Proceso de Enfermeria

UNIVERSIDAD DEL
PAPALOAPAN
PROCESO ANTENCIN
DE ENFERMERA DE
PACIENTE CON
Nombre del supervisor
PREECLAMPSIA.
clnico:
L.E. Jos Juan Jimnez
Alumna:
Martnez.
Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso
Prcticas de Enfermera
Dulce Mara Mndez
Regules.
Hospitalaria
Oaxaca de Jurez, Marzo

2014
PROCESO ATENCIN ENFERMERIA
INDICE
1. Introduccin... 2
2. Justificacin... 3
3.Objetivos de trabajo...... 4
4. Marco legal..... 5
5. Marco referencial.. 6
6. Proceso salud-enfermedad.... 7
7. Valoracin de enfermera..10
8. Diagnstico de enfermera....14
9. Planeacin y Ejecucin.....15
10. Evaluacin......33
11. Conclusiones..34
12. Glosario....35
13. Bibliografas.......36
1
Practicas Hospitalarias UNPA 2014
1. Introduccin
La preeclampsia (PEE) es una enfermedad especifica del embarazo que cursa con
aumento de la tensin arterial acompaada de proteinuria (mayor o igual a 3 grs en un
periodo de 24h), edemas o ambas cosas a la vez, y que aparece generalmente entre
las 20 semanas de la gestacin y las 24 horas despus del parto. Cuando este cuadro
se acompaa de convulsiones y sintomatologa del SNC estamos en presencia de
Eclampsia (ECL).La hipertensin arterial complica uno de cada diez embarazos y sigue
siendo la primera causa de morbimortalidad tanto para la madre como para el feto. De
las diferentes alteraciones hipertensivas del embarazo la forma ms frecuente es la
PEE, tambin denominada gestosis, toxemia del embarazo, nefropata del embarazo,
toxicosis gravdica, proteinuria gestacional o sndrome hipertensivo gravdico. Existen
una serie de factores favorecedores: Edad, clase social, raza, primiparidad, embarazos
gemelares, hidramnios, alteraciones vasculares, tabaco (la disminuye), herencia, y
factores nutricionales.Se conoce que la incidencia es mayor en mujeres de ms de 25
aos con multiparidad, aumentando paralelamente la incidencia con la edad. Cuando la
mujer gestante ha tenido un aborto previo, parece que proporciona cierta proteccin
frente a esta enfermedad.
2. Justificacin
La aplicacin de un Proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.) es de vital importancia
para mantener el continuo de salud en las personas, familias y/o comunidades, ya que
este sistema metodolgico de atencin y asistencia enfermero nos permite identificar y
tratar de forma integral y holstica las necesidades de una persona, familia y/o
comunidad, esto con la finalidad de mantener una buena salud de la persona y a s
mismo una cultura de autocuidado. A travs de este proceso podemos identificar no
solo las necesidades de carcter objetivo sino tambin aquellas que son subjetivas ya
que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona, familia y/o comunidad,
y con esto, la correccin y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su
salud.
3. Objetivos del trabajo

Objetivo general
Aplicar el Proceso Atencin Enfermera a una paciente con preeclampsia, para poder
identificar las necesidades alteradas de la paciente, corregir, mantener y rehabilitar su
salud, por medio de la aplicacin de procedimientos, conocimientos y el registro
sistemtico de la evolucin de la patologa.
Objetivos especficos
-Favorecer los cuidados y reintegrar a la paciente al ncleo familiar y social con
mejores expectativas de vida.
-Identificar las intervenciones y resultados de enfermera en el usuario.
4. Marco legal
NOM-030-SSA2-2009, Para la prevencin, detencin, diagnstico, tratamiento y control
de la hipertensin arterial sistmica. Identifica tres estadios de la misma de acuerdo
con parmetros establecidos de presin sistlica y diastlica, que debe basarse en el
promedio de tres dimensiones.
NOM-004-SSA3-2012, del Expediente clnico, de acuerdo a lo que establece la norma
los datos que se tomaron del expediente de la paciente fueron utilizados para recabar
los datos suficientes para realizar la valoracin del cliente, esto con mucha discrecin y
sin que fuesen alterados.
NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiolgica, monitoreo proceso sistemtico
de la vigilancia para la evaluacin y anlisis de riesgo que presenta la paciente, as
como dar a conocer la morbilidad del nmero de personas enfermas, los nmeros de
casos y los nmeros de defunciones por dicha patologa.
NOM-005-SSA2-1993,
De los servicios de planificacin familiar, Informacin y
educacin, dar a conocer los riesgos que implica un embarazo de alto riesgo y con la
patologa a tratar, informar sobre los mtodos que hay para evitar embazarse, ya que
este embarazo es su segundo y tiene antecedentes de presentar preeclampsia.
NOM-006-SSA3-2011, Para la prctica de anestesiologa, explicar tipo de anestesia
que recibir durante su intervencin quirrgica si procede, los riesgo que implica.
NOM-007-SSA2-1993, Para la atencin de la mujer durante el embarazo, parto,
puerperio y del recin nacido.
5. Marco referencial
La principal causa de muerte materna en Mxico es la preeclampsia, que eleva de
manera sbita la presin arterial y que se manifiesta durante el embarazo, siendo las
adolescentes y mujeres mayores de 49 aos, los grupos ms susceptibles a
desarrollarla. La preeclampsia es un trastorno sistmico especfico del embarazo que
se caracteriza por el desarrollo de hipertensin arterial y proteinuria despus de las 20
semanas de gestacin. Este desorden complica aproximadamente del 7 al 10 % de los
embarazos. En Mxico es la causa ms frecuente de morbimortalidad materna, fetal y
perinatal. En Oaxaca en el 2011, entre las mujeres de 15 a 49 aos ocurrieron 48
defunciones por cada cien mil nacidos vivos; siendo la preeclampsia una de las tres
causas principales de defuncin con un 15.7 %, ocupando el primer lugar las
hemorragias posparto con un 30.7 % y ocupando el segundo lugar la eclampsia con un
22.8 %.
6. Proceso salud-enfermedad
La preeclampsia est asociada con el aumento en el riesgo de desprendimiento de

