Mdulos de capacitacin para

el Manejo Sindrmico de las

Infecciones de Transmisin Sexual
2a edicin
Mdulo 2
Introduccin al manejo
sindrmico de casos
de ITS

Romper l a cadena de transmisin

Romper l a cadena de transmisin

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Mdulo 2
Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

Catalogacin por la Biblioteca de la OMS

Organizacin Mundial de la Salud.
Mdulos de capacitacin para el manejo sindrmico de las infecciones de transmisin sexual. -- 2a ed.
8 v.
Contenido: Gua del educador -- Mdulo 1. Introduccin a la prevencin y el control de las ITS -- Mdulo 2.
Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS -- Mdulo 3. Historia clnica y examen fsico -- Mdulo 4.
Diagnstico y tratamiento -- Mdulo 5. Educacin y orientacin del paciente -- Mdulo 6. Manejo de la pareja
-- Mdulo 7. Registro y plan de desarrollo.
1.Enfermedades sexualmente transmisibles - terapia 2.Manejo de la enfermedad 3.Medios crticos 4.Materiales de enseanza I.Ttulo.
ISBN 978 92 4 359340 1

(Clasicacin NLM: WC 142)

Organizacin Mundial de la Salud, 2008

Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud pueden
solicitarse a Ediciones de la OMS, Organizacin Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra
27, Suiza (tel.: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; correo electrnico: bookorders@who.int). Las
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Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que
contiene no implican, por parte de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin
jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus
fronteras o lmites. Las lneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras
respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos
no implica que la Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros
anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayscula.
La Organizacin Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para vericar la
informacin que gura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye
sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector es responsable de la interpretacin y el uso
que haga de ese material, y en ningn caso la Organizacin Mundial de la Salud podr ser considerada
responsable de dao alguno causado por su utilizacin.
Impreso en

ndice
Mdulo 2: Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS
Introduccin
Objetivos de aprendizaje
Recursos

1
2
2

1: Abordajes tradicionales al diagnstico de ITS

Diagnstico etiolgico
Diagnstico clnico
Resumen

3
3
4
4

2: Manejo sindrmico de casos

Las caractersticas clave del manejo sindrmico de casos
Identicacin de los sndromes
Respuesta a las crticas al abordaje sindrmico
Resumen

5
5
6
10
12

3: Utilizacin de los diagramas de ujo

Qu es un diagrama de ujo?

13
13

Resumen

20

Plan de accin

21

Respuestas

22

Glosario

24

Abreviaturas

26

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

Introduccin
Este mdulo introduce el manejo sindrmico de casos y sus ventajas sobre
los abordajes clsicos en el manejo de las infecciones de transmisin sexual
(ITS).
Antes de comenzar este mdulo, ya debera haber completado el Mdulo 1,
de manera que est al tanto de la magnitud de la epidemia de ITS y los
problemas para reducir su transmisin.
El Mdulo 4 desarrollar ms profundamente su comprensin de los
diagramas de ujo, mediante la explicacin del proceso de diagnstico y el
tratamiento de sndromes especcos.

El paciente se queja de
exudado uretral o disuria

Realice la historia clnica y

examine el exudado uretral
si es necesario

Exudado
conrmado?

No

S
Tratamiento para gonorrea y
clamidia
s %DUQUEYORIENTE
s 0ROMUEVAELUSODECONDONESY
proporcinelos
s /FREZCAASESORAMIENTOYPRUEBAS
para VIH si se dispone de las
instalaciones necesarias
s "RINDETRATAMIENTOALAPAREJA
s !CONSEJEALPACIENTEQUE
vuelva en 7 das si los sntomas
persisten

Alguna otra
enfermedad genital?

No

s %DUQUEYORIENTE
s 0ROMUEVAELUSODECONDONES
y proporcinelos
s /FREZCAASESORAMIENTOY
pruebas para VIH si se dispone
de las instalaciones necesarias
s 2EVISESILOSSNTOMAS
persisten

Utilice el diagrama de ujo

correspondiente

Organizacin Mundial de la Salud

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

Objetivos de aprendizaje
Cuando haya completado este mdulo y las actividades que lo acompaan,
estar capacitado para:


enumerar los problemas vinculados a los abordajes clsicos al

tratamiento de pacientes con ITS;

identicar las caractersticas principales del manejo sindrmico de

casos;

describir diversas ventajas que ofrece el manejo sindrmico de casos;

enumerar los pasos para utilizar los diagramas de ujo en el tratamiento

de pacientes;

considerar sus necesidades de aprendizaje adicionales, que

dependern de sus responsabilidades como miembro de un equipo de
atencin de la salud.

Recursos
Cuando est estudiando la Seccin 3 de este mdulo, mantenga a mano una
copia de algn diagrama de ujo local.
Recuerde: La calidad del abordaje en el manejo sindrmico de casos
depender de usted, el proveedor de servicios.

Organizacin mundial de la Salud

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

1: Abordajes tradicionales al diagnstico de ITS

Esta seccin le permitir enumerar una cantidad de problemas vinculados a
los abordajes clsicos al tratamiento de pacientes con ITS.
Los proveedores de atencin de salud generalmente usan uno de dos
abordajes en el diagnstico de las ITS:


diagnstico etiolgico: uso de pruebas de laboratorio para identicar el

agente causal;

diagnstico clnico: uso de la experiencia clnica para identicar los

sntomas tpicos de una ITS especca.

