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Artculo

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Reeducacin sensitiva
de la mano

M.T. Labajos Manzanares

C. Pineda Galn
N. Moreno Morales
E. Snchez Guerrero

Sensitive reeducation
of the hand
Profesores de la Escuela
Universitaria de Ciencias de la Salud.
Universidad de Mlaga.

Correspondencia:
M. Teresa Labajos Manzanares
E.U. Ciencias de la Salud.
rea de Fisioterapia
Avda. de Martiricos, s/n
29009 Mlaga
E-mail: mtlabajos@uma.es

Fecha de recepcin: 14/5/03

Aceptado para su publicacin: 17/9/03

RESUMEN

ABSTRACT

En este trabajo se realiza un estudio sobre la importancia

del aspecto evolutivo, social, cultural y por supuesto
fsico de la reeducacin sensitiva de la mano, adems de
realizar un anlisis del aspecto neurofisiolgico de la
misma, en funcin a los receptores, inervacin y
circuitos nerviosos, tanto a nivel medular como central.
Posteriormente se muestran los diferentes
procedicimientos de valoracin del aspecto sensitivo de
la mano, mediante tcnicas analticas.
Por ltimo se incluye un breve repaso por el Mtodo
Perfetti en la reeducacin de la mano, basado
principalmente en los avances neurofisiolgicos y en la
utilizacin de las funciones cognitivas o superiores del
hombre. Este mtodo, desarrollado en su inicio para el
paciente neurolgico, se aplica en otras afecciones,
resaltando la importancia del componente sensitivo
como primordial en la reeducacin de la mano.

In this work a study is made on the importance of aspect

evolutional, social, cultural, and of course, physical of
hands sensitive reeducation.
As well, we are doing a neurofisiologycal analysis of it,
according receivers, nervous circuits either medular or
central. After that the different procedures about the
sensitive examination of the hand is showed.
At last we include a short briefing by based Perfetti
Method. Which takes in neurofisologics advances and the
menss higher skills.
This method was built for neurologic patients, but
actually is used in other affections.
KEY WORDS
Hand; Physiotherapy; Sensitive Examination;
Reeducation.

PALABRAS CLAVE
Mano; Fisioterapia; Evaluacin sensitiva; Reeducacin.
Fisioterapia 2004;26(2):114-22

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Reeducacin sensitiva de la mano

INTRODUCCIN

tiempo, la ausencia de especializacin de la mano es un

factor de adaptabilidad y creatividad. Puede ser considerada como un til, como una prolongacin anatmica,
esta idea se ve confirmada cuando decimos evito emplear una herramienta cuando es posible servirse de las
manos sin ningn otro til como intermediario. El til,
culturalmente, es un recurso del hombre para dominar la
materia. Este rgano increblemente arcaico no se percibe como tal sino adaptado a sus tareas. De este modo el
cerebro dirige a la mano. La mano cerebral es la mano
tcnica con los polos de creacin imaginativa, en un
principio tcnica y voluntaria y luego automtica con innumerables gestos manuales lo que hace difcil la toma
de conciencia de la destreza sino de sus condiciones. Por
otra parte la mano pone al hombre en relacin con el
mundo. Por la mano percibimos cotidianamente el 90 %
de sensaciones tctiles, deseosa o no de tal o cual contacto. El tacto es mucho ms que un sentido de contacto,
es el sentido de la presencia y de la experiencia, del encuentro. Adems, la realidad humana est ligada a la lateralizacin. Por una parte la que corresponde a una forma de dismetra funcional con predominio derecho o
izquierdo, y por otra parte, la que le corresponde como
un conjunto de normas inherentes a todas las sociedades,
ya sea mgica, religiosa, tica o de costumbre, variando
sus peculiaridades culturales segn el tiempo y el lugar.
Por todo ello la mano es nuestro til como elemento relacional y social permitiendo expresar a travs del lenguaje no verbal deseos e intenciones, actitudes, ideas y
valores culturales facilitando la relacin con los otros4.
Adems, la mano, como hemos visto no es un elemento instrumental o relacional, exclusivamente, es un
receptor sensorial extremadamente sensible y preciso,
cuyos datos son indispensables para su propia accin.
Gracias al conocimiento del grosor y de las distancias
que procura a la corteza cerebral, es el educador de la
vista que le permite controlar e interpretar las informaciones: sin la mano nuestra visin del mundo sera aplanada y sin relieve. Constituye la base de ese sentido particular, la estereognosia, conocimiento del relieve, del
espesor, del espacio en una palabra. Es tambin el educador del cerebro para las nociones de superficie, de
peso, de temperatura. Por s sola es capaz de reconocer
un objeto sin necesidad de verlo. La mano forma, pues,

