UNIVERSIDAD PRIVADA LATINO AMERICANA

HISTORIA CLNICA
Historia clinica
I.- FILIACIN.Nombre: Natalia Ayala Hurtado
Edad:63 aos
Sexo: Femenino
Ocupacin: Labores de casa
Estado civil: casada
Nacionalidad: boliviano
Residencia actual: Oruro
Grado de instruccin: 1ro intermedio
Religin: catlico
Fecha de Nacimiento: 26 de junio de 1951
Fecha de Internacin: 21 de octubre del 2014
Fecha de Historia Clnica: 27 de noviembre del 2014
Servicio: medicina mujeres ( endocrinologa )
Cama: 15
II.- FUENTE DE INFORMACIN.Indirecta, datos proporcionados de la hija de la paciente
III.- MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION.-dolor de espalda
- Temperatura
- Dolor de cabeza
- Orinas amarillentas con olor
- Disminucin del apetito
- Malestar general.
IV.- ENFERMEDAD ACTUAL.Paciente con cuadro clnico de aproximadamente 5 das de evolucin
secundario a la alta solicitada de clnica particular mismo se caracteriza por
dolor lumbar bilateral de intensidad de 5 a 6 en la escala de EVA , alza
trmica no cuantificada sin predominio de horario que cede
espontneamente , cefalea occipital tipo pesadez de intensidad de 3 a 4 en
la escala de EVA que cede espontneamente de leve a moderada
intensidad , orinas amarillentas ftidas , adems de hipostenia , hipodinamia
, hiporexia , y malestar general , motivos por los cual la familia decide contar
con una enfermera en domicilio , donde le prescriben medicantos a base de
soluciones fisiolgica posterior a la prescripcin medica deciden traerlo a
nuestro nosocomio es valorado por medicina y posterior internacin.
V.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS.Paciente procedente de la ciudad de Oruro , con residencia en la misma ,
vive con su familia en casa propia cuenta con todos los servicios bsicos
de salud luz elctrica, agua potable y alcantarillado, alimentacin variada ,
consume bebidas alcohlicas ocasionalmente , no fuma,
masca coca
MATERIA : ENDOCRINOLOGIA

DOCENTE :DRA: ROXANA FLORES

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ocasionalmente no refiere alergias alimentarias ni medicamentosas , no
recuerda si recibi todas las vacunas segn esquemas de vacuna segn su
poca .
VI.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.- CLNICOS: paciente don antecedente de DM tipo 2 desde hace 7 aos
desde entonces con tratamient de GLIBENCLAMIDA VO 1 tab antes del
desayuna y 1 tab antes de la cena de forma irregular , adems de
antecedente de haber tenido coma metabolico por hiperglicemia .
- QUIRRGICOS: no colabora
- TRAUMATICOS : no refiere
VII.- ANTECEDENTES FAMILIARES.Padre. Falleci, no especifica la causa.
Madre: Falleci, por paro cardiaco .
Hermanos: 3; 2 aparentemente sanos y 1 fallecido por accidente de transito
.
Esposo: Vive aparentemente sano.
Hijos: 3 mujeres aparentemente sanas.
VIII.- ANAMNESIS POR SISTEMAS:
GENITOURINARIO: Paciente referido a enfermedad actual .
IX.- EXAMEN FSICO GENERAL:
Paciente en regular condiciones generales, Actitud, decbito dorsal activo,
Biotipo brivelineo, facie asimtrica, en buenas condiciones nutricionales,
afebril, piel y mucosas normo coloreadas
SIGNOS VITALES.PA: 140/90 mmHg FC: 116/ min. Pulso:105/ min.
FR: 28/ min. T:
37C Axilar PESO : 62 Kgrs TALLA : 1. 51 cm IM: 27 .
X.- EXAMEN FSICO SEGMENTARIO:
CABEZA.CRNEO:
Normocfalo, con adecuada relacin craneofacial. piel cabelluda, cabellos
negros y cortos.
No se palpan irregularidades ni puntos dolorosos.
CARA:
Normal sin deformaciones seas.
FRENTE: Mediana, amplia.
CEJAS: Simtricas, semipobladas y pequeas
PESTAAS: Cortas rectas y pequeas
PRPADOS: Ptosis palpebral izquierda
OJOS: Simtricos, con pupilas isocricas, reflejo fotomotor, consensual, de
acomodacin y corneal conservados, movimientos oculares conservados,
agudeza visual conservada.
CONJUNTIVAS: Palpebral y tarsal normo coloreadas.
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OREJAS: De implantacin normal. Simtricas, conducto auditivo permeable
en ambos lados, hipoacusia en el lado izquierdo.
NARIZ: Simtrica, mediana, fosas nasales permeables.
MEJILLAS: Laxas, sin presencia de lesiones, hemiparesia del lado izquierdo
BOCA: Mediana, labios delgados, hidratados, apertura bucal conservada.
LENGUA: Normoglsica, saburral, hidratada,
movimientos linguales
conservados.
ENCAS: Hidratadas y normocoloreadas.
CUELLO:
Cilndrico, no se palpan malformaciones ni puntos dolorosos, no presenta
adenomegalias, danza arterial, ni ingurgitacin yugular, tiroides no palpable,
pulso carotideo normal y simtrico, movimientos de flexin, extensin y
rotacin conservados, no presenta rigidez de nuca.
TRAX:
Paciente con configuracin torcica normal,
movimientos respiratorios
normales, a la inspeccin dinmica presenta respiracin abdominal.
PULMONES:
Inspeccion: Movimientos respiratorios normales, movimientos de amplexin
y amplexacin conservados
Palpacion: Vibraciones vocales
conservadas en ambos campos
pulmonares.
Percusion: Claro pulmonar conservado en ambos campos pulmonares.
Auscultacion: Murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares.
CORAZN:
Inspeccion: Latido de punta no apreciable
Palpacion: Latido de punta no palpable
Auscultacion: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, normo fonticos, no se
aprecia sobre agregados ni soplos.
ABDOMEN:
Inpeccion: Abdomen plano, sin lesiones drmicas .
Palpacion: A la palpacin superficial: no se palpan puntos dolorosos ni
adenomegalias.
A la palpacin profunda: Abdomen blando deprecible, no doloroso, no se
palpan viceromegalias, Murphy (-) y Blumberg (-).
Percucion: Timpanismo gastrico y matidez heptica conservada.
Auscultacion: RHA Normoactivos.
GENITOURINARIO:
Inspeccion: No se observa alteraciones ni nodulaciones en fosas lumbares.
Palpacion: Rin no palpable
Puntos ureterales superiores (-)
Puntos ureterales medios (-)
Percucion: Puopercucion (-) en ambas fosas lumbares
Auscultacion: No se ausculta ningn soplo.
Genitales externos no valorados.
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EXTREMIDADES:
MIEMBROS SUPERIORES: Simtricos, tono conservado, trofismo
conservado en ambos lados, no presenta dolor, piel normal, tejidos blandos
sin edemas, ausencia de masas, ndulos, crepitaciones y ganglios, pulso
perifrico presente, manos simtricas, movimientos de flexoextensin
conservados.
MIEMBROS INFERIORES: Simtricos, tono y trofismo conservado en
ambos lados, movimientos de flexoextensin conservados.
XI.- DIAGNOSTICO:
DM tipo 2 descompensada
Hipertensin arterial sistmica estadio 1no controlada

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