Anda di halaman 1dari 12

PRESENTASI KASUS

CONGESTIF HEART FAILURE, ANEMIA, LEUKOPENIA, UREMIA

Diajukan kepada :

Dr.Pugud Samodro,Sp.PD

Disusun oleh :
Maya Noor Fitriana
Iis Lisnawati
Tia Zahra Purnama

SMF ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNSOED
RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2008
LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul:

CONGESTIF HEART FAILURE, ANEMIA, UREMIA

Pada tanggal, November 2008

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Kegiatan Kepaniteraan Klinik


di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof.Dr.Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun Oleh:

Mengetahui,
Pembimbing:

dr. Pugud Samudro, Sp.PD


I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T
Umur : tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Wanarata Rt: 16 Rw: 04 Bantrabolang Pemalang
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk : 15 November 2008
Tanggal pemeriksaan : 18 November 2008
No CM : 002
II. ANAMNESIS (auto dan allo anamnesis)
A. Keluhan Utama : sesak nafas
B. Keluhan Tambahan : Batuk, lemas, cepat lelah, berdebar-debar, bengkak
di kaki, perut membesar, mual, cepat kenyang, nyeri kepala, berat badan
menurun.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS Purwokerto pada tanggal 15 November 2008
dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas tersebut dirasakan kurang lebih 2
minggu sebelum masuk rumah sakit, dan dirasakan semakin memberat.
Sesak nafasnya bersifat hilang timbul dan biasanya dirasakan pada malam
hari dan keluhan semakin memberat pada saat pasien beraktivitas seperti
berjalan jauh dan menaiki tanjakan. Akibat sesak nafas tersebut pasien
tidak dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari seperti ke kamar mandi,
mencuci, dan memasak. Sesak nafas tersebut agak berkurang apabila
pasien beristirahat dan tidur dengan posisi setengah duduk dengan
menggunakan 2-3 batal. Pasien juga mengeluhkan sering sesak disertai
batuk, batuk bersifat kering, tidak disertai dengan dahak dan darah. Pasien
sering terbangun di malam hari karena sesak nafas, batuk dan berkeringat.
Sesak nafas tidak disertai bunyi mengi dan timbulnya tidak dipengaruhi
oleh udara dingin, asap, debu, bulu binatang ataupun makanan tertentu.
Keluhan sesak ini juga disertai dengan rasa berdebar-debar. Debar-debar
ini dirasakan terus menerus dan berkurang bila pasien beristirahat.
Pasien juga mengeluhkan adanya bengkak di kedua tungkai dan
perut. Keluhan bengkak ini dirasakan sejak 2 minggu yang lalu bersamaan
dengan sesaknya tersebut. Apabila ditekan, bengkaknya lama kembali
lagi.
Pasien mengaku sejak 1 minggu yang lalu sering nyeri dada. Nyeri
dada ini seperti tertindih benda berat yang berlangsung selama 30 menit.
Nyeri dirasakan menjalar ke lengan kiri dan pungung disertai dengan
kesemutan. Nyeri dada ini timbul bila beraktivitas fisik. Nyeri dada juga
disertai pengeluaran keringat yang banyak.
Pasien mengeluh cepat merasa lelah, bila bangun dari duduk pasien
merasa badanya lemas, pandangan berkunang-kunang. Pasien merasakan
nyeri di ulu hatinya sejak 4 hari ini, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk,
namun nyerinya tidak menjalar ke bagian lain. Pasien juga merasa
perutnya sebah atau selalu penuh sehingga walaupun makanannya hanya
sedikit yang masuk namun terasa sangat kenyang. Pasien merasa mual
tetapi tidak muntah. Nafsu makannya menurun sejak 4 hari ini. Pasien
juga mengeluhkan perutnya membesar dan terasa berat bila pasien berdiri
pasien merasa seolah-olah banyak air dalam perutnya.
Pasien mengeluh dalam 1 minggu ini kedua kakinya bengkak,
terasa lebih besar dan lebih berat dari biasanya. Apabila ditekan akan
cekung ke dalam dan kembali ke sedia kala dalam waktu yang lama.
Bengkak terdapat pada kedua kaki, sehingga pasien sulit untuk berjalan
dan bekerja, tapi tidak terdapat bengkak di tangan maupun di wajah.
Pasien mengaku dalam 1 minggu ini sering sakit kepala cengeng-
cengeng, leher terasa kaku dan pegal-pegal yang dirasakan terutama pada
pagi hari. Pasien juga mengaku rajin ke puskesmas untuk memeriksakan
sakit kepalanya.
Pasien tidak pernah mengeluh sering makan, sering haus dan
sering kencing. Pasien juga tidak pernah mngeluh terdapat benjolan keras
dan padat di bawah kulit terutama di bawah siku, jari-jari, punggung dan
kepala. Pasien tidak pernah mengeluhkan terdapat bercak-bercak
kemerahan di kulit yang menonjol pada bagian tepi dan tengahnya
berwarna pucat di badan, tangan serta kaki. Pasien juga tidak mengeluh
adanya gerakan-gerakan dari bagian tubuh yang tidak terkendali dan
kelemahan otot.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa diakui, pasien pernah dirawat dengan keluhan
serupa pada bulan September di RSMS.
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi diakui, sejak 5 tahun lalu dan tidak
terkontrol.
Riwayat penyakit ginjal diakui sejak ± 3 tahun
Riwayat penyakit kuning disangkal
Riwayat penyakit diabetes disangkal
