Trabajo Practicas Audi. Calidad

VERIFICACION DE CONDICIONES DE HABILITACIN DEL
SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA ESE HOSPITAL JOSE

DAVID PADILLA VILLAFAE AGUACHICA - CESAR.
ESTUDIANTES:
MARIA YOLANDA CARRILLO RIOBO
RICARDO ALBERTO PERAZA SUAREZ
JANIER RUIZ BARRIOS
JOSE YAIR SANGUINO QUIONEZ
LUZ MARINA ZAPATA MOLINA
UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

DIVISION DE ESTUDIOS DE FORMACION AVANZADA
ESPECIALIZACION EN SISTEMA DE CALIDAD Y AUDITORIA DE
SERVICIOS DE SALUD
AGUACHICA 2011
VERIFICACION DE CONDICIONES DE HABILITACIN DEL

SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA ESE HOSPITAL JOSE
DAVID PADILLA VILLAFAE AGUACHICA - CESAR.
ESTUDIANTES:
MARIA YOLANDA CARRILLO RIOBO
RICARDO ALBERTO PERAZA SUAREZ
JANIER RUIZ BARRIOS
JOSE YAIR SANGUINO QUIONEZ
LUZ MARINA ZAPATA MOLINA
TRABAJO PRESENTADO COMO INFORME DE LAS PRCTICAS EN

AUDITORIA DE CALIDAD.
DOCENTE:
MARTHA LUCIA SALINAS
ENFEMERA ESPECIALITA EN SISTEMA DE CALIDAD
Y AUDITORIA DE SERVICIOS DE SALUD

ESPECIALIZACION EN SISTEMA DE CALIDAD Y AUDITORIA DE
SERVICIOS DE SALUD
AGUACHICA 2011
TABLA DE CONTENIDO
Pg
INTRODUCCIN
JUSTIFICACIN
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS
GENERALIDADES
MARCO CONCEPTUAL
MARCO NORMATIVO
ALCANCE DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
13
UTILIDAD DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
13
PORTAFOLIO DE SERVICIOS IPS
14
ELEMENTOS DE DIRECCION ESTRATEGICA
15
DESCRIPCION DEL SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA
17
PROCEDIMIENTOS UNIDAD FUNCIONAL
18
METODOLOGIA
21
AUTOEVALUACION
21
PLAN DE MEJORAMIENTO
25
RECOMENDACIONES
27
CONCLUSIONES
30
ANEXOS A: MANUAL DE VERIFICACION RES 1043
31
ANEXOS B: PLAN DE MEJORAMIENTO
47
ANEXOS C: EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS
52
INTRODUCCION
El Gobierno Nacional, mediante Decreto 1011 de 2006, reglamenta el sistema de
garanta de calidad en el cual se incorporan cuatro componentes: el sistema nico de
acreditacin de IPS y de EAPB; el sistema de informacin a los usuarios, y EAPB; la
auditora para el mejoramiento de la calidad, y el sistema nico de habilitacin de
prestadores y EAPB.
El Sistema nico de habilitacin fue definido normativamente como el conjunto de
normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, se registra, se
verifica y se controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad
tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnicoadministrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el sistema, las cuales
son de obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios de salud.
La ESE Hospital Jos David Padilla Villafae de Aguachica (Cesar) es una Institucin
que presta servicios de salud de mediana complejidad a sus usuarios del municipio de
Aguachica, veredas y corregimientos aledaos a este, as como Municipios
pertenecientes al sur del Cesar, Santander y Sur del Bolvar.
Esta IPS en la bsqueda constante de la calidad de los servicios de salud que presta
a sus usuarios, toma como referente el Decreto N 1011 del 3 abril de 2006, en
procura de lograr un documento base que ofrezca los conceptos y los instrumentos
que faciliten la labor de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada respecto
de la calidad esperada en la atencin que reciben los usuarios.
El presente documento es producto del trabajo en equipo de profesionales de la salud
en formacin acadmica a nivel de postgrado en Sistemas de calidad y Auditora de
servicios de salud de la Universidad Popular Del Cesar, en el se plasman inicialmente
un diagnostico de la situacin actual del servicio de Ginecoobstetricia del Hospital
Jos David Padilla Villafae de Aguachica, mediante la verificacin del cumplimiento
de los estndares de habilitacin segn la resolucin 1043 del 2006 y pretende
establecer pautas que permitan el mejoramiento de las falencias o debilidades
encontradas con el fin de brindar una atencin de calidad a la poblacin usuaria y
cumplir con los estndares de calidad establecidos en el SOGC.
JUSTIFICACION
La calidad constituye un aspecto importante e indispensable en cualquier actividad

que el ser humano realice y los servicios de salud no pueden escaparse a este
precepto, representando una mayor exigencia cada vez ms necesaria en las
instituciones prestadoras de servicios de salud tanto pblicas como privadas.
Las instituciones de salud inmersas en sistemas de prestacin cada vez ms
competitivos, bajo el ritmo creciente de avances tcnicos y cientficos (no siempre
bien validados) y los cambios de perfiles epidemiolgicos requieren implementar
mecanismos que permitan mantener equilibrio entre estos factores y garantizar la
prestacin en salud con estndares de calidad. Estos estndares deben ser
entendidos como el mejor resultado para el paciente a la luz del conocimiento vigente
y teniendo en cuenta la utilizacin ptima de los recursos.
La ESE Hospital Jos David Padilla Villafae como expresin de esta necesidad
apalancada en la normatividad del Sistema de Garanta de Calidad en Salud en
Colombia ha respondido tratando de reorientar sus esfuerzos de una manera
estructurada dirigida a cumplir unos estndares mnimos de calidad, los cuales debe
obligatoriamente cumplir para garantizar su permanencia en el SGSSS.
En ese sentido el presente es un ejercicio acadmico prctico que permitir tener un
diagnstico actual de la situacin de calidad de la unidad funcional de Ginecobstetricia
del HJDPV, al tiempo que permite priorizar los procesos factibles de intervenir y
proponer un plan de mejoramiento institucional requerido como fundamento del
control de la gestin de la calidad, pieza clave de la estrategia de mejoramiento que
busque involucrar la calidad como una filosofa de vida para las personas, como el
centro del desarrollo de la institucin y al mismo tiempo participar en el proceso de
mejoramiento continuo que se vea reflejado en progreso de sus trabajadores,
beneficiarios y la sociedad en general.
El presente trabajo se realiza con el objetivo de realizar un ejercicio acadmico y
formativo que permita poner en prctica los conocimientos adquiridos y brindar a los
directivos del Hospital Jos David Padilla Villafae un instrumento o herramienta que
permita el mejoramiento del servicio de ginecoobstetricia.
1. OBJETIVO GENERAL.
Realizar la verificacin de los estndares de habilitacin del servicio de

Ginecobstetricia del Hospital Jos David Padilla Villafae mediante el recorrido por
sus instalaciones con el fin de establecer si se cumplen con los estndares
estipulados en la norma y disear pautas o estrategias que permitan un
mejoramiento de las Debilidades o carencias encontradas.
1.1.
OBJETIVOS ESPECFICOS.
Hacer un diagnstico de la situacin actual del servicio de Ginecobstetricia del

Hospital Jos David Padilla Villafae del Municipio de Aguachica, tomando
como referencia los estndares de habilitacin de la resolucin 1043 de 2006.
Identificar procesos crticos en el servicio de Ginecobstetricia del Hospital Jos
David Padilla Villafae.
Realizar plan de mejoramiento segn matriz 5W1H en el servicio de
Ginecobstetricia del Hospital Jos David Padilla Villafae.
Definir las estrategias y metas para cambiar los problemas identificados, en
oportunidad para mejorar la calidad.
2. GENERALIDADES.
6
2.1.
MARCO CONCEPTUAL
El Decreto 1011 de 2006 define el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de

la Atencin del Sistema General de Seguridad Social en Salud y establece
responsabilidades para cada uno de sus actores, es decir, el Ministerio mismo, la
Superintendencia Nacional de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud, las
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y las Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.
El Ttulo IV del Decreto 1011 de 2006 define y reglamenta el Modelo de Auditora
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud que ser implantado
de conformidad con los mbitos de accin de las diversas entidades.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud mediante la Ley 1122 de 2007
establece la prestacin de servicios con calidad, para lo cual reglamenta
posteriormente el control y mejoramiento en todos sus componentes y niveles.
Las instituciones debern adoptar indicadores y estndares que les permitan
precisar los parmetros de calidad esperada en sus procesos de atencin, con
base en los cuales se adelantarn acciones preventivas, de seguimiento y
coyunturales consistentes en la evaluacin continua y sistemtica de la
concordancia entre tales parmetros y los resultados obtenidos, para propender al
cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, la seguridad, la
oportunidad, la pertinencia y la continuidad de la atencin y la satisfaccin de los
usuarios. Para el cumplimiento de estos propsitos, se desarrollaron las pautas
indicativas de Auditora que pretenden homologar significados en torno a su
implementacin en los diferentes mbitos de aplicacin y de responsabilidad.
ATENCION DE SALUD.
Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los
procesos propios del aseguramiento, as como de las actividades, procedimientos e
intervenciones asistenciales en las fases de promocin y prevencin, diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin que se prestan a toda la poblacin.
CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD.
Se entiende como la provisin de servicios de salud a los usuarios individuales y
colectivos de manera accesible y equitativa, a travs de un nivel profesional ptimo,
teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de
lograr la adhesin y satisfaccin de dichos usuarios.
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD.
El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC), comprende un conjunto de
principios que deben llevar a las organizaciones a pensar ms all de la
Evaluacin de la Calidad, o de establecer guas o protocolos de seguimiento que

sirven nicamente para la Inspeccin.
El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) debe ser visto como un proceso de
Autocontrol, que involucra al cliente y sus necesidades, y que consiste en la
identificacin permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de
mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las
expectativas de dichos clientes.
El denominado ciclo PHVA es el proceso metodolgico bsico para asegurar las
actividades fundamentales de mejora y mantenimiento. La mayora de los
procedimientos para la solucin de problemas consisten en una serie de pasos
estructurados bajo el concepto de ciclo de mejoramiento de Shewhart (tambin
conocido como ciclo de Deming) que consta de cuatro pasos: Planear, Hacer,
Verificar y Actuar los cuales consisten en:
Planear (P): Esta fase est compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto
identificar metas (qu). La segunda tiene que ver con la definicin de los medios
(cmo), es decir, las maneras de alcanzar las metas.
Hacer (H): Esta es la fase de ejecucin de los medios establecidos en la fase
inicial; a su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formacin de las
personas en la formas o es decir los cmos? establecidos para cumplir la meta;
la segunda se presenta formalmente como la ejecucin de los planeado, pero
tiene que ver, adicionalmente, con la recoleccin de los datos.
Verificar (V): Esta es la fase de verificacin de los resultados. Aqu, sobre la base
de los indicadores que se han construido, se valida la ejecucin de la etapa
anterior gracias a los hechos y datos recogidos.
Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relacin con todo el proceso.
Existen bsicamente dos posibilidades; en el caso que la meta haya sido
conseguida, es necesario estandarizar la ejecucin con el nimo de mantener los
resultados del proceso. La otra opcin es que no se haya cumplido con la meta,
en cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el
ciclo hasta que la meta sea alcanzada.
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE ATENCION EN
SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD,
SOGCS.
Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos
deliberados y sistemticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y
mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas.
PROGRAMA DE AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE
LA ATENCIN EN SALUD - PAMEC.
La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, se define

como un componente de mejoramiento continuo, en el Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad, entendida como el mecanismo sistemtico y continuo de
evaluacin y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada,
de la atencin en salud que reciben los usuarios. (Decreto 1011 de 2006) .El PAMEC
es la forma a travs de la cual la institucin implementa este componente.
DESCRIPCION DE LAS ACCIONES DE AUDITORIA.

