
son vlidos para sus poblaciones de pacientes.

Infecciones de vas
urinarias, pielonefritis
y prostatitis
Kalpana Gupta
Barbara W. Trautner
La infeccin de vas urinarias (UTI, urinary tract infection) es una entidad clnica comn y dolorosa de seres humanos que por fortuna ha ido
menguando rpidamente con el tratamiento antibitico actual. Antes de
contar con los antibiticos, las UTI ocasionaban notables complicaciones. Hipcrates, al tratar sobre una enfermedad que al parecer era una
cistitis aguda, sealo que poda persistir durante un ao antes de mostrar curacin o empeorar y afectar los riones. Cuando en los comienzos del siglo xx se comenzaron a utilizar antimicrobianos para tratar
UTI, stos fueron relativamente ineficaces y con frecuencia la infeccin

Subido x: AlexPaz

El mejor tratamiento en sujetos que lo toleran, es la extraccin completa del clculo con esterilizacin ulterior de las vas urinarias. La
tcnica quirrgica preferida en muchos enfermos es la nefrolitotoma percutnea. En ocasiones, cabe utilizar la litotripsia extracorporal en combinacin con una va de acceso percutnea. Rara vez se
necesita la intervencin quirrgica abierta. La introduccin y la
irrigacin de la pelvis renal y los clices con hemiacidrina, solucin
que disuelve la estruvita, puede disminuir la reaparicin del clculo
luego de ciruga. Despus de esta intervencin quirrgica, se han
sealado tasas de 50 a 90% sin clculos. El tratamiento antimicrobiano se reserva para casos de infeccin aguda y para conservar la
orina estril despus de la intervencin quirrgica. La seleccin del
antibitico se basa en los datos de cultivos de orina y de fragmentos
de clculos extrados en la ciruga. En sujetos que no son elegibles
para la extraccin quirrgica del clculo, se puede usar el cido
acetohidroxmico, inhibidor de ureasa; por desgracia, ste ocasiona
innumerables efectos adversos, como cefalea, temblor y tromboflebitis, que frenan su empleo.

Al-Ansari A et al: Efficacy of tamsulosin in the management of lower

ureteral stones: A randomized double-blind placebo-controlled
study of 100 patients. Urology 75:4, 2010

Clculos de estruvita

CA P TULO

TRATAMIENTO Clculos de estruvita

CAPTULO 288 Infecciones de vas urinarias, pielonefritis y prostatitis

tuvieran la enfermedad. En muchos sujetos con cistinuria homocigtica, el sedimento de una muestra de la primera orina de la maana presenta los tpicos cristales de cistina: placas hexagonales planas. La
cistinuria tambin puede detectarse por medio de la prueba del nitroprusiato sdico en orina. Dada la sensibilidad de la prueba, sta resulta
positiva en muchos pacientes asintomticos heterocigotos para la cistinuria. Una prueba del nitroprusiato positiva o la deteccin de cristales
de cistina en el sedimento urinario son datos que obligan a medir la
eliminacin diaria de cistina. Los clculos de cistina rara vez se forman
en los adultos, salvo que la excrecin de este aminocido por orina sea,
como mnimo, de 300 mg/da.

DEFINICIONES
Las UTI pueden ser asintomticas (infeccin subclnica) o sintomticas
(enfermedad). Por la razn comentada, el trmino UTI comprende
diversas entidades clnicas que incluyen bacteriuria asintomtica (ABU,
asymptomatic bacteriuria), cistitis, prostatitis y pielonefritis. La diferenciacin entre UTI sintomtica y ABU conlleva consecuencias clnicas
importantes. Las dos entidades patolgicas denotan la presencia de bacterias en las vas urinarias, casi siempre acompaadas de leucocitos y
citocinas inflamatorias en la orina. Sin embargo, la ABU se genera sin
que surjan sntomas atribuibles a la presencia de bacterias en las vas
urinarias y casi nunca necesita tratamiento, en tanto que, de manera

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2387

PARTE 13
Trastornos renales y de vas urinarias
2388

ms caracterstica, la denominacin UTI ha terminado por denotar la

entidad sintomtica que justifica el uso de antimicrobianos. Gran parte
de las publicaciones sobre UTI, en particular las infecciones por la presencia de una sonda, no diferencian entre UTI y ABU. En el captulo
presente, se usa el trmino UTI para designar a la enfermedad sintomtica, cistitis para sealar la infeccin sintomtica de la vejiga y pielonefritis para nombrar a la infeccin sintomtica de los riones. La expresin
UTI sin complicaciones busca nombrar a la cistitis o la pielonefritis aguda en mujeres no embarazadas, que se encuentran fuera del hospital sin
anomalas anatmicas ni introduccin de instrumentos en las vas urinarias; UTI complicadas es una expresin incluyente que engloba
todos los dems tipos de UTI. La expresin UTI recurrente no es obligadamente complicada; algunos episodios individuales no muestran complicaciones y se les trata como tales. La infeccin de vas urinarias
(bacteriuria) por la presencia de una sonda (CAUTI, catheter associated
urinary tract infection) puede ser sintomtica o asintomtica.
EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
Las infecciones de vas urinarias, excepto en lactantes y personas de
edad avanzada, surgen con mayor frecuencia en mujeres que en varones.
En el periodo neonatal, la incidencia de tales infecciones es un poco
mayor en varones que en mujeres, porque los lactantes tienen ms a
menudo anomalas congnitas del aparato urinario. Despus de los 50
aos de vida, se tornan ms comunes en varones los casos de obstruccin por hipertrofia prosttica y la incidencia de UTI es casi igual en
ambos gneros. Entre el ao y los 50 aos de vida, la UTI y su forma
recurrente, de modo predominante afectan a las mujeres. La prevalencia
de ABU es de ~5% en mujeres de 20 a 40 aos de edad y puede llegar a
40 a 50% en mujeres y varones de edad avanzada.
Se sabe que incluso 50 a 80% de las mujeres en la poblacin general se
contagia de una UTI como mnimo, durante su vida y, en muchos casos,
se trata de una cistitis sin complicaciones. Entre los factores independientes del riesgo de que surja tal cuadro agudo estn el uso reciente de
un diafragma con espermicida, coitos frecuentes y antecedentes de UTI.
La cistitis guarda relacin cronolgica con coito reciente y, en las 48 h
despus de ocurrido, aumenta 60 veces la probabilidad relativa de que
surja cistitis aguda. En posmenopusicas sanas, entre los factores de
riesgo de que aparezca UTI estn actividad sexual, diabetes mellitus e
incontinencia.
Muchos factores que predisponen a las mujeres a padecer cistitis tambin aumentan el peligro de pielonefritis. Entre los factores vinculados
de manera independiente con la pielonefritis en jvenes sanas estn coitos frecuentes, un nuevo compaero sexual, haber tenido una UTI en
los 12 meses anteriores, antecedente materno de UTI, diabetes e incontinencia. Los factores de riesgo de cistitis y pielonefritis no originan sorpresa ante el hecho de que la pielonefritis de forma tpica aparece por el
ascenso de bacterias desde la vejiga a la zona superior de las vas urinarias. Sin embargo, la pielonefritis surge a veces sin el antecedente claro
de cistitis.
En promedio, 20 a 30% de las mujeres que han tenido un episodio de
UTI, lo repetir, es decir, habr nuevas crisis recurrentes. Suele considerarse como recurrencia la reaparicin temprana (en un lapso de dos
semanas) y no como reinfeccin y denota la necesidad de estudiar a la
persona en busca de un foco secuestrado. En modelos animales de UTI,
se ha demostrado la presencia intracelular de microorganismos infectantes en el epitelio vesical, pero no se ha dilucidado la importancia de
dicho fenmeno en los seres humanos. El ndice de recurrencia vara de
0.3 a 7.6 infecciones por paciente y por ao, con un promedio de 2.6
infecciones por ao. No es raro que despus de una infeccin inicial,
sigan mltiples recurrencias, lo cual ocasiona una acumulacin de episodios. La agrupacin de episodios puede guardar relacin cronolgica con la presencia de un nuevo factor de riesgo o el esfacelo de la capa
epitelial externa de la vejiga que tiene funcin protectora, en reaccin a
la fijacin bacteriana durante la cistitis aguda. La posibilidad de una
recurrencia disminuye conforme transcurre mayor tiempo desde la ltima infeccin. En un estudio de casos y testigos en que participaron de
modo predominante premenopusicas de raza blanca con UTI recurrentes, se identific el coito frecuente, el uso de espermicida, un nuevo
compaero sexual, haber tenido la primera UTI antes de los 15 aos de
vida y el antecedente materno de UTI como factores de riesgo indepen-

