Hennekens cap 1y2

1.- DEFINICIN Y ANTECEDENTES

Epidemiologia:
Se asumen 2 cosas:
- Las enfermedades no ocurren aleatoriamente.
- Las enfermedades tienen factores causales y preventivos, identificables a
travs de investigacin sistemtica de diferentes poblaciones o subgrupos de
poblaciones en diferentes tiempos y lugares.
Epidemiologa:
Estudio de
la distribucin y las determinantes de la frecuencia de
enfermedades en poblaciones humanas.
Las tres palabras subrayadas engloban todos los mtodos y diseos
epidemiolgicos.
Frecuencia: envuelve cuantificacin de la existencia u ocurrencia de la
enfermedad. Los datos de frecuencia de enfermedad son considerados un
prerrequisito para cualquier investigacin sistemtica de ocurrencia de
enfermedades (prevalencia).
Distribucin: considera preguntas como, quienes estn enfermndose dentro
de la poblacin. Dnde y cundo est ocurriendo. Relaciona tambin
comparaciones entre distintas poblaciones en un momento dado, entre
subrgupos de poblacin o entre varios periodos de observacin. El
conocimiento de esto es esencial para describir patrones e enfermedad y para
formular hiptesis que tengan que ver con causas o factores preventivos.
Determinantes de la enfermedad: Deriva de los 2 de arriba. El conocimiento de
lo anterior es necesario para probar una hiptesis.
Sospecha de que existe un factor particular que influencia la aparicin de una
enfermedad. Proviene de la prctica clnica, anlisis de los patrones de
enfermedad, las observaciones de investigaciones de laboratorio o
especulaciones, pero permiten generar hiptesis que se prueban en base a
estudios epidemiolgicos que incluyen adecuadas comparaciones entre grupos.
Se recolectan y se analizan datos para determinar si hay asociacin
estadstica , si hay posibilidad de desarrollar un resultado particular en
presencia de un factor dado o si la exposicin es diferente de la probabilidad
correspondiente en su ausencia.
Dicho esto, se eliminan explicaciones
alternativas como el sesgo o el azar u otras variables que puedan ser
responsables de las asociaciones (variables de confusin). Luego de todo esto
se realiza un juicio si es que los datos estadsticos representan una relacin

causa efecto entre exposicin y enfermedad. Para ello se analiza y se infiere

(mucho ms alla de los datos). Hay que considerar ciertos criterios:
- Magnitud de la asociacin (harto o poco)
- Consistencia de los descubrimientos o resultados de todos los otros estudios.
- La credibilidad biolgica.
Todo esto es el patrn de razonamiento dentro de la epidemiologia.
Historia de la Epidemiologa:
Tan vieja como la misma medicina. Hipocrates siglo 5 a.c : El desarrollo de las
enfermedades puede ser debido a lo externo o al ambiente personal de un
individuo.
Si uno quiere realizar investigacin en medicina de manera adecuada debe
tener en consideracin los factores externos. Se ejemplifica las caractersticas
del medio donde se vive (clima, estaciones del ao comunes a todos los
pases). Posteriormente se da el ejemplo de que cuando uno se quiere cambiar
de ciudad, a una dnde es desconocido, toma en consideracin desde la calidad
del agua hasta la calidad de los suelos y las caractersticas de su gente
(excesos, emocionales, vida sana, etc).
Despus de Hipcrates (por los siguientes 2000 aos), las causas de
enfermedad se consideraron pero sin medir su impacto. 1662: un diseador de
telas John Graunt Observaciones naturales y polticas hechas sobre los
registros de la mortalidad. Analiz los reportes de nacimientos y muertes
semanales en Londres y cuantific los patrones de muerte en la poblacin. POR
PRIMERA VEZ.
Haban ms hombres nacidos y muertos que mujeres.
Mucha mortalidad en nio y variaciones de mortalidad por estacin del ao.
Intent proveer de evaluaciones numricas sobre el impacto de las plagas en la
poblacin en conjunto al anlisis de los aos en que estos brotes ocurran. Esta
recoleccin de datos forma la base de la epidemiologa.
Las tcnicas nuevas para generar estos anlisis (de Grunt) , fueron modificadas
por William Farr. El sujeto qued a cargo de la oficina de registro general de
Inglaterra y Gales Registro de estadsticas mdicas. Gener una compilacin
rutinaria de los nmeros y causas de las muertes. Tena reportes anuales de
este departamento, lo hizo por los siguientes 40 aos, aplicaba los datos
estadsticos obtenidos para evaluar problemas de salud de la gente. Dijo q de
los datos se aprende respecto a las enfermedades.
Estos 3 personajes contribuyeron a aumentar el entendimiento de frecuencia y