La auditora se desarrollara de conformidad con el marco normativo dado por el
decreto 1011 de 2006 y las explicitas expedidas por el Ministerio de la Proteccin
social, en donde se d escribe los tipos de acciones, que se aplicaran en los niveles de
autocontrol y auditora interna:
ACCIONES PREVENTIVAS.
Entendidas como el conjunto de procedimientos y/ mecanismos de auditora sobre
los procesos prioritarios definidos por la entidad, que debe desarrollar el grupo de
trabajo de la organizacin, en forma previa a la atencin del usuario para maximizar la
calidad de la atencin.
ACCIONES DE SEGUIMIENTO.
Conjunto de procedimiento y /o mecanismos de auditora sobre procesos prioritarios
definidos por la entidad, que se deben realizar los integrantes del grupo de trabajo
durante la prestacin de sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios
para garantizar la calidad del servicio.
ACCIONES COYUNTURALES.
Conjunto de procedimientos y/o mecanismos de auditora que deben realizar las
personas y la organizacin retrospectivamente para alertar, informar, y analizar la
ocurrencia de eventos adversos durante el proceso de atencin de salud y facilitar la
aplicacin de intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los problemas
detectados, y a la prevencin de su ocurrencia.
2.2.
MARCO NORMATIVO.
Constitucin Poltica de Colombia:

Artculo 48: Define la Seguridad Social como un servicio pblico, bajo la direccin,
coordinacin y control del Estado, con principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad.
Artculo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las polticas para
la prestacin de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y
control.
Ley 100 de 1993:
Artculo 153: Fundamentos del Servicio Pblico: Dentro de los cuales se
encuentran Equidad, Obligatoriedad, Proteccin Integral, Libre Escogencia,
Autonoma de las Instituciones, Descentralizacin Administrativa, Participacin
Social, Concertacin y CALIDAD. La CALIDAD Caracterizada como la atencin
oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con
estndares aceptados en procedimientos y prctica profesional.
Artculo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se
incluyen: Establecer procedimientos para controlar la atencin integral, eficiente,
oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud.
Artculo 227: Control y Evaluacin de la Calidad del Servicio de Salud: Establece
la responsabilidad del Gobierno de definir el sistema obligatorio de garanta de
calidad de la atencin en salud para garantizar la adecuada calidad en la
prestacin de servicios de salud.
LEY 87 DE 1993:
Por la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en las
entidades y organismos del estado y se dictan otras disposiciones. Artculo 1.Definicin del control interno. Se entiende por control interno el sistema integrado
por el esquema de organizacin y el conjunto de los planes, mtodos, principios,
normas, procedimientos y mecanismos de verificacin y evaluacin adoptados por
una entidad, con el fin de procurar que todas las actividades, operaciones y
actuaciones, as como la administracin de la informacin y los recursos, se
realicen de acuerdo con las normas constitucionales y legales vigentes dentro de
las polticas trazadas por la direccin y en atencin a las metas u objetivos
previstos.
Ley 1122 de 2007: Establece la prestacin de servicios con calidad.
10
Realiza ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud en los aspectos

de direccin, universalizacin, financiacin, equilibrio entre los actores del sistema,
racionalizacin y mejoramiento en la prestacin de servicios de salud,
fortalecimiento en los programas de salud pblica y de las funciones de
inspeccin, vigilancia y control y la organizacin y funcionamiento de redes para la
prestacin de servicios de salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la
prestacin de los servicios a los usuarios.
Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta
de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social y sus
resoluciones reglamentarias.
Resolucin 1043 de 2006 por la cual se establecen las condiciones que deben
cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e
implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad y se
dictan otras disposiciones.
Resolucin 1446 de 2006, por la cual se define el sistema de informacin para la
calidad y se adoptan indicadores de monitoreo del sistema Obligatorio de Garanta
de Calidad de la atencin en salud.
Resolucin 1445 de 2006, por la cual se definen las funciones de la Entidad
Acreditadora y se adoptan otras disposiciones y sus Anexos tcnicos 1 y 2.
Anexo 1 de la Resolucin 1445 de 2006, por la cual se expiden los Manuales de
estndares del Sistema nico de Acreditacin.
Anexo 2 de la Resolucin 1445 de 2006: Lineamientos para el desarrollo del
proceso de otorgamiento de la Acreditacin en Salud.
Decreto 4295 del 2007, por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872 de
2003. Artculo 1o. Norma Tcnica de Calidad para el Sistema General de
Seguridad Social en Salud. Fijar como Norma Tcnica de Calidad para las
instituciones prestadoras del servicio de salud y las empresas administradoras de
planes de beneficios, la adoptada por el Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad de la Atencin de Salud y definida a travs del Decreto 1011 de 2006 y las
normas tcnicas que lo desarrollan o las que lo modifiquen.
PARGRAFO. El Ministerio de la Proteccin Social expedir las guas aplicativas
del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud y ajustar
las normas tcnicas en el marco de la Ley 872 de 2003.
Resolucin 3960 de 2008, El Ministerio de la Proteccin Social, mediante la
Resolucin 3960 del 17 de octubre de 2008, modific parcialmente la Resolucin
1445 del 2006 y sus anexos tcnicos. Se destaca la expedicin del Manual de
11
Estndares de Acreditacin para las Direcciones Territoriales de Salud y la

ampliacin del ciclo de acreditacin a 4 aos.
Resolucin 2181 de 2008, por la cual se expide la Gua Aplicativa del Sistema
Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud para las IPS de
carcter Pblico. En sus apartes reza, entre otras:
..Implementar el componente de acreditacin en salud para el mejoramiento
continuo de sus procesos con carcter obligatorio, en lo relacionado con el Ciclo
de preparacin para la Acreditacin o Ciclo de Mejoramiento a que hace referencia
el Anexo Tcnico nmero 2 de la Resolucin 1445 de 2006. La implementacin de
este componente exige que los procesos sean descritos, documentados y
estandarizados.
.Implementar la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin
en Salud, de acuerdo a lo establecido en el artculo 32 del Decreto 1011 de 2006 y
en las pautas indicativas de auditora expedidas por el Ministerio de la Proteccin
Social, que permiten evaluar y cerrar las brechas para el logro de los resultados
esperados por los estndares de acreditacin.
12
2.3.
ALCANCE DEL PLAN DE MEJORAMIENTO.
El plan de mejoramiento est encaminado a la mejora costo efectiva y oportuna

de las desviaciones de la calidad identificadas en el servicio de Ginecobstetricia
del HJDPV frente a un marco de calidad esperada, que permitan superarlas y
lograr modificaciones tendientes a mejorar el proceso de atencin al usuario.
2.4.
UTILIDAD DEL PLAN DE MEJORAMIENTO.
La implementacin del plan de mejoramiento en el servicio de Ginecobstetricia

permitir desarrollar procesos eficientes orientados a la satisfaccin de las
necesidades y expectativas de nuestros clientes tanto externos como internos y un
permanente mejoramiento continuo institucional.
Se convierte en una herramienta fundamental de la entidad hacia el logro del
Aseguramiento de la Calidad, an ms all de su responsabilidad como Institucin
Prestadora de Servicios de Salud, en el se integra como valor fundamental la
CALIDAD, entendida esta como sobrepasar siempre las necesidades y
expectativas de los clientes externos e internos orientada a la satisfaccin de
estos y minimizacin del riesgo en la prestacin de servicios de salud.
13
3. PORTAFOLIO DE SERVICIOS DEL HOSPITAL JOSE DAVID

PADILLA VILLAFAE.
La ESE ofrece a sus usuarios servicios de baja y mediana complejidad:
Ambulatorios
Consulta externa especializada en:
Anestesia
Ciruga general
Ginecologa
Medicina interna
Nutricin y dietas
Oftalmologa
Otorrinolaringologa
Pediatra
Psiquiatra.
Otros servicios:
Ayudas
teraputicas
(fsicas,
respiratorias,
del
lenguaje
y
ocupacional)
Colposcopias
Laboratorio clnico de baja y
mediana complejidad
Programacin
de
cirugas
ambulatorias
Servicio Integral de Atencin al
Usuario (SIAU).
Banco de Sangre
Donacin voluntaria
Transfusin sangunea
Venta de servicios.
Imagenologa
Ecografas
Electrocardiogramas
Rayos X.
14
Internacin
Atencin integral de parto y recin
nacido de alto riesgo obsttrico en
mediana complejidad.
Enfermera
Imagenologa
Internacin adultos
Internacin peditrica
Laboratorio clnico
Medicina general
Nutricin y dietas
Referencia y contrareferencia de
pacientes
Servicios farmacuticos
Valoracin diaria por especialistas.
Servicios quirrgicos
Cirugas de urgencias y programadas
en:
Esterilizacin
General
Ginecologa
Oftalmologa
Ortopedia
Otorrinolaringologa.
Transporte asistencial
Asistencial bsico
Asistencial medicalizado.
4. ELEMENTOS DE DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO.

MISION
Nuestro compromiso es la excelente prestacin de servicios de salud en la regin,
participando en el progreso social, cientfico, econmico y docente asistencial de
la misma, generando satisfaccin a nuestros clientes internos y externos con
tecnologa de punta y talento humano altamente calificado.
VISION
En el 2016 seremos lideres en la atencin de salud de II y III nivel de complejidad,
con moderna infraestructura, excelente clima organizacional, calidad y tecnologa
apoyados en talento humano comprometido, beneficiando a los usuarios de
Aguachica y su rea de influencia.
PRINCIPIOS CORPORATIVOS
EFECTIVIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO: Ofrecemos los mejores
servicios tcnico-cientficos a la comunidad, satisfaciendo las necesidades de
nuestros usuarios.
RESPONSABILIDAD SOCIAL: Garantizamos a nuestros usuarios atencin en
salud, independiente de su condicin econmica y social.
EDUCACION: Nuestra entidad participa activamente en la formacin del talento
humano, buscando una mejor competencia y desempeo.
OPORTUNIDAD: Asegurar que nuestros usuarios reciban servicios ptimos y a
tiempo.
LIDERAZGO: Nuestra organizacin trabaja activamente para lograr el
posicionamiento como los mejores en prestacin de servicios de salud en la
regin.
HUMANIZACION: Trabajamos por la dignificacin de la vida.
ECONOMIA: Nos orientamos hacia una poltica de sana austeridad y mesura en el
gasto pblico, hacia un equilibrio conveniente y necesario en la inversin,
garantizando as la debida proporcionalidad y conformidad de resultados en los
trminos costo-beneficios.
15
VALORES
Responsabilidad: Los funcionarios del H.J.D.P.V. deben caracterizarse por
cumplir sus funciones y prestar los servicios asignados oportunamente con los
recursos propios del cargo que desempea.
Compromiso: Los funcionarios asumen cada una de sus obligaciones tanto en
sus aciertos como en sus fallas, buscando el mejoramiento continuo y la calidad
en los servicios prestados.
Honestidad: Los funcionarios se comportan y expresan con coherencia y
sinceridad, respetando la verdad y justicia en cada una de sus actuaciones.
Solidaridad: Trabajamos en pro de la igualdad, fraternidad, ayuda mutua y la
practicamos sin distincin de credo, sexo, raza, nacionalidad o afiliacin poltica,
cuya finalidad es el ser humano necesitado.
Confianza: Actuamos adecuadamente, generando seguridad en el deber ser y el
hacer que garantizan el cumplimiento de nuestra misin.
Transparencia: Los funcionarios del HJDPV se caracterizan por prestar los
servicios acordes a su plan de cargos, de manera clara, tica y moral en cada uno
de sus procesos liderados, los cuales se reflejaran en la calidad de la atencin
brindada.
Respeto: Los trabajadores del HJDPV se caracterizan por prestar sus servicios
basados en la dignificacin del ser humano, la preservacin de la vida, la
tolerancia y convivencia pacfica en toda la regin.
Prudencia: Nuestros funcionarios estarn dispuestos a reflexionar y considerar
los efectos que pueden ocasionar sus palabras y acciones, dando como resultado
el actuar correcto en cualquier circunstancia.
Pertenencia: Nuestros funcionarios inician sus labores con sentido de
pertenencia que permita mantener la cohesin humana. Con amor por su trabajo,
que adems de ser una bendicin, es un privilegio hacer parte de esta entidad,
participando en las actividades que permitan generar una relacin intragrupal,
fortaleciendo el sentimiento de que todos somos uno.
Lealtad: Los funcionarios son fieles a las polticas, acuerdos y principios ticos por
el cual se rige la entidad, buscando el cumplimiento de sus objetivos, con plena
conciencia de servicio a la comunidad.
Creatividad: Nuestro entorno de trabajo es emocionalmente positivo. Innovamos
permanentemente del tal forma que cada una de las reas funcionales estn
motivadas a propiciar cambios en el diseo de nuestros servicios.
16
Objetividad: Los funcionarios ven los problemas del entorno con un enfoque que
equilibre adecuadamente nuestra realidad, permitiendo ser justos ante los
acontecimientos internos y externos, para obrar coherentemente tomando
decisiones ms eficientes que generen impacto en la regin.
Servicio: Somos conscientes que nuestra principal responsabilidad es brindar
atencin en salud con calidad y calidez, satisfaciendo las necesidades y
expectativas del paciente, familia y comunidad.
5. DESCRIPCION DEL SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA DEL

