ALTERACIONES HEMATOLOGICAS RELACIONADAS CON LA INFECCIN

POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (HIV)

La infeccin por el retrovirus HIV causa compromiso multisistmico, y las
alteraciones hematolgicas son progresivas en intensidad y frecuencia con la
progresin de la enfermedad, desde el estado de portador asintomtico al de
SIDA sintomtico. Con fines didcticos divido estas alteraciones en dos
grandes grupos: a)
Neoplsicas, y b) no neoplsicas; que pueden
comprometer la medula sea, las clulas hematolgicas circulantes
(eritrocitos, leucocitos y plaquetas), el sistema linfo-reticular, el sistema de la
coagulacin y las protenas plasmticas. A continuacin veremos las
principales, enfatizando en las de tipo no neoplsico.

1. ALTERACIONES DE LA MEDULA SEA:

Por diversos mecanismos el HIV altera la hematopoyesis, tornndola ineficaz.
En primer lugar se cree que los anticuerpos (Acs) contra la glicoprotena que
envuelve al virus suprimen las clulas infectadas por l, en la medula sea.
En segundo lugar complicaciones del SIDA como infecciones o neoplasias
pueden invadir la medula sea, o alterar su funcin en forma sistmica
cuando no hay invasin directa; adems los medicamentos utilizados en el
tratamiento de estas pueden alterar la funcin medular, como los
citostticos (mielotxicos), las sulfas, el ganciclovir (para el tratamiento de
infecciones por citomegalovirus CMV), pentamidine, pirimetamina,
dapsone, anfotericina B entre otros. En pacientes infectados con HIV el
trimetropin sulfa tiene mayor mielotoxicidad que lo usual.
Drogas
antirretrovirales como: ribavirine, interfern, suramina, dideoxicitidina son
mielotxicas y su toxicidad aumenta cuando de asocian con AZT, el cual
perse es mielosupresor; igualmente si el acetaminofen se asocia con AZT
produce con ms frecuencia mielosupresin. En tercer lugar las alteraciones
en los factores estimulantes e interleukinas como eritropoyetina srica baja,
aumento de la interleukina 1 (IL-1), o el factor de necrosis tumoral (FNT), o
ms bien la incapacidad de las clulas medulares para responder a estos,
altera la hematopoyesis. Al parecer lo Acs contra la glicoprotena 120
bloquean la respuesta de los progenitores medulares a sus respectivos
factores estimulantes de colonia.
La mayora de las biopsias de medula sea (70%) realizadas a pacientes con
SIDA son normocelulares, el 20% son hipercelulares y son raras las
121

hipocelulares, vistas en enfermedad avanzada, en infecciones oportunistas o

causadas por medicamentos como quimioterapia, AZT, sulfas, etc. Los
megacariocitos estn aumentados en el 90% de los casos y su aspecto
fragmentado e hipogranular indica alteracin de la trombopoyesis. La
relacin leuco/eritroide es normal o discretamente aumentada con
eosinofilia. Dentro de la hipercelularidad se pueden encontrar verdaderos
estados preleucmicos. Puede haber cambios megaloblsticos, sin
macrocitosis en la periferia. Pero hay caractersticas medulares nicas de la
infeccin por HIV. Adems la fibrosis medular importante en estos pacientes
puede alterar la hematopoyesis y ocasionar aspirado seco.
Parece que el suero o los linfocitos T de estos pacientes suprimen o alteran
el crecimiento de las clulas progenitoras, an de las no infectadas. La
hemofagocitosis puede ser importante contribuyendo a las citopenias
perifricas.
No es raro que la infecciones comprometan directamente la medula sea
como sucede con el Mycobacterium avium intracelular, CMV, hongos y a
veces parsitos.
Ms del 80% de los pacientes cursan con aumento de los linfocitos bien
diferenciados y plasmocitos en medula sea; reflejando quizs hiperactividad
inmune por estimulacin antignica crnica o un trastorno en la regulacin
inmunolgica causado por el HIV. Ocasionalmente la infiltracin medular por
linfoma o leucemia de clulas B puede alterar la hematopoyesis.
Utilidad diagnstica del aspirado y la biopsia de medula sea: Son de poca
utilidad en el diagnstico y pronstico, pues los cambios son inespecficos.
Se indican en la toma de mielocultivos para aislar el germen infectante, para
el diagnstico y clasificacin de linfomas que con frecuencia afectan la
medula sea, para evaluar la reserva mieloide previa al uso de quimioterapia
y en la trombocitopenia para ver megacariocitos y descartar otras causas de
trombocitopenia como leucemias agudas, si bien estas no son frecuentes en
estos pacientes.

