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ACTUALIZACIN

Hipertensin arterial
en Urgencias.
Manejo clnico
y teraputico de las
crisis hipertensivas
J. Llabrs Daz y J. A. Blzquez Cabrera
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Albacete.
Albacete.

PUNTOS CLAVE
Concepto. La crisis hipertensiva es una elevacin
aguda de la presin arterial (PA), por encima de
120 mmHg de PA diastlica y/o 180 de PA
sistlica. El curso clnico de la crisis hipertensiva
viene determinado por la afectacin de los
rganos diana ms que por las cifras tensionales
alcanzadas.
Urgencias y emergencias hipertensivas. Las
emergencias hipertensivas cursan con afectacin
del estado clnico del paciente, por lesin grave o
progresiva de los rganos diana. A diferencia de
ello, en la crisis hipertensiva simple o urgencia
hipertensiva, la repercusin orgnica es mnima o
est ausente. El manejo exige un rpido
reconocimiento de la entidad a tratar, ya que de
ello puede depender el curso clnico y el
pronstico del paciente.

Introduccin

Fisiopatologa. La crisis hipertensiva viene

provocada por un fallo en los mecanismos de
autorregulacin, aumento de las sustancias
vasoconstrictoras y un dao endotelial.

Las crisis hipertensivas (CH) representan un porcentaje importante de las consultas en los Servicios de Urgencias de los
hospitales, con una incidencia en aumento a pesar de contar
con un elevado nmero de frmacos antihipertensivos. Las
CH se asocian, sobre todo, a hipertensin arterial (HTA)
esencial crnica, generalmente conocida y tratada, pero no
controlada1,2.

Historia clnica. Una correcta anamnesis y

exploracin fsica, junto con las pruebas
complementarias apropiadas, nos permitir
aclarar si nos encontramos frente a una
emergencia hipertensiva con repercusin
orgnica, o frente a una crisis hipertensiva simple.

Concepto y clasificacin
Se define la CH como una elevacin aguda de la presin arterial (PA) capaz de producir alteraciones estructurales o
funcionales en los rganos diana de la HTA, que puede poner en riesgo la vida del enfermo. Se establecen como cifras
para el diagnstico de CH una PA diastlica (PAD) superior
o igual a 120 mmHg, o una PA sistlica (PAS) superior o
igual a 210 mmHg, segn varios consensos previos, an vigentes, o bien superior a 180 mmHg, segn un consenso reciente3-5.
No obstante, en la CH son ms importantes la velocidad
de ascenso de la PA y el estado clnico del paciente que las cifras tensionales en s. De tal forma que cifras menores a las
referidas en pacientes jvenes, en el embarazo o cuando est
verificada la elevacin brusca de la PA, pueden constituir
tambin una CH. Por otra parte, hay que tener en cuenta
que en algunos procesos, tales como la isquemia coronaria o
el accidente cerebrovascular (ACV) isqumico, se produce a
veces un aumento compensatorio de la PA, cuya reduccin
puede empeorar el estado clnico6.

Manejo teraputico. En las crisis hipertensivas el

objetivo es lograr un pronto descenso de las cifras
de PA, sin llegar a la normalidad al inicio. Las
emergencias hipertensivas requieren
generalmente el ingreso en una unidad de
crticos, con el fin de administrar frmacos por va
parenteral, para una disminucin rpida de la PA.
En las urgencias hipertensivas esta disminucin
debe ser gradual, para evitar la hipoperfusin, por
lo cual se utilizan frmacos por va oral, adems
del reposo. Se propone una gua de actuacin en
las urgencias hipertensivas.
Situaciones especficas. Cada una de las
emergencias hipertensivas requiere un manejo
teraputico especfico, en cuanto a velocidad y
nivel de descenso de las cifras tensionales, as
como a la eleccin del frmaco. Se describen los
diferentes tipos de frmacos y su modo de
empleo.

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URGENCIAS (II)

Las CH se clasifican en emergencias hipertensivas (EH)

y urgencias hipertensivas (UH), distincin importante de
cara al tratamiento, aunque no siempre es fcil. Asimismo, es
necesario conocer otros dos conceptos: pseudocrisis hipertensiva y HTA acelerada o maligna7.