HOSPITAL REGIONAL JOSE DAVID PADILLA VILLAFAE.
La ESE HJDPV brinda atencin integral del parto y recin nacido de alto riesgo
obsttrico en mediana complejidad.
El servicio de Ginecobstetricia cuenta la siguiente infraestructura y capacidad
instalada:
Un consultorio Mdico con camilla ginecolgica y elementos bsicos.
Una sala de parto con una mesa para la tencin de parto y rea de atencin
del recin nacido con su mesa o camilla.
Un rea de trabajo de parto con 6 camas y una unidad sanitaria.
Una sala de puerperio o de atencin del post parto con unidad sanitaria, 8
camas disponibles.
Un rea para post cesrea con su correspondiente bao o unidad sanitaria, se
cuenta con 5 camas disponibles.
Adems se cuenta con 2 camillas y una silla de ruedas para el transporte de
pacientes.
rea para realizacin de monitoreo fetal.
Estacin de enfermera.
rea de alistamiento y preparacin de medicamentos.
rea de trabajo sucio para labores aseo y servicios generales.
rea con dormitorio y bao para el mdico de turno.
El recurso humano asistencial asignado para el servicio es de 3 mdicos
generales, 4 Ginecobstetras, 5 enfermeros jefes, 16 auxiliares de enfermera y 2
pediatras de disponibilidad que acuden segn llamado o necesidad.
El recurso humano por turno de 8 horas es: 1 mdico general, 1 Ginecobstetra, 1
enfermera jefe, 4 auxiliares de enfermera y 1 pediatra de disponibilidad.
17
PROCESO DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE GINECOBSTETRICIA

El proceso de la unidad funcional de Ginecobstetricia de la ESE Hospital Regional
Jos David Padilla Villafae de Aguachica contiene el estndar vigente para la
institucin y comprende desde el momento en que se genera la atencin de una
paciente en los servicios de urgencias, consulta externa, ciruga, sala de partos
hasta la ubicacin del paciente en su unidad.
El proceso de hospitalizacin se encuentra descrito y documentado, en el cual se
especifica el objeto, alcance, glosario de trminos, documentos aplicables, las
condiciones generales para los servicios de urgencias, consulta externa y
hospitalizacin, descripcin del equipo y contingencia; as mismo se representa el
proceso de hospitalizacin por medio de flujogramas que de una manera
abreviada a continuacin se describen:
PROCESO:
URGENCIAS
18
HOSPITALIZACION
EN
GINECOBTETRICIA
PROCEDENTE
DE
PROCESO: HOSPITALIZACION EN GINECOBTETRICIA PROCEDENTE DE C. EXTERNA
19
PROCESO: HOSPITALIZACION EN GINECOBTETRICIA PROCEDENTE DE OTRO SERVICIO

DE HOSPITALIZACIN.
20
6. METODOLOGA
El estudio planteado es operativo administrativo. Corresponde a una propuesta
que sustenta el mejoramiento continuo institucional como parte de la estrategia
para alcanzar el nivel ptimo de control de la gestin a partir de los criterios del
componente de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la Atencin en
Salud del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en Salud de Colombia
(SOGCS).
Para el presente estudio se analiza la unidad funcional o servicio de
Ginecobstetricia y para lograr los objetivos planteados se llevan a cabo las
siguientes fases:
AUTOEVALUACION. Verificacin del estado actual. Determinacin de las
condiciones actuales por medio de la aplicacin de los estndares de Habilitacin
contenidos en el Anexo tcnico N 1 de la Resolucin 1043 de 2006 del Ministerio
de la Proteccin Social que aplican para el caso. En ste tem se incluye la
consolidacin de las fortalezas y oportunidades de mejora encontradas en el
servicio de Ginecobstetricia.
PLAN DE MEJORAMIENTO: Constituye la elaboracin de la matriz 5W H1 con el
fin de orientar al cumplimiento de los estndares de calidad y disear el programa
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin.
6.1. AUTOEVALUACION
El primer paso es realizar un diagnstico bsico para identificar los problemas o
fallas que afecten los resultados; el cual arroja un inventario de problemas de
calidad, cuyo anlisis va a permitir seleccionar los procesos a mejorar en el corto,
mediano y largo plazo.
El resultado de la autoevaluacin es la calificacin especfica del cumplimiento de
cada uno de los estndares individuales lo cual se convierte en el punto de partida
para identificar los procesos crticos en los cuales es necesario enfocar el
programa de Auditoria.
La autoevaluacin de la Unidad Funcional de Ginecobstetricia, se hace con base
en el Grupo de Estndares contenidos en el Anexo Tcnico 1 de la Resolucin
1043 de 2006. Se filtraron los estndares y criterios que aplicaron para el servicio
de Ginecobstetricia de mediana complejidad y los marcados como todos los
servicios en el anexo tcnico. (Ver anexos A)
21
De otra parte el mecanismo de calificacin para cada una de los criterios definidos
en los estndares se realiz observando la siguiente metodologa:
Se utilizaron unas listas de verificacin o de chequeo, cada criterio de la lista de
chequeo se le calific con un atributo Cumple (C) No cumple (NC) No Aplica
(NA) pero a su vez se adicion una escala que permiti cualificar el grado de
cumplimiento, de modo que al priorizar, en el plan de accin se identificaran
puntos de referencia para la ejecucin. De tal forma que a todo criterio que
aplicara para el servicio de G.O se le asign una calificacin de 0 a 3 segn su
grado de cumplimiento (0=no se encuentra ni escrito, ni implementado no existe
ningn avance o acercamiento, 1=no hay forma de evidenciarlo pero esta
implementado en algn grado de cumplimiento, se puede evidenciar y esta
implementado pero no en su totalidad, 3= se encuentra escrito o documentado e
implementado en su totalidad).
Posteriormente se hicieron las observaciones en reunin con el equipo de trabajo
a cada criterio, dependiendo del grado de cumplimiento y desempeo. A cada
observacin se le realiz una recomendacin dndole un atributo de grado de
recomendacin, segn la prioridad para su aplicacin (A: se requiere documentar
e implementar en un 100% de forma inmediata, B: se requiere documentar e
implementar de forma prioritaria, C: es una accin que perimira el mejoramiento
ms no es prioritaria).
6.1.1. HALLAZGOS
Recursos Humanos:
-
22
Alta rotacin del personal auxiliar de enfermera en el servicio

No se cumple con el criterio de Especialista en obstetricia presencial.
En la actualidad se cuenta con 1 ginecobstetra de planta que realiza consulta
externa y cirugas programadas y 4 ginecobstetras contratados, se rotan para
cubrir urgencias ginecobsttricas y las necesidades del servicio de
Ginecobstetricia, pero no es presencial. Realizan una ronda mdica en la
maana y una ronda en la tarde y despus acuden segn el llamado del
Mdico general de turno.
Se solicit soportes y documento del proceso de seleccin, induccin y
contratacin del personal, pero no se pudo tener acceso a ello, sin embargo
nos fue informado que si se cumple un proceso de seleccin, induccin para la
contratacin del personal.
Se revisaron 3 hojas de vida del personal del servicio al azar, las cuales
cumplieron con todos los soportes y requisitos exigidos en la normatividad
vigente.
Se pudo verificar que efectivamente el recurso humano asistencial cumple con
las condiciones mnimas para el ejercicio profesional o tcnico y competencias
para la atencin en servicio.
Infraestructura - Instalaciones Fsicas Mantenimiento:

Para este estndar el servicio no cumple con algunos criterios contemplados en el
anexo tcnico 1 de la resolucin 1043; no obstante de que este servicio se
encuentra habilitado debe ser sometido a un plan de mejoramiento serio con el fin
de garantizar condiciones mnimas espaciales y de funcionamiento, ajustadas a
los parmetros y normas establecidas para el buen funcionamiento de los
establecimientos prestadores de servicios de salud y de esta manera poder
brindar un servicio con calidad y oportunidad en la atencin.
No se pudo tener acceso a los planos de la institucin, no se pudo evidenciar que
exista un documento que haya servido y que sirva de soporte en el proceso de
diseo del Servicio de Ginecobstetricia, en lo relacionado con el aspecto
Arquitectnico.
Criterios de no cumplimiento:
- Las puertas de la sala de parto no tienen visor (ver anexos C: evidencias
fotogrficas).
- En el rea de puerperio y post cesrea los acabados para muros, pisos y
cielorraso no son adecuados, deben ser en material durable de fcil limpieza,
que puede ser para muros y cielo raso una pintura epxica o similar, con
esquinas redondeadas, guarda escobas y uniones de cielorraso con el muro,
en media caa como lo exige la norma (ver anexos C: evidencias fotogrficas).
- No cuenta con rea adecuada para el trabajo sucio (ver anexos C: evidencias
fotogrficas).
- No cuenta con rea adecuada de trabajo limpio para el alistamiento y
administracin de medicamentos. Es compartida, no es independiente y el
transito no es restringido (ver anexos C: evidencias fotogrficas).
- No se cumple con que la iluminacin para todos los ambientes sea adecuada,
y suficiente, con iluminacin y ventilacin natural y/o ventilacin mecnica;
nicamente se cumple en sala de parto y consultorio (ver anexos C: evidencias
fotogrficas).
- No se cumple que los acabados de pisos deben ser resistentes,
antideslizantes, que no generen ruido y de fcil limpieza; nicamente se
cumple para la sala de parto, pero se debe contemplar adems un piso
conductivo.
- No se cuenta con un lugar adecuado destinado para el estacionamiento y
permanencia de las sillas de ruedas y camillas disponibles para el trasporte de
pacientes que este inmediata al acceso del rea asistencial de urgencias y que
no interrumpa la circulacin y funcionamiento normal del Servicio. Las camillas
se encuentran ubicadas a un lado del pasillo que comunica a puerperio y post
cesrea, la silla de rueda permanece a un lado en el rea de consultorio del
servicio de Ginecobstetricia. (ver anexos C: evidencias fotogrficas).
- La ubicacin del servicio no permite de manera ptima las relaciones
interfuncionales con el servicio de urgencias, internacin de Neonatos, consulta
externa, imagenologa y otros servicios.
23
Dotacin y mantenimiento:
- No se cuenta en el servicio con el inventario de los equipo y elementos, ni la
hoja de vida de cada equipo, estos se encuentran centralizados en el servicio
de almacn, al cual no se pudo tener acceso porque no se encontr al
funcionario a cargo
- Tampoco se encuentra evidencia de plan de mantenimiento preventivo y
correctivo, ni de formatos de seguimientos a estos planes; sin embargo la jefe
del servicio inform que si se realiza este mantenimiento por un personal
contratado, pero que no sabe la periodicidad con que se hace.
- Se cuenta con monitor fetal en el servicio, pero las incubadoras se encuentran
en Neonatos y el ecgrafo en Radiologa.
- No se cuenta con bombas de infusin para medicamentos de goteo estricto
como el sulfato de magnesio.
No cuenta con lmpara de calor radiante en su defecto se utiliza la lmpara de
cuello de cisne.
- Las camas de trabajo de parto, puerperio y post cesrea no tienen barandas,
nicamente 2 de trabajo de parto cuentan con este dispositivo de seguridad.
24
Medicamentos
y
Dispositivos
Mdicos
Gestin
de
Medicamentos y Dispositivos:
La institucin cuenta con protocolos documentados de los pasos para la
adquisicin, trasporte y entrega de los principales medicamentos y dispositivos
mdicos, actualizados en marzo del 2011 por la Qumico farmaceuta y reposan
en el servicio farmacutico.
Se evidencia Kardex de medicamentos e insumos donde se registra fechas de
vencimiento, registro sanitario INVIMA. Cuenta con neveras y termmetros
externos en el servicio farmacutico para el almacenamiento de medicamentos
que requieren refrigeracin, se evidencia registro de temperatura de las
neveras, al igual existen en cada uno de los servicios cajas trmicas con
paquetes fros que se cambian por turnos
para el trasporte de los
medicamentos o insumos especiales.
Se evidencia en el libro de control del carro de paro que la revisin de los
elementos y medicamentos del carro de paro de maternidad se hace de
manera incompleta y no todos los das a pesar que est estipulado realizar por
turno, en el servicio lo vena haciendo la jefe del servicio, pero actualmente lo
realizan los estudiantes de regencia en farmacia que realizan sus pasantas, la
ltima verificacin fue el 15 de junio de 2011.
Existe un stock donde se almacenan medicamentos e insumos asistenciales
que se utilizan en el servicio, pero estos no estn bajo condiciones
de
temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas
para cada tipo de medicamentos y dispositivos mdicos.
No se pudo evidenciar que se aplican procedimientos para controlar las
condiciones de almacenamiento y las fechas de vencimiento.
En el servicio no se cuenta con un instrumento para medir y controlar humedad
y temperatura (ver anexos C: evidencias fotogrficas).
Procesos prioritarios asistenciales:

Se evidencian guas de atencin de los procesos prioritarios del servicio de
Ginecobstetricia ltima actualizacin en el 2009 y actas de socializacin y
capacitacin en maternidad segura donde participo personal mdico y de
enfermera.
Protocolo de manejo de la interrupcin de la transmisin de VIH madre hijo
actualizacin mayo 25 de 2010.
Se cuenta con manual de procedimientos sobre tcnica de asepsia y antisepsia
actualizado y socializado mayo 2011.
No se evidencian los documentos de manuales de procedimientos para
preparacin pre quirrgica, traslado de paciente a quirfano, complicaciones
postquirrgicas y traslado de paciente complicado.
No se evidencia en el servicio programa de gestin integral de residuos
hospitalarios, sin embargo dicen que si existe que lo conocen y que se cumple.
Historia Clnica y Registros Asistenciales:

-
No se presento ningn incumplimiento.