2. ALTERACIONES DE LAS SERIES HEMATOLGICAS:

Generalmente manifiestas como citopenias de cualquiera de las tres series o
como pancitopenia. Son mltiples sus causas, (origen multifactorial) y con
122

frecuencia es imposible determinar cul es el factor causal predominante.

Dentro de las mltiples causas tenemos:
a. Alteraciones medulares ya mencionadas.
b. Destruccin perifrica de clulas maduras, que cursa con medula
sea normo o hipercelular.
c. Procesos autoinmunes con presencia de autoanticuerpos y de
complejos inmunes, an con participacin del complemento, que
favorecen la destruccin celular.
d. Las complicaciones propias del SIDA y/o sus tratamientos.
e. Deficiencias nutricionales en las fases avanzadas o por compromiso
del tracto digestivo.
f. La esplenomegalia tambin puede contribuir a las citopenias.
g. Mala utilizacin del hierro secuestrado por macrfagos.
2.a. Alteraciones de la serie roja: La ms comn es la anemia, cuya
frecuencia varia con el estado clnico de la infeccin, vista en casi el
15% de los seropositivos asintomticos, en el 30 a 45% de los que
tiene complejo relacionado con el SIDA (CRS) y hasta en el 90% de los
que ya tienen SIDA, en los cuales generalmente es progresiva y
severa. Anemia que usualmente es normoctica normocrmica, y
puede existir poikilocitosis, anisocitosis, ovalocitos y anulocitos; pero
en los que reciben AZT es de tipo macroctico. El recuento de
reticulocitos es normal o bajo indicando la mala respuesta medular a la
anemia; el hierro srico es bajo, con ferritina alta como sucede en
anemia de enfermedad crnica, pero en ocasiones puede haber
verdadera ferropenia con ferritina srica baja, ocasionada por prdidas
crnicas de sangre.
La disminucin en la supervivencia de los eritrocitos y la inhibicin de
la diferenciacin eritroide ocasionada por mediadores de la
inflamacin, tambin contribuyen en la anemia.
La infiltracin medular por el Mycobacterium avium intracelular (MAI),
casi siempre produce anemia aislada, mientras que los dems
procesos infiltrativos usualmente producen pancitopenia. El parvovirus
humano B-19, agente causal de crisis aplsticas en pacientes con
anemia hemoltica crnica, produce anemia severa en los infectados
con HIV, ya que por el dficit inmunolgico el virus persiste en los
precursores eritroide y de manera caracterstica en la medula se
encuentran grandes pronormoblastos con muy poca maduracin; con
123

la administracin de Ig intravenosa, que aporta Acs contra el

parvovirus, termina la infeccin y restaura la maduracin eritroide.
Parece que este parvovirus B-19 no contribuye en la anemia crnica.
En medios de cultivo el plasma de pacientes con CRS o con SIDA,
mostr efecto inhibitorio sobre las clulas progenitoras, quiz mediado
por un Ac dirigido contra un protena estructural del HIV. Alteracin en
la produccin de eritropoyetina, an sin compromiso de la funcin
renal tambin puede alterar la eritropoyesis.
El AZT es mielotxico an a dosis teraputicas, logrando disminuir la
Hb a menos de 7,5 gr/dL, en ms del 40% de los que la reciben, y en
algunos casos se requiere transfusiones para su tratamiento, an
llegando a ser dependientes de stas, sobre todo quienes ya tenan
anemia al iniciar la droga o que tiene CD-4 muy bajos; anemia de
morfologa macroctica que no se modifica con la administracin de
folatos o vitamina B-12, pues su principal mecanismo es la
mielotoxicidad del AZT que se evidencia con hipoplasia eritroide
reticulocitopenia; algunos responden a eritropoyetina exgena, sobre
todo esos con endgena baja; pues en algunos la endgena es alta por
el gran efecto mielosupresor del AZT sobre la unidad formadora de
colonia eritroide. Esta mielosupresin inducida por AZT revierte al
disminuir la dosis o al suspenderlo. El test de COOMBS directo es
positivo en casi el 20 a 30% de los pacientes infectados con el HIV, y al
igual que el fenmeno de Rouleaux ocurre durante la fase
hiperglobulinmica de la enfermedad, pero la hemlisis es una rara
causa de anemia. Los autoAcs contra los eritrocitos posiblemente
resultan de las alteraciones en la regulacin del sistema inmune y la
mayora estn contra los antgenos i y u de ellos.
La diarrea y la enteropata ocasionada por el HIV favorecen la prdida
de factores tipo hierro, vitamina B-12 y otros. En el paciente con
linfadenopata persistente el desarrollo de anemia con frecuencia
precede al desarrollo de SIDA sintomtico.
La baja concentracin srica de IL-1 y otros factores estimulantes
contribuyen en la anemia, y sugieren que el linfocito T y el macrfago
infectado no los producen bien.