placenta, insuficiencia renal aguda, complicaciones cardiovasculares y cerebrales,
coagulacin intravascular diseminada y muerte materna. El aumento de la
morbimortalidad perinatal en la preeclampsia es debido a un retardo del crecimiento
fetal, parto prematuro y/o asfixia perinatal. Esta enfermedad hipertensiva inducida por
el embarazose clasificacin en:
o Preeclampsia leve.- presin arterial de 140/90 mmHg o ms, despus de la
semana 20 hasta 30 das posparto, con proteinuria de ms de 300 mg en 24
horas.
o Preeclampsia severa.- presin arterial de 160/110 mmHg o ms, despus de la
semana 20 hasta 30 das posparto, existe proteinuria mayor de 5 gr en 24
horas, presencia de cefalea, acufenos, fosfenos, edema generalizado.
o Eclampsia.- presin arterial mayor de 185/115 mmHg, proteinuria mayor a 10 gr
en 24 horas, estupor, prdida parcial o total de la visin, dolor epigstrico en
barra, hiperreflexia generalizada y convulsiones y/o estado de coma, despus
de la semana 20 hasta 30 das posparto.
o Sndrome de Hellp.- es la presencia de hemolisis, elevacin de enzimas
hepticas y trombocitopenia en pacientes con enfermedad hipertensiva inducida
por el embarazo.
o Preeclampsia recurrente: es la presencia de cualquiera de los tipos de
enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, que aparece por segunda
ocasin o ms en embarazo consecutivos o no.
o Enfermedad hipertensiva no clasificada: Imposibilidad de calsificar por carecer
de elementos necesarios o por haberse instituido tratamiento previo a su
estadificacin.
Hipertensin transitoria: hipertensin arterial despues de la semana 20 o en las

primeras 40 horas posparto sin otros signos de preeclampsia.
Enfermedad vascular crnica hipertensiva:
Hipertensin sistmica esencial: hipertensin arterial independiente a la

gestacin o anterior a las 20 semanas y que persiste ms de seis semanas
posparto y que no sea a consecuencia de lesin de alteracin anatmica o
funcional renal.
Hipertensin crnica con enfermedad hipertensiva agregada: hipertensin
arterial previa al embarazo agregndose preeclampsia, puede haber elevacin
del cido rico igual o mayor de 6 mg/dl.
Detencin oportuna y de complicaciones:

Control prenatal: La atencin prenatal debe ser periodica, sistematica y
primordialmente clinica, con el apoyo de laboratorio y gabinete, teniendo como
objetivo fundamental, busqueda intencionada de factores de factores de riesgo
para
identificar
pacientes
con
mayor
probalidad
de
preeclampsia/eclampsia y asi incrementar la vigilancia del embarazo.

Factores de riesgo que se deben identificar en cada paciente:
Ausencia o deficiencia de control prenatal
Desnutricin
Obesidad
Intervalo intergenesico menor a dos aos
Mujer menor de 18 y mayor de 35 aos
Primigesta o multigesta
desarrollar
Preeclampsia/eclampsia en embarazos anteriores o antecedentes familiares

repetidos.
Hipertensin arterial crnica o cualquier otro trastorno hipertensivo durante la
gestacin.
Sobredistensin uterina de cualquier origen
Infeccin de vias urinarias recurrentes
Estrategia preventiva no farmacolgica
Reposo: una a dos horas por la maana y por la tarde en cama preferentemente en
decubito laterla izquierdo.
Estretagia preventiva farmacolgica
Calcia elemental: 1000 a 2000 mg/dia en mujere con factores de riesgo.

Nifedipina: via sublingual 10 mg.
Alfa metil dopa: VO 500 mg cada 6 horas.
Hidralazina: VO 500 mg cada 6 horas.
Dexametosona: IV 16 mg unica dosis.
Fenobarbital: IM 0.333gr cada 12 horas.
VALORACIN DE ENFERMERIA
Paciente femenino Lorena Daz Pinelo de 33 aos de edad, valorada en el rea de toco
ciruga del hospital general Dr. Aurelio Valdivieso el da 4 de marzo a las 11:00 horas
de la maana. Con diagnstico de ingreso del 03 de marzo de preeclampsia/ amenaza
de aborto. Signos vitales: temperatura 37.5C, frecuencia respiratoria 26 por minuto,
frecuencia cardiaca 65 por minuto, presin arterial de 160/90, con peso de 54 kg.,
estatura 1.52, ocupacin ama de casa, religin catlica, tipo de sangre RH positivo.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICA
Presenta Hipertensin Arterial, se le realizo dos intervenciones quirrgicas una cesrea