El diagnstico etiolgico a menudo se considera el abordaje ideal en

medicina, y el diagnstico clnico es la opcin cuando no hay servicios de
laboratorio disponibles. Sin embargo, ambos abordajes clsicos presentan
varios problemas en el diagnstico y tratamiento de las ITS.

Diagnstico etiolgico
Las pruebas de laboratorio requieren personal capacitado y apoyo e insumos
CONSTANTESQUECONFRECUENCIANOESTNDISPONIBLES0EROAUNQUEESTN
disponibles, el diagnstico etiolgico es siempre apropiado?


El tratamiento no comienza hasta que los resultados estn disponibles,

y con frecuencia los pacientes deben volver a visitar el servicio de
salud. Los individuos infectados continan transmitiendo la infeccin y
podran no estar dispuestos a volver para el seguimiento.

Las instalaciones para las pruebas de laboratorio no estn disponibles

en el servicio de salud de atencin primaria, donde muchas personas
con ITS buscan atencin por primera vez.

El diagnstico de laboratorio puede conrmar el diagnstico siempre

que los pacientes con ITS sean derivados desde los servicios de salud
de atencin primaria. Tambin es importante para la deteccin de casos
de slis en mujeres embarazadas, pero es engorroso en el diagnstico
de algunas ITS, aun cuando se disponga de buenos recursos:
Por ejemplo, el Haemophilus ducreyi, agente causal de chancroide,
es una bacteria exigente que no puede cultivarse fcilmente. Las
pruebas para Chlamydia trachomatis son costosas y la obtencin de
las muestras es invasiva y desagradable tanto en hombres como en
mujeres. El diagnstico de la slis primaria requiere un microscopio
y un entrenamiento especiales y an los ms expertos pueden no
visualizar la espiroqueta

Organizacin Mundial de la Salud

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

... Por estas razones ... el apoyo de laboratorio debera limitarse

a situaciones donde es esencial para decisiones clnicas y
programticas.
Sexually transmitted Diseases: Policies and Principles
for prevention and care. OMS/ONUSIDA, 1999.

Diagnstico clnico
Mediante el diagnstico clnico, el mdico trata las ITS basndose en los
sntomas clnicos y su experiencia profesional. Sin embargo, diferentes ITS
causan sntomas similares; por lo tanto, el mdico podra elegir tratar el
sntoma equivocado. Las infecciones mixtas son comunes y el mdico podra
diagnosticar slo una de ellas. Un paciente con infecciones mltiples necesita
ser tratado para cada una de ellas. Una infeccin no tratada puede llevar al
desarrollo de complicaciones y a la transmisin continuada de esa ITS.

Resumen
Aun en un sistema de salud bien estructurado, los diagnsticos clnico y
etiolgico son problemticos. El diagnstico etiolgico es costoso y requiere
mucho tiempo; a pesar de la importancia de un diagnstico y tratamiento
rpidos, ste requiere recursos especiales y retrasa el tratamiento. Con
el diagnstico clnico, es fcil diagnosticar algunas ITS incorrectamente y
tambin omitir las infecciones mixtas.
0ARAALGUNAS)43SINEMBARGOSEESTTRABAJANDOENELDESARROLLODE
pruebas diagnsticas que sean vlidas, rpidas y accesibles. Cuando stas
estn disponibles, pueden usarse estratgicamente para asistir al diagnstico
sindrmico.

Actividad 1
Alguno de estos problemas con el diagnstico clnico y etiolgico ocurren en su clnica o
servicio de salud? Si es as, cules?

Cules podran ser las desventajas del diagnstico etiolgico para sus pacientes?

Tambin puede contrastar las desventajas y los benecios del diagnstico etiolgico, cuando
est disponible.

Analice estos temas con sus colegas.

4

Organizacin mundial de la Salud

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

2: Manejo sindrmico de casos

En esta seccin presentamos un tercer abordaje al tratamiento de las ITS
conocido como manejo sindrmico de casos.
En qu diere el manejo sindrmico de casos de los dos abordajes
analizados en la Seccin 1? Qu caractersticas y ventajas ofrece? Antes
de explicar el funcionamiento de los diagramas de ujo en la Seccin 3,
responderemos estas preguntas.

Las caractersticas clave del manejo sindrmico de casos

Las caractersticas clave del manejo sindrmico de casos son las siguientes:


est orientado al problema (responde a los sntomas del paciente);

es altamente sensible y no omite las infecciones mixtas;

trata al paciente en la primera visita;

de esta manera la atencin de las ITS es ms accesible ya que puede

implementarse en el nivel de atencin primaria de la salud;

utiliza diagramas de ujo que guan al trabajador de la salud a travs de

pasos lgicos;

brinda la oportunidad y el tiempo para la educacin y la orientacin.

Actividad 2
En las pginas siguientes, explicamos cmo estas caractersticas del manejo sindrmico de
casos pueden ayudarnos a alcanzar el objetivo de un tratamiento rpido y efectivo de los
pacientes con ITS.
De el momento, dedique unos minutos para anotar las preguntas o ideas que tenga sobre el
manejo sindrmico de casos.

