GUIN DE INGRESO A CRECIMIENTO Y DESARROLLO

HISTORIA PERSONAL
Paciente de ( ) mes de edad, sexo ( ). Trado por .
Gestacin iniciada a los ( ) aos de la madre, fue su primer
embarazo, inici controles prenatales a las ( ) semanas de
gestacin, tuvo un total de ( ) controles. Se trat de un
embarazo con (riesgo estndar - Alto Riesgo Obsttrico). No
refiere complicaciones durante la gestacin.
Se trat de un nacimiento por (parto vrtice espontneo cesrea por...). El paciente tuvo buena adaptacin neonatal
segn la madre, no hay informacin sobre APGAR (al minuto
> 8 y a los 5 minutos > 8) ya que no trae historia clnica. No
requiri reanimacin.
Peso al nacimiento: 2.500gr - 4.000gr.
Talla al nacimiento: 47cm - 54cm.
Permetro ceflico al nacimiento: 33cm - 37cm.
No refiere presencia de ictericia, convulsiones ni otros
problemas durante los primeros das de nacido. La madre del
paciente refiere que ste no ha presentado sntomas ni
condiciones que le llamen la atencin ni le generen
preocupacin hasta el momento actual. La madre considera
que est teniendo un desarrollo normal.
ALIMENTACION

Alimentacin recibida desde el nacimiento: (Lactancia

materna exclusiva - lactancia materna + leche maternizada solo leche maternizada marca....).
Actitud asumida por la madre en relacin con la lactancia
natural y el destete progresivo:
Frecuencia de alimentacin y cantidad de alimento
proporcioada:
Introduccin de los diferentes alimentos:
Actitud asumida de quien suministra los alimentos al nio:
Actitud del nio frente a los alimentos:
VACUNACION
Refiere esquema de vacunacin PAIa completo para la edad,
se verifica informacin en carn que la madre trae a consulta.
La madre no refiere presentacin de reacciones secundarias
a ninguna de las vacunas recibidas hasta el momento.
REVISION POR SISTEMAS
No refiere quejido, no palidez, no distensin abdominal, no
cianosis, no disnea, no malformaciones visibles, no refiere
lesiones en piel,
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

No refiere antecedentes patolgicos, no refiere

hospitalizaciones previas, no refiere antecedentes quirrgicos,
no refiere antecedentes alrgicos.
ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere familiares
cercanos con prdidas auditivas congnitas. No refiere otros
antecedentes patolgicos de importancia.
Cuidador:
Composicin familiar:
Personas que viven en la residencia:
Relacin de los padres (armoniosa - conflictiva - inexistente).
HABITOS:
No refiere succin del dedo.
HISTORIA ESCOLAR:
Edad de ingreso al jardn:
Edad de ingreso al colegio:
(Buena - Mala) adaptacin.
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EXAMEN FISICO
DESCRIPCION GENERAL
Permetro ceflico: 35 +- 2,5cm.
Permetro torcico: 2cm menos que PC.

Permetro abdominal:
SIGNOS VITALES
Peso: 2.500gr - 3.800gr.
Talla: 50 mas o menos 4cm.
FC: 100 - 160.
FR: 30 - 60.

OJOS
Normoimplantados. No presenta hemorragias conjuntivales.
No se observan cataratas en cristalino, iris de color ( ). La
hendidura palpebral se observa horizontal, si inclinaciones
mongoloides (hacia arriba) ni antimongoloides (hacia abajo).
No se observan opacidades de las crneas. Se observa
discreto estrabismo (divergente convergente). No se
observa nistagmus persistente.
Presenta cierre ocular cuando se confronta con la luz. Pupilas
isocricas normoreactivas. Reflejo fotomotor directo y
consensual conservados. Reflejo rojo a la oftalmoscopa
bilateralmente presente, indicando que no hay obstculos de
importancia para la luz entre crnea y retina.
Tonometra digital bilateralmente normal.
NARIZ
Se observa nariz normoimplantada, ambas fosas nasales
permeables, mucosa nasal sin lesiones, no presenta rinorrea.

