GERENCIA REGIONAL DE SALUD

DIRECCIN EJECUTIVA DE PROMOCIN DE LA SALUD

INSTRUCTIVO DE FICHA FAMILIAR

Consideraciones
La ficha familiar, es el instrumento que permite la evaluacin peridica de la familia, en las reas de:
Composicin Familiar y Situacin de Salud individual, familiar,
Situacin de la Vivienda y Entorno.
CONSIDERANDO QUE LA FICHA ES DINMICA, EL LLENADO DEBE SER CON LPIZ Y CON LETRA
CLARA. LA ACTUALIZACIN ES CONSTANTE.
I. DATOS GENERALES
Referidos al Servicio de Salud
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

N de casa, direccin: Que debe corresponder al croquis comunal y a la ficha familiar del archivo de
Historias Clnicas del establecimiento de salud.
Red, Microrred, Distrito y Establecimiento de Salud: Se coloca el Nombre de la Red, Microrred,
Distrito y establecimiento de salud al que est adscrita la familia.
Fecha de ltima actualizacin: Colocar el da, mes y ao en que se actualiz la ficha
Comunidad, Sector: Consignar la comunidad a la que pertenece la vivienda y el sector.
Referencia: consignar el punto de referencia de la vivienda.
Apellidos de la familia: Se debe consignar los apellidos del grupo familiar y este es el resultado de los
apellidos paterno de los cnyuges. Si la madre es soltera consignar sus apellidos. En caso de haber
varias familias en una vivienda, colocar los apellidos de la 1 familia (La del Jefe).
N de personas que comparten la misma olla: Colocar el nmero de personas que comen de la
misma olla.
Ubigeo de distrito: Ubicacin geogrfica segn HIS
Cd. del EESS: (Opcional)
Cd. Centro poblado: (Opcional)
Cd. del sector: (Opcional)
Cdigo de vivienda: (Opcional)

II. COMPSICION FAMILIAR Y BUSQUEDA DE RIESGOS EN SALUD

13.
14.

N referencial: Consignar la numeracin correlativa segn integrantes de la familia. Empezar desde

el jefe, cnyuge y a continuacin los hijos o familiares directos.
Tipo de Seguro: Se colocar el cdigo SIS. En caso de EsSalud, marcar X.

15.

Nombres y Apellidos: Se debe consignar los nombres y apellidos COMPLETOS de cada uno de los
miembros de la familia, considerando el registro de acuerdo a las edades de mayor a menor.

16.

Sexo/Edad: Colocar la edad segn el sexo del integrante de la familia. La edad, debe ser en aos o
meses cumplidos de acuerdo a la fecha de actualizacin. NO CONSIDERAR EDADES
ADELANTADAS.

17.

Fecha de nacimiento: Se colocar da, mes y ao en que naci cada uno de los miembros de la
familia.

18.
19.
20.

Parentesco: Colocar el parentesco de cada miembro familiar respecto al JEFE DE FAMILIA

Estado Civil: Se colocar la condicin civil de cada uno de los miembros de la familia, considerando si
es soltero/a, casado/a, viudo/a, divorciado/a, conviviente.
DNI: Colocar el N de DNI del integrante de la familia, incluso si es nio.

21.Grado de Instruccin: Considerar aos terminados y colocar:

A : Si es analfabeto/a,
PC : Primaria Completa,
PI : Primaria Incompleta,
SC : Secundaria Completa,
SI : Secundaria Incompleta,
SuC: Superior Completa,
SuI : Superior Incompleta.
22.

Profesin u Ocupacin: Se colocar la profesin u ocupacin (oficio) que ejerce actualmente.

23.

Daos o riesgos presentes: Se colocar por cada miembro de la familia segn los cdigos:
Dao o riesgo presentes (*)
Nio menor de 3 aos

COD

Gestante
Adolescentes (12-17 aos)

2
3

Mujer en edad Frtil (15 a 49 aos)

Casos de TBC o antecedente

Mayor de 60 aos

Pers. Con discapacidad

Invalidez permanente

Enf. Crnica (Dm HTA, cancer, etc)

24.Observaciones: Se considerar anotaciones de importancia, por ejemplo: Procedencia

25.

