REPORTE DE TRAX CARDIACO

Inspeccin:
Estatica: igual al reporte de trax respiratorio.
Dinamica: latido de punta visible a nivel del 5 E.I.I. en la L.M.C.I., no se observan deformidades ni otros
movimientos pulstiles.
Palpacin: latido de la punta palpable en el 5 E.I.I. en L.M.C.I. extensin de 2 cm, rtmico, frecuencia cardiaca
de 84 lpm y movilidad de 3 cm en posicin de pachn.
Percusin: rea cardiaca percutible dentro de los lmites normales.
Auscultacin: ruidos cardiacos presentes en focos auscultados (artico, pulmonar, tricuspideo y mitral y artico
accesorio), normofoneticos, rtmicos, buen tono e intensidad, sin presencia de soplos.
ABDOMEN
Inspeccin: plano, isocromico con respecto a la piel del cuerpo, sin redes colaterales, sin edema ni pulsaciones
visibles. Ombligo centrado, isocromico, bordes regulares, cncavo sin signos de flogosis, lesiones, ni
secreciones. Abdomen sin presencia de inflamacin o retraccin, ascitis, peristaltismo, ni masas.

Auscultacin: ruidos hidroaereos audibles y normales en todos los cuadrantes, con una frecuencia de 8 en un
minuto, sin presencia de ruidos vasculares.

Percusin: presenta sonoridad timpnica en toda la regin del abdomen a excepcin de la regin posterior y
vsceras solidas (hgado y bazo), en el que se aprecia sonido mate. Sin presencia de lquidos, tumores o masas,
sin presencia de aire en la cavidad abdominal.

Palpacin superficial: no dolorosa, normotermica, normotonico, sin presencia de tumores, agrandamiento de

rganos, depresiones o prominencias. Sin presencia de aumento o disminucin de la pared.

Palpacin profunda: depresible, no doloroso, sin presencia de masas palpables.

Exploracin de hgado: abdomen blando, hgado no palpable, percutible en la L.P.E.D. (5 cm). Maniobra de
Chauffard y enganche de Mathieux negativos.
Exploracin de vescula biliar: abdomen blando, vesicula biliar no palpable. Signos de Murphy y
Courvossier Terrier negativos.
Exploracin de bazo: abdomen blando, bazo no palpable en posicin decbito dorsal, posicin de Schuster,
posicin de Ziemmensen y posicin de Llanio.
Exploracin de colon: abdomen blando, colon no palpable. Ciego tcnica de Sigaut negativo y colon
sigmoide mtodo deslizante monomanual negativa.
Exploracin de estomago: abdomen blando, estomago no palpable. Tcnica de desplazamiento y chapoteo
o bazuqueo gstrico de Chonel negativos.
Exploracin de rin y vas urinarias: abdomen blando, riones no palpables. Mtodo de Guyon negativo.

OSTEOARTICULAR
Articulacin Temporomandibular: contorno anatomico adecuado, mvil, musculos maseteros simetricos,
normotroficos, normotermicos, no dolorosos a la palpacin. Movimientos activos, pasivos y de contrarresistencia:
abrir y cerrar la boca, lateralizacin, protrusin y retraccin, presentes y conservados, sin crujidos ni crepitantes.

Articulacin del Hombro: contorno anatomico adecuado, musuclos normotroficos, normotermicos, simetricos,
no doloroso a la palpacin. Movimientos activos, pasivos y contrarreistencia: ascenso, descenso, flexion,
hiperextension, abduccin, aduccin, rotacin interna y externa, retraccin, protrusin y circunduccion, presentes
y conservados. Maniobra de Yegarson, Dawborn y signo de Bretman negativos.

Articulacin del Codo: contorno anatomico adecuado, musculos simetricos, normotroficos, normotermicos, no
dolorosos a la palpacin. Movimientos activos, pasivos y contrarresistencia: flexion, extensin, pronacin y
supinacin, presentes y conservados. Maniobra de codo de tenis y codo de golf negativas.