Emergencia hipertensiva
Consiste en la elevacin de la PA asociada a lesin grave o
progresiva de los rganos diana, incluso con posible riesgo
para la vida del paciente. De todas las EH (tabla 1) las ms
frecuentes son las cardiolgicas (angina inestable, infarto de
miocardio, insuficiencia cardaca), y las neurolgicas (infarto
cerebral, encefalopata hipertensiva, hemorragia cerebral).
La EH cursa con cefalea muy frecuentemente, junto con sntomas especficos: dolor torcico, disnea, dficit neurolgico,
alteraciones visuales8. La EH requiere manejo hospitalario,
en una Unidad de Cuidados Crticos (observacin de Urgencias a su llegada), con frmacos por va parenteral, para
conseguir una reduccin de cifras tensionales en minutos o
pocas horas (por lo general menos de una hora).

Urgencia hipertensiva
Es tambin conocida como CH simple. Se define como la elevacin de la PA en ausencia o con mnima repercusin sobre
rganos diana. Cursa con cefalea casi siempre (tambin ocurre
con frecuencia en la EH) y en ocasiones se asocian otros sntomas como mareo (inestabilidad), ansiedad o epistaxis; en un
porcentaje bajo la UH puede ser asintomtica8. En la UH se
dispone de ms tiempo para reducir la PA, que debe normalizarse en el plazo de varios das, con medicacin oral, de forma
ambulatoria, con controles frecuentes. Hay que evitar una disminucin excesiva o muy rpida de la PA, ya que favorecera
la hipoperfusin de rganos diana, por fallo en los mecanismos de autorregulacin, segn veremos7,9,10.

mente ha sido incluida entre las

EH, aunque con frecuencia se
diagnostica sin que se observen
datos de afectacin de otros rganos diana, por lo que en esta situacin se considera UH11. Aunque la causa ms frecuente de
HTA acelerada-maligna es la
HTA esencial, hay que descartar
una HTA secundaria en tiempo
breve5.

Hipertensin arterial acelerada o maligna

Elevacin de la PA que se acompaa de retinopata hipertensiva grado III (hemorragias y exudados) o IV (edema de
papila) de Keith-Wagener y normalmente de afectacin grave de otros rganos diana (nefropata, encefalopata) por lesiones en las paredes arteriales; su prevalencia ha disminuido
de forma importante. La HTA acelerada-maligna clsica5680

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Emergencias hipertensivas
Hipertensin arterial aceleradamaligna, con edema de papila
Cerebrovasculares
Encefalopata hipertensiva
ACV isqumico
ACV hemorrgico
Hemorragia
intraparenquimatosa
Hemorragia
subaracnoidea
Cardiovasculares
Diseccin artica

Fisiopatologa

Edema agudo de pulmn

Angina inestable e infarto
agudo de miocardio

No se conocen bien los factores

que provocan una elevacin intensa y rpida de la PA. Se piensa que
el mecanismo inicial es la liberacin de sustancias vasoconstrictoras. Cuando la PA se eleva por encima de un umbral determinado,
se produce un fallo en la autorregulacin del flujo sanguneo, entendida como la capacidad de los
vasos para dilatarse o estrecharse
con el fin de mantener la perfusin sangunea y evitar que un exceso de presin se transmita a los
vasos distales, ms pequeos. La
autorregulacin presin-flujo explica por qu los pacientes hipertensos tienen ms tolerancia con
tensiones elevadas de forma mantenida y en cambio los normotensos o aquellos que sufren una elevacin rpida de los niveles de PA
pueden presentar CH (fig. 1).

Pseudocrisis hipertensiva o falsa crisis

hipertensiva

Renales
Glomerulonefritis aguda
Crisis renales de
enfermedades del tejido
conectivo
Postrasplante renal
Exceso de catecolaminas
circulantes
Feocromocitoma
Otras (alimentarias, frmacos
IMAO, cocana)
Eclampsia
Quirrgicas
Hipertensin severa en
paciente que requiere
ciruga inmediata
Hipertensin en el
postoperatorio
Sangrado de sutura
vascular
Quemados severos
Epistaxis severa
Traumatismo craneal
ACV: accidente
cerebrovascular; IMAO:
inhibidores de la
monoaminooxidasa.

