SEMIOLOGA CLNICA

En Medicina, la Semiologa clnica es el cuerpo de conocimientos que se ocupa de la

identificacin de las diversas manifestaciones patolgicas (signos y sntomas), de cmo
buscarlas (semiotecnia), como reunirlas en sindromes y cmo interpretarlas (clnica
semiolgica). Se comprende entonces que la semiologa constituye el pilar fundamental de la
medicina clnica. Ms an, bien manejada, esta disciplina capacita al mdico no slo para
llegar al diagnstico, sino para tener una apreciacin pronstica y plantear las lneas
generales del tratamiento. De ah la asercin de Laubry: '"La semiologa no es la gramtica
de la medicina, sino la Medicina misma". En sintesis la semiologa en medicina es lenguaje y
metodologa de pensamiento.
Tambin se la puede definir como la ciencia que estudia los sntomas y signos como
manifestacin de salud o enfermedad.
Objetivos Generales
Interpretar la semiologa como la lgica de la medicina
Comprender las bases metodolgicas y epidemiolgicas del conocimiento mdico
Conocer las estrategias utilizadas para el diagnstico clnico
Confeccionar una HC completa
Interpretar los sntomas de enfermedad
Identificar los signos de enfermedad.
Reconocer los principales sndromes y patologas de la medicina interna
Identificar los condicionantes sociales y ambientales del proceso salud-enfermedad
Realizar4 un examen fsico completo
Aplicar las tcnicas semiolgicas en cada uno de los aparatos y sistemas
Describir los exmenes complementarios utilizados en medicina interna
Aplicar el razonamiento clnico para generar hiptesis diagnsticas.
La nueva currcula implementada aspira a formar un mdico de orientacin general dotado
de una slida preparacin cientfica, capacitado para aplicar medidas de promocin de la
salud y prevencin de la enfermedad en las patologas prevalentes, con capacitacin
epidemiolgica para contribuir a la preservacin de la salud del individuo, su familia y la
comunidad con un abordaje biolgico, social y psicolgico.
Objetivos especficos
Los contenidos especficos incluyen conocimientos, habilidades y actitudes para establecer
una eficiente comunicacin, relacin mdico-paciente, conocer el lenguaje mdico, los
sntomas y signos, aplicacin del mtodo clnico, la HC, con las habilidades de registro del
interrogatorio, del examen fsico y estudios de laboratorio.
Signos.
Son manifestaciones objetivas, fsicas (exantemas, dilatacin cardaca,
modificaciones del pulso) o qumicas (albuminuria, hiperglucemia)que se reconocen al
examinar al enfermo.
Sntomas. Son los trastornos subjetivos (molestias, dolor) que el paciente experimenta y el
mdico no percibe o le es difcil comprobar y a cuyo conocimiento llega sobre todo por medio
del interrogatorio.
Sndrome. Es la serie de signos y sntomas que existen en un momento dado y definen un
estado morboso.por ejemplo Sndrome cerebeloso, de Cushing, etc. Todos ellos se
encuentran entrelazados gentica, etiolgica o patognicamente.
Signo Patognomnico. Es aquel que demuestra de manera absoluta la existencia de una
enfermedad.
Semiotecnia. Es el conjunto ordenado de mtodos y procedimientos de que se vale el
clnico para obtener los sntomas y signos y con ellos elaborar un diagnstico.

HISTORIA CLNICA
Definir Es un registro de los datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas al
paciente. Contiene desde la anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemtico efectuado al
paciente desde que se inici su asistencia, hasta los informes de las exploraciones
complementarias realizadas por el psiclogo o por los servicios ms sofisticados del hospital
El profesional de salud para prestar una buena y adecuada asistencia tiene que respetar los
derechos del paciente o cumplir con todos sus deberes, lo cual resulta muchas veces difcil
dada nuestra realidad asistencial.
Dentro del contexto mdico legal del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clnica
adquiere su mxima dimensin en el mundo jurdico, porque es el documento donde se
refleja no slo la prctica mdica o acto mdico, sino tambin el cumplimiento de algunos de
los principales deberes del personal de salud respecto al paciente: deber de asistencia, deber
de informar, etc., convirtindose en la prueba documental que evala el nivel de la calidad
asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales
sanitarios y/o a las instituciones pblicas.
CONCEPTO, FINALIDAD E IMPORTANCIA MEDICOLEGAL DE LA HISTORIA CLINICA

1.1.- Concepto
La historia clnica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista
gramatical, desde el aspecto jurdico, concepto mdico-asistencial, o bien entendindose
desde el rea de la medicina legal, definindose en tal circunstancia como el documento
mdicolegal donde queda registrada toda la relacin del personal de salud con el paciente,
todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizados con l y todos los datos relativos a
su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta
su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros de salud donde el paciente acuda.
1.2.- Finalidad
La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del
paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al mdico a
iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el
requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clnica es el instrumento bsico del buen ejercicio de salud
porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del tiempo una visin
completa y global del paciente para prestar asistencia.
No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden
ni deben obviarse otros aspectos extrasistenciales de la historia clnica:
a.- Docencia e investigacin: a partir de las historias clnicas pueden realizarse estudios e
investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas.
b.- Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las normas
deontolgicas (principios y reglas ticas) y por las normas legales como un derecho del
paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. Puesto que de trata de un
fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la actuacin mdicosanitaria prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad
asistencial prestada.

c.- Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los
servicios mdicos de las instituciones sanitarias.
d.- Mdico-legal:

Se trata de un documento pblico/semi pblico: estando el derecho al acceso

limitado
Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales

Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de

Sanidad, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo
Deontlogico Mdico, Normas Internacionales.

Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un

extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al
convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de
responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento mdico legal
fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el
elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin
de la conducta del mdico como para verificar si cumpli con el deber de informar, de
realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial,
puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de
responsabilidad profesional.

Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos

y conducta profesional.

Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes

mdico legales sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto de estudio de
todo informe pericial sobre responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a
travs de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin de todos los
documentos que la integran, reconstruccin de la historia clnica, anlisis
individualizado de los actos mdicos realizados en el paciente, personas que
intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes

repercusiones:

Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

Defecto de gestin de los servicios clnicos

Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la

administracin

Riesgo mdico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en
reclamaciones por malpraxis mdica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Confidencialidad
El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo origen de
remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La
obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms preocupa dada la
creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la prctica mdica
pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia
del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad.

El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres cuestiones que
se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte documental
biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento
ms privado que existe una persona.
El problema mdico legal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la
intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos
por el tratamiento informatizado de los datos.
2.- Seguridad
Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal sanitario
que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
3.- Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada,
debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente
contemplados, su acceso y disponibilidad.
4.- nica
La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria.
5.- Legible
Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los mdicos,
porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de
una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Veracidad
La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un
derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el
actual Cdigo Penal como un delito de falsedad documental.
2.- Exacta
3.- Rigor tcnico de los registros
Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos,
debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros
profesionales o bien hacia la institucin.
4.- Coetaneidad de registros
La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea (en igual momento) con la
asistencia prestada al paciente.
5.- Completa
Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente, debindose
reflejar en ella todas las fases mdico legales que comprenden todo acto clnico-asistencial.
As mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clnica, desde los

datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos

especiales, etc.
6.- Identificacin del profesional
Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe
constar su identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de
colegiado.
OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Propiedad
La naturaleza jurdica de la historia clnica ha sido una cuestin tremendamente debatida,
pues de su determinacin derivan su eficacia jurdica, el acceso a sus datos y el poder de
disposicin de stos, las garantas de la intimidad y del secreto profesional y los lmites que
por razones de inters pblico pueden oponerse a su estricta observancia.
En la historia clnica confluyen derechos e intereses jurdicamente protegidos, del mdico, del
paciente, de la institucin sanitaria e incluso pblicos.
Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clnica son muy variadas:

Propiedad del mdico

Propiedad del paciente

Propiedad de la institucin

Teoras integradoras

2.- Custodia
3.- Acceso
4.- Almacenamiento y conservacin
QUE MAS DEBEMOS SABER SOBRE LA HISTORIA CLNICA
-

Definir la HC y jerarquizar su valor como documento mdico y legal

Identificar la totalidad de los constituyentes de la HC.

Reconocer las diferentes funciones que cumple el interrogatorio o anamnesis

(recoleccin de datos, orientacin diagnstica inicial establecimiento de un vnculo
con el paciente).

Enumerar las preguntas que deben formularse para definir la enfermedad actual y
sus antecedentes.

Ajustar el interrogatorio a las caractersticas psicosociales del paciente

Interpretar las conductas verbales y no verbales del paciente para una mejor
comprensin de sus vivencias con respecto a su enfermedad.

Superar las barreras de comunicacin , incluso aquellas derivadas de las diferencias

culturales o vinculadas con el deterioro fsico o mental.

Examinar a los pacientes en forma eficiente y sistemtica, asegurando la precisin y

exhaustividad de la recoleccin de los hallazgos.

Cuidar la integridad fsica y respetar la intimidad del paciente durante la elaboracin

de la HC

Jerarquizar la importancia de las consideraciones diagnsticas iniciales (surgidas del

interrogatorio y el examen fsico) para orientar el proceso diagnstico posterior y las
intervenciones teraputicas.

Utilizar el interrogatorio y el examen fsicos dirigidos y repetidos para monitorear la

evolucin de la enfermedad del paciente.

Describir los datos que deben consignarse en la HC sobre la evolucin diaria del
enfermo

EXPLORACIN
Debe ser ordenada y seguir un orden lgico. Comprende:
1. Interrogatorio o anamnesis
2. Inspeccin
a. Somtica general. Actitud Facies, piel, estado de nutricin, hbito corporal (biotipo
morfolgico), talla, marcha movimientos, etc.
b. Somtica local. Trax, abdomen extremidades, etc.
3. Palpacin superficial y profunda
4. Mensuracin Hiper e hipoplasias
5. Percusin Torcica y Abdominal
6. Auscultacin Torcica Cardaca
7. Mtodos complementarios.
El interrogatorio es el primer acto mdico que conduce al diagnstico, se basa en el contacto
interpersonal entre el enfermo y el mdico.
El interrogatorio debe llevarse de acuerdo a las siguientes directrices:
-

Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias, valorando su voz (afonas) o
del lenguaje(Disartas, afasias), nivel intelectual-

Intervencin del mdico ante un paciente poco explcito, cuando el paciente se

detiene por no saber ya que decir interviene el mdico con la finalidad de aclarar y
completar lo expuesto mediante un interrogatorio dirigido.

Escuchar con atencin y paciencia el relato de las molestias, evitando distracciones,

no se debe reiterar en preguntas ya contestadas.

Escuchar al enfermo sin prisa y con detencin, el mdico deber ser un buen
interrogador y un buen oyente.

El mdico deber sentarse frente al paciente y escuchar su relato mirndole la cara

sin mostrar impaciencia de tal manera que el enfermo sienta que el mdico
concentra toda su atencin en su relato

Hacer las preguntas con un orden lgico y con preguntas sencillas y comprensibles
para el enfermo, sin recurrir a tecnicismos mdicos.

Las anamnesis deben ir siempre animadas de una orientacin diagnstica omitiendo

detalles sin inters, orientando siempre el interrogatorio al descubrimiento de los
sndromes o enfermedades.

Decir al paciente la verdad o la verdad a medias, decidir si el enfermo tiene o no

derecho a conocer la verdad absoluta sobre su situacin

El mdico debe dar siempre sensacin de seguridad, procurando que su rostro no

trasluzca pesimismo ni revele en sus facciones nada que pueda alarmar al paciente.

ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA

1. Anamnesis
1.1 Datos de Filiacin
No de HC
Consulta Externa ( ) Hospitalizacin ( )
Nombre y Apellidos
Edad
Se relaciona con determinados procesos broncopulmonares. Las neumopatas
agudas suelen darse en todo tiempo, sealndose de tipo bronconeumnico en la
infancia y vejez y la neumona en la edad adulta. Las primeras crisis de asma
bronquial suele oscilar entre los 10 y los 30 aos.
Sexo
En el asma bronquial se observa mayor nmero de mujeres. En la juventud enferman
de tuberculosis pulmonar ms mujeres que hombres lo que se relaciona con su
pubertad ms precoz y rpido desarrollo corporal. Los varones, sobre todo los que
realizan trabajos mecnicos y estn expuestos a los agentes climticos o fuman en
exceso, propenden a las bronconeumopatas agudas
Estado Civil
Instruccin
Ocupacin
Oficios al aire libre y expuesto a los agentes atmosfricos facilitan los procesos
agudos de las vas respiratorias. La inhalacin de gases nitrosos y clricos
(industrias de nitrocelulosa, explosivos, etc.) causa neumonitis qumicas y cncer
broncopulmonar.
Polvos metalicos (nquel, berilio, vanadio, cromo, uranio, torio, etc.), fenmenos
de irritacin bronquial aguda, lesiones cutneas de tipo granulomatoso. Cncer
bronquial se ha visto en los obreros de las minas de metales radiactivos.
La entrada continua de polvo en las vas respiratorias motiva una fibrosis
pulmonar linfoectsica llamada neumoconiosis.
Las coniosis ms importantes producidas por los primeros son: la silicosis
(dixido de slice, puro y libre), la asbestosis (silicato magnsico: amianto o

asbesto), la talcosis (silicato magnsico hidrolado: talco), la caolinosis (silicato

de almina: caoln), la esquistosis (polvo de pizarra), la antracosis (polvo de
carbn).
Lugar y Fecha de nacimiento
Lugar de residencia actual
Los climas hmedos no son convenientes a los bronquticos crnicos, asmticos,
enfisematosos y tuberculosos; recomiendan la montaa. La polucin del aire en
ciudades es nociva para las vas respiratorias.
El fumar en exceso irrita vas areas superiores, acarreando laringitis con edema
de cuerdas vocales, as como bronquitis espstica con disnea y tendencia a
infecciones respiratorias.
Residencia ocasional
Raza
Sujetos que pertenecen a la raza negra as como los afroamericanos y latinos
propenden ms a la tuberculosis que la raza amarilla, y todos ellos ms que los de
la raza blanca. El carcinoma broncopulmonar primitivo se observa con mayor
proporcin en los blancos que en los negros, y dentro de aqullos, ms en los de
raza juda, por ejemplo.
Religin
Lateralidad: diestro ( ) Izquierdo ( )
Grupo sanguneo
Informacin obtenida: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro ( )
Fecha de elaboracin de la Historia Clnica
1.2 ANTECEDENTES PERSONALES
1.2.1 Fisiolgicos.
Se indagar sobre los aspectos relacionados con su nacimiento (parto normal o
patolgico, peso al nacer), crecimiento y maduracin (tipo de lactancia, lenguaje
marcha y denticin.)
En la mujer se consignar la Menarca, ritmo menstrual, fum, comienzo de las
relaciones sexuales, # embarazos. # de partos,# de abortos, lactancia.
1.2.2 Antecedentes Patolgicos:
Enfermedades de la Infancia.
Son las ms difciles de recordar y puede ser muy til la presencia de algn familiar
mayor del enfermo. Son de inters por las secuelas posibles. As el sarampin puede
determinar la aparicin de bronquiectasias; la parotiditis, en su localizacin
pancretica, diabetes insulino-dependiente y en su localizacin genital, problemas en
la fertilidad.
La rubeola se debe investigar en las mujeres, ya que, si no fue padecida, es de
buena prctica a vacunacin antes de la edad frtil, dado que sta puede provocar
malformaciones graves al feto si se presenta durante el embarazo.
Averiguar si se completaron todas las vacunas y dosis necesarias
inmunidad sostenida.

para una

Se interrogar sobre meningitis, fiebre reumtica y convulsiones, se debe recordar

que las convulsiones muchas veces se ocultan o se niega.
Las bronquitis espasmdicas y el asma pueden ser enfermedades que se presentan
en la infancia y desaparecen en la adolescencia.
Enfermedades Mdicas.
Es til para evitar omisiones, interrogar sobre sntomas
correspondientes a los distintos aparatos o sistemas. Ejem:

diagnsticos,

Respiratorio: Tos, expectoracin, hemoptisis, asma, neumona, bronquitis, tb.

Cardiovascular: HTA, dolor precordial, palpitaciones, disnea, edema, arritmias,
fiebre reumtica.
Gastrointestinal: Nauseas, vmitos, dolor epigstrico, diarrea, constipacin,
anorexia, ictericia, clico vesicular, enterorragia, melena, hepatitis, lcera
gastroduodenal.
Nefrourolgico: Clico renal, disuria, hematuria, dolor lumbar, infeccin urinaria,
enfermedades de transmisin sexual.
Endcrino-metablico: Diabetes, obesidad,
tiroideas, hormonoterapia, corticoterapia.

hiperuricemia,

gota,

afecciones

Inmunohematolgico: Anemia, Problemas de coagulacin, (otros como SIDA.)

Nervioso: Cefalea, vrtigo, convulsiones, alteraciones motoras, depresin.
Ginecolgicas: Alteraciones del ciclo menstrual, amenorrea, menopausia(edad y
sntomas) ginecorragia, anticonceptivos.
Preguntamos si el paciente: Ha tenido alguna enfermedad semejante a la actual;
cuando y como evolucion; qu otras dolencias ha sufrido. Ejm: si el enfermo nos
dice ha sufrido reumatismo preguntaremos cuanto tiempo dur, si fue febril, que
articulaciones se afectaron, si eran siempre las mismas , cul fue la medicacin y su
eficacia. El interrogatorio sobre este punto es muy til por cuanto la enfermedad
actual puede ser consecuencia de otra anterior.
Antecedentes Alrgicos.
Se interrogar sobre alergias o intolerancias a frmacos que en caso de ser positivas
se deber resaltar en la cartula de la HC. Se investigar sobre alergias inhalatorias
y alimentarias, alergia cutneas y si ha sido tratada.
Antecedentes quirrgicos y traumticos.
Preguntar si alguna vez ha sido intervenido quirrgicamente, de ser afirmativo se
anotarn las fechas, lugar y clase de intervencin; se interrogar adems sobre
traumatismos, fracturas y prdidas de conciencia.

1.2.3. Hbitos Personales.

a. No Patolgicos:
Alimentacin: Los hbitos alimentarios son en buena parteuna respuesta alas
exigencias fisiolgicas del organismo, las predilecciones alimenticias pueden
proporcionar datos diagnsticos valiosos.
Diuresis: Frecuencia en la miccin.
Catarsis: Frecuencia de la evacuacin (normal 1 2 v/d).

Sueo: Nmero de horas diarias y si es de fcil conciliacin y reparador.

b. Patolgicos:
Alcohol: Tiempo, tipo de alcohol, frecuencia, cantidad, tiempo, embriaguez o no.
Tabaco: Tiempo, tipo, nmero de cigarrillos al da.
Drogas: Tiempo, clases, frecuencia.
Automedicacin: Tiempo, caractersticas, frecuencia.
1.3 ANTECEDENTES FAMILIARES.
En la tuberculosis pulmonar, padres e hijos o hermanos enferman a la misma edad
y, a menudo, con sntomas iguales o parecidos, siguiendo luego el proceso el
mismo curso aun cuando las condiciones del medio sean distintas al enfermar.
Existen antecedentes familiares de cncer broncopulmonar
La construccin y valoracin de todo el esquema familiar constituyen la base de la
investigacin y del pronstico genticos, por cuanto nos permiten llegar a descubrir
las formas de transmisin de una determinada enfermedad, y conocidas stas, hacen
posible emitir un pronstico.
En todo estudio familiar debemos seguir dos etapas: Primera: Construccin tcnica
del rbol mediante una buena anamnesis de tos los miembros enfermos y sanos.
Segunda: Estudio de estos documentos para poder deducir las conclusiones mediante
su valoracin.
Smbolos de los individuos.
Varn:

Hembra:

Nmero de hijos o hijas:

Sexo indeterminado:

Embarazo:

Gemelos bivitelinos o dicigotos:

Gemelos univitelinos o monocigotos:

Mortalidad perinatal:

Aborto

1.4 CONTEXTO FAMILIAR.

Ubicacin o direccin de la casa, caractersticas de su construccin, servicios
bsicos, cules y cuntos miembros de familia comparten la vivienda, viven en
armona, comparten las habitaciones, son bien ventiladas, estn en contacto con
animales domsticos, existen animales extra domiciliarios, tiene independencia
econmica.
1.5 PERSONALIDAD.- Si es extrovertida o introvertida
1.6 COMENTARIOS.- Si el paciente colabora o no respondiendo a las preguntas u
otro comentario respecto al curso en la elaboracin de la HC.

2. MOTIVO DE CONSULTA.-

Identificar los principales motivos de consulta del paciente enfermo

Relacionar los motivos de consulta con el sistema primariamente afectado

Establecer y clasificar los motivos de consulta ms frecuentes

Asociar los motivos de consulta con probables etiologas

3. ENFERMEDAD ACTUAL. Qu preguntar? : Qu le pasa o sucede;
Cundo comenz la enfermedad actual; antes de la fecha que usted seala

estuvo completamente sano o ya tena alguna molestia (si el padecimiento

es agudo no ms de tres meses, subagudo ms de 3 meses y menor a 1
ao, subcrnico mas de 1 ao y menos de cinco, o crnico ms de 5 aos);
cual cree usted que fue la causa aparente o real; realiz alguna consulta
mdica, que exmenes complementarios le efectuaron, qu diagnsticos se
le realizaron, qu tratamiento recibi, cmo ha evolucionado la enfermedad
hasta la fecha.
4. EXMEN FSICO
Signos Vitales.
-

Tensin arterial

Frecuencia cardaca

Frecuencia respiratoria

Pulso

Temperatura

Peso

Altura
4.1 INSPECCIN.Es el examen del enfermo por medio de la visin, se divide en directa y en
instrumental. Debindose observar todos los detalles que se revelan a nuestra visin;
ver es un arte que debe aprenderse, cuando mejor se mira ms cosas se ven
Criterios Bsicos.

Buena luz.- Ha ser posible luz natural.

Posicin correcta del enfermo.- Una mala o inapropiada posicin del enfermo
pudiera hacer que fallara la observacin de algn detalle muy importante Ejm: una
masa en epigastrio.

Atencin concentrada.- El observador debe tener la concentracin necesaria .

El enfermo deber desnudarse parcial o de forma honestamente completa.
- El mdico deber estar situado a la derecha del enfermo.
- El examen fsico se realiza de lo general a lo particular y con criterio topogrfico es
decir cabeza, trax, abdomen y extremidades, evaluando todos los aparatos y
sistemas.
4.1.1 Examen Somtico general
a) Hbitos y vestimenta.importancia semiolgica as:

El examen de las prendas de vestir es de gran

Los obesos tienen tendencia a escoger trajes oscuros.

El examen de la ropa interior, prendas ntimas e incluso las sbanas no solo tiene
inters mdico-legal (manchas de semen, sangre, etc.) sino tambin para la
bsqueda de signos de orientacin diagnstica como (orina pigmentada, secreciones,
materia fecal puede manchar la ropa interior como en casos de crisis epilpticas
taponamiento cardaco), examen del calzado puede ser til porque pueden originar
callos dolorosos, deformidades, molestias a nivel de las articulaciones de las rodillas,
caderas, regin dorso-lumbar, incluso cervical, presencia de eccemas en la parte
dorsal del pies y dedos. El desgaste de la suela orientan sobre anomalas de la

marcha por causas congnitas o adquiridas. El rosado de la punta se ve en marchas

espasmdicas y equina, el del tacn den el pie talo. En los pies planos valgos hay
roce del borde interno de la suela y tacones y en el equino varo el del tacn y suela
externos.
b) Estado de Conciencia.
Conciencia es la situacin de alerta instantnea y global frente al medio que nos
rodea, es decir, el estado en el cual el individuo se da cuenta de s mismo y del
ambiente, a esta situacin se la define como lucidez e implica la indemnidad del nivel
de conciencia (situacin del despertar) y del contenido de la conciencia (funciones
mentales cognoscitivas y afectivas). Se sabe que el nivel de conciencia reside en la
Sustancia Activadora reticular Ascendente (SARA) ubicada aunque con lmites
imprecisos en el tronco cerebral dienceflico y pontomesenceflico.
Va desde la vigilia somnolencia, estupor y el coma.
Clasificacin

del

estado

de

conciencia.

Descripcin
I
Alerta; responde inmediatamente a las preguntas; puede estar desorientado y
confuso;
obedece
rdenes
complejas.
II
Somnoliento, confuso y sin inters por el medio que le rodea; se duerme fcilmente
cuando
no
se
le
estimula;
obedece
solamente
rdenes
sencillas.
III
Estuporoso, duerme cuando no se le estimula; responde rpida y adecuadamente a
estmulos
dolorosos
de
moderada
intensidad.
IV
Estupor profundo; responde solamente a estmulos dolorosos prolongados.
V
Coma; no responde a ningn estmulo; presenta fenmenos de decorticacin y de
descerebracin.
VI
Coma profundo; flaccidez; no responde a ningn estmulo.
Estado vegetativo, cuando el paciente sobrevive al coma (a veces varios aos),
puede abrir los ojos y dar la impresin de estar despierto, bostezar, emitir gruidos o
efectuar movimientos al azar aunque su conciencia sigue ausente, la causa ms
frecuente es la encefalopata hipxica consecutiva al paro cardaco.
Escala de Glasgow
Respuesta

Apertura ocular

Respuesta verbal

Puntaje

Espontnea

A la palabra

3 (con voz alta)

Al dolor

Ninguna

Orientado

Confuso

Impropia
Incomprensible

3 (palabras inadecuadas)
2

Ninguna

Obedece

Localiza

Respuesta Motora

Retira

Mxima

Flexiona
Extiende
Ninguna

4 (flexin)
3 (respuesta flexora anormal)
2(respuesta extensora)
1

----------------------------------------------------------------------------------------------Con esta graduacin, el paciente con lucidez total tendra 15 puntos; en coma
profundo 3. De acuerdo con esta escala el estado de conciencia se estudia mediante
u interrogatorio atento al que sigue la inspeccin de su actitud, movimientos
voluntarios y respiracin. Se solicita la apertura de los ojos con voz natural, luego
con voz alta y por ltimo se aplica un estmulo doloroso. Se analiza la respuesta
verbal ante preguntas simples,; tambin hay que evaluar la respuesta motora ante
los estmulos dolorosos. Puntuaciones de 3 o 4 implican la muerte en 24 horas en el
85% de los casos o la persistencia en estado vegetativo. Por encima de 11 este
riesgo se reduce al 5 o 10%.
Los cuadros de disminucin cuantitativa de la conciencia deben diferenciarse de de
las alteraciones cualitativas o del contenido de la conciencia que implican alteraciones
de las funciones cerebrales superiores. Son ejemplos de esto la confusin mental y
el delirio
que se traducen en una disminucin de la claridad, la coherencia, la
comprensin, la orientacin, el razonamiento y el juicio, que estn presentes en
diferentes formas de psicopatas y demencias, debe entenderse as que un paciente
puede encontrarse totalmente demente o alienado pero con su nivel de conciencia
conservado.
c) Orientacin tmporo-espacial.
Se investiga como: Qu da es hoy (orientacin en el tiempo). Donde se encuentra
(orientacin en el espacio). Cul es su nombre (orientacin autopsquica), quin son
los que lo rodean (orientacin alposquica). Quin es el presidente de la repblica,
etc.
d) Actitud o Postura
Est dada por la relacin que mantienen los distintos segmentos del cuerpo entre s.
La actitud del paciente es de gran valor, porque los enfermos la adoptan
instintivamente para ser ms llevadero su mal. El modo como los enfermos se
sostienen en pi y su forma de caminar deben ser valorados por el mdico, puesto
que la esttica y la de ambulacin no solo ponen de manifiesto el estado general del
individuo sino tambin la perfecta coordinacin de una serie de factores seos,
articulares, musculares y nerviosos cuya alteracin puede reflejarse en el andar o en
el modo de terne en pi.
Tipos de Actitud:
1. Actitud Erguida.- Propia de la especie humana, es un estado de equilibrio entre
la accin de la gravedad, que tiende, cual un peso que cuelga del esternn a
desplomar el cuerpo hacia delante, y otras fuerzas que obran en sentido opuesto.
2. Actitud de Pie.-

a. Actitud erguida normal: El plano de la pelvis forma un ngulo de 30 grados

con la horizontal; la lnea de gravedad pasa por las articulaciones del hombro,
cadera, rodilla y pies, es una actitud que tericamente no requiere esfuerzo
muscular. Cada individuo tiene entre ciertos lmites actitudes peculiares, debidos
a la talla, hbito corporal, tono vital, hbito deportivo, etc.; difiere la manera de
mantenerse de pi entre los pcnicos y los atlticos, los longilneos y los
astnicos. (Posiciones viciosas: nadadores, cifosis dorso-lumbar por hipotona y
relajacin muscular; Ciclistas, cifosis de columna torcica inferior por la posicin
encorvada durante la carrera y por la traccin hacia debajo de los miembros
superiores e inferiores)
b. Actitud erguida cmoda: Requiere poco esfuerzo muscular, la pelvis en las
articulaciones de las caderas se inclinan hacia atrs, de modo que el centro de
gravedad se encuentra por detrs del punto de rotacin de las caderas.
c.

Actitud erguida forzada militar de firmes: Hay una fuerte contraccin de los
msculos espinales, de los extensores de la cadera y de los flexores plantares.

3. Actitud en decbito.- Se define como la posicin que adopta el paciente

acostado en la camilla o cama.
a) Decbito dorsal: Cuando el dorso del cuerpo se apoya se apoya sobre la cama .
b) Decbito ventral: Ideal para el descanso de los bebs, la compresin de las
vsceras abdominales y del trax facilita la eliminacin de gases y espiracin,
muy til en asmticos y enfisematosos.
c)

Decbito lateral derecho u oblicuo derecho: Evita el peso del hgado y

favorece el sentido de la circulacin del contenido gstrico al duodeno.}

d) Decbito lateral izquierdo u oblicuo izquierdo: Mal soportado excepto por

los portadores de hernia hiatal por disminuir el ngulo cardio esofgico de his.
e) Decbitos pasivos: Los enfermos adinmicos o comatosos yacen en actitud
flcida siguiendo su cuerpo y miembros las leyes de la gravedad.
f)

Decbitos forzados: En ocasiones los enfermos adoptan posiciones que

realizadas voluntariamente nada tienen que ver con la postura normal; su causa
es evitar el dolor o algn sntoma molesto. As tenemos: La actitud en gatillo de
fusil propia de los procesos menngeos, la ortopneica de los procesos disneicos, la
genu- pectoral o en plegaria mahometana en los grandes derrames pericrdicos,
etc.; en el ttanos y otras enfermedades existen contracturas tnico dolorosas
que obligan a adquirir posiciones variadas as: en el Opisttonos el enfermo
aparece en forma de arco de concavidad posterior por contractura de los
extensores descansando en la cama solo la cabeza y los pies. Pleurosttonos
derecho o izquierdo cuando el cuerpo se flexiona sobre uno u otro lado, muy
rara. Emprosttonos o ttanos en bola el enfermo esta incurvado hacia adelante,
en posicin fetal por contractura de los flexores. Ortstonos el enfermo aparece
en posicin recta se puede levantar de una pieza, es interrumpida por crisis
convulsivas.

g) Reposo prolongado: El individuo enfermo casi siempre siente la necesidad

imperiosa de acostarse. Cuando una enfermedad se convierte en crnica, el
reposo prolongado en cama pasa a ser un factor patgeno y comienzan a
aparecer efectos perjudiciales como: Situacin de angustia, atrofia muscular por
inactividad, osteoporosis dolorosa, artrosis y deformaciones, la piel se arruga,
engruesa, edematiza y se altera la secrecin sudoral, deformacin de la columna
vertebral, neuralgias segmentarias, deformaciones torcicas y abdominales. Por
hipo ventilacin infecciones bronco-pulmonares, fallo cardaco, neumonas
hipostticas, edemas maleolares, trombosis venosa motivo de embolias,
trastornos digestivos como estreimiento, hemorroides, debido a atrofia por
compresin y lceras de decbito.
Los pleurticos con gran derrame, los
portadores de abscesos, o cavidades tuberculosas o bronquiectsicas duermen
semiincorporados y reclinados sobre el lado de la lesin para calmar el dolor,

disminuir la disnea; Los enfisematosos y bronquticos crnicos prefieren el

decbito ventral para favorecer por presin del diafragma la espiracin y
disminuir la inspiracin profunda.
e) Edad: Si la edad aparente concuerda con la real
f) Facies:
Smatoexpresiva
Psicoexpresiva

Corresponde a la gestualidad, color y simetra del rostro, cuando no hay

alteraciones se la conoce tambin como facies compuesta
En la cara, cuya extremidad frontal tiene la significacin ms noble, se reflejan
las reacciones provocadas por el mundo exterior, as como las excitaciones que
tienen su origen en el propio individuo, ya sean estados de nimo o en trastornos
funcionales de las vsceras provocadas por daos de cualquier ndole. En todos
los casos, y por va nerviosa, se produce, a la par, la contractura de
determinados msculos faciales y fenmenos de la irrigacin de la piel, que dan a
la cara un aspecto que permite al observador experto apreciar la causa que lo
motiva.
En los sujetos sanos, el aspecto de la cara vara segn mltiples factores.
Citaremos la edad, la raza y el estado de nimo.
En los sujetos pcnicos, la cara tiene el contorno pentagonal o en forma de escudo
ancho, con color fresco de la piel y sienes notablemente despejadas.
Los leptosmicos tienen el contorno frontal de la cara ovoideo, con el eje corto.
En los atlticos, el contorno de la cara es ovoideo, alargado, sin perfil
caracterstico.
Los gestos de la cara son como un semforo revelador de un gran nmero de
emociones e incluso de estados no expresados por el lenguaje. Los gestos de la
cara adquieren mayor significado si se acompaan de otros de la cabeza, cuello y
cuerpo.
Las enfermedades graves se reflejan en la expresin entera de la cara y sobre
todo en la de los ojos. Los procesos dolorosos de larga evolucin as como los
estados de nimo motivan a la gesticulacin como fruncir el entrecejo, arrugar la
frente los mismos que a la larga confieren a la cara una configuracin muy
peculiar, as por ejemplo la facies del parkinsonismo, la hipertiroidea, la de
cushing, etc.

g) Hbito corporal o constitucional:

Para su clasificacin, debe tenerse en cuenta la estatura, longitud de las
extremidades, permetro torcico y abdominal, la adiposidad y desarrollo muscular. A
pesar de lo difundido de esta clasificacin y su probable predisposicin a dterminadas
patologas, no se ha demostrado el valor predictivo diagnstico del hbito
constitucional. Tienen mayor valor determinados hbitos constitucionales adquiridos
como el de Chvostek (contraccin de los msculos faciales provocada por una ligera
percusin del nervio facial) de la hepatopata crnica difusa en estadio cirrtico.
Puede ser:

1. Mediolneo o Atltico.- Destaca el fuerte desarrollo del esqueleto y

musculatura, extremidades largas, pelvis estrecha y piernas delgadas, lo cual
dotan al contorno frontal del tronco una forma trapezoide.
2. Longilneo o Astnico.- En l predomina el dimetro longitudinal, vertical
sobre los dems, son sujetos de cara alargada, estrecha y plida con frente
inclinada hacia atrs, delgados, de hombros estrechos, pecho largo y aplanado,
vientre sin grasa y caderas poco prominentes, nariz grande y micrognatia que da
el aspecto de cara de pjaro; existen astnicos con tendencia depresiva y los
irritables, en ellos son frecuentes las tuberculosis, lcera gstrica, ptosis
viscerales, hernias y jaquecas.
3. Brevilneo o pcnico.- (sancho panza)En l predomina el dimetro antero
posterior abdominal, cara, pecho y abdomen anchos y gruesos, miembros cortos,
manos anchas y cortas, cabeza algo hundida entre los hombros, piernas
delgadas, la cara propende al enrojecimiento y la grasa tiende a concentrarse
debajo del mentn. Hay hiperfuncin hipfiso gonadal de ah la talla corta por
hipoplasia de las extremidades inferiores, el buen desarrollo de los genitales
externos y menarqua precoz e hiperfuncin suprarrenal que origina hipertona
arterial e hirsutismo, tienen predisposicin a la psicosis manaco depresiva y
resistencia a la esquizofrenia y epilepsia.
h) Estado Nutricional:
Es de difcil evaluacin clnica y no solo puede inferirse por el peso corporal o la
magnitud del panculo adiposo. Requiere una cuidadosa anamnesis alimentaria, el
uso de parmetros antropomtricos como el IMC, estudios inmunolgicos y otros
exmenes de laboratorio.
El peso normal para cada individuo guarda relacin con la edad sexo, talla y
desarrollo esqueltico.
La obesidad debida a un exceso de grasa resulta de un apetito excesivo u obesidad
exgena o de un retardo del metabolismo relacionada a un trastorno de las glndulas
endcrinas llamada tambin obesidad endgena. Debemos considerar siempre la
retencin de lquidos o edema, sobre todo en enfermos cardacos, renales o
diabticos no tratados con insulina.
La delgadez es un estado opuesto a la obesidad puede ser tambin de origen
exgeno por hipo alimentacin absoluta o relativa en relacin al ejercicio o trabajo
producido o endgena. La delgadez pude ser un estado familiar son los llamados
magros o enjutos pertenecen a los astnicos y pueden ser considerados sanos. La
prdida continuada de peso propia de los procesos prolongados y graves as como la
anorexia e insomnio dan lugar a una notable disminucin del peso corporal. As
tenemos la diabetes mellitus, hipertiroidismo, arterioesclerosis generalizada, tb
pulmonar, neoplasias malignas, distrofia muscular, la rpida prdida de edemas
cardacos y renales motiva prdida sbita de peso.
La caquexia es una forma de desnutricin en la que la prdida extrema de peso y
deshidratacin se asocia a postracin fsica y debilitamiento mental.
Estado de Hidratacin:
Se evala mediante la inspeccin y palpacin. Son signos de deshidratacin el signo
del pliegue, lengua, mucosas orales y axilas secas. Son signos de sobre hidratacin
el signo de la fvea que pone de manifiesto la presencia de edema, derrames en
cavidades.
IMC:
En un marco clnico, los mdicos toman en cuenta la raza, la etnia, la masa magra o
musculatura, la edad, el sexo y otros factores que pueden modular la interpretacin
del ndice de masa corporal. En cualquier caso, el IMC no siempre es una forma
precisa para determinar si una persona necesita o no perder peso.

IMC = peso (kg) / talla (mts)

Un IMC de menos de 18,5 se considera por debajo del peso normal.

Un IMC situado entre 18,5 y 24,9 corresponde a un peso normal y con un peso
dentro de lo que se considera saludable.

Un IMC entre 25,0 y 29,9 indica un claro sobrepeso.

Un IMC entre 30,0 y 39,9 corresponde a lo que se considera obesidad.

Un IMC de 40,0 o mayor es lo propio de una obesidad severa o mrbida.

Un IMC de 35,0 o ms, con la presencia de al menos otro factor de morbilidad

significativa es tambin clasificado por algunos especialistas como ndice de obesidad
mrbida.
i) Talla:
Se clasifican a los individuos en:
1.- De talla normal (altos y bajos). Suelen variar segn las familias, razas, ambiente
social, profesin, etc. La talla disminuye, desde que el individuo se levanta de la
cama hasta cinco horas despus en 1 2 cm. Y debido a los grandes esfuerzos
hasta 4 cm. Sobre todo en sujetos jvenes y altos.
2.- De talla anormal (gigantes y enanos). Hablamos de gigantismo, cuando la
estatura excede considerablemente a la considerada como mxima en el ambiente
donde vive; Existe hiperproduccin de hormona de crecimiento o hipersensibilidad
del cartlago articular, tiroide y gnadas subactivas lo cual explica la combinacin de
talla gigante y pesadez o lentitud.
En el enanismo la talla es inferior a 130 cm. en el varn y 120 cm. en la mujer; los
verdaderos enanos son de talla normal al crecer, su desequilibrio hipofisario puede
ocurrir en cualquier momento desde la infancia, tienen desarrollo sexual normal, hay
escases o ausencia de pilosidad facial y pbica, extremidades cortas y manos y pies
desproporcionadamente pequeos, voz de tono infantil, de alta actividad tiroidea lo
que se explica por su carcter activo.
j.