Organizacin Mundial de la Salud

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

Identicacin de los sndromes

Numerosos organismos causantes de ITS slo dan origen a un nmero
limitado de sndromes. Un sndrome es simplemente un grupo de sntomas
sobre los que consulta un paciente y los signos clnicos que usted observa
durante el examen fsico.
Esta tabla explica los signos y sntomas de los principales sndromes de ITS
y sus causas.
Sndrome

Sntomas

Signos

Causas ms
comunes

0RDIDAVAGINAL

0RDIDAVAGINAL
inusual
0RURITOVAGINALY
disuria (dolor durante
la miccin)
Dispareunia (dolor
durante el coito)

0RDIDAVAGINAL
anormal

VAGINITIS:
Trichomoniasis
Candidiasis
CERVICITIS:
Gonorrea
Clamidia

Exudado uretral

Exudado uretral
Disuria
Miccin frecuente

Exudado uretral (si

es necesario pedir al
paciente que exprima
la uretra)

Gonorrea
Clamidia

lcera genital

Llaga genital

lcera genital

Slis
Chancroide
Herpes genital

Dolor abdominal
bajo

Dolor abdominal bajo

Dispareunia

0RDIDAVAGINAL
Dolor abdominal bajo
con la palpacin
Temperatura >38

Gonorrea
Clamidia
Anaerobios mixtos

Tumefaccin
escrotal

Dolor y tumefaccin
escrotal

Tumefaccin escrotal
Aumento de tamao
de los ndulos
linfticos inguinales
Fluctuacin
Abscesos o fstulas

Gonorrea
Clamidia

"UBNINGUINAL

Ndulos linfticos
inguinales dolorosos

Edema palpebral

LGV
Chancroide

Conjuntivitis
neonatal

Tumefaccin palpebral
Flujo
"EBNOPUEDEABRIR
los ojos

Flujo purulento

Gonorrea
Clamidia

El objetivo del manejo sindrmico es identicar uno de estos siete sndromes

y manejarlo segn corresponda.
6

Organizacin mundial de la Salud

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

Importante
Este programa de capacitacin solamente incluye sndromes de ITS
causados por organismos que responden al tratamiento y que pueden
llevar a consecuencias graves si no son tratados. Otros sndromes de
ITS, tales como lesiones vesiculares (herpes), verrugas genitales y
disuria en mujeres (miccin dolorosa), no estn en el programa.

Diagramas de ujo sindrmicos

Los sndromes son relativamente fciles de identicar y es posible crear
un diagrama de ujo para cada uno de ellos. Un diagrama de ujo es un
diagrama o tipo de mapa que representa los pasos a seguir en el proceso de
toma de decisiones.
Un importante benecio de los diagramas de ujo es que una vez que los
proveedores de servicios estn capacitados, pueden utilizarlo con facilidad.
0ORCONSIGUIENTELOSPROVEEDORESQUENOSONESPECIALISTASEN)43en
cualquier establecimiento de salud pueden manejar casos de ITS.
A su vez, esto implica que:


usted puede ofrecer tratamiento inmediato a los pacientes con ITS

porque son tratados en su primera visita;

muchos ms pacientes con ITS tienen acceso al tratamiento;

hay oportunidades para introducir medidas preventivas y de promocin

tales como educacin y distribucin de condones.

Tratamiento para todos los agentes causales

Mientras que el diagnstico clnico o etiolgico intenta identicar slo un
agente causal, el diagnstico sindrmico implica el tratamiento inmediato de
todos los agentes causales ms importantes. Esto es importante, ya que las
infecciones mixtas ocurren con frecuencia.
Esto signica que, si los frmacos necesarios estn disponibles y son
accesibles, el tratamiento sindrmico puede interrumpir el contagio por parte
del paciente.
Este es un ejemplo de diagnstico y tratamiento sindrmico en la prctica.
Un paciente consulta por una secrecin del pene. En el examen fsico,
se observa un exudado que proviene de la uretra. Tanto el signo como el
sntoma sugieren el sndrome de exudado uretral.
El sndrome de exudado uretral comnmente es producido por la infeccin
por gonorrea y/o clamidia. stas no slo pueden causar complicaciones
graves, sino tambin facilitar la transmisin y adquisicin del VIH. Por lo tanto,
es esencial tratar al paciente por ambas.

Organizacin Mundial de la Salud

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

Tales agentes como Ureaplasma urealyticum y Trichomonas vaginalis

tambin pueden provocar el sndrome de exudado uretral. Debera el
paciente ser tratado por estas causas tambin? No necesariamente, ya
que ambas son menos frecuentes y ninguna produce complicaciones. Si
los sntomas persisten en este paciente, siempre pueden tratarse estas
infecciones durante el seguimiento.
Como demuestra este ejemplo, podemos utilizar el manejo sindrmico para
identicar las causas ms probables de los sntomas y signos del paciente y
tratar al paciente para aquellas que tienen complicaciones graves o secuelas.
Este es otro ejemplo sobre el cual puede trabajar:
Una mujer joven consulta por una llaga. Durante el examen fsico se observa
una lcera en los labios externos. Esto indica el sndrome de lcera genital.
Existen dos causas bacterianas principales de lcera genital: chancroide y
slis.

Pregunta
1.

Cmo manejara el tratamiento para la lcera genital? Marque la mejor opcin:

a)

tratar al paciente para slo una causa, y solicitar al paciente que

vuelva a consultar si la llaga no mejora, con el n de indicar
tratamiento para la segunda causa

b)

tratar al paciente para ambas condiciones inmediatamente

c)

derivar al paciente para un diagnstico etiolgico.

Remtase a nuestros comentarios en la pgina 22.

Actividad 3
Al analizar el diagnstico sindrmico con distintos grupos de personas, encontramos que
tienden a expresar crticas similares. A continuacin presentamos un resumen de las
principales crticas. Indique si est o no de acuerdo con cada una y por qu.
El abordaje sindrmico no es cientco.