La mano del hombre, en su complejidad, se revela

como una estructura perfectamente lgica y adaptada a
diferentes funciones. Es uno de los ms bellos logros
del universo. Est dotada de una gran riqueza funcional
que le procura una superabundancia de posibilidades en
las posiciones, movimientos y las acciones.
De la pinza de cangrejo a la mano del simio, se encuentra la facultad de prensin, pero en ningn otro ser
que en el hombre ha alcanzado este grado de perfeccin1.
La mano del hombre es fascinante por su movilidad, por
la complejidad de organizacin neuromuscular as como
por su habilidad y su capacidad de expresin, puede decirse que la mano, junto al lenguaje verbal, es la que marca una diferencia entre el hombre y los animales. Kant
nos dice que la mano es el segundo cerebro del hombre.
Aristteles nos la presenta como un dios en cinco personas, como el instrumento del instrumento2.
En la especie humana las funciones de la mano adquieren significado derivado de la interaccin del plano
anatmico con otras dimensiones psicolgicas y determinantes sociales y culturales. Su dinmica trasciende
los lmites espaciales, la superficie corporal proyectndose en el entorno y expresando la vida de un ser humano
autnomo, independiente y portador de conocimientos,
vivencias y tendencias. Contribuye al desarrollo psicomotor que se encuentra ligado a la construccin del esquema corporal3. Ya en el nacimiento, se recibe afecto a
travs del contacto y cuidados tambin tctiles que provee la madre crendose un vnculo de naturaleza afectiva
tan relevante para el ser humano como es el apego y no
solo en ese primer ao sino a lo largo de toda su vida
pues marca las relaciones emocionales posteriores de
ste, adems de constituir una va de canalizacin de
sentimientos y estados de nimo diversos. Por ltimo,
en el plano social permite expresar a travs del lenguaje
no verbal deseos e intenciones, actitudes, ideas y valores
culturales facilitando la relacin con los otros.
Pero adems la mano es un instrumento relacional,
desde el punto de vista psicolgico, es la fuente de autonoma, de dominio, de descubrimiento corporal, de manipulacin espacial y temporal, en una palabra: es la
adaptacin y la realizacin del s mismo2. Al mismo
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con el cerebro un par funcional indisociable, en donde

cada trmino reacciona dialctica y didcticamente con
el otro. La mano es pues, un elemento educador1.
Precisamente, aunando las funciones instrumentales,
relacionales y sensoriales utilizaremos la mano como elemento educador para su propia reeducacin sensitiva y
perceptiva.

A nivel cutneo existen receptores que responden a estmulos especficos:

ASPECTOS NEUROFISOLGICOS
Los receptores son rganos sensoriales especializados
en recoger distintos estmulos y llevarlos en forma de
impulsos elctricos a travs de los nervios al sistema nervioso, constituyendo la porcin final u rgano terminal
de las fibras aferentes.
Se distinguen funcionalmente:
Exteroceptores (tacto, temperatura, etc.): recogen
estmulos procedentes del entorno inmediato.
Teleceptores (odo, ojo): recogen estmulos a distancia.
Propioceptores (tensin muscular, posicin articular): recogen estmulos internos corporales.
Entero o visceroceptores (osmo, quimio, baroceptores,
etc.): informan de los procesos internos de tipo visceral.

Fig. 1. Representacin de los diferentes receptores. (Tomada de

Tubiana R, Thomine JM, Mackin E. Examination of the hand
and wrist, 1996.)