150

FSC (ml/100 g/min

Elevacin de la PA asintomtica y sin repercusin sobre rganos diana, secundaria a hipoxia, dolor y sobrecarga de volumen en el postoperatorio, dolor de otro origen, retencin
urinaria, ansiedad o insomnio. Requiere tratamiento de la
causa que provoca el ascenso de la PA, no de las cifras tensionales en s.

TABLA 1

100

Normotensos
50

Hipertensos

0
0

50
100
150
Presin arterial media (mmHg)

200

Fig. 1. Curvas del flujo sanguneo cerebral con distintos niveles de presin
arterial sistmica en individuos normotensos e hipertensos. Se ilustra el desplazamiento a la derecha de la autorregulacin en caso de hipertensin arterial crnica. Tomada de Kaplan NM7. FSC: flujo sanguneo cerebral.

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HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIAS. MANEJO CLNICO Y TERAPUTICO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

La prdida de la autorregulacin puede llevar a la isquemia de los rganos afectados, principalmente el cerebro, rin, corazn y retina. La isquemia renal estimula el sistema
renina-angiotensina, con la consiguiente vasoconstriccin.
Por otra parte, una elevacin intensa de la PA aumenta la
permeabilidad endotelial, con extravasacin de fibringeno y
depsito de fibrina en la pared arteriolar, que conlleva la
produccin de necrosis fibrinoide y la liberacin de otras
sustancias vasoconstrictoras (vasopresina, endotelina, catecolaminas) y descenso de los niveles de las sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, xido ntrico), producindose un
crculo vicioso: dao vascular-isquemia-liberacin de vasoconstrictores7,12.

PA al administrar nuevos frmacos para controlar la crisis,

as como el riesgo de isquemia cerebral o miocrdica y la
presencia de enfermedades concomitantes, en especial de insuficiencia renal.
En una UH el objetivo es reducir la PA media un 20%
en un perodo de 24-48 horas o bajar la PAD a valores en
torno a 100-105 mmHg, mientras que en la EH hay que reducir la PAD en un 10-15% (como mximo 25%), o a valores en torno a 110 mmHg en un perodo de tiempo de 1-2
horas (5-10 minutos en el caso de la diseccin artica), y despus alcanzar cifras en torno a 160/100 mmHg en las siguientes 6 horas. La va de administracin del tratamiento
tambin depender de si se trata de una UH o EH2,3,7,13,14.

Manejo clnico

Urgencia hipertensiva

Ante todo paciente con cifras tensionales elevadas debemos

diferenciar si se trata de una UH o una EH basndonos en el
estudio clnico. La clave del xito en el manejo de una CH
est en su rpido reconocimiento e iniciacin del tratamiento. Para ello seguiremos los siguientes pasos2:
1. Comprobacin de la elevacin de las cifras tensionales:
toma de PA en ambos brazos, repetida, segn las normas, y
utilizando el manguito de obesos en su caso; medicin de
frecuencia cardaca simultnea.
2. Anamnesis, enfocada a investigar la presencia de HTA
previa, tiempo de evolucin, tratamiento farmacolgico previo y modificaciones recientes en el mismo, cifras tensionales habituales, historia de cardiopata y nefropata, uso de
drogas o frmacos hipertensgenos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], corticoides, cocana), enfermedades concomitantes, embarazo, sntomas cardiovasculares, neurolgicos o visuales.
3. Exploracin fsica. Adems de la toma de PA, son
esenciales la auscultacin cardiopulmonar (signos de fallo
cardaco), evaluacin del volumen hdrico corporal, examen
de pulsos carotdeos y perifricos, bsqueda de soplos abdominales, exploracin neurolgica y fondo de ojo.
4. Exploraciones complementarias, para evaluar la afectacin visceral: electrocardiograma, hemograma, bioqumica
bsica, sistemtico de orina, muestra de orina para determinacin de metanefrinas (si hay sospecha de feocromocitoma),
radiologa torcica, eventualmente ecocardiograma, tomografa axial computarizada (TAC) craneal ante la presencia de
focalidad neurolgica, TAC toracoabdominal o resonancia
magntica (RM) ante la sospecha de diseccin artica.