124

TRATAMIENTO: Es individual para cada caso y lo ideal es tratar de

controlar hasta donde sea posible los factores desencadenantes de la
anemia. La nica terapia especfica es la eritropoyetina recombinante
para la anemia inducida por AZT cuando sus niveles sricos son bajos,
y la Ig intravenosa en la aplasia inducida por parvovirus B-19.
2.b. Alteraciones de la serie megacarioctica: La trombocitopenia es la
ms frecuente y puede ser la nica manifestacin de la infeccin por
HIV, as la plaquetopenia aislada se considera criterio para el
diagnstico del CRS. Se presenta entre el 3 y 12% de los asintomticos
y el 30 a 60% de los que ya tienen SIDA, y en el 58% de esos con
linfadenopata persistente generalizada, en los cuales al parecer se
asocia con aumento en el riesgo de progresin a SIDA manifiesto.
El mecanismo por el cual aparece trombocitopenia es controvertido y
parece ser multifactorial. En primer lugar disminuye la duracin de las
plaquetas circulantes debido a mecanismos inmunolgicos, con
secuestro de plaquetas por el sistema fagocitario-mononuclear (FMN),
principalmente en el bazo, bien sea por la presencia de Igs unidas a las
plaquetas, por autoAcs que alteran la trombopoyesis o por complejos
inmunes circulantes. En segundo lugar el efecto directo del virus sobre
las clulas madre y megacariocitos al infectarlas, y en tercer lugar, el
efecto de las complicaciones del SIDA o de sus tratamientos, y an el
tratamiento propio del SIDA, pues el AZT puede ocasionar
trombocitopenia. En general parece existir una estrecha relacin entre
el estado funcional del sistema FMN y la trombocitopenia.
Walst y cols, sugieren que mientras en la PTI clsica un Ig antiplaqueta
est
dirigida
contra
antgenos
plaquetarios
especficos, la
trombocitopenia relacionada con la infeccin por el HIV resulta del
depsito de complejos inmunes y complemento sobre las plaquetas,
pues en los infectados con HIV se encuentran niveles elevados de
complejos inmunes circulantes, lo cual no sucede en PTI clsica; por lo
tanto se considera que la trombocitopenia en estos pacientes es un
fenmeno relacionado con la presencia de complejos inmunes
circulantes en la forma de mirn inocente y no un verdadero
desorden autoinmune. Al parecer los complejos inmunes se unen a sus
receptores en el sistema FMN, o bien los receptores del FMN para el
complemento se unen con el complemento adherido a las plaquetas.
Esto no descarta que los infectados con el HIV presenten PTA clsica.
125