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Mecanoceptores: discos tctiles de Merkel (presin

vertical sobre la piel), corpsculos de Vater-Pacini (miden variaciones de velocidad), corpsculos de Meissner
(miden la velocidad), manguitos pilosos (roce), cuerpos
de Ruffini (desplazamientos laterales de la piel).
Termoceptores: corpsculo de Krause (fro) y Ruffini
(calor).
Nociceptores: terminaciones nerviosas libres (dolor).
De localizacin profunda existe otro grupo a nivel de
msculos, tendones, articulaciones, fascias, etc.: rganos
tendinosos de Golgi (tensin en tendn), fibras de bolsa
nucleica y de cadena nucleica de los husos musculares
(alargamiento y velocidad de alargamiento de la fibra
muscular), corpsculos de Golgi-Mazzoni (presin en
las articulaciones) (fig. 1).
Todos los receptores tiene en comn la capacidad de
adaptarse en un breve lapso de tiempo a una excitacin
constante sin transmitirla. Esta adaptacin es econmica, dado que la energa existente no se gasta para notificar constantemente el status quo, sino que la transmisin se efecta en el momento de un cambio. Este
mecanismo tiene consecuencias directas en la terapia.
Las excitaciones que se trabajan y han de ser contestadas deben ser variadas5,6.
En general todos los receptores se relacionan con varios axones por donde se transmiten los impulsos aferentes hacia la mdula espinal. En la mdula, las fibras
nerviosas entran siguiendo una distribucin metamrica
de origen embrionario, formando races. La sensibilidad
de la mano es recogida por nervios cutneos, una parte
se incorpora a nervios ya conocidos (nervios de los sistemas neuromusculares) mientras que otros son exclusivamente sensibles. Ambos transmiten la corriente nerviosa hasta el plexo braquial, y a lo largo de l hasta la
mdula espinal.
La sensibilidad de la palma de la mano y de la cara
palmar de los dedos es recogida por nervios que se incorporan al mediano y al cubital. Los dedos son inervados por los nervios digitales palmares propios, que en la
raz de los dedos se unen para formar los nervios digita70

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les palmares comunes, parte de los cuales se incorporan

al nervio mediano y otra parte se renen para formar la
rama superficial del nervio cubital. Esquemticamente,
se puede delimitar el territorio sensible del mediano con
respecto al del cubital por medio de una lnea que pase
por la lnea media del anular y siga vertical hasta la mueca, la zona externa es el territorio cutneo del mediano y la zona interna del cubital.
El territorio cutneo del dorso de la mano pertenece al
nervio radial est separado del territorio del cubital por
una lnea que pasa por la parte media del dedo medio.
Ahora bien, los nervios digitales dorsales propios del ndice y del medio y el externo del anular tan slo llegan
hasta la interlnea que separa la falange primera de la segunda. El dorso de las falanges segunda y tercera de los
dedos ndice y medio y de la parte externa del anular
est inervado por el nervio mediano, por medio de los
digitales palmares propios.
A nivel medular hay que distinguir las neuronas sensitivas (astas anteriores) a las que llegan las fibras sensitivas
(races posteriores), a partir de aqu por medio de vas aferentes se transmite la informacin a nivel cerebral. Pero en
las astas anteriores debemos considerar una cierta organizacin a efectos del reflejo metamrico. Lo ocurrido en las
astas anteriores se repite en la zona central intercalar del
asta, de naturaleza facilitadora (la parte externa facilita el
proceso flexor y la interna el extensor). As la sensibilidad
nociceptiva va a acabar a la parte externa de domino flexor, como respuesta de huida o contractura lenta por dolor sostenido. Un segundo tipo de sensibilidad es el que
recoge la aponeurosis (Ruffini), ante un golpe brusco, que
llega a la parte mas interna provocando una respuesta de
dominio extensor. El tercer tipo de sensibilidad es el que
recoge el tono muscular que se distribuye lo mismo en la
parte interna que en la externa dando una respuesta al aumento de tono. La existencia de estos tipos de reflejos indica que no est interrumpido el camino sensitivo-motor
anatmico en ningn trayecto del metmero.
Al mismo tiempo los reflejos metamricos de sensibilidad van perdiendo efectividad a lo largo del desarrollo, pero es de gran utilidad su recuperacin en el caso de
lesiones centrales.
La sensibilidad que penetra en la mdula espinal va
adoptando caminos ascendentes para informar a los

centros superiores y, en ltimo trmino, para integrar el

proceso de conocimiento.
Las vas sensitivas ms importantes son:

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Cordones posteriores (sensibilidad discriminativa,

vibratoria y posicional, fibras ipsilaterales).
Haz espinotalmico anterior (tacto grosero, fibras
contralaterales).
Haz espinotalmico lateral (dolor, temperatura, fibras contralaterales).
Haces espino cerebelosos anterior y posterior (sensibilidad profunda, tono, fibras ipsilaterales y contralaterales.
Las vas sensitivas conducen la informacin al tronco-encfalo, cerebro y cerebelo, donde es reconocida5.
EVALUACIN SENSITIVA DE LA MANO
Como se dijo la sensibilidad de la mano se halla al servicio de tres funciones principales: el conocimiento del
propio cuerpo y del mundo exterior por medio del tacto, la accin sobre el entorno prximo mediante la manipulacin y la proteccin de la integridad corporal gracias a la alarma.
A continuacin se describen diferentes procedimientos de valoracin del aspecto sensitivo de la mano7.
Valoracin de la sensibilidad
Condiciones del examen: la exploracin se realiza con
los ojos abiertos (especialmente en caso de alteraciones
de la sensibilidad de origen central), en una habitacin
tranquila y se interpone un pequeo biombo entre el
examinador y el paciente.
Se diferencia las valoraciones analticas, las valoraciones funcionales y las objetivas.
Valoraciones analticas: En este tipo de pruebas la
mano se coloca sobre un bloque de plastilina para evitar
la intervencin propioceptiva.
Sensaciones superficiales
Dolor. El dolor se aprecia generalmente con el pinchazo de una aguja, y para cuantificarlo se utiliza un
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aparato con una aguja montada en un resorte graduado, por medio de una presin mecnica o un estmulo
trmico calibrado. El sufrimiento se intenta objetivar
por medio de escalas subjetivas (vocabulario, escala analgica, etc.).
Temperatura. Las sensaciones de calor y fro suelen
percibirse gracias a estmulos comprendidos entre 10 y
45. Fuera de estos valores la sensacin se vuelve dolorosa. Se explora con la ayuda de tubos de agua caliente
(40-45) y fra (10 % %).

miento durante el establecimiento nervioso y su correccin funcional8.

Tacto
Presin constante. Es captada por los receptores de
adaptacin lenta, y se explora mediante la aplicacin
sobre la piel de algodn o de una punta roma. Y para la
determinacin del umbral de presin se utiliza la prueba
de los monofilamentos de Semmes-Weinstein: el apoyo
calibrado se realiza por medio de 20 monofilamentos de
diferentes dimetros, clasificados de 1,65 a 6,65, que se
posan durante uno o dos segundos perpendicularmente
a la piel con fuerza suficiente como para que el filamento se doble. Los resultados se expresan en una escala colorimtrica. Tambin puede utilizarse en la localizacin
tctil. Permite precisar las cualidades de recuperacin u
maduracin del sistema sensitivo de presin perifrico
y distinguir la recuperacin perifrica de la compensacin central.
Presin fugaz: vibraciones. Son captadas por los receptores de adaptacin rpida, que se comportan como
receptores de velocidad y slo se activan en el momento
del contacto inicial. Pueden estimularse mediante un
diapasn en un rango de frecuencia de 30 a 256 Hz,
colocando una de las dos ramas del diapasn rozando la
piel, preferentemente.
Estiramiento.
Localizacin por estmulo tctil. Se utiliza la prueba de Wynn-Parry, que consiste en aplicar una punta
roma o un filamento en 26 zonas definidas de la mano.
El paciente debe indicar en un mapa, o en su propia
mano, la zona tocada por el examinador. Si el estmulo
se localiza mal se traza una flecha de la zona estimulada
a la zona en que se percibe el estmulo. El nmero de
errores y su tipo permiten seguir los errores de sealaFisioterapia 2004;26(2):114-22