Organizacin mundial de la Salud

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

El diagnstico sindrmico es demasiado simple para un mdico; hasta las enfermeras

pueden utilizarlo.

El abordaje sindrmico no logra hacer uso de las habilidades y experiencia clnicas del
proveedor de servicios.

Sera mejor tratar al paciente por primera vez por la causa ms frecuente y luego, si los
sntomas no mejoran, tratarlo por la segunda causa.

El abordaje sindrmico resulta en un derroche de frmacos debido a que los pacientes son
sobretratados.

El diagnstico de las ITS debera incluir pruebas de laboratorio buenas y simples, tales como
la tincin de Gram.

Organizacin Mundial de la Salud

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

Respuesta a las crticas al abordaje sindrmico

A continuacin respondemos a las principales crticas al abordaje sindrmico.
Muchas de nuestras observaciones se reeren a temas ya comentados, tanto
en el Mdulo 1 como en este mdulo; por lo tanto, la actividad fue ideada
en parte para ayudar a examinar los argumentos, aunque se agregan ms
detalles.
El abordaje sindrmico no es cientco.
0ORELCONTRARIOSEBASAENUNAAMPLIAGAMADEESTUDIOSEPIDEMIOLGICOS
realizados tanto en los pases industrializados como en los pases en vas de
desarrollo. Este abordaje del manejo sindrmico de casos ha sido utilizado y
adaptado en ms de 20 pases en todo el mundo.
Estudios de validacin han comparado el diagnstico sindrmico y de
laboratorio para evaluar la precisin del diagnstico sindrmico y encontraron
que sus resultados eran similares; por lo tanto, el diagnstico sindrmico es
preciso, con limitaciones en relacin con slo uno de los sndomes, la prdida
vaginal, sobre la cual comentaremos ms adelante en este mdulo.
Otros estudios han esclarecido el posible impacto del manejo sindrmico
de casos en la incidencia de las ITS y el VIH en una determinada poblacin.
ste fue un estudio clnico que se realiz en 1995 en la regin Mwanza de
Tanzania. El objetivo era descubrir el impacto del manejo de casos de ITS y
la conducta de bsqueda de tratamiento sobre la transmisin del VIH y las
ITS en una poblacin. Luego de dos aos, stos fueron los hallazgos en las
reas del estudio clnico en comparacin con las reas de control:


reduccin del 50% en la prevalencia de uretritis sintomtica en hombres;

reduccin signicativa en la prevalencia de slis serolgica (subclnica

o latente);

reduccin del 38% en la incidencia del VIH.

Consultations on STD Interventions for preventing HIV:
what is the evidence? ONUSIDA, 2000.

Otro ensayo clnico, tres aos despus, en el distrito Rakai de Uganda obtuvo
hallazgos diferentes pero no en relacin con el manejo sindrmico de casos
(tom un enfoque ms amplio ofreciendo tratamiento domiciliario a todas
las personas entre 15 y 59 aos de edad sin tener en cuenta los sntomas).
Hubo una reduccin en algunas de las ITS pero no tuvo ningn impacto en la
infeccin por VIH.
Como siempre, se necesita ms investigacin, pero estos estudios brindaron
lecciones positivas.

10

Organizacin mundial de la Salud

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

El diagnstico sindrmico es demasiado simple para un mdico, hasta

las enfermeras pueden utilizarlo.
Los mdicos tambin utilizan otras herramientas simples como el termmetro
o el estetoscopio. Es una ventaja importante que otros proveedores de
servicios, adems de los mdicos, puedan utilizar el abordaje sindrmico
para realizar un diagnstico. Un proceso de diagnstico y tratamiento
racionalizado brinda adems a los trabajadores de la salud el tiempo
necesario para ofrecer educacin con respecto al cambio de conductas.
El abordaje sindrmico no logra hacer uso de las habilidades y
experiencia clnicas del proveedor de servicios.
Muchos mdicos confan plenamente en su propio juicio clnico, pero varios
estudios han demostrado que los mdicos que se basan en su propio juicio
se equivocan de diagnostico en hasta en 50% de los casos:
Los estudios han demostrado que incluso los especialistas en ETS
altamente experimentados que utilizan el sistema de diagnstico clnico
no diagnstican incorrectamente u omiten las infecciones concomitantes
en un nmero importante de casos.
Sexually Transmitted Diseases: policies and principles of
prevention and care. OMS/ONUSIDA, 1999.

Sera mejor tratar al paciente en primer lugar por la causa ms

frecuente y luego, si los sntomas no mejoran, tratarlo por la segunda
causa.
Muchos pacientes a los que se les solicita volver al servicio de salud para el
tratamiento no lo hacen. Hasta pueden buscar tratamiento en otro lado. Si
el primer curso de tratamiento no es efectivo, el paciente podra continuar
transmitiendo la ITS; en el mejor de los casos durante unos das, en el peor
de los casos durante aos.
El abordaje sindrmico acarrea un derroche de frmacos, debido a que
los pacientes son sobretratados.
De hecho los estudios han demostrado que el abordaje sindrmico es menos
costoso que el diagnstico clnico o etiolgico. Esto se debe a que, al sopesar
las alternativas, necesitamos incluir no slo el alto costo del diagnstico
etiolgico y el diagnstico clnico equivocado sino tambin los costos sociales
y biolgicos, incluidos la infertilidad, la prdida de ingresos, la ruptura familiar,
etctera.
El sobretratamiento en el manejo sindrmico podra considerarse un derroche
cuando los pacientes son tratados por una causa sindrmica que no es la
causa de la secrecin. Esto incluye, por ejemplo, el tratamiento de la infeccin
por gonorrea y/o clamidia como las causas de la prdida vaginal en reas
donde no son la causa predominante.