Articulacin de la Mueca: contorno anatomico adecuado, musuculos normotroficos, simetricos, no dolorosos a

la palpacin. Movimientos activos, pasivos y de contrarresistencia: flexion, extensin, abduccin, aduccin
pronacin, supinacin, circunduccion, presentes y conservados sin crujidos ni crepitantes. Maniobra de Tinnel,
Phalen Finkelstein y Manos en plegaria negativos.

Articulacin de Manos y dedos: contorno anatomico adecuado, simetrico. Regin palmar sonrosada, sin
pilificacion; regin dorsal: piel isocromica, normotermica, no dolorosa a la palpacin. Musculos normotroficos,
simetricos, no dolorosos a la palpacin. Movimientos activos, pasivos y de contrarresistencia: flexion, extensin,
abduccin, aduccin y lateralizacin, presentes y conservados. Sin crujidos ni crepitantes.

General de la Columna: piel isocromica, columna recta en sentido frontal con curvaturas conservadas en
sentido sagital, cabeza alineada, apfisis espinosa C7 y D1 visibles, hombros y escapulas simetricas. Espinas
iliacas anterosuperiores no visibles, pliegue intergluteo simetrico. Rodillas y pies alineados con el tronco.
Musculos paravertebrales, esternocleidomastoideos y trapecios, normotroficos, normotermicos y simetricos.
Columna no dolorosa a la palpacin.

Columna Cervical: contorno anatmico adecuado, ergida, centrada, movimientos activos, pasivos y
contrarresistencia: flexion, extensin, hiperextension, flexion lateral, rotacin, circunduccion, presentes y
conservados. No dolorosa a la palpacin. Prueba de compresin, maniobra de Adson, Spurling, Nobercourt,
Lasegue de brazo y cuello, Bikelas, Naff-Zyguer-Jonas y Jostas negativo.

Columna Dorsal: contorno anatomico adecuado, convexa hacia atrs, centrada, no dolorosa a la palpacin.
Maniobra de determinacin de triangulo de Talle, prueba de los tres puntos en contacto contra la pared y
Forinters negativos.

Columna lumbar: contorno anatomico adecuado, cncava hacia atrs, centrada. Movimientos activos, pasivos y
contrarresistencia: flexion, extensin, hiperextension, lateralizacin y rotacin, presentes y conservados.
Maniobra de Shober, Neri, Bertolotti, Lasegue, Bragand negativos.

Columna Sacroliaca: simetrica, centrada. Maniobras de Volkman, Erichsen, Lasegue, Fabere, Gaenslen, Leri,
Ely y Lewin negativos.

Articulacin de Cadera:
Inspeccin: marcha simetrica, pausada, regular y rtmica, piel isocromica respecto al cuerpo, sin lesiones ni
cicatrices. Relieves oseos visibles y simetricos (crestas iliacas, E.I.A.S E.I.P.S), pliegues anatomicos visbles,
simetricos y sin alteraciones (intergluteo e inguinal). Movimientos activos flexion, extencion, abduccin,
aduccin, rotacin interna y externa) presentes y conservados. Musculos normotroficos y simetricos.

Palpacin: relieves de crestas iliacas, pubis y regin inguinal palpables, si dolor a la palpacin,. Triangulo de
Scarpa con buen tono muscular, sin dolor a la palpacin. Maniobra de Thomas, Fabere y Trendelemburg
negativas.

Articulacin de la Rodilla: contorno anatomico adecuado, simetrico. Musculos normotroficos, normotonicos,

simetricos, sin dolor a la palpacin. Movimientos activos, pasivos y contrarresistencia: flexion, extensin,
presentes y conservados. Maniobra de Mc Murray, Apley, Signo de bombeo, del cajn y de peloteo negativos.

Articulacin del Tobillo: contorno anatomico adecuado, simetrico. Movimientos activos, pasivos y
contrarresistencia: dorsiflexion, flexion plantar, inversin, eversin, abduccin, aduccin, presntes y conservados.
No doloroso a la palpacin. Signo de Bostezo y Gabosa y sindrome del tnel tarsiano negativo.

Articulacin del Pie: simtricos, punto de apoyo presente. Movimientos activos, pasivos y contrarresistencia
presentes y conservados: (flexion plantar, dorsiflexion, flexion y extensin de los dedos). Sin crujidos ni
crepitantes, no doloroso a la palpacin.