OIDOS
Ambos pabellones auriculares normoimplantados. No se
observan masas pre ni retroauriculares.
BOCA
Mucosa labial hmeda, brillante y de color rojo intenso.
Presenta callosidad o tubrculo de succin. En cavidad oral
no se observan piezas dentales. En las encas se observan
formaciones blancas, brillantes, nacaradas que muy
probablemente corresponden a quistes de retencin
(grmenes dentarios). vula normal, paladar ntegro.
No presenta quistes en lnea media entre paladares blando y
duro (perlas de Ebstein: acmulos de clulas, desaparecen
en dos semanas, pueden aparecer en areola mamaria o
prepucio). Tampoco presenta aftas ni placas en paladar (aftas
de Bednar o lceras pterigoideas). No presenta paladar
hendido. Euglosia. Se aprecia escasa cantidad de saliva
(mucha saliva: atresia esofgica).
Frenillo de labio superior presente. Frenillo lingual delgado, de
aceptable longitud.

CUELLO
Cuello corto, no se observan ni se palpan masas ni
tumoraciones ni tampoco se observan fstulas que sugieran
quistes tiroglosos. Tampoco se observan fstulas a travs de

esternocleidomastoideo sugestivas de fstulas branquiales. No

se observa ni se palpa bocio. No se palpan adenomegalias.
Las clavculas se palpan ntegras.
CABEZA
No presenta cabalgamiento seo, presenta suturas
permeables, normotensas, suave y plana al tacto. Fontanela
anterior de aproximadamente 2,5cm en su dimetro mayor,
forma romboidea. No alcanzo a palpar fontanela posterior. No
se palpan tumefacciones en tejidos blandos, no edema, no
congestin, no presenta hemorragias petequiales ni zonas
equimticas. No se palpan zonas flexibles ni elsticas en
crneo sugestivas de craneotabes. No presenta masas
palpables en regin occipital. Cara de apariencia simtrica,
adecuada implantacin de cabello, aspecto de ojos, nariz,
boca, orejas y maxilares, normales. No se observan
asimetras faciales. No se observan facies caractersticas de
Sndrome de Down ni de Hipotiroidismo.
CORAZON
A la observacin no presenta palidez. Ausculto ruidos
cardacos rtmicos, sin soplos, sin dficit de pulso. PMI se
observa y se palpa entre lnea medio clavicular y lnea axilar
anterior, entre 4 y 5 espacio intercostal.

RESPIRATORIO

El llanto se aprecia fuerte y vigoroso, de tono intermedio, no

es llanto de tono alto ni ronco. No presenta cianosis, no
disnea, no quejido, no estridor, no retracciones intercostales,
subcostales ni supraclaviculares, tampoco presenta tiraje. La
respiracin es de patrn abdominal, ritmo de respiracin
irregular. Trax de configuracin normal, no hay trax en
embudo. El murmullo vesicular se ausculta normal, simtrico
y sin ruidos sobreagregados.
MAMAS
No observo tumefaccin mamaria.
VASCULAR PERIFERICO
Pulsos carotdeos presentes, adecuada amplitud, simtricos.
Pulsos braquiales presentes, adecuada amplitud, simtricos.
Pulsos femorales presentes, adecuada amplitud, simtricos.
Pulsos poplteos presentes, adecuada amplitud, simtricos.
ABDOMEN
Abdomen de forma cilndrica, globoso pero sin distensin
abdominal, No encuentro abdomen excavado, tampoco
distasis de msculos rectos ni hernias umbilicales. No
ausculto soplos. El abdomen lo palpo blando, depresible, sin
masas ni megalias. El hgado lo palpo aproximadamente 1 cm
por debajo del reborde costal. Regin umbilical normal, no
encuentro secreciones que indiquen uraco permeable,
tampoco otros hallazgos que sugieran quistes ni divertculos.
No hay eritema en piel umbilical-

ANO
Meato anal permeable. No observo fisuras ni lesiones
perianales. Tampoco encuentro fstulas ni otras lesiones en
piel de perin.