Organizacin Mundial de la Salud

11

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

El diagnstico de las ITS debera incluir pruebas de laboratorio buenas

y simples, tales como la tincin de Gram.
El diagnstico de laboratorio nunca debe realizarse a expensas de la
demora en el tratamiento o el riesgo de que el paciente no vuelva. Contina
teniendo un rol importante en casos selectivos, pero es costoso y necesita
controles externos para garantizar el mantenimiento de los procedimientos
tcnicamente dicultosos.
El diagrama del sndrome de prdida vaginal es el menos fehaciente para
predecir la etiologa, especialmente en poblaciones con bajas tasas de ITS.
Encontrar ms informacin sobre el diagrama de ujo del sndrome de
prdida vaginal ms adelante en este mdulo y en detalle en el Mdulo 4.

Resumen
En esta seccin hemos introducido el abordaje sindrmico para el manejo
de casos de ITS y explicamos las razones de su alta efectividad. De hecho,
incluso en presencia de instalaciones etiolgicas sosticadas, el diagnstico
sindrmico es un abordaje rentable para reducir la diseminacin de las ITS.
Es un abordaje integral para el manejo de casos que:


ofrece atencin completa a las ITS en la primera consulta del paciente;

trata al paciente por todas las causas importantes del sndrome;

el diagnstico y el tratamiento son amplia y rpidamente accesibles;

trata el cumplimiento del tratamiento y la prevencin mediante la

educacin, el referimiento y el tratamiento de la pareja sexual, el
suministro y la promocin del uso de condones;

utiliza diagramas de ujo que permiten al proveedor de servicios

identicar las causas de un determinado sndrome.

Recuerde: el tratamiento rpido y efectivo de las personas con ITS es la

mejor manera de interrumpir el ciclo de transmisin.

12

Organizacin mundial de la Salud

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

3: Utilizacin de los diagramas de ujo

Esta seccin explica qu es un diagrama de ujo y cmo utilizarlo. Adems
sugiere varios ejercicios para familiarizarse con el proceso.
Encontrar ms orientacin prctica sobre el uso de cada uno de los
diagramas de ujo en el Mdulo 4. Este mdulo tambin ofrece orientacin
sobre los tratamientos farmacolgicos recomendados.
Es importante que tenga una copia de todos los diagramas de ujo
nacionales disponibles cuando estudie esta seccin. Si no hay ninguno
disponible, puede utilizar los diagramas de ujo recomendados por
la OMS.

Qu es un diagrama de ujo?
Un diagrama de ujo es un mapa diagramtico que lo gua a travs de una
serie de decisiones y acciones que necesita realizar. Cada decisin o accin
est dentro de una casilla, con una o dos rutas que conducen a otra casilla,
con otra decisin o accin.
Al conocer los sntomas de un paciente, se dirigir hacia el diagrama de ujo
relevante y completar las decisiones y acciones sugeridas.
Cada diagrama de ujo est compuesto de una serie de tres clases de pasos:


el problema clnico (el sntoma actual del paciente) en la parte superior.

Este es el punto de partida;

una decisin a tomar, con frecuencia respondiendo s o no a la

pregunta;

una accin a llevar a cabo: lo que necesita hacer. Las diferentes casillas
sugieren tratamiento, educacin y promocin del uso de condn, etc., y
referimento del paciente en caso de ser necesario.

Organizacin Mundial de la Salud

13

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

El siguiente es un diagrama de ujo para el exudado uretral.

ste es el punto de partida: el
problema clnico, expresado como un
sntoma.
sta es la casilla de accin, solicita
que realice la historia clnica y el
examen fsico del paciente.
El paciente se queja de
exudado uretral o disuria

Las decisiones como sta le solicitan que

responda una pregunta. Tienen dos rutas de
salida: el camino que elija depender de su
respuesta de S o NO.

Realice la historia clnica y

examine el exudado uretral
si es necesario

No

Exudado
conrmado?

Alguna otra
enfermedad genital?

No

Tratamiento para gonorrea y

clamidia

s %DUQUEYORIENTE
s 0ROMUEVAELUSODECONDONES
y proporcinelos
s /FREZCAASESORAMIENTOY
pruebas para VIH si se dispone
de las instalaciones necesarias
s 2EVISESILOSSNTOMAS
persisten

Utilice el diagrama de ujo

correspondiente

s %DUQUEYORIENTE
s 0ROMUEVAELUSODECONDONESY
proporcinelos
s /FREZCAASESORAMIENTOY
pruebas para VIH si se dispone
de las instalaciones necesarias
s "RINDETRATAMIENTOALAPAREJA
s !CONSEJEALPACIENTEQUE
vuelva en 7 das si los sntomas
persisten

Las casillas de salida como stas explican lo que debe hacer.

0ARAUTILIZARUNDIAGRAMADEmUJOSIMPLEMENTECOMIENCEENLACASILLADEL
problema clnico y recrralo paso por paso hasta llegar a la casilla de salida
al nal de cada ramicacin.

14

Organizacin mundial de la Salud

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

El siguiente es el diagrama de ujo para la prdida vaginal.

La paciente consulta por
prdida vaginal, prurito o
sensacin urente vulvar

Realice la historia
clnica, examine al
paciente y evale el
riesgo1

z0RESENTA
prdida anormal o
eritema vulvar?