El objetivo es conseguir reducciones graduales de la PA, mediante frmacos por va oral. Se han utilizado con xito nifedipino, nicardipino, amlodipino, lacidipino, captopril, clonidina y labetalol. Aunque nifedipino (en cpsulas) ha
resultado eficaz para bajar la PA, existe el riesgo de eventos
isqumicos debidos a un abrupto descenso de la misma, por
lo que se desaconseja su empleo, tanto sublingual como oral.
Algunos autores han propuesto la forma retard de nifedipino, pero no hay estudios al respecto. Otra posible opcin es
el atenolol, aunque tambin carece de evidencia2,3,15-17.
El plan de actuacin es el siguiente:
1. Confirmar previamente las cifras de PA y descartar la
presencia de EH.
2. Identificar y controlar causas de pseudocrisis hipertensiva.
3. En los restantes casos, mantenemos al paciente en reposo durante 30 minutos (se llega a controlar hasta el 40%
de las CH). Si a pesar de esta medida persiste la elevacin de
las cifras tensionales se inicia el tratamiento, que vara en
funcin de si lo estaba recibiendo previamente o no:
En la HTA con tratamiento previo tenemos tres opciones:
1. Reinstaurar la medicacin en caso de abandono de la
misma.
2. Incrementar la dosis o aadir otro frmaco.
3. Aadir un diurtico e insistir en la restriccin de sal en
los pacientes que no lo estn haciendo.
En la HTA no tratada el manejo tendr en consideracin
las premisas iniciales, especialmente el riesgo de isquemia cerebral o miocrdica ante un descenso acusado de la PA.
Se administra una dosis de captopril, labetalol, nicardipino o lacidipino por va oral, pudiendo repetir el frmaco,
cambiar o asociar otro en el plazo de 1-2 horas. Si se consigue una reduccin de las cifras tensionales, remitiremos al
paciente al centro de salud para su control y seguimiento,
con el objetivo de alcanzar una PA inferior o igual a 160/100
mmHg en los das siguientes. Si pese al tratamiento la PAD
no ha bajado de 120 mmHg, o la PAS no ha bajado de 210
mmHg (o 180 mmHg segn otro consenso) se proceder al
ingreso hospitalario, inicialmente en la unidad de observacin, valorando el tratamiento por va parenteral5,16 (fig. 2 y
tabla 2).

Tratamiento
Es preciso fijar los objetivos, en cuanto al nivel de PA deseable y la velocidad de descenso de la misma. Se debe evitar
una reduccin brusca de la PA que podra causar o agravar la
isquemia de los rganos diana, sobre todo en el caso del paciente hipertenso crnico. A la hora del tratamiento, hay que
tener en cuenta el riesgo del paciente con HTA persistente
o severa, la probable duracin de la misma, la ingesta previa
de antihipertensivos que podran acentuar el descenso de la

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URGENCIAS (II)

con frmacos por va parenteral,

para conseguir una PAD en torno a
105-110 mmHg. Podemos elegir
cualquiera de los principales frmacos: nitroprusiato, nicardipino,
labetalol, urapidil o enalaprilato.

Urgencia hipertensiva
PAS 210 mmHg* o PAD 120 mmHg

Confirmar cifras tensionales

Descartar emergencia hipertensiva
Identificar y tratar pseudocrisis
Reposo 30 minutos, ansioltico (si precisa)

Inicio de tratamiento oral si no hay descenso de PA

No reciba tratamiento

Reciba tratamiento previo

Reinstaurar tratamiento, si abandono

Aumentar dosis o asociar frmaco
Asociar diurtico, si est indicado

Captopril
25-50 mg v.o.

Labetalol
100-300 mg v.o. o bien
atenolol
50-100 mg v.o.

Nicardipino
30 mg v.o. o bien
lacidipino
4 mg v.o.