RENAL
No encuentro masas en regin renal.

GENITALES FEMENINOS
Observo genitales de tipo femenino, normoconfigurados,
himen permeable. No observo lesiones en piel de genitales
externos. Observo escaso flujo hialino, sin mal olor.

GENITALES MASCULINOS
Observo genitales de tipo masculino, falo normoconfigurado
con fimosis fisiolgica pero que permite la salida libre de
orina. En el extremo del prepucio se aprecian pequeas
perlas epiteliales blancas. Palpo ambos testculos dentro de
escroto, sin masas ni deformidades, de tamao simtrico.
Escroto arrugado, pigmentado, reflejo cremasteriano
presente.

NEUROLOGICO

NEUROCONDUCTA:
Estados de Prechtl:
1. Estado 1: ojos cerrados, respiracin regular, ausencia de
movimientos con sobresaltos ocasionales.
2. Estado 2: ojos cerrados, respiracin irregular, ausencia
de movimientos groseros.
3. Estado 3: ojos abiertos, ausencia de movimientos
groseros (ideal para evaluacin neurolgica).
4. Estado 4: ojos abiertos, movimiento grosero, ausencia
de llanto (ideal para evaluacin neurolgica).
5. Estado 5: ojos abiertos o cerrados con llanto.
6. Estado 6: Cualquier otro estado.
ACTIVIDAD MOTORA ESPONTNEA
Movimiento:
Variable de gran amplitud y velocidad rpida (pretrmino
hasta las 40 sem).
Amplitud pequea a moderada y lento en velocidad (40
sem a 8 sem postrmino).
Movimientos pequeos, elegantes, velocidad moderada,
aceleracin variable (6-20sem postrmino).
No presenta monotona, rigidez, contracciones simultneas
sin patrn conocido, tampoco movimientos caticos de gran
amplitud en los movimientos observados.
TONO Y POSTURA

Postura en reposo: flexin de las 4 extremidades con las

mismas aducidas al tronco. Extremidades superiores
eutnicas, signo de resorte del brazo adecuado bilateral, al
realizar signo de la bufanda en ambas extremidades
superiores no se sobrepasa el hombro contralateral, hay
simetra en la respuesta. Extremidades inferiores eutnicas, a
la traccin de las piernas ellas permanecen con rodillas en
leve flexin, resorte de ambas piernas adecuado y simtrico,
ngulo poplteo aproximado de 90 grados. Tono de cuello
adecuado, el mentn no sobrepasa los hombros.
REFLEJOS

Reflejo de Chcostek negativo (no hay contraccin de

msculos faciales ante percusin de regin parotdea).
Reflejo de hociqueo positivo (presenta contraccin del
orbicular de los labios al percutir simultneamente labios
superior e inferior).
Reflejo de la glabela: al golpear sobre la glabela se produce
ligera contraccin de ambos ojos, con respuesta adecuada y
simtrica.
Reflejos abdominales simtricos.
Reflejos cremasterianos presentes bilateralmente.

Reflejo anal presente.

Reflejo bicipital presente adecuado bilateralmente y simtrico,

reflejo rotuliano presente adecuado bilateralmente y simtrico.
Reflejo aquiliano presente, adecuado y simtrico, no se
presenta clonus aquiliano.
Presin palmar presente simtrica (6 meses).
Presin plantar presente simtrica (9 a 10 meses).
Reflejo de bsqueda presente (4 meses).
Reflejo de succin presente, adecuado.
Reflejo maseterino presente, adecuado.
Reflejo Moro presente (persiste hasta las 8 semanas e
incompleto hasta los 6 meses).
Reflejo de Galant o incurvacin del tronco presente (Hasta los
2 meses).
Reflejo de Landau presente (12 a 24 meses).
Reflejo de marcha presente (desaparece a los 6 semanas)
Babinsky presente bilateral.