NEUROLOGICO
Paciente conciente, alerta, vigil, atento, orientado en teimpo, espacio y persona. Con capacidad intelectual y de calculo,
memoria inmedia, reciente y remota conservada. Pensamientos cuerdos, juicio social y moral conservado, alegre,
dinamico y actitud natural.

Exploracin Motora:
Trofismo: normotrofico
Tono Muscular: normotonico. Signo de Kernig y Brudzinski negativos

Fuerza Muscular y motilidad voluntaria: movimientos activos y de contrarresistencia: abduccin, aduccin,

rotacin del hombro, flexores y extensores del codo, la mueca y los dedos, flexores y extensores del codo y
dedos, flexores y extensores del pie y dedos, presentes y conservados. Pruebas de Mingazzini y Barre negativas.

Reflejos:
Osteotendinosos o profundos: bicipital, tricipital, radial del trceps, flexion de los dedos,patelar, aquiliano y
medio plantar normorreflexicos.

Superficiales o Cutaneos: abdominales, cremasterino, perianal y cutneo plantar, normorreflexicos.

Postura y marcha: paciente ergido, marcha simetrica, suave, regular y rtmica

Exploracin Sensitiva:
Tacto fino o epicritico: paciente presenta sensibilidad al tacto fino en ambos lados del cuerpo, arriba y abajo,
utilizando una torunda de algodn.

Dolor: paciente presenta sensibilidad al dolor en ambos lados del cuerpo, arriba y abajo utilizando una aguja.

Temperatura: paciente capaz de percibir temperatura fra y caliente.

Batiestesia: paciente capaz de reconocer y realizar el movimiento que se le ha realizado en el miembro superior
(flexion del antebrazo). Paciente capaz de realizar movimientos pasivos.

Palestesia: paciente capaz de percibir sensaciones vibratorias en malolo interno derecho e izquierdo y
extremidad distal del radio derecho e izquierdo.

Barognosia: paciente capaz de discriminar objetos pesados y livianos tales como plancha en mano derecha y
lpiz en mano izquierda.

Barestesia: paciente capaz de sentir presin en ambos tendones de Aquiles

Sensibilidad frente al dolor profundo: paciente presenta sensibilidad al dolor profundo.

Estereognosia: paciente capaz de discriminar objetos de superficie rugosa, tamao mediano y capaz de
identificarlos: limon en mano derecha y roca en mano izquierda.

Discriminacin de dos puntos: paciente capaz de discriminar dos puntos en el pulpejo de la mano derecha e
izquierda a una distancia de 5 mm y en la planta del pie derecho e izquierdo a una distancia de 5 cm.

Fenmeno de extincin: paciente capaz de percibir y discriminar estimulos simultaneos en miembros

superiores (muecas y hombros) y miembros inferiores (tobillos y rodillas).

Grafiestesia: paciente capaz de reconocer nmeros 8,5,4, en mano izquierda y 9,6,3, en mano derecha.

Topognosia: paciente capaz de reconocer con el dedo ndice de mano derecha, el hombro derecho e izquierdo y
rodilla derecha e izquierda.

Taxia estatica: paciente capaz de mantenerse firme, sin temblor y conservar el equilibrio.

Taxia dinmica: paciente capaz de realizar la prueba dedo ndice-nariz con los ojos abiertos y cerrados.
Paciente capaz de tocar con el talon la rodilla y desplazarlos sobre la superficie tibial anterior hasta el dorso del
pie en ambas extremidades inferiores. Marcha Tandem, equilibrada sin tambaleos ni temblores.

Diadococinesia: paciente capaz de realizar movimientos de rotacin simultaneos y rapidos de las muecas con
los ojos abiertos y cerrados.

Praxia: paciente capaz de realizar las acciones ordenadas por el examinador tales como: abrir y cerrar la boca,
ojos, levantar los miembros superiores, escribir, peinarse.

Lenguaje: paciente capaz de mantener una conversacin fluida, coherente y bien articulada con el uso de frases
completas de tono agudo y volumen moderado sin ningn tipo de alteraciones.

EXPLORACION DE PARES CRANEALES

Ac se reporta cada par craneal con sus maniobras o pruebas especificas. Deben escribirlo