Sensibilidad de discriminacin
Se utiliza la prueba de discriminacin de dos puntos
inmviles (prueba esttica de Weber), investiga la distancia ms corta entre dos puntos de estimulacin simultnea, localizados y percibidos separadamente. El
examen puede realizarse con ayuda de un comps de
punta roma, cuyos brazos se separan entre 2 y 30 mm,
una lengeta plegable, un comps de calibracin o un
disco de dos puntas.
Tacto desplazado
El tacto desplazado o tacto mvil se explora mediante
el desplazamiento sobre la piel de una punta roma o mediante filamentos. El umbral se define por la distancia
de desplazamiento ms pequea que se perciba.
Sensaciones profundas propioceptivas
Sentido posicional. Se aprecia pidiendo la reproduccin contralateral de una posicin impuesta pasivamente
en un miembro, segn su simetra, estimndose el ngulo
con un gonimetro, o incluso estudiando la estabilidad de
una posicin impuesta en ausencia de control visual.
Cinestesia. La cinestesia es el resultado de la estimulacin de diferentes receptores simultneamente y no
de la actividad de una sola categora. Se evala tras la
movilizacin pasiva de los segmentos digitales se pide al
paciente que indique la direccin de los desplazamientos
realizados pasivamente o que ejecute un movimiento simultneo en el lado opuesto.
Percepciones elementales
Afectan al reconocimiento de las caractersticas de un
objeto.
Hilognosia, reconocimiento de materiales. Se basa
en la identificacin de revestimientos y materiales variados, donde se apreciar la temperatura, la resistencia,
el peso, la rugosidad, etc.
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Morfognosia, reconocimiento de formas. Se puede

apreciar pidiendo al paciente que dibuje la forma de
objetos elementales colocados en la mano (tamao, contorno, volumen, etc.).

antes se pensaba que llegaban solo las propioceptivas,

con origen en las articulaciones. Hasta entonces tambin se crea en una representacin nica y ordenada, topogrficamente precisa, de todos los movimientos situada en el rea 4 de Brodmann (Homunculus).
En 1982 dos autores, Strick y Preston demostraron la
existencia de dos representaciones de la mano en el rea
motora primaria (rea 4) del mismo simio, pudiendo
aislar una anterior, sobre la cual proyectaban aferencias
cinestsicas y otra caudal, sobre la que se proyectaban
aferencias cutneas, con origen en las mismas zonas perifricas.
Hasta los aos 70 los fisilogos no haban dado importancia al tacto en la organizacin motora, pensando
en la existencia de una nica representacin sensitiva
propioceptiva.
En 1982 Merzenich y Kaas pudieron contar doce representaciones de las superficies de la mano, todas diferentes entre s (haban representaciones de dos o tres
dedos, de la palma de la mano, etc.). Se habl entonces
de superficies funcionales que, aunque topogrficamente desordenadas, eran dibujadas en modo funcional9.
Kass demostr que las representaciones tenan relacin con el uso, es decir, un mismo movimiento empleado para tareas distintas, activa reas diversas.
En general hasta hace poco tiempo no se consideraba
importante las aferencias tctiles, ni la atencin para la
recuperacin del movimiento: el paciente sola ser tratado segn los principios convencionales de estmulo-respuesta, los cuales esperaban ver aparecer movimientos
evolucionados a travs de la estimulacin de movimientos reflejos.
Tambin en esta misma dcada entre los aos 70 y 80,
las investigaciones de Mountcastle realizadas en simios
despiertos, mostraron la importancia de la atencin para
la organizacin del movimiento. Mountcastle pudo ver
como los lbulos parietales posteriores se activaban solo
cuando el animal esta atento al estmulo dado por el experimentador.
En 1980 Larsen et al afirmaron que movimientos
idnticos en cuanto a musculatura reclutada y a desplazamientos articulares, pueden tener referencias espaciales distintas a nivel del Sistema Nervioso Central, y son
organizadas por este ltimo, a partir de reas corticales