distribucin.
En base a los datos de Farr, John formulo y prob una hiptesis, relacionada a
determinar el origen de una epidemia de clera. Identific tasas de mortalidad
por clera, particularmente altas en ciertas reas de Londres que eran
suministradas de agua por 2 compaias que extraan sta de un ro
contaminado por aguas servidas.
1 compaa cambi el lugar de donde
extraa el agua y hubo cambios en la tasa de clera en aquellas reas que
provean agua x esa empresa y no en aquellas en que no hubo modificaciones.
Tambin consider que podran haber otros factores como los geogrficos que
pueden hacer variar los resultados. Su contribucin se entenda de que pudo
tener la oportunidad en base a los datos de probar su hiptesis del agua.
El tipo midi frecuencia de muertes de los pacientes por clera en un
determinado rango de tiempo, en 2 grupos de personas, que tomaban agua de
una compaa y de otra. Pudo identificar claramente que agua tomaban
aquellas personas que moran de clera y de qu sectores y finalmente
estableci la causa del brote de clera en Londres. Los 3 puntos neurlgicos de
la epidemiologa. Probablemente el primero que lo hizo. Enfoque que an
utilizan los epidemilogos al da de hoy.
Hoy ya no se concibe el termino de que la epidemiologia era el estudio de las
epidemias o enfermedades infecciosas. 80 aos atrs, los patrones de
mortalidad de los pases desarrollados cambiaron notbalemente, salieron a
flote las enfermedades crnicas, claves e importantes. Por lo tanto el concepto
de una epidemia se ha ampliado mucho y se ha vuelto complejo, y para poder
determinar los 3 conceptos clave se requieren mtodos ms avanzados que los
de Juanito Nieve.
Cambiando los patrones de mortalidad:
tuberculosis viruela disentera tifus y difteria. relativamente cortos periodos
de tiempos de latencia entre exposicin y establecimiento de la enfermedad.
80% de la niez temprana moran x estas. Los otros moran de hambre o
pestilencia
antes
de
llegar
a
la
adolescencia.
Esperanza de vida de re100 nacidos en USA : 50 aos app. Qu ocurri? Que
la industralizacin mejor las condiciones de vida, vivienda, higiene y acceso a
los servicios de salud, programas de inmunizacin y el monitoreo constante de
la incidencia de enfermedades, recolectando datos de manera sistematica para
morbilidad y mortalidad y otros. En 1984, esperanza de 74 aos.
Cambiaron las causas de muerte en los ciudadanos, pasando a las enf. Crnicas
principalmente. Por lo cual os cambios de morbimortalidad generaron tambin
cambios a nivel epidemiolgico,

1) pues haba que cambiar las intervenciones de salud publica a las

enfermedades que ahora afectaban a los ciudadanos. Cambiaron las
intervenciones y cambiaron los pacientes que reciban estas atenciones.
Antes las mejoras en esperanza de vida se deban a la mejora en las
tasas de mortalidad infantil. Ahora se deben a la prevencin de la
mortalidad prematura en adultos jvenes que tienen enfermedades
coronarias.
2)