No hay descenso de PA en 1-2 horas:

repetir, cambiar, asociar frmacos

PA 210-120 mmHg

PA < 210/120 mmHg

Control ambulatorio

Ingreso hospitalario
Observacin en Urgencias

Fig. 2. Algoritmo sobre el manejo de las urgencias hipertensivas. PA: presin arterial; PAS: presin arterial
sistlica; PAD: presin arterial diastlica; v.o.: por va oral.
*PAS inferior a 180 mmHg segn uno de los consensos3.

TABLA 2

Frmacos de uso oral en urgencias hipertensivas

Dosis

Inicio

Duracin
4-6 horas

Captopril

12,5-50 mg

15-30 minutos

Labetalol

100-200 mg

30 minutos-2 horas

5 horas

Nicardipino

30 mg

1 hora

8 horas

Lacidipino

4 mg

30 minutos-1 hora

24 horas

Emergencia hipertensiva
Supone un compromiso para los rganos diana, as como
para la vida del paciente. El tratamiento debe realizarse con
frmacos por va parenteral, con el objeto de reducir las cifras tensionales en el plazo de minutos u horas. Debe llevarse a cabo en el mbito hospitalario, en una Unidad de Crticos. El manejo teraputico vara en funcin del tipo de EH
(tabla 3)2,7,16.
Emergencias hipertensivas especficas
Hipertensin arterial acelerada o maligna. Cuando se
acompaa de deterioro de rganos diana, se trata como EH
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Encefalopata hipertensiva. Es
un cuadro clnico neurolgico agudo o subagudo que cursa con cefalea intensa, nuseas, vmitos, alteraciones
visuales,
sndrome
confusional, convulsiones y alteracin del nivel de conciencia. Se
produce por un edema cerebral difuso como consecuencia de la prdida de los mecanismos de autorregulacin. Los frmacos de eleccin
son nitroprusiato (aunque puede
aumentar la presin intracraneal),
labetalol y nicardipino.
Accidente cerebrovascular. Hay
que diferenciar varias entidades clnicas que van a determinar el momento de inicio del tratamiento
antihipertensivo. La HTA es muy
frecuente en la fase aguda del ictus,
como resultado del estrs del propio evento, hipertensin intracraneal (HIC), HTA previa o como
respuesta fisiolgica para mantener
la presin de perfusin en el rea
isqumica.

Accidente cerebrovascular isqumico. En esta entidad puede que se requiera una menor elevacin
de la PA para mantener el flujo en la zona isqumica, pero es
probable que el tratamiento antihipertensivo provoque una
exagerada reduccin de dicho flujo, por un fallo en la autorregulacin. Debido a ello, en general no se debe tratar la hipertensin, a la par que se recomienda suspender los hipotensores
habituales durante un plazo aproximado de 10 das. Es indicacin de tratamiento una PAS superior a 220 o una PAD superior a 120 mmHg, si bien en un estudio reciente se ha demostrado un efecto beneficioso con tratamiento (candesartan) a
partir de 200/110 mmHg. Es preferible la va oral, con un inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA)
o antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II). En
caso de precisar tratamiento intravenoso, es de eleccin el labetalol, o bien urapidil, enalapril o nicardipino. Si la PAD es
superior a 140 mmHg, se utilizar nitroprusiato18-21.
En los pacientes candidatos a tromblisis, est indicado
tratar la PAS superior a 185 mmHg o la PAD superior a 110
mmHg, con labetalol, antes de iniciar dicha terapia. En el
curso de la tromblisis, realizaremos tratamiento con labetalol o nicardipino si hay una PAS superior a 180 mmHg o una
PAD superior a 105 mmHg, o bien nitroprusiato si la PAD
es superior a 140 mmHg21.