Por otro lado STRUCKER y cols encontraron que la mayora de los

pacientes tenan un Ac que se una a un antgeno (Ag) plaquetario
blanco el cual no se detecta en pacientes con PTA o en otros tipos de
trombocitopenia inmune, y sostiene que verdaderamente la
trombocitopenia es por autoAcs disparados por un neoAg de la
membrana plaquetaria. No se ha podido demostrar reaccin cruzada
entre los Ags plaquetarios normales y las protenas componentes del
HIV, si bien parece que los Acs contra la glicoprotena 120 reaccionan
con las plaquetas. En unos pacientes los Acs posiblemente estn
dirigidos contra protenas virales sobre las plaquetas. Tampoco se sabe
porque unos pacientes con SIDA o CRS que tienen Igs asociadas a las
plaquetas (IgAP) no tienen trombocitopenia; quizs el sistema FMN es
defectuoso en ellos, mientras que esos con funcin conservada si la
desarrollan; lo cual presupone que los que se presentan con
trombocitopenia aislada como nica manifestacin de la infeccin con
HIV estn clnicamente ms saludables. Esto coincide con la
observacin que a medida que la enfermedad avanza y aumentan los
complejos inmunes y las globulinas, las cuales bloquean el FMN, las
plaquetas pueden aumentar, igual sucede con los pacientes
trombocitopnicos que desarrollan procesos infecciosos agudos y con
la resolucin de la infeccin recurre la trombocitopenia. Por esto se
considera que es necesario un efectivo FMN para que se genere la
trombocitopenia.
CARACTERSTICAS CLNICAS: Ocurre en cualquier edad y fase de la
infeccin. No hay buena correlacin entre la severidad de la
trombocitopenia y el sangrado, siendo raros esos que amenacen la
vida; excepto en hemoflicos, as la trombocitopenia aislada
usualmente tiene un curso benigno y con frecuencia es un hallazgo
accidental. Las manifestaciones ms comunes son lesiones purpricas,
epistaxis, gingivorragia, sangrado rectal y a veces hemospermia.
Adems al examen fsico podemos encontrar adenopatas,
esplenomegalia, candidiasis oral.
CARACTERSTICAS DE LABORATORIO: La trombocitopenia oscila entre
3.000 a 60.000/mm3. En todos se encuentran Igs unidas a las
plaquetas, y complejos inmunes circulantes entre el 60 a 80% de ellos;
el aspirado y biopsia de medula sea son compatibles con destruccin
126

perifrica de plaquetas, en sangre perifrica podemos encontrar macro

plaquetas, anemia y/o leucopenia variables o an pancitopenia.
TRATAMIENTO: Se inicia una vez se han descartado otras causas de
plaquetopenia (ver fascculo de prpuras trombocitopnicas). La
decisin para dar tratamiento especfico depende de las
manifestaciones clnicas, ms que del nmero de plaquetas. La
inmunosupresin propia del SIDA, hace que el uso de los
glucocorticoides, citostticos y esplenectoma sean problemticos por
alterar ms el sistema inmune, si bien no sea comprobado que estas
terapias ocasionen problemas clnicos significativos.
Glucocorticoides: (prednisolona-PDN) es la terapia de primera lnea
que puede inducir transitorio aumento de las plaquetas, con recada
en la gran mayora al disminuir la dosis. Para unos autores buena
respuesta es lograr recuentos plaquetarios en el nivel de seguridad
(>25.000 y de 40.000 en hemoflicos), y su dosis generalmente es
1mg/kg/da. No hay reportes de aumento en el desarrollo
infecciones oportunistas o nuevas neoplasias mientras reciben PDN,
pero si reactivaciones de infecciones como el herpes y la cndida
oral. Se observ que mientras la reciban, las adenopatas
desaparecan, con reaparicin al suspender la PDN. Casi el 10% son
refractarios a los esteroides.
Transfusin
de
plaquetas:
ver
fascculo
prpuras
trombocitopnicas.
Esplenectoma: til en los que no responden a los corticoides;
produce remisin parcial o completa en ms del 60% de ellos, y no
se ha asociado con mayores complicaciones con relacin a los no
infectados. Puede contribuir a la progresin del SIDA, por esto se
reserva para los refractarios al tratamiento mdico. La respuesta es
sostenida hasta en el 60% de los casos.
Gammaglobulina intravenosa (IV): En dosis altas ocasiona buena
respuesta hasta en el 90% de los pacientes; pero son transitorias y
su costo es muy alto, por eso solo se indica en sangrados activos y
en estado prequirrgico.
Otras terapias: Se han evaluado tratamientos combinados con un
curso inicial de esteroides: Vincristina, Danazol, Plasmaferesis,
Globulina antiRh, sin respuestas consistentes. La AZT aumenta las
plaquetas en algunos pacientes probablemente por supresin del
HIV dentro de los megacariocitos o por la supresin de la produccin
127