Riwayat minum obat-obatan dalam jangka lama disangkal
Riwayat transfusi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat TBC disangkal
Riwayat rematik diakui
Riwayat gangguan perdarahan disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit yang sama. Tidak
ada anggota keluarga yang menderita penyakit darah tinggi, jantung, gula,
ginjal, dan sesak nafas.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum : Tampak sesak
Kesadaran : Apatis
Status gizi : Cukup
Vital sign :
TD = 90/70 mmHg
N = 72 X / menit, reguler dan lemah
S = 36,1˚C
RR = 39 X / menit, reguler
Status Generalis
1. Pemeriksaan kepala
- Bentuk kepala : Mesocephal, simetris
- Rambut : Warna hitam (beruban)
- Venektasi temporal : (-)
2. Pemeriksaan Mata
- Palpebra : Edema (-/-), Ptosis (-/-)
- Konjungtiva : Anemis (+/+)
- Sklera : Ikterik (-/-)
3. Pemeriksaan Telinga
- Otore (-/-)
- Deformitas (-/-)
- Nyeri tekan (-/-)
4. Pemeriksaan Hidung
- Nafas cuping hidung (-/-)
- Deformitas (-/-)
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
- Bibir sianosis (-)
- Bibir pucat (-)
- Bibir kering (+)
- Lidah kotor (-)
- Tepi hiperemis (-)
- Tremor (-)
- Ikterik (-)
- Tonsil : DBN
6. Pemeriksaan Pemeriksaan Leher
- Trakhea : Deviasi trakea (-)
- Kelenjar lymphoid : Tidak membesar, nyeri (-)
- Kelenjar thyroid : tidak membesar
- JVP : S + 2 cm H2O
7. Pemeriksaan Dada
Paru
- Inspeksi : normochest, dinding dada simetris, gerakan nafas paru kiri
tertinggal, retraksi suprasternal (+)
- Palpasi : vokal fremitus melemah pada basal (+/+)
- Perkusi : lobus superior kanan : sonor ; kiri : redup
lobus medial kanan : sonor ; kiri : sonor
lobus inferior kanan : redup ; kiri : redup
- Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi basah halus
(+/+) di daerah basal pulmo dekstra dan sinistra, wheezing (-/-)
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V di Linea Axilaris Anterior
Sinistra (LAAS)
: Kuat angkat (-)
- Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II 1 jari lateral LPSD
: Batas jantung kiri atas SIC III 1 jari lateral LPSS
: Batas jantung kanan bawah SIC IV 1 jari lateral LPSD
: Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari lateral di LAAS
- Auskultasi : S1 > S2, reguler, Murmur (-), Gallop (+)
8. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Tampak cembung
- Auskultasi : Bising usus (+) melemah
- Palpasi : Nyeri tekan (+) pada regio hipokondrika dekstra,
undulasi (+)
: Hepar teraba 3 jari BACD tepi tumpul, permukaan rata,
konsistensi kenyal
: Lien tak teraba
: Ballotemen (-)
- Perkusi : Timpani (+), pekak alih (+), pekak sisi (+)
9. Pemeriksaan Ekstremitas
- Superior : Deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), edema (-/-), sensibilitas
(+/+), Akral hangat
- Inferior : Deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), pitting edema (+/+),
sensibilitas (+/+), Akral dingin (+/+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Laboratorium darah tanggal 15 November 2008
Darah lengkap :
Hb = 10,9 N: 13-16 g/dl
Leukosit = 4.800 N: 5000-10000/uL
Ht = 35 N: 37-43%
Eritrosit = 4,49 N: 4,5 -5 juta/Ul
Trombosit = 333000 N: 150000-400000/uL
MCV = 77,9 N: 80-97 fl
MCH = 24,3 N: 26-32 pgr
MCHC = 31,1 N: 31-36 %
Hitung jenis leukosit
Eosinofil = 0 N: 1-4
Basofil = 0 N: 0-1 %
Batang = 0 N: 2-5
Segmen = 69 N: 40-70
Limfosit = 21 N: 19-48
Monosit = 10 N: 3-9 %
SGOT = 42 N: 14-36
SGPT = 20 N: 9-52
Ureum darah = 38,6 N: 7-17
Kreatinin darah = 1,19 N: 0,7-1,2
GDS = 138 N: <200 UI/L
Natrium = 143 N: 137-145 mmol/L
Kalium = 3,2 N: 3,5-5,1 mmol/L
Klorida = 110 N: 98-107 mmol/L
Kalsium = 9,8 N:
2. EKG tanggal 17 juni 2008
tampak gambaran fibrilasi atrium
3. KESIMPULAN
Anamnesis
- Dyspnea of effort
- Orthopnea
- Paroxismal Nocturnal Dyspnea
- Batuk kering
- Edema ekstremitas inferior
- Asites
- Nausea
- Malaise
Pemeriksaan fisik
Status Generalis :
Paru
- Inspeksi : gerakan nafas paru kiri tertinggal, retraksi suprasternal (+)
- Palpasi : vokal fremitus melemah pada basal (+/+)
- Perkusi : lobus superior kanan : sonor ; kiri : redup
lobus medial kanan : sonor ; kiri : sonor
lobus inferior kanan : redup ; kiri : redup
- Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi basah halus
(+/+) di daerah basal pulmo dekstra dan sinistra, wheezing (-/-)
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V di Linea Axilaris Anterior
Sinistra (LAAS)
: Kuat angkat (-)
- Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II 1 jari lateral LPSD
: Batas jantung kiri atas SIC III 1 jari lateral LPSS
: Batas jantung kanan bawah SIC IV 1 jari lateral LPSD
: Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari lateral di LAAS
- Auskultasi : S1 > S2, reguler, Murmur (-), Gallop (+)
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Tampak cembung
- Auskultasi : Bising usus (+) melemah
- Palpasi : Nyeri tekan (+) pada regio hipokondrika dekstra,
undulasi (+)
: Hepar teraba 3 jari BACD tepi tumpul, permukaan rata,
konsistensi kenyal
: Ballotemen (-)
- Perkusi : Timpani (+), pekak alih (+), pekak sisi (+)