Ingreso promedio familiar/mes: Se considerar el ingreso total de todos los miembros de la familia,
mensual. (Ingreso Remunerado). Incluso se considera ingresos no monetarios (productos o bienes
valorizados. Ejemplo: productos agrcolas, artesana y/o trueques, etc.)

26.

Ahorro familiar: se considerar si la familia ahorra o no ahorra. Considerar ahorro en dinero o

especies.

III. MORTALIDAD:
Datos principales de la persona fallecida en los ltimos 5 aos a la fecha de actualizacin. La ficha
puede sufrir modificaciones si en el primer registro aparece una persona y en la actualizacin ya
falleci, se borrara de la escritura en el cuadro superior, para ser agregado al cuadro de fallecimientos.
IV. COORDENADAS UTM DE LA VIVIENDA:
Informacin opcional, slo se aplica si se cuenta con registrador de GPS.
V. DATOS DE LA VIVIENDA:
27.

Caractersticas: Colocar X de acuerdo a si la vivienda cumple o no con aspectos

relacionados al saneamiento y ordenamiento. Llenar en el recuadro de nmero de personas y
nmero de habitaciones para dormir.

28.

Servicios bsicos: Colocar X de acuerdo a si la vivienda cuenta o no con servicios

bsicos. Respecto a la fuente de abastecimiento de agua colocar de acuerdo al recuadro
descrito:

*Fuente de abastecimiento de agua

Ros

Acequia

Represa

Puquio

Entubada

29.

Programas Sociales: Se marcar con X si la familia es beneficiaria segn est indicado en los
tems: JUNTOS, PRONAA, Comedor Popular, Vaso de Leche, PRONAMA, Otros.

30.

Riesgo por ubicacin: Se marcar una X si la vivienda se encuentra ubicada cerca a lugares en
riesgo de inundacin, deslizamiento, incendio, u otros.

VI.TENENCIA DE TIERRAS / OTROS.

31. Tierras: Se colocar la cantidad de Ha de terreno segn el casillero que corresponda: si es propietario,
en caso que no lo sea, considerar si desarrolla sus actividades agrarias en terreno alquilado o al partir; si
est ubicado en zona con riego, sin riego (por sequia) o sin riego (pastura); colocar la cantidad de
hectreas con estas condiciones.
V.CRIANZA DE ANIMALES:
32.
Tipo: Se colocar la cantidad de animales con los que cuenta la familia: ganado equino, porcino,
vacuno, ovino; aves, cuyes, auqunidos, truchas, otros. Considerar las que son propias de la familia o
las que son de crianza al partir.
VI. ACTIVIDAD PREDOMINANTE EN LA FAMILIA
33.
Actividad: Se marcar con una X la actividad predominante a la que se dedica la familia:
agricultura, minera, ganadera, comercio, artesana, forestales, otros.
VIII. ENTORNO FAMILIAR Y COMUNAL
34.
Hbitos y Costumbres: Se marcar con una X y se llenara el nmero de veces por da
HABITOS Y COSTUMBRES ALIMENTARIOS

Veces/Da Veces/Semana

Cuntas veces consume alimentos proteicos de origen animal (carne,

leche, huevos, pescado)
Cuntas veces consume alimentos proteicos de origen vegetal (chocho,
frijoles, habas y otras menestras)
Cuntas veces consume alimentos energticos (papa, cebada, trigo, maz,
aceite y/o manteca)
Cuantas veces consumen los nios de 6 meses a 2 aos FRUTAS.
Cuntas veces consume verduras (col, esparrago, pinmiento, alcachofas,
etc)
Consume agua segura (agua hervida o clorada)

Si

No

35.

Cultura Ciudadana: Se marcar con una (X)

35. CULTURA CIUDADANA

La familia pide apoyo para el traslado de

sus emergencias al establecimiento de
salud.
La comunidad est organizada para evacuar
sus emergencias al establecimiento de salud

36.

SI

NO

SI

NO

IX. DINMICA COMUNITARIA

Al entrevistado, de preferencia al jefe del hogar, se le preguntar sobre los problemas que percibe en la
comunidad: Se marcar con una (X), si la comunidad est organizada, si tiene conflictos entre vecinos,
si cuenta con escasa participacin, si las respuesta es otros, especificar los problemas.

X. OBSERVACIONES: Se considerar algunos aspectos importantes que no haya sido

considerado anteriormente.