Percepciones y reconocimientos complejos

Se aprecian gracias a la identificacin de objetos complejos (letras cortadas, piezas de bordes libres o dentados, tuercas, etc.), colocados en una mano y despus en
la otra, comenzando por el lado afecto y excluyendo
cualquier otra ayuda sensorial.
Valoraciones objetivas: Las exploraciones que no supongan la intervencin del paciente son escasas, entre
otras destacamos: las valoraciones electrofisiolgicas, la
exploracin de las funciones vegetativas superficiales, el
anlisis de los movimientos realizados, el estudio histolgico de los receptores, etc.
Historia del ejercicio teraputico cognoscitivo
Este concepto surge de la mano del neurlogo y rehabilitador italiano Carlo Perfetti y su equipo, tras el inters especial por la recuperacin de la mano en pacientes
hemipljicos, llegando a hablar de Facilitacin Cortical
Superior.
Sern los estudios fisiolgicos de los aos 70 los que
empezaron a estudiar el cerebro de animales ms evolucionados, como los simios, de forma que corroboraron
algunas hiptesis formuladas por el Profesor Perfetti
acerca de la recuperacin de la mano, basadas en que la
mano no se recuperaba porque no se estimulaba a nivel
tctil.
A partir de estas hiptesis, se idearon unos ejercicios,
en los cuales se pona al paciente frente a la necesidad de
conocer el entorno, es decir, se obligaba al paciente a
recoger informacin del medio exterior, utilizando canales sensoriales de tipo tctil y cinestsico, excluyendo
la vista. En aquellos aos el nico fisilogo capaz de dar
una explicacin lgica a los resultados conseguidos con
este tipo de ejercicios, fue el americano Asanuma, que se
haba dedicado a estudiar el rea motora.
En 1972 descubri que las informaciones tctiles llegaban directamente a la corteza motora, mientras que
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diferentes. Adems demostraron, por ejemplo, que si el

movimiento se realiza en el espacio extrapersonal, las
reas parietales posteriores presentan un aumento del
metabolismo, al contrario de lo que acontece cuando el
movimiento se efecta en el espacio intrapersonal.
Todos estos ejemplos nos indican como la red neuronal es recorrida de manera diferente segn el tipo de
atencin propuesto, segn las informaciones preferentemente utilizadas, segn en fin, el uso que se hace del
movimiento10.

La percepcin, la atencin, la memoria, el lenguaje,

la vista son, por consiguiente, procesos cognitivos.
Desde esta perspectiva el movimiento se considera un
medio para conocer, para interactuar con el medio; el
cuerpo se concibe como una superficie receptora capaz,
a travs de su fragmentacin, de enviar al Sistema
Nervioso Central las informaciones necesarias para conocer el mundo. De ah la importancia de este mtodo,
en todas aquellas afecciones (neurolgicas o traumatolgicas) de la mano susceptibles de atencin fisioterpica.
Los ejercicios propuestos consecuentes a la Teora
Cognitiva en Fisioterapia, aunque hacen referencias a
procesos mentales, en parte conocidos y en parte slo
supuestos, no pueden carecer de referencias concretas y
objetivas. Los procesos mentales a los que se refieren los
ejercicios presentan correspondencias conductuales.
Durante la realizacin de los ejercicios el paciente est
invitado a dirigir la atencin de forma especfica hacia
partes o caractersticas de su cuerpo y siempre intentando resolver un problema cognitivo mediante la elaboracin de una hiptesis perceptiva.
El problema cognitivo debe poder resolverse mediante el desplazamiento/fraccionamiento de segmentos corporales en el espacio, con ayuda del fisioterapeuta, cuando el paciente an no recluta correctamente.
La espasticidad, gran obstculo al movimiento evolucionado, es concebida, segn esta teora; como la suma
de varios sntomas, sobre los cuales el fisioterapeuta puede intervenir eficazmente. Esta divisin de la espasticidad en componentes ms simples, nos permite individualizar, segn Perfetti, cuatro elementos patolgicos
presentes en el paciente neurolgico:

EJERCICIO TERAPEUTICO COGNOSCITIVO

O MTODO PERFETTI
A lo largo de este siglo se han desarrollado diversas
teoras sobre tcnicas de atencin fisioterpicas, generalmente influenciadas por otras disciplinas afines como
la neurofisiologa, la neuropsicologa, la neurobiologa, etc.
La Teora Cognitiva, de aplicacin ms reciente, considera la fisioterapia como un proceso de aprendizaje en
condicin patolgica y la activacin de ciertos procesos
cognitivos como determinante de la calidad de la recuperacin motora. El trmino cognitivo pretende subrayar
que las modalidades de observacin del paciente, los criterios de pronstico, la planificacin de los ejercicios deben ser elaborados por el fisioterapeuta teniendo en cuenta las aportaciones de las neurociencias que estudian los
procesos que llevan al conocimiento. Y contemplando
que la planificacin de cualquier tipo de ejercicio implica,
de hecho, la adopcin de una hiptesis, puesto que contempla elementos que son la base de todo el proyecto11.
Cualquier alteracin biolgica de nuestro Sistema
Nervioso modifica nuestra capacidad cognitiva como
por otra parte cualquier conocimiento o aprendizaje
nuevo modifican nuestro Sistema Nervioso Central
(SNC).
Llamamos cognitivos aquellos procesos que permiten
al hombre entrar en relacin con el mundo exterior,
elaborar las informaciones relativas con el mundo exterior, elaborar las informaciones relativas a esta interaccin, clasificar las experiencias acumuladas, utilizarlas en
otras ocasiones, modificar las interacciones posteriores
y hacer de ellas objeto de comunicacin.
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Dficit de reclutamiento motor

Es una prdida de la fuerza muscular hasta el punto de
provocar la incapacidad de realizar el movimiento.
Hablamos de un aspecto cuantitativo del reclutamiento
motor, cuando consideramos el nmero de unidades
motoras activadas, y desde un aspecto cualitativo cuando nos referimos a la descarga de las unidades motoras
y del orden con el cual acontecen.
El dficit de reclutamiento determina la incapacidad
de adecuar el movimiento a la tarea, genera contraccio74

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nes no deseadas, irradiaciones y esquemas elementales.

No permite un movimiento correcto, y por lo tanto, no
llegan SNC las informaciones necesarias para el conocimiento del cuerpo.
La reduccin de unidades motoras y el dficit sensitivo aadido, determina una falta de informacin del tipo
intero-exteroceptivo y un mayor dficit de conocimiento de parte del paciente por errores teraputicos, de esta
forma es ms fcil que el paciente use compensaciones,
esquemas ms elementales. Pasado el perodo de diasquisis estos esquemas son los primeros en ser desinhibidos y puestos a disposicin del SNC.
Es una fase posterior, hay un aumento cuantitativo
de las unidades motoras, faltando el orden de descarga
de la unidad motriz (calidad del reclutamiento). Todo
esto determina fenmenos como la irradiacin y las
compensaciones.

a travs de la atencin. Por lo tanto podemos afirmar

que el reflejo no es solo de naturaleza medular sino que
est insertado en esquemas motores de nivel superior
con elaboracin ms compleja que pueden activarse o
inhibirse segn lo programado por el SNC.

Reaccin al estiramiento
Los neurofisilogos estudiaron el reflejo de estiramiento a nivel espinal. La elaboracin a este nivel es
muy compleja y se ha podido comprobar como el mismo reflejo est controlado por aparatos de tipo cortical.
A este respecto es muy interesante el experimento de
Nasher que en sujetos humanos en bipedestacin, evocaba el reflejo de estiramiento del trceps sural inclinando la plataforma sobre la cual apoyaban los pies o tirndola hacia atrs. Mientras en el segundo caso el reflejo
acta como reequilibrador del cuerpo, en el primer
caso la evocacin del reflejo determina una cada hacia
atrs. Despus de cierto nmero de pruebas, Nasher ha
podido notar que mientras en el segundo caso,hacia
atrs, el reflejo de estiramiento no haba cambiado en el
primer caso paulatinamente se haba reducido.
Las relaciones entre movimiento voluntariamente organizado y nivel de regulacin espinal empezaron a profundizarse particularmente a partir de los aos 80, dcada en la cual se renunci a los experimentos fisiolgicos
sobre animales decorticados para dejar lugar a investigaciones sobre animales superiores, como simios, no
anestesiados y no decorticados.
En el ejemplo arriba citado, es estiramiento rpido del
trceps ha sido controlado, previsto y el reflejo inhibido
75