Sistema Tegumentario: Piel y Faneras.

Se observar toda la superficie de la piel para percibir cambios de color,

tumoraciones, cicatrices u otros elementos dermatolgicos. Se observar as mismo
el trofismo; en los ancianos, es habitual la presencia de piel atrfica, as como en las
enfermedades consuntivas, carenciales. La palpacin se emplea para determinar la
temperatura cutnea, y diferenciar una piel seca y una hmeda.
La piel laxa y elstica (piel de goma)m en el hipopituitarismo, gruesa y rgida en la
acromegalia, mixedema y Sd. de cushing
Se denominan Faneras a todas las manifestaciones pilosas: cabellos craneanos,
cejas, pestaas, barba y bigote, vello axilar, vello pubiano, vello corporal; a las uas
de manos y pies y a los pezones . Sus caractersticas se relacionan con el sexo y con
la edad, como la canicie y calvicie en los ancianos, el vello pubiano romboidal en el
hombre o triangular en la mujer.
En las uas se observar el trofismo, los cambios de color y si se encuentran
despegadas de su lecho.
A travs de la piel, se puede ver la circulacin venosa, con sus caractersticas
diferenciales en los casos de hipertensin portal, o el sndrome mediastnico con

obstruccin de la vena cava superior. Las dilataciones y elongamientos de las venas

que son las vrices: son frecuentes en el embarazo y en la mujer pos menopusica.
Pueden provocar depsitos de pigmento en la piel y trastornos trficos como la lcera
varicosa.
La coloracin rojiza por exagerada finura y transparencia constitucional de la piel,
hipervolemia pletrica (hipertensin), policitemia vera, etilismo crnico.
Crisis congestivas transitorias (flush) en cara cuello y parte superior del trax,
tambin en el Sd. Carcinoide (productor de serotonina), en el climaterio, y tras
esfuerzos corporales violentos.
La cianosis que es la coloracin azulada de la piel y de las mucosas que depende de
la cantidad de hemoglobina reducida en sangre capilar.
La ictericia que es la coloracin amarilla de la piel que suele ser debida a
extravasacin de la materia colorante de la bilis (Bilirrubinas)
Lesiones Elementales: Son claves para el diagnstico correcto de una enfermedad
cutnea son:

a. Primarias: Cuando aparecen sobre la piel sana.

b. Secundarias: Cuando asienta sobre la piel previamente lesionada.
c. Combinadas: Cuando en una misma enfermedad se asocian las dos anteriores
a. Lesiones elementales primarias
-

Mcula.- Es una mancha donde se visualiza un cambio de coloracin sin que haya
alteraciones en el relieve, depresin ni consistencia, las alteraciones se pueden
producir a nivel vascular cutneo o por depsitos pigmentarios en la epidermis o
dermis (exantema plano, melasma). Cuando el eritema cubre grandes extensiones
de la piel se denomina exantema, el mismo que puede ser Morbiliforme cuando
existe zonas de piel sana dentro del eritema y escarlatiniforme cuando toda la piel
est comprometida en la zona del eritema. El enantema es la localizacin mucosa
del eritema.

Equmosis

telangiectacias

Pitiriasis versicolor
-

Ppula.- Es una elevacin circunscrita de la piel de consistencia slida, tamao

pequeo menor de o.5 cm y superficial, de resolucin espontnea sin dejar cicatriz.

Liquen plano

Placa.- Es similar a la placa, pero de tamao mayor con infiltracin predomina la

extensin a la profundidad (erisipela).

Sarcoma de Kaposi

Xantomas tuberosos

Vegetacin.- Es una proliferacin de papilas drmicas por encima del nivel de la piel
(condilomas acuminados). La verrugosidad es una vegetacin con aumento de la
capa crnea (verrugas vulgares).

Vegetacin (Verrugocidad)

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Vegetacin.
Diagnostico:Candiloma gigante.
-

Ndulo.- Es una lesin de consistencia slida mayor de 0.5 -1 cm de localizacin

profunda son ms palpables que visibles (eritema nudoso)

Ndulo.
Diagnostico:Carcinoma
Basocelular nodular

Eritema nudoso
-

Tubrculo o ndulo superficial.- Tienen consistencia slida y son circunscriptos se

ubican entre las ppulas y ndulos, se localizan en la dermis, dejan cicatriz o atrofia
secundaria (fornculo)

Tuberculos.
Diagnostico: Criptococosis
diseminadas en un paciente con
SIDA
-

Gomas.- Son una variedad de ndulos, su evolucin consta de 4 perodos: crudeza,

reblandecimiento, ulceracin/evacuacin y reparacin cicatrizal (gomas de las
micosis profundas).

Goma en el dorso de la falange

y ndulos en un paciente con
esporotricosis linfangitica

Goma en tuberculosis ganglionar

-

Tumor.- Es una neo formacin no inflamatoria, superficial o profunda de tamao

variable de consistencia slida o de contenido lquido con tendencia a persistir y a
crecer indefinidamente (quiste epidrmico).

Quiste en la espalda

Tumor ulcerado. Carcinoma epidermoide

-

Vescula.- Cavidad de contenido lquido de pequeo tamao situadas en la

epidermis de contenido seroso, hemorrgico o purulento.

Vesculas del Herpes Zster

Vesculas mltiples .Eritema exudativo multiforme

-

Ampolla.- Cavidad de contenido lquido de mayor tamao ms de 5 mm se

encuentran en la epidermis su contenido puede ser seroso, hemorrgico o purulento.

Ampollas penfigoides
-

Pstula.- Elevacin circunscripta de la piel con contenido purulento puede ser

folicular y no folicular (psoriasis pustulosa, farmacodermia pustulosa).

Psoriasis pustulosa
-

Escamas.- Laminillas de capa crnea que se desprenden espontneamente de la

superficie cutnea (ictiosis).

Queratosis.- Lesin de consistencia slida circunscripta, donde el engrosamiento de

la piel se hace a expensas de su capa crnea (hiperqueratosis, callosidades)b. Lesiones elementales secundarias

Escamas.- Las escamas que aparecen en la evolucin de otra lesin primaria se

consideran escamas secundarias (eccema crnico de la nuca).

Costra.- Es el resultado de la desecacin de una secrecin (suero pus o sangre).

(varicela).

Costras amarillas. Imptigo

Escara.- Es una formacin de tejido necrosado, delimitado de la piel sana por un

surco y que tiende a ser eliminado (alteraciones vasculares, enf. De raynaud).

Fisura o grieta.- Solucin de continuidad lineal sin prdida de sustancia (Intertrigo).

Prdida de sustancia.- comprende: Erosin prdida superficial de sustancia que

no deja cicatriz (rascado). Ulceracin prdida de sustancia profunda que deja
cicatriz, puede llegar a la dermis y a la hipodermis (prurigo biopsiante). Ulcera
ulceracin de curso crnico (lcera venosa o varicosa). Excoriacin es una prdida
de sustancia producida por el paciente con sus dedos (fisiolgica senil, patolgica
las estras). Esclerosis induracin de la piel con dificultad para su plegado y sin
arrugas (esclerodermia). Liquenificacin aumento del espesor, pigmentacin y
cuadriculado de la piel, las lesiones denotan rascado (eccema crnico). Cicatriz neo
formacin conjuntiva y epitelial que reemplaza a una prdida de sustancia o
sustituye a un proceso inflamatorio destructivo, stas pueden ser normales, viciosas
como las retradas, hiperplsicas o adherentes; queloides cuando el tejido fibroso
crece por fuera de los lmites de la cicatriz inicial.
c.

Lesiones combinadas

Las lesiones elementales por lo general se presentan asociada o combinadas por

ejemplo eritematopapulosas, eritematoescamosas.

Placas eritematoescamosas
k.

Marcha:

Su trastorno orienta a determinados padecimientos del sistema nervioso y locomotor.

La marcha resulta de una serie de actos coordinados de inicio voluntario y que
posteriormente se realiza de manera automtica.
La marcha en el hombre se basa en la actitud vertical, en el recin nacido no es
posible por el predominio del tono de flexin. El paso de la fase cuadrpeda a la
marcha vertical est ligado a ciertas partes del cerebro frontal.
El paso de una persona se lo debe examinar tanto en el plano sagital o de perfil o en
el plano frontal o sea visto de frente, observar los movimientos giratorios del busto y
pelvis; nos fijaremos si mira adelante como es habitual, al suelo (vista de los
movimientos de los pies y donde pisa) o a un punto fijo situado a media altura
(muletas oculares), si la marcha es rpida y decidida o si es lenta y torpe, si sigue en
lnea recta o se desva, si separa en exceso los miembros superiores en busca de una
mayor base de sustentacin, si hay o no basculacin antero-posterior de la pelvis y la
compensacin escapular, si los brazos pendulan normalmente, estn rgidos y
pegados al cuerpo o se mueven si finalidad alguna como en los coreicos.
En el examen de perfil observamos el juego de los msculos sobre el tronco, de
rodillas, tobillos y pies, precisando cual llega primero el taln o la punta.
Interrogar en qu momento y en qu condiciones empezaron a manifestarse los
movimientos (despus de un proceso infeccioso, traumatismo, shock emocional, ACV,
tumoraciones, etc.).
Tambin observaremos las caractersticas de los movimientos, si afecta a toda la
musculatura, la mitad del cuerpo, un miembro, un msculo o grupo de msculos, si
el movimiento es rpido o lento, rtmico o arrtmico, las causas que lo modifican.
L. Llenado Capilar:
Es una prueba rpida que se realiza sobre los lechos ungueales para vigilar la deshidratacin
y la cantidad de flujo sanguneo al tejido. Se aplica presin sobre el lecho ungueal hasta que
ste se torne blanco, lo que indica que la sangre ha sido forzada a salir del tejido, lo cual se
denomina palidez. Una vez que el tejido ha palidecido, se deja de aplicar presin.
El mdico mide el tiempo que toma la sangre para regresar al tejido, indicado por el
momento en que la ua retoma su color rosado. Este examen mide qu tan bien funciona el
sistema vascular en las manos y los pies, las partes del cuerpo que estn ms distantes del
corazn. Si hay buen flujo de sangre al lecho ungueal, el color rosado debe volver a la ua
en menos de dos segundos despus de quitar la presin.
Significado de los resultados anormales
Los tiempos de palidez de la ua por ms de dos segundos pueden ser indicio de:

Deshidratacin
Shock

Enfermedad vascular perifrica (EVP)

Hipotermia
4.1.2 Examen Fsico regional.
- Cabeza:
Se observarn los dimetros longitudinales y transversales; dolicocefalia es el
predominio del longitudinal, y braquicefalia del transversal. Se estudian los
pabellones auriculares, ojos y sus anexos, fosas nasales, labios y cavidad bucal,
grado de higiene y conservacin de las piezas dentarias, la lengua, la mucosa yugal y
amgdalas.

- Cuello:
Se observar su simetra (son causas frecuentes de asimetra las adenopatas y
bocios nodulares), la presencia de edema, tumoraciones, latidos ingurgitacin
yugular. La palpacin general del cuello permite comprobar la presencia de
crepitaciones (enfisema subcutneo), adenopatas, bocio, latidos, frmitos y craqueo
larngeo. Para evaluar la movilidad cervical se realizan maniobras de movilidad activa
y pasiva: flexin, extensin lateralizacin y rotacin.
- Trax:
En general se observar la conformacin torcica, para poner en evidencia aspectos
constitucionales o malformaciones como trax piriforme, en tonel de los
enfisematosos.
Tipo de respiracin que puede ser de dos tipos: masculino o costo-abdominal y
femenino o costal superior, los mismo que se pueden modificar por patologas
torcicas o abdominales.
Frecuencia respiratoria, que es de aproximadamente 20 respiraciones por minuto (16
a 25); taquipnea es el aumento de la frecuencia respiratoria y bradipnea la
disminucin.
La profundidad de la respiracin puede ser superficial (hipopnea) o profunda
(batipnea).
En la palpacin se buscarn cambios de temperatura, ndulos y puntos dolorosos,
se explorar la expansin de los vrtices y bases pulmonares, elasticidad del trax y
vibraciones bocales.
En la percusin se evaluar la presencia de sonoridad, matidez o submatidz en las
distintas regiones.
En la Auscultacin se estudiarn los ruidos respiratorios, normales en las distintas
regiones (murmullo vesicular, respiracin bronqutica), aparicin de ruidos agregados
(estertores, frotes, roncus, sibilancias, soplos, etc.) La auscultacin de la voz
tambin nos puede dar datos de importancia como la pectoriloquia fona (escuchar
con claridad la palabra articulada dicha en secreto) o la broncofona (escuchar
claramente la voz normal).
En el aparato cardaco se observarn latidos localizados o generalizados. El choque
de la punta es habitualmente localizado en el quinto espacio intercostal lnea medioclavicular. En la palpacin se pueden percibir frmitos o frotes. La percusin carece
de aplicacin prctica. En la auscultacin se escucharn los ruidos normales y
patolgicos, los soplos.
- Abdomen:
En el examen del abdomen se investigar el aparato digestivo y genitourinario. En la
inspeccin se observarn la simetra, presencia de cicatrices, circulacin colateral y
latidos.
Para palpar conviene comenzar con la mano ligeramente cncava (mano de escultor
de Merlo), se realiza una palpacin muy superficial de la pared del abdomen para
percibir la temperatura y disminuir el tono de la pared, se investigar el tono, tensin
y trofismo de los msculos y se explorarn los diversos puntos dolorosos.
La palpacin profunda permitir examinar las vsceras huecas (marco colnico)
rganos slidos (hgado, baso riones).
La percusin es til para el diagnstico de ascitis. La auscultacin certifica la
presencia o ausencia de ruidos hidroareos.
El aparato genital, en el hombre se palpa los testculos y epiddimo, la prstata se
puede palpar por tacto rectal.

En la mujer, el tacto vaginal permite investigar tero y anexos.

- Regin Lumbar:
Las vrtebras lumbares forman parte de un sistema (todo el cuerpo) y no pueden ser
tratadas separndolas de ste, por lo tanto, en este caso, la disfuncin somtica
lumbar siempre es la compensacin o lesin secundaria de otra disfuncin.
La inspeccin del paciente en la consulta tambin nos ayuda en el diagnstico ya que
observamos su postura en bipedestacin, su posicin antlgica, su forma de andar,
las curvas raqudeas.
La inspeccin revela solo signos indirectos de afeccin articular, atrofia del cudriceps
o de la nalga, actitudes anormales y desviaciones compensadoras de la columna
vertebral. La atrofia es propia de los procesos crnicos y se hacen patentes en caso
de afeccin unilateral comparndola con el lado sano.
La actitud en flexin del muslo es comn en todas las afecciones de cadera es precoz
en las artritis agudas y tardas en las artrosis y artritis crnicas

- Extremidades:
En los huesos se debe observar modificaciones de la forma y asimetras, as como la
sensibilidad a la presin. En las articulaciones deber evaluarse su movilidad activa y
pasiva, la presencia de dolor y deformaciones.
Los msculos pueden ser tomados en conjunto y se estudian el tono, la fuerza, el
trofismo y los movimientos activos y pasivos. Conviene observar la simetra tanto en
el tono como en la fuerza y el trofismo recordando que en los diestros estas
caractersticas son ms marcadas a la derecha, lo contrario ocurre en los zurdos. La
fuerza se mide oponindose al movimiento del enfermo. El tono est aumentado en
las lesiones de la primera neurona
del sistema piramidal en cuyo caso se llama
contractura, y en las del sistema extra piramidal se llama rigidez. El trofismo
depende de la edad, actividad fsica del paciente y el estado de la neurona motora
perifrica. La hipotona es caracterstica de lesin de neurona motora inferior. Las
atrofias se pueden encontrar en los inmovilizados, ancianos y en lesiones motoras
perifricas como la poliomielitis.
- Examen Neurolgico General:
Se deben investigar las funciones cerebrales superiores, la motilidad activa (fuerza
muscular y reflejos) y pasiva (tono y trofismo), marcha, sensibilidad superficial y
profunda, los pares craneanos deben ser evaluados en forma independiente.
Pares Craneales:
I Par: Olfatorio. Sus neuronas sensoriales estn ubicadas en los cornetes
superiores, piso de la cavidad nasal y septun nasal superior.
Exploracin: Se realiza para cada fosa nasal por separado, se indica al paciente que
con su dedo ocluya la fosa nasal contra lateral mientras se expone la sustancia a
identificar frente a la otra fosa nasal y que inhale 3 o 4 veces; se puede utilizar para
la evaluacin el caf, esencia de vainilla y chocolate.
II Par: ptico. Las neuronas ganglionares de la retina convergen en la papila para
formar el nervio ptico, al emerger del globo ocular, las fibras son recubiertas por
una vaina de mielina y penetran en la cavidad craneal a travs de los agujeros
pticos.
Exploracin: Comprende el examen de la agudeza visual, fondo de ojo, campo
visual y visin de los colores.

III Par: Motor Ocular Comn. Se ubica en el pednculo cerebral por delante de la
sustancia gris central en la lnea media y se extiende hasta el lmite superior del
mesencfalo. Inervan todos los msculos extra oculares a excepcin del recto
externo y oblicuo mayor al elevador del prpado superior; sus fibras pos
ganglionares que originan los nervios ciliares cortos, inervan al cuerpo ciliar
relacionado con el mecanismo de la acomodacin y al esfnter de la pupila (reflejo
fotomotor). Su parlisis ocasiona ptosis palpebral, desviacin del globo ocular hacia
abajo y afuera, midriasis pupilar y ausencia de reflejos pupilares, se presenta
estrabismo y diplopa y posturas anormales de la cabeza con el fin de compensarn la
diplopa.
IV Par: Pattico. Inerva al msculo oblicuo mayor cuya funcin es la desplazar al
globo ocular hacia abajo y adentro. Su parlisis poco frecuente generalmente es de
origen traumtico y condiciona una inclinacin de la cabeza hacia el lado opuesto del
msculo paralizado
-V Par: Trigmino. Cumple funciones motoras inervando los msculos de la
masticacin: temporales, maseteros, pterigoideos externos e internos, msculo del
martillo, digstrico, periestafilino y homoioideo. Funciones sensitivas dividindose en
tres ramas; Oftlmica, maxilar y mandibular, se incluyen tambin los dientes, encas,
dos tercios anteriores de la lengua, paladar blando, mucosas yugal y nasal, crnea y
meato auditivo externo. Funciones neurovegetativas a travs de las fibras simpticas
y parasimpticas secretoras a nivel del ganglio esfeno palatino llegando a la mucosa
nasal, el paladar, amgdala, vula y glndula lagrimal, partida, sublingual y
submaxilar. Se investiga el tacto rosando la cara del paciente con los dedos del
examinador en forma simtrica a ambos lados y en forma descendente; la
sensibilidad dolorosa se examina con una aguja; la sensibilidad trmica se examina
con dos tubos de ensayo conteniendo agua fra y el otro caliente apoyndolos en
forma alternante sobre la cara. Cuando existe lesin completa del trigmino se
presenta anestesia homolateral de la mitad de la cara y de las mucosas yugal y
nasal, y compromiso de los msculos de la masticacin, al abrir la boca la mandbula
se desva lateralmente hacia el lado enfermo por accin del pterigoideo del lado
opuesto.

VI Par: Motor Ocular Externo. Sus fibras radiculares perforan la duramadre y

penetran en el interior del seno cavernoso, atraviesan la rbita por la hendidura
esfenoidal junto con los otros dos oculomotores y llegan al recto externo. Su parlisis
origina desviacin del globo ocular hacia adentro y resulta imposible llevarlo hacia
afuera, hay visin doble cuando intenta mirar hacia el lado del msculo paralizado,
puede ser provocado por una neuropata o a causas tumorales o vasculares
Funciones de los msculos extra oculares:
El recto interno lleva al globo ocular hacia adentro (aduccin). Recto Externo lo
lleva hacia afuera (abduccin). Recto Superior conduce el globo ocular hacia arriba
cuando est en abduccin, cuando est en aduccin lo hace solo rotar hacia adentro
(intorcin) Recto Inferior dirige hacia abajo al globo ocular en abduccin pero lo
hace rotar hacia afuera (extorcin) cuando se encuentra en aduccin. Oblicuo
Mayor produce descenso y rotacin interna. Oblicuo Menor elevacin y rotacin
externa del globo ocular.
En la inspeccin se pueden detectar: Ptosis palpebral, exoftalmos, diplopa(visin
doble) por alteracin de alguno de los msculos oculomotores, estrabismo
(desviacin de uno o de ambos globos oculares) convergente o divergente por
ruptura del paralelismo de los ejes pticos. Nistagmo (movimiento oscilatorio de ida
y vuelta rtmico y repetitivo de los ojos que puede ser fisiolgico en respuesta a
estmulos ambientales o cambios posturales, pero en general expresa una lesin del
SNC, del vestibular perifrico o de la visin. Se lo explora observando al paciente con
luz adecuada, en la mirada de frente, en la mirada extrema a izquierda y derecha, en
el eje vertical hacia arriba y abajo.
Exploracin de la Motilidad Ocular Intrnseca.

La pupila es un orificio que representa la apertura del iris. La contraccin se llama

miosis si tiene menos de 2 mm de dimetro, se puede observar en la meningitis,
uremia e intoxicacin por opiceos, es unilateral por tumores, adenomegalias; la
dilatacin se conoce como midriasis si tiene ms de 4 mm de dimetro, es bilateral
en el botulismo y lesiones vasculares traumticas o tumorales adyacentes, en el
coma por intoxicacin por cocana, anticolinrgicos o anfetaminas; suele ser
unilateral por lesin del III par por compresin del mismo, aneurismas de la cartida
supraclinoidea de la comunicante posterior; cuando existe desigualdad se llama
anisocoria.
Reflejo Fotomotor. Se evala cada pupila por separado, estimulando con la luz de
una linterna y se observa miosis (se tapa con la mano el ojo contra lateral).Su
ausencia se observa en la neuritis ptica.
Reflejo Consensual. Se estimula la pupila y se observa la respuesta en la opuesta,
el examinador coloca su mano en la lnea media para evitar que la luz aplicada sea
percibida por el otro ojo. Est ausente en la atrofia de pupila, embolia de la arteria
central de la retina.
Reflejo de Acomodacin y Convergencia. Se solicita que el paciente mire un
punto lejano para luego dirigir la mirada hacia el dedo ndice del examinador y se
observa miosis y convergencia de los globos oculares.

VII Par: Nervio Facial. Posee funciones motoras al inervar los msculos de la
mmica facial, del cuello y el digstrico. Funciones Neurovegetativas (secretoras) sus
fibras se dirigen a las glndulas lagrimales, la mucosa nasal, rinofaringe, paladar y
faringe, glndulas submaxilar y sublingual. Funciones Sensoriales (del gusto) donde
sus fibras se originan de las papilas gustativas de los dos tercios anteriores de la
lengua pasan por el nervio lingual y cuerda del tmpano hacia el facial. Funciones
sensitivas proporcionan sensibilidad al dorso de la oreja y conducto auditivo externo.
Se explora apreciando los rasgos fisonmicos, si existe o no asimetra de las arrugas
frontales, alteracin de la oclusin palpebral, borramiento del surco naso geniano o
deviaciones de la comisura labial, se hace que el paciente arrugue la frente, eleve las
cejas, frunza el ceo, ocluya fuertemente los prpados, abra la boca mostrando los
dientes, silbe, sople, etc. Su Alteracin produce dos tipos de parlisis facial: la
central que se acompaa de borramiento del surco naso geniano homolateral con
desviacin de la comisura labial hacia el lado opuesto y la perifrica que siempre
es homolateral con respecto a la lesin se presenta aplanamiento de las arrugas
frontales, descenso de la ceja, imposibilidad de ocluir el prpado con epifora o
lagrimeo debido a que las lgrimas no pueden entrar en el conducto lacrimal. Cuando
se le pide que cierre los ojos, el globo ocular del lado paralizado se dirige hacia arriba
quedando a la vista la esclertica (signo de bell). El Espasmo hemifacial se
caracteriza por contracciones rpidas limitadas a un determinado msculo o grupos
musculares como el orbicular de los prpados o los de la comisura bucal puede ser
espontnea o por estmulos sensitivos o de origen desconocido.
VIII Par: Nervio Auditivo. Posee dos ramas: La Coclear relacionada con la audicin
(hipoacusia, anacusia o sordera) puede ser unilateral o bilateral permanentes o
transitorios Se utiliza para su exploracin el Diapazn por medio de las pruebas de
Weber Rinne, mediante la audiometra y Potenciales evocados auditivos, y la
vestibular relacionada con el equilibrio y la orientacin en el espacio. (vrtigo
objetivo y vrtigo subjetivo)
IX Par: Nervio Glosofarngeo. Sus fibras aferentes somticas provienen de la piel
del rea retro auricular; las fibras aferentes viscerales especiales conducen las
sensaciones gustativas del tercio posterior de la lengua; las fibras aferentes
viscerales generales conducen los impulsos tctiles, trmicos y dolorosos de la
mucosa del tercio posterior de la lengua, amgdalas, pared pstero superior de la
faringe y trompa de Eustaquio. Las fibras eferentes viscerales generales estn
destinadas a la glndula partida; las fibras eferentes viscerales especiales inervan el
msculo estilo farngeo y constrictor de la faringe. La funcin motora se la explora

pidindole al paciente que diga la letra A y observando la contraccin de los

msculos farngeos. La evaluacin de las sensaciones gustativas se basa en el
reconocimiento de cuatro sabores: dulce, amargo, cido y salado. La neuralgia del
Glosofarngeo se caracteriza por un dolor lancinante y paroxstico a nivel del rea
amigdalina con irradiacin a la cara lateral de cuello y al odo, el dolor es
desencadenado por la deglucin (lesin de la base del crneo).
X Par: Neumogstrico. Provee fibras motoras para el msculo cricotiroideo y
msculos intrnsecos de la laringe, msculos constrictores medio e inferior de la
faringe y velo del paladar y fibras sensoriales desde el odo externo; las fibras
parasimpticas inervan la faringe, el esfago, estmago, intestino delgado, colon
ascendente y transverso, pncreas, vas biliares y vescula, trquea, bronquios,
pulmones y corazn. En lesiones del velo del paladar la voz se torna nasal, la
parlisis de las cuerdas vocales da lugar a una voz bitonal (disfona), si es bilateral se
traduce en afona y disnea con tiraje. Se debe descartar una patologa cervical o
torcica.
XI Par: Espinal. Tambin llamado accesorio del vago es exclusivamente motor,
inerva el msculo trapecio el mismo que retrae la cabeza, eleva, rota y retrae la
escpula, colabora en la elevacin del hombro, para examinarlo se pide que encoja
los hombros contra resistencia y el esternocleidomastoideo que interviene en la
flexin y rotacin de la cabeza.
XII Par: Hipogloso Mayor. Suministra inervacin motora a los msculos intrnsecos
de la lengua, geniogloso, estilogloso, hiogloso y geniohoideo. Se puede observar en
la lengua signos de atrofia o fasciculaciones, se solicita que proyecte la lengua hacia
afuera y la mueva hacia la derecha, izquierda, arriba y abajo, que empuje la mejilla
con la lengua, en la lesin unilateral se desva la lengua hacia el lado afectado,
hemiatrofia lingual homolateral; la parlisis bilateral produce una marcada disartria
asociada a trastornos de la masticacin y deglucin.

PALPACIN.
Es la apreciacin manual de la sensibilidad, temperatura, forma, tamao,
consistencia, situacin y movimientos de la regin explorada, se realiza sobre los
tegumentos o travs de ellos (palpacin) o introduciendo uno o ms dedos por los
orificios naturales (tacto) como por ejemplo , el tacto rectal o vaginal.
La palpacin indirecta por medio de instrumentos, permite explorar los conductos y
las cavidades naturales o accidentales en las que no pude penetrar el dedo del
mdico, dichos instrumentos reciben diversos nombres como, sondas, catteres,
estiletes, endoscopios, laparoscopios, etc.
Sensibilidad.- Es lo primero que se explora, en especial si se ha referido la
presencia de dolor. Puede detectar hiperestesia cutnea (hiperalgesia superficial)
como en los procesos inflamatorios de la piel o las neuralgias o hiperalgesia profunda
o dolor con la presin en un punto. Es importante la exploracin de los puntos
dolorosos y las zonas gatillo ya que pueden orientar a la existencia de una
determinada patologa; se completa con la exploracin de la sensibilidad superficial
(tctil y dolorosa) y profunda (barestesia sensibilidad al dolor profundo).
Temperatura.- De la superficie corporal puede evaluarse sobre la frente o el tronco
debiendo corroborarse con el termmetro. La palpacin puede tambin detectar
variaciones locales de la temperatura, como su aumento en los procesos
inflamatorios o infecciosos /tromboflebitis, erisipela, artritis) o su disminucin en los
casos de vasoconstriccin (raynaud u obstruccin arterial)
Forma, tamao, consistencia y situacin.- Su determinacin es la ms
importante de la palpacin, tiene mayor valor en el abdomen, donde permite
detectar las caractersticas semiolgicas de rganos como el hgado, bazo9, riones y
vsceras huecas.

Movimientos.- Permite la palpacin detectar distintas variedades de movimientos

como son:
d. Vibraciones que son pequeos estremecimientos sobre el trax o el cuello
durante la emisin de la voz, denominadas vibraciones vocales; sobre el
trayecto de cualquier arteria o corazn debido al paso de la sangre con flujo
turbulento llamadas frmito; o sobre el trax o la regin precordial por el
roce de las pleuras o pericardio inflamados, denominadas frote pleural o
pericrdico respectivamente.
e. Latidos que son movimientos de expansin o retraccin sobre el trax,
relacionados con el corazn y grandes vasos como el choque de la punta y
otros latidos precordiales, o sobre las arterias como el pulso arterial y latidos
aneurismticos.
f.

Movimientos respiratorios relacionados con el acto de respirar se perciben

sobre el trax (expansin respiratoria) y en el abdomen por el descenso del
diafragma (desplazamiento inspiratorio).

Tcnica:
1.- Debe seguir a la inspeccin, la palpacin complementa la inspeccin, en ningn
caso la sustituye.
2.- Manos tibias y uas cortadas, el fro embota todas las formas de sensibilidad, y el
contacto de la mano fra en la superficie cutnea provoca por reflejo la contractura
de los msculos subyacentes y el aumento de la tensin parietal.
3.- Se debe evitar el hundir la mano en el abdomen ya que la reaccin de defensa del
paciente impide que la palpacin posterior sea suave.
4.- Los detalles profundos se perciben mejor espolvoreando la piel con polvos de
talco o untndola con vaselina lo que disminuye las asperezas de la piel y facilitando
el deslizamiento de los dedos.
Tipos:
a.

Palpacin Unimanual. Es til para explorar la regin precordial, las paredes

torcicas, la tensin del vientre y algunos rganos abdominales (hgado, bazo,
ciego, colon sigmoideo) que asientan en la lnea media, hipocondrios o en las
fosas ilacas donde existe un plano posterior de apoyo resistente. La mano activa
deprime los tegumentos de una manera progresiva y permanente aprovechando
las fases espiratorias para aumentar la presin.

b.

Palpacin bimanual. Ambas manos pueden ser activas en las que

comprendiendo entre ellas sucesivamente ambas mitades del trax, permiten
apreciar las diferencias de volumen especialmente en los derrames pleurales y
reconocer la existencia de fracturas costales debido a la crepitacin sea y al
dolor provocado, y en la palpacin bimanual de la pared abdominal. Tambin
sirve para relajar la pared, la mano pasiva se apoya sobre la superficie abdominal
a poca distancia de la mano activa y hace presin sobre ella, se denomina mano
de relajacin. Para crear un apoyo resistente como cuando se coloca la mano en
la regin lumbar para palpar el rin, o el colon ascendente se denomina mano
de sostn. Para ayudar la penetracin de la mano activa, en el caso de
abundante panculo adiposo o de gran desarrollo muscular se sobrepone la mano
pasiva que hace fuerza sobre la activa se denomina mano de presin.

c.

Tacto. Es la palpacin digital de una cavidad natural con uno o ms dedos:

Simple si se limita a una cavidad (faringe, vagina, recto). Doble si alcanza dos al
mismo tiempo(vagina y recto). Combinado si estando el dedo o dedos de una
mano en la vagina o recto, los dedos de la otra mano deprimen el abdomen por
encima de la snfisis del pubis.

PERCUSIN
Esta tcnica pone en vibracin cuerpos elsticos que emiten ondas sonoras, las
cuales se propagan a travs del aire llegan al odo y producen en l una sensacin de
sonido. Permite apreciar las caractersticas de los sonidos generados al golpear
determinadas zonas de la superficie corporal, en particular trax y abdomen. El tono
percutorio refleja fundamentalmente la libertad de la pared corporal para vibrar, y
esta depende de los rganos en contacto con ella, de los msculos y huesos
subyacentes y de otras presiones externas. Se utiliza la tcnica dgito-digiral en la
cual un dedo percutor (ndice o medio de la mano derecha) golpea sobre un dedo
plexmetro (dedo medio o ndice de mano izquierda) apoyado sobre la superficie a
explorar. Se reconocen tres sonidos fundamentales:
- SONORIDAD sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duracin prolongada. Se lo
obtiene percutiendo el pulmn aireado. Se lo encuentra en toda su pureza en la zona
infraclavicular.
- Matidez es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duracin breve, aparece
cuando se percute sobre un pulmn privado totalmente de aire (neumona,
atelectasia) y o cuando entre este y la superficie del trax se interpone lquido
(derrame pleural); es idntico al que se obtiene al percutir rganos macizos como el
hgado o bazo o sobre masas musculares.
Timpanismo Es un sonido musical con intensidad superior a los otros dos sonidos,
duracin mxima y tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro. Normalmente se
lo percibe percutiendo sobre rganos de contenido slo areo (estmago,
intestinos)y en el trax sobre el espacio de traube.
Submatidz es una variacin del sonido mate con mayor sonoridad y tono ms
grave, se encuentra en zonas del pulmn con menor aireacin que la necesaria para
producir sonoridad, o cuando disminuye la lmina del pulmn por encima de un
rgano slido, ejemplo la submatidz heptica.
Hipersonoridad constituye una variedad de la sonoridad caracterizada por ser ms
fuerte, ms grave (de tono ms bajo) y de mayor duracin pero sin el carcter
musical del timpanismo. Se encuentra en pulmones hiperaireados (enfisema, crisis
asmtica) y en el neumotrax.
AUSCULTACIN.
Es la apreciacin con el sentido del odo de los fenmenos acsticos originados en el
organismo, sea por la actividad del corazn y la circulacin de la sangre
(auscultacin cardiovascular); por la entrada y salida de aire en el aparato
respiratorio (auscultacin pulmonar) o por el trnsito en el tubo digestivo
(auscultacin abdominal).
Tipos: Directa o Inmediata.- En ella se aplica la oreja, ejerciendo cierta presin
directamente sobre el cuerpo del examinado con interposicin de un ligero pao de
hilo, obtienen los ruidos intensos y puros evitando los parsitos originados por roce
del fonendoscopio con la piel, sus inconvenientes son la excesiva proximidad del
enfermo, el localizar con poco exactitud el lugar de la lesin, el no ser posible en
ciertas regiones anatmicas como las supraclaviculares y axilares ni aconsejable en
el trax anterior de la mujer (por razones obvias).
Indirecta o Mediata.- Se escucha mediante el fonendoscopio, es el mtodo ms
empleado, para la con fonendoscopio influyen la pericia y odo del prctico, el hbito
de utilizarlo, ambiente silencioso.
4.1.2 Exmenes Complementarios.
Son aquellos que completan la historia clnica para facilitar su diagnstico, de
ninguna manera estos exmenes suplen a la clnica.
Si el paciente es por primera vez que acude a la consulta se debera solicitar:
Hemograma completo, glicemia, perfiles hepticos, lipdico y renal, EMO, Coprolgico

y coproparasitario. Si tras el aspecto del paciente, la anamnesis y exploracin fsica,

e impresin diagnstica nos orientan a determinada patologa, se pedirn los
exmenes orientados a dichas alteraciones. Se incluyen adems otros mtodo
complementarios de diagnstico como Endoscopas, ecografas TAC, RNM, etc.
HEMOGRAMA.
SERIE ROJA.
Hemates: Los valores normales de hemates circulantes son alrededor de 5.5 + /1x10 al doceava /l. en el varn, y 4.8 +/- 1x10 a la doceava/l en la mujer. Sin
embargo para una adecuada valoracin de la existencia de una anemia o una
poliglobulia es necesario determinar la concentracin de Hb. Y Hcto.
Hemoglobina: La concentracin normal de Hb. En sangre en los adultos es de 14
+/-2 g/dl en la mujer y 16+/-2 g/dl en el varn. El aumento de de la concentracin
de Hb., junto con un aumento del nmero de hemates circulantes, determina la
existencia de una poliglobulia; mientras que se entiende por anemia la disminucin
de concentracin de Hb. Independiente de la cifra de eritrocitos.
Hematocrito: Es la proporcin de GR frente a la fraccin plasmtica en la sangre. El
valor normal en el varn adulto es de 47% y del 42% en la mujer. El valor del Hcto.
Depende no solo del nmero de GR circulantes, sino tambin de su forma y tamao
lo que disminuye en cierta medida su utilidad clnica. El Hcto aumenta en la
poliglobulia verdadera o secundaria a hemoconcentracin (deshidratacin por
hemoconcentracin del volumen plasmtico). El Hcto. Desciende en la anemia y en
los estados de hemodilucin.
Volumen corpuscular medio: es un ndice del volumen eritrocitario que se lo
obtiene dividiendo el valor del Hcto x 10 para el numero de hemates. Se considera
normal entre 83 y 97 fentolitros (fl), cuando este valor es menor de 83 fl se habla de
anemia microctica (tpicas de las ferropenias y talasemias); cuando el valor es
normal se habla de Anemia normoctica, y si VCM es mayor a 97 fl se trata de una
anemia macroctica (Ejm. Deficiencias de vit. B12 o cido flico, hipotiroidismo,
hepatopatas sobre todo alcohlicas, sd. mielodisplsicos)
Hemoglobina corpuscular media (HCM): expresa el contenido de Hb. Promedio
de cada hemate; el valor normal oscila entre 29 +/-2 pg. Los hemates con una
HCM disminuida se denominan hipocrmicos (ferropenia).
Concentracin corpuscular media de Hb. (CCMH): Es otra forma ce de
determinar la concentracin de Hb por eritrocito Su valor normal 34+/-2g/dl. Son
anemias hipocrmicas cuando la concentracin es menor de 32 g/dl. Puede aumentar
en la esferocitosis hereditaria (por un menor volumen de eritrocitos) y en alguna
hemoglobinopatas.
Reticulocitos: Son hemates inmaduros, anucleados, el tamao es mayor al de un
hemate adulto. Los valores normales en sangre perifrica oscilan entre 35.000 y
75.000/ul, es til para diferencia en el estudio de la anemia el carcter regenerativo
(aumento del nmero en las anemias hemolticas) o arregenerativo (disminucin de
los reticulocitos como en anemias carenciales, sd. mielodisplsicos).
Plaquetas: Los valores normales oscilan entre 150.000 y 350.000/uL. Cuando la
cifra es superior a lo normal se trata de trombocitosis, por debajo de lo normal se
trata de una trombocitopenia.
SERIE BLANCA.
En el hemograma se refleja tambin la cifra total de leucocitos ( entre 6.000 y
10.000/ul).
Neutrfilos 55-65 %,
Basfilos 0.5-1%.
ORINA.