No

Alguna otra
enfermedad genital?

No

s%DUQUEYORIENTE
s 0ROMUEVAELUSODECONDONESY
proporcinelos
s/FREZCAASESORAMIENTOYPRUEBAS
para VIH si se dispone de las
instalaciones necesarias

Use el diagrama de ujo

adecuado para tratamiento
adicional
S
Dolor
abdominal bajo?

No

mbito de
alta prevalencia de
GC/CT2 o evaluacin de
riesgo positiva?

No

Tratamiento para
vaginosis bacteriana y
trichomonas vaginalis

Use el diagrama de ujo para

dolor abdominal bajo

Tratamiento para chlamydia

trachomatis, infeccin gonoccica,
vaginosis bacteriana y
trichomonas vaginalis

z0RESENTA
edema vulvar/
prdida similar a la
cuajada, eritema o
excoriaciones?
S

Los factores de riesgo necesitan ser adaptados a la situacin social, conductual y

epidemiolgica de la regin especca
Los niveles de alta prevalencia deben determinarse regionalmente

Tratamiento para
candida albicans

No

s%DUQUEY
oriente
s 0ROMUEVA
el uso de
condones y
proporcinelos
s/FREZCA
asesoramiento
y pruebas
para VIH si se
dispone de las
instalaciones
necesarias

Este diagrama de ujo es ms complejo porque formula ms preguntas, pero

debe recorrerlo de la misma manera.
Comentamos anteriormente en este mdulo (pgina 12), que este diagrama
de ujo no es sencillo. No existe un diagrama de ujo de la prdida vaginal
que sea ideal debido a que la prdida vaginal indica infeccin vaginal pero
es un indicador poco satisfactorio de la infeccin cervical, especialmente en
ADOLESCENTES0ARALASREASDONDELAPREVALENCIADEGONORREAYOCLAMIDIA
en mujeres con prdida vaginal es alta, el diagrama de ujo incluye estas dos
infecciones en el tratamiento. En las regiones de baja prevalencia, el pas
puede optar por tratar slo las infecciones vaginales y excluir las infecciones
cervicales.
Organizacin Mundial de la Salud

15

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

Qu otros indicadores de infeccin cervical existen?

La infeccin cervical con frecuencia se asocia con varios factores de riesgo
demogrcos y conductuales. stos deben adaptarse a la situacin local.
stos son algunos de los factores asociados a la infeccin cervical que se
mencionan en varios estudios:


menor de 21 aos de edad (o en algunas situaciones 25);

soltera;

ms de una pareja sexual en los ltimos 3 meses;

nueva pareja sexual en los ltimos 3 meses;

pareja actual con ITS o que ha comenzado a usar condones

recientemente.

Actividad 4
Ahora remtase a sus diagramas de ujo nacionales y repselos durante unos minutos.
Algunos son ms complejos que los analizados hasta ahora, pero funcionan de la misma
manera.

Preguntas
Si tiene una copia de los diagramas de ujo, utilice estas preguntas para familiarizarse con
la forma de trabajo. (Ignore cualquier pregunta que no est relacionada con las etiologas
prevalentes a nivel local)
2.

Un paciente masculino consulta por dolor en el pene. Al examinarlo, no se observa

ningn exudado, pero hay una lcera en el pene. La llaga es grande y no hay
antecedentes de recurrencia.
Qu ujograma deber usarse?

Contra qu se trata a este paciente?

16

Organizacin mundial de la Salud

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

3.

Una mujer joven consulta por un dolor en la parte baja del estmago. Realiza la historia
clnica y el examen fsico. Le comenta que sus perodos son normales y que nunca
HAESTADOEMBARAZADA.OPRESENTASIGNODE"LUMBERGPEROCLARAMENTESIENTEDOLOR
cuando se le palpa el abdomen.
Qu ujograma deber usar?

Qu accin debe tomar?

La joven regresa una semana despus. Dice que no ha mejorado a pesar de estar
tomando las pastillas tal como le indicaron. Al examinarla, usted comprueba que tiene
una temperatura axilar de 38,2C.
Qu accin tomar ahora?

4.

Un hombre de mediana edad consulta por un dolor en la ingle que ha tenido durante
aproximadamente una semana. Al examinarlo, conrma que presenta una masa
uctuante dolorosa en la ingle derecha. El paciente hace un gesto de dolor cuando se
palpa la masa. No hay lceras en su pene.

Qu ujograma deber usar?

Contra qu enfermedad se le trata?

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17

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

5.

Una mujer lleva a su beb de 4 das de edad a que le examine los ojos. Observa
tumefaccin palpebral y una secrecin purulenta en ambos ojos.
Qu ujograma deber usar?

Contra que enfermedad se trata al nio?

A quin ms se debe tratar y contra qu?

6.

Un hombre joven consulta por tumefaccin escrotal. El examen fsico conrma la

tumefaccin, pero el testculo no est rotado o elevado y no hay antecedentes de
traumatismo.
Qu ujograma deber usar?

Contra qu enfermedad se le trata?

7.

Un hombre joven le dice tmidamente que tiene una secrecin en su pene. O bien usted
le exprime la uretra o le solicita que l mismo exprima su uretra. Luego de hacerlo, se
conrma la presencia de un leve exudado. No se presentan otras lesiones o lceras.
Qu ujograma deber usar?

Contra qu enfermedad debe tratarse a este paciente?

Las respuestas a estas preguntas estn en las pginas 2223.