Se revisaron 10 historias clnicas que cumplieron con los contenidos mnimos
de identificacin y anexos, todas tenan el consentimiento informado.
Se maneja un adecuado sistema de archivos.
Se registra la entrada y salidas del archivo.

Se organizan en medio fsico en forma secuencial segn numero de
documento de identidad.
Fallas en el diligenciamiento de la historia en lo que tiene que ver con letra
legible y llenado total de algunos campos.
Interdependencia De Servicios:
-
La ubicacin del servicio no permite de manera ptima las relaciones

interfuncionales con el servicio de urgencias, internacin de Neonatos, consulta
externa, imagenologa y otros servicios.
Referencia y Contrarreferencia de pacientes:

-
Existe en la oficina de admisin un jefe de enfermera que es la encargada de

las remisiones, la institucin cuenta con telfono y fax por donde se comunican
con las instituciones a las cuales a las cuales es remitido el paciente y se enva
la remisin por fax. El hospital cuenta con 4 ambulancias para traslado de
pacientes fuera de la ciudad y una para traslado local de los mismos
Seguimiento A Riesgos En La Prestacin De Servicios:

25
Existe la ficha para notificar eventos adversos y segn lo indagado no se

notifican la totalidad de los mismos.
No existe evidencia de que se realice un seguimiento a los mismos.
No existen planes de mejoramiento para minimizar o eliminar dichos riesgos
No existen actas de comits tcnicos cientficos para realizar seguimiento a

riesgos.
Se evidencia programa de seguimiento a riesgos en 4 procesos: lavado de
manos, limpieza y asepsia, seguridad y traslado de pacientes, pero no se han
socializado.
Se evidencia manual de bioseguridad en Laboratorio clnico y Ginecobstetricia.
Se evidencia gua para transfusin de hemoderivados en el rea de banco de
sangre,
laboratorio
clnico,
Ginecobstetricia
y
ciruga,
formatos
correspondientes.
La jefe encargada del rea de epidemiologia facilit actas de reunin del
COVE, unidad de anlisis de un caso de muerte maternal, refiere la existencia
del comit de infecciones hospitalarias a cargo de la jefe de departamento, de
infecciones quirrgicas, pero falta el de complicaciones quirrgicas inmediatas
Se logr evidenciar actas de reunin comit de maternidad segura.
6.2. PLAN DE MEJORAMIENTO

En reunin con el equipo de trabajo se filtraron las recomendaciones de la
evaluacin realizada y las observaciones con menor grado de cumplimiento.
Estas recomendaciones se pasaron a una matriz que permiti realizar un plan de
mejoramiento a cada una de ellas determinando quien y en que periodo de tiempo
se podran corregir los criterios los cuales se haban calificado con el menor
puntaje.
Basados en las oportunidades de mejora planteadas se define el plan de
mejoramiento utilizando la metodologa 5W1H, lo cual implica la determinacin de
los siguientes aspectos:
QU: Actividades a realizar.
QUIN: Responsable de la ejecucin.
CUNDO: Fecha de terminacin de la actividad.
DNDE: Lugar donde se realiza la actividad.
CMO: Indica las pautas para la realizacin de la actividad.
POR QU: Determina el propsito de la actividad.
FECHA DE SEGUIMIENTO: Definicin del momento de control en el tiempo.
(Ver anexos B)
26
6.3. RECOMENDACIONES.
Recursos Humanos:
Se requiere implementar de manera prioritaria el cumplimiento de los turnos
presenciales de los especialistas en Ginecobstetricia con el fin de garantizar
una atencin oportuna y de calidad a las usuarias del servicio. Para ello
realizar reunin con el grupo de especialista con el fin de conminar al
cumplimiento de los turnos de manera presencial. Revisar la contratacin del
personal, incluir clausulas de sanciones por incumplimiento, tomar medidas de
coercin como memorando con copia a hojas de vida.
Garantizar la continuidad al personal auxiliar de enfermera con entrenamiento
(experiencia) en el servicio, mediante asignacin de turnos fijos o con baja
rotacin, que permita la continuidad de los procesos y por ende una atencin
de calidad en el mismo.
Implementar plan de entrenamiento a nuevo personal.
Infraestructura - Instalaciones Fsicas Mantenimiento:
Teniendo en cuenta que son varias las debilidades o carencias en este
estndar, la principal recomendacin es implementar un programa mdico
arquitectnico que permita redisear el servicio de Ginecobstetricia, teniendo
en cuenta los ambientes que conforman el servicio, el mobiliario requerido y el
nmero de usuarios y pacientes que van a ocupar estos espacios.
Implementar prioritariamente acciones de mejoramiento de la infraestructura
fsica del servicio de Ginecobstetricia, que vayan acorde a resolver los
problemas crticos de calidad detectados:
o Los acabados de pisos deben ser resistentes, antideslizantes, que no
generen ruido y de fcil limpieza y se debe contemplar para la sala de
parto un piso conductivo.
o Los acabados para muros, pisos y cielorraso de salas de trabajo de
parto, partos y recuperacin, deben ser en material durable de fcil
limpieza, que puede ser para muros y cielo raso una pintura epxica o
similar, con esquinas redondeadas, guarda escobas y uniones de
cielorraso con el muro, en media caa.
o La puerta de la sala de partos debe ser de vaivn y tener como mnimo
1.50 mts de ancho y 2.10 mts. de alto, con sus respectivos protectores
de golpes de camillas y sillas de ruedas y con visor en vidrio a una altura
de 1.30 mts.
o La iluminacin para todos los ambientes debe ser adecuada y suficiente,
con iluminacin y ventilacin natural y/o ventilacin mecnica.
o Adecuar rea de trabajo sucio y trabajo limpio segn especificaciones
tcnicas, arquitectnicas y reglamentacin actual.
27
Dotacin y mantenimiento:
Actualizar el inventario de los equipos y tomar copias de las hojas de vida
existentes de los equipos o elaborarlas sino se encuentran.
Implementar plan de mantenimiento preventivo y correctivo, cumplir con estos
y realizar seguimientos a estos planes.
Realizar adquisicin de elementos indispensables como bombas de infusin, y
lmpara de calor radiante.
Realizar reparacin de las camas para colocarles barandas o comprar nuevas
camas con dispositivos de seguridad y frenos.
Medicamentos y Dispositivos Mdicos Gestin de
Medicamentos y Dispositivos:
Adquirir cuando sea posible una nevera exclusiva para el almacenamiento y
dispositivos que requieren refrigeracin.
Protocolizar o documentar el procedimiento para la revisin o verificacin de la
dotacin del carro de paro y cumplir a cabalidad.
Llevar un registro para controlar las fechas de vencimiento de insumos y
medicamentos.
Adquirir un termo higrmetro o termmetro digital de mxima y mnima que
permita medir y controlar humedad y temperatura.
Llevar registro diario de temperatura y humedad del servicio.
Realizar revisin diaria del stock para verificar organizacin, segregacin y
dotacin bsica de insumos y medicamentos para el servicio.
Procesos prioritarios asistenciales:
Elaboracin y socializacin de manuales de Preparacin del paciente para el
acto quirrgico, traslado del paciente al quirfano, manejo de complicaciones
post-quirrgicas, transporte de paciente complicado.
Implementacin de programa de evaluacin y seguimiento de los riesgos
inherentes al servicio.
Historia Clnica y Registros Asistenciales:
Se recomienda mejor diligenciamiento de la historia en lo que tiene que ver con
letra legible y llenado total de algunos campos.
Se recomienda implementar proceso automatizado de sistematizacin de las
historia clnicas que funcione en red con cada uno de los servicios, pero que
garantice confidencialidad y seguridad.
28
Interdependencia De Servicios:
La principal recomendacin es reubicar de ser posible el servicio segn
programa mdico arquitectnico y rediseo.
Referencia y Contrarreferencia de pacientes:

A pesar que existe un proceso documentado de referencia y contra
referencia y recurso humano y tecnolgico disponible, se recomienda
optimizar y agilizar los procesos, con mayor capacidad resolutiva.
Seguimiento A Riesgos En La Prestacin De Servicios:
Implementar programa de evaluacin y seguimiento de los riesgos y
eventos adversos inherentes al servicio.
29
6.4. CONCLUSIONES.
El servicio de Ginecobstetricia a pesar de estar habilitado por las autoridades
de la secretaria salud departamental, presenta varias desviaciones de los
estndares de calidad algunas de ellas de tipo crtico que requieren
implementacin de acciones correctivas inmediatas y prioritarias.
Es prioritario implementar un Programa de Auditoria para el mejoramiento
continuo de la calidad con el fin de Identificar en forma sistemtica y peridica
oportunidades de mejoramiento dndoles el tratamiento adecuado para
corregir las desviaciones detectadas.
El estndar de menor cumplimiento fue el de infraestructura fsica, debido a
que el diseo arquitectnico actual del servicio de Ginecobstetricia no cumple
con los parmetros tcnicos especficos exigidos en la normatividad vigente.
El estndar con mayor cumplimiento, fue el de historia clnica pero que todava
no cumple el 100) de calidad.
La situacin econmica del Hospital, la carencia de flujo de recursos afecta
negativamente y de manera sustancial para la implementacin de acciones
concretas de mejoramiento.
El estndar de recurso humano se ve seriamente afectado por el no
cumplimiento de la no disponibilidad permanente y presencial del especialista
de Ginecobstetricia, generando no oportunidad y riesgos en la prestacin del
servicio a la poblacin usuaria.
Es indispensable garantizar el cumplimiento por parte de todos los contratistas
de servicios de salud de las caractersticas principales de la calidad, como son
la accesibilidad, la oportunidad, la seguridad y la racionalidad tcnico-cientfica.
Se pudo observar que el personal no tiene una cultura de prevencin enfocada
a la adecuada administracin de riesgos que permitan minimizar o mitigar los
mismos durante el proceso de atencin realizado.
Por tanto se debe fomentar la cultura del Autocontrol y Autogestin en el
personal de la ESE, como estrategia de mejoramiento y calidad.
Se deben Generar las herramientas necesarias para la medicin y control
permanente de los procesos de Auditoria, con nfasis en los procesos de
Autogestin y Autocontrol en campo, mediante la implementacin de los
manuales e instrumentos requeridos.
30
Anexo Tcnico No.1 de la

Resolucin N. 1043 de 3 de Abril
de 2006
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
ANEXO A.
MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN

1. Recursos Humanos.
Estndar: El personal asistencial que p r es t a directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la
profesin u oficio.
COD
SERVICIO
40
CRITERIO
y
auxiliar
en
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE
VERIFICACIN
El servicio es de mediana complejidad
1.31
SERVICIOS
OBSTTRICOS
BAJA
COMPLEJIDAD
Mdico general
enfermera.
1.32
SERVICIOS
OBSTTRICOS
MEDIANA Y ALTA
COMPLEJIDAD
En la actualidad se cuenta con 1 ginecobstetra de planta A travs de horario de asignacin de

Especialista
en
obstetricia,
X
que realiza consulta externa y cirugas programadas y 4 turnos publicados en cartelera.
presencial
y
en
pediatra
de
ginecobstetras contratados, se rotan para cubrir urgencias Se constat el cumplimiento del horario
disponibilidad
para
mediana
complejidad
y presencial
para
altaCOMPLEJIDAD ginecobsttricas y las necesidades del servicio de por parte de los especialistas, mdico
DE MEDIANA
Y
ALTA
Ginecobstetricia, pero no es presencial. Realizan una general y enfermera asignados al
complejidad. El control hospitalario
ronda mdica en la maana y una ronda en la tarde y servicio de Ginecobstetricia, mediante
puede hacerlo el mdico general
despus acuden segn el llamado del Mdico general de inspeccin directa.
quien deber ser permanente en el
turno.
Se
pudo
constatar
tambin
la
servicio.
disponibilidad del pediatra y repuesta al
Enfermera
profesional
Se revisaron 3 hojas de vida del personal del servicio al llamado cuando se necesite.
permanente.
azar:
Revisin de 3 hojas de vida del personal
-Molina Vega Yadira Bernarda (folio 222) Cdula de del servicio al azar:
ciudadana N 32699340 expedida en Barranquilla; mdico
general de la Universidad metropolitana de Barranquilla 06
dic 1993, tarjeta profesional 3158; con contrato por 8 horas
diarias; ingres el 20 de abril del 1994 hasta la fecha; 17
aos de experiencia. Hoja de vida con todos sus soportes
correspondientes.
- Isabel Josefa Garrido Robles (folio 160) Cdula de
ciudadana 36.488.055 de Codazzi; Auxiliar de enfermera
del SENA 1981, registro 00083, 30 aos de experiencia,
hoja de vida con los soportes correspondientes.
-Alba mercedes Londoo torres (folio 340) cdula de
ciudadana N 37838.648 de Bucaramanga medico
Ginecobstetra Universidad Industrial De Santander de
1992; con 19 aos de experiencia, presta servicios 8 horas
diarias, registro 19327. Hoja de vida con soportes
correspondientes.
Anexo Tcnico No.1 de la

Resolucin N. 1043 de 3 de Abril
de 2006
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.