en el 2008, y colecistectoma en el 2012, no refiere alergias a frmacos ni a los
alimentos.
VALORACIN SEGN DOMINIOS
Dominio 1: Promocin a la salud clase: 1 Toma de conciencia, 2 manejo de la salud.
La paciente refiere que cuida su salud, acude al mdico una vez al mes, su estilo de
vida es adecuado, no consume frmacos sin indicaciones mdicas, su higiene corporal
es buena, en su hogar realiza la limpieza todos los das y la comunidad se siente
satisfecha. Hasta el da de su ingreso al hospital no estaba inscrita a algn programa
de atencin integral, durante la estancia en el hospital se dio de alta al programa del
seguro popular, ya que este ingreso fue el segundo, el primer ingreso fue el 27 de
febrero del 2014 y egreso el 01 de marzo del mismo ao, nuevamente siendo
ingresada el 3 de marzo.
Dominio 2: Nutricin clase: 1 ingestin, 2 digestin, 3 absorcin, 4 metabolismo.
Cambio de peso durante los ltimos 6 meses, su apetito es normal pero al ingerir el
alimento le provoca nuseas y vmito leve, su abdomen se encuentra distendido y
doloroso esto causado por el embarazo que presenta, su dentadura es completa.
Clase 5: hidratacin
La coloracin de su piel es normal, solo en los pies presenta edemas, mucosa secas y
sed aumentadas.
Dominio 3: eliminacin clase: 1 sistema urinario, 2 s. digestivo, 3 s. tegumentario, 4 s.

pulmonar.
Refiere disuria, con colocacin de sonda el 04 de marzo 2014, el nmero de
deposiciones es de 3 veces por da, su sudoracin es normal, presenta disnea por
momentos y sus ruidos respiratorios son normales.
Dominio 4: actividad y reposo clase: 1 reposo/sueo, 2 actividad/ejercicio, 3 equilibrio
de la energa, 4 respuesta cardiovasculares respiratorios.
Sus horas de sueo son de 8 horas, se despierta temprano, su sueo es tranquilo, solo
en ocasiones presenta insomnio, no usa medicamentos para dormir. Su capacidad de
autocuidado es independiente. No presenta fiebre, su pulso es regular, piel sudorosa,
su pulso es regular, presenta hipertensin arterial, disnea de esfuerzo.
Dominio 5: percepcin y cognicin
clase: 1 atencin, 2 auscultacin, 3
sensacin/percepcin, 4 cognicin.
La paciente se encuentra orientada en tiempo y espacio, no presenta alteracin de
lenguaje.
Dominio 6: autopercepcin clase: 1 autoconcepto, 2 auto estima, 3 imagen corporal.
Si tiene participacin en el autocuidado, tiene sentimiento de culpa, tiene temor, apata
y ansiedad. Acepta sus limitaciones.
Dominio 7: rol/relaciones
clase: 1 rol cuidados, 2 relaciones familiares, 3 desempeo
del rol.
Estado civil de la paciente casada, preparatoria terminada, vive con su familia en casa
propia, composicin familia nacimiento de un nuevo ser, el rol que desempea en su
familia es efectivo.
Dominio 8: sexualidad clase: 1 identidad sexual, 2 funcin sexual, 3 reproduccin.
No presenta problemas sexuales, la ltima fecha de menstruacin fue el 07 de junio
2014, no ha tenido problemas menstruales, no usa mtodo anticonceptivo.
Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrs. Clase: 1 respuesta post traumtica, 2
respuesta de afrontamiento, 3 stress
Siente tristeza y negacin al pensar que puede perder a su beb, sistema normar
simptico normal, presenta signos de nerviosismo e inquietud.
Dominio 10: principios vitales clase: 1 valores, 2 creencias, 3 congruencias de las
acciones con los valores y las creencias.
Es catlica y lee la biblia, confa en su lder espiritual.
Dominio 11: seguridad/proteccin
clase: 1 infeccin, 2 lesin fsica, 3 violencia, 4
peligros ambientales.
No presenta lesin alguna, tiene catter venoso.
Dominio 12: confort. Clase: 1 confort fsico, 2 confort ambiental, 3 confort social.
Presenta dolor y molestias, en el abdomen una puntuacin de 7, el tiempo y la
frecuencia es de cada media hora, presenta nauseas.
Dominio 13: crecimiento/desarrollo clase: 1 crecimiento, 2 desarrollo.

No presenta desnutricin, el desarrollo del bebe es normal, con riesgo de aborto, su
lenguaje de la paciente es normal, ndice de masa corporal dentro del rango normal, y
se siente fatigada.
8. Diagnostico
DOMINIO Y CLASE
ETIQUETAS DIAGNOSTICAS
DATOS
ETIQUETAS DIAGNOSTICAS
OBJETIVOS
SUBJETIVOS
(00078) Gestin ineficaz de la propia sa

Dominio: 1 Promocin de la
salud
Verbaliza deseos de
manejar
la
enfermedad.
Clase: 2 Gestin de la salud.
RC: Complejidad del rgimen terapu

Verbaliza
deseos
de
manejar
enfermedad.
MP: Fracaso al emprender acciones p

reducir los factores de riesgo. Verba
deseos de manejar la enfermedad.
(00026) Exceso de volumen de lquidos

Dominio: 2 Nutricin
Clase: 5 Hidratacin
Presin
160/90.
arterial
RC: compromiso
reguladores.
>
de
los
mecanis
MC: Aumento de peso por encima d

normal, presin arterial > 160/90, ed
en manos y pies.
(00198) Trastorno de patrn de sueo.
Dominio 4: Actividad/reposo
Sueo
Clase: 1 sueo/reposo
RC: Interrupciones, iluminaciones y ruid