Linfocitos

25-35%, Monocitos 4-8%, Eosinfilos 0.5-4%,

La orina se forma a partir del ultrafiltrado del plasma, que tiene lugar en el
glomrulo, este ultrafiltrado se modifica a lo largo de la nefrona (constituida por
glomrulo, tbulo contorneado proximal, asa de henle, tbulo contorneado distal y
tbulo colector) mediante procesos de reabsorcin de agua y solutos y secrecin de
electrolitos. La orina as generada se expele a travs de las vas urinarias (urteres,
vejega, uretra) contribuyendo a la eliminacin de productos del metabolismo
nitrogenado y al equilibrio del medio interno.
Color de la orina: Es de color amarillo claro, dependiendo de su concentracin
puede ser clara y transparente (diluida) o amarilla oscura (ms concentrada), puede
tener apariencia turbia por la presencia de clulas o cristales; algunos medicamentos
o colorantes pueden modificar el color.
Densidad/Osmolalidad: La densidad indica el peso de los solutos en la orina,
equivale al peso de 1ml de orina comparado con 1 ml de agua, la densidad es mayor
cuando la orina contiene cantidades elevadas de solutos alto peso molecular (glucosa
contrastes radiolgicos). El valor normal es entre 1.015 y 1.020. La osmolalidad
viene dada por el nmero de partculas de soluto que contiene la orina / Kg de agua,
vara en dependencia de la funcin renal de concentrar y diluir orina.
PH de la orina: Puede variar en condiciones normales entre 4.6 y 8.0, dependiendo
de la dieta y consumo de frmacos, es un reflejo de la concentracin de iones no
tamponados. Orina cida encontramos en: acidosis metablicas como la cetoacidosis
diabtica, diarrea crnica, dieta crnica, insuficiencia respiratoria crnica. Orina
alcalina encontramos: acidosis tubular renal, alcalosis metablica (vmito, aspiracin
nasogstrica, diurticos), alcalosis respiratoria, infecciones urinarias por grmenes
productores de ureasa como proteus mirabilis, dieta vegetariana
Sedimento: Los individuos sanos pueden presentar menos de 3 hemates/campo y
menos de 5 leucocitos/campo y algunos cilindros hialinos, clulas epiteliales y
cristales.
Leucocituria: Es la presencia de leucocitos en la orina de 2 a 5 leucocitos/campo
puede ser normal. La presencia de leucocituria nos induce a investigar signos de
infeccin tanto clnicos (fiebre, disuria) como analticos (bacteriuria, cultivo de orina)
Clulas: Las clulas epiteliales presentes en el sedimento urinario proceden de la
descamacin del epitelio desde los tbulos hasta las vas urinarias.
Cilindros: Son moldes de los tbulos renales constituidos por material proteinceo,
clulas o sustrato proteico con inclusiones celulares se clasifican en: Simples:
Hialinos y creos
y
Cilindros con inclusiones: hemates, leucocitos, clulas
epiteliales, granulosos, grasos y mixtos.
Cristales: Pueden ser: Fosfatos pueden aparecer como precipitados en orina
alcalina sin ningn significado patolgico o presentarse en relacin con infecciones
urinaria. Oxalatos aparecen en situaciones de litiasis, oxaluria, intoxicacin por
etilenglicol y metoxifluorano. Uratos aparecen en la nefropata rica. Cistinason
patognomnicos de la cistinuria.
HECES.
El examen de heces tiene su principal indicacin clnica en el estudio de la diarrea
crnica, tambin es til en pacientes con diarrea aguda de origen infeccioso.
Comprende la observacin directa, macroscpica, anlisis qumico y microscpico,
estudio bacteriolgico y parasitolgico.
Cantidad: Depende fundamentalmente de la cantidad de residuos alimenticios
procedentes de la dieta. Por trmino medio y con una alimentacin corriente se
eliminan se eliminan en condiciones normales entre 150 y 250 g/da de heces, con
un rgimen vegetariano se eliminan 350 g o ms, con un rgimen proteico se
excretan slo unos 60g/d. La excrecin de heces aumenta en la enfermedad de
Hirschprung o megacolon congnito, hay eliminacin espaciada cada de 10 o 15 das
de una deposicin abundante, enfermos con esteatorrea, en aceleracin del trnsito

intestinal como en fstulas gastroclicas, defectos de absorcin, sd de hipersecrecin.

La excrecin disminuye en estreimiento y en todos los procesos que conducen a
l, tumores de intestino grueso y recto con disminucin del calibre de la luz
intestinal, ileo mecnico o dinmico
Consistencia: Normalmente debe ser slida y formada es decir cilndrica consistente
para mantener su forma despus de ser excretada; en el estreimiento las heces son
duras, pequeas, a menudo en bolas, el las diarreas las heces son fluidas, pastosas o
lquidas, suelen ser pegajosas y amarillentas en la esteatorrea, y pegajosas y negras
como el alquitrn son las heces de las melenas; deposiciones acintadas aparecen en
estenosis de colon distal o recto y en el colon espstico.
Color: Normalmente la deposicin es de color pardo ms o menos oscuro en los
adultos, en los lactantes es de color amarillento, diferentes dietas y enfermedades
alteran el color de las heces. Deposiciones blanco-grisaceas son heces en acolia de
las ictericias obstructivas, amarillentas en la esteatorrea, rojizas que contienen
sangre no transformada como en hemorroide, tumores de colon distal, diarreas
sanguinolentas en infecciones bacterianas como E. Coli , shigella, yersinia, etc. Heces
negras como el alquitrn o melenas aparecen en hemorragia digestiva alta.
Moco: Su aparicin en las heces suele ser reconocibles macroscpicamente, si est
dividido de forma fina y mezclado con las heces de aspecto brillante procede del
intestino delgado; mientras que si forma copos o tiras tiene origen ms bajo
fundamentalmente en colon distal.

APARATO RESPIRATORIO
ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica es el registro de las acciones que se establecen en la relacin entre

el mdico y el enfermo como expresin grfica del "acto mdico". Ocupa el lugar
principal en el estudio del paciente por encima de la utilizacin de los elementos
auxiliares para el diagnstico; estos dependen de aqulla. La exactitud de los datos
muestra no slo la preparacin tcnica del mdico y su acuciosidad para obtenerlos,
sino tambin su capacidad de relacin, su inteligencia para entender al individuo que
sufre y su habilidad para conseguir la informacin necesaria.
MOTIVOS DE CONSULTA
Los pacientes con enfermedades pulmonares pueden consultar tanto por sntomas
dependientes del aparato respiratorio como tos, disnea, expectoracin, hemoptisis y
dolor torcico, o por signos o sntomas generales como fiebre, astenia, anorexia o
prdida de peso.
Estos signos y sntomas constituyen un indicio o sospecha de la existencia de una
patologa respiratoria. Un interrogatorio y un examen fsico correcto y minucioso,
permitirn precisar las caractersticas de cada uno de los motivos de consulta y
orientarn el diseo de un plan de estudios.
TOS.- Es un sntoma casi constante en cualquier enfermedad respiratoria, es la
sucesin de varios movimientos espiratorios violentos efectuados contra una glotis
entrecerrada, y por medio de los cuales el aire contenido en las vas areas y los
pulmones as como las secreciones y materiales extraos eventualmente aspirados,
se expelen al exterior. Es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la clnica.
EXPECTORACIN.- En las personas sanas, las glndulas mucosas del tracto
respiratorio y las clulas caliciformes del epitelio bronquial producen 100 ml. Diarios
de secrecin seromucosa separadas en dos capas superpuestas, la profunda, el sol

,en la cual baten las cilias, y la superficial, el gel, sobre las que se depositan las
partculas aspiradas. En conjunto, cilias y mucus normales constituyen el sistema del
ascensor mucociliar responsable de la depuracin del rbol respiratorio. Los 100 ml
de secrecin son deglutidos diariamente en forma insensible por un adulto normal,
en consecuencia cualquier eliminacin de secreciones procedentes del aparato
respiratorio es anormal y este sntoma se llama expectoracin.
HEMOPTISIS.- Es la eliminacin por la boca de sangre procedente de las vas
respiratorias inferiores. Se presenta en aproximadamente el 20% de los enfermos
pulmonares y es un sntoma de alto impacto, por la cual la consulta suele realizarce
con rapidez. Puede representar una amplia gama de alteraciones en cuanto a
gravedad y extensin.
DISNEA.- Es una sensacin molesta y desagradable de dificultad o incapacidad fsica
para mantener una funcin respiratoria correcta.. En determinadas circunstancias, la
sensacin subjetiva de disnea est acompaada por evidencias objetivas de la
incapacidad ventilatoria que se manifiestan por alteraciones de la frecuencia y ritmo
respiratorio.
DOLOR TORACICO.- El dolor torcico puede deberse a mltiples causas sobre la
base de la anamnesis, el examen fsico, el electrocardiograma y la radiografa de
trax se procura descartar con mayor precisin y rapidez las posibles causas que
ponen en riesgo la vida del paciente.
Causas principales:
-

Neuralgia Intercostal.- Lo ocasiona la irritacin de las races dorsales posteriores o

de los nervios intercostales, produce dolor vivo, urente, superficial con
exacerbaciones pulstiles a lo largo del troco nerviosos afecto, se agrava en la noche
y aumenta en las respiraciones profundas y con el esfuerzo.

Ganglionitis posterior aguda.- Conocida como herpes zster, motiva dolores

neurlgicos intensos acompaados sobre una base eritematosa de ppulas o
vesculas, distribuidas a lo largo del nervio intercostal afectado, casi siempre es
unilateral.

Fracturas costales.- Pueden ser traumticas o causadas por violencia muscular

indirecta co0mo es la tos o estornudo; el sitio habitual de fractura es la unin de los
tercios medio y anterior de las costillas V a X, el dolor aparece a la presin en un
punto limitado, con sensacin de crepitacin o desplazamiento.

Neoplasias malignas primarias o metastsicas.- Se observa dolor parietal por

afectacin de las costillas, esternn o vrtebras, las costillas y el esternn junto al
crneo y la tibia las localizaciones preferidas.

Sd de Tietze.- Se caracteriza por una tumefaccin dolorosa de uno o varios

cartlagos costales, es frecuente en el adulto de edad media, predomina en la
articulacin condrocostal y a veces el condroesternal; no existe habitualmente
ningn signo radiolgico, es frecuente en las neuropatas crnicas tusgenas, nunca
supura lo que lo diferencia de la osteocondritis costal sptica.

Sd de Cyriax (o del IX cartlago costal).- Es producido por el deslizamiento o

subluxacin del extremo anterior del noveno cartlago costal el cual se desplaza en
direccin dorsal y se coloca por detrs del octavo quedando pellizcado el octavo
nervio intercostal, el sntoma cardinal es el dolor agudo, de aparicin sbita con
impotencia funcional completa, el dolor se puede irradiar al hombro y al brazo
homolateral,
puede ser desencadenado por una inspiracin profunda seguida de
una espiracin violenta como el estornudo, o es consecuencia de movimientos del
tronco o de las extremidades superiores, sobre todo cuando el paciente se inclina
hacia adelante doblando el tronco.

Xifodinia o xifoidalgia.- Es la percepcin del dolor espontneo o a la presin sobre

el cartlago xifoides, suele presentarse entre los 40 60 aos, como una sensacin

dolorosa profunda detrs del esternn que puede irradiarse a epigastrio, espalda,
hombros, brazos o regin precordial
CIANOSIS.- Es la coloracin azulada de la piel y mucosas que aparece cuando la Hb.
Reducida nivel capilar es mayor o igual a 5 g/dl. La cianosis de causa respiratoria se
genera por instauracin arterial, es generalizada y se la ubica dentro del grupo de las
cianosis de origen central.

1. Anamnesis
1.1 Datos de Filiacin
No de HC
Consulta Externa ( ) Hospitalizacin ( )
Nombre y Apellidos
Edad
Se relaciona con determinados procesos broncopulmonares. Las neumopatas
agudas suelen darse en todo tiempo, sealndose de tipo bronconeumnico en la
infancia y vejez y la neumona en la edad adulta. Las primeras crisis de asma
bronquial suele oscilar entre los 10 y los 30 aos.
Sexo
En el asma bronquial se observa mayor nmero de mujeres. En la juventud enferman
de tuberculosis pulmonar ms mujeres que hombres lo que se relaciona con su
pubertad ms precoz y rpido desarrollo corporal. Los varones, sobre todo los que
realizan trabajos mecnicos y estn expuestos a los agentes climticos o fuman en
exceso, propenden a las bronconeumopatas agudas
Estado Civil
Instruccin
Ocupacin
Oficios al aire libre y expuesto a los agentes atmosfricos facilitan los procesos
agudos de las vas respiratorias. La inhalacin de gases nitrosos y clricos
(industrias de nitrocelulosa, explosivos, etc.) causa neumonitis qumicas y cncer
broncopulmonar.
Polvos metalicos (nquel, berilio, vanadio, cromo, uranio, torio, etc.), fenmenos
de irritacin bronquial aguda, lesiones cutneas de tipo granulomatoso. Cncer
bronquial se ha visto en los obreros de las minas de metales radiactivos.
La entrada continua de polvo en las vas respiratorias motiva una fibrosis
pulmonar linfoectsica llamada neumoconiosis.
Las coniosis ms importantes producidas por los primeros son: la silicosis
(dixido de slice, puro y libre), la asbestosis (silicato magnsico: amianto o
asbesto), la talcosis (silicato magnsico hidrolado: talco), la caolinosis (silicato
de almina: caoln), la esquistosis (polvo de pizarra), la antracosis (polvo de
carbn).
Lugar y Fecha de nacimiento
Lugar de residencia actual

Los climas hmedos no son convenientes a los bronquticos crnicos, asmticos,

enfisematosos y tuberculosos; recomiendan la montaa. La polucin del aire en
ciudades es nociva para las vas respiratorias.
El fumar en exceso irrita vas areas superiores, acarreando laringitis con edema
de cuerdas vocales, as como bronquitis espstica con disnea y tendencia a
infecciones respiratorias.
Residencia ocasional
Raza
Sujetos que pertenecen a la raza negra as como los afroamericanos y latinos
propenden ms a la tuberculosis que la raza amarilla, y todos ellos ms que los de
la raza blanca. El carcinoma broncopulmonar primitivo se observa con mayor
proporcin en los blancos que en los negros, y dentro de aqullos, ms en los de
raza juda, por ejemplo.
Religin
Lateralidad: diestro ( ) Izquierdo ( )
Grupo sanguneo
Informacin obtenida: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro ( )
Fecha de elaboracin de la Historia Clnica
ANTECEDENTES RESPIRATORIOS
Datos Personales.
El sexo y la edad tienen importancia en el diagnstico diferencial. As la Hemoptisis
en una persona joven debe considerarse una Tb pulmonar o estrechez mitral o en el
adulto un carcinoma broncgeno, la neumona es diferente segn se trate de
jvenes, adultos o ancianos.
El domicilio, tipo de vivienda y convivientes pueden ser decisivos para la sospecha de
enfermedades favorecidas por la falta de higiene, pobreza, mala alimentacin y
promiscuidad como es el caso de la TB pulmonar, hidatidosis y micosis profundas
como paracoccidiodomicosis, la coccidiodomicosis y la histoplasmosis; frente a un
cuadro de neumona atpica nunca se dejar de preguntar sobre la presencia de
aves; La ocupacin tiene valor para la sospecha de enfermedades alrgicas y
ocupacionales.

Antecedentes Personales.
Por su frecuencia y complicaciones asociadas es muy importante interrogar sobre el
antecedente de tabaquismo (EPOC y Ca. De pulmn); debe averiguarse la edad de
comienzo del hbito y cantidad de cigarrillos al da, averiguar sobre enfermedades
anteriores por ejemplo en un paciente que refiere hemoptisis y tiene antecedentes de
bronquitis crnica debe sospecharse la existencia de bronquiectasias. Pacientes
postrados o sometidos a intervenciones quirrgicas recientes tienen predisposicin al
trombo embolismo de pulmn, cirugas abdominales favorecen el desarrollo de
atelectasias.
Antecedentes Familiares.
Existen patologas en las que el antecedente familiar es relevante, un ejemplo es la
Tb ya que habitualmente se comparten los factores predisponentes y es frecuente el
contagio familiar, se preguntar sobre la existencia de miembros de familia con tos

crnica, hemoptisis o fiebre prolongada; en asmticos es comn el antecedente de

otros miembros de familia con manifestaciones alrgicas como rinitis, eccema o
urticaria.

Examen Fsico del Aparato Respiratorio.

Para un examen fsico adecuado del aparato respiratorio es necesario conocer la
topografa torcica y la proyeccin de los lbulos pulmonares sobre la superficie del
trax. Se deber reconocer adems por inspeccin y palpacin los Reparos
Anatmicos que son: Clavculas, Esternn: horquilla, ngulo de Louis, apndice
xifoides, ngulo epigstrico, Mamilas: corresponden en el hombre al 4 espacio
intercostal, Escpulas: la espina cuyo extremo interno corresponde a la 3 vrtebra
dorsal, el ngulo inferior a la 7 vrtebra dorsal, Apfisis Espinosa prominente de la
7 cervical.

LAS LNEAS DE REFERENCIA MS USADAS EN CLNICA

Mediosternal: a lo largo del eje medio del esternn, desde la fosa yugular hasta el
apndice xifoides. Divide la pared anterior del trax en dos mitades simtricas.
Parasternal: Parte de la articulacin esternoclavicular y sigue todo el borde esternal.
Mamilar: Es la vertical que pasa por el pezn aproximadamente a unos 10 cm del
borde esternal. En las mujeres es muy variable, esta lnea no nos sirve; se recurre
entonces a la lnea medioclavicular

Axilar anterior: Desciende verticalmente del punto en que el borde inferior del
msculo pectoral mayor forma un ngulo con la pared lateral del trax
permaneciendo el brazo horizontal.
Axilar media: Desciende vertical a partir del vrtice de la axila.
Axilar posterior: Corresponde a la direccin de una plomada que cae desde el borde
inferior d el msculo gran dorsal, permaneciendo horizontal el brazo.
Vertebral. Es una vertical que sigue las apfisis espinosas de las vrtebras.
Escapular. Es una vertical que pasa por el borde interno de escapula.
Escapulospinal. Es una horizontal que sigue la espina de la escpula, trazada desde
la lnea vertebral. Seala, al cruzar el espinazo, la apfisis espinosa de la III vrtebra
dorsal. Es un punto de referencia del origen de las cisuras pulmonares.
Infrascapular: horizontal que pasa por el ngulo inferior de la escpula.
Basilar: Seala la base del pulmn. Corresponde a la X vrtebra dorsal. Se busca a
cuatro dedos por debajo del ngulo de la escpula.
Inspeccin.
Valoramos: Estado de nutricin que puede ser de caquexia en el carcinoma
broncgeno y Tb crnica. Cianosis por insuficiencia respiratoria. Aleteo Nasal y uso
de los msculos esternocleidomastoideo en las crisis asmticas.
Tambin debe observarse la piel, tejido celular subcutneo y msculos; Nevos en
araa en las hepatopatas crnicas, vesculas o costras en el zster intercostal,
cicatrices por cirugas o traumatismos, atrofias musculares por procesos pulmonares
crnicos (TB), circulacin venosa colateral, ginecomastia unilateral en Ca. De
pulmn, bilateral por hiperprolactinemia (medicamentosa o prolactinoma).
Trax Esttico.- Se lo evala para detectar deformaciones de origen congnito o
adquirido, lesiones que pueden ser:
a) Bilaterales.- Que afectan a todo el trax como el trax en tonel o enfisematoso;
el trax paraltico, plano o tsico en el existe un alargamiento del dimetro
vertical y reduccin del antero posterior, puede ser congnito normal o
secundario a TB. Crnica. En otros casos las deformaciones son resultado de
alteraciones de la columna vertebral como el trax cifoescolitico; el crecimiento
desproporcionado de las costillas origina el trax en carena o quilla de barco o en
pecho de pollo (pectus carinatum), el trax piriforme y el trax piramidal.
b) Unilaterales.- Se expresan por abovedamientos y retracciones, se observan
fundamentalmente en nios que mantienen una amplia elasticidad torcica; en
pacientes con derrame pleural voluminoso o neumotrax a tensin se observa
abovedamiento en el hemitrax afectado; la paquipleuritis y la atelectasia por
obstruccin retraen la pared costal.
Trax Dinmico.- O en movimientos del trax nos permite evaluar:
a.

El Tipo respiratorio: Costal superior en la mujer, costo abdominal en el

hombre y abdominal en el nio.

b.

La frecuencia respiratoria: en condiciones normales es de 16 a 25 x minuto

con un promedio de 20 en el adulto, se explora mejor colocando la mano
sobre el trax y contando las respiraciones en 30 seg. O en 1 minuto.
Taquipnea es el aumento de la FR (fiebre, anemia, ansiedad), puede
acompaarse despus de un ejercicio de una respiracin superficial o
Polipnea, o de un aumento en la profundidad respiratoria llamada hiperpnea;

la Bradipnea es la disminucin de la FR como en atletas, tras la ingestin de

sedantes o narcticos, hipertensin endocraneana y en estados de coma.
c.

La amplitud respiratoria: Su aumento se denomina Batipnea o respiracin

profunda y su disminucin Hipopnea o respiracin superficial.

d.

El ritmo respiratorio: es decir la regularidad de los ciclos en cuanto a la

relacin entre la inspiracin, espiracin y apnea. Los principales patrones
respiratorios anormales tenemos:

Respiracin Peridica de Cheyne-Stokes (ciclpnea). Se

observa series de respiraciones de profundidad creciente y luego
decreciente despus de las cuales el paciente deja de respirar
(apnea) durante un perodo variable de 10 a 30 segundos se debe
fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al dixido de
carbono. Se observa en Insuficiencia cardaca estable, trastornos
neurolgicos
como
ateroesclerosis,
meningitis,
encefalitis,
hemorragias, infartos, traumatismos y tumores del SNC.

Respiracin de Biot. En ella alternan apneas de duracin variable

con ciclos de respiraciones de igual o distinta profundidad Se observa
en meningitis.

Respiracin Acidtica de Kussmaul. Consiste en una inspiracin

amplia, profunda y ruidosa seguida por una breve pausa y posterior
espiracin corta y quejumbrosa para dar paso a una nueva pausa
ms prolongada. Se observa en acidosis metablica como la acidosis
diabtica o la urmica.

Respiracin Paradjica. Cuando las fracturas costales son

mlt5iples o bilaterales o la costilla se fractura en dos o mas puntos,
pueden originar prdida de la estabilidad de la pared torcica;
durante la inspiracin y como consecuencia de la presin negativa
intratorcica las costillas fracturadas se deprimen hacia el trax
interfiriendo con la expansin del pulmn subyacente, el pulmn es
incapaz de expandirse vicariando la inspiracin en el contralateral. El
mediastino durante la inspiracin, es atrado hacia el lado sano y en
la espiracin hacia el lado patolgico.

Respiracin Alternante. Es la sucesin alterna de una respiracin

grande y de otra pequea, se observa en sujetos desnutridos y
caqucticos..

Respiracin en Escalera. Las respiraciones son cada vez ms

profundas hasta un cierto lmite, a partir del cual disminuye la
amplitud, se observa tras un esfuerzo fsico intenso y prolongado.

Respiracin Suspirosa. Son una serie de inspiraciones profundas

despus de una inspiracin y espiracin completas. Es frecuente en
jvenes sobre todo en mujeres con historia de tensin emocional
crnica y casi siempre asociada a una frustracin progresiva.

Respiracin Jadeante. Es entrecortada y teatral, la inspiracin

ruidosa y rpida se sigue de una espiracin violenta, est agitado y
siente que le falta el aire, se seala despus de ejercicios fsicos y de
excitaciones psquicas. El jadeo constituye la representacin tpica de
la pasin sexual al acercarse el clmax u orgasmo.

Hipo. Es una convulsin inspiratoria determinada por la contraccin

mioclnica del diafragma, disminucin del calibre de la glotis lo que
produce u ruido gutural. Puede ser: Central y aparecer en tumores
pontocerebelosos o de la mdula espinal, hidrocefalia, abscesos
cerebrales, meningitis tuberculosa, hipertensin endocraneal,
epilepsia, hemorragia cerebral, uremia, coma diabtico y heptico,

intoxicaciones por digital, alcohol, estrs, etc. Perifrico tiene su

origen en viseras digestivas, torcicas como tumores y adenopatas
mediastnicas, lesiones de la regin cervical como espondilitis,
fracturas, metstasis seas, etc.
SIGNOS DE DIFICULTAD VENTILATORIA.- Aparecen cuando existe una obstruccin en
cualquier punto del aparato respiratorio, son: - Aleteo nasal inspiratorio. Tiraje que es el
hundimiento o retraccin de los espacios intercostales o de las fosas supraesternal o
supraclaviculares, se debe al aumento de la presin intratorcica negativa. utilizacin de la
musculatura accesoria de la respiracin (esternocleidomastoideos, trapecio e intercostales)Respiracin en balancn, durante la inspiracin el abdomen se deprime

Palpacin.
La Palpacin del trax permite verificar y completar los hallazgos de la inspeccin,
nos proporciona datos sobre las partes blandas y caja torcica; ganglios del cuello,
axilas y trax; movimientos respiratorios; frmito pectoral o vocal; elasticidad
pulmonar; frmitos laringotraqueal, bronqutico, cavernoso y pleural; fluctuacin
torcica, laringe y trquea.
a.

Palpacin general de las partes blandas y de la caja torcica.- La mano

plana se pasa por todas las regiones del trax, y luego con una palpacin ms
profunda y metdica se estudian los detalles que hayan llamado la atencin. Esta
maniobra podra poner de manifiesto:

Alteraciones de la sensibilidad.- En los sujetos sanos el trax no duele al

ser palpado; frente a un paciente que presenta dolor torcico, la
palpacin permitir definir mediante el examen de la piel, el tejido celular
subcutneo, los msculos, cartlagos y los huesos, si este se origina en la
caja torcica. La sensibilidad aumentada de la piel se explora tirando de
un pelo, pellizcndola sin brusquedad o arrastrando la punta de una
aguja. El sndrome de Tietze provocado por una osteocondritis
condrocostal o condroesternal, requiere el diagnstico diferencial con
afecciones cardiovasculares como isquemia miocrdica aguda. En la
osteocondritis el dolor se exacerba o reproduce con la palpacin de las
articulaciones afectadas; las fracturas y fisuras costales por
traumatismos, tos seca y persistente, estornudos, metstasis costales o
en ancianos con osteoporosis que evocan el dolor pleural se investiga
mediante la compresin del trax o haciendo compresin directa con los
pulpejos de los dedos sobre las costillas; la compresin de la costilla rota
o fisurada despertar dolor intenso o crepitaciones. La palpacin de las
fosas supra e infraclaviculares es dolorosa en los procesos apicales
tuberculosos, tumorales (pancoast), pleuritis del vrtice; en la neuralgia
intercostal hay una franja cutnea hipersensible y un dolor exquisito a la
presin de lugares determinados donde el nervio intercostal se hace
superficial y se lo puede presionar sobre los planos seos, estos son los
denominados puntos dolorosos de valleix los mismos que pueden ser:
Vertebral o apofisario. Junto a la columna vertebral, donde emerge el
nervio del canal.
Lateral. En la mitad del espacio intercostal, en el sitio en que la rama
colateral perforante lateral se irradia por los tegumentos.
Esternal. Donde el filamento terminal del nervio emerge junto al margen
lateral del esternn.
La sensibilidad sea al presionar con el pulpejo del dedo podemos
encontrar que el punto doloroso corresponde a una lesin anatmica bien
definida y hablamos de ostealgia, las costilla ostealgia costal y el
esternn esternalgia, duelen a la presin en relacin con una
sobreactividad de la mdula sea, en leucemias, anemia perniciosa,

mononucleosis infecciosa, mieloma mltiple, enfermedad de Gaucher,

endocarditis maligna subaguda y en la tripanosomiasis (signo de
canaris); tambin es dolorosa la presin del esternn en los tumores del
mediastino y aneurismas articos, el apndice xifoides tambin pude
dolor (xifodinia). El signo de Petruschky es un dolor provocado por
presin de las apfisis espinosas de la C3 a la C7, se encuentra en casos
de adenitis traqueo-bronquial, bronquitis agudas y afecciones mitrales
descompensadas.
El enfisema subcutneo es la presencia de aire en el Tejido Celular
Subcutneo se percibe a la palpacin como finas crepitaciones; el aire
suele desplazarse hacia las fosas supraclaviculares y el cuello, se lo
puede observar en el neumotrax traumtico, perforacin esofgica y
pacientes sometidos a ventilacin mecnica.
Frmito Pectoral o Vocal.- Es la vibracin de las paredes del trax al
hablar, cantar, gritar y que se percibe haciendo que el paciente con voz
bien articulada repita una misma palabra con el mismo tono e intensidad,
mientras el mdico aplica la mano plana en distinto puntos del trax.
Se originan en las cuerdas vocales y son transmitidas por la columna
area traqueal y bronquial hasta el parnquima pulmonar, que vibra y
transmite estas vibraciones a travs de la pleura y la pared hasta
alcanzar la superficie del trax
1) Intensidad de las vibraciones.- La intensidad es ms fuerte en un
sujeto que habla en voz alta que cuando lo hace con voz normal, por
este motivo disminuye en los ancianos y en las personas dbiles; en
las mujeres y nios que tienen voz aguda aumentan en el vrtice y
disminuyen
e medida que se desciende hacia la base; en los
hombres de voz grave y fuerte las vibraciones se Aprecian en todo el
trax y ms intensas en la base; el trax de un joven vibra ms que
el de un anciano. Por todo lo anterior se deduce de que no existe un
tipo normal de vibracin aplicable a todos los individuos, por tanto
depende de la edad, sexo, timbre y tono de voz, estado de nutricin
y configuracin anatmica de la caja torcica.
2) Las Vibraciones Vocales Aumentan de Intensidad: Cuando el
parnquima est condensado y sin aire como en la neumona en fase
de hepatizacin, bronconeumona, procesos tuberculosos. En todos
los estados patolgicos del pulmn que conducen a la formacin de
cavidades abiertas a los bronquios como en las cavernas
tuberculosas, bronquiectasias. Cuando el pulmn subyacente est
sometido a un funcionamiento exagerado por suplencia funcional.
3) Las Vibraciones Vocales Disminuyen de Intensidad: En lesiones
de laringe (laringitis aguda o crnica, parlisis de las cuerdas
vocales). En la ocupacin bronquial por cuerpo extrao, masa
tumoral, compresin extrnseca, neumona masiva, bronquitis
seudomembranosa. Por la prdida de elasticidad de la jaula torcica
como en el trax senil, enfisema atrfico del anciano. Por
interposicin de un obstculo entre el rgano que vibra (pulmn) y la
mano que palpa como en derrame pleural, neumotrax, edema o
enfisema subcutneo, adiposis excesiva de la pared.
4) Vibraciones vocales abolidas: Se encuentran en toda circunstancia
que dificulte la transmisin o propagacin de las vibraciones vocales
como en los derrames pleurales voluminosos y neumotrax total.

Frmito o Roce Pleural. Es una vibracin especial, percibida por la

palpacin de carcter patolgico originada por el roce de ambas hojas
pleurales, se palpa mejor en inspiracin en las regiones infraaxilar e
inframamaria, se observa en pleuritis secas y en las serofibrinosas antes
de aparecer el derrame.

Frmito Bronqutico o Roncus Palpables. Se producen cuando existen

secreciones espesas que obstruyen el rbol traqueobronquial, se
modifican con la tos.

Adenopatas. Los ganglios del cuello axilas y trax se alteran en algunos

procesos de las vas respiratorias altas as como de la pleura y pulmn.
La palpacin se realiza simultneamente en ambos lados para establecer
comparaciones, para que ningn ganglio pase inadvertido es til palpar
en sentido descendente: Ganglio Cervical Superior en la parte alta del
surco retromandbulomastoideo se presenta en casos de adenoiditis;
Ganglio Subangulomaxilar directamente bajo el ngulo de la
mandbula, guarda relacin con la regin faringo-amigdalar y
bucogingivolingual de la parte posterior de la lengua; Ganglio
Submaxilar bajo el punto medio de la rama horizontal de la mandbula
se afecta en abscesos dentarios y gingivitis laterales algunas veces se
encuentra el ganglio de Star sobre el borde inferior de la mandbula;
Cadena Ganglionar Submentoniana por debajo de todo el arco
mandibular se afecta en abscesos dentarios; Ganglio Yugular Medio en
relacin con la vena de este nombre recibe los linfticos de la base de la
lengua; Cadena Nucal igualmente vertical completamente posterior,
cuando est tumefacta cabe pensar en mononucleosis infecciosa;
Ganglio Espinal medio situado en el tringulo delimitado por los dos
msculos esternocleidomastoideo, trapecio y clavcula; Ganglios
Supraclaviculares a lo largo del borde superior de la clavcula, el 80%
de estad adenopatas homo o bilaterales corresponden a neoplasias del
pulmn y el resto a TB o pleuritis apical; Ganglio de Troisier (VirchoW
para los alemanes) ganglio nico del tamao de una cereza duro e
indoloro en la fosa clavicular izquierda se persibe mejor al finl de una
inspiracin profunda y al toser, se trata de una metstasis precz de una
lesin maligna casi siempre digestiva (estmago, hgado).
Los Ganglios de la Axila. Tienen gran valor, la presencia de infartos
ganglionares indoloros revelan adherencias del proceso tuberculoso apical
con la pleura parietal; en las formas exudativas se los percibe en los
procesos malignos bronquiales.
b.- Frecuencia de la respiracin y movilidad respiratoria.- Para
explorar, la frecuencia respiratoria, se coloca la mano sobre el pecho del
enfermo y se cuentan las respiraciones por minuto, puede estar
disminuida (bradipnea) o aumentada (taquipnea)
1.- Expansin de los vrtices.- Se explora con la maniobra de Roault. El
enfermo estar sentado con el trax desnudo, el mdico coge con sus
manos, colocadas sobre el trapecio e invitndole a respirar
tranquilamente, la expansin inspiratoria es menor en lado enfermo,
puede realizarse por va anterior o posterior.
La alteracin de la expansin torcica puede ser:
- Bilateral.- Su causa ms frecuente es el enfisema pulmonar, procesos
broncopulmonares bilaterales como la fibrosis pulmonar difusa o los
derrames pleurales bilaterales.
- Unilateral.- Puede deberse a lesiones extendidas como atelectasia
pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotrax total.
- Localizado.- Es el hallazgo mas frecuente como en la Tb y cncer de
pulmn que pueden comprometer y alterar la movilidad de un vrtice
pulmonar ,adherencias y derrames pleurales pequeos que disminuyen
la expansin de una base pulmonar.
2.- Movilidad de las regiones infraclaviculares.- Se explora con la
maniobra de Loewenberg. El paciente en la camilla en decbito supino,
el mdico coloca su mano izquierda sobre la regin infraclavicular

izquierda
aplicando el dedo anular sobre la 2 costilla en la lnea
medioclavicular, el medio sobre la 3 costilla entre la lnea medioclavicular
y la axilar anterior y el ndice sobre la cuarta costilla, se repite la misma
maniobra en el lado derecho, cualquier anomala en la expansin
pulmonar es percibida con facilidad.
3.- Movilidad de las bases del pulmn.- Se explora desde los planos
anterior y posterior inspirando y espirando profundamente, en el plano
anterior los pulgares casi se juntan en la lnea media a la altura de la VI
articulacin y los dems dedos dirigidos horizontalmente hacia afuera.
En el plano posterior las manos aplicadas de plano alcanzan desde la
lnea media posterior a la axilar media.
Elasticidad Torcica.
Es una maniobra de escaso valor semiolgico, los hallazgos dependen en
gran medida de la edad y sexo siendo mayor en nios y mujeres, se
explora colocando una palma de la mano por delante y la otra
diametralmente opuesta por detrs comprimiendo al final de la
espiracin se debe explorar comparativamente ambos hemitrax. La
disminucin de la elasticidad de un hemitrax puede deberse por
densificacin del pulmn subyacente(neumona, tumores o quistes) o
puede deberse a enfisema pulmonar, espondilitis anquilopoytica,
derrames pleurales.

Examen Fsico de la Trquea.

Movimiento Pendular de la Trquea,- La Trquea se mueve hacia el
lado de la obstruccin traqueal en inspiraciones profundas y en direccin
opuesta en la espiracin.
Desviacin lateral de la Trquea.- Su estimacin es difcil en la fosa
yugular, se desva hacia el lado enfermo en la parlisis de un
hemidiafragma (signo de Parodi) y en el neumotrax.
Fijeza de la Laringe en los movimientos verticales.- Normalmente
la laringe puede ser elevada, manteniendo el cuello vertical; cuando la
trquea est estirada hacia abajo por descenso del diafragma como en el
enfisema, la laringe se mantiene fija y es difcil moverla hacia arriba, En
ausencia de enfisema este signo seala un proceso mediastnico
infiltrante o un aneurisma artico montado sobre el rbol
traqueobronquial.
Pulsacin larngea.- Las pulsaciones impresas sobre el bronquio
izquierdo o bifurcacin traqueobronquial por un aneurisma del cayado,
estenosis valvular artica o cardiomegalia se transmiten a la laringe, se
percibe con la cabeza extendida para poner el cuello tenso, mientras se
presiona con el pulgar el cartlago cricoides hacia la izquierda.
MENSURACIN TORCICA.
El trax es la parte del cuerpo que ofrece mayores dificultades para ser
medido, a causas de sus movimientos alternativos de dilatacin y
encogimiento. Tenemos tres procedimientos:
1.- Mensuracin Perimtrica. Valora el permetro torcico, la cinta
mtrica rodea al trax a la altura de un plano horizontal situado por
encima de los pezones. La diferencia en centmetros entre la inspiracin
y espiracin se llama Amplitud Respiratoria que normalmente en el
hombre es de 4 cm y en la mujer de 3 cm.
2.- Mensuracin Diamtrica. Se vale de un comps metlico de
espesores, la distancia entre el esternn y el raquis es de 16 cm a nivel

del manubrio y de 19 cm a nivel del extremo inferior del esternn en el

varn y algo menor en la mujer, el dimetro transversal del trax a nivel
de los pezones es de 26 cm en el varn y menor en la mujer.
Cirtometra. Tiene por objeto obtener el trazado de la seccin
horizontal del trax a diferentes alturas, no orienta sobre el estado fsico
y lmites del pulmn subyacente

Percusin.
Al percutir se hacen vibrar los cuerpos elsticos que emiten ondas
sonoras, stas se propagan a travs del aire, llegan al odo y producen
en l la sensacin de sonido.
Tcnica.- Se utiliza la tcnica dgito-digital de Gerhardt, en el cul u
dedo percutor (ndice o medio de la mano derecha) golpea sobre el dedo
plexmetro (dedo medio o ndice de mano izquierda) apoyado
horizontalmente en un espacio intercostal.
Se puede seguir las siguientes recomendaciones:

El dedo plexmetro debe adaptarse a la superficie del trax sin

ejercer demasiada presin y los otros dedos deben mantenerse
levantados.

El golpe debe darse con el extremo o punta del dedo percutor,

moviendo la mano slo por la articulacin de la mueca.

El dedo percutor debe caer perpendicular al dedo plexmetro e

inmediatamente por detrs de su ua.

Los golpes deben ser suaves y breves, es decir levantando

enseguida el dedo que percute.

En cada sitio deben darse dos o tres golpes espaciados cuidando

de que tengan igual ritmo e intensidad.

En rganos simtricos es de utilidad la percusin comparada de

uno y otro lado.

Sonidos Obtenidos por la Percusin del Trax.