dientes de UTI recurrente. Los nicos factores de riesgo conductuales

siempre corroborados para la repeticin de las UTI incluyeron coitos y
uso de espermicida frecuentes. En las posmenopusicas, los factores
vinculados de manera ms habitual con UTI recurrentes fueron los factores anatmicos que afectaban el vaciamiento vesical, como cistoceles,
incontinencia urinaria y orina residual.
En las embarazadas, la ABU tiene consecuencias clnicas y conviene
usar en ellas mtodos de deteccin sistemtica y tratamiento de dicho
padecimiento. De manera especifica, la bacteriuria asintomtica durante el embarazo se vincula con nacimiento prematuro y mortalidad perinatal del feto, as como pielonefritis de la madre. En un metaanlisis de
Cochrane, se observo que el tratamiento de ABU en embarazadas disminua 75% el riesgo de pielonefritis.
La mayora de varones con UTI tiene alguna anomala funcional o
anatmica de las vas urinarias, ms a menudo obstruccin de ellas
como consecuencia de hipertrofia prosttica. Ello equivaldra a decir
que no todos los varones con UTI tienen alteraciones detectables de las
vas urinarias; este punto es relevante en particular en varones 45 aos
de vida. El hecho de no haber sido circuncidado tambin conlleva
mayor peligro de UTI porque hay mayor posibilidad de que Escherichia
coli prolifere en el glande y el prepucio y ms adelante emigre a las vas
urinarias. Las mujeres (pero no los varones) diabticas tienen una tasa
dos a tres veces mayor de ABU y de UTI que las mujeres sin diabetes. La
duracin mayor de la diabetes y el uso de insulina y no de frmacos
ingeribles (hipoglucemiantes) tambin se acompaan de un riesgo ms
alto de UTI en la diabtica. Otros factores que aparecen en diabticas y
que aumentan el riesgo de UTI son funcin vesical eficaz, obstruccin
de la corriente de orina y miccin incompleta. La secrecin deficiente de
citocinas tambin puede contribuir a ABU en diabticas.
ETIOLOGA
Los microorganismos patgenos que causan UTI varan con cada sndrome clnico, pero por lo comn son bacilos gramnegativos esfricos
que migraron a las vas urinarias. Los perfiles de susceptibilidad de
dichos microorganismos varan con cada sndrome clnico y zona geogrfica. En la cistitis aguda sin complicaciones, en Estados Unidos, los
agentes etiolgicos son muy predecibles: E. coli comprende 75 a 90% de
los grmenes aislados; Staphylococcus saprophyticus, 5 a 15% de tales
microorganismos (se les asla con frecuencia particular en mujeres ms
jvenes) y Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Citrobacter, as como otros
microorganismos que comprenden 5 a 10%. En Europa y Brasil, se identifican agentes etiolgicos similares. La gama de microorganismos que
originan pielonefritis no complicada es similar y en ella predomina
E. coli. En el caso de UTI complicadas (p. ej., CAUTI), E. coli sigue siendo el microorganismo predominante, pero a menudo se aslan otros
bacilos grammnegativos aerbicos como Klebsiella, Proteus, Citrobacter,
Acinetobacter, Morganella y Pseudomonas aeruginosa. Factores menos
importantes en UTI complicadas tambin son las bacterias grampositivas (p. ej., enterococos y Staphylococcus aureus) y las levaduras. Los
datos sobre el origen y la resistencia suelen obtenerse de encuestas de
laboratorios y es necesario situarlos dentro del contexto de que la identificacin del microorganismo causal se realiza slo en casos en que se
enva para cultivo la orina; es decir, de manera tpica, cuando se sospecha UTI y pielonefritis complicada. Los datos publicados demuestran
un incremento a escala mundial en la resistencia de E. coli a antibiticos
que pueden utilizarse para combatir UTI. Las encuestas llevadas a cabo
en Estados Unidos y en Europa sobre E. coli aislado de mujeres con cistitis agudas han corroborado lmites de resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) >20% y tasas de resistencia a la ciprofloxacina
entre 5 y 10% en algunas regiones. Las tasas de resistencia varan con
cada regin y localidad geogrfica, con las caractersticas de cada enfermo y con el curso del tiempo, razones por las cuales es importante utilizar datos actualizados y locales cuando se seleccione algn rgimen
teraputico.
PATOGENIA
Cabe conceptuar las vas urinarias como una unidad anatmica unida
por una columna continua de orina que va desde la uretra hasta los
riones. En la mayor parte de las UTI, las bacterias establecen la infec-

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Factores ambientales
Ecologa vaginal En las mujeres, la ecologa vaginal es un factor
ambiental importante que modifica el riesgo de UTI. La colonizacin
del introito vaginal y la zona periuretral por microorganismos de la flora
intestinal (casi siempre E. coli) es la fase inicial crtica en la patogenia de
las UTI. El coito se acompaa de un mayor peligro de colonizacin de la
vagina por E. coli y con ello se agrava el peligro de UTI. El nonoxinol-9
es un espermicida txico para la microflora vaginal normal y, por ello,
su uso conlleva el riesgo mayor de colonizacin de la vagina y bacteriuria por E. coli. En posmenopusicas, los lactobacilos vaginales que
haban predominado son sustituidos sobre todo por la colonizacin de
gramnegativos. No hay consenso en cuanto al uso de estrgenos tpicos
para evitar UTI en posmenopusicas. Ante los efectos adversos de la

Microorganismo
Tipo de microorganismo
Presencia de factores
de virulencia
Expresin de los factores
de virulencia

Mi
cro
o

or

Infeccin,
colonizacin
o eliminacin

ad

ed

rga
n

sp
Ho

ism
o

Hospedador
Dote gentica
Factores conductuales
Enfermedades primarias
Receptores histoespecficos

Entorno
Entorno
Ecologa vaginal
Anomalas anatmicas
y retencin de orina
Dispositivos mdicos

Figura 288-1 Patogenia de la infeccin de vas urinarias. La relacin entre el

hospedador especfico, el microorganismo patgeno y los factores ambientales es la
que rige los resultados clnicos.

