CASOS CLNICOS

Mujer de 29 aos con debilidad, ptosis

palpebral y diplopa
J.J. Bravo Gmez y J.P. Cabello de la Rosa
Servicio de Neurologa. Hospital General Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real. Espaa.

Caso clnico

ujer de 29 aos que consulta por cuadro de debilidad muscular generalizada,

asociado a dificultad para la apertura palpebral acompaado de visin doble.
Los sntomas comenzaron hace un ao. Desde el inicio, la intensidad de los mismos ha
sido fluctuante, con tendencia a empeorar a lo largo del da. A ello aade en las ltimas
semanas, debilidad al masticar (sobre todo si tiene que masticar durante mucho tiempo) y problemas en la emisin del lenguaje, que en ocasiones llega a ser ininteligible;
incluso a veces nota cambios en el tono de la voz. Tanto ella como sus familiares comentan que se ha alterado su expresin facial, que ahora refieren como menos expresiva. No presenta alteraciones en la respiracin, aunque s ha tenido algn atragantamiento ocasional.
En la exploracin, no se observan alteraciones del nivel de consciencia ni de las funciones superiores, salvo disartria leve-moderada. Las pupilas son isocricas y normorreactivas a la luz. Destaca claudicacin palpebral importante, con oclusin de la hendidura palpebral, a los pocos segundos de pedirle que mantenga la supraversin de la
mirada. Presenta diplopa, sobre todo a la mirada lateral extrema, con limitacin de la
motilidad ocular extrnseca. Se evidencia debilidad de la musculatura mandibular al
hacer resistencia contra su apertura. Al pedirle que cierre los ojos y tratar de abrrselos,
tambin se detecta debilidad de la musculatura orbicular. En las maniobras para la
exploracin de la fuerza muscular, presenta claudicacin de miembros superiores e
inferiores a los 30 segundos, con un balance muscular global de 4/5. Los reflejos miotticos son normales. No se aprecia dismetra ni alteraciones del equilibrio ni de la
marcha. Es capaz de contar hasta diecisiete manteniendo la respiracin.

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

Medicine. 2015;11(75):4545e1-e3

4545e1

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VI)

A partir de la exposicin clnica,

cul sera el diagnstico
sindrmico inicial?
Topogrficamente, partimos de un sndrome de debilidad
generalizada, en el que destaca la afectacin de pares craneales, (ptosis, motilidad ocular y debilidad de la musculatura
facial). Tambin hay datos de afectacin de musculatura bulbar (disfagia, disartria) y debilidad en miembros. Dada la
evolucin fluctuante, estamos ante un cuadro de instauracin
subaguda.
La evolucin fluctuante y el empeoramiento vespertino
de los sntomas sugieren como ms probable el diagnstico
de una patologa de la unin neuromuscular. Se tratara de
una miastenia generalizada, con datos de afectacin ocular,
bulbar y de la musculatura de los miembros.

Qu pruebas complementarias
estaran indicadas?
En algunos pacientes se pueden emplear pruebas clnicas
como son las maniobras de fatigabilidad muscular; por
ejemplo, solicitar al paciente que mantenga la supraversin de la mirada y contar los segundos que tarda en presentar la claudicacin. Estas maniobras apoyan el diagnstico (pero no lo confirman). En pacientes con ptosis o
afectacin de la musculatura ocular extrnseca es de inters el test del edrofonio, que consiste en administrar al
paciente pequeas dosis crecientes de edrofonio (aumentando de 2 mg en 2 mg hasta que se observe una mejora
sintomtica clara o hasta una dosis mxima de 10 mg) y
observar la respuesta. El edrofonio acta como inhibidor
de la acetilcolinesterasa con inicio de actuacin rpido y
corta duracin que favorece la presencia de acetilcolina en
la unin neuromuscular.
Para confirmar el diagnstico, se requiere la determinacin de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina en suero,
junto con un estudio neurofisiolgico que incluye la estimulacin repetitiva. En esta paciente, ambas pruebas fueron
positivas. La miastenia puede asociarse a otras entidades, ms
comnmente timoma y alteraciones tiroideas. Por tanto, una
vez confirmado el diagnstico, se deben realizar estudios de
imagen de la regin tmica e incluir hormonas y anticuerpos
tiroideos en la determinacin analtica1.

Cul sera el diagnstico

diferencial?
Es conveniente esquematizar el diagnstico diferencial de la
miastenia segn la localizacin de la sintomatologa.
Ante la sintomatologa ocular (ptosis y/o diplopa), el
diagnstico diferencial incluye:
1. Miastenia de predominio ocular. Como en el caso de
esta paciente, consiste fundamentalmente en ptosis asimtrica y afectacin de pares craneales oculomotores, tambin de
forma asimtrica.
e2