- SONORIDAD sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duracin prolongada. Se lo
obtiene percutiendo el pulmn aireado. Se lo encuentra en toda su pureza en la zona
infraclavicular.
- Matidez es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duracin breve, aparece
cuando se percute sobre un pulmn privado totalmente de aire (neumona,
atelectasia) y o cuando entre este y la superficie del trax se interpone lquido
(derrame pleural); es idntico al que se obtiene al percutir rganos macizos como el
hgado o bazo o sobre masas musculares.
Timpanismo Es un sonido musical con intensidad superior a los otros dos sonidos,
duracin mxima y tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro. Normalmente se
lo percibe percutiendo sobre rganos de contenido slo areo (estmago, intestinos)
y en el trax sobre el espacio de traube.
Submatidz es una variacin del sonido mate con mayor sonoridad y tono ms
grave, se encuentra en zonas del pulmn con menor aireacin que la necesaria para

producir sonoridad, o cuando disminuye la lmina del pulmn por encima de un

rgano slido, ejemplo la submatidz heptica.
Hipersonoridad constituye una variedad de la sonoridad caracterizada por ser ms
fuerte, ms grave (de tono ms bajo) y de mayor duracin pero sin el carcter
musical del timpanismo. Se encuentra en pulmones hiperaireados (enfisema, crisis
asmtica) y en el neumotrax.
Secuencia de la Percusin.
Regin Anterior.- Se realiza con el paciente en decbito dorsal o sentado, se
percute sobre los espacios intercostales desde la regin superior hasta la inferior. En
el lado derecho se encuentra sonoridad desde la regin infraclavicular hasta la 5
costilla donde comienza la submatidz heptica, sobre la 6 costilla aparece la
matidez heptica que permite determinar el tamao del hgado. En el lado izquierdo
la presencia del corazn modifica la sonoridad pulmonar a partir de la 3| costilla
dando una zona de submatidz y matidez; cerca del del reborde costal aparece
timpanismo del espacio de traube.
Vrtices Pulmonares.
Su percusin permite delimitar los campos apicales de Kronig. Se realiza situndose
a ambos lados del paciente y tanto en la regin anterior (supraclavicular) como en la
posterior se coloca el dedo plexmetro perpendicular a las lneas de Kronig y se
percute desde la regin central (sonora) hacia adentro (matidez), delimitndose as
dos franjas de sonoridad que en condiciones normales deben ser simtricas.
Cualquier asimetra debe hacer pensar en procesos retrctiles (tuberculosis) o
infiltrativos (tumores, neumona) del vrtice pulmonar.

Regin Dorsal.
Se realiza estando el enfermo sentado con los miembros superiores relajados y en posicin
simtrica; se percute de arriba hacia abajo siguiendo las lneas paravertebral, medioescapular y axilar posterior, entre la 1 y 7 costilla la sonoridad es menor que en la regin
anterior por superposicin de masas musculares y escpula. La sonoridad aumenta entre la
7 y la 11 costilla para pasar luego a la matidez de las bases pulmonares, la derecha puede
encontrarse algo ms alta que la izquierda (hasta 2.5 cm). Completando la percusin de la

regin posterior, se percute la columna vertebral en toda su extensin, el dedo plexmetro se

coloca sobre la lnea de las apfisis espinosas y perpendicular a ella, en condiciones normales
se percibe sonoridad desde la 7 cervical hasta la 10 u 11| dorsal.
Regiones Laterales.
Se explora con el paciente sentado o en decbito lateral con el brazo elevado y la mano
colocada sobre la nuca, son ms sonoras que las regiones posteriores, se percuten de arriba
hacia abajo siguiendo la lnea axilar media con el dedo plexmetro colocado en los espacios
intercostales; las bases se encuentran normalmente a la altura del 9 espacio intercostal, en
el lado derecho se pasa de la sonoridad pulmonar a la matidez del hgado, y en el izquierdo
en la regin anterior, al timpanismo del espacio de traube y en la posterior a la matidez
esplnica.
Hallazgos Anormales a la Percusin.
Matidez o submatidz.- El hallazgo de una zona de matidez deber sugerir como
posibilidades diagnsticas:

Condensaciones del parnquima pulmonar (neumona, atelectasia) y grandes

tumores, para que se produzca matidez la condensacin deber ser voluminosa y
superficial (en contacto con la pared) de lo contrario se percibir submatidz.

Derrame pleural, en este caso el rea de matidez adopta una forma caracterstica,
con su mayor altura en la regin lateral del trax (curva parablica de damoiseau o
lnea de ellis). La columna se torna mate en toda la altura del derrame y si este es
izquierdo desaparece el timpanismo de traube.

El derrame pleural que toma todo un hemitrax (masivo)tiene una semiologa similar
a la de la atelectasia de todo un pulmn excepto por la ausencia de matidez de la
columna en esta ltima (fgs 35-14 y 35-15)

La presencia de lquido y aire dentro de la cavidad pleural (hidroneumotrax)

produce una zona de matidez de lmite superior horizontal Fig. 35-16

Valor de los hallazgos Anormales de la Percusin.

La matidez asimtrica es un hallazgo til aunque infrecuente a favor del diagnstico
de neumona en pacientes con fiebre y tos. La percusin tambin es muy til para la
deteccin de derrames pleurales voluminosos y para predecir obstruccin crnica del
flujo areo en fumadores crnicos; sin embargo una percusin torcica normal es un
hallazgo comn en pacientes con enfermedades pulmonares significativas.
Desaparicin de la matidez heptica
La ausencia de matidez heptica puede deberse a la existencia de aire libre en la
cavidad peritoneal (signo de Jobert). Es un hallazgo de gran valor en un paciente con
abdomen agudo de instalacin rpida, nos orienta al diagnstico de perforacin de
vscera hueca (lcera gastrodudodenal, diverticulitis); se corrobora mediante una Rx
de abdomen en posicin de pie donde se observa aire por debajo de los diafragmas
(neumoperitoneo).

Auscultacin
Es la exploracin auditiva de los ruidos, normales o no que se producen en el aparato
respiratorio, aporta importantes datos sobre el estado del parnquima pulmonar. Se
efecta directamente con la oreja o por medio del fonendoscopio aplicado sobre la
piel del trax.
Requisitos para la Correcta Auscultacin.

Debe practicarse en una habitacin con temperatura confortable, luz tenue y aislada
de ruidos, se lo ausculta con el paciente sentado, cabeza ligeramente flexionada
hacia adelante, brazos cados pasivamente a lo largo del tronco y las palmas de las
manos sobre las rodillas.

El trax debe estar desnudo

No existe ningn motivo que justifique la respiracin bucal o nasal para la

auscultacin, se le debe dejar que respire como sea su costumbre, recomendndole
que solo lo haga en forma tranquila y normal si esfuerzo alguno, evitando que haga
sonidos guturales.

La auscultacin del pulmn debe ser ordenada y completa, a partir del vrtice en
sentido descendente y en zig zag hasta las bases, comprende los planos anterior,
posterior y lateral.
Existen algunos puntos cuya relacin topogrfica con algunos rganos les confieren
inters semiolgico:
a) Punto de auscultacin del asma (Gutmann); en la fosa clavicular, en el
ngulo
formado
por
la
clavcula
y
la
cabeza
medial
del
esternocleidomastoideo (ngulo asmtico)
b) Zona de alarma de Chauvet, en la mitad de la lnea trazada desde el espacio
que existe entre las apfisis espinosas de C7 y D1 hasta la prominencia
situada en la parte media de la espina de la escpula, es el punto ms
adecuado para la auscultacin en caso de una TB pulmonar.
c)

Punto Hiliar; corresponde a la bifurcacin de la trquea, grandes bronquios y

zona ganglionar del hilio, a la altura de la apfisis transversa de D3.

d) Punto de Alarma basilar, por debajo de la escpula importante para el

diagnstico precoz de neumonas, bronconeumonas.
e) Punto Cisural; Coincide con el borde interno de la clavcula.

f)

Punto Axilar; en lo alto de la axila, alcanza la parte alta del lbulo superior

g) No debe terminarse jams la auscultacin torcica sin haber hecho toser al

paciente, puede poner de manifiesto un soplo latente, puede hacer
desaparecer al movilizar las secreciones roncus o sibilancias.
Hallazgos Normales de la Auscultacin Pulmonar.

Ruido o Respiracin laringo-traqueal.- Llamado tambin

respiracin bronqutica o soplo gltico es producido por las
turbulencias generadas por el pasaje del aire a travs de la va area
alta, es soplante y de tonalidad elevada audible en inspiracin y
espiracin. Se lo ausculta colocando el fonendoscopio a nivel de
laringe, trquea y esternn (en su borde derecho), por detrs a lo
largo de la columna cervical, se imita soplando en la mano doblada
en forma de tubo.

Murmullo Vesicular.- Se lo percibe en todas las partes en que el

pulmn normal est en contacto con la pared torcica. Es el
resultado de la suma de los ruidos elementales producidos por el aire
al ser aspirado por millones de alveolos que se distienden
bruscamente en la inspiracin. El sonido es blando, suave y musical,
es de tono bajo y predomina en la inspiracin, es simtrico tiene
iguales caractersticas acsticas en las partes simtricas de los
pulmones, excepto en la regin escapulovertebral derecha y espina
del omplato donde la respiracin es ms fuerte debido al mayor
grosor de los tubos bronquiales. Se lo ausculta con mxima pureza
en las axilas, debajo de las clavculas y en las regiones
infraescapulares.
El murmullo vesicular est aumento dentro de la normalidad en los
nios debido al menor grosor de la pared torcica y mayor elasticidad
del parnquima pulmonar. La intensidad disminuye el los sujetos
obesos y muy musculosos, astnicos (por poca energa de los
movimientos respiratorios) y en los ancianos (por rarefaccin del
parnquima pulmonar).

Respiracin Broncovesicular.- Resulta de la superposicin en

determinadas regiones del pulmn (zona de bifurcacin de la trquea y
sobre los grandes bronquios) del soplo laringotraqueal y murmullo
vesicular, siendo su intensidad intermedia y su fase espiratoria ms
larga, intensa y aguda que la correspondiente al respiracin vesicular. Se
lo ausculta en la regin infraescapular derecha, sobre el manubrio
esternal y articulaciones esternoclaviculares y regin interescapular en el
lado derecho.

Hallazgos Anormales de la Auscultacin Pulmonar

1) Alteraciones Cuantitativas del Murmullo Vesicular.

Aumento.- La hiperventilacin pulmonar es la causa del

aumento del MV. Ello ocurre en el ejercicio o la acidosis
metablica (respiracin de Kussmaul).Por otra parte, cuando
un pulmn est total o parcialmente excluido como por
atelectasia, derrame pleural masivo o neumotrax, en donde
se exagera el murmullo vesicular del lado contrario a lo que
se llama Hiperventilacin supletoria.

Disminucin o Abolicin.- Puede deberse a dos causas

principales:
a) Alteraciones en la produccin.- Si la entrada de aire
en los alveolos se encuentra disminuida o suprimida
(hipoventilacin alveolar), el MV disminuye en
intensidad, ejemplo es el Enfisema Pulmonar debido
ms a la alteracin de la caja torcica, Atelectasia por
obstruccin de la luz bronquial en la cual existe
silencio auscultatorio porque los alveolos colapsados
no se distienden y el soplo laringotraqueal no puede
transmitirse a la superficie torcica por obstruccin
de la va area.
b) Alteraciones en la transmisin.- Como en la obesidad
marcada (interposicin del panculo adiposo) y los
grandes derrames o el neumotrax (por interposicin
de lquido o aire respectivamente)

2) Reemplazo del
Respiratorios.

Murmullo

vesicular

por

otros

Ruidos

Soplo o Respiracin Laringotraqueal: Este sonido se lo ausculta

normalmente sobre la laringe o la trquea. Sin embargo en
determinadas circunstancias puede percibirse sobre el parnquima
pulmonar un sonido de tonalidad ms alta llamado Soplo Tubario,
para lo cual la condensacin debe alcanzar la superficie del pulmn
o estar prxima a ella, tiene que tener cierto volumen y la va area
debe estar permeable y que de lo contrario se transformar en
atelectasia produciendo el silencio auscultatorio. El ejemplo
caracterstico es la neumona en la cual la ocupacin alveolar por
secreciones torna al tejido ms compacto y por lo tanto ms apto
para transmitir el sonido.
Soplo Pleural: Es originado por el pulmn colapsado debido a un
derrame pleural, es similar al soplo tubario pero menos intenso, se
ausculta por encima del nivel lquido.
Soplo cavernoso: De auscultacin poco frecuente se produce
cuando existe una cavidad grande cerca de la pleura visceral en
comunicacin con un bronquio, vaca de secreciones y rodeado de
un halo de parnquima consolidado.
Soplo Cavitario y Anfrico: Se ausculta en el neumotrax es un
ruido anlogo al que se produce soplando en una botella o en una
jarra.
3) Ruidos Agregados.
Los ruidos agregados o adventicios no se auscultan en
condiciones fisiolgicas y son expresin de patologa de las
diferentes estructuras del pulmn o de las pleuras.
Pueden dividirse en tres grandes grupos:
a) Sibilancias y roncus
b) Estertores
c)
a)

Frote pleural

Sibilancias y Roncus: Se los denomina tambin estertores

secos o continuos, son sonidos musicales continuos
asociados con obstruccin bronquial en niveles diferentes por
secreciones espesas, espasmo de la musculatura bronquial o
edema de la mucosa. Son caractersticos del asma y
bronquitis crnica; se deben a la vibracin de las paredes
contrapuestas de las vas areas estrechadas y no a la
resonancia de aire dentro de ellas. Se auscultan en la
espiracin debido a que durante esta fase la va area se
estrecha hasta alcanzar el punto crtico en el que comienza a
generarse el sonido, pero pueden orse en ambas fases
respiratorias. Los de tono ms alto o agudo se denominan
Sibilancias (similar al silbido), las sibilancias mltiples,
diseminadas en ambos campos pulmonares y de distintas
tonalidades (sibilancias polifnicas) son tpicas de las crisis
de asma bronquial. Una sibilancia aislada (sibilancia
monofnica o fija) puede indicar una obstruccin parcial de
un bronquio por un tumor o cuerpo extrao. Los de tonalidad
ms baja se llaman Roncus (similares al ronquido al
dormir); ambos sonidos tienen la misma fisiopatologa. El

trmino roncus genera confusin pues algunos denominan

as a los sonidos discontinuos gruesos que presentan los
pacientes con secreciones en la va area (estertores de
burbuja gruesa). El Cornaje es una variedad de roncus, es
intenso de tonalidad spera y audible a distancia, se percibe
en ambas fases respiratorias e indica una estenosis larngea
o traqueal. El Estridor es similar pero de tonalidad ms alta,
es inspiratorio e indica una obstruccin de la va respiratoria
alta, est acompaado por tiraje y suele percibirse en nios
con obstruccin larngea.
b) Estertores: Se los denomina tambin rales o estertores
hmedos, son inspiratorios se deben a la presencia de
secreciones en bronquios o al colapso y apertura alveolar.
Algunos los denominan segn el momento de la inspiracin
en se auscultan en Estertores de principio,de mitad y de fin
de inspiracin; otros segn el tamao de la burbuja que los
origina en estertores de burbuja gruesa, mediana o fina. Sin
embargo es ms til tener en cuenta su fisiopatologa y
dividirlos en dos grupos:
1) Los originados en bronquios de diferentes tamaos
ocupados por secreciones, caractersticos de las
bronquitis y bronquiectasias. Son los llamados
Estertores hmedos mucosos o de burbuja
semejan el sonido que se produce al soplar a travs
de una bombilla en un vaso de agua, se auscultan en
ambas fases de la respiracin y se modifican o
movilizan con la tos; algunos los denominan como
estertores subcrepitantes a los estertores de burbuja
fina.
2) Los que se generan en los alveolos por
despegamiento alveolar, se auscultan como una
lluvia de finas crepitaciones homogneas al final de
la inspiracin y que se modifican con la tos, es simila
r al sonido que se produce al frotar un mechn de
cabellos entre los dedos frente al odo, son
caractersticos de:

Neumona en etapa inicial antes de que se

produzca la hepatizacin y en la etapa de
resolucin, se auscultan sobre la zona
afectada
e
indican
la
presencia
de
secreciones dentro de los alveolos.

Insuficiencia Cardaca, se auscultan en las

bases pulmonares y ponen de manifiesto la
congestin (trasudado) intersticial y alveolar.

La patologa Intersticial son de tonalidad ms

alta, ms intensos y ms numerosos, son
bilaterales y se llaman estertores de tipo
Velcro son caractersticos de la fibrosis
intersticial.
Los Estertores marginales o de Decbito
son
indistinguibles
de
los
estertores
crepitantes. Se encuentran en las bases
pulmonares cuando se hace sentar al
paciente que ha permanecido mucho tiempo
en decbito dorsal, slo se perciben durante
las
primeras
respiraciones
y
luego
desaparecen
con
rapidez
no
tienen

significado
patolgico
e
indicaran
el
despegamiento
de
reas
pulmonares
colapsadas.
c) Frote Pleural: Lo ocasiona el roce de las superficies
pleurales inflamadas durante la respiracin. Es caracterstico
de las pleuritis agudas acompaadas de dolor y tambin en
la infiltracin pleural neoplsica. Se ausculta en ambas fases
respiratorias aunque predomina en la inspiracin, no se
modifica con la tos, puede simularse apoyando la mano
plana sobre la oreja y frotando su cara dorsal con la yema de
los dedos de la otra, se percibe en las regiones basales, mas
en las laterales, desaparece si se instala un derrame pleural
pues las hojas pleurales se separan y puede volver a
aparecer cuando este se reabsorbe.
Auscultacin de la Voz
Se ausculta con el estetoscopio, comparando zonas
simtricas del pulmn mientras el paciente repite las
palabras 33. En condiciones normales, la voz se ausculta sin
que puedan distinguirse con claridad las vocales, las
consonantes ni la articulacin de la palabra, existe un
paralelismo entre la auscultacin de la voz y la palpacin de
las vibraciones vocales ya que tienen el mismo origen y se
rigen por los mismos principios fsicos.
Alteraciones:
a) Disminucin o Abolicin.- Se produce cuando
existe algn obstculo a la propagacin de las
vibraciones desde la laringe hasta la pared del trax;
la resonancia vocal disminuida o abolida se
comprueba en el Sd. De condensacin con
obstruccin de la luz bronquial (atelectasia),
enfisema pulmonar,
derrames pleurales y pared
torcica muy gruesa que pueden disminuir la
auscultacin de la voz.
b) Variaciones Patolgicas.- La patogenia de todas
ellas
es
la
misma
y
pueden
aparecer
simultneamente en el mismo paciente

Broncofona. Es el aumento de la
resonancia de la voz pero sin mayor
nitidez.

Pectoriloquia. La voz se hoye clara

y fuerte, se percibe la articulacin de
la palabra como ocurre normalmente
si se ausculta sobre la laringe y
trquea. La pectoriloquia fona tiene
iguales caractersticas pero cuando el
paciente dice 33 con voz cuchicheada
o
en
secreto,
en
condiciones
normales
el
fenmeno
ocurre
auscultando sobre las vrtebras
cervicales inferiores.

Egofona o voz de Cabra. La voz

tiene un carcter tembloroso como si
se hablara apretando la nariz con los
dedos

El pulmn normal se comporta como un filtro que transmite

bien los sonidos de frecuencias bajas (100 a200 Hz) pero
filtra los de alta frecuencia (> 300 Hz). El pulmn consolidado
transmite todos los sonidos muy bien los de alta y baja
frecuencia; los derrames pleurales voluminosos reducen la
transmisin de frecuencias por debajo de 200 a 300 Hz. Estas
modificaciones explican por qu tanto la neumona como el
derrame producen una resonancia anormal de la voz y alteran
las vibraciones vocales. La mayor parte del lenguaje normal
tiene frecuencias mayores de 400 Hz. Y por esa razn la
pectoriloquia fona se ausculta en la neumona.
La auscultacin de la tos permite definir su carcter seco o
hmedo y la modificacin de determinados ruidos agregados
(estertores de burbuja) por la movilizacin de secreciones.
Otros Hallazgos Semiolgicos.
Son aquellos que fuera del aparto respiratorio pueden ser
indicativos de enfermedad broncopulmonar:

Cianosis.- En labios, regiones malares, lengua y

mucosa bucal debe hacer sospechar un mecanismo de
instauracin arterial por enfermedad broncopulmonar
como bronquitis crnica.

Dedos en palillo de tambor (hipocrticos).Aparece en situaciones de hipoxia y supuraciones

pulmonares crnicas.

Sndrome
de
Claude
Bernard-Horner.Se
caracteriza por miosis, enoftalmos y disminucin de la
hendidura palpebral que se observa homolateral a la
lesin, en los tumores del vrtice pulmonar (Sd. De
Pancoast-Tobas)

Eritema Nudoso.- Que puede aparecer en casos de

TB pulmonar.

Principales Sndromes respiratorios.

Sd. Bronqutico: Alteracin ventilatoria con patrn obstructivo

Tos hmeda, productiva o no
Estertores de burbuja debido al componente exudativo
Sibilancias y roncus segn el grado de broncoespasmo
-----------------------------------------------------------------------------------------------Sd. De Condensacin
Con bronquio permeable

: Facies neumnica
Alteracin ventilatoria restrictiva
Aumento de las vibraciones vocales
Matidez con columna sonora
Estertores crepitantes de inicio, soplo tubario y aumento de
la
resonancia vocal (broncofona, pectoriloquia y
egofona)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sd. Atelectsico

: Alteracin ventilatoria restrictiva

Aumento de vibraciones vocales
Matidez con columna sonora
Silencio auscultatorio

-------------------------------------------------------------------------------------------------------Sd. De Derrame Pleural

: Alteracin ventilatoria restrictiva

Ausencia de vibraciones vocales
Matidez desplazable con columna mate
Silencio auscultatorio. Soplo pleurtico y egofona en el lmite
superior del derrame.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------Sd. Del neumotrax

: Alteracin ventilatoria restrictiva

Ausencia de vibraciones vocales
Hipersonoridad o timpanismo
Silencio auscultatorio
Soplo Anfrico

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

SINDROMES DE LAS VIAS AEREAS

SINDROMES OBSTRUCTIVOS
Consideran las diversas situaciones en las cuales aumenta la resistencia al flujo areo lo que
aumenta el trabajo de los msculos respiratorios, su diagnstico se basa en reconocer las
manifestaciones clnicas de la obstruccin al flujo areo.
Manifestaciones clnicas
El individuo puede presentar: disnea, la misma que puede ser independiente de la posicin
que adopte el paciente, es decir no existe ortopnea.
La Tos est presente en la mayora de casos, es seca o escasamente productiva.
La inspeccin y eventualmente la palpacin permiten comprobar el empleo de los msculos
respiratorios accesorios (esternocleidomastoideo, escalenos y pectorales). Por efectos de la
presin endotorcica negativa existe durante la inspiracin retraccin de todas las areas de
la pared torcica, este fenmeno se denomina tiraje evidentes en las fosas
supraclaviculares, supraesternales e intercostales.
La obstruccin del flujo areo suele acompaarse de atrapamiento areo, en la cual la
capacidad residual funcional se encuentra aumentada, este aumento de volumen torcico se

determina por el incremento del dimetro antero-posterior, ascenso del esternn y

horizontalizacin de las costillas (trax en tonel).
La auscultacin del trax puede detectar la existencia de sibilancias y roncus debido al paso
de aire por las vas areas estrechadas.

Diagnstico
Obstruccin de las vas areas superiores
La obstruccin puede ser aguda especialmente
en los nios con epiglotitis aguda,
laringotraquetis, edema angioneurtico larngeo, edema obstructivo por lesiones trmicas,
inhalacin de txicos, traumatismos o cuerpos extraos. La obstruccin crnica por
enfermedades neoplsicas, lesiones cicatrizales, infecciones crnicas (tb), compresiones por
bocio, enfermedades neurolgicas (apnea del sueo), etc.
Asma bronquial
Es una enfermedad inflamatoria crnica de la va area, que se caracteriza por infiltracin de
los bronquios por eosinfilos, linfocitos T y mastocitos e hiperreactividad bronquial. Se
manifiesta con disnea sibilante, tos, expectoracin y sensacin de opresin al pecho.
EPOC
Es la existencia de obstruccin crnica al flujo areo progresiva e irreversible, debida a
bronquitis crnica que se manifiesta con tos y expectoracin durante al menos tres meses
cada ao durante al menos dos aos consecutivos, la mayora de los pacientes con bronquitis
crnica no tienen obstruccin crnica al flujo areo y por tanto no padecen EPOC.
Enfisema pulmonar en el que se advierte un agrandamiento anormal y permanente de los
espacios areos distales al bronquiolo terminal, sin embargo no todos tienen obstruccin
crnica al flujo areo y por tanto tampoco tienen EPOC.
La causa principal de la EPOC es el hbito de fumar, la otra es la deficiencia de Alfa1
antitripsina.
Exmenes complementarios:
- Rx. de trax para el diagnstico presuntivo de enfisema pulmonar observndose un
aumento del dimetro vertical, aplanamiento del diafragma y horizontalizacin de las
costillas.
Espirometra para demostrar la existencia o no de obstruccin al flujo areo. TAC helicoidal
permite su presuncin diagnstica.
SINDROMES INFECCIOSOS
Traqueobronquitis aguda
Es un sndrome frecuente que incluye infeccin nasofarngea, bronquial, bronquiolar y del
parnquima pulmonar, la mayora de estos procesos en nios y adultos son causados por
virus, muchos pacientes con este padecimiento sufren enfermedades pulmonares crnicas y
pueden tener H. Influenza, S. Pneumoniae y M. Catarrhalis, es una enfermedad benigna y
autolimitada que puede producir hiperreactividad bronquial.
Podemos encontrar tos con expectoracin transparente o blanco, purulento o espeso, puede
estar precedida de rinitis, faringitis, fiebre con sudoracin, decaimiento y dolor torcico o
retroesternal. Se pueden auscultar en algunos roncus y sibilancias que sealan la presencia
de secreciones en el rbol bronquial.

Bronquitis crnica reagudizada

Las exacerbaciones de la EPOC se caracterizan por un aumento de la disnea, tos con cambios
en el esputo, en ocasiones fiebre, su causa ms frecuente es la infeccin canicular de tipo
viral seguida o no por sobre infeccin bacteriana. Entre las causas no infecciosas de la
exacerbacin de la EPOC son la Insuficiencia cardaca izquierda, embolia pulmonar, sedantes
o betabloqueantes.
Bronquiectasia
Es la dilatacin anormal y permanente en el rbol bronquial, debido a alteraciones
irreversibles de los componentes elsticos y musculares de la pared, debido a factores
relacionados con el husped como reactividad de la va area, disfuncin mucociliar y dficit
inmunolgico, y lesiones bronquiales por inhalacin de gases txicos, aspiracin de contenido
gstrico e infecciones en la infancia.
La tos y expectoracin purulenta es lo principal, la hemoptisis se presenta en el 50% de
casos y son frecuentes episodios repetidos de bronconeumona, el examen fsico de trax
suele ser normal.
SINDROMES PARENQUIMATOSOS
Sndrome de condensacin
El parnquima pulmonar tiene una estructura heterognea, constituida por espacios areos
separados entre s por tabiques interalveolares. En casos patolgicos esta estructura puede
hacerse homognea cuando los espacios areos se llenan de lquido o exudado como en la
neumona, o cuando el pulmn pierde volumen por reduccin de los espacios areos y queda
colapsado como en la atelectasia.
La etiologa ms comn de este sndrome de condensacin es la neumona que es la
infeccin del parnquima por microorganismos siendo el ms frecuente el neumococo,
aunque tambin puede ser producido por cualquier germen capaz de infectar el pulmn;
tambin puede deberse a tumores, hemorragias alveolares, edema pulmonar y neumonitis
no infecciosas. De carcter obstructivo puede ser por tumores bronquiales, cuerpos extraos,
secreciones espesas o cogulos. Por relajacin debido a neumotrax o derrame pleural o
cicatrizal por compresin del parnquima pulmonar por fibrosis.
El paciente puede presentar disnea, fiebre, dolor torcico en punta de costado, tos con
expectoracin herrumbrosa, facies neumnica (eritema malar y herpes labial del lado de la
lesin).
A la palpacin hay reduccin de la expansin pulmonar y aumento de las vibraciones vocales
en la zona afectada.
En la percusin matidez o submatidz sobre el rea comprometida.
A la auscultacin desaparicin del murmullo vesicular que es remplazado por un soplo
tubario y en la auscultacin de la voz broncofona, pectoriloquia fona y en ocasiones
egofona, en los perodos de inicio y resolucin de la consolidacin pueden haber estertores
crepitantes.
En la atelectasia existe reduccin de la ventilacin del rea del pulmn comprometida con
disminucin de la expansin y reduccin o abolicin de la vibraciones vocales; puede
encontrarse matidez con columna sonora, ausencia o reduccin del murmullo vesicular
(silencio auscultatorio), puede haber soplo tubario o pleurtico, pectoriloquia o egofona.
Sndrome intersticial
Comprende aquellas enfermedades que comprometen el intersticio pulmonar y en grado
variable los espacios alveolares y vas areas ms pequeas, son causadas por la exposicin
a agentes inorgnicos como en las neumoconiosis (Ej. Silicosis), otros por exposicin a
agentes orgnicos como alveolitis extrnsecas por exposicin a deposiciones de pjaros
(criadores de aves), otras sin causa conocida como la sarcoidosis o fibrosis pulmonar
idioptica, algunas en relacin a colagenopatas como artritis reumatoidea, esclerosis
sistmica progresiva y otras se asocian al uso de frmacos como amiodarona,
quimioteraputicos).

El sntoma principal es la disnea de esfuerzo progresiva que puede llegar a disnea de

reposo, tos seca; al examen fsico se observa hipocratismo digital o sea dedos en palillo de
tambor con uas en vidrio de reloj, la inspeccin, palpacin y percusin de trax no suelen
mostrar datos relevantes, la auscultacin revela estertores crepitantes tipo velcro, de timbre
seco al final de la inspiracin.
Sndrome cavitario
La situacin habitual es el hallazgo radiolgico de una cavidad, a partir de la cual se plantean
algunos diagnsticos diferenciales que se agrupan en: Inflamatorios como la
granulomatosis de Wegener y sarcoidosis. Neoplsicas como carcinoma broncgeno
necrosado o metstasis necrosadas e Infecciosas como absceso pulmonar, TBC, micosis y
parsitos.
Exmenes complementarios:
- Rx. Simple de trax AP y L. donde obtenemos una imagen en panal de abeja.
TAC es de eleccin para el diagnstico y como gua para la biopsia pulmonar.
Gases en sangre arterial en donde aparece hipoxemia con hipocapnia.
- Pruebas de funcin pulmonar ponen de manifiesto un patrn de insuficiencia ventilatoria
restrictiva.SINDROMES PLEURALES
Neumotrax
Es la presencia de aire entre ambas hojas pleurales, lo que transforma su cavidad virtual en
una real ocupada por aire
Puede producirse de manera espontnea sin enfermedad pulmonar subyacente, o ser
secundario a una enfermedad del parnquima, o tener antecedente de un traumatismo
accidental o iatrognico.
Los neumotrax pequeos pueden ser asintomticos o presentarse un dolor de tipo pleurtico
en la regin axilar punzante que aumenta con la respiracin con irradiacin al hombro
homolateral (en punta de costado).
Los neumotrax medianos a ms del dolor existe disnea, a la palpacin disminucin de las
vibraciones vocales, en la percusin aumento de la sonoridad torcica y a la auscultacin
disminucin del murmullo vesicular.
Los neumotrax completos muestran el colapso total del pulmn que se reduce a un mun
opaco del tamao de un puo en la regin hiliar, a ms del dolor y la disnea hay abolicin de
las vibraciones vocales, hipersonoridad, aumento del murmullo vesicular y en ocasiones
soplo anfrico.
Los neumotrax hipertensivos se originan por una solucin de continuidad pleural
persistente, que funciona como vlvula permitiendo el ingreso de aire en la inspiracin pero
no su salida en la espiracin, que conlleva a un aumento de la presin intratorcica, cada del
retorno venoso, descenso del volumen minuto, hipotensin, shock y muerte si no se realiza
drenaje y descompresin del hemitrax.
Exmenes complementarios: - Rx de trax, en el 20% el neumotrax se asocia a derrame
pleural, la imagen muestra la claridad del neumotrax y la opacidad del derrame pleural
separadas por una lnea horizontal (hidroneumotrax).
Derrame pleural
Normalmente el espacio pleural contiene hasta 25 ml. de lquido. Se llama derrame pleural a
la acumulacin anormal de lquido en el espacio.
Los derrames pleurales pueden dividirse en dos grandes grupos:

Trasudados.
- En la Insuficiencia cardaca izquierda, derecha o global, suelen ser bilaterales, cuando son
unilaterales es frecuente el hemitrax derecho.
Sndromes de pericarditis constrictiva y obstructiva de la vena cava superior con aumento
de la presin venosa central.
Disminucin de la presin onctica (hipoalbuminemia) como en el sndrome nefrtico que
ocurre derrame pleural en un paciente con anasarca (por hiperaldosteronismo secundario) en
la cirrosis heptica que se asocia con ascitis por hipertensin arterial.
Exudados. Infecciones bacterianas como neumona, empiema (acumulacin de pus en el
espacio pleural), complicacin de tracocentesis, perforacin esofgica, absceso subfrnico,
complicaciones quirrgicas.
Infeccin tuberculosa puede producir derrames como manifestacin posprimaria, estos
pacientes presentan prueba positiva a la tuberculina, se presenta con fiebre, prdida de peso
y dolor pleurtico.
Micticas son raras, se asocian al histoplasma capsulatun, blastomices dermtides.
- Neoplasias, el 40% de los derrames son neoplsicos por Cncer broncognico que es la
neoplasia que ms produce derrame pleural unilateral; por carcinoma metastsico provocan
derrame bilateral especialmente de mama seguidos por los de ovario, rin, estmago y
pncreas, linfomas y leucemias, neoplasias de la pared torcica.
Embolia pulmonar, el derrame es habitual que acompae a la embolia de pulmn con
infarto o sin l.
Enfermedades del tejido conectivo como LES que en el 70% tienen alteraciones como
pleuritis, dolor pleurtico o derrame pleural.
- Artritis reumatoidea es ms frecuente en las mujeres pero el derrame pleural los es ms
frecuente en el hombre.
- Enfermedad intrabdominal en el caso de absceso subfrnico en perforacin de vscera
hueca, diverticulitis, en la pancreatitis es ms comn en el lado izquierdo.
- Hemotrax que es la presencia de sangre en el espacio pleural con un Hcto. mayor del 50%
de sangre perifrica, la mayora es de rigen traumtico, los derrames pleurales de las
neoplasias y embolias pulmonares pueden ser sanguinolentos pero no constituyen un
Hemotrax.
Quilotrax por filtracin de linfa del contenido torcico dentro del espacio pleural, el 50 %
es de origen traumtico, los restantes son de origen tumoral maligno como linfomas o
metstasis mediastnicas de carcinoma broncognico.
Las manifestaciones clnicas de los derrames pleurales pueden manifestarse por: Dsnea
proporcional al tamao del derrame. Tos seca e irritativa por inflamacin de la pleura. Dolor
intenso y localizado (punta de costado) se inicia con pleuritis aguda y desaparece cuando se
instala el derrame, el dolor empeora con la tos, estornudo, respiracin profunda, la irritacin
de la pleura parietal diafragmtica puede provocar dolor referido al hombro.
En el examen fsico a la inspeccin disminucin de la movilidad del hemitrax afectado y
respiracin superficial. A la palpacin frote si existe pleuritis y el derrame es pequeo y
abolicin de vibraciones vocales. A la percusin matidez en el hemitrax afectado, si la
matidez est libre puede desplazarse con la postura (Signo del desnivel). A la auscultacin
disminucin o ausencia del murmullo vesicular, soplo pleurtico en el lmite superior,
pectoriloquia y egofona.
Exmenes complementarios:
- Rx. de trax, la ecopleura (para detectar derrames loculados o de poca cantidad y para
determinar el lugar ms adecuado para la tracocentesis).

- TAC pulmonar permiten confirmar la presencia del derrame y para distinguir entre lesiones
parenquimatosas y pleurales.

SEMIOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO

INTERROGATORIO

DATOS DE FILIACION Y ANTECEDENTES INDIVIDUALES.

EDAD.- Dentro de la clnica se confirma que en la infancia o juventud predominan los

procesos inflamatorios y que la neoplasia tiene mayor incidencia en los adultos o ancianos,
pero tambin es cierto que existen excepciones, ya que se han visto neoplasias de
estmago, hgado e intestino en sujetos de menos de 15 aos, y procesos inflamatorios
hepticos, intestinales y lceras gastroduodenales en ancianos.
SEXO.- Tiene una influencia evidente as: En el hombre abundan las neoplasias de labio y
lengua (excepto en mujeres que no fuman), esfago y estmago; gastritis, lcera gstrica o
duodenal, la ictericia obstructiva intraheptica y la enfermedad de crohn. En las mujeres son
ms frecuentes la litiasis biliar, neoplasia biliar primaria, ictericia obstructiva extraheptica,
dispepsias distnicas, ptosis viscerales, estreimiento habitual, etc.
GRUPO TNICO.- Se destaca la escasa morbilidad ulcerosa gastrodudodenal en la poblacin
negra africana y excepcionalidad de las apendicopatas agudas pero propenden por el
contrario al Ca. De esfago y Ca. Primitivo del hgado. La litiasis biliar y lcera
gastroduoenal no son frecuentes en los asiticos.
OCUPACIN.- .- Personas que manipulan plomo estn en relacin con enfermedades como
la lcera pptica, gastroenteritis agudas y crnicas; los que tratan con mercurio con la
gastroenteritis coleriforme, los que trabajan en los arrozales, tierras fangosas infestadas de
ratas, cloacas estn en relacin con la espiroquetosis icterohemorrgica, el cncer rectal es
frecuente en obreros que intervienen en la extraccin y destilacin de petrleo, el prurito
anal y hemorroides en los conductores de vehculos que permanecen largas horas sentados,
en los intelectuales y administrativos, la falta de ejercicio atrofia la musculatura esqueltica,
las profesiones con gran responsabilidad y tensin psquica cuentan en la produccin de
lcera pptica gastroduodenal, clico esofgico, colon irritable, colitis ulcerosa.
LUGAR DE RESIDENCIA.- La ulcera gastrodudodenal es frecuente en el mundo occidental,
la incidencia del Ca. Digestivo es mas frecuente en los habitantes de terrenos ricos en
materias orgnicas que sobre suelos arenosos o arcillosos; las reas de mxima infestacin
de quiste hidatdico de hgado es en aquellas en que mas abunda el ganado vacuno y ovino.
TIPO DE ALIMENTACIN.- Los hbitos alimenticios son en buena parte, una respuesta a
las exigencias fisiolgicas del organismo. Es muy importante en la prctica la valoracin del
volumen de la ingesta, calidad de los alimentos, horario de las comidas, manera como se
realiza la masticacin, circunstancias que rodean el acto de comer, etc. La masticacin
insuficiente, anomalas bucomaxilares o mala dentadura, da lugar a procesos inflamatorios
del tramo digestivo alto.
HABITOS DE VIDA.- Es aconsejable un breve descanso despus de las comidas en especial
si son copiosas, de no poder hacer un descanso es aconsejable que las comidas sean ligeras
en cantidad y exentas de grandes condimentos.

MOTIVO DE CONSULTA
Los pacientes que presentan enfermedades digestivas consultan por sntomas dependientes
del aparato digestivo o por signos y sntomas generales como fiebre, astenia, anorexia o
prdida de peso. Entre los motivos de consulta ms importantes tenemos:

TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN
Disfagia
Es la dificultad para la deglucin de los alimentos slidos o lquidos de la boca al estmago,
el acto de la deglucin requiere de una coordinacin compleja que comprende: a)Fase oral
que es voluntaria; b)Farngea y c) esofgica, estas dos ltimas son involuntarias. La
presencia de disfagia implica una alteracin anatmica o motora funcional.
La disfagia puede ser Orofarngea que implica dificultad para el pasaje del alimento de la
boca al esfago superior especialmente lquidos.