sustitucin hormonal sistmica, ser mejor no utilizar la ingestin de

estrgenos para evitar las UTI.
Anomalas anatmicas y funcionales Toda situacin o trastorno que
permita la estasis o la obstruccin predispone a la persona a contraer
UTI. Los cuerpos extraos, como los clculos o las sondas vesicales,
aportan una superficie inerte para la colonizacin bacteriana y la formacin de una biocapa persistente. De este modo, factores como el reflujo
vesicoureteral, la obstruccin ureteral que es consecuencia de hipertrofia prosttica, la vejiga neurgena y la intervencin quirrgica de desviacin urinaria generan un entorno que es adecuado para que surja
UTI. En individuos con tales factores, las cepas de E. coli que no tienen
los factores de virulencia tpicos urinarios, suelen ser la causa de la
infeccin. La inhibicin del peristaltismo ureteral y la hipotona de urteres que originan reflujo vesicoureteral son importantes en la patogenia
de la pielonefritis en embarazadas. Se piensa que los factores anatmicos y, en particular, la distancia de la uretra al ano constituyen la razn
primaria por la cual predominan las UTI en mujeres jvenes y no en
varones jvenes.
Factores del hospedador
Las dotes genticas del hospedador influyen en la susceptibilidad de cada persona a mostrar UTI recurrentes, por lo
menos en mujeres. Un hecho corroborado es la predisposicin familiar a mostrar UTI y pielonefritis. Las mujeres con
UTI recurrentes muestran mayor posibilidad de generar la primera UTI
antes de los 15 aos y tener el antecedente materno de dichas infecciones. Un componente de la patogenia primaria de tal predisposicin
familiar a la recurrencia de UTI puede ser la colonizacin vaginal persistente con E. coli, incluso durante periodos asintomticos. Las clulas
de la mucosa vaginal y periuretral de mujeres con UTI recurrentes fijan
bacterias uropatgenas con una frecuencia tres veces mayor que las
clulas de la mucosa en las pacientes sin infeccin recurrente. Las clulas epiteliales de mujeres susceptibles pueden tener tipos especficos o
un nmero mayor de receptores a los que se ligan E. coli, todo lo cual
facilita la colonizacin en la invasin. Las mutaciones en los genes de
respuesta del hospedador (p. ej., los que codifican los receptores tipo
Toll y el receptor de interleucina 8), tambin han sido vinculadas con
UTI y pielonefritis recurrente. Los polimorfismos en el gen CXCR1 del
receptor especfico de interleucina 8, se relacionan con mayor susceptibilidad a la pielonefritis. La menor expresin de CXCR1 en la superficie
de los neutrfilos disminuye las defensas del hospedador que dependen de dichas clulas, contra la invasin bacteriana del parnquima renal.

CAPTULO 288 Infecciones de vas urinarias, pielonefritis y prostatitis

cin al ascender de la uretra a la vejiga. Si el ascenso persiste de los urteres a los riones, se tiene la va por la que acaecen muchas de las
infecciones del parnquima renal. Sin embargo, la introduccin de
las bacterias en la vejiga ocasiona de modo inevitable infeccin sostenida y sintomtica. De la interrelacin de elementos, como el hospedador,
el agente patgeno y los factores ambientales, depende de que se produzca la invasin hstica y aparezca la infeccin sintomtica (fig. 288-1).
Por ejemplo, las bacterias suelen penetrar en la vejiga despus del coito,
pero los microorganismos son eliminados por la miccin normal y los
mecanismos de defensa innatos de la vejiga del hospedador. Cualquier
cuerpo extrao en las vas urinarias, como una sonda vesical o un clculo, aporta una superficie inerte para la colonizacin bacteriana. La miccin anormal, cualquier volumen de orina residual importante o ambos
factores inducen la infeccin verdadera. En palabras sencillas, todo elemento que incremente la posibilidad de que las bacterias penetren en la
vejiga y la colonicen, incrementa el riesgo de UTI.
Las bacterias tambin pueden tener acceso a las vas urinarias, a travs de la sangre. Sin embargo, la propagacin hematgena origina <2%
de las UTI corroboradas y esto suele ser consecuencia de la bacteriemia
causada por microorganismos relativamente virulentos, como Salmonella y S. aureus. Por la razn expuesta, aislar cualesquiera de los microorganismos patgenos mencionados en una persona que no tiene colocada
una sonda o que no fue sometida a instrumentacin, justifica la bsqueda de un agente patgeno que viaj por la corriente sangunea. Las
infecciones hematgenas pueden ocasionar abscesos focales o reas de
pielonefritis dentro del rin y hacen que los cultivos de orina se tornen
positivos. La patogenia de la candiduria tiene como caracterstica propia
que en ella es frecuente la propagacin hematgena. La presencia de
Candida en la orina de un sujeto con buena funcin inmunitaria al que
no se le han practicado instrumentaciones en las vas urinarias denota
contaminacin de genitales o diseminacin visceral muy extensa.

Factores microbianos
Las vas urinarias normales desde el punto de vista anatmico constituyen una barrera potente contra la infeccin en
comparacin con una situacin de deterioro de las mismas.
Con tal base, las cepas de E. coli que ocasionan infecciones
sintomticas invasoras de tales vas en hospedadores por lo dems normales, suelen tener y expresar factores de virulencia genticos que incluyen adhesinas de superficie que median la unin con receptores
especficos en la superficie de las clulas uroepiteliales. Las adhesinas
mejor estudiadas son las fimbrias P, estructuras protenicas capilariformes que interactan con un receptor especfico sobre las clulas epiteliales de riones (la letra P denota la capacidad de las fimbrias para unirse
al antgeno P del grupo sanguneo, que contiene un residuo d-galactosad-galactosa). Las fimbrias P son importantes en la patogenia de la pielonefritis y la invasin ulterior de microorganismos por la sangre, que
provienen de los riones.
Otra adhesina es el pelo tipo 1 (fimbria), que poseen todas las cepas
de E. coli, pero que no todas ellas lo expresan. Segn expertos, los pelos
tipo 1 intervienen de manera decisiva para iniciar la infeccin vesical
por E. coli; median la unin a las uroplaquinas de la superficie luminal
de las clulas uroepiteliales de la vejiga. La unin de las fimbrias tipo 1 de
E. coli a los receptores en las clulas uroepiteliales desencadena una serie
compleja de seales que culmina en la apoptosis y la exfoliacin de las
clulas mencionadas, que son arrastradas en la orina con E. coli unidas
a tales clulas.

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2389

ESTUDIO DEL

PARTE 13
Trastornos renales y de vas urinarias
2390

PACIENTE

Manifestaciones clnicas

El aspecto ms importante por dilucidar cuando se sospecha la presencia de una infeccin de vas urinarias es la definicin del sndrome clnico en la forma de los padecimientos: ABU, cistitis sin
complicaciones, pielonefritis, prostatitis y UTI con complicaciones.
La informacin obtenida ser el elemento que defina la estrategia
diagnstica y teraputica.
Bacteriuria asintomtica Cabe pensar en ABU como entidad patolgica slo si la persona no tiene manifestaciones locales o sistmicas atribuibles a las vas urinarias. El cuadro clnico inicial es el de
un sujeto a quien se le practica un cultivo de orina como mtodo
de deteccin inicial por alguna causa no vinculada con el aparato
genitourinario y accidentalmente se descubre bacteriuria. La presencia de signos y sntomas sistmicos, como fiebre, alteraciones del
estado mental y leucocitosis dentro del concepto de la positividad de
un cultivo de orina, no justifica el diagnstico de UTI sintomtica,
salvo que tambin se consideren otras causas posibles.
Cistitis Las manifestaciones tpicas de cistitis son disuria, polaquiuria y urgencia para la miccin. Tambin se observan a menudo
nicturia, dificultad para la emisin del chorro, molestias suprapbicas y hematuria microscpica. En general, el dolor en el flanco o la
dorsalgia unilateral suele constituir una indicacin de que hay afectacin de la zona superior de las vas urinarias. La fiebre tambin es
un signo de infeccin invasora de los riones por la prstata.

Figura 288-2 Pielonefritis enfisematosa. La infeccin del rin derecho de un

diabtico por parte de Escherichia coli, un agente uropatgeno anaerobio facultativo
y fermentador destruy el parnquima renal (flecha) y el gas se propag a travs del
espacio retroperitoneal (punta de flecha).