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2. Oftalmopata tiroidea. Produce alteraciones de la oculomotilidad por constriccin. La ptosis suele estar ausente y,
en cambio, se presenta con proptosis, retraccin palpebral y
edema periorbitario. Mediante tomografa computadorizada
(TC) de rbitas se puede detectar el engrosamiento de la
musculatura ocular extrnseca.
3. Patologa estructural de tronco enceflico. Una lesin estructural en dicha localizacin puede dar afectacin
de pares craneales. La alteracin de los oculomotores puede
producir sntomas como los de la miastenia ocular. Sin embargo, la deteccin de anomalas pupilares debe hacer sospechar una patologa estructural. Se debe realizar una resonancia magntica craneal para descartar estas entidades en
casos en que la miastenia no est confirmada. La meningitis
carcinomatosa o linfomatosa puede cursar con neuropata
craneal mltiple, con sntomas que pueden confundirse con
los de la miastenia. Si no hay un diagnstico de miastenia
establecido, es preciso un estudio citolgico del lquido cefalorraqudeo.
Considerando la sintomatologa bulbar (disartria, disfagia), el diagnstico diferencial abarca:
1. Miastenia generalizada. Cursa, como en el caso de la
paciente, con disartria y/o disfagia de curso fluctuante, adems de debilidad muscular en miembros.
2. Enfermedad de la motoneurona tipo esclerosis lateral
amiotrfica. Puede afectar a la musculatura bulbar como la
miastenia. Sin embargo, la sintomatologa no flucta y suele
asociar atrofia muscular.
Atendiendo a los datos clnicos de afectacin generalizada, el diagnstico diferencial incluira:
1. Miastenia generalizada. Los pacientes miastnicos,
como el caso que nos ocupa, refieren quejas especficas de
debilidad muscular que se exacerban con el esfuerzo.
2. Sndrome de fatiga generalizada (cansancio o prdida de energa). Este sndrome, que bien puede indicar la
presencia de algn trastorno orgnico subyacente, como
una anemia, se diferencia de la debilidad que puede acompaar a una miastenia en su carcter generalizado, no especfico.
3. Enfermedad de la motoneurona tipo esclerosis lateral
amiotrfica. En este caso encontraremos afectacin de primera y segunda motoneurona.
4. Sndrome de Eaton-Lambert. Se diferencia de la miastenia, con la que comparte una fisiopatologa similar, en que
la forma de presentacin suele ser como debilidad de miembros de predominio proximal. Al contrario que en la miastenia, la sintomatologa se caracteriza por ser ms acusada por
la maana e ir mejorando a lo largo del da, y en el estudio
neurofisiolgico con estimulacin repetitiva se produce un
aumento del potencial de accin muscular.
5. Botulismo. Puede confundirse con la miastenia por
producir afectacin de la musculatura bulbar y ocular extrnseca. La diferencia fundamental radica en que tambin suele
cursar con afectacin pupilar (en la miastenia las pupilas estn respetadas). El curso clnico es ms rpido, y en el estudio
neurofisiolgico hay un incremento del potencial de respuesta tras la estimulacin repetitiva, como en el sndrome
de Eaton-Lambert2.

MUJER DE 29 AOS CON DEBILIDAD, PTOSIS PALPEBRAL Y DIPLOPA

Cul fue el procedimiento

diagnstico de certeza?
En el caso de esta paciente, ante la sospecha clnica de miastenia, el diagnstico se confirm mediante la positividad de
los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina en suero, as
como mediante el estudio neurofisiolgico, en el que se evidenci un decremento en la amplitud de la respuesta tras la
estimulacin repetitiva.

Cul sera el planteamiento

teraputico?
El tratamiento de la miastenia se puede esquematizar en cuatro apartados:
1. Tratamiento sintomtico (anticolinestersicos).
2. Inmunomoduladores para tratamiento crnico (corticoides y otros inmunosupresores).
3. Inmunomoduladores para tratamiento rpido (inmunoglobulina intravenosa y plasmafresis).
4. Tratamiento quirrgico (timectoma).

Manejo teraputico del caso

Se realizaron los siguientes pasos:
1. En primer lugar, una vez realizado el test de edrofonio,
con mejora de los sntomas, se inici tratamiento sintomtico con el anticolinestersico piridostigmina. Este tratamiento se ha mantenido hasta el momento actual.
2. Dentro de los inmunomoduladores para tratamiento
crnico, se inici terapia corticoidea con prednisona. Como
efecto adverso, la paciente ha desarrollado un sndrome de
Cushing con intolerancia a la glucosa, importantes estras,
hirsutismo, obesidad, miopata esteroidea y hepatopata farmacolgica. Dados los efectos adversos de los corticoides, se
inici tratamiento con otros inmunosupresores que permitieran reducir su dosis. Secuencialmente se ha ensayado con

azatioprina, micofenolato y ciclosporina, con escaso xito

teraputico en gran parte por efectos secundarios. Posteriormente se emple rituximab por uso compasivo. Considerando el fracaso del tratamiento para lograr un control de los
sntomas, junto con los efectos adversos que produca en la
paciente, se decidi interrumpirlo. En la actualidad, se ha
iniciado terapia con tacrolimus en dosis de 3 mg cada 12
horas, y se mantienen los corticoides en dosis de 30 mg al
da, logrando estabilizar a la paciente y disminuir la frecuencia de crisis miastnica.
3. Durante la crisis miastnica, se pautaron ciclos de inmunoglobulinas, con escasa mejora sintomtica, llegando a
requerir, en alguno de estos, ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos por inestabilidad respiratoria. Actualmente, se
ha conseguido estabilizar a la paciente mediante plasmafresis en las frases de crisis.
4. La paciente fue sometida a timectoma al inicio del
diagnstico de la miastenia. Se recomienda practicarla en pacientes en los que se detecta timoma, o bien para mejorar el
control de la enfermedad a largo plazo en pacientes refractarios3.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
1. tt Bird SJ. Diagnosis of myasthenia gravis. UpToDate [Internet]

2014 [citado 28 Sep 2014].

2. tt Bird SJ. Differential diagnosis of myasthenia gravis. UpToDa
te [Internet] 2014 [citado 28 Sep 2014].
3. tt Bird SJ. Treatment of myasthenia gravis. UpToDate [Internet]

2014 [citado 28 Sep 2014].

Medicine. 2015;11(75):4545e1-e3

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