PARES CRANEALES:
Apariencia facial simtrica (VII par).
Difcil evaluacin de la oculomotricidad por medio del
seguimiento visual.
Cuando aplaudo presenta giro ceflico en direccin al sonido
(VII par).
Reflejo rojo positivo bilateral, realiza apertura de prpados
espontnea, reflejo fotomotor directo y consensual
conservados, reflejo palpebral a la luz positivo bilateral (II
par).
No se evala succin por falta de tiempo de observar
amamantamiento (IX, X, XII pares).

OSTEOMUSCULAR
Columna:
No observo defectos seos ni en piel.
Extremidades:
Observo las 4 extremidades en flexin, con adecuado tono
muscular. No se observa paresia proximal de extremidades
superiores.
Articulaciones:
Presenta adecuado movimiento de articulaciones de
extremidades, no presenta asimetra, rigidez ni contracturas.
Signos de Barlow-Ortolani negativo bilateralmente.

HEMATOLOGICO - ENDOCRINO
PIEL
Piel de color rosado, no presenta vrmix caseosa (unto
sebceo), no presenta eritema neonatorum, tampoco cianosis
perifrica. No observo pltora ni ictericia, tampoco palidez.
Presenta escasas ppulas en cara y dorso de la nariz
sugestivas de milium, ninguna de ellas presenta dilatacin
qustica.
Presenta vesculas superficiales del tamao de la cabeza de
un alfiler sugestivas de sudamina (bloqueo de glndulas
sudorparas).
No presenta mculas telangiectsicas en prpado, regin
interciliar, labio superior o regin occipital (dilatacin de
capilares sanguneos que desaparecen en los dos primeros
aos de vida).
No presenta nevus vinosos-flammeus en regin trigeminal (en
otros lugares no suelen desaparecer, carecen de importancia
clnica, en regin trigeminal puede darse en enfermedad de
Sturge Weber).
No presenta manchas azuladas monglicas en regin sacra
(sin importancia clnica, por cruce de razas?).

OTROS POSIBLES HALLAZGOS:

Piel cubierta por sustancia blanquecina, untuosa al tacto
(ms en prematuros ausente en postmaduros): Vrmix
caseoso o unto sebceo. El vrmix puede estar amarillento
en postmaduros o afectados por eritroblastosis o amarillo
verdoso por sufrimiento fetal.
Coloracin blancorosada o anaranjada (ictericia fisiolgica)
de la piel despus de desaparicin de vrmix caseoso,
normal.
Coloracin azulada en palmas y manos y peribucal es
normal durante las primeras 48 horas. Es normal mientras
no exista evidencia de cianosis central (cianosis en
lengua). El masaje hace desaparecer sta cianosis
perifrica normal.
Ppulas o vesculas redondeadas rodeadas de halos
eritematosos de aparicin intermitente en tronco y
extremidades, no en cara, que desaparecen
definitivamente alrededor de la primera semana: Eritema
txico. No se presenta en pre ni post-trmino. Se da por
friccin de la ropa?
No presenta lanugo en hombros ni parte superior de
espalda.
Zonas induradas de tejido subcutneo en cara, cuello,
trax y espalda; de color rojizo que tardan uno o dos
meses en desaparecer. Secundarios a necrosis de grasa
subcutnea por trauma obsttrico o hipoxia.

PARACLNICOS:
Evaluacin audiomtrica:
Prdida auditiva congnita en hermanos, primos u otros
familiares cercanos.
Nivel de bilirrubina mayor de 20.
Rubeola congnita.
Cualquier infeccin intrauterina no bacteriana.
Cualquier defecto de nariz, odo o garganta.
Menos de 1.500gr al nacer.
Nio con apnea recurrente, meningitis o APGAR menor
de 5.

REMISIONES
Oftalmologa
Prematurez o TORCH.
Estrabismo divergente.
Nistagmus persistente.
Neurologa
Estrabismo divergente.
RECOMENDACIONES
Vacunacin:
Crianza con amor:

OBSERVACIONES:
Paciente de ( ) vida, que al nacimiento fue (PEG - AEG GEG).
No encuentro signos indicadores de enfermedad o
dismorfismo.