Pielonefritis El cuadro clnico inicial de la pielonefritis poco intensa incluye febrcula con lumbalgia o sin ella o dolor en el ngulo
costovertebral, en tanto que el trastorno intenso se manifiesta por
fiebre alta, escalofros, nusea, vmito y dolor en el flanco, el dorso
o en ambos sitios. Por lo general, el inicio de los sntomas es agudo
y quiz no se detecten manifestaciones de cistitis. La fiebre es el
elemento principal que permite diferenciar entre la cistitis y la pielonefritis. La fiebre en esta ltima entidad patolgica muestra de
manera clsica unas caractersticas de valla de picos, es decir, con
picos altos que muestran curacin en un lapso de 72 h de haber
emprendido el tratamiento. En 20 a 30% de los casos de pielonefritis, aparece bacteriemia. Los diabticos tal vez tengan un cuadro
clnico inicial de uropata obstructiva originada por necrosis papilar
aguda, en la cual las papilas esfaceladas obstruyen el urter. La
necrosis papilar tambin se manifiesta en algunos casos de pielonefritis complicada por obstruccin, enfermedad drepanoctica,

nefropata por analgsicos o combinaciones de cualesquiera de los

padecimiento mencionados. En casos inusuales de necrosis papilar
bilateral, el primer signo del trastorno puede ser un incremento
rpido en la concentracin de creatinina srica. La pielonefritis
enfisematosa es una modalidad particularmente intensa de la enfermedad que se acompaa de la produccin de gases en tejidos renales
y perirrenales y surge casi de manera exclusiva en diabticos (fig.
288-2). La pielonefritis xantogranulomatosa aparece cuando la obstruccin crnica de vas urinarias (a menudo por clculos en asta
de ciervo), junto con una infeccin crnica, culmina en la destruccin supurada de tejidos renales (fig. 288-3). En el estudio histopatolgico, el tejido renal residual suele tener un color amarillento,
con infiltracin de macrfagos llenos de lpidos. La pielonefritis
tambin se complica con la formacin de abscesos en el parnquima;
hay que sospechar el trastorno si la persona muestra fiebre incesante, bacteriemia o ambos cuadros a pesar de recibir antimicrobianos.

Figura 288-3 Pielonefritis xantogranulomatosa. A. Fotografa en que se advierte la destruccin extensa del parnquima renal por inflamacin supurada de vieja
fecha. El factor desencadenante fue la obstruccin por parte de un clculo en asta
de ciervo que se extrajo y que dej una depresin (flecha). El efecto de masa de la
pielonefritis xantogranulomatosa puede remedar la imagen de un cncer renal.

B. Gran clculo en asta de ciervo (flecha), que obstruye la pelvis renal y el sistema
caliceal. El polo inferior del rin tiene zonas de hemorragia y necrosis con colapso
de reas corticales. (En ambas imgenes, se cont con la autorizacin de Dharam M.
Ramnani, MD, Virginia Urology Pathology Laboratory, Richmond, VA.)

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Infecciones de vas urinarias con complicaciones Este tipo de UTI

asume la forma de un episodio sintomtico de cistitis o pielonefritis
en un varn o una mujer con predisposicin anatmica a la infeccin, con un cuerpo extrao en las vas urinarias o con factores que
predisponen a una respuesta tarda al tratamiento.
RECURSOS DIAGNSTICOS
Anamnesis
El diagnstico de cualquiera de los sndromes de UTI o ABU comienza
con la anamnesis detallada (fig. 288-4). Los datos suministrados por el
paciente a quien se interroga tienen gran valor predictivo en el caso de
la cistitis sin complicaciones. Los resultados de un metaanlisis en que
se valor la probabilidad de UTI aguda con base en los datos de la
anamnesis y la exploracin fsica, permitieron concluir que en mujeres
cuya manifestacin inicial inclua como mnimo un sntoma de UTI
(disuria, polaquiuria, hematuria o dorsalgia) y que no tenan factores de
complicacin, la probabilidad de que fuera cistitis o pielonefritis llegaba
a 50%. Las tasas todava mayores de exactitud en el autodiagnstico en
mujeres con UTI recurrente quizs expliquen los buenos resultados del
tratamiento de la cistitis recurrente, iniciado por la propia paciente. Si
no hay elementos, como secrecin vaginal y factores de complicacin y
estn presentes factores de riesgo de UTI, la posibilidad de que exista
una infeccin de vas urinarias se acerca a 90% y no se necesitan pruebas
de laboratorio. De forma similar, la combinacin de disuria y polaquiuria sin secrecin vaginal incrementa a 96% la probabilidad de UTI. No
se necesitan ms anlisis de laboratorio con mtodos de tira colorimtrica o cultivo de orina en tales pacientes, antes de emprender el tratamiento definitivo.
Cuando se inicia la anamnesis como instrumento diagnstico, es
importante no olvidar que los estudios incluidos en el metaanlisis mencionado no incluyeron nios, adolescentes, embarazadas, varones ni
sujetos con UTI con complicaciones. Un aspecto de preocupacin grave
es que alguna enfermedad de transmisin sexual (p. ej., la causada por
Chlamydia trachomatis en particular) haya sido tratada de modo inapropiado como UTI. Esta preocupacin asume importancia especial en
mujeres <25 aos de edad. Las entidades patolgicas por incluir en el
diagnstico diferencial cuando una paciente presenta como manifestacin inicial disuria comprenden cervicitis (por C. trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae), vaginitis (Candida albicans, Trichomonas vaginalis), uretritis herptica, cistitis intersticial e irritacin vaginal o vulvar no infecciosa. Las mujeres que tienen varios compaeros sexuales y no usan
condones de manera sistemtica estn expuestas a gran riesgo de presentar UTI y enfermedades de transmisin sexual y por medio de los sntomas no siempre se puede diferenciar entre aqulla y otros padecimientos.
Mtodo de tira colorimtrica en orina, anlisis y cultivo de orina
Los instrumentos diagnsticos tiles comprenden la tira colorimtrica
para orina y el anlisis de dicho lquido y con ambos se puede obtener
informacin directa; asimismo, el cultivo de orina puede confirmar de
manera retrospectiva un diagnstico previo. Es importante conocer los
parmetros para revisar la prueba con tira colorimtrica, en la interpretacin de sus resultados. Slo los miembros de la familia Enterobacteriaceae convierten el nitrato en nitrito y es necesario que se acumule
suficiente nitrito en la orina para que se active el nivel de umbral de la
infeccin. Si la mujer con cistitis aguda recibe lquidos de forma forzada

Subido x: AlexPaz

y tiene micciones con frecuencia, habr menor posibilidad de que las

tiras colorimtricas para detectar nitritos generen resultados positivos
incluso en caso de haber E. coli. El mtodo de la esterasa leucoctica
detecta dicha enzima en los polimorfonucleares del hospedador en la
orina, estn intactas las clulas mencionadas o con lisis. Muchas revisiones han intentado describir la precisin diagnstica del mtodo colorimtrico. El nivel inferior para el clnico es que por medio del mtodo
colorimtrico en orina se confirme el diagnstico de cistitis sin complicaciones en un paciente que desde antes de la prueba tena una probabilidad razonablemente alta de dicha enfermedad. La positividad respecto
de los nitritos o la esterasa leucoctica se puede interpretar como un
resultado positivo. La presencia de sangre en la orina tambin sugiere el
diagnstico de UTI. Si el mtodo de tira colorimtrica muestra negatividad respecto del nitrito y la esterasa leucoctica, en caso del mismo tipo
de paciente, el clnico debe pensar en otras causas de los sntomas y
reunir orina para cultivo. La negatividad de la tira colorimtrica no es lo
suficientemente sensible para descartar bacteriuria en embarazadas en
quienes es importante detectar todos los episodios de tal padecimiento.
Las caractersticas de realizacin del mtodo con tira colorimtrica
difieren en varones (muy especfica) y en personas que viven en asilos y
que no han sido sondeadas (muy sensible).
Por medio del estudio microscpico de orina, se identifica piuria en
casi todos los casos de cistitis y hematuria en ~30% de los pacientes. En
la prctica actual, casi todos los laboratorios de hospital utilizan un sistema automatizado y no el estudio manual microscpico de la orina. Un
aparato aspira una fraccin de la orina y clasifica las partculas de la
misma con base en su tamao, forma, contraste, dispersin luminosa,
volumen y otras propiedades. Los sistemas automatizados en cuestin
pueden ser abrumados por el nmero grande de eritrocitos dismrficos, leucocitos o cristales; en general, el recuento de bacterias es menos
preciso que el nmero de eritrocitos y leucocitos. La recomendacin clnica de los autores es que los sntomas y el cuadro clnico inicial deben
superar cualquier resultado incongruente que se obtenga del anlisis
automatizado de la orina.
La deteccin de bacterias en el cultivo de orina constituye la norma de
referencia en el diagnstico de UTI; por desgracia, no obstante, no se
puede contar con los resultados del cultivo antes de 24 h de haber sido
atendido el enfermo. La identificacin del microorganismo especfico (o
de varios) obliga a que transcurran 24 h adicionales. Los estudios en
mujeres con manifestaciones de cistitis han indicado que el nivel umbral
o de corte en el nmero de colonias >102 bacterias/ml, es ms sensible
(95%) y especfico (85%) que el nivel de corte de 105/ml, para el diagnstico de cistitis aguda en mujeres. En varones, el nivel mnimo que denota infeccin al parecer es de 103/ml. Las muestras de orina suelen estar
contaminadas con la flora microbiana normal de la zona distal de la
uretra, la vagina o la piel y tales microorganismos contaminantes proliferan en gran nmero si se permite que la orina reunida permanezca a
temperatura ambiente. En muchas situaciones, el cultivo que incluye
especies bacterianas combinadas, est contaminado, salvo en situaciones de sondeo a largo plazo, retencin urinaria crnica o la presencia de
una fstula entre las vas urinarias y el tubo digestivo o los genitales.