18

Organizacin mundial de la Salud

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

Tras completar esas simples preguntas, ya tiene una comprensin ms clara

sobre el uso prctico de los diagramas de ujo en el diagnstico sindrmico.
En este punto del aprendizaje sobre el manejo sindrmico de casos de ITS,
muchas personas tendrn preguntas y dudas. Si es as, realice la prxima
actividad.

Actividad 5
Tras completar el Mdulo 2, anote:


cualquier pregunta que an tenga sobre el manejo sindrmico de casos de ITS;

cualquier clase de problema que prevea en la implementacin del manejo sindrmico de

casos en su servicio de atencin de salud.

Organizacin Mundial de la Salud

19

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

Resumen
En este mdulo, hemos ofrecido una perspectiva general del manejo
sindrmico de casos en personas con ITS. En este momento debera estar
capacitado para:


enumerar problemas asociados con los abordajes clsicos del

tratamiento de pacientes con ITS;

identicar las caractersticas principales del manejo sindrmico de

casos;

esbozar las ventajas que ofrece el manejo sindrmico de casos;

enumerar los pasos para utilizar los diagramas de ujo en el tratamiento

de pacientes;

considerar sus necesidades de aprendizaje adicionales, que

dependern de sus responsabilidades como miembro de un equipo de
atencin de salud.

Tambin ha comenzado a familiarizarse con el funcionamiento de los

diagramas de ujo y a explorar las ventajas, adems de sus preguntas y
dudas.
Es esencial reducir la diseminacin de las ITS y el ciclo de transmisin y
reinfeccin. El manejo sindrmico de casos puede ayudarnos a llevarlo a
cabo esto. Este curso ha sido diseado para ayudarle a prestar el mejor
servicio posible.
Contine explorando el manejo sindrmico de casos con sus colegas
o supervisor. En la pgina siguiente encontrar algunos consejos para
familiarizarse con los diagramas de ujo y el manejo sindrmico de casos.

20

Organizacin mundial de la Salud

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

Plan de accin
A continuacin, encontrar algunos consejos para el autodesarrollo en el
progreso de sus estudios.
1.

Asegrese de tener a mano los diagramas de ujo de las ITS en todo

momento (Verique: pueden estar disponibles en versin de pared o de
bolsillo).

2.

De un vistazo a los tems que anot en la pgina 19. Acuerde con sus
colegas, tutor o supervisor para analizarlos grupalmente.

3.

Si no lo ha hecho todava, planee el resto de su aprendizaje como est

DESCRITOENLA)NTRODUCCINDEL0ROGRAMAALCOMIENZODEL-DULO 3I
est inseguro al respecto, analice cules sern sus responsabilidades
junto con su director.

4.

Si alguno de sus colegas ya est utilizando el abordaje sindrmico,

INTENTEACORDARPARAOBSERVARLODURANTESUTRABAJO0ODRADESCUBRIR
consejos valiosos que faciliten su propio aprendizaje. (Recuerde
solicitar al paciente el permiso para observarle, respete su derecho a la
privacidad en todo momento).

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21

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

Respuestas
1.

Correcto si eligi la opcin b): Tratar al paciente para ambas

situaciones inmediatamente. Clnicamente, no es posible distinguir la
causa de una lcera genital con precisin; por lo tanto, la opcin ms
segura es el tratamiento inmediato para ambos agentes causales. As el
paciente ya no contagiar.
Opcin a): Tratar al paciente por slo una causa y pedirle que vuelva si
la llaga no mejora presenta los problemas tpicos del abordaje clnico
con respecto al diagnstico y tratamiento. Los pacientes que no se han
curado con el primer tratamiento podran decidir no volver a la consulta,
y as continuar diseminando la infeccin. Existe un riesgo adicional de
que el paciente busque tratamiento en otro lado y se le brinde el manejo
inadecuado.
Si marc la opcin c): Derivar al paciente para un diagnstico
etiolgico, recuerde que hemos enfatizado los problemas que pueden
surgir de una demora en el tratamiento; incluso suponiendo que las
pruebas necesarias estn disponibles localmente.

2.

Un paciente masculino consulta por dolor en el pene. Al examinarlo, no

se observa ningn exudado, pero hay una lcera en el pene. La llaga es
grande y no hay antecedentes de recurrencia.
El diagrama de ujo correcto para usar es el correspondiente a las
lceras genitales.
El paciente debera ser tratado para slis, chancroide y, de acuerdo con
la prevalencia local, herpes.

3.

Una mujer joven consulta por un dolor en la parte baja del estmago.
Realiza la historia clnica y el examen fsico. Le comenta que sus
perodos son normales y que nunca ha estado embarazada. No
presenta signo de Blumberg pero claramente siente dolor cuando se le
palpa el abdomen.
El diagrama de ujo correcto es el correspondiente al dolor abdominal
bajo:


MANEJOPARA%0)

reexaminar la evolucin en tres das;

l.

si no mejora, referir al paciente, si mejora continuar el

tratamiento y;

ll.

educar y orientar;

lll.

ofrecer orientacin y pruebas de VIH si ambos servicios

estn disponibles.

Si en la consulta siguiente no presenta mejora, debera referir a la mujer.

22

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Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

4.

Un hombre de mediana edad consulta por un dolor en la ingle que ha

tenido durante aproximadamente una semana. Al examinarlo, conrma
que presenta una masa uctuante dolorosa en la ingle derecha. El
paciente hace un gesto de dolor cuando se palpa la masa. No hay
lceras en su pene.
El diagrama de ujo correcto es el correspondiente al bubn inguinal.
Debera tratar al paciente para linfogranuloma venreo y chancroide.
Notar que no existe tratamiento para la slis debido a que no se
presenta lcera.