La disfagia esofgica aparece despus de iniciada la deglucin, se debe a lesiones mecnicas,

obstructivas o a trastornos motores del esfago
Odinofagia
Es el dolor con la deglucin debido a un proceso inflamatorio de la mucosa farngea o
esofgica.
Globo histrico
Es la sensacin constante de dificultad al pasaje del alimento por la garganta, estos
pacientes presentan trastornos de la personalidad con rasgos obsesivos.
Causas de disfagia
Orofarngea.Por enfermedades neuromusculares: ACV, Parkinson, Esclerosis mltiple, miastenia gravis,
miopatas inflamatorias.
Trastornos motores: Disfuncin del esfnter esofgico superior.
Defectos estructurales: Divertculo de Zenker, neoplasias, radiacin de la orofaringe,
compresin extrnseca (bocio, osteofito cervical).
Esofgica
Por trastornos motores: Acalasia, esclerodermia, espasmo difuso del esfago.
Lesiones estructurales obstructivas: Pueden ser intrnsecas como en la estenosis pptica,
anillo de shatzki (esfago inferior), cncer de esfago. Las extrnsecas en caso de tumores
mediastnicos, dilatacin auricular izquierda.
Laboratorio.- Esfagograma con bario para determinar la morfologa, defectos estructurales
o motores, lesiones mecnicas y movimiento del bolo en la hipofaringe, cuerpo esofgico y
su llegada al estmago. Esofagoscopia en caso de lesin ulcerosa o masa y ante una disfagia
grave aguda y pirosis persistente permitiendo la toma de biopsias o citologa de las lesiones.
Nasofaringolaringoscopa en casos de disfagia orofarngea en quienes se sospechan tumores
de cabeza y cuello.
TRASTORNOS DE LA DIGESTIN
Dispepsia
Es el dolor o malestar localizado en el abdomen superior, crnico o recurrente de ms de un
mes de mes de duracin, tambin son sntomas la saciedad precoz, distensin abdominal,
eructos, acidez, ardor y nauseas.
Puede ser causado por lcera gastroduodenal, reflujo gastroesofgico y cncer gstrico,
tambin la infeccin por helicobacter pylori, Sd. de mala absorcin de hidratos de carbono,
parsitos como gardia lamblia o strongiloides estercolaris y pancreatitis crnica.
Nauseas y vmitos
Estos dos constituyen una respuesta sintomtica inespecfica a una gran variedad de
condiciones.
Nusea es el deseo inminente de vomitar, referido habitualmente a epigastrio y garganta,
precede al vmito se asocia a una disminucin de la actividad del estmago e intestino
delgado acompaada por actividad parasimptica refleja.
Vmito o emesis es la expulsin oral violenta del contenido gstrico. Se produce la
contraccin de los msculos torcicos inspiratorios de la pared abdominal y diafragma con el
consiguiente aumento de la presin intrabdominal, relajacin del esfnter esofgico inferior y
del techo gstrico y contraccin pilrica.

El vmito que no est precedido de nausea es de origen cerebral y suele presentarse

bruscamente con el carcter de vmito en escopetazo
Cuando el material vomitado es sangre que proviene del esfago, estmago o duodeno se
llama hematemesis.

Caracteres fsicos del vmito

Los vmitos alimentarios estn compuestos de alimentos sin digerir.
Los vmitos mucosos es signo de gastritis, el moco deglutido procedente de la nariz o
faringe es blanquecino en forma de copos, de aspecto espumoso por ir mezclado con saliva.
Vmitos acuosos estn constituidos por jugo gstrico puro, son abundantes, lmpidos como
el agua, poco densos, tienen sabor cido como el del limn se presenta en la hipersecrecin
continua, son propios de la lcera gastroduodenal con obstculo pilrico.
Vmitos biliosos se deben a reflujo duodenal, estn constituidos por bilis, tienen un sabor
amargo y un color amarillento o verdoso, casi siempre se observan en afecciones hepticas y
vesiculares, estenosis duodenales, pancreatitis aguda o en obstrucciones intestinales.
Vmitos porrceos se llaman as por su color verde oscuro, son ligeramente ftidos,
resultan de la mezcla del contenido del estmago, del duodeno y del intestino delgado junto
con la bilis, se observan en las peritonitis agudas y en oclusiones intestinales altas.
Vmitos hemorrgicos; en caso de aspecto parecido a pozo de caf de la sangre vomitada,
se debe a la accin del cido clorhdrico gstrico sobre la hemoglobina de los hemates, como
este proceso cursa muy rpido, basta un contacto breve entre la sangre y la secrecin
clorhdrica para que se produzca esta coloracin negruzca; si coexiste una hemorragia por
vrices esofgicas, una gastritis atrfica con trastornos en la secrecin de cido clorhdrico,
entonces la sangre vomitada conserva el color rojo original. En la lcera duodenal o pilrica
en donde existe casi siempre en el estado de ayuno gstrico, una formacin de cido ms o
menos manifiesta, en estos casos se presenta rpidamente una coloracin negra de las heces
(melena).
Vmitos estercorceos o fecaloideos, son de color castao oscuro, aspecto diarreico y
olor fecaloideo, significa oclusin intestinal alta o baja o una fstula gastroclica debido a un
cncer ulcerado con peritonitis adhesiva.

Circunstancias que acompaan al vmito

1.- Vmito en relacin con los dolores, los dolores de origen gastroduodenal (lcera,
neoplasia, gastritis, etc.) se presentan en relacin con las comidas, van precedidos de
nauseas y vmitos y alivian con rapidez las molestias epigstricas; esto lo diferencian de los
vmitos de origen reflejo en el cual el paciente no siente alivio despus de vomitar
(apendicitis, colecistitis, anexitis, etc.)
2.- Vmito en relacin con el horario y frecuencia:
Vmito en ayunas: puede ser acuosas, mucoso o bilioso propio de los alcohlicos que se
producen al levantarse el individuo del lecho y no se presentan el resto del da.
Vmito alimentario de retencin, es abundante, con restos de las ltimas comidas, olor
de manteca rancia o de vinagre.
Vmitos postprandiales, se caracterizan por sobrevenir despus de las comidas, pueden
ser inmediatos, aquellos que se producen tan pronto como caen los alimentos en el
estmago, es nervioso, sin nauseas, no guardan relacin con la cantidad ni calidad de los
alimentos ingeridos y s con los estados de nimo; precoces que ocurren dentro de las 2 3
horas siguientes a la ingestin alimentaria; o tardos ocurren luego d 3 a 6 horas despus
de la comida, se observa en la hipotona gstrica y en padecimientos del estmago e
intestino con dificultad en la evacuacin.
Vmitos nocturnos son frecuentes en la hernia diafragmtica, lcera duodenal y en
algunas dispepsias reflejas como las de origen biliar.

3.- Molestias que preceden o acompaan al vmito

Los vmitos de origen gastroduodenal as como el dolor de afecciones dolorosas del
abdomen(vescula biliar, apndice, rin o sus vas excretoras) van precedidos de nauseas y
pueden acompaarse de hipo en la peritonitis y en la oclusin intestinal.
El Sd. de Mendelson se observa tras la aspiracin bronquial del contenido gstrico, tras los
esfuerzos del vmito en sujetos con reflejos farngolaringeos alterados por desrdenes
neurolgicos o en el curso de exploraciones endoscpicas.
Hemorragia
La eliminacin de sangre por la boca procedente del estmago se llama gastrorragia forman
parte del cuadro de hemorragias digestivas altas (hematemesis).
La cantidad de prdida de sangre es variable; en las medianas se estima entre 350 750
ml., en las muy copiosas o masivas superior de 750 1000 ml.
PIROSIS
Se caracteriza por ardor epigstrico, regurgitaciones cidas, puede haber ptialismo reflejo,
este malestar se describe como expresiones de hiperacidez, estmago agrio, acedas o
vinagrera, se observa en el reflujo gastroesofgico ya sea funcional como en los casos de
gastritis, lcera gastroduodenal, colecistitis, apendicitis, etc. U orgnico como en la hernia
hiatal diafragmtica, gastrectoma extensa, etc.
AEROFAGIA
La deglucin de una pequea cantidad de aire con las comidas es un fenmeno fisiolgico,
cuando este aire es ingerido en exceso sale libre y silenciosamente o en el curso de un
eructo simple; es patolgico cuando el aire se acumula en la gran tuberosidad, oponindose
a la abertura de la vlvula cardial y rechaza el diafragma hacia lo alto.
ERUCTO
Es la expulsin violenta y ruidosa, por la boca de gases procedentes del estmago o
contenidos en el esfago, son casi siempre nicos, inodoros o de sabor y olor parecidos a los
de los alimentos; los que se observan en la estenosis pilrica con retencin suelen ser
ptridos con olor a huevos podridos, los eructos de olor fecaloideo indican fstula gastroclica
o una oclusin intestinal en perodo avanzado.
HIPO
El hipo perifrico suele ser de origen digestivo y a veces por una comida copiosa, abuso de
bebidas carbonatadas, etc.; en ocasiones la causa reside en el esfago (divertculo, cncer,
megaesfago), en el estmago (hernia hiatal, prolapso de la mucosa duodenal); en el hgado
y vas biliares (litiasis biliar, gran hepatomegalia, absceso subfrnico); en intestino
(parasitosis) y en peritoneo.

FIEBRE
Es un sntoma poco comn en los gastrpatas, ocasionalmente se observa en las gastritis
agudas y en el brote ulceroso sea por infeccin secundaria o por resorcin consecutiva a una
melena.
Arcadas son contracciones rtmicas forzadas de los msculos respiratorios y abdominales
que preceden al vmito sin eliminacin de contenido gstrico.
Regurgitacin es el retorno del contenido gastroesofgico a la boca sin esfuerzo ni nausea.
Rumiacin es la regurgitacin seguida nuevamente de por masticacin y deglucin.
Trastornos del apetito

La disminucin o inapetencia y la abolicin o anorexia, son frecuentes en el cncer de

estmago, en la gastritis aguda o crnica atrfica sobre todo si es de causa etlica. Existen
personas inapetentes que rehyen alimentos que aumentan sus molestias, as los que
padecen gastritis excluyen de la dieta los cidos, los enfermos hepatovesiculares las grasas y
frituras, los ulcerosos las grasas o el alcohol.
El aumento del apetito o hiperorexia, se puede encontrar sin causa que lo explique, pero la
hiperorexia con malestar gstrico que solo calma con la comida (hambre dolorosa), es propia
de la lcera pptica del duodeno.
En la neurosis con reflejo gstrico, son frecuentes los trastornos del apetito, desde la bulimia
(hambre incontrolada) a la anorexia nerviosa, pasando por la ingestin de sustancias no
comestibles (pica) como es el caso del yeso, carbn, tierra (geofagia), hielo (pagofagia),
parafina, cabellos, uas, pelos y fibras vegetales que pueden acumularse en forma de bola
(bezoar) a nivel del estmago, siendo causa de procesos obstructivos, muchas veces sobre el
fondo neurtico puede deberse a deficiencia de hierro, calcio o parasitosis intestinal.
Laboratorio.- Hemograma, VSG, glicemia, creatinina, urea, test de embarazo en mujeres
en edad frtil, pruebas hepticas, amilasa, protenas, calcio, TSH, Rx. Simple de abdomen de
pie y decbito, endoscopa, TAC simple y contrastada, ecografa.
DOLOR ABDOMINAL
Sus causas son mltiples y abarcan desde enfermedades de escaso riesgo hasta otras muy
graves que comprometen la vida del paciente.
Abdomen agudo
Es un sndrome clnico con signos y sntomas referidos al abdomen de los cuales el dolor
abdominal es predominante, una historia clnica bien detallada es muy importante para una
interpretacin correcta. El abdomen agudo se resuelve con tratamiento mdico en un 60%,
cuando el dolor abdominal persiste por ms de 6 horas su causa es una patologa quirrgica.
El dolor abdominal segn su mecanismo de produccin pueden ser de tres tipos:
Dolor visceral que se origina en rganos abdominales cubiertos por peritoneo visceral, es
un dolor sordo mal localizado y puede percibirse en el abdomen a distancia de la vscera
afectada, con frecuencia se ubica en la lnea media abdominal. Los receptores son sensibles
al estiramiento o contraccin de una vscera hueca como obstruccin del intestino delgado,
distencin de la cpsula de un rgano macizo como en hepatitis, pancreatitis, isquemia
como en la trombosis mesentrica o inflamacin como en la apendicitis o colecistitis.
Dolor somtico es el que se genera en el peritoneo parietal, el estmulo es inflamatorio y
puede ser bacteriano como en la peritonitis o qumico por perforacin de una lcera
duodenal, se localiza en el sitio de la lesin, es intenso de aparicin brusca se agudiza con
los movimientos, la tos y respiracin.
Dolor referido surge en estructuras viscerales y se percibe a distancia del rgano afectado.
El dolor abdominal agudo es aquel que dura menos de 7 das puede ser producido por
causas intraperitoneales de origen inflamatorias como peritonitis, lupus eritematoso
sistmico, apendicitis aguda, colecistitis aguda, divertculos colnicos, lcera pptica,
pancreatitis aguda, adenitis mesentrica, enfermedad plvica inflamatoria; mecnicas como
la obstruccin mecnica del intestino delgado, obstrucciones colnicas, litiasis vesicular,
obstruccin coledociana por cncer, hepatomegalia congestiva ; hemoperitoneo por ruptura
de un aneurisma de la aorta abdominal, embarazo ectpico roto, rotura del bazo;
isqumicas como la isquemia intestinal , mesentrica, vasculitis necrosantes, hernia
estrangulada y traumticas por traumatismos cerrados o penetrantes de vsceras huecas;
extra peritoneales puede ser de origen torcico como neumona aguda, embolia del
pulmn, insuficiencia cardaca congestiva infarto de miocardio de cara inferior, pielonefritis
aguda, infarto renal, nefrolitiasis, insuficiencia suprarrenal aguda, uremia por insuficiencia
renal, herpes zster.

El dolor abdominal crnico no se asocia con alteraciones estructurales orgnicas, la ms

comn es la dispepsia no ulcerosa, Sd. De intestino irritable, reflujo gastroesofgico,
pancreatitis crnica, Ca. Gstrico, enfermedad psiquitrica.
Laboratorio.- Sus anlisis son tiles para confirmar o descartar la presuncin diagnstica y
en caso de que el tratamiento sea quirrgico realizar la evaluacin preoperatoria. Solicitamos
obligatoriamente: hemograma, urea, creatinina, glicemia, amilasemia, electrolitos srico y
examen de orina para descartar infeccin urinaria, enfermedades renales, etc.. Se podr
solicitar pruebas hepticas, prueba de embarazo si se sospecha embarazo ectpico, Rx. De
trax parea descartar enfermedades torcicas, Rx. De abdomen de pie en busca de aire
subdiafragmtico en caso de perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal, el aire en
intestino delgado es un signo de leo mecnico o paraltico; ecografa, TAC de abdomen y
pelvis en pacientes con abdomen agudo de menos de 24 horas de evolucin sin historia de
enfermedad abdominal previa.
DIARREA
Es el aumento del nmero de deposiciones de consistencia ms fluida, se asocia a
compromiso entrico como nauseas, vmitos, dolor abdominal y fiebre.
La diarrea aguda es por accin de agentes infecciosos que se adquieren por la ingestin de
comidas o bebidas contaminadas, la diseminacin es fecal-oral, la leche, el pollo, los huevos
y el pescado suelen ser fuente de infeccin. Otro mecanismo es la alteracin de la microflora
normal del intestino debido al uso de antibiticos.
Una evaluacin cuidadosa del estado de hidratacin es imperativa, puesto que la
deshidratacin es la mayor causa de morbi-mortalidad de la diarrea aguda infecciosa;
algunos tipos de gastroenteritis virales estn acompaados por erupcin en la piel, la
infeccin por salmonella tiphy puede asociarse a maculas-ppulas en el tronco que
igualmente como en el caso de la shigella pueden presentar diarrea sanguinolenta y
acompaarse de fiebre, escalofros, dolor abdominal igual cuadro clnico lo ocasionan le E.
Coli enteroinvasiva y clostridiun difcile ; los parsitos que no penetran la pared intestinal
como el giardia y criptosporidios solo causan sntomas leves como diarrea pastosa y
distensin abdominal sin fiebre; la diarrea acuosa sin compromiso general importante es
caracterstico de organismos que invaden superficialmente el epitelio intestinal como los virus
(rotavirus, virus Norwalk .)
Laboratorio.- Hemograma completo, VSG, protenas hemocultivos, examen microscpico
de la materia fecal en busca de leucocitos polimorfonucleares y hemates, coprocultivos,
sigmoidoscopa.
La diarrea crnica en algunos casos pueden tener su origen en agentes infecciosos como
giardia lamblia que suele producir diarrea espumosa y clicos abdominales; en la entamoeba
histoltica que presentan diarreas sanguinolentas y acuosas, cryptosporidiun y yersinia
enterocoltica; tambin puede deberse a mecanismos inflamatorios como colitis ulcerosa,
enfermedad de crohn; osmticos por laxantes, dficit de disacaridasas; secretorios por el Sd.
Zollinger-Ellison; por alteraciones de la motilidad como en la diabetes mellitus, intestino
irritable,
hipertiroidismo,
esclerodermia;
y
malabsortivos
(pancreatitis
crnica,
sobrecrecimiento bacteriano).
Laboratorio.- Realizar HC y Ex. Fsico completo, hemograma, eritrosedimentacin,
creatinina, pruebas hepticas, protenas, Ca., P, T. de protrombina, K, estudio parasitolgico,
coprolgico de la materia fecal, fibrocolonoscopa con biopsia de colon.
CONSTIPACIN O ESTREIMIENTO
Se la define si durante ms de tres meses y sin uso de laxantes presentan:
-Menos de dos evacuaciones por semana
- Materia fecal dura en un 25% o ms de las defecaciones
- Evacuaciones esforzadas o dificultosas
- Sensacin de evacuacin incompleta

La defecacin es el proceso que implica la propulsin de la materia fecal a travs del colon
hasta el recto, donde este la reconoce y hace consiente el acto.
La constipacin crnica segn su causa se clasifica en: Extracolnica. - Debida a hbitos
dietticos, es decir una dieta pobre en fibra lo que aumenta la consistencia del bolo fecal y
disminuye su volumen haciendo el trnsito intestinal ms lento. - Debida a medicamentos
que disminuyen el trnsito colnico como el caso de los opiceos, anticolingicos,
antidepresivos, antipsicticos, anticidos a base de aluminio o calcio, suplementos de hierro,
abuso de laxantes, diurticos, etc. Debido a causas endcrino-metablicas como
hipercalcemia, hipopotasemia, que interfieren el peristaltismo en la pared del intestino, en
los diabticos por neuropata autonmica, en el embarazo por relajacin del msculo liso
intestinal debido a los altos niveles de progesterona.
Mecnica. Cuando existen alteraciones estructurales del colon, recto o ano que dificultan el
pasaje del bolo fecal, se debe sospechar en casos de constipacin reciente y persistente,
mayores de 50 aos, antecedentes familiares de cncer de colon, plipos colnicos, prdida
de peso, heces acintadas.
Funcional Debido a trnsito colnico lento por trastorno de los plexos mientricos.
Disfuncin del piso pelviano debido a una incoordinacin de los msculos del piso
pelviano con falla en la relajacin de los msculos puborectales o una contraccin paradjica
del esfnter anal lo que dificulta el paso de la materia fecal por el recto y ano. Sd. de
intestino irritable es muy frecuente con ausencia de patologa demostrable, la constipacin
puede ser un sntoma predominante al igual que el dolor abdominal
Laboratorio: En base a la HC para determinar si existe causa sistmica: Hemograma
completo, glucemia, creatinina, calcio, potasio, TSH. Colon por enema con bario,
colonoscopa.
ENFERMEDAD ACTUAL.
Preguntaremos cundo y cmo comenz? Cmo ha evolucionado hasta la fecha? A qu le
atribuye?

REVISIN ACTUAL DE SISTEMAS. Como en la historia clnica general

ANTECEDENTES PATOLGICOS O ENFERMEDADES ANTERIORES
El interrogatorio nos orientar sobre: 1) Si la enfermedad que sufre el paciente no est
ligada o depende de otra que asienta con anterioridad en una vscera de otro aparato por ej.
Ca de estmago, lcera gastrodudodenal, colitis ulcerosa, etc.
2) Si la enfermedad digestiva es secundaria a otros procesos orgnicos, es as que un
paciente urmico con manifestaciones gstricas predominantes (anorexia, vmito,
epigastralgia) puede creerse afectado de una enfermedad del estmago, mientras que la
verdad es que la intoxicacin est dada por la insuficiencia renal.
3) Si los trastornos gastrointestinales actuales guardan relacin causal con otros anteriores;
as una poliposis o neoplasia intestinal sucede a una enterocolitis crnica, una neoplasia
gstrica a una gastritis, un absceso heptico a un cuadro disentrico intestinal, el
estreimiento habitual a enfermos gstricos y hepatovesiculares.
4) Si las molestias son de tipo alrgico, debido a la deficiencia de ciertos fermentos
especficos que causan intolerancias a determinados alimentos.
5) Algunas disgestopatas guardan relacin causal con ciertos frmacos. Las gastritis y
lceras
gastroduodenales
por
preparados
saliclicos,
corticoides,
hormona
adrenocorticotropa, etc., las hepatitis agudas por clorpromacina, testosterona, las diarreas
coleriformes por ciertos antibiticos, la dilatacin intestinal por fenotiacidas, la relativa
incidencia de hepatitis agudas postransfusionales, tcnicas exploratorias nocivas producidas
por medios de contraste (anafilaxia).

ANTECEDENTES FISIOLGICOS. Como en la HC. General.

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Existe cierta predisposicin familiar al cncer y lcera duodenal, algunos autores hablan de
una enfermedad ulcerosa familiar cuyo hallazgo de lcera duodenal se ve confirmada en
gemelos univitelinos o en numerosos miembros de una misma familia. El factor familiar es
evidente en ciertas formas de cirrosis infantil as como de algunas ictericias hemolticas o
hepticas.
HBITOS. Como en la HC. General.
ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS. Como en la HC. General.
PERSONALIDAD. Como en la HC. General.
COMENTARIO. Como en la HC. General.

EXMEN FSICO
INSPECCIN
Comprende la somtica general y luego la particular del abdomen.
SOMTICA GENERAL
Estado de conciencia. Como en la HC. General.
Edad aparente. Como en la HC. General.

HBITO EXTERIOR.
Es de gran valor semiolgico cuando observamos al paciente en plena crisis de dolor as:
En los procesos esofgicos severos y duraderos con disfagia es llamativa la desnutricin y
palidez, el paciente traga pequeas porciones de alimentos ayudndose con sorbos de agua,
en los divertculos faringoesofgicos de Zenker se observa un abultamiento en lado izquierdo
del cuello subsiguiente a la ingesta.
Las neoplasias gstricas malignas o que estenosan el ploro alteran de manera evidente el
estado general.
El dolor de las lceras gstricas o duodenales se alivia en la posicin encogida fetal y
presionando el vientre con las manos abiertas, igual se observa en el clico intestinal.
La posicin semiencorvada es preferida a la vertical en casos de procesos inflamatorios
genitales como anexitis.
En los procesos peritoneales agudos, la defensa contra el dolor se basa
en evitar
movimientos activos o pasivos, o evitar la respiracin profunda y la tos, es constatnte la
flexin de los miembros inferiores sobre el vientre.
En la crisis aguda pancretica suelen permanecer inmovilizados por la angustia y el dolor,
otros cambian de posicin constantemente en busca de alivio al dolor.
En el cncer de pncreas y pancreatitis crnica, el dolor es mayor cuando el enfermo est
acostado y se puede aliviar ponindose de costado y doblando las rodillas, parndose o
sentndose y doblndose hacia adelante.
Las grandes tumoraciones hepticas o esplnicas se observa especialmente en posicin de
pi un abultamiento del hemiabdmen y de la base del hemitrax correspondiente.
FACIES.

Hipocrtica.- Se observa en afecciones peritoneales agudas y el shock, se caracteriza por

nariz afilados, ojos hundidos rodeados de un halo obscuro, piel de color terroso plido
cubierta se sudor frio y pegajoso, cianosis de mucosas y distal, lengua seca y saburral pardo
negruzca, labios secos y con grietas, la angustia puede llevar a una agitacin motora de
extremidades.
Neoplsica.- Cuanto ms se afecta el estado general es ms significativa, la expresin de
los ojos se refleja entre desconfiada y suplicante, piel de color pardo grisceo por la anemia
y la caquexia, aspecto de tristeza y cansancio por la relajacin de la musculatura facial.
Ulcerosa.- Las molestias ulcerosas y la prdida de peso arrugan la frente, hunden las
mejillas, ojos abiertos y brillantes con temblor palpebral y pupilas dilatadas, el mal humor
que produce la lcera se traduce en la facies.
Ictrica.- El tinte cromtico est en relacin con la cantidad y el origen (hemoltico,
hepatocelular, obstructivo) del pigmento biliar y la coloracin normal de la piel de la cara; en
la espiroquetosis icterohemorrgica (enfermedad de Weil) es llamativo el tinte amarillo
rojizo, la iritis, la inyeccin conjuntival y herpes labial hemorrgico; en el coma heptico a
ms del tinte ictrico, facies inexpresiva, ojos semicerrados, boca entreabierta por hipotona
muscular, las encas suelen sangrar, los dientes aparecen sucios, lengua de color rojo vivo
(lengua de Paguel).
Cirrtica.- La facies es enjuta con hiperplasia bilateral de las partidas, el prpado superior
suele estar retrado con seudoexoftalmo y conjuntiva ictrica, son frecuentes las araas
vasculares, telangiectasias en la frente, pmulos, dorso de la nariz cuello y parte superior del
trax.
En la hemocromatosis la piel es griscea con tinte azulado debido al aumento de melanina en
la capa basal de la epidermis y en parte al depsito de hemosiderina.
En la biliar primaria junto al tinte anmalo se observa depsitos cutneos de lipoides
(xantomas) en los prpados.
Pancretica.- En ella se denota angustia y dolor, es notoria la palidez terrosa y ciantica de
las mejillas, frialdad de la nariz y ojos hundidos, puede haber o no ictericia conjuntival.
Sndrome de Peutz-Jeghers.- Hay coexistencia de lesiones cutneas y poliposis intestinal,
hay acumulo de pigmento melnico alrededor de la boca, labios, mucosa bucal, orificios
nasales, se presentan como manchas de color marrn oscuro redondeadas, ovales o
irregulares (pecas) de 1 a 2 mm de dimetro.
Carcinoide.- Es debido a la existencia de un tumor localizado en el intestino secretos de
serotonina y bradicinina responsables del fenmeno congestivo vsculo cutneo (flush),
hay episodios bruscos de intenso rubor facial de breve duracin (10 a 12 min.), son
espontneas o provocadas por emociones, ingestin de alimentos (queso, materias grasas) o
bebidas (vino, agua caliente).
Celaca.- Es una facies enjuta con manchas closmicas sobre un fondo parduzco plido,
pobre crecimiento de la barba y bigote, cambios en la coloracin y textura del cabello
(canicie), glositis y queilitis comisural (boqueras).

CONSTITUCIN
Los individuos astnicos propenden a las gastro y enteroptosis, estreimiento hipotnico,
hernias de la pared y prolapso rectal; los pcnicos propenden a las gastritis, hiperclorhidria,
lcera duodenal, cirrosis heptica, litiasis biliar y pancreopatas. La litiasis biliar afecta ms a
mujeres de talla media algo inferior a la normal y tendencia a la obesidad.
La presencia de procesos digestivos en el perodo de crecimiento da lugar a un retardo de
ste con persistencia de caracteres infantiles; en este infantilismo el trastorno digestivo es
causa de hipopituitarismo causante de la falta de desarrollo somtico y sexual.

ESTADO DE NUTRICIN
Se altera por causas mltiples as: procesos esofgicos benignos (megaesfago,
divertculos,etc.) o malignos (cncer); Los gstricos (cncer, gastritis crnica, lcera); los
hepticos (cirrosis) o de las vas biliares(clculo coledocal); los pancreticos tumorales o
inflamatorios.

ANOMALAS DE LA PIEL
Cambios de color
La ictericia resulta de la difusin del pigmento biliar contenido en la sangre. Las ictericias
hemolticas tienen matiz amarillo plido ((ictericia flavnica); la heptica rojiza (ictericia
rubnica); y las obstructivas verdoso (ictrica verdnica); esto tiene un valor diagnstico
limitado, pues el color cutneo depende en gran parte de la intensidad de la ictericia y de
ciertas condiciones ajenas a su patogenia.
Eritema Palmar
Es el enrojecimiento de las eminencia tenar e hipotenar con aspecto moteado que a menudo
se extiende a las yemas de los dedos, puede haber pequeas telangiectasias y signos
ungueales fragilidad, incurvacin en vidrio de reloj desaparicin de la lnula) se observa en
la cirrosis heptica.
Angiomas
Tanto los puntiformes, los no prominentes de color rojo que se localizan en tronco y brazos
se constituyen en un signo precoz de fallo hepatocelular.
Acantosis nigricans
La forma maligna o adulta est relacionada con la existencia de una neoplasia, en el 90% de
los pacientes el cncer est en la cavidad abdominal correspondiendo un 64% al origen
gstrico.
Xantomas y xantelasmas
Son signos que acompaan a menudo a la cirrosis biliar primaria, tambin a la lipoidosis; los
xantelasmas (Xanto=amarillo; lasma= placa) aparecen en los bordes palpebrales y los
xantomas (xanto=amarillo; oma=tumor) papulosos en cara y tronco y los tuberosos en
codo9s, rodillas, muecas y otros puntos de presin. Los xantomas lineales de los pliegues y
de las palmas de las manos se atribuyen a la hiperlipoproteinemia.
Hemorragias cutneas
Se puede observar en la pancreatitis necro hemorrgica aguda como equimosis en el flanco
izquierdo (signo de Grey-Turner) o en torno al ombligo (signo de Cullen), en procesos
intestinales de larga evolucin, en padecimientos hepticos.
Urticaria
Asociada a fiebre y artralgias (triada de Caroli) se observa en la fase pre ictrica de la
hepatitis aguda, tambin en la infestacin por gardia intestinalis , postprandial precoz o
tarda en casos de alergia digestiva a alimentos, condimentos o ambos.
Exantemas y Enantemas
Sean circunscritos o generalizados son propios de las ictericias hepatocelulares; el exantema
eritematoescamoso facial induce a la bsqueda de tumores malignos viscerales (ms
gstricos).
Excoriaciones y lceras
Aparecen en aquellos procesos que por ser pruriginosos inducen al rascado, los picores son
frecuentes en los sujetos hipoclorhdricos y en los grandes constipados; en las hepatopatas

el prurito puede ser pre ictrico, ictrico o postictrico y pueden existir tanto en las ictericias
hepatocelulares con en las obstructivas, entre otras causas prurticas estn las parasitosis
intestinales que ocasionan a nivel del ano y anogenital; los oxiuros, tenias y ascrides dan
lugar a prurito generalizado. La presencia de lceras cutneas se sealan en la disentera
amebiana y colitis ulcerosa, la piodermitis gangrenosa est limitada a los pacientes con
colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
Ndulos y adenopatas
Las neoplasias viscerales (pncreas, estmago) pueden ocasionar ndulos en la piel y
ombligo que se retrae y endurece. Las microadenopatas generalizadas se han observado en
ictericias hepatocelulares (hepatitis, enfermedad de Weil) y en cirrosis hepticas; la
paniculitis nodular que se localizan en las piernas se seala en la pancreatitis crnica y
carcinoma del pncreas; el eritema nudoso es frecuente en la colitis ulcerosa y enfermedad
de Crohn muestra gran tendencia a recidivar y si se acompaa de artralgias y conjuntivitis se
constituye el sndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.
La presencia de tumores cutneos (lipomas y fibromas) y seos con poliposis rectoclica
define el sndrome de Gardner ligado a factores genticos.
En la enfermedad de Crohn existe relacin directa con abscesos y fstulas perianales y
perirrectales localizados en la pared anterior del abdomen.
Edema
Aparece en procesos que cursan con disproteinemias, en ocasiones es el signo que domina la
forma hidropgena del Ca, gstrico, pancreatitis agudas, cirrosis heptica, hepatitis.
Artropatas
Las artralgias son frecuentes en la fase preictrica de la hepatitis aguda (junto con urticaria y
fiebre forman la triada de Caroli), pancreatitis aguda, enfermedad de Crohn y colitis
ulcerosa.
Anomalas morfolgicas circunscritas
Con cierta frecuencia la ginecomastia est en relacin con enfermedades como hepatitis
vrica y sobre todo cirrosis; las anomalas de las uas en cristal de reloj y la osteoartropata
hipertrfica pueden revelar una enteropata crnica (colitis ulcerosa, disentera crnica,
poliposis rectoclica), cirrosis heptica, peritonitis tuberculosa, tumores malignos de esfago,
estmago colon y poliposis rectoclica.

EXAMEN REGIONAL
Examen de la cara
Valoramos su forma, la que a su vez determina la forma de las arcadas dentarias y la del,
paladar seo (ancha, pentagonal) con paladar plano en los pcnicos; ovoide, alargada sin
perfil caracterstico en el atltico; redonda con mandbula hipoplsica y perfil anguloso con
paladar ojival en el leptosmico (esbeltos, delgados, hombros estrechos y cados,
musculatura dbil, crneo pequeo, manos delgadas).
Valoramos su expresin: si es ansiosa, con impotencia funcional, sialorrea, desviacin de la
mandbula en los fracturados o luxados, de ahogo en inflamaciones o edema del fondo de la
boca o de la garganta (absceso farngeo, edema de glotis), de respiracin bucal en la
obstruccin nasal o hipertrofia amigdalina, en la neuralgia del trigmino, sardnica con
trismo en el ttanos, en el Sd. de Mikulicz con hipertrofia simtrica de ambas partidas, en la
parlisis facial unilateral, fisura labial, en tumores malignos de la partida la cara es
asimtrica, nariz en silla de montar.
Examen del cuello
Podemos encontrar adenopatas inflamatorias, tumorales, abscesos, fstulas en mandbula,
parte lateral del cuello, hay que explorar el cuello en todas las afecciones bucales.

Examen de la boca
Se la explora primero con la boca cerrada y luego abierta :
- Tamao, puede ser excesivo (macrostomia congnita) o exiguo (microstoma congnita) en
la esclerodermia generalizada.
Oclusin de labios, es deficiente por hipotona muscular en los que respiran por la boca y
cuando su volumen es excesivo (macroqueila familiar o adquirida).
Abertura de la boca, para lo cual se sugiere que abra la boca, acto que puede estar
dificultado por bridas cicatrzales (quemaduras, heridas, etc.), por anquilosis de la
articulacin tmporomaxilar o por contractura del msculo masetero (trismo); en luxacin
bilateral de la mandbula, se encuentra el paciente permanentemente boquiabierto con
proyeccin anterior de la barbilla, en la parlisis bilateral del trigmino, en la parlisis facial
unilateral en la que la comisura labial se desva y eleva en el lado sano; el paladar seo
tambin puede presentar anomalas congnitas como el paladar ojival, labio hendido
(leporino), o adquiridas como ulceras sifilticas, aftosas, quistes paradentarios, tumores
malignos y benignos, en la mononucleosis infecciosa manchas purpricas que alcanzan el
paladar blando; la vula o campanilla puede ser bfida, corta, larga hasta el punto de
ponerse en contacto con la lengua.
Anomalas en la coloracin, estas pueden afectar a toda la mucosa que tapiza la cavidad
bucal: puede ser: plida en la anemia, rojo intenso en la policitemia, ciantica en los
procesos ciangenos. Manchas pardas de disposicin asimtrica en la mucosa labial, encas
y paladar en la enfermedad de Addison, velos amarillo-parduzcos en la estomatitis (muguet)
y placas del mismo color en la leucoplasia; en el sarampin las manchas de Koplik como
salpicaduras de cal del tamao de la cabeza de un alfiler rodeadas de un cerco rubicundo
situadas en la cara interna de ambas mejillas prximas al orificio del conducto de Stenon, la
estomatitis aftosa simple (aftas bucales) se ubican en sitios electivos como mrgenes de la
lengua, labio inferior, cara interior de los carrillos , paladar seo, etc., son lceras del tamao
de una lenteja de bordes netos con fondo recubierto de una seudomembrana de color
amarillogrisceo rodeadas de halo eritematoso y dolorosos.
Formaciones tumorales.
- Entre las benignas tenemos los pulis fibromatosos son de color normal y mucosa
ntegra, de contorno regular, pediculados o ssiles y consistencia dura; los pulis de clulas
gigantes son de color rojo vino o amoratado, consistencia blanda o esponjosa de
crecimiento lento, sangran con facilidad y pueden malignizarse; el granuloma del
embarazo (pulis gravidarun)es una hiperplasia seudotumoral de la porcin interdentaria
de la enca, es poco frecuente; los plipos y formaciones carnosas se observan en
relacin con la pulpa de un diente con amplia caries, raz de un diente fracturado, la
difenilhidantona produce a veces hipertrofia gingival seudotumoral. Los sntomas principales
de los tumores malignos son el dolor y la hinchazn indurada y ulcerada, al progresar
invaden lengua, suelo de la boca y ndulos linfticos cervicales y submandibulares.
- lceras, se observa en la estomatitis gangrenosa, lceromembranosa, en las cuales la
prdida de sustancia se encuentra recubierta de un exudado amarillogrisceo y ftido, en
leucemias agudas, etc.
Trayectos fistulosos pueden ser por infecciones odontolgicas o dientes no brotados con
comunicacin con la cavidad oral, races dentarias retenidas, quistes dentarios, lesiones del
conducto de Stenon.
Fisura de labio
Tambin denominado labio hendido o leporino, es ms frecuente en hombres (70%) y puede
ser uni o bilateral y estar asociado a fisura alveolar o alveolopalatina.
Queilitis
Es la inflamacin de la mucosa de los labios, ya sea de causa alrgica, carencial, actnica,
sideropnica o por malos hbitos como el lamido continuo o mordisqueo incesante de los

labios, los labios aparecen secos, descamados y fisurados o cubiertos de escamas y costras
que al caer dejan una superficie erosionada sobre la cual aparecen costras nuevas; la
queilitis herptica o herpes labial se caracteriza por la aparicin en la zona de transicin
cutneo mucosa de los labios de un grupo de vesculas del tamao de una cabeza de alfiler
que asientan sobre una base eritematosa, las mismas que al romperse dejan escapar una
secrecin clara y al secarse forman costras amarillentas que se despegan y a veces sangran.
En la queilitis angular o boqueras, las lesiones asientan en las comisuras bucales, que
aparecen maceradas y con fisuras, son dolorosas y dificultan la succin y el abrir la boca
para hablar o comer se asocia a niveles bajos de hierro, es frecuente en ancianos
anadnticos con tejidos laxos, la saliva al macerar las comisuras facilita la accin de monilias
y microorganismos.
Tumores
Pueden ser benignos como quistes, fibromas, miomas, etc. No se acompaan de
adenopatas angulomaxilares a menos que haya infeccin secundaria;
malignos
habitualmente es el cncer epidermoide en el labio inferior, al avanzar infiltran e inmovilizan
el labio, la lcera sangra al menor contacto, se afectan los ganglios linfticos submaxilares,
submentonianos y cervicales.

Lengua
Se la explora primero en reposo y luego cuando se proyecta hacia afuera; en reposo es
aplanada y de un tamao proporcionado al suelo de la boca, tiene un aspecto peculiar que
resulta de la presencia de surcos y papilas, una hendidura en forma de V con una depresin
en la punta que marca el final de su tercio posterior; en los dos tercios anteriores
encontramos tres tipos de papilas:
- circunvaladas, que estn delante de la hendidura forradas de folculos gustativos.
Fungiformes, en los rebordes de la lengua, llevan consigo los folculos gustativos.
filiformes, que recubren la lengua como una alfombra, cada una est formada de una
proyeccin cnica en forma de pelos, las variaciones de estas papilas dan aspectos diferentes
a la lengua.
La saburra lingual resulta del depsito entre las papilas de clulas epiteliales exfoliadas y
amasadas con la saliva, residuos alimentarios, moco, bacterias y hongos; es normal en
pequea cantidad en la parte posterior del dorso de la lengua, variando de un momento a
otro segn la dieta, aumenta con el ayuno y la alimentacin lquida, disminuye cuando se
ingiere sustancias que actan a manera de cepillo realizando limpieza mecnica. Sin papilas
linguales no hay saburra y por tanto la lengua glostica y despapilada aparece lisa y brillante.
El tamao de la lengua puede ser inferior al normal y hablamos de microglosia, estar
reducido al tamao de un guisante (garbanzo, semilla, fruto) se conoce como aglosia,
cuando es excesivo su tamao hablamos de macroglosia.
Cuando se proyecta la lengua hacia fuera, normalmente lo hace sin titubeos y sin
desviarse de la lnea media, aparece como fijada cuando el frenillo es corto (anquiloglosia),
en la anemia perniciosa la lengua tumefacta, dolorosa, permanece inmvil en el lecho bucal;
si al sacar la lengua esta se desva hacia un lado, puede pensarse en una parlisis del nervio
hipogloso, la desviacin es hacia el lado paralizado, hay que considerar que tambin puede
desviarse la lengua deliberadamente.
Frenillo corto (anquiloglosia, al abrir la boca se observa el frenillo lingual reducido o
hipertrofiado y la punta de la lengua pegada a los incisivos inferiores, el diagnstico se
confirma, cuando al extender la lengua hacia afuera, el alargamiento es mnimo y hay un
encorvamiento de la punta hacia el lado inferior, esta anomala dificulta la pronunciacin de
sonidos labiales y sibilantes y en la produccin de ciertas anomalas maxilofaciales.
Acrobatismo lingual, la ausencia de frenillo asociada a una excesiva longitud de la lengua
permite que esta tenga una anormal movilidad y que la punta al doblarse penetre en la
faringe, recorra las coanas (abertura nasal posterior, comunica la cavidad nasal a la faringe)
y pueda obturar la abertura superior de la laringe.