CAPTULO 288 Infecciones de vas urinarias, pielonefritis y prostatitis

Prostatitis La prostatitis comprende las anomalas infecciosas y no

infecciosas de la prstata. Las infecciones pueden ser agudas o crnicas, de naturaleza casi siempre bacteriana y son mucho menos
comunes que la entidad no infecciosa en sndromes de dolor plvico
crnico (conocida en el pasado como prostatitis crnica). El cuadro
inicial de la prostatitis bacteriana aguda comprende disuria, polaquiuria y dolor en la zona prosttica, plvica o perineal. Por lo
regular se manifiestan fiebre y escalofros, y es frecuente que haya
sntomas de obstruccin del cuello vesical. El cuadro clnico inicial
de la prostatitis crnica bacteriana es ms inconstante porque hay
episodios recurrentes de cistitis que se acompaan en ocasiones de
dolor plvico y perineal. En el caso de un varn con un cuadro inicial de cistitis recurrente, habr que buscar un foco prosttico.

DIAGNSTICO
Las estrategias para el diagnstico reciben la influencia de los sndromes
clnicos de UTI sospechados (fig. 288-4).
Cistitis sin complicaciones en mujeres
La cistitis sin complicaciones en las mujeres se trata con base en los
datos del interrogatorio solamente. Sin embargo, si los sntomas son
inespecficos o es imposible obtener informacin fidedigna, habr que
realizar una prueba con tira colorimtrica de la orina. La positividad de
nitritos o esterasas de leucocitos en una mujer con un sntoma de UTI
incrementa la probabilidad de la infeccin mencionada, de 50 a ~80% y
cabr pensar en la realizacin de un tratamiento emprico sin nuevos
anlisis. En tal contexto, la negatividad de la prueba con la tira mencionada no descarta UTI y se recomienda practicar los cultivos de orina, la
vigilancia clnica muy minuciosa y posiblemente el tacto vaginal (exploracin plvica). Las recomendaciones anteriores se hacen en el entendido de que no estn presentes factores propios de UTI complicada, como
el embarazo.

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2391

Esquema diagnstico para valorar la infeccin de vas urinarias

PARTE 13

Cuadro clnico inicial

Trastornos renales y de vas urinarias

Sntomas de vas urinarias

de comienzo agudo
Disuria
Polaquiuria
Urgencia para la miccin

Caractersticas del paciente

Consideraciones diagnsticas y de tratamiento

Mujer por lo dems sana no

embarazada con antecedentes
claros

Considerar la presencia de cistitis no complicada

No se necesita cultivo de orina
Considerar tratamiento por telfono

Mujeres con antecedente incierto

o factores de riesgo de STD

Considerar la posibilidad de cistitis no complicada o STD

Uso de tira colorimtrica, anlisis de orina y cultivo
Valoracin en busca de STD, tacto ginecolgico

Varn con dolor perineal,

plvico o prosttico

Considerar la posibilidad de prostatitis aguda

Anlisis y cultivo de orina
Pensar en la valoracin urolgica
Considerar la posibilidad de CAUTI
Cambiar o extraer la sonda
Anlisis y cultivo de orina
En caso de fiebre, hacer cultivo de sangre

Sonda vesical a permanencia

Considerar la posibilidad de UTI complicada

Anlisis y cultivo de orina
Atender cualquier anomala funcional
o anatmica modificable

Todos los dems pacientes

Comienzo agudo de
Dorsalgia
Nusea y vmito
Fiebre
Sntomas de posible
cistitis

Sntomas sistmicos sin

localizacin
Fiebre
Alteracin del estado mental
Leucocitosis

Positividad del cultivo de

orina en ausencia de
Sntomas de vas urinarias
Sntomas sistmicos
vinculados con
las vas urinarias

Sntomas agudos
recurrentes de vas urinarias

Considerar la posibilidad de pielonefritis no complicada

Cultivo de orina
Considerar el tratamiento extrahospitalario

Mujer por lo dems sana

no embarazada

Considerar la posibilidad de pielonefritis

Cultivo de orina
Cultivo de sangre

Todas las dems pacientes

Considerar la posibilidad de UTI o

pielonefritis, con complicaciones
Considerar otras causas posibles
Cultivo de orina
Cultivo de sangre

Pacientes con signos y

sntomas de infeccin
sistmica sin causa
manifiesta

Mujer embarazada, persona que

ha recibido un rin en
trasplante o que ser sometida
a un mtodo urolgico penetrante
Todos los dems pacientes

Considerar la posibilidad de ABU

Estn justificados los mtodos de deteccin
y tratamiento
Considerar la posibilidad de ABU
No se necesitan ms estudios
ni tratamientos adicionales

Paciente con una sonda vesical

Considerar la posibilidad de CA-ABU

No se necesitan estudios
ni tratamiento adicionales
Extraer sondas innecesarias

Mujer por lo dems sana

no embarazada

Considerar la posibilidad de cistitis recurrente

Cultivo de orina para confirmar el diagnstico
Considerar la posibilidad de profilaxis
o tratamiento iniciado por la paciente

Varn

Considerar la posibilidad de prostatitis bacteriana crnica

Prueba de 4 vasos de Meares-Stamey
Considerar la posibilidad de consulta urolgica

Figura 288-4 Estrategia diagnstica de infecciones de vas urinarias. STD, enfermedad de transmisin sexual; CAUTI, infecciones de vas urinarias por presencia de
sonda; ABU, bacteriuria asintomtica; CA-ABU, bacteriuria asintomtica por presencia de sonda.

2392

Cistitis en varones
Los signos y los sntomas de la cistitis en varones son similares a los
observados en mujeres, pero la enfermedad difiere de varias formas
importantes en la poblacin masculina. Se recomienda de manera decidida reunir orina para cultivo si un varn tiene manifestaciones de UTI,
porque corroborar la presencia de bacteriuria permite diferenciar los sndromes menos frecuentes de prostatitis bacteriana aguda y crnica, de la
entidad frecuentsima del dolor plvico crnico, que no se acompaa de
bacteriuria y que, por consiguiente, no mejora con antibacterianos. Si

hay duda en el diagnstico, habr que emprender cultivos de localizacin

con la prueba de dos o cuatro vasos de Meares-Stamey (reunin de orina
despus de masaje de la prstata) para diferenciar entre sndromes prostticos bacterianos y no bacterianos; ser mejor referir al paciente a un
urlogo. Los varones con UTI febril suelen mostrar mayor concentracin
srica de antgeno prostatoespecfico y tambin en la ecografa, agrandamiento de la prstata y de las vesculas seminales, signos que denotan
afectacin de la prstata. En 85 varones con UTI febril, manifestaciones
como retencin de orina, recurrencia temprana de UTI, hematuria en las

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CUADRO 288-1 Estrategias teraputicas en la cistitis

aguda no complicada

Bacteriuria asintomtica

Frmaco y dosis

El diagnstico de bacteriuria asintomtica (ABU) comprende criterios

microbiolgicos y clnicos. El primero de los criterios incluye casi siempre 105 unidades formadoras de colonias bacterianas por mililitro salvo en caso de un trastorno por la presencia de una sonda, situacin en la
cual el lmite umbral es 102 unidades formadoras de colonias por mililitro. El criterio clnico es que la persona no tenga signos ni sntomas
atribuibles a UTI.