Cambia el concepto de Epidemia: cualquier enfermedad infecciosa o

crnica que afecta a una gran cantidad de personas, ms de lo que
usualmente se espera. Enfermedades como las coronarias, cncer de
pulmones y cncer vaginal en mujeres jvenes por consumo de un
medicamento para evitar prdidas de embarazos, raras en general y que
ocurran en mujeres mayores de 50 aos.
3) Con el cambio de las enfermedades epidmicas, deben cambiar los
mtodos de bsqueda. El mtodo para determinar brotes de
enfermedades infecciosas difiere del de las crnicas. Una enfermedad
infecciosa tiene un tiempo de exposicin que va de 1 a 3 das. Las
crnicas pueden llevar aos para que se manifiesten. Como demoran
mucho en aparecer, es difcil determinar el impacto de los factores de
riesgo, a menudo vistos de impacto bajo o medio. Pero aqu lo que se
mide es el riesgo de la exposicin. Por ejemplo: el incremento de 20
veces la posibilidad de tener cncer de pulmn debido a un consumo
excesivo de cigarrillos o de 2 veces la posibilidad de desarrollar
enfermedad coronaria en fumadores. Para determinar esto los estudios
tienen que ser diseados conducidos e interpretados cuidadosamente,
de otro modo, los efectos de estas magnitudes se perdern fcilmente.
Por lo tanto se han creado mtodos nuevos para abordar estos
problemas de largo plazo.

Desarrollo y aportes en la Epidemiologa Moderna:

La evolucin de la epidemiologa se ha dado de manera lenta y espordica por
varios siglos.
El primer mayor desarrollo o mejora: Diseo de estudios y tcnicas para
recolectar y analizar datos, con el objetivo de facilitar la evaluacin de los
factores de riesgo para enfermedades crnicas. Una de ellas, desarrollada para
abordar el problema de las enfermedades que se desarrollan en periodos
largos, fue el de reunir un grupo de individuos con una enfermedad particular
y a otro grupo de sujetos sin ella , y asi obtener informacin acerca de su
historia mdica previa y hbitos alimenticios Caso/Control , permiti a los
investigadores mirar hacia atrs en el tiempo para evaluar rpidamente los
efectos de una exposicin relevante sin tener que esperar muchos aos para

que se desarrollara la enfermedad. Un estudio -> Doll / Hill, relacin entre

fumar cigarros y el cncer de pulmn.
Tambin surgen estrategias para obtener informacin certera y precisa acerca
de la exposicin por un periodo de aos antes de que ocurriera un evento
Estudios de cohorte. Reune grupo de individuos sin una enfermedad del inters
del investigador, los clasifica de acuerdo al estado de exposicin al comenzar
el estudio, y monitorea su desarrollo subsecuente respecto a la enfermedad en
sujetos expuestos y no expuestos en el tiempo. Para ello, se deben determinar
bien las variables de estudio, establecer mtodos para identificar un gran
numero de sujetos, recolectar informacin precisa acerca de la exposicin y
mantener contacto regular con los participantes por mucho tiempo para poder
completar
el
seguimiento.
Otra de las mejoras: Aplicacin de principios y mtodos de la epidemiologa
para disear, conducir y analizar ensayos clnicos. Aqu los mismos
investigadores asignan a los participantes las exposiciones que estn siendo
estudiadas. Se trata de controlar las condiciones del ambiente humano ,
similar a como los investigadores clsicos controlan las condiciones de
laboratorio. El expreimento humano ms grande fue de una vacuna
experimental de poliomelitis a cerca de 1 millon de nios escogidos
aleatoriamente. 2 grupos, 1 inyectado con la vacuna y otro con un placebo. Se
utilizan estos estudios en la evaluacin de nuevos agentes teraputicos
preventivos y procedimientos.
La computacin ha sido un beneficio en el manejo de bases de datos. Anlisis
de algunas veces- Miles de datos en el tiempo y respecto a determinadas
variables. Que pueden ser difcilmente tabuladas a mano. Gracias
Computadores.
La unica contribucin de la epidemiologa:
Aparte de los 3 elementos caractersticos de la epidemiologa, esta ciencia
aporta en que los estudios epidemiolgicos se llevan a cabo en poblaciones de
seres humanos. Los estudios clsicos de laboratorio difieren de la realidad pq
son realizados en entornos controlados que varan mucho respecto al ambiente
clsico.
Los estudios animales difieren en las dosis y en formas de
administracin de tales o cuales estrategias teraputicas o procedimientos
mdicos o frmacos. Pero estas investigaciones sin embargo pueden proveer
informacin til para establecer las prioridades en investigacin
epidemiolgica.
Investigacin Clsica: Aade a nuestra comprensin biolgica el por qu una
exposicin causa o previene las enfermedades. Pero slo la epidemiologa
permite la cuantificacin de la magnitud de la relacin exposicin enfermedad
en HUMANOS, y ofrece la posibilidad de alterar el riesgo hacia una