MC: Cambio en el patrn de sueo.
(00093) Fatiga
Dominio:4 actividad/reposo
RC: ansiedad, estrs y por embarazo.
Clase: 3 equilibrio de la
energa
Ansiedad, estrs.
MP: sentimiento de culpa por no cum

con sus responsabilidades y por apata.
Dominio: 8 sexualidad
(00209) Riesgo de alteracin de la d

materno/fetal
Compromiso del
trasporte de O2.
Clase: 3 reproduccin
RC:
Complicaciones
del
embar
compromiso del trasporte de O2.
Dominio: 9
afrontamiento/toleranci
a al estrs
Ansiedad
Clase: 2 respuestas de
afrontamiento
(00146) Ansiedad
RC: cambio en el estado de sa
estrs, amenaza para el estado
salud.
MP: Agitacin, angustia, aume

de la presin arterial, aumento
pulso, dificultades respiratorias.
(00214) Disconfort
Dominio: 12 confort
Disconfort
Clase: 1 confort fsico
MP:
Ansiedad,
sntom
relacionados con la enfermed
irritabilidad, inquietud.
(00132) Dolor agudo
RC: Agentes biolgicos
Dominio: 12 confort
Dolor agudo
Clase: 1 confort fsico
9. Planeacin y Ejecucin
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREECLAMSIA
MP: Cambios de la presin arte

cambios de la frecuencia cardia
cambios en la frecuencia cardia
conducta expresiva, mascara fac
observacin de evidencias de do
e informe verbal de dolor.
DOMINIO: 1
promocin de la
CLASE: 2
Gestin de la
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
Dominio: (IV)
Conocimiento y
conducta de
salud.
160902
Cumple
el
rgimen
teraputico
recomendado.
(causas)
Complejidad
del
rgimen
teraputico. Verbaliza deseos de
manejar la enfermedad.
Caractersticas definitorias (signos
y sntomas):
Fracaso al emprender acciones
para reducir los factores de riesgo.
Verbaliza deseos de manejar la
enfermedad.
160903
Cumple
tratamientos
prescritos.
Conducta
teraputica:
enfermedad/lesi
n (1609)
160904
Cumple
las
actividades
prescritas.
160905
Cumple
rgimen
de
medicacin.
160916 Solicita
una
visita
personal con el
profesional
sanitario
cuando
es
necesario.
PUNTUA
CIN
DIANA
160901
Cumple
las
precauciones.
Gestin ineficaz de la propia salud

(00078)
relacionados
ESCALA DE
MEDICIN
Clase: (Q)
Conducta de
salud.
Etiqueta (problema) (P):
Factores
(E):
INDICADOR
1 Nunca
demostrado
2 Raramente
demostrado
3 A veces
demostrado
4
Frecuentemen
te demostrado
5 Siempre
demostrado
Mantener
a:
5
Aumentar
a:
20
INTERVENCIONES (NIC): Enseanza

procedimiento/tratamiento (5618)
CAMPO: 3 Conductual CLASE: S Educacin
de los pacientes
ACTIVIDADES
-Informar al paciente/ ser querido acerca de
cundo y donde tendr lugar el procedimiento /
tratamiento.
-Reforzar la confianza del paciente en el personal
involucrado.
-Determinar las experiencias anteriores del
paciente y el nivel de conocimiento relaciones con
el procedimiento/ tratamientos.
-Ensear al paciente como cooperar/ participar
durante el procedimiento/ tratamiento.
-Explicar la necesidad de ciertos equipos
(dispositivos de monitorizacin) y sus funciones.
-Informar al paciente sobre la forma en que puede
ayudar en la recuperacin.
INTERVENCIONES (NIC): Acuerdo con el

paciente (4420)
CAMPO:3 Conductual CLASE: O Terapia
conductual
ACTIVIDADES
-Determinar la capacidad mental y cognitiva del
individuo para realizar un acuerdo.
-Ayudar al paciente a identificar las prcticas de la
salud que debe cambiar.
-Ayudar al paciente a establecer objetivos
realistas, que pueden conseguirse.
-Ayudar al paciente a examinar los recursos
disponibles para cumplir sus objetivos.
-Facilitar la implicacin de los seres queridos en
el proceso de acuerdo.
-Observar si el individuo presenta signos de
incongruencia que pueda indicar falta de
compromiso para cumplir el acuerdo.
-Discutir tratamiento alternativo incluir a la familia/

ser querido si resulta oportuno.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. ElsevierMosby Madrid,
Espaa.2007.
Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). ElsevierMosby. 4. Edicin. Madrid, Espaa. 2009.
Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). ElsevierMosby. 5. Edicin. Madrid, Espaa. 2009.
HARRISON ONLINE. Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio. Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio. Captulo 239. Neumona. Neumona de
origen comunitario
PARTICIPANTES: Universidad del Papaloapan (Campus Tuxtepec)Elabor:Dulce Mara Mndez Regules

DOMINIO: 2
Nutricin
CLASE: 5
Hidratacin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTAD
O
(NOC)
Dominio: II
Salud
fisiolgica
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
060001
Frecuencia
cardiaca
apical
1
Gravemente
comprometi
do
060002
Ritmo
cardiaco
apical
2
Sustancialm
ente
comprometi
do
Clase:
G
Lquidos
y
electrolitos

Exceso de volumen de lquidos (00026)
PUNTUA
CIN
DIANA
Factores relacionados (causas) (E):