Nitrofurantona, 100
mg c/12 h 5-7 d

84-95

86-92

Nusea y cefalea

TMP-SMX, un comprimido de doble

potencia c/12 h
3 das

90-100

91-100

Erupcin (exantema),
urticaria, nusea, vmito, anomalas hemticas

Fosfomicina, saquito
de 3 g de dosis
nica

70-91

78-83

Diarrea, nusea, cefalea

Pivmecilinam, 400
mg c/12 h 3-7 d

55-82

74-84

Nusea, vmito, diarrea

Fluoroquinolonas, la
dosis vara con cada
frmaco; rgimen de
3 das

85-95

81-98

Nusea, vmito, diarrea, cefalea, somnolencia, insomnio

Lactmicos ; la
dosis vara con cada
frmaco; rgimen de
5 a 7 das

79-98

74-98

Diarrea, nusea, vmito, erupcin (exantema), urticaria

TRATAMIENTO Infecciones de vas urinarias

El tratamiento con antimicrobianos est justificado contra cualquier
UTI sintomtica. La seleccin del frmaco, su dosis y duracin de
administracin depender del sitio de la infeccin y de la presencia
o ausencia de complicaciones. Cada categora de UTI justifica una
estrategia diferente con base en el sndrome clnico particular.
CISTITIS NO COMPLICADA EN MUJERES Son totalmente previsibles
los datos de la especie y la susceptibilidad a antimicrobianos, de las
bacterias que causan cistitis aguda sin complicaciones, razn por la
cual muchos episodios de este tipo de trastorno pueden ser tratados
incluso mediante consulta telefnica (fig. 288-4). Muchas pacientes
con otros sndromes de UTI necesitan una valoracin diagnstica
ms detallada. Al parecer es poco el riesgo de que surjan complicaciones graves si la consulta y el tratamiento se hacen por telfono,
pero los estudios de algoritmos teraputicos por va telefnica casi
siempre han incluido mujeres de raza blanca por lo dems sanas,
que muestran riesgo pequeo de presentar complicaciones de UTI.
En 1999, se recomend el uso de trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-SMX) como agente de primera eleccin para tratar UTI sin
complicaciones, en los lineamientos publicados de la Infectious
Diseases Society of America. La resistencia a antibiticos entre los
microorganismos uropatgenos que han causado la cistitis no complicada ha aumentado desde esa fecha, tambin es mayor la apreciacin de la importancia del dao colateral (como se define ms
adelante) y se han estudiado frmacos nuevos. Por desgracia, no
existe un solo medicamento con las mejores caractersticas que permita tratar la cistitis aguda sin complicaciones.
La expresin dao colateral denota los efectos ecolgicos adversos
del tratamiento con antimicrobianos, que incluyen la eliminacin de
la flora normal y la aparicin de microorganismos farmacorresistentes. Los brotes de infeccin por Clostridium difficile constituyen un
ejemplo de dao colateral en el entorno nosocomial. La significacin
del dao colateral en dicho contexto es que un frmaco que es muy
eficaz para tratar UTI no necesariamente es el medicamento ptimo
de primera eleccin, si sus efectos adversos o secundarios son muy
intensos en la flora normal o es posible que cambien las caractersticas de resistencia. Entre los frmacos utilizados contra las UTI que
ejercen efecto mnimo en la flora fecal estn pivmecilinam, fosfomicina y nitrofurantona. A diferencia de ello, el TMP-SMX, las quinolonas y la ampicilina afectan en grado ms significativo la flora
intestinal; dichos frmacos son en particular aqullos en que se han
corroborado niveles cada vez mayores de resistencia.
Se dispone de regmenes teraputicos eficaces en la cistitis aguda
no complicada en mujeres (cuadro 288-1). Entre los productos de
primera eleccin mejor estudiados estn TMP-SMX y nitrofurantona. Frmacos de segunda eleccin comprenden las fluoroquinolonas y los compuestos lactmicos . Una sola dosis de fosfomicina
contra la cistitis aguda se usa ampliamente en Europa, pero ha generado resultados desiguales en investigaciones con asignacin al azar.
Hoy da, no se dispone de pivmecilinam en Estados Unidos ni en
Canad, pero es un producto con gran distribucin en algunos pases de Europa. En prrafos siguientes, se describen de forma somera
las ventajas y las desventajas de otros tratamientos.

Eficacia
clnica
estimada (%)

Eficacia
bacteriana
estimada (%)

Efectos adversos
frecuentes

Nota: Las tasas de eficacia son promedios o lmites calculados a partir de datos y estudios incluidos en la 2010 Infectious Diseases Society of America/European Society of
Clinical Microbiology and Infectious Diseases Guideline for Treatment of Uncomplicated
UTI. TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazol; DS, doble potencia; d, da.

Por costumbre, se ha recomendado el uso de TMP-SMX como

tratamiento de primera eleccin contra la cistitis aguda, pero sigue
siendo adecuado analizar la administracin de dicho frmaco en
regiones en que las tasas de resistencia no rebasan el 20%. La resistencia al TMP-SMX conlleva importancia clnica: en los pacientes
que lo reciben y tienen microorganismos resistentes, el lapso que
media hasta la desaparicin de los sntomas es ms largo y son
mayores las tasas de ineficacia clnica y microbiolgica. Los factores
individuales del hospedador que son propios del mayor riesgo de
UTI causada por una cepa de E. coli resistente a TMP-SMX incluyen
el uso reciente de dicho frmaco u otro antimicrobiano y el viaje
reciente a una zona en que las tasas de resistencia al trimetoprimsulfametoxazol son grandes. El entorno ptimo para el uso de TMPSMX con bases empricas incluye UTI sin complicaciones en una
mujer que tiene una relacin establecida con el mdico y que de este
modo puede solicitar una mayor atencin en caso de que no mejoren a corto plazo los sntomas.
La resistencia a la nitrofurantona sigue siendo pequea a pesar de
que se la ha usado por >60 aos. El frmaco en cuestin modifica el
metabolismo bacteriano por mltiples vas y por ello se necesitan
varias fases mutacionales para que aparezca resistencia. La nitrofurantona sigue siendo muy activa contra E. coli y otros muchos microorganismos que no pertenecen a ese grupo. Son intrnsecamente
resistentes a ella bacterias, como Proteus, Pseudomonas, Serratia,
Enterobacter y levaduras. Por costumbre, la nitrofurantona se ha
prescrito y administrado en un rgimen de siete das, pero se han
observado eficacias microbiolgicas y clnicas similares en un ciclo de
cinco das a base de nitrofurantona u otro ciclo de tres das con TMPSMX para tratar mujeres con cistitis aguda; contra tal padecimiento,
no se recomiendan ciclos de tres das con nitrofurantona. Este medicamento no alcanza concentraciones importantes en los tejidos y por
ello no se puede usar en el tratamiento de la pielonefritis.
Muchas fluoroquinolonas son extraordinariamente eficaces en
ciclos breves contra la cistitis; la excepcin es la moxifloxacina que
no alcanza concentraciones adecuadas en la orina. Las fluoroquinolonas ms usadas contra UTI incluyen ofloxacina, ciprofloxacina y
levofloxacina. El aspecto de mayor preocupacin que ha surgido

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CAPTULO 288 Infecciones de vas urinarias, pielonefritis y prostatitis

visitas de vigilancia y problemas para la miccin, permitieron anticipar la

presencia de trastornos corregibles por intervencin quirrgica. En las
investigaciones urolgicas, los varones con ninguno de los sntomas
tuvieron normalidad de las zonas superior e inferior de las vas urinarias.