de autoAcs, tambin por disminuir los complejos inmunes

circulantes y al inhibir la fagocitosis de las plaquetas sensibilizadas.
NO TRATAMIENTO ESPECFICO (Observacin): Se recomienda para la
mayora de pacientes recientemente diagnosticados, teniendo en
cuenta que la remisin completa y prolongada con los esteroides es
infrecuente; dado que los sangrados masivos que amenazan la vida
prcticamente no existen; y que muchos pacientes rehsan a la
esplenectoma y con el fin de evitar inmunosupresin adicional, todo
esto lleva a que sea una medida prctica y eficaz.
HISTORIA NATURAL: La evolucin a SIDA manifiesto se da tanto en
aquellos que reciben tratamiento como en los que no lo reciben. En
unos pacientes el recuento de plaquetas puede normalizarse en forma
espontnea, en otros durante la infeccin aguda y antes del desarrollo
de SIDA. No se ha probado una asociacin entre el grado de
trombocitopenia y el posterior desarrollo del SIDA; el tiempo entre el
diagnstico de la prpura y la aparicin de SIDA clnico es variable, con
un promedio de 16,6 meses.
PRONSTICO DE LA TROMBOCITOPENIA ASOCIADA AL HIV: No est
claro si se asocia con mayor riesgo para desarrollar SIDA, pero en
general parece que los pacientes trombocitopnicos con infeccin por
HIV tienen la misma probabilidad de desarrollar CRS o SIDA, que
aquellos con recuentos normales. La presencia de trombocitopenia
junto con otros marcadores como antigenemia P24, linfopenia y baja
relacin CD4/CD8 puede empeorar el pronstico.
PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA: Caracterizada por
anemia hemoltica microangioptica, alteraciones neurolgicas
fluctuantes, anormalidades renales, trombocitopenia y fiebre. Parece,
ocurre con mayor frecuencia en pacientes infectados con el HIV, en los
cuales se considera que el dao vascular ocasionado por los complejos
inmunes es un factor que contribuye a su gnesis. El tratamiento y
pronstico es similar al de pacientes no infectados por HIV, utilizando
esteroides, transfusin de plasma y plasmaferesis.
2.c. Alteraciones de la serie blanca: Pueden ser diversas, pues el HIV
afecta linfocitos, neutrfilos, macrfagos y monocitos. Leucopenia con
menos de 4.000 leucocitos/mm3 se ve hasta en el 85% de los pacientes
128

con SIDA y en el 10% de los asintomticos. Esta leucopenia

probablemente es progresiva, pero hay menor claridad en su relacin
con el estadio de la enfermedad que con la anemia y cuando es severa
se puede acompaar de eosinofilia. El 30% de los pacientes tiene
disminucin de los monocitos, los que son funcionalmente anormales y
vacuolados. A pesar del tropismo del HIV por los linfocitos y monocitos,
los cambios en su nmero no son un sine qua non de la presencia de
infeccin por HIV, por lo menos en las fases inciales y ms teniendo en
cuenta que en la fase temprana de la infeccin se da aumento de los
CD8 antes de la disminucin de los CD4.
Linfopenia se ve en el 65 a 80% de los pacientes, con disminucin
progresiva de los CD4, como consecuencia directa de la invasin celular
por el HIV y tal vez tambin participen mecanismos autoinmunes en su
destruccin. Es vlido anotar que en pacientes con hemofilia los CD 4
pueden estar disminuidos antes de la seroconversin, con CD 8
elevados, probablemente debido al uso frecuente del factor VIII
liofilizado.
Neutropenia menor de 2.000/mm3 ocurre en el 55% de los casos con
SIDA y es comn en asintomticos y en esos con CD 4 bajos. Su
patognesis es multifactorial, como: disminucin en la medula sea de
progenitores mieloides por invasin de estas por el virus, o por
inhibicin de estas por los linfocitos T supresores, o por factores
humorales.
Normalmente los linfocitos T activados y monocitos producen
citoquinas y factores estimulantes del crecimiento necesarios para el
desarrollo de las clulas madre y su diferenciacin, los cuales
disminuyen al infectarse las clulas productoras de estos factores con
el HIV. El aumento del FNT y de la IL-1 producidos por las clulas
monocitoides infectadas con el HIV van a impedir la hematopoyesis.
Adems la presencia de Acs contra Ags de los granulocitos pueden
contribuir a la neutropenia perifrica. Igualmente participa el efecto
mielosupresor de los diferentes frmacos utilizados en estos pacientes
para el tratamiento del SIDA o de sus complicaciones; el AZT
disminuye los neutrfilos en el 35% de los pacientes que la reciben,
con recuento hasta de 1.000/mm3, con recuperacin al disminuir o
suspender la droga, siendo ms severa en pacientes previamente
leucopnicos; tambin el ganciclovir, pirimetamina, sulfadiazina y
129