Microglosia, acompaa casi siempre a las glositis atrficas crnicas, esclerodermia, parlisis
progresiva y del hipogloso en la que adquiere un aspecto rugoso (aspecto de pellejo) y
presenta contracciones fibrilares.
Macroglosia, hay un volumen excesivo de la lengua que puede ser fugaz y no inflamatorio
como ocurre en el edema angioneurtico, picadura de insectos como abeja, hormiga, etc., su
aumento crnico se observa en la acromegalia, mixedema, cretinismo, neurofibromatosis
(confluencia de neurofibromas), etc., la lengua engrosada , al no caer en la boca, asoma al
exterior dificultando la fonacin y deglucin, el peso de la lengua proyecta los incisivos hacia
delante lesionndola y ocasionando glositis.
Lengua seca, se observa en la deshidratacin, toxemia grave, respiracin bucal o
taquipnea, Sd. de Sjogren, etc., frmacos como la atropina, clorpromacina, antidepresivos
tricclicos, tambin puede deberse a estados de temor o ansiedad.
Lengua saburral, el asiento de un exceso saburra en los dos tercios anteriores de la lengua
cae en los lmites patolgicos, se observa en los anorxicos que rehyen la ingesta de
alimentos slidos as como en los gastrticos crnicos, la saburra con sensacin de boca
pastosa es frecuente al despertar despus de dormir con la boca abierta o de ingestas
alcohlicas excesivas, en fumadores.
Lengua con fisuras
Los surcos profundos epitelizados sin papilas, le dan aspectos distintos como el de la piel del
escroto arrugado por contraccin del musculo dartos (lengua escrotal), o con un surco
longitudinal mediano y surcos secundarios oblicuos (lengua folicea).En la lengua
cerebriforme, los surcos se disponen desordenadamente semejando por su disposicin a las
circunvoluciones cerebrales.
En el Sd. de Melkersson-Rosenthal, se presentan conjuntamente lengua escrotal congnita,
macroqueilitis, edema de uno o ambos lados de la cara y parlisis facial recidivante.
Lengua geogrfica (glositis migratoria benigna o erupcin migratoria de la lengua)
Las papilas filiformes desaparecen sin razn aparente, toman la forma de manchas ovales y
dejan unas reas suaves y rojas que se aparecen a los lmites de pases en un mapa, puede
persistir largo tiempo, es inocua.
Lengua pilosa negra (melanoglosia)
Es inocua, el dorso de la lengua toma el aspecto de pelo de perro humedecido por la
presencia de unas papilas filiformes muy largas queratinizadas y negruzcas, produce
sequedad, mal sabor de boca y halitosis, pueden durar unos das o varios aos, puede estar
relacionado a la desnutricin, avitaminosis y administracin de antibiticos, modificaciones
de la flora bucal normal y hongos.
Lengua atrfica simple
Es una lengua empequeecida y aplanada guardando en sus bordes las huellas de los
dientes; indica una deficiencia nutritiva diettica o por enfermedad del intestino, en la
anemia ferropnica, anemia perniciosa (recibe el nombre de glositis de Hunter),
gastrectomizados, pelagra (es de color rojo vivo), dficit de riboflavina (el color es rosado),
tratamientos prolongados con antibiticos, poliomielitis, etc.; a menudo produce una
sensacin urente sobre todo al comer manjares picantes, salados o calientes.
Glositis aguda profunda
La infiltracin inflamatoria puede deberse a traumatismo directo, picaduras de insectos,
quemaduras, propagacin de procesos spticos vecinos (faringe, laringe, dientes, etc.), la
lengua aparece tumefacta, casi inmvil y muy dolorosa, la sialorrea es abundante
dificultando la fonacin, deglucin e incluso respirar.
Glositis intersticial crnica

La lengua aparece gruesa, indurada y lobulada (lengua encordelada), la mucosa est

depapilada y en ella alternan zonas rojas con blanquecinas, se observa en la sfilis.
Tumores:
- Benignos como quistes glandulares, hidatdicos, congnitos; vasculares como angiomas,
linfangiomas; conjuntivos como fibromas; epiteliales como los papilomas. El tiroides
sublingual en dficit tiroideo, ms frecuente en la mujer ocasiona sntomas de compresin
local y hemorragias.
- Malignos Casi siempre es el cncer escamoso, que comienza en la parte posterior del
borde lingual, se presenta como un ndulo indurado, ulcerado y fisurado o como una placa
infiltrante, conducen a la caquexia.
Suelo de la boca
Este examen sigue al de la lengua, se hace que el paciente levante la lengua hasta tocar el
paladar al mismo tiempo que baja la cabeza y se la completa con la palpacin.
Angina de Ludwig, es la inflamacin del suelo e la boca por supuracin de la glndula
submaxilar, puede ocasionar edema de glotis, el aliento es ftido y el estado general muy
afectado.
Rnula, es una formacin qustica congnita entre el frenillo de la lengua y regin
mentoniana de la mandbula, puede dificultar comer y hablar, suele ser del tamao de un
garbanzo, a veces se rompe y vaca su contenido en la boca, semeja la vejiga de la garganta
de las ranas (de ah su nombre).

Dientes
La mala higiene de la boca conlleva a que esta tenga sarro, residuos alimentarios y caries
abundantes.
El primer diente temporal o diente de leche sale alrededor de los 6 meses de edad aunque
puede retrasarse hasta un ao sin importancia si no existen otros signos de retraso en el
desarrollo; los incisivos de 6 a 9 meses, caninos de 16 a 18 meses, primeros molares de 12
a 24 meses, segundos molares de 20 a 24 meses, puede haber una erupcin acelerada como
la presencia de un diente al momento de nacer conocidos como dientes neonatales con
una frecuencia de 1 por 3000 nacidos vivos; un retraso generalizado de la denticin puede
asociarse a raquitismo o disfuncin endcrina de la adenohipfisis.
Los dientes permanentes erupcionan as: incisivos centrales 6 a 9 aos; incisivos laterales 7
a 9 aos; caninos (cspides) 9 a 12 aos, primeros y segundos bicspides 10 a 12 aos,
primeros molares 6 a 7 aos; segundos molares 11 a 13 aos; terceros molares 17 a 21
aos. La ausencia completa de dientes se llama anadontia, debido a un fallo inicial de los
grmenes dentarios primitivos en su diferenciacin.
Anomalas en la forma, tamao y color
1- Infecciosas. Los dientes de Hutchinson relacionados con el raquitismo e hipotiroidismo
se han visto carentes de significado, nicamente si se acompaa de sordera y queratitis
intersticial que es la triada de Hutchinson tiene valor en definitivo en la sfilis congnita;
la toma de tetraciclinas durante la gestacin o primeros meses de vida ocasiona una
coloracin amarilloverdosa en los dientes temporales o cuando se prescribe en los
primeros aos de vida ocurre lo propio en los dientes permanentes ya que el antibitico
se acumula en los huesos y tejido dentario. 2 Endcrinas Metablicas.
2- Endcrinas Metablicas. La produccin disminuida de la hormona de crecimiento en el
hipopituitarismo y en el enanismo hipofisario origina la hipoplasia de los maxilares, el
tamao de los dientes no sufre variacin, pero su desarrollo y aparicin estn muy
retrasados, los dientes estn apiados y son irregulares. En la acromegalia hay un
aumento en longitud de la rama ascendente del maxilar inferior, los dientes son
demasiado prominentes y simultneamente se forman huecos entre los dientes. En el

hipotiroidismo se retrasa la erupcin dentaria y los dientes presentan el esmalte

defectuoso y se caran con facilidad, toman un color amarillo sucio, verdoso o gris y
muestran estras longitudinales y transversas. En el hipertiroidismo los dientes brotan
prematuramente y cambian antes de tiempo, el esmalte tiene color blanco azulado. En el
hipogonadismo hay un menor desarrollo de los dientes caninos. En la diabetes
mellitus no tratada cursa con una destruccin pronunciada del hueso alveolar que los
dientes son sostenidos por las partes blandas y caen con facilidad (estomatitis expulsiva
de Maginot). En el raquitismo se observa retardo en su poca de erupcin, alteracin
en su orden de aparicin, la erupcin de los cspides o molares precede a la de los
incisivos laterales , frecuentes caries, hiperplasia del esmalte sobre todo en los incisivos
inferiores. En la enfermedad de Hand-Schuller-Christian los depsitos lipoides
invaden el maxilar provocando una estomatitis acompaada de la cada de los dientes
que empieza por los molares. La deficiencia de flor en la alimentacin materna
durante el embarazo origina en la infancia afluorosis, caracterizada por microdontismo,
aplasia del esmalte, caries masivas y fracturas dentarias.
3- Intoxicaciones. Como en el fosforismo crnico donde se observa periostitis alveolo
dentaria con piorrea ftida y necrosis mandibular, Intoxicacin por talio hay cada de los
dientes y formacin de caries dental. Intoxicacin por cadmio en donde se observa la
formacin de anillos amarillos en la base del esmalte con encas indemnes.
Glndulas Salivales
En los procesos agudos como parotiditis epidmica o bacteriana, se observa tumefaccin
dolorosa de las glndulas partidas y submaxilares. La parotiditis crnica recidivante tiene un
comienzo lento e insidioso, se acompaa de brotes agudos febriles y dolorosos, con aumento
progresivo del volumen de las partidas.
En el Sd. Aurculotemporal de Frey secuente a una lesin parotdea previa, se observa
enrojecimiento, hiperhidrosis e hiperestesia de la regin parotdea ipsolateral cuando el
paciente comienza a comer y masticar.
En los Sd. culosalivales de Mikulicz, uveoparotdeo de Heelfordt, de Sjogren, la hipertrofia
de las glndulas es indolora, molestias en la masticacin y deglucin, sequedad bucal y de la
visin por xeroftalma y rechazo del prpado por las glndulas lagrimales agrandadas.
La inspeccin nos informa sobre el estado de la piel, volumen y simetra de las glndulas
afectas, as como de la presencia de parlisis facial. El adenoma pleomorfo o tumor mixto de
la partida desplaza el lbulo de la oreja y abulta la regin periauricular; en la parotiditis
epidmicas (paperas) e infecciosas, la tumefaccin es dura con un borde posterior bien
limitado guardando relacin caracterstica con la oreja.
La palpacin nos puede revelar anomalas de la piel (calor, edema), presencia de adenopatas
y la consistencia y nmero de glndulas afectadas en caso de abscesos caseosos, gomosos y
tumor mixto de partida.
La Rx simple puede revelar la presencia de clculos, la TAC precisa la situacin, altura y
dimensiones exactas de los tumores parotdeos.

ESFAGO
En la exploracin del esfago es de utilidad el interrogatorio, examen radiolgico,
esofagoscopia, manometra o tonometra, pHmetra, citodiagnstico y TAC.
Interrogatorio
El esfago es un rgano de paso, manifiesta sus enfermedades a travs del Sd. esofgico
que est integrado por: disfagia, Odinofagia, regurgitacin y vmito, tialismo y prdida de
peso, a estos se pueden aadir: esofagorragia, pirosis, parlisis de las cuerdas vocales y tos.
Disfagia
Esta deglucin difcil es lo ms llamativo de este sndrome, consiste en la sensacin de
detencin retroesternal del bolo alimenticio que muchas veces se vence con un sorbo de

agua o inclinando la cabeza hacia atrs mientras se realizan movimientos de deglucin en

seco.
La disfagia puede ser funcional espasmdica, de aparicin brusca, variable en su
intensidad y localizacin, intermitente, es decir se experimenta unos das otros no, puede ser
tambin para lquidos y no slo con slidos lo que se conoce como disfagia paradjica, otras
veces lo ocasionan los alimentos calientes y no los fros o al revs en ocasiones sucede para
determinado tipo de alimento (disfagia electiva), sede con antiespasmdicos o sedantes.
La disfagia de causa orgnica es progresiva, primero para slidos, luego para lquidos
(disfagia total), es fija es decir que radica en el m ismo sitio y permanente, no cede con
antiespasmdicos ni sedantes.
Odinofagia
Este dolor al tragar puede ser fijo, retroesternal, difuso, como en las periesofagitis,
megaesfago; puede estar en relacin con procesos orgnicos como esofagitis, lcera o
espasmos, suele percibirse en la parte anterior o posterior del trax en el sitio de la lesin,
puede tambin el dolor irradiarse a la horquilla supraesternal, cuello, mandbula, odos, brazo
izquierdo que se puede confundir con angina de pecho.
La sensacin persistente de una bola o nudo en la garganta, incluso cuando el paciente no
trata de deglutir se conoce como bolo histrico que casi siempre es signo de neurosis, suelen
responder a psicoterapia o teraputica por placebos entre los que se incluye la introduccin
de sondas o endoscopa.
Regurgitacin y vmito
Consiste en el retorno de los alimentos a la boca, sin el esfuerzo del vmito, puede haber
relacin con los cambios de postura; proceden del propio esfago como en los divertculos,
dilataciones supraestentica o megaesfago. El vmito esofgico se debe a una imposibilidad
del paso del bolo alimenticio en su trayecto al estmago; la causa puede ser una obstruccin
mecnica (estenosis pptica, neoplasia) o debido a un hipo o aperistalsis como en la Acalasia
(ensanchamiento anormal del esfago que produce su dilatacin progresiva) o esclerodermia
(enfermedad autoinmune del tejido conectivo est dentro de la enfermedades reumticas).
Tialismo
Es la hipersecrecin de saliva de origen reflejo a partir de una lesin esofgica (reflejo
esfagosalival) tiene como finalidad lubricar, facilitar la deglucin del bolo alimenticio y
alcalinizar el medio para evitar cualquier agresin acida sobre la mucosa del esfago.
Prdida de peso
Puede ser considerable por la imposibilidad de tragar a pesar de que el apetito est
conservado, puede llegar a la caquexia en pocas semanas, tambin en los procesos
tumorales malignos estenosantes y megaesfago.
Esofagorragia
Se da en los procesos traumticos, inflamatorios, tumorales que lesionan la mucosa, puede
tratarse solo de hilos o estras de sangre o puede ser abundante en rotura de las vrices.
Pirosis
Es la sensacin de ardor retroesternal a consecuencia del reflujo gstrico, sea ste cido o no
hacia el esfago, que por lo general est inflamado por procesos de esofagitis pptica. La
molestia aumenta en decbito dorsal y lateral derecho y se alivia en posicin erguida,
sentada y de decbito lateral izquierdo.
Parlisis de la cuerda vocal izquierda
Aparece en los procesos malignos del tercio superior del esfago.
Tos

Esta puede ser sofocante cuando ingiere alimentos sobre todo lquidos; es signo de fstula
esfagotraqueal, en los esputos hay restos alimenticios.
INSPECCIN
Es de importancia la desnutricin y palidez en enfermos con procesos esofgicos graves o
duraderos como la Acalasia, estenosis pptica, tumores malignos. En el caso de grandes
divertculos faringoesofgicos, es posible la aparicin de una tumoracin blanda en la regin
cervical izquierda luego de la ingesta, que se vaca presionndola con el dedo.
AUSCULTACIN
No tiene valor prctico.
EXAMEN RADIOLGICO
Se inicia con la Rx simple de trax en distintas proyecciones, la cual puede indicar la
presencia de cuerpos extraos opacos, de un megaesfago lleno de alimentos y lquidos, o
de una hernia del hiato diafragmtica. En la disfagia espondiloptica, se observan lesiones
artrticas de las tres ltimas vrtebras cervicales.
La papilla baritada es ingerida a pequeos sorbos, por tratarse de rgano de trnsito, el
esfago rara vez se ve lleno en su totalidad; el medio de contraste desciende manera
continua con un breve para a nivel de la estenosis fisiolgica cricoidea, traqueal,
diafragmtica para alcanzar el sector infra diafragmtico. La mucosa empapada de medio de
contraste muestra pliegues longitudinales ms visibles en la regin cardial en la que
convergen en nmero no mayor a tres.
Procesos estenosantes: Intrnsecos
Tumores.
1. Benignos.- Provocan una protrusin lisa en la luz en el tercio medio o superior.
2. Malignos. En los de forma vegetante, existe un defecto de replecin (imagen lacunar) con
bordes dentellados, como rodos, si es infiltrante el contraste pasa por un conducto
anfractuoso, angosto, excntrico, de paredes irregulares, por encima del obstculo, el
esfago aparece algo dilatado, el 90% de los tumores malignos asientan en los tercios medio
e inferior.
Estenosis.
1. Congnitas. Se encuentran casi siempre en el tercio superior, la porcin situada por
encima se encuentra algo dilatada.
2. Inflamatorias. Sea cual fuere su causa llama la atencin la dilatacin supraestentica y la
longitud de la estenosis, en la esofagitis pptica, es frecuente la asociacin a una pequea
hernia hiatal axial.
Anillo esofgico inferior (Schatzki) Aparece en la parte baja del esfago, 3 a 5 cm. Por
encima de la cpula diafragmtica. Llama la atencin su discreto grosor, simetra, tamao
moderado del orificio central y ausencia de dilatacin supraestentica.
Diafragma esofgico
Esta formacin membranosa se la detecta en el tercio superior y pared anterior como una
incisura lineal de menos de 2mm de anchura.
Espasmo
Es una imagen esofgica casi siempre normal, se pueden observar muescas irregulares con
ondulacin y festoneamiento del borde del esfago que recuerdan el perfil de un
sacacorchos.
Extrnsecos

Provocan compresiones que rara vez causan oclusin total como: bocios y tumores del
tiroides y mediastino, anomalas de la aorta, cardiomegalia, aurcula izquierda gigante en la
estenosis mitral, procesos degenerativos de las ultimas vrtebras cervicales.
En la llamada disfagia lusoria o angiolgica, se observa en posicin lateral una muesca o
depresin en la pared posterior del esfago cerca del cayado de la aorta a nivel de t3 t4.
Acalasia. Megaesfago
En la fase precoz el cuerpo del esfago se dilata adaptando forma de pepino con
estrechamiento cnico en punta de lpiz de su extremo inferior, luego se ensancha
considerablemente con lo que aumenta su longitud se incurva a la derecha y adquiere la
forma sigmoidea.
Divertculos
En el divertculo de Zenker, la papilla queda retenida en l, dando una imagen redondeada en
nido de paloma. Los divertculos yuxtabronquiales a nivel del segmento medio del esfago se
observan como sombras prominentes en forma de dientes. Los divertculos epifrnicos se
ubican en los ltimos 8 cm. Del esfago por encima del hiato en forma de bolsa adosada al
esfago.
Ulcera pptica de Barrett
Se observa con cierta frecuencia el nicho y convergencia de pliegues, as como el espasmo y
anillo estentico, este pude perforarse en pleura o mediastino.
Vrices
Son ms frecuente en el tercio medio e inferior, las del tercio superior o medio se deben a
obstruccin de la vena cava superior, aparecen como defectos de replecin areolares en los
bordes del esfago con imagen en sartas de perlas.
Cuerpos extraos
Si el objeto es radiopaco no hay problema para su identificacin, pero si es transparente se
realiza su bsqueda con medio de contraste.
Perforacin o rotura completa
Pude producirse por iatrogenia ya sea por cateterismo, dilatacin de estenosis, endoscopias,
o de manera espontnea por cuerpos extraos, aumento de la tensin intraluminal por los
esfuerzos del vmito, perforacin de la lcera pptica de Barrett; si se deglute medio de
contraste se visualiza el sitio de la perforacin.

Fisura o rotura incompleta

Se conoce como Sd. de Mallory-Weiss, en donde se observa retencin lineal del medio de
contraste de direccin algo verticalizada u oblicua en la unin gastroesofgica, para su
exploracin es indicada la endoscopia.
Fstulas
Ponen en comunicacin el esfago con la trquea siendo estas ms frecuentes, o con los
bronquios siendo preferido el bronquio izquierdo, pueden ser congnitas o por tumores
malignos esofgicos o bronquiales.
Esfago de Barrett
Su diagnstico es mediante la endoscopia y biopsia.

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA

Tiene un valor limitado en la exploracin del esfago; la TAC de trax es til para aquellos
procesos en que se sospeche o se haya confirmado una neoplasia de esfago y se quiera
valorar su capacidad invasiva a estructuras vecina, o si una neoplasia maligna extradigestiva
invade la pared esofgica; es tambin de utilidad para la impactacin de cuerpos extraos en
el esfago.
ESOFAGOSCOPIA
Permite la visin de la mucosa del esfago, sus peligros radican en que se pueden forzar con
violencia el acceso, si tener en cuenta las estenosis cicatrizales, los grandes divertculos o
bien desgarrar vrices.
Las principales indicaciones son:
1. Hemorragia aguda del tramo superior del tubo digestivo, para distinguir entre vrices
esofgicas sangrantes y otras causas de hemorragia en la cirrosis heptica, es de
importancia tambin para reconocer una rotura esofgica incompleta o fisuracin del esfago
(Sd. De Mallory-Weiss) que se producen despus de vmitos intensos; tambin sirve en
casos de hemorragia aguda por tumores benignos o malignos esofgicos debindose pensar
en un carcinoma sangrante del tercio medio del esfago o en la erosin de grandes vasos
vecinos.
2. Vrices esofgicas, el solo aumento de las pequeas venas superficiales deben
considerarse como signo de hipertensin portal.
3. Tumores y alteraciones inflamatorias, como en los carcinomas de la regin del cardias,
permite aclarar junto con la biopsia si se trata de un tumor primario de origen gstrico o bien
de un carcinoma de epitelio plano.
4. Hernia del Hiato y trastornos de la motilidad peristltica, su valor es inferior a la
manometra.
ECOENDOSCOPIA
Permite valorar la profundidad no visibles por endoscopia estndar y para determinar el
grado de invasin extraluminal de las lesiones tumorales .
MANOMETRA O TONOMETRA
Estudia las alteraciones motoras del esfago durante la deglucin. Las sondas registran la
presin intraluminal en varios puntos del esfago simultneamente, y as se comprueba la
energa de la onda motora y su propagacin y si la relajacin del cardias es oportuna y
coordinada. Es muy til en la acalasia, espasmo esofgico, esclerodermia y hernia del hiato.
pHMETRA
Consiste en determinar el pH de la mucosa del esfago: - Primero la pHmetra en vaco, se
determina el p de la mucosa esofgica in situ, es decir sin ningn estmulo o sustancia que
interferir en el estado normal de la mucosa. Segundo la pHmetra de 24 horas, que
consiste en determinar en pH esofgico durante 24 horas de forma ininterrumpida a lo largo
de una jornada de actividad normal y descanso nocturno.
Estos mtodos son de gran utilidad en casos de reflujo gastroesofgico sea de la causa que
fuere.
BIOPSIA
Es imprescindible en el diagnstico anatomopatolgico de cualquier anormalidad identificada
en la exploracin del esfago ya sea esofagitis, mucosa de Barrett y carcinoma, etc.
Citodiagnstico

Es de gran utilidad para el estudio de lesiones que se suponen malignas, cuando estas no
son visibles por esofagoscopia como por ej. Metstasis infiltrantes, o que no permiten la
toma de biopsia por estar recubiertas por mucosa sana invaginada.

ABDOMEN
Para examinar el abdomen, el paciente debe estar en decbito dorsal (posicin
supina), la cabeza sobre una almohada, piernas extendidas y manos a los costados
del cuerpo. Si bien los pasos semiolgicos habituales son la inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin, en la semiologa del abdomen estos pasos se modifican
comenzando con la inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin; esto permite
que los sonidos auscultados sean los espontneos del paciente y no provocados por
la percusin y palpacin.

INSPECCIN DE LA PIEL.- ASPECTO.

En la ascitis voluminosa aparece lisa y brillante, seca y escamosa en sujetos desnutridos,
avitaminticos, caqucticos y peritonitis tuberculosa.
Cicatrices
Su hallazgo nos orienta sobre enfermedades anteriores sufridas y lo que motiv la
intervencin para relacionarlas con las molestias actuales.
Trayectos fistulosos
Los de aparicin espontnea suelen ser secuentes a procesos supurados profundos. Las
fstulas ms frecuentes son secundarias a la enfermedad de Crohn, excepcionalmente en
colecistopatas y apendicitis supuradas, persistencia del conducto onfalomesentrico.
Estras cutneas
Aparecen como lesiones deprimidas en relacin con la piel circundante, de color rojo vinoso y
ms tarde blanquecinas, no son dolorosas, se producen por atrofia de la dermis, se observa
en los flancos de los abdmenes voluminosos (ascitis, megacolon, grandes tumores).
Manifestaciones hemorrgicas
Pueden aparecer zonas de equimosis en flanco izquierdo o en torno del ombligo en la
pancreatitis necrohemorrgica aguda, tambin en embarazo tubrico, hepatopatas; en el
hematoma por lesin de la arteria epigstrica profunda en la vaina del recto, la piel toma un
matiz azulado que se extiende si la vaina se a rasgado.
Pilificacin
Se altera en la cirrosis heptica, procesos caquectizantes el vello llega a ser tan escaso que
se habla de calva abdominal, el pelo pubiano adopta disposicin feminoide.
Cicatriz umbilical u ombligo.
Situacin
En el hombre adulto se encuentra a igual distancia del vrtice del apndice xifoides y pubis,
en la mujer est ms prximo al xifoides; el aumento de longitud del tramo apndice xifoides
ombligo se observa en la cirrosis heptica, los tumores de hgado, bazo y rin lo empujan
hacia abajo; los de origen genital y tero grvido hacia arriba, los que se ubican en un
hemiabdomen lo apartan hacia el lado opuesto; en afecciones inflamatorias abdominales el
ombligo es atrado hacia el lado enfermo por la contractura muscular
Forma y tamao

El ombligo forma parte fundamental de la esttica del abdomen; en los obesos toma forma
de embudo y en posicin de pie la grasa supraumbilical lo empuja formando una hendidura
transversal o lineal. Llega casi a desaparecer en el abdomen tenso como en embarazo,
tumores o ascitis; las hernias umbilicales frecuentes en los lactantes, contienen intestino
delgado, en los ancianos y en las mujeres de paredes distendidas son a veces muy
voluminosas y pueden alojar varias asas intestinales.
Cambios de color
Se pueden dar en las pancreatitis necrohemorrgicas agudas (signo de Cullen), peritonitis
biliar.
Metstasis neoplsicas
Son ms frecuentes en mujeres entre los 40 a 70 aos producto de una neoplasia maligna
casi siempre digestiva o genital femenina, se presenta como un ndulo indurado nico o
mltiple esfrico, la piel al inicio es normal luego se ulcera y toma un color rojo violceo.
Orificios fistulosos
La perforacin espontnea del obligo se ha visto en la cirrosis heptica, la completa
permeabilidad del conducto onfalomesentrico permite la evacuacin intermitente de heces
fecales; la presencia de ombligo sangrante hace pensar en una lcera pptica del divertculo
de Meckel.
Seno pilonidal
Puede ser congnito o adquirido, la orientacin de los pelos es uniforme y las races van
siempre dirigidas hacia el interior de la cavidad del ombligo.
Circulacin venosa subcutnea
Su presencia indica un obstculo en la circulacin venosa de retorno. En la hipertensin
portal las venas se dirigen hacia fuera en forma radial a partir del ombligo (circulacin en
cabeza de medusa). En la obstruccin de la vena cava inferior la red venosa es ms
manifiesta en la raz de los miembros y a los lados de la pared abdominal. En la
tromboflebitis ilaca se puede ver una circulacin prepbica que deriva sangre de la vena
ilaca del lado opuesto. En la hernia inguinal estrangulada puede aparecer la prominencia
ipsolateral de las venas epigstrica superficial y circunfleja ilaca, es ms visible en ancianos
en quienes la pared es ms delgada y la piel ha perdido su elasticidad.
ANOMALAS DE LA FORMA Y EN EL VOLUMEN DEL ABDOMEN
En condiciones normales el abdomen es plano en la parte superior y levemente abovedado
en la parte inferior

Abdomen globuloso o prominente

Obesidad
Es debida al grosor de sus paredes y a un cierto grado de meteorismo, en las multparas con
dbil musculatura abdominal y distensin cutnea y en los sujetos de ambos sexos con
rpida prdida de peso, la piel del abdomen cae y se desliza a modo de delantal alcanzando
o rebasando el pubis (abdomen pndulo o en delantal).
Edema
En el anasarca sea de origen cardaco, heptico o renal la piel aparece engrosada por
infiltracin conservando la huella de las ropas y del dedo que hace presin (Signo de la
fvea).

Meteorismo
Conocido tambin como timpanismo o flatulencia, consiste en la distensin del abdomen por
gases contenidos en el tracto gastrointestinal, cuando la distensin es generalizada el
abdomen adquiere una forma de globo o baln esfrico, la percusin suave da sonido
timpnico. El meteorismo se observa en las siguientes circunstancias:
-

Deglucin de grandes cantidades de aire (aerofagia) e ingesta exagerada de bebidas

carbnicas.

Por exceso de fermentacin o putrefaccin con produccin de gas.

Por aumento del volumen de los gases como en las grandes altitudes y pocas de
gran calor.

Por defecto de resorcin de los gases intestinales, por una estasis portal, cirrosis
heptica, isquemia intestinal crnica, alteracin funcional del mecanismo normal de
i9ntercanbio de gases a travs de la red vascular intestinal, en sujetos
neurodistnicos.

Puede encontrarse el abdomen distendido con el ombligo procidente, lo que indica ascitis
importante de rpido desarrollo, si la ascitis es antigua las paredes laterales se aflojan, el
abdomen se achata y el lquido se ubica en las regiones laterales dando el aspecto del
abdomen de un sapo (abdomen en batracio). El embarazo, los grandes fibromas uterinos,
globo vesical, quistes de ovario abovedan el abdomen inferior desde el pubis hacia arriba.
La distensin abdominal superior intermitente y postprandial se puede ver en las dispepsias
y se relacionan con la ingesta de gaseosas, azcares, aerofagia, retardo de la evacuacin
gstrica.
Tambin vemos abovedamientos asimtricos por dilatacin gstrica aguda, torsin del
sigmoide sobre su eje (vlvulo sigmoideo), lipomas subcutneos, hernias o eventraciones
(salida de una vscera por defecto de los msculos abdominales a nivel de una cicatriz
quirrgica).
En el desnutrido el abdomen es cncavo (abdomen excavado) con pared hipotnica y
pliegues abundantes. En la peritonitis observamos un abdomen chato por contractura
muscular y sin movilidad respiratoria (abdomen en tabla). Un abdomen chato por
contractura muscular y sin movilidad respiratoria (abdomen en tabla) acompaado por
dolor indica una peritonitis subyacente.
Normalmente en personas delgadas pueden verse latidos en epigastrio que corresponden a
la aorta, tambin algunos movimientos peristlticos, en al subobstruccin puede observarse
el tumor fantasma que es un abovedamiento localizado que desaparece despus de las
contracciones peristlticas.
En la piel del abdomen se puede observar circulacin colateral, cicatrices por cirugas y
estras atrficas por distencin previa de la piel como en la obesidad, ascitis, embarazo o Sd.
de Cushing. Se observa el vello pubiano, de forma triangular en la mujer y romboidal en el
hombre, hay disminucin en la insuficiencia heptica o alteracin en su distribucin debido a
trastornos hormonales.

Abdomen retrado
Hundido en batea, en bandeja escafoidea debido a:
1) Espasmo tnico de los msculos parietales como en la meningitis, ttanos.
2) Vacuidad excesiva de las asas intestinales como vmitos incoercibles, diarreas
profusas, Ca de esfago.

3) Desaparicin del panculo adiposo como en la inanicin crnica, Tb peritoneal

por adherencias, bridas, plastrones que fijan el peritoneo parietal a las vsceras.
Abdomen sinuoso
Se lo evidencia con el sujeto de pi y mirndolo de perfil, est deprimido en su
parte superior y abultado en la regin infra umbilical (vientre colgante o en alforja).
Se lo observa en ptosis visceral con hipotona de las paredes del abdomen,
moderadas ascitis o ambas.
Abdomen asimtrico
Puede deberse a:
Tumores. Los de hgado que deforman y elevan el hipocondrio derecho, los del
bazo hacia el hipocondrio izquierdo, el quiste de ovario, tumores uterinos, tero
grvido, globo vesical por retencin aguda de orina.
Hernias. Si son pequeas y en obesos son difciles de reconocer, se encuentran en
las regiones herniarias (inguinal, crural, umbilical, epigstrica en la regin lumbar a
la altura del tringulo de Petit.
Aplasias musculares. En ausencia congnita del segmento inferior del msculo
recto, medio e inferior de los oblicuos del abdomen. En la mayora de los casos
existen graves trastornos renales 8atrficos, hidronefrticos), de vas urinarias
(dilatacin vesical, ureteral o ambas) y criptorquidia bilateral.
AUSCULTACIN
Se realiza con el fonendoscopio colocado sobre la pared abdominal con el paciente respirando
normalmente o en apnea. Normalmente se escuchan ruidos hidroareos tambin llamados
borborigmos, que son suaves y continuos en numero de 5 a 30 por minuto sin dolor.
Los ruidos del abdomen puede tener su origen en:
1) Estmago. En algunos sujetos normales, en el perodo de postingesta inmediato, la
palpacin y el golpeteo suave del epigastrio con el pulpejo de los cuatro dedos de una mano
(chapoteo) dejan or ruidos de nota baja, cuando el enfermo lleva ms de seis horas de
ayuno, significan hipotona muscular con retraso de la evacuacin pilrica y probable
hipersecrecin gstrica. En los casos de aerofagia o eventracin diafragmtica se perciben
borborigmos en la base del hemitrax izquierdo hasta la mamila, en la hernia del hiatus y en
nios ruidos gastrointestinales timpnicos subdiafragmticos que pueden llamar la atencin.
En la lcera gastrodudodenal perforada con abundante lquido y gas en el peritoneo se
determina un completo silencio interrumpido por un claro y agudo chasquido (clic) o de un
sonido como de un manotazo sincrnicos con la respiracin y audibles en epigastrio, se
relaciona con el paso de burbujas de aire a travs de la fistula gstrica.
2) Intestino. Los borborigmos intestinales estn aumentados de modo difuso en algunos
sujetos psiconeurodistnicos o normales, tras la ingesta de excesiva de alimentos flatulentos
o del abuso de bebidas carbnicas o tabletas efervescentes y en los procesos que cursan con
diarrea fermentativa, en el clico intestinal solo se perciben en el momento de mximo dolor.
En el leo mecnico incompleto o suboclusin intestinal se produce el cuadro conocido como
tumor fantasma (Sd. De Koenig) integrado por tumor de aparicin repentina visible y
palpable, movimientos peristlticos a su nivel; dolores clicos y RHA en el sitio del obstculo,
hay vmitos repetidos y prematuros si la oclusin es alta y tardos( intestino dilatado) y poco
frecuentes si es baja (colon). La desaparicin del tumor y del dolor va asociada a la
eliminacin de gases o de materias fecales. En el leo paraltico en medio del silencio puede
escucharse siempre que se mantenga el fonendoscopio aplicado en el abdomen por un
tiempo no inferior a 1 minuto, unos sonidos agudos y pasivos y otros consistentes en un
pequeo y agudo tintineo (campanada o repique). Ante la sospecha de un cuadro de
abdomen agudo por hemorragia interna, la auscultacin de un hiperperistaltismo nos orienta

a pensar en origen intradigestivo, un silencio, en cambio nos sugiere una hemorragia

intraperitoneal.
3) Peritoneo. En la reaccin peritoneal difusa, existe un silencio abdominal persistente; en
el neumoperitneo los ruidos intestinales estn apagados con una transmisin anormal de
los cardacos y articos con timbre agudo; en la perforacin gstrica puede percibirse un
ruido metlico de roce detrs de la XII costilla izquierda con el paciente en posicin sentada
por la acumulacin de burbujas entre el estmago y diafragma (signo de Brenner); en el
hepatocarcinoma, metstasis hepticas, hepatitis aguda alcohlica y aneurisma de la arteria
heptica se puede percibir en una zona del rea heptica un ruido sistlico ms o menos
rudo.
4) Ruidos vasculares. En el Sd. de Cruveilhier-Baumgarten (cirrosis con persistencia
anormal de la vena umbilical permeable) se percibe un zumbido o susurro venoso de tono
bajo, con variaciones de intensidad y tono, que con frecuencia desaparece al hacer presin
con el fonendoscopio.

Aumentan los RHA por la ingesta de gas o alimentos fermentativos, en las gastroenteritis
agudas son ms intensos en los momentos de dolor; la auscultacin es valiosa en casos de
distensin abdominal en los cuales se sospecha leo. La presencia de RHA de lucha, es decir
intensos, prolongados acompaados de dolor afirma el diagnstico de leo mecnico en tanto
que la ausencia de RHA (silencio abdominal) indica leo paraltico.
Sin embargo la auscultacin del abdomen en los ltimos aos ha ido perdiendo importancia
debido a sus falencias; as se observan cuadros obstructivos con peristaltismo normal as
como un abdomen silencioso no descarta una obstruccin intestinal ni establece el
diagnstico de leo paraltico.
COMBINACIN DE MTODOS EXPLORATORIOS

Estas tcnicas combinan varios mtodos exploratorios:

Signo de la oleada acstica (Morgagni)
La percusin combinada con la palpacin permite la investigacin del signo de la oleada
asctica; con el enfermo en decbito supino un golpe suave dado con la mano en uno de los
flancos del abdomen determina una onda lquida que se trasmite al lado opuesto y es
claramente percibida por la otra mano del explorador colocada sobre el otro flanco del
abdomen, esta prueba se asegura haciendo que un ayudante comprima la lnea media
anterior del abdomen con el borde cubital de la mano, para evitar que la onda sea trasmitida
por la pared. Tambin se la puede realizar con el enfermo sentado, el lquido se deposita en
la parte inferior del abdomen, la mano golpea la regin lumbar y la otra aplicada plana sobre
el hipogastrio.