2393

PARTE 13
Trastornos renales y de vas urinarias
2394

con las fluoroquinolonas para el tratamiento de la cistitis aguda es

la propagacin de resistencia a todos estos frmacos dentro de tal
categora y no slo entre uropatgenos, sino tambin entre otros
microorganismos que causan infecciones ms graves y difciles de
tratar, en otros sitios. El uso de fluoroquinolonas es un factor causal
en la aparicin de brotes por C. difficile en entornos nosocomiales.
Muchos expertos recomiendan restringir el empleo de dichos frmacos y usarlos slo en casos especficos de cistitis no complicada,
en los que no son idneos otros antimicrobianos. La administracin
de una quinolona en los pacientes de edad avanzada se ha vinculado
con mayor peligro de rotura del tendn de Aquiles.
Los productos lactmicos , salvo el pivmecilinam, casi nunca
tienen las mismas ventajas y la utilidad que el TMP-SMX o las fluoroquinolonas contra la cistitis aguda. Las concentraciones de erradicacin del agente patgeno son menores y, las de recurrencias,
mayores con los lactmicos . La explicacin ms aceptada es que
con ellos no se erradican los microorganismos uropatgenos del
reservorio vaginal. Es desconcertante la posible participacin de
colonias en la biocapa intracelular. Muchas cepas de E. coli que
son resistentes a TMP-SMX tambin lo son a amoxicilina y cefalexina; por esta razn, los frmacos mencionados se utilizan slo en
pacientes infectados por cepas susceptibles.
Los analgsicos urinarios son adecuados en algunas situaciones
para acelerar la desaparicin de la molestia vesical. La fenazopiridina, un analgsico de vas urinarias, se utiliza ampliamente pero a
veces causa nusea muy intensa. Se cuenta tambin con combinaciones de analgsicos y antispticos urinarios (metenamina, azul de
metileno), un frmaco acidificante de la orina (fosfato de sodio) y
un antiespasmdico (hiosciamina).
PIELONEFRITIS Las personas con pielonefritis tienen una enfermedad con invasin hstica, razn por la cual los regmenes teraputicos
elegidos deben conllevar una altsima posibilidad de erradicar el
microorganismo causal y a muy breve plazo alcanzar concentraciones
teraputicas en la sangre. Las grandes cantidades de E. coli resistente a
TMP-SMX en sujetos con pielonefritis han hecho que las fluoroquinolonas sean los frmacos de primera eleccin contra la pielonefritis
aguda no complicada. El hecho de que se les administre por la boca o
por va parenteral depende de la tolerancia que muestre el sujeto a la
ingestin de frmacos. En una investigacin con asignacin al azar, se
demostr que un ciclo de siete das con ciprofloxacina oral (500 mg
dos veces al da con una dosis inicial de 400 mg por va IV o sin ella)
mostr gran eficacia como tratamiento inicial de la pielonefritis, en el
entorno extrahospitalario. Tambin es eficaz para tratar pielonefritis
no complicada aguda la ingestin de un comprimido de TMP-SMX,
de doble potencia, dos veces al da durante 14 das, si se sabe que el
agente uropatgeno es susceptible. Cuando se desconoce la susceptibilidad del microorganismo y se utiliza TMP-SMX, se recomienda,
como frmaco inicial, la administracin por va IV de 1 g de ceftriaxona. Los lactmicos ingeridos son menos eficaces que las fluoroquinolonas y deben utilizarse con cautela y vigilancia muy minuciosa. Entre
las opciones para utilizar por va parenteral en casos de pielonefritis no
complicada estn las fluoroquinolonas, un aminoglucsido con ampicilina o sin ella, una cefalosporina de espectro extendido con un aminoglucsido o sin l y un carbapenmico. En individuos con
antecedentes ms complejos, episodios previos de pielonefritis o manipulaciones recientes de vas urinarias, cabe utilizar combinaciones,
como un lactmico y un inhibidor de la lactamasa (p. ej., ampicilina-sulbactam, ticarcilina-cido clavulnico y piperacilina-tazobactam)
o imipenem-cilastatina; en general, el tratamiento de los pacientes con
tales caractersticas debe ser orientado por los resultados de los cultivos
de orina. Una vez que el individuo ha reaccionado desde el punto de
vista clnico y su estado ha mejorado, en vez del tratamiento parenteral
se podr cambiar a la presentacin oral de los frmacos.
INFECCIONES DE VAS URINARIAS EN EMBARAZADAS Frmacos,
como nitrofurantona, ampicilina y cefalosporinas, han sido considerados como relativamente inocuos en los comienzos del embarazo. No se han confirmado los datos de un estudio retrospectivo de
casos y testigos que sugirieron un vnculo entre la nitrofurantona y
las malformaciones congnitas. A todas luces, ser mejor no usar

sulfonamidas en el primer trimestre (por los posibles efectos teratgenos) y cerca del trmino del embarazo (ante la posibilidad de que
intervengan en la gnesis del kerncterus). Tambin es mejor no
utilizar fluoroquinolonas, ante sus posibles efectos en el desarrollo
del cartlago fetal. La ampicilina y las cefalosporinas se han administrado de manera amplia en el embarazo, y son los medicamentos
ms indicados para tratar UTI asintomtica o sintomtica en ese
grupo de pacientes. En el caso de embarazadas que tienen pielonefritis manifiesta, la norma asistencial es la administracin de lactmicos parenterales, con aminoglucsidos o sin ellos.
INFECCIONES DE VAS URINARIAS EN VARONES La prstata est
afectada en la mayor parte de los casos de UTI febriles en varones,
razn por la cual el objetivo en dichos pacientes es erradicar la infeccin en dicha glndula y tambin en la de la vejiga urinaria. En
varones que al parecer tienen UTI sin complicaciones, se recomienda
un ciclo de siete a 14 das con una fluoroquinolona o TMP-SMX. Si
se sospecha la presencia de prostatitis bacteriana aguda, habr que
emprender la administracin de antimicrobianos despus de obtener
orina y sangre para cultivo. El tratamiento se adapta a los resultados
del cultivo de orina y se contina durante dos a cuatro semanas. En
el caso de prostatitis crnica probada por bacterias, suele ser necesario un ciclo de cuatro a seis semanas a base de antibiticos. Las
recurrencias, que son comunes en la prostatitis crnica, obligan a
menudo a que el ciclo de tratamiento sea de 12 semanas.
INFECCIONES DE VAS URINARIAS COMPLICADAS stas (diferentes
de las expuestas en prrafos anteriores) se observan en un grupo
heterogneo de personas con muy diversas anomalas estructurales
y funcionales de vas urinarias y riones. De manera similar, las
diferentes bacterias son heterogneas, as como su susceptibilidad a
los antimicrobianos. Como consecuencia, el tratamiento de esta
categora de UTI debe individualizarse y ser orientado por los resultados de los cultivos de orina. A menudo, el paciente con UTI complicada tendr datos previos de cultivo de orina que se pueden
utilizar para orientar en las medidas empricas, mientras se cuenta
con los resultados del cultivo actual. La pielonefritis xantogranulomatosa se trata con nefrectoma. El drenaje percutneo se utiliza
como medida teraputica inicial en la pielonefritis enfisematosa y
despus, segn sea necesario, se puede llevar a cabo nefrectoma
planeada. La necrosis papilar con obstruccin obliga a alguna intervencin que corrija la obstruccin y conserve la funcin renal.
BACTERIURIA ASINTOMTICA El tratamiento de esta entidad patolgica no disminuye la frecuencia de infecciones sintomticas o
complicaciones, excepto en embarazadas, en personas a quienes se
practicar una intervencin urolgica y tal vez en pacientes neutropnicos y en quienes reciben riones en trasplante. El tratamiento
de ABU en embarazadas y personas a quienes se practicarn mtodos urolgicos, debe ser orientado por los resultados de cultivos de
orina. En las dems poblaciones es mejor no emprender las tcnicas
de deteccin sistemtica de ABU ni su tratamiento. La mayora de
los casos de bacteriuria por presencia de una sonda es asintomtica
y no se justifica el uso de antimicrobianos.
INFECCIONES DE VAS URINARIAS POR LA PRESENCIA DE UNA
SONDA Diversas instituciones han planteado lineamientos para
tratar CAUTI, que se define por bacteriuria y manifestaciones de
vas urinarias en un sujeto con una sonda colocada. Los signos y los
sntomas estn localizados en las vas urinarias o incluyen manifestaciones de ndole general por lo dems no explicadas, como fiebre.
La cifra lmite aceptada de la bacteriuria vara 103 a 105 unidades
formadoras de colonias por mililitro.
La formacin de una biocapa, es decir, una capa viva de microorganismos uropatgenos en la sonda vesical es un elemento muy
decisivo en la patogenia de las CAUTI y modifica las estrategias
teraputicas preventivas. Los microorganismos de la biocapa son
relativamente resistentes a su destruccin por parte de antibiticos
y es difcil erradicar la biocapa si no se extrae la propia sonda.
Adems, las sondas constituyen un conducto para que las bacterias
entren en la vejiga, razn por la cual es inevitable la bacteriuria si se
usan las sondas por largo tiempo.