5.

Una mujer asiste a una clnica y consulta por los ojos de su beb de
cuatro das. Observa tumefaccin palpebral y una secrecin purulenta
en ambos ojos.

0ARAESTOSSIGNOSUSARELDIAGRAMADEmUJOCORRESPONDIENTEALA
conjuntivitis neonatal; se recomienda tratar al nio, la madre y su(s)
pareja(s) para gonorrea y clamidia.
Si no hay mejora en el exudado luego de tres das, el nio debera ser
referido.

6.

Un hombre joven consulta por tumefaccin escrotal. El examen fsico

conrma la tumefaccin, pero el testculo no est rotado o elevado y no
hay antecedentes de traumatismo.
El diagrama de ujo indicado para este paciente es el correspondiente a
tumefaccin escrotal.
El tratamiento correcto para ambos es gonorrea y clamidia.

7.

Un hombre joven le dice tmidamente que tiene una secrecin en

su pene. Se le solicita que exprima su uretra. Luego de hacerlo, se
conrma la presencia de un leve exudado. No se presentan otras
lesiones o lceras.
El diagrama de ujo indicado para este sndrome es el correspondiente
a exudado uretral.
El tratamiento debera ser para gonorrea y clamidia.

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23

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

Glosario
Casilla del problema clnico

La casilla en el diagrama de ujo que menciona

el(los) sntoma(s) tpicos de un sndrome
particular

Cervicitis

Inamacin del cuello uterino, generalmente

causada por infecciones por gonorrea o
clamidia

Diagnstico clnico

El uso de la experiencia clnica para establecer la

causa de una infeccin o enfermedad

Diagnstico etiolgico

Uso de las pruebas de laboratorio o microscopa

para identicar un agente causal

Disuria

Dolor al orinar

Edema

Tumefaccin que ocurre cuando se acumula

uido en los tejidos del cuerpo

Etiologas

Agentes causales

Fstula

0ASAJEANORMALENTREUNRGANOHUECOYLA
supercie de la piel

Fluctuacin

Movimiento de un uido como el pus dentro de un

bubn o absceso

Infeccin por Clamidia

Causada por clamidia, como en uretritis por

clamidia

Lesiones vesiculares

0EQUEASAMPOLLASQUEINDICANINFECCINPOR
herpes cuando aparecen en los genitales

Manejo de la pareja

Contactar, tratar y educar a todas las parejas

sexuales de un paciente tratado por una ITS

Manejo integral de casos

Manejo de ITS que incluye tratamiento,

educacin, orientacin y tratamiento de la
pareja

Manejo sindrmico de casos

El manejo de un paciente que utiliza un sndrome

(grupo consistente de sntomas y signos
fcilmente reconocidos) como base para el
tratamiento de los organismos causales

Ndulos linfticos inguinales

Ndulos linfticos en la ingle

24

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Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

Oftalma neonatal

Conjuntivitis en un beb menor de un mes

de edad, con frecuencia debido a infeccin por
gonorrea o clamidia

0ALPARPALPACIN

Examinar o percibir con la mano

0LASMA

Fluido incoloro que forma parte de la sangre o

linfa

0URULENTO

Exudado de pus

SIDA

Sndrome de inmunodeciencia adquirida

causado por el virus de inmunodeciencia
humana (VIH)

3IGNODE"LUMBERG

Uno de los signos de peritonitis o de un absceso

intraabdominal que debe investigarse durante
el examen fsico en el sndrome de dolor
abdominal bajo. El paciente sentir un dolor
severo cuando se presiona lenta y suavemente
sobre una regin blanda y luego se suelta
repentinamente la presin

Signo(s)

Una indicacin de la existencia de enfermedad o

cualquier evidencia objetiva de una enfermedad
que percibe el proveedor de atencin de salud
durante el examen fsico

Sntoma(s)

Cualquier evidencia subjetiva o percepcin de

enfermedad por parte del paciente

Testculos

Cualquiera de las dos glndulas con forma ovoide

normalmente situadas en el escroto, donde se
desarrollan los espermatozoides

Tincin de Gram

Una tcnica de laboratorio que utiliza una tincin

para identicar bacterias

Trauma

Cualquier herida o lesin, con frecuencia tambin

utilizado para describir el shock posterior a una
herida o lesin

Uretra

El conducto a travs del cual se elimina la orina

desde la vejiga

Organizacin Mundial de la Salud

25

Introduccin al manejo sindrmico de casos de ITS

Abreviaturas
%0)

%NFERMEDADPLVICAINmAMATORIA

ETS

enfermedades de transmisin sexual

ITS

Infecciones de transmisin sexual

LGV

linfogranuloma venreo

LIEI

Laboratorio de investigacin de enfermedades infecciosas

OMS

Organizacin Mundial de la Salud

/.53)$!

0ROGRAMA#ONJUNTODELAS.ACIONES5NIDASSOBREEL6)(3)$!

202

REAGINAPLASMTICARPIDA

26

Organizacin mundial de la Salud

Para ms Informaclon se pueden poner en contacto con:

Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexa
Organizacidn Mundial de la Salud, Awnue Appia 20
CH-1211 Ginebra 27,Suiza
Fax: +41 22 791 4188 14171
E-mail: reproductivehealth@who.int
Sitio web: wmnr.who.intrreproducti~~-health

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