2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
2.23
SERVICIO
SERVICIOS
OBSTTRICOS
BAJA Y MEDIANA
COMPLEJIDAD
CRITERIO
C
Dispone de un ambiente fsico exclusivo
y delimitado con las siguientes reas
que
funcionarn
en
forma
independiente:
Salas de
parto c o n
rea d e
atencin del recin nacido y /o rea X
de adaptacin neonatal.
Las puertas de las salas de
parto tienen visor y un ancho que
garantice el paso de las camillas y
sus
acompaantes en condiciones
de rutina y emergencia.
Zona s em i - asptica.
Cuando e l servicio
obsttrico
funcione en
zona
de
quirfanos, slo p o d r t e n e r en
comn con ste, el vestier.
El r e a d e
trabajo de parto X
debe p os eer unidad sanitaria.
Se
garantiza
la
disponibilidad
permanente de o x g e n o en e l rea
X
de preparto y sala de partos.
Si tienen reas quirrgicas
de
obstetricia deben estar aisladas y
delimitadas y cumplirn con todas las X
condiciones de las salas quirrgicas, o
en
su
defecto
utilizar las
salas
quirrgicas para las cesreas.
Se permitir realizar en una misma
rea, el trabajo de parto, la atencin
del parto y el postparto siempre y
cuando funcione un solo paciente por
sala.
41
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
Inspeccion directa mediante recorrido del

servicio
Las puertas de la sala de parto no

tienen visor.
El servicio
funciona en
quirfanos
obsttrico no
zona de
El oxgeno funciona por sistema

integral central.
No se cuenta con areas quirrgicas

de obstetricia, se utilizan la sala
quirrgica General p a r a l a s
cesreas.
El trabajo d e p a r t o , la
atencin del parto
y
el
postparto se realizan en areas
independientes y se cuenta con
la sealizacion para el acceso
restringuido.
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N.
1043 de 3 de abril de
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO
2.24
42
SERVICIOS
OBSTTRICOS
COMPLEJIDAD
CRITERIO
C
Si el rea seleccionada es la
habitacin de la paciente, tendr
bao privado, teniendo cuidado de
no abrir su puerta en el momento
del Parto; la entrada del bao debe
tener doble puerta, de tal manera
que entre el espacio que quede
entre las dos quepa una
persona
parada
para que haga de filtro.
Debe
exis tir
un
rea
para
recuperacin del recin nacido.
rea de aseo.
Cuenta con la sealizacin para el
acceso r es t ri n g i d o.
Adems
de
las
condiciones
para
la
mediana
ALTA definidas
complejidad, el servicio dispone de:
v Consultorios para examen.
v reas
para observacin y
recuperacin
v
Se garantiza la disponibilidad
permanente de oxgeno en la
unidad de cuidado obsttrico.
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
Inspeccion directa mediante recorrido del servicio
Es un servicio de
mediana complejidad
2006
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3. Dotacin Mantenimiento.
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el
prestador
SERVICIO
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE
COD
VERIFICACIN
Si el servicio es de baja complejidad, la
No cuenta con lmpara de calor radiante en Inspeccion directa mediante recorrido
3.18 SERVICIOS
X
sala
de
partos
cuenta
con:
su defecto se utiliza la lmpara de cuello de del servicio.
OBSTTRICOS DE
Equipo de
succin,
equipo bsico
cisne.
BAJA, MEDIANA, Y
de reanimacin, lmpara cuello de cisne o
No cuenta con bombas de infusin.
ALTA COMPLEJIDAD
3.19
43
SERVICIOS
OBSTTRICOS DE
MEDIANA
COMPLEJIDAD
una equivalente que ilumine perfectamente

el campo de inters, lmpara de calor
radiante
o
equivalente,
mesa de
atencin
de parto, equipos de atencin
de
partos,
equipo de
episiotoma y
episiorrafia, mesa
para
la
atencin
del recin
nacido,
tallmetro, bscula
pesa beb.
Si el servicio es de mediana o alta
complejidad adems de lo anterior
Disponibilidad de mquina de anestesia en
el rea de salas de partos y legrados.
Adems de lo definido para baja complejidad,
se c u e n t a con l a siguiente dotacin para todo
el MEDIANA,
servicio:
Monitor
fetal
electrnico,
DE
incubadora estndar y ecgrafo.
Los legrados y la atencin quirrgica del

parto se realizan en la sala de ciruga donde
si se cuenta con maquina de anestesia.
X
x
Se cuenta con monitor fetal en el servicio,

pero las incubadoras se encuentran en
Neonatos y el ecgrafo en Radiologa
Inspeccion directa mediante recorrido

del servicio.
2006
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4. Medicamentos y Dispositivos Mdicos Gestin de Medicamentos y Dispositivos

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estndar:
Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento,
distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.
COD
4.1
44
SERVICIO
TODOS
SERVICIOS
CRITERIO
LOS La institucin tiene un listado que incluye
todos los medicamentos para uso humano
requeridos para la prestacin de los
servicios que ofrece; dicho listado debe
incluir el
principio activo, forma
farmacutica, concentracin, lote, registro
sanitario,
fecha de
vencimiento y
presentacin
comercial,
Segn
lo
establecido en el Decreto 2200 de 2005 o
las dems normas que
lo modifiquen,
adicionen o sustituyan. Para dispositivos
mdicos un listado que incluya
nombre
genrico
o
marca
del
dispositivo,
presentacin comercial, registro sanitario,
vida til si aplica y clasificacin de acuerdo
al riesgo, segn lo establecido en el
Decreto 4725 de 2005 o dems normas
que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.
Se tienen definidas las especificaciones
tcnicas para la adquisicin y se
aplican
procedimientos
tcnicos
para
almacenamiento y
distribucin de
medicamentos, productos biolgicos, reactivos
y d i s p o s i t i v o s mdic os, incluidos los de uso
odontolgico y en general los insumos
asistenciales
que
utilice l a
institucin.
NC
NA
OBSERVACIONES
La institucin
cuenta con
protocolos documentados de los
pasos para la adquisicin, trasporte
y entrega de los principales
medicamentos
y dispositivos
mdicos, actualizados en marzo
2011 por la Qumico farmaceuta y
reposan
en
el
servicio
farmacutico.
Se
evidencia
Kardex
de
medicamentos e insumos donde se
registra fechas de vencimiento,
registro sanitario INVIMA. Cuenta
con
neveras
y
termmetros
externos en el servicio farmacutico
para
el
almacenamiento
de
medicamentos
que
requieren
refrigeracin, se evidencia registro
de temperatura de las neveras, al
igual existen en cada uno de los
servicios cajas trmicas con
paquetes frios que se cambian por
turnos para el trasporte de los
medicamentos
o
insumos
especiales.
MODO DE VERIFICACIN
Se solicita los p r o c e s o s documentados para
la adquisicin, almacenamiento, transporte
y entrega de los principales medicamentos y
dispositivos mdicos para uso humano que
utilice
directamente
relacionados
con
r i e s g o s en la prestacin de servicios
asistenciales.
Verificacin aleatoria de registro expedido
por el INVIMA de algunos medicamentos e
insumos.
Inspeccin directa verificando el proceso de
almacenamiento,
condiciones
de
c o n s e r va c i n generales y particulares de
medicamentos, reactivos y dispositivos
mdicos que deben cumplirse incluyendo el
control de fechas de vencimiento y las
actividades
para
garantizar
esas
condiciones.
Verificar q u e
esten
definidas y se
cumplan las actividades para garantizar e l
a lm ac en a mie n to y transporte de l o s
medicamentos y dispositivos mdicos que
requieren
condiciones
especiales (por
ejemplo la red de fro para insumos
biolgicos).
Verificar si se llevan control de las fechas de
vencimiento en cada uno de los servicios
en l o s procesos de s u m i n i s t r o de
medicamentos y otros dispositivos mdicos
a l o s p a ci ent es.
2006
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Estndar:
COD
45
SERVICIO
CRITERIO
4.2
TODOS
SERVICIOS
LOS
Los
procedimientos
de
adquisicin
de
medicamentos
y
dispositivos
mdicos,
incluyen
la
verificacin
del
registro
expedido por el INVIMA y el programa de
frmacovigilancia y tecnovigilancia.
4.3
TODOS
SERVICIOS
LOS
Los medicamentos, productos biolgicos,

reactivos y dispositivos mdicos, incluidos
los de uso odontolgico, medicamentos
homeopticos y en general los insumos
asistenciales que
utilice la institucin, se
almacenan
bajo
condiciones
de
temperatura,
humedad,
ventilacin,
segregacin y seguridad apropiadas para
cada tipo de medicamentos y dispositivos
mdicos de acuerdo con las condiciones
definidas por el fabricante y se aplican
procedimientos
para
controlar
las
condiciones
de
almacenamiento
y
las
fechas de
vencimiento. En
todo
caso
debern contar con un instrumento para
medir y controlar humedad y temperatura.
NC
NA
OBSERVACIONES
Se cumple en el servicio
farmacutico pero en el
de Ginecobstetricia se
cumple parcialmente.
Se cumple en el servicio
farmacutico pero en el
de Ginecobstetricia no se
cumple. Se observan
medicamentos e insumos
almacenados en una
vitrina sin adecuada
segregacin, bajo
condiciones no
apropiadas de
temperatura, humedad y
ventilacin, no se
encuentra registro de
temperatura, ni de control
de fechas de vencimiento.
MODO DE VERIFICACIN
de vencimiento expiradas o dispositivos
mdicos que puedan estar desnaturalizados
o que puedan representar un riesgo para el
paciente.
v Verifique que se tienen definidas normas
institucionales que garanticen que no se
reutilicen
dispositivos mdicos
que el
INVIMA o el fabricante definan que no deben
ser reutilizados.
v En el recorrido por las diferentes reas de
la institucin verifique que se cumplen con las
condiciones definidas en los procesos.
v
Las reas de almacenamiento garantizan las
condiciones de
conservacin general y
particular de medicamentos, reactivos y
dispositivos mdicos.
v En los servicios hospitalarios no se
tienen medicamentos con fechas de vencimiento
expiradas.
v
En los servicios de apoyo diagnstico y
complementacin
teraputica
no
se
tienen
2006
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Estndar:
SERVICIO
CRITERIO
C
NC
NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
TODOS
LOS Se tienen definidas normas institucionales y
dispositivos mdicos o reactivos con fechas
4.4
SERVICIOS
procedimientos para el control de su
de vencimiento expiradas.
cumplimiento, que garanticen que no se X
v
En los servicios hospitalarios, quirrgicos y de
reusen dispositivos mdicos.
En tanto se
apoyo diagnstico y teraputico no
se
defina la relacin y condiciones de reuso de
reutilizan dispositivos mdicos
asistenciales
dispositivos
mdicos,
los
prestadores
que el INVIMA o el fabricante definan que no
podrn reusar, siempre y cuando definan y
deben serlo.
ejecuten
procedimientos
basados en
v Durante la revisin de documentos y el
evidencia cientfica que demuestren que no
recorrido, utilice el formulario de verificacin
implica reduccin de la eficacia para la cual
y registre el resultado de la verificacin para
se utiliza el dispositivo mdicos ni riesgos
cada estndar criterio y detalle por servicio
de infecciones o complicaciones por los
segn lo descrito en
las instrucciones
procedimientos
para
el
usuario,
con
generales. En caso de incumplimiento anote
seguimiento a travs del comit de
con precisin el insumo que no cumple con el
infecciones.
estndar, la referencia del dispositivo mdico
o medicamento, y si su ausencia condiciona el
4.5
TODOS
LOS En
caso
de
elaborar
mezclas de
funcionamiento de un rea o servicio del
SERVICIOS
medicamentos
oncolgicos,
nutriciones
prestador identificndola.
parenterales, ajuste de concentracin de
v Verifique, mediante la evaluacin de 10
dosis
prescritas
y
preparaciones
productos al azar, que los medicamentos y
magistrales y cada uno de los procesos que
dispositivos
mdicos
almacenados y
realice, deber cumplir con el Decreto 2200
utilizados en la institucin cuenten con el
de
2005 o dems normas que
lo
registro sanitario.
modifiquen,
adicionen o sustituyan, el
v Visite los sitios de almacenamiento de
modelo de gestin y dems normas
dispositivos mdicos
y verifique que las
vigentes
sobre
buenas
prcticas
de
condiciones
de
temperatura,
humedad,
manufactura cuya vigilancia le compete al
ventilacin, segregacin y seguridad resulten
INVIMA
o
la
Entidad
Territorial
adecuadas para los diferentes tipos de
correspondiente segn el caso.
46
2006
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5. Procesos prioritarios asistenciales.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar:Estn documnentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La d o c um e nt ac i n incluye acciones
para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD
25
SERVICIO
SERVICIOS
QUIRRGICOS,
SERVICIOS
OBSTTRICOS
5.28 SERVICIOS
OBSTTRICOS
47
CRITERIO
v
Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin

con: Planta fsica, equipo de salud, paciente,
instrumental y equipos.
v Guas de Evaluacin
y registro
Pre-anestsico,
a t o d o paciente que va a ser
intervenido con anestesia regional o general.
v
Preparacin del paciente para el acto quirrgico,
traslado del paciente al quirfano, manejo de
complicaciones post-quirrgicas, transporte
de
paciente complicado.
En caso de realizarse procedimientos
ambulatorios,
se
deben
tener definidos los
procedimientos para la informacin al paciente sobre
preparacin,
consentimiento informado y
recomendaciones
postoperatorias,
controles,
complicaciones
y
disponibilidad
de
consulta
permanente y en general, las previsiones que se
requieran para proteger al paciente de los riesgos de
procedimientos quirrgicos sin hospitalizacin.
Atencin del parto, indicaciones y tcnica de la episiotoma y
episiorrafia,
hemorragia
post-parto
y
post-cesrea,
complicaciones intraparto, instrumentacin, atencin al recin
nacido: Profilaxis ocular y umbilical, adaptacin,
reanimacin
del recin nacido y criterios de remisin.
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
Se cuenta con manual de procedimeintos Mediante interrogatorio al personal

sobre tcnicas de asepsia y antisepsia asistencial del servicio y verificacin
actualizado y socializado mayo 2011.
durante recorrido institucional, se
Se encuentran en la sala de ciruga.
solicitaron los documentos para cada
caso y verificacin de actas de
No se evidencian los documentos de socializacin, o mecanismos de
manuales de procedimientos para difusion.
preparacin pre quirrgica, traslado de
paciente a quirofano, complicaciones
porstquirrgicas y traslado de paciente
complicado.
No se evidencia PGIRHS
Se evidencian guas de atencin de los Mediante interrogatorio al personal

procesos prioritarios del servicio de asistencial del servicio y verificacin
Ginecobstetricia ltima actualizacin en durante recorrido institucional, se
el 2009 y actas de socializacin y solicitaron los documentos para cada
capacitacin en maternidad segura donde caso y verificacin de actas de
participo personal mdico y de socializacin, o mecanismos de
enfermera.
difusion.
2006
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6. Historia Clnica y Registros Asistenciales

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar:
Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los
registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios
(Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
COD
6.1
6.2
6.3
48
SERVICIO
TODOS LOS SERVICIOS
CRITERIO
C
TTodos los pacientes atendidos tienen X
hHistoria c l n i c a . Toda atencin
a
un
usuario
pde primera vez
debe incluir
el
proceso
de
hapertura d e Historia clnica.
TODOS LOS SERVICIOS Se

Se tienen definidos procedimientos X
historia nica
ppara utilizar una
institucional y para el registro de
entrada y salida de historias del
e
archivo, ello
implica
que
la
a
institucin
cuente con
un
mecanismo
para
unificar la
m
informacin de cada paciente y su
para
el
equipo
dresponibilidad
no
necesariamente
sde salud;
timplica tener historias nicas en
separadas
pfsico, pueden tenerse
o
spor servicios
y
scronolgicamente, siempre
ccuando la institucin cuente con
ula posibilidad de unificarlas cuando
nello sea necesario.
TODOS LOS SERVICIOS EEl estndar de historias clnicas
X
eno s restrictivo en cuanto al uso
m
de edio magntico para su archivo,
sy s es expreso en que debe
ggarantizarse la confidencialidad y el
ccarcter permanente de registrar
een ella y en otros registros
aasistenciales.
NC NA
OBSERVACIONES
A todo paciente ingresado

se le diligencia la historia
clinica respectiva
Existe un registro de
entrada y salida de historias
clinicas al archivo de las
mismas
v
Las historias clinicas son v

archivadas en medio fisico,
organizadas
secuencialmente
por nmero de documento de
identidad, se garantiza el acceso
oportuno
permanente
al v
personal asistencialguardando
la confidencialidad
MODO DE VERIFICACIN
Con base en los servicios declarados, solicite
los registros que apliquen de acuerdo con los
servicios que tienen definidos registros en el
detalle por servicios de ste estndar.Verifique
su existencia y que sean diligenciados y
conservados sistemticamente, garantizando
la
confidencialidad
de
los
documentos
protegidos legalmente por reserva.
Durante la revisin de documentos y el
recorrido, utilice el formulario de verificacin y
registre el resultado de la verificacin para
segn lo descrito en
las instrucciones
con precisin el registro ausente o que no
haya sido diligenciado sistemticamente para
cada evento que aplique y si su ausencia
condiciona el funcionamiento de un rea o
servicio del prestador identificndola.
Constate que se disponen de procedimientos
para la apertura y el archivo de las historias
clnicas
Revise los registros de actividades y escoja al
azar por lo menos 10 pacientes atendidos y
corrobore que estos cuentan con historia
clnica en la institucin
Identifique posibles riesgos
2006
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6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES

Estndar:
Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los
registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios
(Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
OBSERVACIONES
Se revizaron 10 hcl que
TODOS LOS SERVICIOS TLas historias clinicas se encuentran
6.4
v Con base en los servicios declarados, se
cumplieron con los
solicit los registros que apliquen de acuerdo
hadecuadamente identificadas con los
contenidos mnimos de
X
con los servicios que tienen definidos registros
pcontenidos mnimos de identificacin y
identificacin y anexos.
en
el
detalle
por
servicios
de
ste
con el componente de anexos.
estndar.Verifique su existencia y que sean
h
diligenciados
y
conservados
sistemticamente,
garantizando
la
Se tiene un archivo central,
6.5
TODOS LOS SERVICIOS Se
Se
tienen
definidos
los X
confidencialidad
de
los
documentos
y archivo de gestin de
pprocedimientos que garanticen la
acuerdo a los tiempos de
custodia y conservacin integral de
v Durante la revisin de documentos y el
retencin, y organizar un
las historias clnicas en un archivo
e
recorrido, s e utiliz el protocolo de auditoria
sistema que le permita
nico.
a
sistemtica de historia clnica para la verificacin y
saber en todo momento, en
registrar el resultado de la verificacin para
que lugar de la inst. se
m
encuentra.
segn lo descrito en
las instrucciones
Las historias clinicas son
6.6
TODOS LOS SERVICIOS E
dEn caso de utilizar medios fsicos o X
archivadas en medio fisico,
estcnicos como computadoras y medios
con precisin el registro ausente o que no
organizadas
m
t magneto-opticos, se tienen definidos los
haya sido diligenciado sistemticamente para
secuencialmente
por
s
pprocedimientos para que los programas
cada evento que aplique y si su ausencia
nmero de documento de
g
sautomatizados que se diseen y utilizen
condiciona el funcionamiento de un rea o
identidad.
c
spara el manejo d elas historias clnicas,
servicio del prestador identificndola.
ceasi como sus equipos y soportes
v Constate que se disponen de procedimientos
adocumentales,
esten
provistos
de
u
para la apertura y el archivo de las historias
nmecanismos de seguridad
clnicas
Se revizaron 10 hcl de
Los
registros
asistenciales
son
6.7
TODOS LOS SERVICIOS
v Revise los registros de actividades y escoja al
X
cesarea y todas tenian el
diligenciados
y
conservados
azar por lo menos 10 pacientes atendidos y
consentimiento informado
sistematicamente,
garantizando
la
corrobore que estos cuentan con historia
106356023236677213confidencialidad de los documentos
49673324- 97073023177clnica en la institucin
1065868473-1067032353- v Identifique posibles riesgos
Las historias clnicas cuentan con
1065232329-36458799registros de consentimiento informado
49671677- 1065894601.
por cada procedimiento
180
2006
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7. Interdependencia de Servicios.
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar:
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos
la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones
mbito de los servicios ofrecidos.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
COD
7.1
TODOS LOS SERVICIOS
Si
la institucin
presta servicios de X
hospitalizacin, obstetricia o urgencias de baja
complejidad cuenta con:
v Laboratorio clnico.
v Servicio farmacutico.
v Ambulancia.
v Radiologa.
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin,
lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento).
7.2
TODOS LOS SERVICIOS
Si la institucin presta en especial, obstetricia, X
unidad de cuidado intermedio e intensivo o
unidad de quemados; o urgencias de mediana
o alta complejidad, adems de lo exigido para
baja complejidad, cuenta con servicios de:
v Transfusin sangunea las 24 horas o
Banco de Sangre.
v Quirfano.
v Nutricin.
v Terapia respiratoria.
Si la institucin presta el servicio de unidad de
quemados u obstetricia de alta complejidad,
cuenta con unidad de cuidados intensivos.
La unidad de quemados debe
contar con
disponibilidad de servicio de fisioterapia
7.3
TODOS LOS SERVICIOS
Si presta servicio de
hospitalizacin de
x
psiquiatra
cuenta
con
servicios
terapia
ocupacional.
181
de apoyo asistencial o administrativo necesarios para

que realiza, para la atencin de los pacientes en el
OBSERVACIONES
Durante
el
recorrido v
institucional,
se pudo
observer que la institucion
cuenta con los servicios de
apoyo necesarios para su
funcionamiento
La institucion no cuenta
v
con UCI, pero si con banco
de sangre, quirofano,
nutricion y terapia
respiratoria
La institucion no cuenta
con hospitalizacion
psiquiatrica
MODO DE VERIFICACIN
Con base en la declaracin de
requisitos
del
prestador,
verifique que los servicios que
ofrece el prestador objeto de la
visita cuentan con los otros
servicios necesarios para su
funcionamiento de acuerdo con
lo definido en la tabla de detalle
por servicios en ste estndar.
Durante
la
revisin
de
documentos y
el
recorrido,
utilice
el
formulario
de
verificacin
y
registre
el
resultado de la verificacin para
cada estndar, criterio y detalle
por servicio segn lo descrito
en las instrucciones generales.
En caso
de
incumplimiento
anote con precisin el servicio
que ofrece y el motivo por el
cual no se puede ofrecer.
Identifique posibles riesgos.
2006
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7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar:
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos
la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones
mbito de los servicios ofrecidos.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
COD
7.4
TODOS LOS SERVICIOS
Si presta servicio de hospitalizacin peditrica
X
(excepto cuando es una institucin acreditada
por la OPS como amiga de la mujer y de la
infancia), cuenta con lactario, a menos que la
preparacin de teteros est contratada por
fuera de la institucin.
Todos los servicios que requieran procesos de x
7.5
TODOS LOS SERVICIOS
esterilizacin debern contar con este servicio.
182
7.6
TODOS LOS SERVICIOS
Si ofrece quimioterapia debe contar con

servicio farmacutico de alta complejidad.
Si presta servicios de hemodilisis cuenta con
servicios de
laboratorio clnico, Servicio de
Transfusin o Banco
de Sangre Servicio
Farmacutico, nutricin, imagenologa.
Si presta servicio de transporte asistencial
cuenta con una Red de Radiocomunicaciones.
7.7
TODOS LOS SERVICIOS
7.8
TODOS LOS SERVICIOS
7.9
TODOS LOS SERVICIOS
Si
ofrece ciruga oncolgica
servicio de
radioterapia y
oncologa.
7.10
TODOS LOS SERVICIOS
Los servicios de esterilizacin, lactario y X

servicio farmacutico, pueden pertenecer a la
IPS o ser externos y contratados por la IPS,
quien responder por el buen funcionamiento
de los mismos.
cuenta con
consulta de
de apoyo asistencial o administrativo necesarios para

que realiza, para la atencin de los pacientes en el
OBSERVACIONES
El servicio de pediatra no
cuenta con lactario, se
preparan los biberones en
el servicio en un lugar no
apto.
Existe una central de

esterilizacin que
funcional en el servicio de
cirugia
X
X
No funciona radio de
comunicaciones pero se
comunican por telefono
celular mvil
x
Estos servicios Son internos,
excepto lactario el cual no
existe como tal.
MODO DE VERIFICACIN
Inspeccin directa a travs de recorrido

institucional, aplicacin de lista de
verificacin
2006
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8. Referencia y Contrarreferencia de Pacientes.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar:
Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios
ofrecidos.
COD
8.1
183
SERVICIO
TODOS LOS
SERVICIOS
8.2
HOSPITALIZACION,
URGENCIAS Y
PRESTADORES EN
REAS
GEOGRFICAS DE
DIFCIL ACCESO
8.3
SERVICIOS
OBSTTRICOS DE
BAJA Y MEDIANA
COMPLEJIDAD
CRITERIO
C
Se tienen definidos formalmente los flujos X
d e urgencias de pacientes.
Diseo y aplicacin de procesos para la X