Irradiacin
Se dice que un impulso nervioso se extendera desde la
corteza hasta la mdula, si no existieran unas barreras,
unas resistencias. Pidiendo a un paciente la extensin
del ndice, obtenemos la mayora de las veces, una flexin de todos los dedos. La motoneurona que iba a inervar la musculatura extensora del dedo ndice, ha irradiado a estructuras cercanas a la contraccin correcta.
Normalmente, en el sujeto sano, la contraccin es
funcional; la irradiacin es patolgica, ya que participan
en el movimiento deseado, msculos que no sirven para
aquella tarea determinada. Una interpretacin de este fenmeno podra ser una reduccin del umbral de excitabilidad de ciertas neuronas llamadas alfa motoneuronas
gramma; las interneuronas se encontraran en un estado de hiperexcitabilidad hacia estmulos auditivos, visuales o de movimiento voluntario.
Esquemas elementales
Forman parte de la motricidad y colocan al paciente
de forma basta y grosera en contacto con el ambiente.
Una de las interpretaciones de los esquemas elementales podra ser una respuesta poco elaborada, pero necesaria, para la supervivencia. El patrn en flexin de la extremidad superior permitira alejarse de estmulos
nocivos, mientras que el patrn extensor, transformara
una pierna articulada en un palo rgido sobre el cual
poder cargar el peso del cuerpo y poder caminar.
Con el propsito de eliminar estos componente patolgicos se han ideado tres categoras de ejercicios, distinguibles entre s, por el elemento patolgico a controlar y
por el grado de dificultad que representan. Los ejercicios
de primer grado estn dirigidos a controlar la respuesta
exagerada al estiramiento. Son ejercicios en los cuales se
pone al paciente en condicin de conocer, a travs de la
sensibilidad tctil y cinestsica, ciertas caractersticas del
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M.T. Labajos Manzanares

C. Pineda Galn
N. Moreno Morales
E. Snchez Guerrero

Reeducacin sensitiva de la mano

entorno (superficie lisa, rugosa; espacio inter-extrapersonal). Al principio, cuando el paciente no se mueva
correctamente, ser el fisioterapeuta quien lo guiar y
mover su mano, como por ejemplo, para facilitar la recogida de informacin.
Los ejercicios de segundo grado permiten el control
sobre la irradiacin. Se introduce la dinmica, la contraccin muscular.
En los ejercicios de tercer grado se pide un mayor reclutamiento motor y la participacin en el movimiento
de ms articulaciones en actividades complejas.
Para poner en prctica la teora aqu muy brevemente
descrita, es la habilidad del fisioterapeuta que deber
adecuar el ejercicio a la patologa especfica del paciente
en cada momento de su evolucin, y tambin, de unos

elementos que se llaman subsidios, que permiten la recogida parcial de informaciones referentes a las caractersticas de objetos del medio, como por ejemplo texturas, alturas y formas diferentes que facilitan al paciente
su tarea de percepcin.
El Ejercicio Teraputico Cognoscitivo o Mtodo
Perfetti no es una tcnica ms a disposicin del fisioterapeuta sino una forma de concebir el movimiento
de acuerdo con los ltimos descubrimientos neurofisiolgicos. Es un mtodo para recuperar el movimiento a travs del aprendizaje, no slo en caso de la lesin
cerebral, sino tambin en casos de lesiones traumatolgicas donde se ha mostrado muy eficaz, ya que no existen trastornos neurolgicos que dificultan el aprendizaje.

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