Signo del tmpano

Consiste en una sensacin de choque que perciben los dedos, cuando comprimen
bruscamente la pared de un abdomen asctico a nivel del epigastrio al tropezar con un
rgano macizo (hgado) sumergido en el lquido.
Signo de doble ruido asctico (Lian y Odinet)
Con el enfermo de pe, se da un golpe seco en un punto declive del abdomen, mientras con
el fonendoscopio auscultamos en otro distante, normalmente se escucha un ruido nico y
seco debido a la vibracin parietal provocada por el golpe.
Signo de Schaer

Pone de manifiesto pequeos derrames peritoneales, se introduce el ndice en el recto hasta

alcanzar la prstata o el tero, mientras que con la otra mano aplicada sobre la snfisis del
pubis se dan pequeos golpes, si hay derrame, estos son transmitidos en todas direcciones y
tambin al tero y prstata y son percibidos por el dodo que palpa estos rganos.
Signo de la vibracin abdominal (de Brun)
Se solicita que el enfermo hable en voz alta y con claridad separando las slabas, se aplica la
mano plana sobre la pared abdominal y se perciben las vibraciones comparables con las
vibraciones torcicas.
LAPAROSCOPA
Es una tcnica que permite el examen visual de las vsceras contenidas en el abdomen, no
son visibles, el pncreas, duodeno, coldoco y rin y, en general cualquier rgano
retroperitoneal. Esta tcnica est indicada cuando ante un cuadro heptico o abdominal o
ambos, no puede llegar a realizarse un diagnstico bien fundamentado por mtodos de
exploracin ms simples como clnicos, analticos o radiolgicos, o tambin cuando el
diagnstico quiera objetivarse con datos morfolgicos como es el caso de: Hepatomegalias
sin diagnstico definido luego del estudio clnico y bioqumico; ascitis de etiologa oscura;
comprobacin del diagnstico clnico ante un proceso cirrtico o de tumor heptico o
peritoneal; exploracin de los rganos de la pelvis menor en procesos ginecolgicos.
Son contraindicaciones da la laparoscopa, los trastornos manifiestos de la hemostasia,
peritonitis sptica, insuficiencia cardio-respiratoria grave, trastornos de conduccin cardacos
y estados spticos.
PUNCIN ABDOMINAL
Se la puede realizar: 1) Con finalidad diagnstica como en ascitis, abdomen agudo, para
aspirar y analizar el contenido lquido de la cavidad peritoneal. 2) Como medio teraputico,
como vaciar una ascitis copiosa y molesta (paracentesis evacuadora). 3) Como auxiliar del
examen radiolgico de la cavidad abdominal. El lugar habitualmente preferido es la lnea que
une el ombligo a la espina ilaca antero superior izquierda, en la unin de sus tercios medio y
externo.
RADIOLOGA SIMPLE DE ABDOMEN
La Rx simple de abdomen es de gran ayuda diagnostica, en especial en los procesos
abdominales agudos de diagnstico incierto; las placas se obtienen en posicin supina,
erecta o con el paciente alternativamente en decbito lateral derecho o izquierdo, es
obligatorio realizar una radiografa torcica al mismo tiempo que una Rx abdominal, porque
un proceso intratorcico como pericarditis aguda o neumona basal puede originar dolor que
se trasmite al abdomen.
PERCUSIN
Se la debe hacer con suavidad dejando apoyado el dedo percutor en cada movimiento, se
percute de arriba hacia abajo en forma irradiada, iniciando desde el apndice xifoides hasta
hipogastrio y luego desde aquel hacia ambas fosas ilacas.
Permite delimitar rganos macizos (hgado y bazo) o tumoraciones que dan sonido mate, el
resto del abdomen normalmente es timpnico. Tambin se puede delimitar el espacio
semilunar de Traube, delimitado por hgado a la derecha, el bazo a la izquierda, el corazn
por arriba y el reborde costal por abajo, normalmente es timpnico, encontramos matidez en
el espacio de Traube en la esplenomegalia, derrame pleural izquierdo, agrandamiento del
lbulo izquierdo del hgado.
Es importante la percusin en la distensin abdominal, el aumento del contenido gaseoso
aumenta el timpanismo, mientras que la ascitis, tumoraciones o visceromegalias dar
matidez, cuando hay ascitis libre el lmite superior de la matidez es cncavo hacia arriba; en
el globo vesical, grandes quistes de ovario o miomas uterinos y embarazo, la matidez tiene
convexidad hacia arriba. El diagnstico de ascitis se completa con la maniobra de matidez
desplazable en la que se percute el abdomen con el paciente en decbito lateral de arriba
hacia abajo delimitando un lnea horizontal de matidez inferior, y la otra de maniobra de la

onda asctica que se realiza con ambas manos, una de ellas se apoya sobre un flanco con el
pulgar en la lnea infraumbilical para bloquear la onda de la pared abdominal y la otra
percute el flanco opuesto con la punta de los dedos, si hay ascitis la mano apoyada percibir
la onda asctica.
PALPACIN
La palpacin del abdomen es la tcnica semiolgica ms importante por la cantidad y calidad
de informacin que puede obtenerse, debe realizarse suavemente con las manos tibias.
Es necesario conocer la topografa abdominal, para establecerla se utilizan dos lneas de
referencia horizontales, cruzadas por dos verticales, entre las cuales quedan limitadas las
distintas regiones del abdomen.
La lnea horizontal superior o subcostal une la parte ms baja de las dcimas costillas, est a
la altura del disco que separa L3 de L4; la inferior pasa por los tubrculos de las crestas
ilacas y corresponde por detrs a L5; Las verticales se trazan por la mitad de la distancia
que hay entre la lnea media y la espina ilaca anterosuperior.
Se establecen as nueve regiones abdominales, tres centrales y seis laterales. Las tres
centrales se denominan de arriba abajo; epigastrio, mesogastrio e hipogastrio. Las laterales
en el m ismo orden son; hipocondrios, flancos o vacos y las fosas ilacas. Por detrs, los
espacios que existen entre la columna vertebral, las costillas y las crestas ilacas constituyen
las regiones lumbares.
Proyeccin de las vsceras en la pared abdominal
Con el paciente en decbito supino tenemos:
1) Epigastrio. Estmago (curvatura menor, casi todo el cuerpo, antro y canal pilrico).
Duodeno (bulbo y parte de la II y IV porciones). Hgado (lbulo izquierdo y parte del
derecho). Vescula biliar. Pncreas (cabeza y parte del cuerpo). Arteria aorta. Vena cava
inferior. Plexo celaco.
2) Hipocondrio derecho. Hgado (lbulo derecho). Colon (ngulo derecho o heptico). Rin
derecho (dos tercios superiores). Glndula suprarrenal derecha.
3) Hipocondrio izquierdo. Estmago (fundus y parte del cuerpo). Bazo. Colon (ngulo
izquierdo o esplnico). Pncreas (cola). Rin izquierdo. Glndula suprarrenal izquierda.
4) Mesogastrio. Estmago (parte inferior del cuerpo). Duodeno (parte de la II, la III y parte
de la IV porcin). Yeyuno. Colon transverso (menos los extremos). Pncreas (parte de la
cabeza). Pelvis renales y urteres (parte superior). Mesenterio. Arteria aorta y Vena cava
inferior.
5) flanco derecho. Colon ascendente. Rin (polo inferior).
6) Flanco izquierdo. Colon descendente.
7) Hipogastrio. Intestino delgado (parte inferior). Colon sigmoideo. Vejiga. Urteres (parte
inferior).
8) Fosa ilaca derecha. Ciego. Apndice. leon terminal.
9) Fosa ilaca izquierda. Colon sigmoideo.
Palpacin superficial
Es obligado realizar previamente una palpacin general de orientacin, pasando con suavidad
la mano tibia y plana sobre la superficie del abdomen para ablandarlo y ganarse la confianza
del paciente. El enfermo se coloca en decbito supino con los miembros inferiores estirados y
los superiores cmodamente extendidos a lo largo del cuerpo.
Sensibilidad y temperatura cutneas

La sensibilidad se la estima rozando la piel con una aguja de punta roma, trozo de algodn,
reborde de la ua; la temperatura de la piel se la puede determinar con el dorso de los dedos
dispuestos en forma de gancho, aumenta en los procesos inflamatorios parietales o
viscerales profundos y difusamente en la peritonitis generalizada.
Reflejos cutneomucosos
Faltan en casos de contractura parietal intensa ya sea limitada o generalizada a todo el
abdomen Vientre en tabla).
Anomalas del tejido celular subcutneo
Su espesor se averigua haciendo pliegues de los tegumentos mediante la pinza formada por
el dedo pulgar y el ndice; el grosor aumenta en la obesidad y en el edema parietal y
disminuye en los sujetos enflaquecidos o deshidratado.
Apndice xifoides. Borde costal. Osteocondritis
En la xifoidalgia o xifoiditis, el dolor aparece en el epigastrio, la palpacin del extremo distal
del esternn nos diferencia claramente el origen de la molestia.
En el borde costal, son numerosos los dolores que aparecen en forma de irradiacin hacia
ambos hipocondrios y cuyo origen es extradigestivo, correspondiendo a procesos dolorosos
del borde costal o a neuralgias intercostales, tambin puede haber irradiacin epigstrica del
dolor secundario a la Osteocondritis condroesternal (Sd, de Tietze).
-

Maniobra de la mano de escultor de Merlo

Con ella empieza la palpacin del abdomen, se pasa la mano plana sobre toda la superficie
del abdomen para relajacin de la pared; se puede detectar abovedamientos debidos a
tumoraciones, lipomas, abscesos, hernias, eventraciones, hematomas que se encuentran por
delante de los msculos de la pared anterior del abdomen o dentro de la cavidad, tambin
explora temperatura, sensibilidad y trofismo de la pared.
-

Maniobra de esfuerzo

Se indica que el paciente levante la cabeza o las piernas para contraer los msculos rectos
anteriores, de este modo lo que est por delante se palpan ms fcilmente, en caso de un
hematoma de los rectos se toca como algo fijo de lmites imprecisos y doloroso, con esta
misma maniobra se puede detectar distasis de los rectos, tambin pueden evidenciarse
eventraciones o hernias.
-

Tensin abdominal

Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen paralela a la lnea media con los
dedos orientados hacia la cabeza del paciente; se deprime la pared, con movimientos
rtmicos de flexin a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas, se comienza desde
abajo hacia arriba por fuera de los rectos y luego se compara en zonas simtricas de ambos
hemiabdmenes, normalmente es levemente mayor en el lado derecho que en el izquierdo y
en la parte superior que en la inferior.
En el abdomen normal la tensin no es uniforme, es mayor en el centro por los msculos
rectos que en los flancos, y mayor en la FID que en la FII por la presencia del ciego.

La tensin abdominal puede estar aumentada por causas que se encuentran en la pared o en
la cavidad. Cuando depende de la pared se debe a irritacin peritoneal e indican inflamacin
de la serosa subyacente como en la apendicitis aguda, colecistitis o peridiverticulitis; el dolor
con la descompresin brusca puede ser localizado (signo de Blumberg) o generalizado (signo
de Gueneau de Mussy) e indica peritonitis. Frente a una perforacin de una visera hueca y en
personas jvenes el abdomen se encuentra espontneamente tenso y doloroso (abdomen
en tabla).

La disminucin de la tensin abdominal puede verse en multparas, en ascitis evacuadas,

caquexia y en ancianos, carece de importancia semiolgica.
Regiones Herniarias
Este examen es obligado en todos los cuadros de oclusin intestinal, la palpacin ponen de
manifiesto hernias que a la inspeccin pasan desapercibidas, el examen se realiza con el
paciente de pi y luego en decbito dorsal tensionando la pared.
Las hernias epigstricas situadas a lo largo de la lnea media contienen tejido adiposo o
epipln, rara vez intestino o estmago.
La hernia del ombligo puede ser fisiolgica en el recin nacido y lactante de pocos meses,
porque an no se ha completado el cierre del anillo umbilical.
Las hernias crurales son ms frecuentes en las mujeres, pueden pasar inadvertidas hasta
que se produce la estrangulacin.
La regin inguinal se palpa apoyando la palma de la mano homnima al lado examinado
sobre el trayecto inguinal, esta maniobra se efecta con el paciente en decbito dorsal, de
y en ambas posiciones con esfuerzos de tos. Una hernia inguinal se har evidente por la
deformacin globulosa de la regin y por la percepcin tctil del impulso expansivo
provocado por la protrusin visceral.
Puntos dolorosos
Son puntos sobre la pared abdominal en los cuales la presin digital con el dedo ndice
ocasiona dolor, para su evaluacin debe tenerse en cuenta el psiquismo del paciente ya que
hay personas muy sensibles que pueden inducir a errores. Tenemos el punto cstico en el
punto medio del reborde costal derecho; punto de Morris en el tercio interno de un lnea
trazada desde la cicatriz umbilical a la cresta ilaca o lnea espino-umbilical, lo encontramos
en la apendicitis; punto de Mac Burney en el punto medio de la lnea trazada desde el
ombligo a la cresta ilaca (lnea espino-umbilical) se determina en la apendicitis en el
hemiabdmen derecho, en el hemiabdmen izquierdo es sugerente de diverticulitis; punto
ureteral superior a la altura del ombligo en el borde externo de los rectos anteriores,
punto ureteral medio a nivel de la snfisis del pubis en el borde externo del recto anterior
llamada lnea biiliaca.

Palpacin profunda
Tiene por objeto reconocer las condiciones fsicas de las vsceras huecas (ciego, colon
ascendente y sigmoide) y slidas (hgado, bazo y rin) normales tambin incluye el latido
artico, permite reconocer visceromegalias y tumoraciones abdominales, existen maniobras
accesorias de la palpacin profunda como la de la fijeza espiratoria o de Minkowsky en la
que una masa abdominal desciende en inspiracin, puede ser retenida en espiracin, es til
para el reconocimiento de tumores retroperitoneales y rin; tambin el tacto rectal
combinado con palpacin abdominal o maniobra de Ydice-Sanmartino en la cual el tacto
rectal produce relajacin de la pared abdominal, sirve para localizar el dolor cuando ste es
generalizado.
Para la palpacin de vsceras huecas existe la maniobra de deslizamiento de Glenard y
Hausmann que puede ser monomanual o bimanual consiste en colocar una o ambas manos
en forma perpendicular al eje mayor del rgano y deslizarlas sobre este tratando de
identificar sus contornos.
En el caso de la maniobra bimanual, se colocan los dedos adosados, levemente curvos y los
ndices por encima entrecruzados y de esta manera queda una lnea palpatoria recta, si hay
resistencia pueden colocarse manos superpuestas, palpa la mano que queda abajo, mientras
que la superior ejerce presin.

ESTMAGO

INTERROGATORIO. Filiacin y antecedentes individuales

Edad.- Las lceras gstricas y duodenales se observan con ms frecuencia a mediados de
vida, pero cada vez se observan con ms frecuencia en jvenes y nios as como en
personas de la sexta dcada de vida con un predominio de localizacin en el duodeno. Las
neoplasias son casi exclusivas de adultos y personas ancianas pero tambin de menores de
25 aos; las gastritis son ms frecuentes en la edad madura.
Sexo.- Las gastritis, lcera duodenal y tumores gstricos son ms frecuentes en el gnero
masculino, en las mujeres son ms frecuentes las distonas neurovegetativas con repercusin
gstrica, las gastritis y los bezoares.
Factores tnicos y geogrficos.- El carcinoma gstrico es frecuente en Japn y dos veces
ms entre la poblacin negra de EE.UU. que entre los blancos.
Ocupacin.- Las profesiones en que se manejan sustancias txicas como: plomo, mercurio,
fabricacin de fulminantes, nicotina (manipulacin de tabaco), etc., son nocivas para el
estmago.
Tipo de alimentacin. Hbitos de vida.- Debemos valorar el volumen de las ingestas,
calidad de los alimentos habituales, horario de las comidas, manera de cmo se realiza la
masticacin, etc., contribuyen a acrecentar las molestias gstricas. El tabaco, alcohol y abuso
de caf inciden en la aparicin de gastritis, lcera gastroduodenal y tumores malignos.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Se conocen familias de neoplsicos gstricos, se calcula entre el 10 al 15% la predisposicin
hereditaria o familiar del cncer de estmago, tambin se habla de la enfermedad ulcerosa
familiar cuya existencia se confirma por el hallazgo de lceras duodenales en gemelos
univitelinos.
ANTECEDENTES PATOLGICOS O ENFERMEDADES ANTERIORES
Las enfermedades orgnicas o funcionales del estmago pueden ser:
1. Primitivas como el cncer, gastritis, lcera gastroduodenal.
2. Secundarias a padecimientos gstricos anteriores como el poliadenoma simple, lcera
gstrica predisponen al cncer.
3. Relacionadas por vnculo de dependencia con otras que asientan con anterioridad en otra
parte del organismo como las nauseas, vmitos, sensacin de plenitud gstrica, acedas y
ardor de estmago, etc.
COMIENZO Y EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Las dolencias del estmago se manifiestan por dolor, nusea, vmitos, regurgitacin,
rumiacin, mericismo, aerofagia, gastrorragia, trastornos del apetito, acidismo, pirosis,
eructos, hipo y fiebre.

Dolor.- Valoramos:
Modo de comienzo, puede ser rpido como en las gastritis agudas, txicos como alcohol,
plomo, frmacos como el cido acetilsaliclico, cortisona etc., comidas muy condimentadas; el
dolor en el cncer suele aparecer de manera brusca en ancianos hasta el momento sanas.
Las molestias de comienzo lento y larga duracin son propias de las gastritis crnicas y
dispepsias nerviosas.
Caracteres propios, el dolor con carcter de quemadura se origina en la mucosa excepto
en los individuos con hipo o anacidz en que es debido a trastornos de la motilidad.
La sensacin de hinchazn o tensin se produce por:
1. Estmago atnico que se distiende de manera pasiva con los alimentos ingeridos,
aumenta con el volumen de ingesta y se alivia con la eructacin.

2. Aumento de la tensin endogstrica por la deglucin de aire en un estmago de tonicidad

normal.
Localizacin, suelen referir sus dolencias en el epigastrio, cerca del apndice xifoides
cuando la lesin est en la parte alta del estmago, y alrededor del ombligo o debajo de ste
cuando la lesin radica en el cuerpo o ploro.
Irradiacin o propagacin, el dolor gstrico carece de irradiaciones caractersticas, no as
los originados por procesos vesiculares, renales y uretrales. Las lceras ppticas
gastroduodenales causan un dolor fijo y localizado en el hueco epigstrico. La irradiacin
hacia hipocondrio derecho se observa en la lcera duodenal alcanza el hombro y espalda del
mismo lado. La irradiacin a hipocondrio izquierdo es propia de las lceras gstricas
penetrantes en el, pncreas. La irradiacin a FID se observa en la la lcera de cara anterior
del bulbo tambin en el caso de perforacin a peritoneo por acumulacin de exudados. Los
irradiados a FII es propio del ulceroso astnico con ubicacin en la base del bulbo. La
irradiacin torcica seudoanginosas se dan en las lceras de la pequea curvatura vecinas al
cardias y en la hernia diafragmtica del hiato esofgico.
Cronologa,
Ritmo diario.- Se estudia el comportamiento del dolor en 24 horas, se pregunta si el dolor
dura todo el da o es por momentos y si el dolor guarda o no relacin con la ingesta, de all
que tenemos:
a) Dolor en ayunas.- Se observa en la hipersecrecin continua de jugo gstrico relacionada a
ulcera pilrica o duodenal complicada con estenosis parcial del ploro, este cede con el
vmito constituido por jugo gstrico.
b) Dolor prandial.- Es inmediato a la ingesta lo encontramos en: - Ulcera yuxtacardial de la
pequea curvatura se localiza en la regin retroxifoidea y se irradia hacia arriba a lo largo del
esfago y entre los dos omplatos, se acompaa de disfagia.
En la dlicogastria y miastenia gstrica con neuritis del plexo solar (Sd. Solar), tras la
ingesta de la comida experimentan de manera inmediata molestias que se alivian con el
decbito en cama y que consisten en distensin y plenitud epigstrica, eructos, palpitaciones
de la aorta abdominal que son a veces dolorosas, rubicundez de la cara y enfriamiento de
extremidades (pies y manos que se tornan plidos), angustia e insomnio.
La pesadez, plenitud, distencin y ardores, aerofagia, nauseas, tambin se observan en
dispepsia de origen vesicular, apendicular, ovrico y en la dismenorrea, se exacerba en el
periodo menstrual-

En el sd. de Dumping o sd. postgastrectoma (dump: vaciar de golpe), se observa en

un 16% de gastrectomizados por lcera duodenal, siendo mayor su incidencia en
jvenes y en ansiosos.

c) Dolor postprandial, aparece despus de un tiempo de haber terminado la ingestin del

alimento, el dolor puede ser semitardo si es menos de 1 hora, tardo entre 1 y 5 horas y
ultratardo si se presenta despus de este intervalo de tiempo.
En la lcera gstrica el dolor es semitardo o tardo y en la duodenal es ultratardo,
originando los ritmos llamados as: ritmos de tres tiempos propio de la lcera duodenal
que consiste el primer tiempo a la ingesta de alimentos, el segundo tiempo al alivio rpido
del dolor y el tercer tiempo a la reaparicin del dolor de tipo tardo (dolor de hambre). En el
ritmo de cuatro tiempos de la lcera gstrica, el primer tiempo corresponde a la ingesta
de alimentos, el segundo tiempo al alivio del dolor, el tercer tiempo a la reaparicin tarda del
dolor y el cuarto tiempo al alivio espontneo del dolor, es decir sin que medie una nueva
ingesta de alimento.
El dolor ulceroso se alivia y desaparece con rapidez con la ingesta de alimento o de alcalinos
y con el vmito. En la gastritis y duodenitis la mucosa es muy sensible por ello la accin
calmante de los alcalinos o la ingesta de alimentos es menos efectiva que en la lcera e
incluso el dolor aumenta si existe en la comida cantidad excesiva de picantes, especias, ect.

d) Dolor nocturno aparece de manera precoz, casi al acostarse, despus de haber cenado en
la hernia del hiato esofgico y en sd. de dumping tardo. e) Dolor continuo, suele ser poco
intenso, dura todo el da aumenta con las comidas y el esfuerzo. f) Dolor irregular, carece de
ritmo propio se manifiesta como pinchazos, peso opresivo, retortijones, etc., no guarda
relacin con las ingestas, es propio de sujetos neurovegetativos con dispepsia nerviosa.
Circunstancias que lo calman o exageran
Los procesos gstricos o ulcerosos aumentan con la taquifagia, dietas indigestas,
tabaquismo, tensin psquica, etc., y disminuyen con la comida blanda, alcalinos o el vmito,
siendo esto ms manifiesto en las gastritis que en la lcera; en las hernias del hiato
esofgico, las molestias aumentan en decbito dorsal y lateral derecho y se alivian con la
posicin erguida, sentada y en decbito lateral izquierdo.
Signos y sntomas acompaantes
En las dispepsias biliares es sensible el punto cstico a la presin y en la crisis aguda el dolor
parte del hipocondrio derecho y se irradia hacia epigastrio.
Si la causa es renal y en sus vas excretoras, el dolor sigue el trayecto del urter y se
acompaa de molestias urinarias, de orina con albmina, hemates o hematrica.
En la dispepsia apendicular son relevantes las nauseas postingesta y los vmitos y dolor a la
presin en la regin correspondiente.
Ritmo del progreso lesional
El estudio semiolgico del dolor debe terminar con el estudio de la evolucin del proceso
doloroso del estmago, lo que permite valorar si la lesin est evolucionando o est en
estado estacionario, as tenemos que a los gastrpatas los agrupamos en: 1.- Enfermos que
sufren con ritmo postprandial y por periodos de tres semanas, con remisiones intercalares
manifiestas, durante las cuales se siente curado. 2.- Enfermos con molestias postprandiales
que siguen una evolucin anual cclica, con periodos dolorosos y de remisin, en el periodo
doloroso el dolor cede con los alcalinos, pero pueden aumentar con las comidas, este dolor
aparece en las gastritis. 3.- Enfermos con epigastralgias ritmadas con la alimentacin, suelen
aliviar con los alcalinos y menos con la ingesta y de presentacin irregular que alternan con
semanas o das de bienestar. 4.- Enfermos con dolor que aparece todos los das y dura de la
maana a la noche, aumenta con las comidas y con el esfuerzo y puede aliviarse o no con los
alcalinos y con el reposo. 5.- Enfermos con dolor sin ritmo ni periodicidad alguna, solo
algunos das o momento sin relacin con las comidas, puede o no aliviarse con los alcalinos,
son aquellos sujetos neurovegetativos con dispepsia funcional.
Nauseas y vmitos (igual que en los trastornos de la digestin)
Estos dos constituyen una respuesta sintomtica inespecfica a una gran variedad de
condiciones.
Nusea es el deseo inminente de vomitar, referido habitualmente a epigastrio y garganta,
precede al vmito se asocia a una disminucin de la actividad del estmago e intestino
delgado acompaada por actividad parasimptica refleja.
Vmito o emesis es la expulsin oral violenta del contenido gstrico. Se produce la
contraccin de los msculos torcicos inspiratorios de la pared abdominal y diafragma con el
consiguiente aumento de la presin intrabdominal, relajacin del esfnter esofgico inferior y
del techo gstrico y contraccin pilrica.
El vmito que no est precedido de nausea es de origen cerebral y suele presentarse
bruscamente con el carcter de vmito en escopetazo
Cuando el material vomitado es sangre que proviene del esfago, estmago o duodeno se
llama hematemesis.

Caracteres fsicos del vmito

Los vmitos alimentarios estn compuestos de alimentos sin digerir.

Los vmitos mucosos es signo de gastritis, el moco deglutido procedente de la nariz o

faringe es blanquecino en forma de copos, de aspecto espumoso por ir mezclado con saliva.
Vmitos acuosos estn constituidos por jugo gstrico puro, son abundantes, lmpidos como
el agua, poco densos, tienen sabor cido como el del limn se presenta en la hipersecrecin
continua, son propios de la lcera gastroduodenal con obstculo pilrico.
Vmitos biliosos se deben a reflujo duodenal, estn constituidos por bilis, tienen un sabor
amargo y un color amarillento o verdoso, casi siempre se observan en afecciones hepticas y
vesiculares, estenosis duodenales, pancreatitis aguda o en obstrucciones intestinales.
Vmitos porrceos se llaman as por su color verde oscuro, son ligeramente ftidos,
resultan de la mezcla del contenido del estmago, del duodeno y del intestino delgado junto
con la bilis, se observan en las peritonitis agudas y en oclusiones intestinales altas.
Vmitos hemorrgicos; en caso de aspecto parecido a pozo de caf de la sangre vomitada,
se debe a la accin del cido clorhdrico gstrico sobre la hemoglobina de los hemates, como
este proceso cursa muy rpido, basta un contacto breve entre la sangre y la secrecin
clorhdrica para que se produzca esta coloracin negruzca; si coexiste una hemorragia por
vrices esofgicas, una gastritis atrfica con trastornos en la secrecin de cido clorhdrico,
entonces la sangre vomitada conserva el color rojo original. En la lcera duodenal o pilrica
en donde existe casi siempre en el estado de ayuno gstrico, una formacin de cido ms o
menos manifiesta, en estos casos se presenta rpidamente una coloracin negra de las heces
(melena).
Vmitos estercorceos o fecaloideos, son de color castao oscuro, aspecto diarreico y
olor fecaloideo, significa oclusin intestinal alta o baja o una fstula gastroclica debido a un
cncer ulcerado con peritonitis adhesiva.

Circunstancias que acompaan al vmito

1.- Vmito en relacin con los dolores, los dolores de origen gastroduodenal (lcera,
neoplasia, gastritis, etc.) se presentan en relacin con las comidas, van precedidos de
nauseas y vmitos y alivian con rapidez las molestias epigstricas; esto lo diferencian de los
vmitos de origen reflejo en el cual el paciente no siente alivio despus de vomitar
(apendicitis, colecistitis, anexitis, etc.)
2.- Vmito en relacin con el horario y frecuencia:
Vmito en ayunas: puede ser acuosas, mucoso o bilioso propio de los alcohlicos que se
producen al levantarse el individuo del lecho y no se presentan el resto del da.
Vmito alimentario de retencin, es abundante, con restos de las ltimas comidas, olor
de manteca rancia o de vinagre.
Vmitos postprandiales, se caracterizan por sobrevenir despus de las comidas, pueden
ser inmediatos, aquellos que se producen tan pronto como caen los alimentos en el
estmago, es nervioso, sin nauseas, no guardan relacin con la cantidad ni calidad de los
alimentos ingeridos y s con los estados de nimo; precoces que ocurren dentro de las 2 3
horas siguientes a la ingestin alimentaria; o tardos ocurren luego d 3 a 6 horas despus
de la comida, se observa en la hipotona gstrica y en padecimientos del estmago e
intestino con dificultad en la evacuacin.
Vmitos nocturnos son frecuentes en la hernia diafragmtica, lcera duodenal y en
algunas dispepsias reflejas como las de origen biliar.
3.- Molestias que preceden o acompaan al vmito
Los vmitos de origen gastroduodenal as como el dolor de afecciones dolorosas del
abdomen(vescula biliar, apndice, rin o sus vas excretoras) van precedidos de nauseas y
pueden acompaarse de hipo en la peritonitis y en la oclusin intestinal.
El Sd. de Mendelson se observa tras la aspiracin bronquial del contenido gstrico, tras los
esfuerzos del vmito en sujetos con reflejos farngolaringeos alterados por desrdenes
neurolgicos o en el curso de exploraciones endoscpicas.

Hemorragia
La eliminacin de sangre por la boca procedente del estmago se llama gastrorragia forman
parte del cuadro de hemorragias digestivas altas (hematemesis).
La cantidad de prdida de sangre es variable; en las medianas se estima entre 350 750
ml., en las muy copiosas o masivas superior de 750 1000 ml.
PIROSIS
Se caracteriza por ardor epigstrico, regurgitaciones cidas, puede haber ptialismo reflejo,
este malestar se describe como expresiones de hiperacidez, estmago agrio, acedas o
vinagrera, se observa en el reflujo gastroesofgico ya sea funcional como en los casos de
gastritis, lcera gastroduodenal, colecistitis, apendicitis, etc. U orgnico como en la hernia
hiatal diafragmtica, gastrectoma extensa, etc.
AEROFAGIA
La deglucin de una pequea cantidad de aire con las comidas es un fenmeno fisiolgico,
cuando este aire es ingerido en exceso sale libre y silenciosamente o en el curso de un
eructo simple; es patolgico cuando el aire se acumula en la gran tuberosidad, oponindose
a la abertura de la vlvula cardial y rechaza el diafragma hacia lo alto.
ERUCTO
Es la expulsin violenta y ruidosa, por la boca de gases procedentes del estmago o
contenidos en el esfago, son casi siempre nicos, inodoros o de sabor y olor parecidos a los
de los alimentos; los que se observan en la estenosis pilrica con retencin suelen ser
ptridos con olor a huevos podridos, los eructos de olor fecaloideo indican fstula gastroclica
o una oclusin intestinal en perodo avanzado.
HIPO
El hipo perifrico suele ser de origen digestivo y a veces por una comida copiosa, abuso de
bebidas carbonatadas, etc.; en ocasiones la causa reside en el esfago (divertculo, cncer,
megaesfago), en el estmago (hernia hiatal, prolapso de la mucosa duodenal); en el hgado
y vas biliares (litiasis biliar, gran hepatomegalia, absceso subfrnico); en intestino
(parasitosis) y en peritoneo.
FIEBRE
Es un sntoma poco comn en los gastrpatas, ocasionalmente se observa en las gastritis
agudas y en el brote ulceroso sea por infeccin secundaria o por resorcin consecutiva a una
melena.
Arcadas son contracciones rtmicas forzadas de los msculos respiratorios y abdominales
que preceden al vmito sin eliminacin de contenido gstrico.
Regurgitacin es el retorno del contenido gastroesofgico a la boca sin esfuerzo ni nausea.
Rumiacin es la regurgitacin seguida nuevamente de por masticacin y deglucin.
Trastornos del apetito
La disminucin o inapetencia y la abolicin o anorexia, son frecuentes en el cncer de
estmago, en la gastritis aguda o crnica atrfica sobre todo si es de causa etlica. Existen
personas inapetentes que rehyen alimentos que aumentan sus molestias, as los que
padecen gastritis excluyen de la dieta los cidos, los enfermos hepatovesiculares las grasas y
frituras, los ulcerosos las grasas o el alcohol.
El aumento del apetito o hiperorexia, se puede encontrar sin causa que lo explique, pero la
hiperorexia con malestar gstrico que solo calma con la comida (hambre dolorosa), es propia
de la lcera pptica del duodeno.

En la neurosis con reflejo gstrico, son frecuentes los trastornos del apetito, desde la bulimia
(hambre incontrolada) a la anorexia nerviosa, pasando por la ingestin de sustancias no
comestibles (pica) como es el caso del yeso, carbn, tierra (geofagia), hielo (pagofagia),
parafina, cabellos, uas, pelos y fibras vegetales que pueden acumularse en forma de bola
(bezoar) a nivel del estmago, siendo causa de procesos obstructivos, muchas veces sobre el
fondo neurtico puede deberse a deficiencia de hierro, calcio o parasitosis intestinal.
Laboratorio.- Hemograma, VSG, glicemia, creatinina, urea, test de embarazo en mujeres
en edad frtil, pruebas hepticas, amilasa, protenas, calcio, TSH, Rx. Simple de abdomen de
pie y decbito, endoscopa, TAC simple y contrastada, ecografa.
INSPECCIN
La inspeccin de la regin epigstrica es pobre en resultados; el epigastrio se encuentra
deprimido en los caqucticos, desnutridos, en los perforados gstricos, en la dlicogastria y
ptosis gstrica; est elevado o abultado de forma permanente en los tumores gstricos,
dilatacin gstrica aguda, especialmente en el hipocondrio izquierdo; o intermitente en la
estenosis pilrica.
PALPACIN
Est orientada
encontramos:

hacia

los

padecimientos

gastroduodenales,

en

la

regin

epigstrica

1.- Hiperalgesia cutnea, que se debe a un reflejo viscerocutneo, la hipersensibilidad del

epigastrio puede no tener origen visceral, sino tambin causadas por afecciones vertebrales
que irritan los nervios espinales.
2.- Hiperalgesia de la grasa cutnea, es importante en procesos de celulitis o adiposidad
dolorosa, se evala por pellizcamiento o palpacin de ndulos grasos.
3.- Hernia epigstrica, que por su tamao de un garbanzo puede pasar inadvertida a la
inspeccin en sujetos obesos, su presin puede originar dolor irradiado e incluso eructos.
4.- Tensin muscular postural, su aumento y sensibilidad muscular orientan hacia una
afeccin visceral crnica, as en la lcera gastrodudodenal existe defensa muscular a nivel de
epigastrio para luego alcanzar el resto del abdomen si llega a perforarse (vientre en tabla).
5.- Punto epigstrico, situado en la lnea media del epigastrio a igual distancia del vrtice del
apndice xifoides que del ombligo, se busca por presin digital estando las paredes
relajadas.
Palpacin visceral
La palpacin del estmago normal suele ser negativa aunque puede palparse la curvatura
mayor en forma de resalte transversal supraumbilical, tambin se puede palpar la regin
antropilrica como una masa alargada horizontalmente cilndrica del grosor de un dedo.
En toda tumoracin gstrica, debemos precisar:
1.- Forma, que es ms irregular en los procesos neoplsicos que los inflamatorios.
2.- Dureza, es ptrea en los procesos neoplsicos.
3.- Sensibilidad, duelen ms las tumoraciones inflamatorias que las neoplsicas.
4.- Movilidad, se mueven menos en obesos, pcnicos, de vientre corto, que en los astnicos.
5.- Pulsatilidad, se explora con el enfermo primero en decbito dorsal y luego en posicin
genupectoral, persistiendo en ambas posiciones las pulsaciones.
6.- Adenopatas distantes, son de valor como sintomticas de una neoplasia del estmago, la
situada en la regin supraclavicular izquierda como es el ganglio de Troisier o de Virchow.

7.- Signo del clapoteo o chapoteo, se observa si si presiona rtmicamente o golpea

suavemente la regin epigstrica relajada con las puntas de los dedos reunidos en forma de
pia, puede percibirse un ruido hidroareo de glu-gl importante en la semiologa gstrica.
Se explora con el paciente en decbito dorsal, con el trax ligeramente incorporado y las
paredes del abdomen relajadas, con las puntas de los dedos ndices, anular y medio se
deprime la pared rpidamente desde el pubis en forma ascendente.
8.- Maniobra de Leven (signo del dolor seal), es til para el diagnstico de gastroptosis, la
presin a nivel de la lnea media entre el apndice xifoides y el ombligo provoca un vivo dolor
y ste ligado a hiperestesia del plexo solar, existe en todos los disppticos; el mdico
colocado detrs del paciente que estar de pie, busca con la mano derecha dicha regin el
punto ms doloroso a la presin, luego con el borde cubital de la mano izquierda aplicado
horizontalmente sobre el pubis eleva el abdomen, el dolor cede completamente para
reaparecer cuando se retira la mano.
9.- Maniobra del cinturn de Glenard, en ella el mdico se coloca detrs del enfermo y
pasando ambas manos por delante de ste, coloca sus bordes cubitales horizontales por
encima del pubis, tratando de elevar el abdomen, se le hace respirar profundamente y en un
momento dado se separan bruscamente las manos; en los casos de gastroenteroptosis
experimentan alivio manifiesto mientras tienen el abdomen sujeto, y cuando retiran un
sensacin de que algo cae en el vientre.
EXAMEN DEL JUGO GSTRICO
El anlisis del jugo gstrico es el mtodo idneo para valorar la funcin secretora del
estmago obtenido mediante tcnicas de sondaje.
Tcnica del sondaje
La prctica del sondaje gstrico se realiza a travs de las vas nasal o bucal con el paciente
en posicin sentada. Cuando no es posible la va nasal sea por malformaciones de tabique,
exceso de mucosidades, etc., se puede recurrir a la va bucal con una sonda menos flexible,
la va nasal es menos molesta porque se evita las nauseas, hipersecrecin de saliva y su
deglucin, los espasmos farngeos y paso de la sonda a la laringe.
Citologa gstrica
Es un mtodo muy til, permite el diagnstico del 75 a 80 % de tumores malignos de
esfago y estmago, pero actualmente se te ha visto superada por la biopsia dirigida
mediante los endoscopios flexibles.
Gammagrafa o escintigrafa gstrica
Tiene valor para determinar la capacidad y tiempo de vaciado gstrico y determinar la
presencia de reflujo gastroesofgico no cuantificable por otros mtodos, se realiza
introduciendo alimento con istopo radioactivo y captando la emisin de radiacin en la
gammacmara.
Gastroscopia
Este examen endoscpico permite la obtencin de muestras (tejido, citologa, lquido) y
maniobras teraputicas y otras que no son posibles realizar por medio de la radiologa.
Su aplicacin incluye todas las alteraciones de origen gstrico como: Carcinomas, tumores
benignos, lcera, divertculos, inflamacin y hemorragia.
Biopsia gstrica
Est indicada en todas las alteraciones demostrables por gastroscopia, puede realizarse por
control visual o por aspiracin de la mucosa. Ante cualquier cuadro clnico compatible con un
Sd. ulceroso, al realizar la exploracin es obligacin extraer una muestra de mucosa antral
para determinar directa o indirectamente la presencia de helicobacter pylori.
Test de aliento

El primordial para la patologa gstrica es el de urea C-13, para la deteccin del helicobacter
pylori, en todo paciente con compromiso ulceroso y sobre todo si el criterio ulceroso es
recidivante (valores normales inferior a 4.5 y positivo superior 6).
Marcadores tumorales
No existe con carcter especfico en las neoplasias malignas gstricas, pero si los hay con
carcter orientativo con una incidencia de positividad diagnstica entre el 60 a 90% y
especificidad en las recidivas del 90 a 95%.
Examen radiolgico
Nos proporciona informacin sobre la morfologa del rgano, funcin motora, aspecto de la
mucosa y presencia de lesiones orgnicas

INTESTINO
Consideramos en la exploracin al duodeno, yeyunoleon y colon; y regin rectal y
anoperineal.
DUODENO
Interrogatorio
La ulcera pptica es su enfermedad ms frecuente; en las duodenitis las molestias por su
ritmo postprandial recuerdan a las motivadas por la lcera pptica, las estenosis proximales
del duodeno motivan un cuadro parecido al de la estenosis pilrica con vmitos de contenido
gstrico y ausencia de bilis; los divertculos inflamados, las periduodenitis y los tumores
benignos causan molestias de aparicin caprichosa y persistentes; los sntomas inespecficos
de lesiones malignas del duodeno consisten en dolor, anemia, prdida de peso, nausea y
vmitos.
Inspeccin. Palpacin
Alas dos tienen un valor limitado, la observacin de ondas peristlticas epigstricas que se
dirigen de izquierda a derecha indican obstruccin pilrica de carcter orgnico, se
acompaan de bazuqueo gstrico en ayunas.
La palpacin superficial de la pared del abdomen en la lcera y duodenitis, seala una faja
hiperestsica en hemiabdomen superior del musculo recto anterior derecho, acompaado de
hipersensibilidad a la presin.
La palpacin profunda es positiva en tumores malignos del duodeno (adenocarcinoma) y en
la reaccin inflamatoria periulcerosa.
Duodenoscopia
La exploracin directa del duodeno es posible en todos los casos en que no existe estenosis
antral o pilrica.
Es de utilidad para obtener wirsungrafas y colangiografas retrgradas. La Duodenoscopia
para la tercera y cuarta porcin permite descartar complicaciones de grandes divertculos.
Son indicacin endoscpica las imgenes radiolgicas dudosas de proceso inflamatorio o
tumoral o en las que sea til la observacin endoscpica y biopsia dirigida.
Duodenoscopia diagnstica urgente
En la hemorragia digestiva alta, la fibroscopia es el mtodo exploratorio ms til en el
diagnstico de lesiones sangrantes como las duodenitis hemorrgicas; permitir adems
determinar la localizacin de las lesiones, su tamao, caractersticas, persistencia de la
hemorragia, aspecto de la hemostasia, etc.
Duodenoscopia diagnstica no urgente

Est indicada en las siguientes circunstancias: Dispepsia ulcerosa y radiologa de aspecto

normal, imagen radiolgica de bulbo deformado, grandes defectos de replecin en bulbo.
Cateterismo de la ampolla de Vater
Se utiliza el duodenofibroscopio que se caracteriza por tener visin distal lateral de mayor
flexibilidad, menor dimetro, longitud til que exceda los 120 cm y mayor movilidad del
extremo distal.
Indicaciones:
1.- Observacin y biopsia de la papila de Vater mediante el duodenoscopio de visin lateral.
2.- Wirsungrafas, para el diagnstico de pancreatitis crnica, litiasis pancretica, seudoquiste
pancretico, neoplasia de pncreas, ampuloma (dilatacin de los conductos pancreticos
principales y colaterales). No debe realizarse en caso de pancreatitis aguda por el aumento
de la intensidad del proceso provocado por el medio de contraste
3.- Colangiografa, indicada en el sndrome de ictericia obstructiva y en sospecha de
patologa biliar no aclarada. Est contraindicada en colecistitis o infecciones agudas del rbol
biliar por incrementar el proceso inflamatorio e infeccioso.
Examen radiolgico
El estudio radiolgico del duodeno se realiza considerando de forma separada la primera
porcin o bulbo de las otras tres restantes. El bulbo se examina practicando radiografas en
serie con sustancia opaca, la rapidez de su replecin y evacuacin y su proyeccin sobre el
raquis, hacen que su imagen radiolgica sea poco neta; en las otras porciones del duodeno
(segunda, tercera y cuarta) la radioscopia da mejores datos, ya que con ella podemos
observar su antiperistaltismo y la forma de paso de la sustancia opaca.
YEYUNOILEON Y COLON
Los sntomas se manifiestan por:
- Dolor, que se presenta con los caracteres propios de un dolor tipo clico, esto es:
1.- Comienzo brusco, de gran intensidad el sujeto tiene la impresin de que su intestino es
retorcido (retortijn) o constreido.
2.- Presentacin intermitente en cuyos intervalos las molestias son mnimas o nulas.
3.- Alivio con la posicin encorvada hacia adelante, al mismo tiempo que se ejerce presin
enrgica con las manos.
4.- Percepcin de ruidos hidroareos y a veces deseos infructuosos de defecar.
5.- Bradicardia de origen vagal.
6.- Ausencia de contractura parietal

- Dolor no peritoneal
Encontramos en la linfadenitis mesentrica inespecfica, en ella son tpicas las crisis el
llamado clico seco periumbilical, sobre todo entre los 5 -20 aos, el dolor paroxstico se
localiza en la regin periumbilical, epigastrio, hipocondrio o no tiene localizacin precisa con
una duracin entre varios minutos a 2-3 horas, se acompaa de angustia, palidez,
sudoracin fra, nauseas y vmitos.
En la suboclusin intestinal en donde se observa el signo de Koenig con: Bultoma o tumor
fantasma a nivel del segmento intestinal supraestentico dilatado; movimientos peristlticos
con dolores clicos; vmitos prematuros y repetidos si la estenosis es alta, tardos i es a
nivel de colon.