Compromiso
reguladores
de
los
mecanismos
Caractersticas definitorias (signos y

sntomas):
Aumento de peso por encima de lo
normal, presin arterial >160/90, edema
en manos y pies.
Equilibrio
electroltico
y acido base
(0600)
060003
Frecuencia
respiratoria
060004
Ritmo
respiratorio
060012
Creatinina
srica
060023
Sensibilidad
en
las
extremidades
3
Moderadam
ente
comprometi
do
Mantener
a:
2
Aumentar
a:
15
4
Levemente
comprometi
do
5
No
comprometi
do
INTERVENCIONES (NIC): Monitorizacin de lquidos (4130)

CAMPO: 2 Fisiolgico: complejo CLASE: N Control de la perfusin tisular
ACTIVIDADES
-Valorar niveles de albumina en orina.
-Vigilar ingresos y egresos.
-Vigilar presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin.
-Observar presin sangunea ortosttica y cambios del ritmo cardiacos si resulta oportuno.
-Instalar sonda vesical si es necesario y llevar un registro preciso de ingresos y egresos.
-Observar las mucosas, turgencia de piel y la sed.
-Observar color y cantidad de la orina.
-Observar si las venas del cuello estn distendidas, si hay crepitacin pulmonar, edema perifrico y
ganancia de peso.
-Tomar nota de si hay presencia o ausencia de vrtigo al levantarse.

-Restringir y repartir la ingesta de lquidos.
-Mantener el nivel de flujo intravenoso prescrito.

Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. ElsevierMosby Madrid, Espaa.2007.
HARRISON ONLINE. Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio. Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio. Captulo 239. Neumona. Neumona de origen comunitario
PARTICIPANTES: Universidad del Papaloapan (Campus Tuxtepec) Elabor:Dulce
Mara Mndez Regules


DOMINIO: 4
Actividad/ reposo
CLASE: 1 Sueo/
reposo
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
Dominio:
I
Salud
funcional
Clase:
A
Mantenimient
o
de
la
energa.
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACI
N
DIANA
000401 Horas
de sueo
Trastorno de patrn de sueo (00198)

000403 Patrn
del sueo

Interrupciones, iluminaciones y ruidos.
sntomas):
Cambios en el patrn de sueo.
000404
Calidad
sueo
del
000405
Eficiencia
sueo
del
Sueo (0004)
000421
Dificultad para
conciliar
el
sueo
000423 Sueo
interrumpido
1
Gravemente
comprometid
o
2
Sustancialme
nte
comprometid
o
3
Moderadame
nte
comprometid
o
4Levemente
comprometid
o
Mantener a:
2
Aumentar
a:
15
Mantener a:
3
Aumentar
a:
11
5No
comprometid
o
1 Grave
000425 Dolor
2 Sustancial
3Moderado
4Leve
5 Ninguno
INTERVENCIONES (NIC): Mejorar el sueo

(1850)
CAMPO:1 Fisiolgico: Bsico CLASE: F
Facilitacin de los auto cuidados
ACTIVIDADES
-Determinar el esquema de sueo /vigilancia del
paciente.
INTERVENCIONES (NIC):Manejo ambiental:

Confort (6482)
CAMPO: 1 Fisiolgico: Bsico CLASE: E
Fomento de la comodidad fsica
ACTIVIDADES
-Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
-Explicar la importancia de un sueo adecuado

durante su embarazo.
-Identificar las necesidades de seguridad del

paciente, segn la funcin fsica, cognoscitiva y el
historial de conducta.
-Comprobar el esquema de sueo del paciente y

observar las circunstancias fsicas (miedo,
ansiedad).
-Disponer medidas de seguridad mediante

barandillas laterales o el acolchonamiento de
barandillas.
-Ajustar el ambiente que favorece el sueo.
-Colocar los objetos de uso frecuente al alcance

del paciente.
-Ayudar a eliminar las situaciones estresantes

antes de irse a la cama.
-Disminuir los estmulos ambientales.
-Ensear al paciente a realizar una relajacin

muscular auto gnica u otras formas no
-Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos,

cuando se a posible.
farmacolgicas.
-Disponer/llevar a cabo medidas agradables;
masaje, contacto afectuoso.
-Ajustar el programa de administracin
medicamentos para apoyar el ciclo
sueo/vigilia del paciente.
-Evitar interrupciones innecesarias y permitir

periodos de reposo.
de
de

Espaa.2007.
origen comunitario


DOMINIO: 4
Actividad/ reposo
CLASE:3 Equilibrio
de la energa
(NANDA)

Fatiga (00093)
Ansiedad, estrs y por el embarazo.
sntomas):
RESULTAD
O
(NOC)
Dominio: III
Psicosocial.
Clase: M
Bienestar
psicosocial.
Nivel
de
ansiedad
(1211)
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
1 Grave
121104
Distres
121105
Inquietud
121108
Irritabilidad
121117
Asiedad
verbalizada
121125
Fatiga
2 Sustancial
3Moderado
PUNTUA
CIN
DIANA
Mantener
a:
4
Aumentar
a:
4 Leve
15
5 Ninguno
Sentimiento de culpa por no cumplir con

sus responsabilidades y por apata.
Nivel
estrs
(1212)
de
121201
Elevacin de
presin
sangunea
121206
Cefalea
tensional
121207
Palmas de la
manos
sudorosa
121213
Inquietud
121220
Irritabilidad
121221
Depresin
121222
Ansiedad
1 Grave
2 Sustancial
3Moderado
4 Leve
Mantener
a:
4
Aumentar
a:
15
5 Ninguno