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 PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES DE VAS URINARIAS

RECURRENTES EN MUJERES
En mujeres en edad reproductiva, es frecuente la recurrencia de cistitis
no complicada y convienen medidas preventivas si la situacin de repeticin de las UTI interfiere en el modo de vida de la persona. No es

absoluta la cifra lmite de dos o ms episodios sintomticos al ao; las

decisiones respecto de intervenciones deben tomar en consideracin
las preferencias de las pacientes.
Se dispone de tres estrategias profilcticas: tratamiento continuo, despus del coito o iniciado por la paciente. La profilaxis continua y la que
se lleva a cabo luego del coito suelen realizarse con dosis pequeas de
TMP-SMX, una fluoroquinolona o nitrofurantona. Los regmenes son
muy ineficaces en el periodo de ingestin activa del antibiticos. De
manera tpica, se administra el rgimen profilctico durante seis meses
y se interrumpe y, en este punto, la tasa de UTI repetitiva suele volver a
su nivel inicial. Si reaparecen las infecciones molestas, habr que reemprender por un periodo ms largo el programa profilctico.
El tratamiento iniciado por la paciente incluye dotarla de materiales
para el cultivo de orina y automedicacin con un ciclo de antibiticos
para usar ante los primeros sntomas de infeccin. El cultivo de orina se
refrigera y se lleva al consultorio del mdico para confirmacin del diagnstico. Cuando hay una relacin establecida y fiable de la paciente y su
mdico, el cultivo de orina se puede omitir en la medida en que los episodios sintomticos reaccionen totalmente a ciclos breves de frmacos y
no sean seguidos de recurrencia.
PRONSTICO
La cistitis es un factor de riesgo para que no surja de nuevo esta enfermedad y tambin la pielonefritis. La ABU es frecuente en personas de
edad avanzada y sujetos con una sonda colocada, pero por s misma no
agrava el riesgo de muerte. Se han estudiado ampliamente las relaciones
entre UTI recurrentes, pielonefritis crnica e insuficiencia renal. En
caso de no haber anomalas anatmicas, las infecciones recurrentes en
nios y adultos no tienen porque ocasionar pielonefritis crnica, ni
insuficiencia renal. An ms, la infeccin no interfiere de forma primaria en la gnesis de la nefritis intersticial crnica; los factores causales
primarios en tal situacin son abuso de analgsicos, presencia de obstruccin y reflujo y exposicin a toxinas. En presencia de anomalas
renales primarias o de fondo (en particular clculos obstructivos), la
infeccin como factor secundario puede acelerar el dao del parnquima renal. En sujetos con lesin medular (raqudea), el empleo de una
sonda vesical a permanencia por largo tiempo constituye un factor frecuentemente probado de riesgo de cncer de vejiga. La bacteriuria crnica que ocasiona inflamacin persistente constituye una explicacin
posible de la observacin recin mencionada.

CAPTULO 288 Infecciones de vas urinarias, pielonefritis y prostatitis

Los signos y sntomas tpicos de UTI, que incluyen dolor, urgencia para la miccin, disuria, fiebre, leucocitosis perifrica y piuria,
tienen valor predictivo menor en el diagnstico de la infeccin en
sujetos con sondas colocadas. Adems, la presencia de bacterias
en la orina de una persona febril y con una sonda colocada, no anticipa obligadamente la presencia de CAUTI y habr que pensar en
otras explicaciones de la fiebre.
Las causas de CAUTI son diversas y los resultados de los cultivos
de orina son esenciales para orientarse en cuanto a las medidas
teraputicas. Pruebas bastante satisfactorias refuerzan la nocin de
cambiar la sonda durante el tratamiento de CAUTI. Con ello se
busca eliminar los microorganismos dentro de la biocapa que
pudieran servir como nido para reinfeccin. Estudios histopatolgicos indican que muchos sujetos que llevan colocadas sondas por
largo tiempo tienen pielonefritis oculta. En una investigacin con
asignacin al azar hecha en personas con lesin medular a quienes
se practicaba sondeo intermitente, se observ que la recurrencia era
ms frecuente despus de tres das de tratamiento que despus de 14
das. En general, se recomienda un ciclo de siete a 14 das con antibiticos, pero se necesitan ms estudios sobre la duracin ptima de
las medidas teraputicas.
En el contexto del empleo de la sonda por largo tiempo, han sido
ineficaces para evitar el comienzo de la bacteriuria y se han vinculado
con la aparicin de microorganismos resistentes factores como el uso
de antibiticos con accin general, sustancias acidificantes de la vejiga,
soluciones de lavado vesical con antimicrobianos, desinfectantes tpicos y soluciones antimicrobianas para drenaje de la bolsa. La mejor
estrategia para evitar CAUTI es no colocar sondas innecesarias y
extraerlas de inmediato, cuando dejan de ser de necesarias. No son
suficientes los datos para recomendar las sondas por talla suprapbica
ni las sondas preservativo, como otras posibilidades en vez de las
sondas vesicales a permanencia como una forma de evitar CAUTI. Sin
embargo, tal vez sea preferible el sondeo intermitente a la colocacin
permanente de una sonda en uretra, en algunas poblaciones (como la
de personas con lesiones medulares), para evitar complicaciones
infecciosas y anatmicas. Las sondas impregnadas de sales de plata o
nitrofurazona como antimicrobianos no han generado beneficio clnico notable en cuanto a disminuir las tasas de UTI sintomtica.
CANDIDURIA La aparicin de Candida en la orina es una complicacin cada vez ms habitual del sondeo a largo plazo, sobre todo en
sujetos atendidos en la unidad de cuidados intensivos, en quienes reciben antimicrobianos de amplio espectro y en aqullos con diabetes
mellitus como enfermedad de fondo. Candida albicans sigue siendo el
microorganismo aislado ms a menudo, aunque tambin se ha detectado con frecuencia C. glabrata y otras especies diferentes de C. albicans. El trastorno inicial vara de un dato de laboratorio, sin sntomas
del enfermo, hasta pielonefritis e incluso septicemia. En personas asintomticas, la candiduria desaparece en ms de 66% de los casos cuando
se extrae la sonda ureteral. Se recomienda el tratamiento para pacientes
que tienen cistitis o pielonefritis sintomtica y para otros que estn
expuestos al gran peligro de enfermedad diseminada. Los enfermos de
alto riesgo incluyen los que tienen neutropenia, aquellos en quienes se
practicar manipulacin de vas urinarias y lactantes de bajo peso al
nacer. Con 200 a 400 mg de fluconazol cada 24 h durante 14 das, se
alcanzan concentraciones altas en orina y constituye el rgimen de
primera eleccin contra infecciones de vas urinarias por Candida. Los
nuevos frmacos azlicos y las equinocandinas se caracterizan por su
escasa eliminacin por orina, por lo cual no se recomienda su uso,
aunque se han publicado algunos casos de erradicacin lograda en la
candiduria con los frmacos en cuestin. Cuando hay alguna cepa de
Candida, con altos niveles de resistencia al fluconazol, otras opciones
seran flucitosina ingerida, anfotericina B parenteral o ambas. El lavado
de la vejiga con anfotericina B casi nunca es recomendable.

LECTURAS ADICIONALES
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