citostticos entre otros; adems por la precaria reserva mieloide estos

pacientes no toleran las dosis convencionales de citostticos. A partir
de su disminucin cuantitativa, se han descrito defectos funcionales de
los granulocitos, macrfagos, monocitos, como degranulacin,
fagocitosis y capacidad bactericida.
TRATAMIENTO: Se ha visto que los factores de crecimiento
recombinantes aumentan el nmero de neutrfilos, monocitos y
eosinfilos, los cuales parecen ser funcionalmente normales. El FSGGM administrado concomitantemente con la AZT y el ganciclovir
previene la neutropenia severa ocasionada por estos frmacos y
permiten que su administracin sea ms sostenida; con el
inconveniente que en algunas lneas celulares puede estimular la
replicacin del virus si no reciben concomitantemente la AZT.

3. ALTERACIONES DEL SISTEMA DE LA COAGULACIN:

Adems de la trombocitopenia, otra anormalidad de la hemostasia comn en
infectados con el HIV es la prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial
activado (TTPa); por la presencia de un inhibidor de la coagulacin circulante,
que tiene las caractersticas del anticoagulante lpico (AL), visto
principalmente durante el curso de las infecciones oportunistas, que con el
adecuado control de estas infecciones desaparece y el TTPa se normaliza.
ANTICOAGULANTE TIPO LUPUS DEL SIDA: El AL es un inhibidor de la
coagulacin adquirido descrito por primera vez en pacientes con lupus
eritematoso sistmicos (LES), de donde derivo su nombre; posteriormente se
ha encontrado asociado a otros desordenes inmunes, sndromes
mieloproliferativos, neoplasias, embarazo, infecciones, SIDA, hipertrofia
prosttica, enfermedad cardiaca valvular y secundario a drogas como
clorpromazina, procainamida, fenotiazinas, hidralazina. Este AL es una Ig
adquirida de tipo M o G que interfiere con los estudios de coagulacin
dependientes de los fosfolpidos como el TTPa, tiempo de protrombina (TP),
tiempo de coagulacin (TC) y tiempo de veneno de vbora Russell (TVVR),
prolongndolos.
En general el AL es un fenmeno In vitro y se debe sospechar su presencia
en un paciente con TTPa prolongado sin antecedentes hemorrgicos.
130

Este AL inhibe la coagulacin a nivel del complejo activador de protrombina

que est constituido por el calcio, los factores Va, Xa y el fosfolpidos, por lo
cual se pueden afectar las dos vas de la coagulacin, sin interferir en forma
especfica con un solo factor de la coagulacin. Este AL tambin se puede
dirigir contra los fosfolpidos de la membrana plaquetaria al igual que de
otras clulas afectando su funcin y daando las, generando con esto un
efecto procoagulante. Cursa con procesos hemorrgicos solo si
concomitantemente hay anormalidad cuantitativa o cualitativa de las
plaquetas, hipoprotrombinemia o coagulopata subyacente, y por el
contrario, su presencia se asocia a procesos trombticos hasta en el 50% de
los casos cuya razn no se conoce pero puede ser multifactorial, como a.) El
AL disminuye la liberacin de prostacilina vascular, b.) Altera el sistema
fibrinoltico al inhibir la liberacin del activador endotelial del plasmingeno,
c.) Disminuye el umbral de agregacin plaquetaria, d.) Interfiere con la
activacin de la protena C o S, e.) Interfiere con la accin de la antitrombina
III, f.) Interfiere con la activacin de la prekalicreina. En estos pacientes los
ANA y RA test han sido negativos y todos han tenido gammapata policlonal.
En la poblacin no infectada con HIV el AL se asocia con trombosis arteriales
y/o venosas, mientras que en los HIV positivos estas son infrecuentes, lo que
sugiere que el Ac puede tener diferente especificidad. En la mayora de
pacientes con HIV el AL fue una IgM lo cual puede reflejar una respuesta
inmunolgica a una infeccin con produccin de Acs que tienen reaccin
cruzada con los fosfolpidos, explicando as el origen del AL en estos
pacientes; adems porque no se ha podido demostrar su presencia en
pacientes con manifestaciones malignas del SIDA sin que tengan infecciones
oportunistas.
131