intervencin. La epidemiologa constituye u ofrece la info que forma la base de

las decisiones en salud pblica, mucho antes que los mecanismos de base de
una enfermedad particular fueran entendidos.
Ejemplo: datos de
epidemiologia generaron una relacin causa/efecto entre fumar cigarrillos y el
cncer de pulmn mucho antes que se supieran las alteraciones del ADN o los
iniciadores/promotores del cncer, sin siquiera considerar efectos fisiolgicos.

2.- DISEO DE ESTRATEGIAS EN INVESTIGACIN

EPIDEMIOLGICA
Se resume lo comentado en el captulo anterior respecto a la epidemiologa
descriptiva.
La epidemiologa analtica se centra en los determinantes de la enfermedad,
probando la hiptesis formulada desde los estudios descriptivos, con el objetivo
particular de determinar si exposicin particular causa o previene una
enfermedad.
Cada uno de estos estudios tiene sus fortalezas y debilidades (limitaciones).

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS:
Su nombre lo dice: Descripcin de caractersticas generales de la distribucin
de una enfermedad, relacionado con personas, lugares, y tiempo.
Los ndices de personas incluyen los factores demogrficos bsicos: Edad,
sexo, raza, estado marital, ocupacin, variables de estilo de vida como
consumo de distintos alimentos o utilizacin de medicamentos.
Caractersticas de lugar: Distribucin geogrfica de la enfermedad: variaciones
entre pases, dentro de pases, tales como reas rurales y urbanas.
Respecto al tiempo: pueden examinar patrones estacionales en el
establecimiento de la enfermedad, o comparar la frecuencia de hoy con la de
5,10 50 o 100 aos atrs.
-Proveen informacin para permitirles a los proveedores de salud o
administradores distribuir los recursos eficientemente y
planificar
intervenciones efectivas, de prevencin o promocin.
- Proveen las primeras pistas respecto a las posibles determinantes en salud.

- Primeramente tiles para la formulacin de hiptesis que pueden ser

probadas posteriormente usando un estudio analtico.

Estudios Correlacionales
Utilizan datos de toda la poblacin para comparar las frecuencias de
enfermedad entre diferentes grupos durante el mismo periodo de tiempo, o en
la misma poblacin durante diferentes momentos en el tiempo.
Ej: Estudios correlacinales sugieren que varios componentes de la dieta
pueden ser factores de riesgo para el cncer. Correlacion entre consumo
diario per capita de carne e ndices de cncer de colon en mujeres de muchos
pases. Relaciones entre distintos pases.
Relaciones entre la misma poblacin: Diferencia de muertes por enfermedad
coronaria esperadas en 1977 si en 1968 las tasas habran continuado en alza,
respecto a las 630000 muertes en realidad vistas. 2 posibles explicaciones:
disminucin de las muertes por promocin y prevencin , mejorando habitos de
vida o por las mejoras en los tratamientos. Como se puede apreciar, el slo
analizar
datos
permiten
generar
numerosas
hiptesis
de
estos
acontecimientos.
Pero no se pueden probar las hiptesis. No es posible
relacionar exposicin con ocurrencia de enfermedad en la misma persona,
porque mide datos de una poblacin entera. Ej: EN base a un estudio
correlacional, no podemos analizar los datos de una mujer de cualquier pas
que haya desarrollado cncer de colon, haya sido de hecho la que tuvo
mayores ingestas de almentos, debido a que solo disponemos del promedio,
por lo que podemos hablar solo de las poblaciones con ms ingesta de
alimentos. Cuando consumen mucha carne. No permite medir todas las
variables, por ejemplo que aquellos pases con alto consumo de carnes pueden
tambin tener una dieta alta en grasas saturadas. Eso no lo mide.