remisin de pacientes, que incluya como
mnimo:
v Destinos y flujos de pacientes en
caso que las condiciones clnicas del
usuario
superen
la
capacidad
tcnico-cientfica de la institucin.
v Sistema de telecomunicaciones de
doble va, que permita el contacto
con la entidad de referencia o quien
oriente la referencia. (Aseguradores,
Centros Reguladores de Urgencias,
otros).
v Disponibilidad
de
medios
de
transporte.
v
Definicin y aplicacin de guas para
la referencia de pacientes.
Sistemas de referencia de pacientes a
alto riesgo obsttrico y neonatal.
NC
NA
OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
Interrogue si los procesos de
remisin urgente de pacientes
hacia el exterior de la institucin
definidos en las tablas de detalle
por servicios de los estndares,
se tienen centralizadas o se
encuentran en los servicios. En
ste ltimo caso la verificacin
se
r ealizar
en
el
r ecor r i do por la institucin.
v
Con base
en los servicios
declarados,
solicite
los
documentos de
la remisin
urgente de pacientes hacia el
exterior de la institucin
que
se encuentran sealados en la
tabla de detalle por servicios y
que apliquen a los servicios
ofrecidos por
el
prestador.
Verifique que los
procesos
incluyen la documentacin de
los flujos
de
urgencias de
pacientes
al exterior de
la
institucin y la aceptacin de la
entidad receptora.
v Verifique que los procesos incluyan
actividades para su
difusin,
revisin y verificacin de su
cumplimento.
v Durante el recorrido por la
institucin
verifique
en
las historias
clnicas de pacientes que hayan
sido remitidos a otra institucin
la aplicacin
de procesos de
remisin
definidos
por
el
prestador.
v Durante el recorrido por la
institucin
Se cumple sistema de referencia y v

contrareferencia establecido por el
CRUE Departamental
Existe en la oficina de admisin un

jefe de enfermera que es la
encargada de las remisiones, la
institucin cuenta con telfono y
fax por donde se comunican con
las instituciones a las cuales a las
cuales es remitido el paciente y se
enva la remisin por fax.
El
hospital cuenta con 4 ambulancias
para traslado de pacientes fuera
de la ciudad y una para traslado
local de los mismos
Se cumple sistema de referencia y

contrareferencia establecido por el
CRUE Departamental
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin
1043
del 3 de abril
de
2006
Pgina 194 de 238
9. Seguimiento a Riesgos en la Prestacin de Servicios

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios
prestadores de servicios.
SERVICI
CRITERIO
C
NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
Existe
la
ficha
para
noticar
9.1
TODOS OLOS
Realiza procesos de
evaluacin y
v
Interrogue
sobre
los
comits
x
eventos adversos, pero no existe
SERVICIOS
seguimiento de los riesgos inherentes al
tcnico cientficos, o instancias de autocontrol
evidencia de que se realice un
tipo de servicio que presta mediante
o de autoevaluacin en los servicios o de
seguimiento a los mismos. No
el
diseo y operacionalizacin de
control interno definidos por el prestador
existen planes de mejoramiento
indicadores. Lo cual implica:
para realizar los procesos de evaluacin y
para minimizar o eliminar dichos
v La ficha tcnica del indicador
seguimiento de los riesgos.
riesgos y segun lo indagado no se
v La
estandarizacin
de
las
notifican la totalidad de los v Verifique que los comits tcnico cientficos,
fuentes.
o instancias
de
autocontrol o
de
mismos. No existen actas de
v La definicin de los responsables
autoevaluacin en los servicios o de control
comites tecnico cientificos para
del anlisis del indicador, de las
interno definidas por el prestador incluyan
realizar seguimiento a riesgos
tendencias y del cumplimiento de
como mnimo el seguimiento a los riesgos en
las metas.
la prestacin de servicios, tomando como
realiza procesos de evaluacin y
base los servicios declarados y la tabla de
seguimiento de los riesgos inherentes al
detalle por servicios de ste estndar.
Rtipo
de
servicio
que
presta:
La v e r i f i c a c i n se r e a l i z a r solicitando los
Mortalidad
intrahospitalaria,
resultados de las evaluaciones realizadas por
infecciones
intrahospitalarias,
el prestador: diseo e implementacin de
complicaciones
quirrgicas
indicadores y de planes de mejoramiento.
inmediatas,
complicaciones
anestsicas,
complicaciones
teraputicas
especialmente
medicamentosas
y
transfusionales,
en
hospitalizaciones
psiquitricas
incluye fugas y suicidios, de acuerdo
con las definiciones de este criterio.
a
tabla
siguiente
al
presente
stndar
identifica
los
temas
de
eguimiento
L
a riesgos en el mbito de os
servicios ofrecidos.
e
s
194
Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin
1043
del 3 de abril
de
2006
Pgina 195 de 238
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios.
COD
9.2
SERVICIO
TODOS LOS SERVICIOS
CRITERIO
C
Realizar p r o c e s o s d e
evaluacin y X
seguimiento
del
cumplimiento
de
las
caractersticas del S i s t e m a Obligatorio d e
Garanta d e
la Calidad: Acceso, oportunidad,
seguridad, p e r t i n e n c i a y continuidad.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
OBSERVACIONES
Se evidencia PAMEC y planes Solicitud del documento PAMEC, actas de socializacin, planes de
de mejoramiento con sus
mejoramiento, seguimiento a plan de mejoramiento, informe de visita
seguimientos y evaluacin,
de verificacion de condiciones de habilitacin
informes de auditora de
habilitacin por la SDS.

Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios.
COD
9.4
SERVICIO
SERVICIOS DE
CUIDADOS
INTERMEDIOS E
INTENSIVOS, UNIDAD
DE QUEMADOS,
CIRUGA, OBSTETRICIA,
URGENCIAS,
TRANSFUSIN
SANGUNEA, DILISIS
RENAL O REALIZA
ACTIVIDADES DE
PROTECCIN
ESPECFICA Y
DETECCIN TEMPRANA
CRITERIO
v
195
Guas establecidas por el Comit de

Infecciones y vigilancia
epidemiolgica sobre control de
infecciones, manejo de
antibiticos, manejo de
productos biolgicos y manejo de
pacientes con patologas altamente
contagiosas o altamente sensibles
a las infecciones
Normas
de
bioseguridad,
limpieza y desinfeccin, incluidos
los servicios de
odontologa,
laboratorio clnico, esterilizacin, o
en los consultorios donde se realicen
procedimientos y en todas las
dems reas donde se requiera de
un proceso de limpieza y asepsia
ms profundo
Guas establecidas por el comit de
farmacia y teraputica, sobre el
correcto uso de los medicamentos
incluyendo controles sobre el uso
de los psicotrpicos y otros
medicamentos que causan adiccin
fsica y psquica, en caso de ser
utilizados por la institucin.
NC NA
OBSERVACIONES
Se evidencia programa de seguimiento a riesgos en 4 procesos: lavado
de manos, limpieza y asepsia, seguridad y traslado de pacientes.
No se han socializado.
Se evidencia norma de bioseguridad en Laboratorio clinico y

Ginecobstetricia
Existe el documento en el servicio farmaceutico.

.
MODO DE VERIFICACIN
Revision de documentos solicitados, actas de

socilaizacin o de publicacin.

ESPECIALIZACION EN SISTEMA DE CALIDAD Y AUDITORIA DE SERVICIOS DE SALUD
AGUACHICA 2011

Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de
los propios prestadores de servicios.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA OBSERVACIONES
MODO DE VERIFICACIN
COD
v Gua sobre transfusin de sangre X
Se evidencia guia en el area Verificacion de la existencia el documento e
total o de sus componentes. Los
de laboratorio clinico,
interrogatorio a personal del servicio de
prestadores que realicen ste
giencobstetricia y ciruga,
ginecobstetricia sobre el conocimiento de esta gua,
procedimiento, tendrn bajo su
formatos correspondientes. existencia de los formatos correspondientes para la
responsabilidad,
verificar
que
solicitud, autorizacion, consentimiento, registro de
todo componente sanguneo, que
administracin y control donde se pegan los sellos
se vaya a aplicar a un paciente,
La jefe encargada del area de de calidad.
cuente con el Sello Nacional de
epidemiologia facilit actas
Calidad de Sangre
de reunion del COVE, unidad
v Comits tcnico cientficos o
de anlisis de un caso de
instancias de autocontrol o de
muerte maternal, refiere la Revision de actas de conformacin o de ultima
autoevaluacin en los servicios o
existencia del comit de reunion, entrevista con funcionarios responsables o
de control interno en el prestador
infecciones hospitalarias a encargados
que desarrollen los procesos de
cargo de la jefe de
evaluacin y seguimiento de los
departamento, de infecciones
siguientes riesgos:
quirrgicas, pero falta el de
v Mortalidad
hospitalaria,
complicaciones quirrgicas
incluyendo mortalidad obsttrica, X
inmediatas
quirrgica,
perinatal
y
de
Se logr evidenciar actas de
urgencias.
reunion comite de maternidad
v Infecciones
intrahospitalarias
segura.
incluyendo
infecciones X
quirrgicas
v Complicaciones
quirrgicas
X
inmediatas.
v Complicaciones anestsicas
X
v Complicaciones
teraputicas,
especialmente medicamentosas y X
transfusionales.
v Complicaciones derivadas de la
falta
de
efectividad
de
las X
intervenciones
de
proteccin
especfica y deteccin temprana.
196

AGUACHICA 2011
ANEXO B.
PLAN DE MEJORAMIENTO
PROBLEMAS
IDENTIFICADOS
(HALLAZGOS)
QUE (Actividades a
realizar para
bloquear el
problema
QUIEN
(Responsable
de ejecutarla)
CUNDO
Fecha de
terminacin
de la
actividad)
DONDE
(Lugar
especifico
donde se
realiza la
actividad)
POR QU
(Propsito de
la actividad)
CMO
(Pautas para la
realizacin de la
actividad)
No cumplimiento de
horario presencial
por parte del
ginecobstetra
Exigencia de turnos
presenciales a los
ginecobstetras
Reorganizacin de la
asignacin de turnos.
Gerente
Coordinador
mdico
Jefe de recursos
humanos.
1 mes
Servicio de
Ginecobstetri
cia
Garantizar una
atencin
oportuna y de
calidad a las
usuarias del
servicio
Expedicin
de
memorando para la
exigencia
del
cumplimiento
presencial de los
turnos.
Alta rotacin del

personal auxiliar de
enfermera en el
servicio
Dar continuidad al
personal auxiliar de
enfermera con
entrenamiento en el
servicio.
Implementar plan de
entrenamiento a
nuevo personal.
Jefe de
departamento de
enfermera.
Enfermeras jefes
del servicio.
Inmediato
Servicio de
Ginecobstetri
cia
Para garantizar
continuidad en
los procesos del
servicio
Asignacin de turnos
fijos en el servicio o
con baja rotacin,
que
permita
la
continuidad de los
procesos y por ende
una
atencin
de
calidad en el mismo
Las puertas de la
sala de partos no
cuenta con visor
Cambiar las puertas o

colocarles visor segn
la norma.
Gerente
Junta directiva.
inmediato
Sala de
partos del
Servicio de
Ginecobstetri
cia
Para dar
cumplimiento a
la normatividad y
evitar accidentes
en el trnsito de
la sala
Formulacin de un
proyecto de inversin
ante la junta directiva.
Contratacin
para
cumplimiento de la
obra.
Cambiar las puertas
o
realizar
modificaciones para
cumplir con la norma.
197

AGUACHICA 2011
PROBLEMAS
IDENTIFICADOS
(HALLAZGOS)
QUE (Actividades a
realizar para
bloquear el
problema
QUIEN
(Responsable
de ejecutarla)
CUNDO
Fecha de
terminacin
de la
actividad)
DONDE
(Lugar
especifico
donde se
realiza la
actividad)
POR QU
(Propsito de
la actividad)
CMO
(Pautas para la
realizacin de la
actividad)
En el rea de
puerperio y post
cesrea
los
acabados
para
muros, pisos y
cielorraso no son
adecuados.
Implementar acciones
de mejoramiento de la
infraestructura fsica
del servicio
Gerente
Junta directiva
3 MESES
Servicio de
Ginecobstetri
cia
Para garantizar
el cumplimiento
de los
parmetros de
calidad,
garantizar la
asepsia
requerida y
evitar
accidentes.
Proyecto
de
inversin,
contratacin de la
obra, cambiar los
acabados a material
durable
de
fcil
limpieza, que puede
ser para muros y
cielo raso una pintura
epxica o similar, con
esquinas
redondeadas, guarda
escobas y uniones de
cielorraso con el
muro, en media caa.
Diseo
arquitectnico del
servicio
de
Ginecobstetricia no
cumple con los
estndares
de
calidad
y
especificaciones
tcnicas.
Implementar
un
programa
mdico
arquitectnico
que
permita redisear el
servicio
de
Ginecobstetricia,
teniendo en cuenta los
ambientes
que
conforman el servicio,
el mobiliario requerido
y el nmero de
usuarios y pacientes
que van a ocupar
estos espacios.
Gerente
Junta directiva
Arquitectos e
Ingenieros
contratados
2 aos
Servicio de
Ginecobstetri
cia
Para garantizar
el cumplimiento
de los
parmetros de
calidad, mejorar
la capacidad de
respuesta, la
competitividad
en el mercado y
lograr la
acreditacin del
servicio.
Formulacin de un
proyecto de inversin
para remodelacin de
la infraestructura.
Elaboracin de un
estudio de factibilidad
Contar con equipo
experto (Arquitectos y
e Ingenieros) en el
tema y entendimiento
en la aplicacin de
las normas que rigen
para el caso.
198