En la evaluacin inicial de un TTPa prolongado en un paciente con SIDA lo

primero que se debe realizar es la correccin del plasma del paciente con
plasma normal, recordando que el AL generalmente es un inhibidor
inmediato y no requiere incubacin. Prolongaciones leves del TTPa hace que
los resultados de estas correcciones sean difciles de interpretar. Por lo tanto
se deben realizar pruebas como el tiempo de coagulacin de kaolin o una
con buena sensibilidad para identificar AL como el TVVR. No es usual la
prolongacin del TP en pacientes con AL. Si este se produce es leve y cuando
es marcada (mayor de 1.5 veces) se debe pensar en hipoprotrombinemia
concomitante. En los pacientes con SIDA y TTPa prolongado es necesario
documentar el AL para diferenciarlo de una coagulopata previa solo en
aquellos pacientes que van a ser sometidos a intervenciones invasivas.
Son criterios para considerar la presencia de AL:
1. TTPa 5 segundos por arriba del control normal.
2. TTPa con correcciones 1:1, 5 segundos por arriba del control normal.
3. Actividad de uno de estos factores XII, XI, IX, VIII menor del 50%.
4. Mejora de la actividad de estos factores al diluir el plasma.
5. No evidencia de coagulopata que explique las alteraciones.
Por todas las alteraciones mencionadas la terapia con heparina es difcil
de monitorizar en estos pacientes con AL.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: El diagnstico diferencial del AL lo podemos
hacer con base en una adecuada historia clnica y pruebas de laboratorio,
con: uso de anticoagulantes, deficiencias congnitas o adquiridas de factores
de la coagulacin, CID, presencia de heparinoides vistas en enfermedades
como el mieloma mltiple o el mismo SIDA.

4. ALTERACIONES DEL SISTEMA o COMPONENTE LINFORETICULAR:

El sistema o componente linforeticular est constituido por las clulas
linforeticulares, concentradas principalmente en los ganglios linfticos, bazo,
timo, medula sea, hgado, submucosa del trato intestinal y respiratorio,
pero tambin se encuentra en todos los tejidos. Unos pacientes infectados
con el HIV, como nica manifestacin presentan linfadenopata generalizada
persistente (grupo III) con ganglios mayores de 1 cm en dos o ms sitios
extrainguinales por ms de tres meses sin otra posible causa diferente a la
infeccin por HIV. Se cree que este fenmeno en ausencia de otros sntomas
132

representa un estado de contencin inmunolgica del virus, siendo un signo

de buen pronstico, pero es un estado transitorio ya que la enfermedad
progresa.
MANIFESTACIONES CLNICAS: En el 33% de los casos el inicio de la
linfadenopata se asocia con un cuadro semejante a una infeccin viral,
mientras en el resto de pacientes esta linfadenopata se presenta sin ms
sntomas; localizndose con mayor frecuencia en cabeza, cuello, axila e
ingle, de tamao fluctuante. El paciente puede referir fatiga, fiebre
intermitente de bajo grado, diaforesis nocturna con una frecuencia mayor de
5 veces al mes, prdida de peso en unos pacientes y ganancia en otros,
atribuida a la falta de ejercicio por la fatiga. A veces se refiere dolor
punzante en cuero cabelludo que se ha asociado con compromiso nervioso
por las adenopatas cervicales posteriores y occipitales. Al examen fsico y/o
imagenolgico
se
puede
encontrar
esplenomegalia,
adenopatas
retroperitoneales y torcicas, siendo estas ltimas con frecuencia debidas a
infecciones oportunistas y neoplasias ocultas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Incluyen neoplasias primarias o metastsicas
del sistema linforeticular, y enfermedades infecciosas an las relacionadas
con el mismo SIDA como toxoplasmosis, neumocistis carinii, hongos, etc.
HALLAZGOS DE LABORATORIO: Son inespecficos, una cuarta parte pueden
tener ANA positivos en bajos ttulos y generalmente de patrn difuso.
HISTOLOGA: El hallazgo ms comn es hiperplasia linfoide reactiva
inespecfica, a veces con presencia de plasmocitos e inmunoblastos y
aumento de la vascularidad, hallazgos muy similares a los encontrados en
infecciones virales y enfermedades autoinmunes. En unos hay deplecin de
linfocitos, en los cuales se nota rpida progresin a infecciones oportunistas
y linfomas.
Dado que posiblemente en los linfocitos T ayudadores se da la replicacin del
retrovirus, se deduce que cuando estos estn depletados la replicacin es
mnima y no detectable, que es lo que sucede en pacientes con SIDA,
mientras que en los pacientes con linfadenopata, los cuales no estn tan
depletados de estos linfocitos, la replicacin viral es alta, hacindolo ms
probable para transmitir el virus que el mismo SIDA.
HISTORIA NATURAL: La linfadenopata generalizada persistente es un
hallazgo inespecfico que no tiene terapia como tal. Durante la evolucin a
133