Reportes de casos y series de casos:

Tipo de estudio descriptivo ms bsico de individuos.
Reporte cuidadoso y detallado hecho por uno o ms clnicos del perfil de un
paciente.

Ejemplo: Una paciente desarrollo un embolismo pulmonar 5 semanas dp de

haber empezado a consumir anticonceptivos orales para tratar endometriosis.
El autor del reporte plante la hiptesis de que este medicamento pudo ser el
causante de esto, pues este problema es ms comn en mujeres mayores
postmenopusicas. Sin embargo, puede que haya habido otras causas
asociadas. No se puede comprobar la hiptesis en ausencia de grupo de
comparacin: Es ms probable que aquella mujer que desarroll el embolismo
haya estado tomando anticonceptivos que aquella que no lo desarroll?. Con
un solo paciente no se puede diferenciar entre varias explicaciones, porque no
hay estudios en los cuales participen ms personas.
Estos estudios pueden ser expandidos a series de casos: Describe las
caractersticas de un nomero de pacientes con una determinada enfermedad.
Las vigilancias de rutina a menudo usan la informacin de las series de casos
para sugerir la emergencia de una nueva enfemredad o epidemia. Ejemplo de
los jvenes homosexuales diagnosticados con Neumocystis Carinii en
hospitales de los angeles, en un periodeo de 6 meses (1980-1981), Esta
neumona generalmente se ve en personas ms mayores con sistemas
inmunes mas suprimidos. Descubrimiento del SIDA. Como fue slo en
homosexuales, se plante la hiptesis que algo en su comportamiento sexual
estaba relacionado al riesgo de enfermedad. Pero se requeria un estudio que
evaluara si el riesgo de enfermedad es diferente entre individuos expuestos o
no a algn factor de inters.

Estudios de Corte Transversal:

Se evala el estado de un individuo con respecto a la presencia o ausencia
tanto de exposicin como enfermedad, en un mismo periodo de tiempo.
Ejemplo: Encuesta/Entrevista de salud (HIS) : Cuestionario aplicado anualmente
a una muestra sobre 100.000 sujetos en estados unidos. Recopilan los datos
del cuestionario respecto a las caractersticas personalesy demogrficas,
enfermedades, hbitos de salud y la utilizacin de los rcursos en salud.
Despus se determinan las frecuencias de distintas enfermedades, daos u
otros resultados de salud en funcin de la edad, sexo, raaza, variables
socioeconmicas, uso de medicamentos, consumo de cigarros y otros factores
de riesgo.
Estos estudios no siempre pueden distinguir si la exposicin precede al
desarrollo de la enfermedad, o si la presencia de la enfermedad afecta el nivel
de exposicin de los individuos.
EJ: Estudios transversales evidencian baja de produccin de serum-beta
carotenos, precursor de la vitamina A. Pero no se sabe si esto precede la
presencia del cncer o si debido a que la enfermedad causa este descenso

debido a cambios en la dieta o por la enfermedad en s. Pueden proveer

evidencia de una asociacin estadstica vlida. Pero son raras. Son
mejores para plantear la inquietud respecto a la presencia de una asociacin,
ms que para probar una hiptesis.
EPIDEMIOLOGIA ANALTICA:
Se necesita determinar sistemticamente si el riesgo o no de una enfermedad
es diferente para individuos expuestos que para aquellos no expuestos para un
factor de inters. Lo clave ac es el uso de un grupo de comparacin
adecuado, que permita probar la hiptesis del diseo analtico usado.
Dos tipos de diseos analticos: Observacionales y de intervencin. La mayor
diferencia El rol del investigador.
Observacional: observa el curso de los eventos, registra quien est expuesto y
quienes no, quienes han o no han desarrollado el logro de inters.
Intervencin: Los investigadores localizan la xposicin y luego siguen a los
sujetos hasta el posterior desarrollo de la enfermedad.