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HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIAS. MANEJO CLNICO Y TERAPUTICO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

TABLA 3

Tratamientos de eleccin en las emergencias hipertensivas

Indicados
HTA maligna

Urapidil, labetalol, nitroprusiato nicardipino,

enalaprilato

Encefalopata hipertensiva

Nitroprusiato, labetalol

ACV isqumico/hemorrgico

Labetalol, urapidil

Hemorragia subaracnoidea

Labetalol

Contraindicados

Urapidil, nicardipino
Nicardipino, nitroprusiato
Vasodilatadores

Nimodipino (vasoespasmo)
Diseccin artica

Nitroprusiato + esmolol o metoprolol

o propranol

Hidralazina

Labetalol, urapidil
Insuficiencia ventricular
izquierda. Edema agudo
de pulmn

nitroglicerina nitroprusiato

Hidralazina

+ Furosemida

Labetalol y otros bloqueadores beta

Enalaprilato, urapidil
Cardiopata isqumica

Nitroglicerina + bloqueador beta

Hidralazina

Labetalol, nitroprusiato
Insuficiencia renal aguda

Nitroprusiato, labetalol

Enalaprilato

Urapidil, Nicardipino
Exceso de catecolaminas

Fentolamina, labetalol, o nitroprusiato

Bloqueadores beta

Eclampsia

Labetalol, nicardipino, hidralazina

Nitroprusiato

Sulfato de magnesio

Enalaprilato

Ciruga

Labetalol, nitroglicerina, nitroprusiato,

urapidil, nicardipino

ACV: accidente cerebrovascular; HTA: hipertensin arterial.

Accidente cerebrovascular hemorrgico. El enfoque vara en

funcin del tipo de hemorragia. Si se trata de una hemorragia intracerebral trataremos la hipertensin ante la presencia
de una PAS superior a 170 mmHg, con el objetivo de mantenerla entre 140-160 mmHg para evitar un mayor sangrado
en la zona de la lesin y no provocar isquemia. Son de eleccin el nitroprusiato (en PA superior a 230/140 mmHg), labetalol y nicardipino22.
En el caso de la hemorragia subaracnoidea no hay cifras
establecidas a partir de las cuales se deba reducir la PA. Debemos tratar al paciente si existe hipertensin severa con labetalol, evitando los vasodilatadores, ya que aumentan la
presin intracraneal, por un incremento del volumen sanguneo cerebral. El nimodipino se usa frecuentemente para
reducir el vasoespasmo asociado.
Diseccin artica. Se debe sospechar ante la presencia de dolor torcico interescapular o abdominal intenso en paciente
de edad avanzada con HTA de larga evolucin. Lo fundamental es reducir la PA y la contractilidad miocrdica, con el
fin de disminuir la amplitud del pulso y la velocidad mxima
de ascenso de la presin (dp/dt). Debe lograrse un descenso de
la PA en 5-10 minutos y el control de la misma en 30 minutos
como mximo, con el objetivo de lograr una PAS de 100-120
mmHg. Los frmacos de eleccin son nitroprusiato asociado
a un bloqueador beta (esmolol, metoprolol, propanolol) o bien
labetalol solo. En caso de no poder utilizar de bloqueador
beta, urapidil es la mejor alternativa. Est contraindicada la hidralazina porque incrementa el gasto cardaco.
Insuficiencia cardaca izquierda. Edema agudo de pulmn. Debe ser tratado con vasodilatadores. Los frmacos de

eleccin son nitroprusiato o nitroglicerina (o una combinacin de

ambos), asociado a un diurtico de
asa, como furosemida. Tambin
puede utilizarse enalapril intravenoso o urapidil. Evitar los frmacos
que aumenten el trabajo cardaco
(hidralazina) o que disminuyan la
contractilidad miocrdica (labetalol y otros bloqueadores beta).
Cardiopata isqumica: angina
inestable e infarto agudo de
miocardio. El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistmica
y mejorar la perfusin coronaria.
Debemos mantener la PAD en torno a 100 mmHg para no disminuir
el flujo coronario. El frmaco de
eleccin es la nitroglicerina, junto
a un bloqueador beta. El labetalol y
el nitroprusiato son otras alternativas. Tambin aqu debe evitarse la
hidralazina.

Insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal puede ser la causa o la consecuencia de la

HTA severa. Se utiliza labetalol, nitroprusiato (con o sin
bloqueador beta), urapidil y nicardipino. Est contraindicado el enalapril.
Catecolaminas circulantes en exceso. Se incluyen en este
apartado el feocromocitoma, interaccin de drogas o alimentos con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO),
consumo de cocana, anfetaminas y disfuncin autosmica
tras lesin medular o sndrome de Guilln-Barr. Son de
eleccin fentolamina, labetalol o nitroprusiato. El tratamiento con bloqueadores beta est contraindicado hasta iniciar un
tratamiento con bloqueadores alfa.
Supresin brusca del tratamiento antihipertensivo. La
discontinuacin brusca de bloqueadores simpticos de corta
accin, como propanolol o clonidina, puede provocar una
CH. Requiere volver a administrar el frmaco y, si fuera preciso, fentolamina, nitroprusiato o labetalol.
Eclampsia. El hallazgo de una PA superior o igual a 170/110
mmHg constituye una EH. El tratamiento tradicional es la
hidralazina, pero es preferible administrar labetalol o nicardipino (en la Unidad de Crticos). El sulfato de magnesio es
eficaz para prevenir convulsiones en casos de preeclampsia
con PA superior a 170/110 mmHg. Estn contraindicados el
nitroprusiato, por el riesgo de intoxicacin fetal por tiocianato, y el enalapril, por el posible empeoramiento de la funcin renal en el feto2,23,24.
Ciruga. La actuacin difiere segn se trate del perodo preoperatorio o postoperatorio. En la valoracin preoperatoria
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URGENCIAS (II)
TABLA 4

Frmacos por va parenteral para las emergencias hipertensivas

Frmaco

Presentacin preparacin

Nitroprusiato

Ampollas 50 mg

Inicio

Duracin

Efectos secundarios

0,25-10 g/kg/min

Dosis

Inmediato

1-2 min

Nuseas, vmitos, sudoracin,

intoxicacin por tiocianato

La mayora de EH

Nitroglicerina

Ampollas 5/25 mg

5-100 g /min

2-5 min

5-10 min

Cefalea, vmitos

Isquemia coronaria

Labetalol

Ampollas 100 mg

B: 20-80 mg en 5 min/10 min

5-10 min

3-6 h

Nuseas, vmitos, ortostatismo,

mareo, bloqueo cardaco

La mayora de EH excepto
IC aguda

200 mg/200 cc

I: 0,5-2 mg/min

Esmolol

Vial 100 mg
Ampollas 2,5 g

250-500 g/kg/min x 4 min

Puede repetir bolo a los 5 min

1-2 min

10-30 min

Bradicardia, insuficiencia
cardaca, astenia, mareo,
broncoespasmo

Diseccin artica postoperatoria

Nicardipino

Ampollas 5 mg

5-15 mg/h

5-10 min

15 min-4 h

Cefalea, taquicardia,
rubefaccin, flebitis

La mayora de EH excepto IC
aguda

Urapidil

Ampollas 50 mg
250 mg/250 cc

B: 12,5-25mg/10 min
I: 0,2-2 mg/min (10-30 ml/h)

2-3 min

4-6 h

Mareo, nuseas, cefalea,

arritmias, angina,
palpitaciones, disnea, vrtigo,
agitacin

Perioperatorio

Fentolamina

Ampollas 10 mg
50-100 mg/500 cc

5-15 mg/5-15 min

1-2 min

10-30 min

Taquicardia, arritmias, mareo,

nuseas, vmitos, diarrea,
cefalea

Feocromocitoma

Hidralazina

Ampollas 25 mg
40 mg/500 cc

5-20 mg

20 min

1-4 h

Taquicardia, rubor, cefalea,

vmitos, angina

Eclampsia

Enalaprilato

Ampollas 1,25 mg

1,25-5 mg/6 h

15 min

6h

Cada brusca de la PA en
estados hiperreninmicos

Insuficiencia cardaca

Furosemida

Ampollas 20 mg

20-40 mg

10-20 min

Parestesias, visin amarilla,

espasmos musculares, eritema

Insuficiencia cardaca

50 mg/500 cc de SG

Indicaciones especficas
Vigilar si PIC elevada

25 mg/ 500 cc de SG

EH: emergencia hipertensiva; PIC: presin intracraneal; IC: insuficiencia cardaca; PA: presin arterial; B: bolo; I: infusin continua; SG: suero glucosado.