SIDA manifiesto la mayora experimentan disminucin del tamao de sus

ganglios, an al punto de desaparecer, lo cual apoya la hiptesis que la
linfadenopata puede representar una respuesta apropiada a la infeccin por
el HIV y cuando el deterioro inmune se presenta los ndulos desaparecen y
el SIDA se desarrolla. El desarrollo de anemia en estos pacientes con
frecuencia antecede al desarrollo de SIDA.
FACTORES PREDICTIVOS DE PROGRESIN: Se sugiere que la alta velocidad
de sedimentacin globular (VSG) aumentada, citopenias perifricas,
antecedentes de infeccin por herpes, son indicadores de transformacin a
SIDA. Los estudios donde los pacientes con estas caractersticas no se
incluyeron dentro de pacientes con linfadenopata generalizada persistente,
reportan baja progresin a SIDA a diferencia de aquellos grupos en los que si
se tuvieron en cuenta.

5. ALTERACIONES DE LAS PROTENAS PLASMTICAS:

Son cambios inespecficos con aumento de las protenas totales a expensas
de las gammaglobulinas, con un patrn electrofortico policlonal, lo que
probablemente refleja la hiperplasia de las clulas B relacionada con una
estimulacin antignica crnica o un trastorno en la regulacin de la
produccin de anticuerpos contra nuevos Ags. En si el efecto parece ser
intrnseco al linfocito B y no debido a la carencia de linfocitos CD 4; esta
disfuncin de las clulas B tambin contribuye a la formacin de complejos
inmunes. Con la progresin de la enfermedad, la aparicin de complicaciones
y la afeccin del tracto digestivo por HIV con mala absorcin y diarrea, puede
darse una verdadera caquexia con compromiso de los niveles sricos de
albmina.
6. ALTERACIONES NEOPLSICAS:
Las neoplasias hematolgicas ms comnmente asociadas con el HIV son el
linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) y los linfomas no
Hogdkin, los cuales son incluidos por el centro para el control de
enfermedades como criterio para definir un caso de SIDA.
Linfoma primario del SNC: Su curso clnico generalmente es asintomtico y el
diagnstico se hace por autopsia en el 45% de los casos; cuando hay
sntomas estos son inespecficos como manifestaciones de hipertensin
endocraneana, hasta focalizaciones. Las lesiones generalmente son
134

mltiples y el diagnstico se puede hacer con TC pero es difcil diferenciarlo

de otros procesos como infecciones por toxoplasma, criptococo. Responde
mal al tratamiento y la supervivencia es corta.
Linfomas no Hodgkin: Tienen una forma ms agresiva que en pacientes no
infectados con HIV, asociados con sntomas B y es frecuente el compromiso
extraganglionar, como medula sea, tracto gastrointestinal y SNC.
Generalmente estn avanzados en el momento del diagnstico y tiene una
mala respuesta a la terapia.
La Enfermedad de Hodgkin en estos pacientes sigue un curso clnico ms
agresivo con compromiso de mltiples sitios extranodales.
Las leucemias agudas, los sndromes mieloproliferativos y el mieloma
mltiple no parecen ser ms frecuentes en estos pacientes a pesar de que se
han reportado casos.
Las mielodisplasias se describen cada vez con mayor frecuencia en adultos
con HIV pero no en nios.

CONCLUSIN
No existen cambios patognomnicos en el sistema hematolgico
relacionados con la infeccin por el HIV, sino que estos son mltiples y
variados y se deben considerar en forma individual en cada caso; lo que
hace que no podamos olvidarnos de esta patologa en la evaluacin de
pacientes que se presentan con alteraciones hematolgicas como las
mencionadas en esta revisin, en la cual se trataron las ms importantes y
de estas sus caractersticas etiopatognicas, clnicas, de laboratorio,
teraputicas y pronosticas ms notables.

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