En la oclusin intestinal completa o leo, el dolor puede ser de aparicin sbita, el sntoma
que la caracteriza es la retencin de gases y heces.
El leo por estrangulacin como hernias estranguladas, vlvulos o invaginacin, interrumpen
el trnsito intestinal y la circulacin mesentrica contigua, el dolor inicial suele ser repentino
y pronto se hace de gran intensidad. Este padecimiento menoscaba rpidamente el estado
general, en pocas horas hay colapso con taquicardia, hipotensin, fiebre e hipocratismo
(nariz afilada, ojos hundidos, angustia, pulso filiforme)
-Dolor peritoneal
Se distinguen tres variedades: 1.- Perforativo, el mismo que es brusco, intenso, colapsante,
intensa contractura de la pared abdominal (vientre en tabla).

COLON con la maniobra de deslizamiento en fosa ilaca derecha se palpa el ciego, elstico,
mvil e indoloro como un gorgoteo.
Colon ascendente y transverso normalmente no se palpan, colon descendente y sigmoide las
maniobras de deslizamiento se realizan desde el lado izquierdo del paciente, colon
descendente normalmente no se palpa, el sigmoide casi siempre se palpa en FII paralela a la
arcada crural del grosor de un dedo.

AORTA el latido artico normalmente se palpa en el epigastrio a la izquierda de la lnea

media, esta palpacin es importante en personas mayores, ya que el hallazgo de una masa
pulstil y expansiva en epigastrio tiene alta especificidad para el diagnstico de un aneurisma
de aorta.

HGADO
Es el ms voluminoso de los rganos intraabdominales, ocupa todo el hipocondrio derecho y
se extiende hasta parte del hipocondrio izquierdo, el mdico sentado a la derecha del
paciente mirando hacia l , con la mano derecha algo oblicua y el taln apoyado, palpa
suavemente con el pulpejo de los dedos hundiendo levemente la mano desde FID hacia
arriba por fuera de los rectos, si no se encuentra el borde, al llegar al reborde costal se le
pide al paciente que inspire profundamente de modo que el hgado descienda y pueda ser

palpado. Otra maniobra monomanual es la mano en cuchara se coloca la mano derecha

transversal al borde heptico con los dedos flexionados en forma de cuchara, se presiona
suavemente debajo del reborde costal mientras el paciente inspira profundamente.
Palpacin bimanual

de Chaufard

Se colocan los dedos ndice y medio de la mano izquierda en el ngulo costomuscular

derecho, en esta zona la mano posterior efecta una serie de pequeos impulsos hacia arriba
por flexin de las articulaciones metacarpo- falngicas luego de la inspiracin permitiendo a
la mano derecha colocada como en la palpacin monomanual simple en forma pasiva percibir
con los pulpejos de los dedos el borde heptico.
Maniobra de Gilbert
El mdico a la derecha del paciente, mirando hacia sus pies, coloca sus manos unidas por los
pulpejos de los dedos ndice y medio y los talones hacia afuera, formando un ngulo recto, la
mano derecha se ubica paralela y la izquierda perpendicular al reborde costal, se asciende
desde la FID en busca del borde heptico con movimientos de flexin metacarpo falngica
haciendo que respire profundamente y el borde heptico es percibido con los pulpejos de los
dedos de la mano izquierda, es til para los hgados blandos.
Maniobra del enganche de Mathieu
Es la ms usada, se palpa el hgado como si fuera con el propio. Se colocan las manos con
los dedos unidos por los medios y levemente curvos, con los ndices superpuestos de manera
que los pulpejos de los tres ltimos dedos de ambas manos formen una recta paralela al
reborde costal; el mdico sentado o de pie a la derecha del paciente, mirando en direccin
de los pies, comienza la palpacin desde la FID con movimientos de enganche en direccin
hacia el hombro y cerca del reborde costal se le solicita una inspiracin profunda.
Percusin del hgado
Tiene por objeto determinar el lmite superior heptico para determinar el tamao del
hgado. Se efecta sobre la lnea medio clavicular, desde arriba hacia abajo, el lmite superior
se encuentra por delante a la altura del borde inferior de la quinta costilla que corresponde al
inicio de la matidez heptica.
Normalmente la distancia entre el lmite superior percutorio y el borde inferior palpatorio es
de 9 a 12 cm, la matidez heptica desaparece por interposicin de aire, en la perforacin de
una vscera hueca (signo de Jobert) y excepcionalmente en la interposicin del colon
transverso por delante (signo de Chilaiditti).
La palpacin del hgado no es sinnimo de hepatomegalia, normalmente puede palparse en
inspiracin profunda hasta 3 cm por debajo del reborde costal. Frente a un hallazgo de
hgado palpable se debe precisa las siguientes caractersticas semiolgicas: Forma, el hgado
suele estar uniformemente agrandado de tamao, pero a veces se palpa un agrandamiento
localizado debido a un tumor, un quiste o un absceso. Superficie, por lo general es lisa, a
veces se palpan ndulos por metstasis o cirrosis macronodular. Borde, normalmente es
agudo, todo aumento de contenido heptico, sea por congestin sangunea, bilis, etc., a la
vez que aumenta el tamao del hgado, transforma su borde en romo y aumenta su
consistencia. Consistencia, aumenta en la cirrosis, fibrosis y retraccin del hgado, pero el
borde se mantiene cortante, tambin aumenta su consistencia en la infiltracin tumoral
difusa <ptrea); la consistencia est disminuida en el hgado graso. Dolor, toda vez que la
cpsula de Glisson se distiende en forma aguda, aparece dolor espontneo y tambin a la
palpacin , esto ocurre en la Insuficiencia cardaca derecha aguda y en algunas hepatitis
agudas. Cuando la palpacin del hgado despierta dolor en un solo punto, se debe considerar
la existencia de un absceso o un tumor que invade la cpsula.

Bazo
Est ubicado profundamente en el hipocondrio izquierdo tiene una longitud de 13 cm y un
peso de 150 a 200 gr., su polo superior apunta hacia la columna vertebral a la altura de la 10
dorsal y el polo inferior hacia el ngulo izquierdo del colon.

Palpacin en decbito dorsal

A la derecha del paciente se coloca la mano izquierda casi plana en la regin lateroinferior
izquierda del trax , levantando y llevando un poco hacia arriba y hacia adentro la parrilla
costal mientras realiza inspiraciones profundas.
Con el examinador a la izquierda del paciente, se realiza la maniobra del enganche con
tcnica monomanual o bimanual; la mano izquierda o derecha en posicin de cuchara
engancha el reborde costal izquierdo
Palpacin en decbito intermedio lateral
Maniobra de Naegueli
Se utiliza cuando no se palpa el bazo, el paciente en decbito intermedio lateral, el
examinador mantiene esta posicin sentado sobre la cama mirando hacia los pies del
paciente, la mano del explorador se apoya y desplaza la parrilla costal hacia abajo mientras
que la mano izquierda colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal busca el
borde en inspiracin profunda.
Maniobra de Merlo
Con el paciente en la misma posicin de la maniobra anterior, con la mano izquierda se
presiona y levanta la pared del abdomen mientras que la derecha colocada en forma de
cuchara por debajo del reborde costal busca el borde en inspiracin profunda.
El bazo normal no se palpa excepto en caso ptosis esplnica que se observa en algunas
mujeres jvenes y delgadas o en el postparto; para que sea palpable debe estar agrandado
dos o tres veces su volumen por lo que su hallazgo casi siempre es patolgico

SEMIOLOGIA
Historia clnica orientada al aparato digestivo.
Anamnesis: Datos de filiacin, motivo de consulta, enfermedad actual,
revisin actual de sistemas, antecedentes patolgicos y fisiolgicos del
paciente. Antecedentes patolgicos familiares, hbitos, antecedentes
socioeconmicos, personalidad, comentario.
EXAMEN FSICO:
Signos vitales: TA, FC, FR, P, T.
Examen somtico general: Estado de conciencia, edad aparente, piel y
faneras, estado nutricional, actitud, fascies, marcha
Examen regional: Abdomen a travs de las tcnicas de exploracin de
inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y mesuracin
Elaboracin de diagnstico presuntivo: sndromes o problemas
Exmenes complementarios que se debe solicitar:
Laboratorio (biometra hemtica, PFH, qumica sangunea, bacteriolgico y
citoqumico de lquido asctico ).
Imagen: radiografa de abdomen, TAC S/C, Angiotomografa, eco de
abdomen
FISIOPATOLOGIA :ictericia, pirosis, disfagia, nusea, vmito, prdida de
peso, dolor abdominal, regurgitacin, melena, hematemesis, hematoquezia,
proctorragia, ascitis, distensin abdominal, etc.

DOLOR
Dolor somtico hay tres tipos:
Local: se circunscribe donde radica la causa y no se irradia, aumentando con la
presin directa y en los intentos de movilizar la parte daada.

El irradiado o transmitido: consecuencia de irritacin de una raz o tronco

nervioso, por procesos inflamatorios, txicos (neuritis) o compresivos (tumores,
hernia discal, etc.). Es vivo, en un solo plano, llamado neurlgico y se proyecta a
lo largo de la zona de inervacin del nervio o raz afectos (neuralgia segmentaria)
en la que se aprecian alteraciones subjetivas y objetivas de la sensibilidad.
Por dolor referido: es profundo que se proyecta a distancia de la zona estimulada.
Se trata de un dolorimiento sordo sentido profundamente en el cuerpo y difuso o
escasamente limitado.

Cuando es intenso se acompaa de:

Dolor sordo difuso a la palpacin profunda
Sensibilidad cutnea refleja
Trastornos viscerales

No existen trastornos motores ni atrofia, los nervios se limitan a transportar los

impulsos dolorosos sin estar afectados como en el dolor irradiado.
As el dolor torcico intenso motiva una sensacin de sofocacin y constriccin.

La sensibilidad del rbol respiratorio es transmitida esencialmente por los nervios vagos,
as como por los ramos comunicantes de las cadenas simpticas paravertebrales.
El parnquima pulmonar, los bronquiolos y la pleura visceral carecen de sensibilidad
dolorosa.
Muchos procesos patolgicos que afectan la pleura o los pulmones no son dolorosos:
neumo o hidrotrax, tumores e incluso inflamaciones necrosantes con destrucciones
extensas.

Una lesin pulmonar es dolorosa:

Si se extiende hasta la pleura parietal o diafragmtica
Si alcanza la trquea o grandes bronquios
En caso, de espasmo vascular sobreaadido, por ejemplo, en las embolias pulmonares
A consecuencia de cambios en las relaciones de presin intrapulmonar e intrapleural o por
desplazamiento de las estructuras torcicas.
Tal ocurre en la estenosis bronquial con accin valvular, en la atelectasia masiva por
obstruccin de un bronquio principal, en el neumotorax y en el derrame pleural copioso,
etc.

En ciertos procesos del vrtice del pulmn que engloban los nervios del plexo braquial, con
dolores intensos en la parte anterior del trax, espalda y brazos, y en algunas neumonas
en la infancia que irritan los nervios intercostales, con localizacin abdominal del dolor.
Cuando se afecta la parte central de la pleura diafragmtica inervada por el nervio frnico
se produce dolor referido en el cuello y hombro y en la zona de distribucin cutnea de los
segmentos cervicales III-V. El tercio posterior del diafragma, en relacin con los ltimos
nervios intercostales, proyecta su dolor sobre la pared en el lmite toracoabdominal.

El dolor que se acusa a nivel de trax puede ser de origen parietal: fractura u ostetis;
costal, pericondritis, miositis, neuralgia intercostal, nodulos miosticos , proceder de
visceras contenidas en l torax (trquea, bronquios, pericardio, corazn o ser irradiado o
referido de rganos vecinos o distantes vescula biliar, pncreas, esfago, estmago).
En el rbol traqueobronquial los procesos agudos se manifiestan por una sensacin
molesta de sequedad, quemazn o escozor retrosternal, que empeora con la tos,
inhalacin de aire fro o vapores irritantes y deglucin, y se alivia, en ambientes hmedos
y clidos, y al aparecer la expectoracin.

La pleuritis aguda motiva un dolor brusco, intenso, en la regin mamaria o submamaria

del lado afecto, conocido como punzada (punta) de costado.
La pleura mediastnica motiva molestias retrosternales o irradiadas y dolores al cuello, no
agravados por la tos ni la respiracin.
En la pleuritis diafragmtica el dolor es muy agudo, sobre todo al inspirar y toser, se
experimenta en el lmite toracoabdominal, con irradiaciones, va nervio frnico, al cuello y
hombro (segmentos cervicales III-V).

En el neumotorax de carcter pleural, se irradia casi siempre al cuello y hombro del mismo
lado, aunque puede referirse al cuadrante inferior del abdomen o epigastrio. No hay
relacin entre el grado de colapso pulmonar y la intensidad del dolor; en cambio, s influye
la rapidez con que se produce.
En la neumona fibrinosa el dolor suele tener la agudeza y situacin propias de la punzada
d costado. Si es central, el dolor es tardo, pues slo aparece cuando al aumentar el
tamao del foco se alcanza la pleura parietal.
El dolor de la atelectasia es parecido al de la neumona fibrosa; unas veces es agudsimo,
otras moderado. Este dolor se atribuye a la traccin que el parnquima retrado ejerce
sobre la pleura, sin que llegue a superar la adherencia de las hojas pleurales.

Las embolias pulmonares de tamao mediano compatibles con la vida, se manifiestan por
dolor casi siempre intenso y brusco, disnea progresiva, aceleracin del pulso y angustia.
Horas despus se presentan fiebre de intensidad variable y resistente a antibiticos, y
esputos con sangre roja y fresca en los casos en que haya infarto pulmonar.
En los procesos mediastnicos el dolor es retrosternal o interescapular, con irradiaciones a
distancia. Es muy intenso en la mediastinitis aguda (se acompaa de disfagia, tos, disnea
y fiebre).

Neuralgia intercostal. La irritacin de las races dorsales posteriores o de los nervios

intercostales es motivo de un dolor vivo, superficial, con exasperaciones pulstiles a lo
largo del tronco afectado. Hay hiperestesia cutnea y dolor a la presin a nivel de unos
puntos de eleccin en los cuales el nervio (o una de sus ramas) se torna superficial y
puede ser comprimido contra un plano seo subyacente.
Fracturas costales. El dolor aparece a la presin en un punto limitado (o zona extensa si
son varias las costillas afectas), con sensacin de crepitacin o desplazamiento (salvo en
las fracturas en tallo verde); si se comprime el trax en diferentes planos.
DISNEA
Significa etimolgicamente respiracin difcil, es la conciencia de la necesidad de aumentar
el esfuerzo respiratorio, y la percepcin de un trabajo respiratorio aumentado. En la
disnea, adems del aspecto subjetivo (sed de aire) hay otro objetivo evidenciado por
anomalas en la amplitud, frecuencia y ritmo de los movimientos respiratorios.
En los sujetos en coma el ansia de aire no puede ser percibida y slo son las anomalas en
la amplitud y ritmo de los movimientos torcicos los que traducen el trastorno respiratorio.
La disnea, como el dolor, dependen, en gran parte, de la sensibilidad general del individuo.

La dificultad respiratoria, en un primer tiempo, puede tener el aspecto de la llamada

disfrena, para convertirse ms tarde en una disnea autntica: El paciente tiene la
impresin de no poder acabar de respirar hasta el fondo y de quedar tan slo satisfecho
cuando practica una respiracin consciente y activa.
La taquipnea o respiracin rpida suele ir acompaada de la disminucin de la amplitud
respiratoria (inspiracin superficial o corta) o de su aumento (polipnea).

La respiracin superficial o corta se seala en las insuficiencias pulmonar y cardiaca. La

diferenciacin entre estas es difcil, si no es tomada en cuenta la anamnesis y las
condiciones de su presentacin.
La disnea siempre expresa una alteracin en el mecanismo de la hematosis junto con la
calidad del aire, el buen funcionamiento del aparato respiratorio y circulatorio, la cantidad
y calidad de la sangre y la coordinacin del sistema nervioso entre otros.
CLASIFICACIN DE LA DISNEA
Se divide en:
Disnea inspiratora: dificultad al ingreso del aire por una obstruccin de las vas
respiratorias superiores, tal como acontece en el croup o laringitis diftrica, en el edema
alrgico de la laringe, presencia de cuerpos extraos o tumores en la laringe o en la
truqea etc. Se caracteriza por una inspiracin profunda, prolongada, acompaada de tiro
y estridor larngeo.

Disnea espiratoria: Es originada por la prdida de la elasticidad pulmonar (enfisema

pulmonar) o por la obstruccin, espasmo o edema de los bronquios. Se expresa por una
espiracin difcil, prolongada y con bradipnea.
Disnea mixta: Forma ms frecuente de la disnea crnica, en la que est afectada tanto la
inspiracin como la espiracin.
Por el tiempo de evolucin de la disnea, se divide en agudas o paroxsticas y de evolucin
prolongada o crnica.
Disneas paroxsticas: Incluye el asma bronquial, edema agudo pulmonar, neumotorax
espontneo, obstruccin de las vas respiratorias superiores, el infarto pulmonar y la
atelectasia masiva.
ASMA BRONQUIAL
Clnicamente se manifiesta por disnea paroxstica espiratoria acompaada de bradipnea y
de sibilancias, es decir, de estertores roncantes, silbantes y piantes audibles a distancia. El
paciente suele tener molestias precursoras que le avisan la proximidad del acceso
asmtico: catarro nasal, percepcin de roncantes y silbantes en el pecho, cefalea,
trastornos digestivos, etc.

A continuacin el ataque se presenta de repente, con sensacin angustiosa de disnea.

La primera fase es originada por el espasmo de los msculos de los bronquiolos

terminales, constituye la fase motora del ataque asmtico y al terminar aparece la fase
hipercrnica representada por la aparicin de tos, esputo blanquecino, aperlado, que
termina con el acceso. Finalmente, el paciente acaba por dormirse.
CIANOSIS
Se designa a la coloracin azulosa de la piel y de las mucosas; puede afectar toda la
economa o limitarse a determinados segmentos.
En cianosis general o central: la coloracin suele repartirse de una manera uniforme, pero
se percibe ms en las zonas cutneas de piel fina y muy vascularizada, como: labios,
lbulos de la oreja, punta de la nariz, pmulos, mejillas, lengua, extremidad de los dedos
y lecho ungueal.
La cianosis perifrica se observa en todos aquellos casos en que se presenta dilatacin
capilar o por un obstculo en la circulacin venosa de retorno.

Es debida a un cambio en el carcter de la sangre circulante .

Es centrgena y por una o varias de estas causas:
Bloqueo alveolocapilar (como en las fibrosis pulmonares difusas)
Disminucin de la tensin del O2 alveolar (asma, enfisema, atelectasia, procesos
infiltrativos extensos).
Cuando existe un territorio pulmonar sin ventilacin y persiste la circulacin. La sangre no
se oxigena y se mezcla con la sangre oxigenada procedente de las regiones pulmonares
sanas, bien aireadas, produciendo una mezcla venosa por corto circuito vascular.
Por conservarse la irrigacin de alveolos mal irrigados. Este aire alveolar no puede ser til
para la hematosis, por no estar en contacto con la sangre capilar.
TOS
Signo inespecfico que aparece en casi todas las afecciones del aparato respiratorio.
Reflejo defensivo que tiende a estereotiparse por facilitacin y causas psquicas.
Consiste en una aspiracin forzada con la glotis cerrada al principio, que despus, cuando
se ha alcanzado cierto grado de presin, se abre, expulsndose el aire a gran velocidad y
produciendo el ruido caracterstico. Est regulado por el centro tusgeno
Se encuentra favorecida por la secrecin de moco; por el movimiento incesante, da y
noche, de los cilios vibrtiles y por las contracciones de los msculos bronquiales.
TIPOS DE TOS
Tos seca: caracterstica de la bronquitis catarral simple y pleuritis; rara vez es neurgena
o refleja (auditiva, ovrica, heptica, etc.). Es clara a oponer a la tos perruna ronca,
spera, oscura..., de perro. Tambin llamada no productiva.
Tos crasa o hmeda: es de timbre grave y burbujosa, que se convierte en productiva
cuando hay expectoracin.

Tos apagada: dbil, de viejo, por paresia de la musculatura respiratoria, sobre todo a
causa de polio en los jvenes.

Tos acoplada, propia de la tosferina, salvo:

En los primeros das del perodo catarral.
En las formas muy leves.
En las atpicas. de los lactantes sobre todo.cada acceso (quinta, ataque o paroxismo):
En forma de series de golpes de tos: dos, tres o ms con un
intervalo muy breve entre ella
Por varios golpes de tos seguidos (cuatro, cinco o ms), sin
inspiracin entre ellos, acoplados, al final se aade una inspiracin
prolongada con estridor larngeo.

Tos hemetizante: Se atribuye a la estimulacin directa de los esputos sobre la mucosa

farngea o al alcanzar el estmulo tusgeno el centro bulbar del vmito.
Tos contenida: dolorosa, seca; muy breve y superficial a causa del dolor; propia de la
irritacin pleural.
EXPECTORACIN
Se denomina expectorar el acto de arrancar y arrojar por la boca las flemas y secreciones
que se depositan en la laringe, trquea y bronquios. El producto obtenido se llama esputo,
cuyo examen tiene gran valor clinicodiagnstico.
La presencia de esputos supone siempre algn proceso anormal
El examen de los esputos comienza en sus caracteres fsicos, cantidad, color, forma,
viscosidad, olor, sabor.
El examen microscpico.
Grandes cantidades de sangre. Tuberculosis cavitada Con cogulos de sangre, gran cantidad
de sangre. Infarto Veteado con sangre, persistente y dbil. Carcinoma Todo lo anterior, muy
abundante a la maana, ligero e intermitente, a veces con gran cantidad de sangre.
Infeccin crnica Mucoide, viscoso, veteado con sangre. Infeccin vrica Amarillo, verdosa, o
herrumbroso (sangre con esputo amarillo), claro o transparente; purulento, veteado con
sangre, mucoide, viscoso. Infeccin bacteriana CARACTERIASTICAS DEL ESPUTO CAUSA
HEMOPTISIS
Es la expulsin de la sangre que procede de las vas respiratorias o del pulmn. Se valoran
para el diagnostico de la hemoptisis dos signos:
Produce carraspeo y tos.
La sangre es clara rutilante y con burbujas de aire.

Se presenta sobre todo en los tumores de los grandes bronquios, por ulceracin,
tuberculosis, edema agudo de pulmn, embolia pulmonar, etc.
VMICA
Es la expulsin brusca y masiva por la boca (e incluso por la nariz) de una cantidad grande
de pus o lquido. Se realiza a bocanadas, con violentos golpes de tos. Puede llegar a
provocar sofocacin y aun asfixia.
EXPLORACION DEL PACIETE NEUMOLOGICO
INSPECCIN DEL TRAX
Se divide en esttica y dinmica, segn se examine el trax en reposo o durante los
movimientos respiratorios.
La inspeccin dinmica sirve para precisar las caractersticas de los movimientos
respiratorios en su frecuencia, ritmo, amplitud y simetra.

La respiracin normal consiste en la sucesin rtmica y fluida de los movimientos de

expansin (inspiracin) y de retraccin (espiracin torcica) sin que el ojo pueda observar
ningn intervalo entre el final del uno y el comienzo del otro.
Representando por 10 todo el tiempo ocupado por el acto respiratorio y la pausa que le
sigue, podra considerarse la duracin de la inspiracin igual a 5, la espiracin, a 4, y la
pausa que le sigue, a 1.
LAS LNEAS DE REFERENCIA MS USADAS EN CLNICA
Mediosternal: a lo largo del eje medio del esternn, desde la fosa yugular hasta el
apndice xifoides. Divide la pared anterior del trax en dos mitades simtricas.
Parasternal: Parte de la articulacin esternoclavicular y sigue todo el borde esternal.
Mamilar: Es la vertical que pasa por el pezn aproximadamente a unos 10 cm del borde
esternal. En las mujeres es muy variable, esta lnea no nos sirve; se recurre entonces a la
lnea medioclavicular
Axilar anterior: Desciende verticalmente del punto en que el borde inferior del msculo
pectoral mayor forma un ngulo con la pared lateral del trax permaneciendo el brazo
horizontal.

Axilar media: Desciende vertical a partir del vrtice de la axila.

Axilar posterior: Corresponde a la direccin de una plomada que cae desde el borde
inferior d el msculo gran dorsal, permaneciendo horizontal el brazo.
Vertebral. Es una vertical que sigue las apfisis espinosas de las vrtebras.
Escapular. Es una vertical que pasa por el borde interno de escapula.
Escapulospinal. Es una horizontal que sigue la espina de la escpula, trazada desde la
lnea vertebral. Seala, al cruzar el espinazo, la apfisis espinosa de la III vrtebra dorsal.
Es un punto de referencia del origen de las cisuras pulmonares.

Infrascapular: horizontal que pasa por el ngulo inferior de la escpula.

Basilar: Seala la base del pulmn. Corresponde a la X vrtebra dorsal. Se busca a cuatro
dedos por debajo del ngulo de la escpula.
Basal de Mouriquand: Corresponde al lmite del fondo de saco costodiafragmtico y es el
mximo nivel alcanzado por el pulmn en la inspiracin forzada.
De Piorry. Une la articulacin esternoclavicular izquierda con la extremidad libre de la XI
costilla del mismo lado.
INSPECCION ESTATICA
Estado de la superficie. Se anotara la coloracin , presencia de elementos dermatolgicos,
temperatura y existencia de circulacin venosa superficial anormal.
Trax normal: simetra de las dos mitades, en volumen y conformacin. La pared anterior
presenta un ligero abombamiento: se levanta desde la clavcula a la IV costilla y
disminuye de aqu adelante. En la parte media hay un surco vertical desde la articulacin
del mango con el manubrio esternal hasta la apfisis xifoides, y a veces otro transversal,
por la depresin del VI y VIl cartlagos costales.

El ngulo formado por los dos rebordes costales anteriores, al encontrarse con el apndice
xifoides ngulo epigstrico o de Charpy debe ser casi recto (80).
Los espacios intercostales suelen ser algo hundidos.
Las regiones supra e infraclaviculares tienen que formar con la clavcula casi un plano.
A nivel de la V costilla de cada lado se encuentran los pezones.
El plano posterior presenta un abombamiento discreto por las escpulas aplicadas de
plano y d manera simtrica. En el hombre con musculatura bien desarrollada, el trax
tiene forma cnica, con el vrtice dirigido hacia el abdomen y la base hacia el cuello. En la
mujer es ms cilndrico.

Dentro de la normalidad la forma del trax vara en relacin con los distintos tipos
constitucionales.
Palpacin
La palpacin nos permite cuantificar y localizar mejor las alteraciones cinticas del trax;
para ello se recurre a maniobras como son la amplexacin superior e inferior y la
amplexin.
Amplexacin superior: se colocan las manos abarcando los huecos supraclaviculares, de
tal manera que los pulgares se toquen sobre la columna vertebral y que el pulpejo de los
dedos medio e ndice descansen sobre las claviculas. Se busca cuantificar la expansin de
la porcin superior del trax, tanto en sentido vertical como anteroposterior.

Amplexacin inferior. Observa la amplitud de la movilidad torcica en la parte baja, se

colocan las manos lateralmente, en forma simtrica, pero buscando que los pulgares
queden lo ms separado posible de la columna vertebral a la altura de la dcima costilla.
Amplexin: sirve para determinar la amplitud en el sentido anteroposterior de cada
hemitrax. Se practica colocando una mano en la cara posterior y otra en la cara anterior
de cada hemitrax, sucesivamente.

Movilidad. La disminucin de la movilidad torcica nos sugiere el hemitrax afectado y se

recurre tanto a la inspeccin como a la palpacin para apreciarla.
Cirtometra. Es la medida comparativa de los permetros inspiratorios y espiratorios
torcicos.
Normalmente, en el hombre adulto suele existir una diferencia de 4 a 6 cm entre el
permetro tomado en inspiracin plena y espiracin forzada; en el varn con
entrenamiento deportivo es de 10 12 cm. En la mujer, las cifras son menores.
Una cirtometra que muestre una diferencia de expansin global entre inspiracin plena y
espiracin forzada menor de 4 cm, entre 1 y 2 cm, es propia de un enfisematoso.

Tono muscular. Se hace una compresin simtrica, comparativa de las masas musculares
en las distintas regiones torcicas, se comprime suavemente con el pulpejo de los dedos
ndice y medio, sintiendo la facilidad o dificultad con que se deprimen las masas
musculares.
En los procesos agudos se encuentra hipertona muscular; en cambio, en los procesos
crnicos, es la hipotona, las diferencias de movilidad torcica y el descenso del omplato
en el lado afectado.

Vibraciones vocales: Son una impresin tctil percibida por la mano del explorador. Son
producidas por las vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a travs de los
bronquios, parnquima pulmonar, pleura y pared torcica.
Se investigan haciendo hablar al paciente en voz alta y recurriendo al empleo de palabras
resonantes tales como 33 y la palabra &quot;uno&quot;, tomando en cuenta que las
vocales &quot;u&quot; y &quot;o&quot; son las ms resonantes.
Se coloca la mano suavemente y sin tensin para que las mltiples articulaciones de sta,
al movilizarse, nos suministren una mejor informacin.

Se perciben con ms intensidad en los sitios ms cercanos a los gruesos bronquios, en las
zonas que contengan ms volumen de parnquima pulmonar y en los sitios en donde
exista menor desarrollo de las paredes torcicas.
En las regiones interescapulovertebrales (bifurcacin traqueal); despus, en las regiones
subescapulares (ms volumen pulmonar y masa muscular reducida) y, en cambio, sern
menos intensas en las zonas supraescapulares y escapulares (volumen pulmonar menor y
desarrollo muscular mayor).

Los procesos que originen una condensacin o hiperdensidad del parnquima pulmonar,
favorecer su mejor percepcin, habr aumento de las vibraciones vocales y la
hipodensidad (enfisema) traer aparejada una disminucin de las vibraciones vocales.
La obstruccin bronquial como la atelectasia, al impedir la transmisin de las vibraciones
vocales ocasiona igualmente la disminucin o abolicin de las mismas.
La presencia de una lmina lquida dentro de la cavidad pleural forma un sistema no
homogneo que sirve de amortiguador de las vibraciones vocales. En los derrames
pleurales, de acuerdo con su cuanta, se encontrar disminucin o abolicin de las
vibraciones vocales.
CREPITACIN GASEOSA
C onsiste en una sensacin como de pequeas burbujas que se rompen, no slo ocasiona
fenmenos tctiles, sino tambin fenmenos audibles, bajo la forma de estertores
subcrepitantes de medianas y grandes burbujas.
La crepitacin gaseosa se debe a la presencia de gas en el tejido subcutneo. ste
generalmente procede del pulmn mismo y delata la existencia de un fstula bronquial, ya
sea de origen traumtico (herida penetrante) o presencia de gases consecutivos a la
putrefaccin por anaerobios, defectos tcnicos en la aplicacin del neumotorax intrapleural
o del neumoperitoneo y fugas de las sondas de avenamiento colocadas en el trax.
TEMPERATURA
Cuando se piensa en un derrame pleural y se encuentra en la regin subescapular
correspondiente, un aumento de temperatura y edema hacen suponer la presencia de un
empiema.
PERCUSIN
Se realiza en las regiones de la cara anterior, posterior y laterales del trax.
La percusin deber ser dbil, recordando que los datos recogidos son tanto auditivos
como tctiles.
Se coloca al paciente sentado y el examinador a su espalda la cabeza hacia delante y los
brazos plegados al frente para trax posterior y para anterior y lateral subir los brazos
por encima la cabeza. Se percute en los espacios intercostales de arriba hacia abajo y de
medial a lateral a intervalos de 4.5cm.

Hallazgos normales a la percusin: La sonoridad va en sentido decreciente de las regiones

subescapulares al vrtice, espacios interescapulo vertebrales y finalmente, zonas
escapulares.
Modificaciones del sonido a la percusin: La sonoridad pulmonar se encontrar substituida
por matidez o submatidez en la condensacin pulmonar, la atelectasia, los derrames
pleurales y la paquipleuritis; en cambio, estar aumentada (hipersonoridad) en el
enfisema pulmonar, el neumotorax, ra- refacciones pulmonares de importancia, as como
en el skodismo.
AUSCULTACIN
Normal: ruido suave, aspirativo, ms prolongado durante la inspiracin que en la
espiracin y se denomina ruido respiratorio. Las caractersticas varan ligeramente segn
la zona torcica en las regiones interescapulovertebrales es ligeramente soplante.

Hay dos componentes que integran normalmente el ruido respiratorio:

Murmullo vesicular: debido a la entrada del aire en los alveolos, siendo este ruido suave,
aspirativo, de predominio inspiratorio.

Ruido laringotraqueal: de mayor intensidad, se oye tanto en la inspiracin como en la

espiracin, su timbre es parecido al que se obtiene al soplar a travs de un tubo, es
originado por el paso del aire a travs de las vas respiratorias altas, principalmente en la
laringe.
Estos integrantes del ruido respiratorio se encuentran en distinta proporcin en estado
normal y en la patologa del aparato respiratorio.
Normalmente el m.v. es el que domina y el r.l.t., aunque toma parte en la integracin del
ruido respiratorio.
RUIDOS AGREGADOS
Estertores y frotes pleurales
Se originan en el rbol traqueobronquial o en los mismos alveolos, a ellos se les llama
estertores; otros se producen en la serosa pleural y son los frotes pleurales. Los estertores
que habitualmente se encuentran son los silbantes, piantes, roncantes, subcrepitantes,
crepitantes y crujidos.
Se dividen en:
Bronquiales: Se subdividen en musicales que incluyen a los roncantes, silbantes y piantes,
y los subcrepitantes, que se subdividen en subcrepitantes de grandes, medianas y
pequeas burbujas.

Alveolares: incluyen los estertores crepitantes y los crujidos.

Estertores musicales: Se producen por el paso del aire a travs de una parte estrecha del
rbol traqueobronquial originado por la presencia de secreciones, por edema de la pared,
obstruccin por cuerpos extraos, compresin extrnseca de los conductos areos,
espasmo de los msculos bronquiales, siendo esta ltima causa posiblemente la ms
frecuente.
Estertores roncantes, silbantes y piantes.
Son ruidos que semejan un ronquido, un silbido, o bien, el piar de las aves.
Roncantes: se originan en bronquios gruesos
Piantes en bronquios finos
Silbantes en los bronquios intermedios.
Un bronquio grueso muy obstruido puede dar un silbante y hasta un piante.

Su mecanismo de produccin es la disminucin del calibre bronquial esto origina un ruido

musical, unas veces de tonalidad grave, que son los estertores roncantes y otras veces de
tonalidad aguda, originndose as, los silbantes y piantes.
ESTERTORES SUBCREPITANTES
Originados en los bronquios que perciben como burbujas de distinto tamao que se
rompen, son inspiratorios y/o espiratorios, se modifican con la tos y son sucesivos.
Su mecanismo de produccin es la ruptura de una lmina lquida en la luz bronquial.

Estertores alveolares: Forman parte de este grupo los estertores crepitantes y los crujidos.
Estertores crepitantes: Son de burbujas muy finas, simultneas y todas al final de la
inspiracin y no desaparecen con la tos.
Producido al separarse las paredes alveolares de substancias, ms o menos adherentes,
contenidas dentro de los alveolos, se producen burbujitas, todas pequeitas, todas iguales
y todas al final de la inspiracin, que es cuando el alveolo alcanza su mxima distensin.

Estertores crepitantes hipostticos: Presente en individuo que ha permanecido en decbito

prolongado, son fugaces, pues basta que respire profundo o tosa para que desaparezcan.
Las zonas bsales pulmonares no ventiladas, al respirar y desplegarse producen estos
estertores, que desaparecen tan pronto se ventilan despus de una respiracin profunda o
despus de un golpe de tos.
CRUJIDOS
Son de origen parenquimatoso.
Se oyen en la inspiracin, de timbre spero, semejante al frotamiento de dos uas, no
simultneos siempre, pueden ser sucesivos y no desaparecen con la tos. Se originan por la
presencia de un contenido espeso, pegajoso dentro de una excavacin parenquimatosa.