AGUACHICA 2011
PROBLEMAS
IDENTIFICADOS
(HALLAZGOS)
QUE (Actividades a
realizar para
bloquear el
problema
QUIEN
(Responsable
de ejecutarla)
CUNDO
Fecha de
terminacin
de la
actividad)
DONDE
(Lugar
especifico
donde se
realiza la
actividad)
POR QU
(Propsito de
la actividad)
CMO
(Pautas para la
realizacin de la
actividad)
No se cuenta en el
servicio
con
el
inventario de los
equipo
y
elementos, ni sus
correspondientes
hoja de vida y
manuales
para
cada equipo
Actualizar el inventario
de los equipos y tomar
copias de las hojas de
vida existentes de los
equipos
estos
o
elaborarlas sino se
encuentran.
Responsable de
Almacn
Jefes de
enfermera del
servicio
De inmediato
1 semana
Servicio de
Gineco obstetricia
Contar con
conocimiento
actual de los
equipos
disponibles,
estado,
especificaciones,
vida til y
funcionamiento
Realizacin de
inspeccin y recorrido
por el servicio ,
elaboracin de fichas
u hojas de vida,
elaborar manuales si
no se cuentan
No se cuenta con
elementos
indispensables
como bombas de
infusin, y lmpara
de calor radiante.
Realizar
adquisicin
de
elementos
indispensables como
bombas de infusin, y
lmpara
de
calor
radiante.
Comit de
compras
6 meses
Almacn
Servicio de
Gineco obstetricia
Contar con
elementos
indispensables
para garantizar
atencin de
calidad
Solicitud de
Cotizaciones, anlisis
de mejor oferta,
compra segn
establecido en
comit.
Camas no cuentan
con barandas para
la seguridad del
paciente.
Reparar las camas

para colocar barandas
o
adquirir
nuevas
camas
con
dispositivos
de
seguridad y frenos.
6 meses
Servicio de
Gineco obstetricia
Brindar
seguridad
y
comodidad a los
usuarios, evitar
cadas
como
eventos
adversos.
Colocacin de
barandas a las
camas por parte del
equipo de reparacin
y mantenimiento o
compra de camas
nuevas previo
anlisis por comit de
compras y siguiendo
los pasos
establecidos.
199
Responsable de
mantenimiento
Comit de
compras

AGUACHICA 2011
PROBLEMAS
IDENTIFICADOS
(HALLAZGOS)
QUE (Actividades a
realizar para
bloquear el
problema
QUIEN
(Responsable
de ejecutarla)
CUNDO
Fecha de
terminacin
de la
actividad)
DONDE
(Lugar
especifico
donde se
realiza la
actividad)
POR QU
(Propsito de
la actividad)
CMO
(Pautas para la
realizacin de la
actividad)
No se cumple
protocolo de
revisin del carro
de paro.
Documentar
el
procedimiento para la
revisin o verificacin
de la dotacin del
carro de paro y
cumplir a cabalidad.
Enfermeras
Jefes del servicio
Inmediato
Servicio de
Gineco obstetricia
Garantizar la
disponibilidad
permanente y
oportuna de los
medicamentos y
elementos para
atender
situaciones de
emergencia.
Diligenciar libro o
formato de
verificacin, realizar
efectivamente la
verificacin de los
medicamentos e
insumos constatando
cantidad, fechas de
vencimiento y registro
INVIMA.
Stock
de
medicamentos
e
insumos bsicos en
desorden
sin
registro de fechas
de vencimiento.
Revisar diariamente el
stock para verificar
organizacin,
segregacin
y
dotacin bsica para
el servicio.
Llevar un registro para
controlar las fechas de
vencimiento.
Enfermeras
Jefes del servicio
Garantizar la
disponibilidad
permanente y
oportuna de los
medicamentos y
elementos
bsicos del
servicio.
Verificacin diaria por

turnos de los
medicamentos e
insumos constatando
cantidad, fechas de
vencimiento y registro
INVIMA.
No se lleva control
de temperatura ni
humedad en el
servicio.
Adquirir
un
termo
higrmetro
o
termmetro
que
permita
medir
y
controlar humedad y
temperatura.
Llevar registro diario
de
temperatura
y
humedad del servicio.
Comit de
compras
Auxiliares de
enfermera
Garantizar
control de
temperatura, y
humedad,
apropiadas para
cada tipo de
medicamentos y
dispositivos
mdicos.
Compra de termo
higrmetro, toma y
registro diario de la
temperatura en
formato de control.
200
Auxiliares de
enfermera
Auxiliares de
regencia en
farmacia
De inmediato
y diariamente
por turnos.
Auxiliares de
enfermera
1 mes
Servicio
de
Gineco
obstetricia
Servicio de
Gineco obstetricia

AGUACHICA 2011
PROBLEMAS
IDENTIFICADOS
(HALLAZGOS)
QUE (Actividades a
realizar para
bloquear el
problema
QUIEN
(Responsable
de ejecutarla)
CUNDO
Fecha de
terminacin
de la
actividad)
DONDE
(Lugar
especifico
donde se
realiza la
actividad)
POR QU
(Propsito de
la actividad)
CMO
(Pautas para la
realizacin de la
actividad)
No existen
manuales de
Preparacin del
paciente para el
acto quirrgico,
traslado del
paciente al
quirfano, manejo
de complicaciones
post-quirrgicas,
transporte de
paciente
complicado.
Elaboracin de
manuales y
socializacin de los
mismos al personal
del servicio
Jefe del servicio
Inmediato
Servicio de
Gineco obstetricia
El
establecimiento
de protocolos y
manuales
permite brindar
una atencin
integral al
paciente y se
logra unificacin
de criterios en la
atencin del
mismo
Designar una
persona responsable
para elaborar los
manuales de
procedimientos
unificados en el
servicio y
socializarlos con el
personal.
No se realizan
procesos de
evaluacin y
seguimiento de los
riesgos inherentes
al servicio
Implementar programa
de evaluacin y
seguimiento de los
riesgos y eventos
adversos inherentes al
servicio.
Enfermeras
Jefes del servicio
Personal del
servicio.
inmediato
Servicio de
Gineco obstetricia
Evitar eventos
adversos en los
pacientes que
generen
complicaciones,
prdidas
humanas, o
situaciones
jurdicas a la
empresa
Notificacin de los
eventos adversos
presentados en el
servicio en el formato
establecido y
seguimiento a los
mismos
Epidemiloga del
hospital.
Lder de calidad
del hospital
201

AGUACHICA 2011
ANEXO C.
EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS
1. CONDICIONES DE CIELO RASO, ILUMINACION Y VENTILACION EN SALA DE PUERPERIO Y TRABAJO DE PARTO
202

AGUACHICA 2011
2. SALA DE PARTO PUERTAS SIN VISOR
203

AGUACHICA 2011
3. TRABAJO DE PARTO
204
4.
AREA PARA PREPARAR MEDICAMENTOS, T. DE PARTO

AGUACHICA 2011
5. OXIGENO AUXILIAR SALA DE PARTO
205
6.BIOMBO POR FUERA DE TRABAJO DE PARTO

AGUACHICA 2011
7.
206
UBICACIN Y CONDICIONES DE CAMILLAS Y SILLA DE RUEDAS

AGUACHICA 2011
8.
207
SANITARIO EN PUERPERIO ROTO, BAO CON POCA LUZ

AGUACHICA 2011
9.RUTA DE EVACUACION
208

AGUACHICA 2010
PUERPERIO
CAMAS SIN
BARANDAS
209

AGUACHICA 2010
RUTA DE RECOLECCION DE SOLIDOS
210
AREA DE TRABAJO SUCIO

AGUACHICA 2010
KIT PARA TOMA DE MUESTRA EN CASO DE ABUSO SEXUAL
211

AGUACHICA 2010
VITRINA DE STOCK DE MEDICAMENTOS E INSUMOS
212

AGUACHICA 2010
CARRO DE PARO
213

AGUACHICA 2010
MONITOR FETAL EN TRABAJO DE PARTO
214

AGUACHICA 2010
TRABAJO DE PARTO
215

AGUACHICA 2010
CONSULTORIO
216

AGUACHICA 2010
217

AGUACHICA 2010
CONSULTORIO
218

AGUACHICA 2010
AREA DE POST CESAREA
219

AGUACHICA 2010
POST CESAREA
220

AGUACHICA 2010
AREA DE ROPA SUCIA
221

AGUACHICA 2010
BAO SALA DE ESPERA
222

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VERIFICACION DE CONDICIONES DE HABILITACIN DEL

SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA ESE HOSPITAL JOSE

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

VERIFICACION DE CONDICIONES DE HABILITACIN DEL

TRABAJO PRESENTADO COMO INFORME DE LAS PRCTICAS EN

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

ALCANCE DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

UTILIDAD DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

PORTAFOLIO DE SERVICIOS IPS

ELEMENTOS DE DIRECCION ESTRATEGICA

DESCRIPCION DEL SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA

PROCEDIMIENTOS UNIDAD FUNCIONAL

ANEXOS A: MANUAL DE VERIFICACION RES 1043

ANEXOS B: PLAN DE MEJORAMIENTO

ANEXOS C: EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS

La calidad constituye un aspecto importante e indispensable en cualquier actividad

Realizar la verificacin de los estndares de habilitacin del servicio de

Hacer un diagnstico de la situacin actual del servicio de Ginecobstetricia del

El Decreto 1011 de 2006 define el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de

Evaluacin de la Calidad, o de establecer guas o protocolos de seguimiento que

La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, se define

DESCRIPCION DE LAS ACCIONES DE AUDITORIA.

Constitucin Poltica de Colombia:

Ley 1122 de 2007: Establece la prestacin de servicios con calidad.

Realiza ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud en los aspectos

Estndares de Acreditacin para las Direcciones Territoriales de Salud y la

ALCANCE DEL PLAN DE MEJORAMIENTO.

El plan de mejoramiento est encaminado a la mejora costo efectiva y oportuna

UTILIDAD DEL PLAN DE MEJORAMIENTO.

La implementacin del plan de mejoramiento en el servicio de Ginecobstetricia

3. PORTAFOLIO DE SERVICIOS DEL HOSPITAL JOSE DAVID

4. ELEMENTOS DE DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO.

5. DESCRIPCION DEL SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA DEL

PROCESO DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE GINECOBSTETRICIA

PROCESO: HOSPITALIZACION EN GINECOBTETRICIA PROCEDENTE DE C. EXTERNA

PROCESO: HOSPITALIZACION EN GINECOBTETRICIA PROCEDENTE DE OTRO SERVICIO

Alta rotacin del personal auxiliar de enfermera en el servicio

Infraestructura - Instalaciones Fsicas Mantenimiento:

Procesos prioritarios asistenciales:

Historia Clnica y Registros Asistenciales:

No se presento ningn incumplimiento.

Se maneja un adecuado sistema de archivos.

Se registra la entrada y salidas del archivo.

La ubicacin del servicio no permite de manera ptima las relaciones

Referencia y Contrarreferencia de pacientes:

Existe en la oficina de admisin un jefe de enfermera que es la encargada de

Seguimiento A Riesgos En La Prestacin De Servicios:

Existe la ficha para notificar eventos adversos y segn lo indagado no se

No existen actas de comits tcnicos cientficos para realizar seguimiento a

6.2. PLAN DE MEJORAMIENTO

Referencia y Contrarreferencia de pacientes:

Anexo Tcnico No.1 de la

MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN

El servicio es de mediana complejidad

En la actualidad se cuenta con 1 ginecobstetra de planta A travs de horario de asignacin de

Anexo Tcnico No.1 de la

2. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.

Inspeccion directa mediante recorrido del

Las puertas de la sala de parto no

El oxgeno funciona por sistema

No se cuenta con areas quirrgicas

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N.

Inspeccion directa mediante recorrido del servicio

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N.