Espaa.2007.
origen comunitario


DOMINIO: 8
Sexualidad
CLASE: 3
Reproduccin
(NANDA)
RESULTAD
O
(NOC)
Dominio: I
Salud
funcional
INDICADOR
Clase: B
Desarrollo y
crecimiento
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUAC
IN
DIANA

Riesgo de alteracin
materno/fetal
de
la
011101
Frecuencia
cardiaca fetal
diada
011105
Frecuencia
del
movimiento
fetal

Complicaciones
del
embarazo,
compromiso del trasporte de O2.
sntomas):
Estado fetal
prenatal
(0111)
011107
Patrn
de
movimiento
fetal
1
Desviacin
grave
del
rango
normal
2
Desviacin
sustancial
del
rango
normal
3
Desviacin
moderada
del
rango
normal
4
Desviacin
leve
del
rango
normal
Mantener
a:
3
Aumentar
a:
10
5
Sin
desviacin
del
rango
normal
250907
Orientacin
cognitiva
Estado
materno
preparto
(2509)
250910
Reflejos
neurolgicos
250916
Presin
arterial
250929
Frecuencia
respiratoria
1 Grave
2Sustancial
Mantener
a:
4
3 Moderada
4 Leve
5 Ninguno
Aumentar
a:
20
INTERVENCIONES (NIC): Cuidados del

embarazo de alto riesgo (6800)
CAMPO: 5 Familia CLASE: W Cuidados de un
nuevo beb
ACTIVIDADES
-Determinar la presencia de factores mdicos
relacionados con malos resultados del embarazo.
-Revisar el historial obsttrico para ver si hay
factores de riesgos relacionados con el embarazo
(prematurez,
posmadurez,
Preeclampsia,
embarazo mltiple, retraso del crecimiento
uterino, desprendimiento de placenta previa).
-Reconocer los factores demogrficos y sociales
relaciones con malos resultados del embarazo
(edad de la madre, raza, pobreza, cuidados
prenatales tardos).
-Escribir guas sobre signos y sntomas que
requieren atencin medica inmediatamente
(hemorragia vaginal roja brillante, cambios en el
liquido amnitico, disminucin del movimiento
fetal, cuatro o ms contracciones por hora antes
de las 37 semanas de gestacin).
INTERVENCIONES (NIC): Cuidados prenatales

(6960)
CAMPO: 5 Familia CLASE: W Cuidados de
un nuevo beb
ACTIVIDADES
-Instruir a la paciente acerca de la importancia de
los cuidados prenatales durante todo el
embarazo.
-Animar al padre o ser querido que participe en
los cuidados prenatales.
-Instruir al paciente acerca de la nutricin
necesaria durante el embarazo.
-Vigilar las ganancias
embarazo
de
peso
durante
el
Instruir a la paciente en los ejercicios y reposos

adecuados durante el embarazo.
-Vigilar la presin sangunea.
-Observar tobillos, manos y cara para ver si hay
edemas.
-Ayudar en los procedimientos de diagnostico

fetal.
-Instruir a la paciente sobre los signos de peligros

que impliquen una notificacin inmediata.
-interpretar las explicaciones medicas de los

resultados de las pruebas y procedimientos.
-Ayudar a la paciente en la aceptacin de los

cambios asociados del embarazo.
-Establecer un plan de seguimiento clnico.
-Instruir a la paciente sobre los teratogenos

ambientales que deber evitar durante el
embarazo.

Espaa.2007.
origen comunitario


DOMINIO: 8
afrontamiento/toleran
cia al estrs
CLASE: 2 Respuesta
de afrontamiento
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
Dominio: III
Salud
psicosocial
Clase: M
Bienestar
psicosocial
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACI
N
DIANA
121105
Inquietud
Ansiedad (00146)
121106
Tensin
muscular

Cambio en el estado de salud
121108
Irritabilidad

sntomas):
Agitacin, angustia, aumento de la tensin
arterial, aumento del pulso, dificultad
respiratoria.
Nivel de
ansiedad
(1211)
121117
Ansiedad
verbalizada
121119
Aumento de la
presin
sangunea
121120
Aumento de la
velocidad del
pulso
1.
Gra
ve
2.
Sus
tan
cial
3.
Mo
der
ada
4.
Lev
e
5.
Nin
gun
o
Mantener a:
5
Aumentar
a:
25
121121Aument
o
de
la
frecuencia
respiratoria.
INTERVENCIONES (NIC): Disminucin de la

ansiedad (5820)
CAMPO: 3 Conductual CLASE: T Fomento de
INTERVENCIONES (NIC):Tcnica de relajacin

(5880)
CAMPO: 3 Conductual CLASE: T Fomento de
la comodidad psicolgica
la comodidad psicolgica
ACTIVIDADES
-Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
ACTIVIDADES
-Mantener contacto visual con la paciente.
-Explicar todos los procedimientos, incluyendo las

posibles sensaciones que se han de experimentar
durante el procedimiento.
-Mantener la calma de una manera deliberada.
-Tratar de comprender la perspectiva del paciente

sobre sobre una situacin estresante.
-Favorecer una respiracin lenta, profunda,

intencionalmente.
-Proporcionar informacin objetiva respecto del

diagnstico, tratamiento y pronstico.
-Favorecer la expresin de ira por parte de la

paciente de una manera constructiva.
-Permanecer con la paciente para promover la

seguridad y reducir el miedo.
-Reducir o eliminar los estmulos que crean miedo

o ansiedad.
-Escuchar con atencin.
-Identificar a los seres queridos cuya presencia

puede ayudar a la paciente.
-Sentarse y hablar con la paciente.
-Crear un ambiente que facilite la confianza.