Estudios Observacionales:
2 tipos: Casos-Controles / Estudios de Cohorte.
En teora , es posible probar una hiptesis usando cualquiera de estos diseos.
En la prctica, cada diseo ofrece ventajas precisas y nicas, as como
desventajas. Se elige uno u otro diseo basado en las caractersticas de la
exposicin y la enfermedad, el actual estado del conocimiento, consideraciones
logstica tales como disponibilidad de tiempo y recursos.
En un estudio Caso-Control: Grupo que tiene la enfermedad o caracterstica de
inters vs un grupo de comparacin (sin la enfermedad). Se miden las
proporciones con la exposicin de inters en cada grupo.
Ejemplo: Asociacion entre consumo de endulzantes artificiales y el riesgo de
cncer de vejiga. 592 casos vs 536 controles. Se encontr una proporcin
similar de individuos que haban usado endulzantes entre los casos de
personas con cncer de vejiga y los controles.

Cohortes:
Los sujetos son clasificados en base a la presencia o ausencia de exposicin a
un factor particular y luego son seguidos por un periodo de tiempo especfico
para determinar el desarrollo de la enfermedad en cada grupo de exposicin.
Pueden ser por muchos aos para permitir que un grupo adecuado desarrolle lo
que se espera. As se realizan las comparaciones de frecuencia de enfermedad

entre individuos expuestos y no expuestos.

Estudios Prospectivos y Retrospectivos:

Anteriormente se utilizaban para los caso/control o de cohorte. Ahora se
utilizan para establecer la relacin temporal entre el inicio del estudio por el
investigador y la ocurrencia de los resultados de la enfermedad en estudio.
Permite diferenciar 2 tipos de estudios de cohortes: Prospectivos y
retrospectivos, ms que los estudios caso-control.
Cohorte:
Prospectivos: La enfermedad no ocurre, pero si hay exposicin, se sigue al
individuo hasta que la desarrolle.
Retrospectivos: La enfermedad y la exposicin ya ocurrieron, voy a necesitar
estos estudios para determinar causas y cuando scomenz la enfermedad.

Seleccin del diseo de estudio observacional

Para escoger tal o cual diseo (Cohorte y caso-control) depende de la
naturaleza de la enfermedad bajo investigacin, el tipo de exposicin,
los recursos disponibles.
Ejemplo: Caso-controle: eficiente para investigaciones de enfermedades
relativamente raras, al elegir grupo de personas que la han desarrollado. En el
caso de los endulzantes, habra sido mucho mas costoso en cuanto a tiempo y
dinero el seguir a un grupo de personas sufriendo exposicin. Adems que se
necesita mucha gente on la exposicin y un grupo de comparacin que no se
vea expuesto, adems de seguirlos para ver cuales de ellos desarrollan cncer
en los prximos 10-20 aos.
Estudios de Intervencin:
Se consideran aquellos estudios que entregan la evidencia ms confiable de las
investigaciones epidemiolgicas. Utilizan la aleatorizacin como medio para
determinar el estado de la exposicin en un ensayo. Cuando a los participantes
se les situa en un grupo particular aleatorizado, tal estrategia logra en
promedio, el control de todos lo sotros factores que pueden afectar el riesgo de
enfermedad. Los ensayos clnicos controlan los efectos de los factorss de
riesgo,. Los ensayos aleatorizados permiten localizar las exposiciones que son
conocidas o son conocidas por ser peligroaas. Delimitadas por temas ticos.