Laboratorium
Hb = 10,2 
Leukosit = 4.800 
Ht = 35 
Eritrosit = 4,49 juta 
MCV =77,9 
MCH = 24,3 
Monosit = 10 
Kalium = 3,2 
Kalsium = 110 
SGOT = 42 
Ureum darah = 38,6
Natrium = 133 

EKG :
5. DIAGNOSIS KERJA
diagnosa klinis : CHF, asites, anemia mikrositik normokronik,
leukopenia, suspect CRF
diagnosa anatomi : LVH + RVH.
diagnosa etiologi : hipertensi
diagnosa kapasitas fungsional : NYHA grade IV

6. TERAPI
Farmakologis:
Isosorbide dinitrate
sediaan tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg
dosis : tablet 10 mg  3x1 tab/ hari

Digoksin
sediaan tablet 0,25 mg
dosis : 4 tab/hari

Furosemide
sediaan tablet 40 mg
dosis 1 tab/hari

KCl
sediaan tablet 600 mg
dosis 1x2 tab/ hari

Parasetamol
sediaan tablet 500 mg
dosis 3x1 tab/hari

Ranitidine HCl
sediaan ampul 2 ml
dosis 3x1 ampul/ hari

Alopurinol
sediaan tablet 100 mg
dosis 3x1 tab/ hari

infusan D5
sediaan 500ml
20 tetes/ menit

Non farmakologis :
- batasi aktivitas fisik (tirah baring)
- bedrest posisi ½ duduk
- diet rendah garam

PROGNOSIS
Dubia ad Malam