-Animar la manifestacin de sentimiento,
percepciones y miedos.
-Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
-Ayudar a la paciente a identificar las situaciones
que precipitan la ansiedad.
-Observar si hay signos y no verbales de
ansiedad.

Espaa.2007.
origen comunitario


DOMINIO: 12 Confort
CLASE: 1 Confort
fsico
RESULTADO
(NOC)
(NANDA)
Dominio:
V
Salud
percibida
Clase:
U
Salud
y
calidad
de
vida
INDICADOR
PUNTUACI
N
DIANA
200602 Nivel
de movilidad
Disconfort (00214)
200604 Nivel
de confort

sntomas):
200609 Pauta
sueo
descanso
Ansiedad, sntomas relacionados con la

enfermedad, informes de falta de tranquilidad
en la situacin, Inquietud.
200618
Funcin
cognitiva
Estado de
salud personal
(2006)
200624
Capacidad
para expresar
emociones
200626
Funcin
sensorial
INTERVENCIONES (NIC): Manejo ambiental

confort (6482)
CAMPO: 1 Fisiolgico : Bsico CLASE: E
ACTIVIDADES
-Evitar interrupciones innecesarias y permitir
periodos de reposo.
ESCALA DE
MEDICIN
1.Gravemente
comprometid
o
2.Sustancialme
nte
comprometid
o
3.Moderadame
nte
comprometid
o
Mantener a:
2
Aumentar
a:
18
4.Levemente
comprometid
o
200629
Control
sntomas
de
200630
Control
dolor
de
5.-No
comprometid
o
INTERVENCIONES (NIC): Enseanza:

Proceso de enfermedad (5602)
CAMPO: 3 Conductual CLASE: S Educacin
de los pacientes
ACTIVIDADES
-Evaluar el nivel actual de conocimientos del
paciente relacionados con el proceso de
enfermedad especfico.
-Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

-Ofrecer la eleccin, siempre que sea posible de
actividades sociales y visitas.
-Determinar las fuentes de incomodidad y
factores ambientales irritantes.
-Facilitar medidas de higiene para mantener la
comodidad de la persona.
-Colocar al paciente de forma que se facilite la
comodidad.
-Manejo de enfermedades y lesiones al paciente
y su familia.
-Describir los signos y sntomas comunes de la

enfermedad.
-Explorar con el paciente lo que ya se ha hecho
para controlar los sntomas.
-Identificar cambios en el estado fsico del
paciente.
-Proporcionar informacin a la familia/ ser
querido acerca de los procesos del paciente.
-Instruir al paciente sobre cules son los signos
y sntomas de los que deben informarse al
cuidador.

Espaa.2007.
origen comunitario


DOMINIO: 12 Confort
CLASE: 1 Confort
fsico
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
Dominio:
V
Salud
percibida.
Clase:
V
Sintomatolog
a
Nivel del dolor
(2102)
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
1.- Grave
210201 Dolor
referido

Agente bilgico
3.-Moderado
4.-Leve
5.-Ninguno

sntomas):
Cambios de la presin arterial, cambios de la
frecuencia cardiaca, cambio de la frecuencia
respiratoria, conducta expresiva, mascara
facial, observacin de evidencias de dolor,
informe verbal de dolor.
210206
Expresiones
faciales de
dolor
210208
Inquietud
210210
Frecuencia
respiratoria
210212
Presin arterial
Mantener a:
3
2.- Sustancial
Dolor agudo (00132)

210204
Duracin de
los episodios
de dolor
PUNTUACI
N
DIANA
Aumentar
a:
24
210214
Sudoracin
210220
Frecuencia de
pulso radial
INTERVENCIONES (NIC): Manejo del dolor

(1400)
CAMPO: 1 Fisiolgico: Bsico CLASE: F
ACTIVIDADES
-Realizar una valoracin exhaustiva del dolor:
localizacin, caractersticas, aparicin/duracin,
frecuencia, calidad, intensidad o severidad y
factores desencadenantes.
-Observar claves no verbales de molestias,
especialmente los que no pueden comunicarse
eficazmente.
-Asegurarse de que el paciente reciba los
cuidados en analgsicos correspondientes.
-Explorar las creencias y creencias del paciente
sobre el dolor.
-Considerar las influencias culturales sobre la
respuesta al dolor.
-Explorar con el paciente los factores que
alivien/empeoren el dolor.
-Proporcionar informacin acerca del dolor:
causas, tiempo que pueda durar, incomodidades
que se esperan debido a los procedimientos.
-Disminuir o eliminar los factores que precipiten o
aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga,
falta de conocimientos).
-Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que
faciliten el alivio del dolor.
INTERVENCIONES (NIC): Administracin de

analgsicos (2210)
CAMPO: 2 Fisiolgico: Complejo CLASE: H
Control de frmacos
ACTIVIDADES
-Determinar la ubicacin, caractersticas calidad y
gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
-Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al
medicamento, dosis y frecuencia del analgsico
prescrito.
-Comprobar el historial de alergias a
medicamentos.
-Elegir los analgsicos o combinacin de
analgsicos cuando se prescriba ms de uno.
-Controlar los signos vitales antes y despus de la
administracin.
-Atender las necesidades de comodidad y otras
actividades que ayuden a la relajacin para
facilitar la respuesta a la analgsica.
-Administrar los analgsicos a la hora adecuada,
para evitar picos y valles de la analgesia.
-Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos
regulares despus de cada administracin,
principalmente despus de dosis iniciales y
observar si hay sntomas y seales de efectos
adversos (depresin respiratoria, nauseas,
vmito, sequedad de boca, estreimiento).
-Registrar la respuesta al analgsicos y cualquier
efecto.