una PA superior a 180/110 mmHg o una PA de 160179/100-109 mmHg con lesin de rganos diana es motivo
para diferir la ciruga hasta tener un mejor control25. En el
perodo operatorio las elevaciones de la PA se observan en la
induccin de la anestesia, en la intubacin y en el despertar
debido a la activacin del sistema nervioso simptico, que se
manejan de forma conservadora.
En cirugas vasculares, cardaca o neurociruga se establecen 180/105 mmHg como cifras de PA a partir de las cuales estara indicado el tratamiento farmacolgico. Son de
eleccin labetalol, nitroglicerina, nitroprusiato, urapidil o nicardipino25.
En el perodo postoperatorio son frecuentes los episodios de HTA en relacin con la presencia de pseudocrisis hipertensivas que requieren tratamiento de la causa desencadenante.
Frmacos
Describimos los frmacos de uso por va intravenosa para el
tratamiento de la EH (tabla 4).
Nitroprusiato. Es un vasodilatador tanto arterial como venoso, que produce un descenso de la precarga y de la postcarga. Puede aumentar la presin intracraneal, por un incremento del flujo cerebral secundario a la dilatacin arterial, si
bien este efecto resulta atenuado por el descenso de la PA
sistmica, por lo que no suele tener repercusin. Debe emplearse en infusin continua. Tiene un comienzo de accin
en segundos, una duracin de 1 2 minutos y una vida media de 3-4 minutos. Se inactiva con la luz, y puede resultar
txico al interaccionar con grupos de sulfhidrilo provocando
un cmulo de tiocianatos.
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Medicine. 2007;9(88):5679-5685

Nitroglicerina. Es un vasodilatador venoso (arterial y arteriolar slo con dosis elevada). Mejora la precarga y la perfusin del rbol coronario. Su comienzo de accin es en 2-3 minutos, duracin 5-10 minutos y vida media de 3-4 minutos.
Nicardipino. Calcioantagonista del grupo de las dihidropiridinas, que puede administrarse por va intravenosa. La mayor limitacin es una vida media larga, que impide una rpida titulacin.
Labetalol. Bloqueador alfa y beta adrenrgico. Disminuye
las resistencias perifricas y el gasto cardaco, y no provoca
un aumento de la presin intracraneal. Tiene un comienzo
de accin en 2-5 minutos y una duracin de 3-6 horas. Se administra en bolos repetidos o en infusin intravenosa. Es un
frmaco seguro, que se puede utilizar en todas las EH, salvo
en la insuficiencia ventricular izquierda y en otras situaciones
en que pueden empeorar con los bloqueadores beta (asma,
bloqueo cardaco).
Urapidil. Es un antagonista alfa adrenrgico, con acciones
centrales adicionales. Ejerce un bloqueo de los receptores
5HT1A, lo que explica la ausencia de taquicardia refleja a pesar de su efecto vasodilatador perifrico. Reduce las resistencias vasculares perifricas disminuyendo la postcarga y la PA.
No tiene efecto sobre el flujo coronario, no aumenta las demandas de oxgeno ni la presin intracraneal. Tiene un comienzo de accin de 5-10 minutos, una duracin de 10-15
minutos, y una vida media de 3 horas.
Hidralazina. Vasodilatador arterial con efecto fundamental
en la PAD. Se ha usado fundamentalmente en el embarazo,

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HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIAS. MANEJO CLNICO Y TERAPUTICO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

ya que disminuye las resistencias perifricas sin afectar al flujo tero-placentario, pero debido a sus efectos antihipertensivos prolongados e impredecibles, ha pasado a un segundo
plano. El comienzo de accin es a los 10-30 minutos, con
una duracin de 2-4 horas.
Enalaprilato. Es el preparado intravenoso del profrmaco
enalapril. La respuesta es variable e imprevisible, en funcin
del volumen plasmtico y de la actividad de renina. Puede ser
til en la EH con insuficiencia cardaca. El comienzo de accin es a los 15 minutos, con una duracin de 12-24 horas.
Fentolamina. Bloqueador alfa adrenrgico de efecto rpido
y corto. Especialmente indicado en ciruga de feocromocitoma. Puede producir angina en pacientes con coronariopata.
Tiene un comienzo de accin en 1-2 minutos con una duracin de 3-10 minutos.

Bibliografa

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