Espaa.2007.
origen comunitario
10. Evaluacin
Los objetivos planteados con el paciente se logaron en un 75%, en los diagnsticos se
valoraron los conocimientos previos que se tenan de los riegos que presentaba dicha
patologa, de acuerdo a la valoracin se realizaron planes de actividades con las
intervenciones que se dio al paciente se logr una pronta y buena recuperacin, para
poder despus de la mejora dar de alta al paciente dando una orientacin a la madre
sobre los cuidados que debe de tener con su hijo para el cuidado de su salud.
11. Conclusin
En conclusin despus de finalizar el proceso atencin enfermera (PAE) en paciente
con preeclampsia, se lograron exitosamente los objetivos planteados, ya que los planes
de cuidado que se realizaron tuvo una percepcin positiva a mi persona ya que los
cuidados especficos proporcionados en los planes ayudaron al mejoramiento de la
salud de la paciente. De esta manera el proceso enfermero es un mtodo de trabajo
que dar hoy siempre buenos resultados; en lo personal considero que este mtodo
para el profesional de enfermera ser mucho ms fcil reconocer e interpretar,
respuestas humanas anormales estableciendo de esta manera diagnsticos de
enfermera y otorgar cuidados especficos necesarios.
12. Glosario
1.Eclampsia: Convulsiones
o ataques producidos por un serio incremento de la
presin arterial durante el embarazo (preeclampsia). Sin tratamiento, la eclampsia

puede llevar a un estado de coma o la muerte.
2. Gestacin: El periodo de nueve meses del embarazo, desde la concepcin hasta el
nacimiento.
3. Hemorragia: Sangrado abundante y fuerte.
4. Preeclampsia: Hipertensin arterial inducida por el embarazo que provoca
inflamacin grave y/o una alta concentracin de protena en la orina.
5. Sndrome HELLP: Un grupo de sntomas que experimentan las mujeres
embarazadas que tienen (H) anemia hemoltica, (EL) enzimas hepticas elevadas y
(LP) bajo conteo de plaquetas.
13. Bibliografa
1. avena J., Joevin N., Dozdor L., Brs S. preeclampsia y eclampsia. Revista de
posgrado de VIa ctedra de medicina. No.165. Enero 2014.
2.Cararach
V.,
Botet
F.,
Preeclampsia,
eclampsia
sindrome
de
HELLP.Institutclinic de ginecologa, obstetricia y neonatologa. Hospital de

Barcelona.
3. NOM-030-SSA2-1999, Para la prevencin, tratamiento y control de la
hipertensin arterial.
4.-NANDA-Nursing Diagnosis: Definitions & Classification, 2007- 2008.
5. -Nursing Outcomes Classifications (NOC). 3 Edition.
6. -Nursing Interventions Classification (NIC). 4 Edition.

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Hipertensin transitoria: hipertensin arterial despues de la semana 20 o en las

Enfermedad vascular crnica hipertensiva:

Hipertensin sistmica esencial: hipertensin arterial independiente a la

Detencin oportuna y de complicaciones:

preeclampsia/eclampsia y asi incrementar la vigilancia del embarazo.

Practicas Hospitalarias UNPA 2014

PROCESO ATENCIN ENFERMERIA

Preeclampsia/eclampsia en embarazos anteriores o antecedentes familiares

Calcia elemental: 1000 a 2000 mg/dia en mujere con factores de riesgo.

Practicas Hospitalarias UNPA 2014

PROCESO ATENCIN ENFERMERIA

Presenta Hipertensin Arterial, se le realizo dos intervenciones quirrgicas una cesrea

Practicas Hospitalarias UNPA 2014

PROCESO ATENCIN ENFERMERIA

Dominio 3: eliminacin clase: 1 sistema urinario, 2 s. digestivo, 3 s. tegumentario, 4 s.

clase: 1 atencin, 2 auscultacin, 3

clase: 1 rol cuidados, 2 relaciones familiares, 3 desempeo

Practicas Hospitalarias UNPA 2014

PROCESO ATENCIN ENFERMERIA

clase: 1 infeccin, 2 lesin fsica, 3 violencia, 4

Practicas Hospitalarias UNPA 2014

PROCESO ATENCIN ENFERMERIA

Dominio 13: crecimiento/desarrollo clase: 1 crecimiento, 2 desarrollo.

(00078) Gestin ineficaz de la propia sa

Clase: 2 Gestin de la salud.

RC: Complejidad del rgimen terapu

MP: Fracaso al emprender acciones p

(00026) Exceso de volumen de lquidos

MC: Aumento de peso por encima d

RC: Interrupciones, iluminaciones y ruid

Practicas Hospitalarias UNPA 2014

MP: sentimiento de culpa por no cum

PROCESO ATENCIN ENFERMERIA

(00209) Riesgo de alteracin de la d

MP: Agitacin, angustia, aume

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREECLAMSIA

Practicas Hospitalarias UNPA 2014

MP: Cambios de la presin arte

PROCESO ATENCIN ENFERMERIA

Practicas Hospitalarias UNPA 2014

Gestin ineficaz de la propia salud

Etiqueta (problema) (P):

PROCESO ATENCIN ENFERMERIA

INTERVENCIONES (NIC): Enseanza

INTERVENCIONES (NIC): Acuerdo con el