ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

DENGAN GANGGUAN “WAHAM”

Dosen Pengampu : Suyamto SSIT MPH

Disusun Oleh :
HERI SUTANTO
1920081497

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA
2010
Jl. Masjid PA No. 5 Telp (0274) 512667, Yogyakarta
ASKEP GANGGUAN KESEHATAN JIWA
 “WAHAM”

A. Masalah Utama.
Perubahan isi pikir : waham
B. Pengertian.
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian
realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat
intelektual dan latar belakang budaya klien (1).
Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan
sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan,
keadaan dirinya ) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai
kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga,
bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang
panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas,
ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung (2).

C. Proses terjadinya masalah

1. Penyebab
Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep
diri : harga diri rendah. Harga diri rendah dimanifestasikan
dengan perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk
hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai
keinginan.(3)
2. Akibat
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi
verbal yang ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas,
kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan
kontak mata yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya
adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
D. Pohon masalah
 Kerusakan Resiko tinggi
komunikasi mencederai diri,
verbal orang lain dan
lingkungan

Perubahan isi
pikir: waham

Gangguan konsep diri: harga diri

rendah

E. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Masalah keperawatan :
a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Kerusakan komunikasi : verbal
c. Perubahan isi pikir : waham
d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
2. Data yang perlu dikaji :
a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1). Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan
kesal pada seseorang, klien suka membentak dan
menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal,
atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak
mampu mengendalikan diri
2). Data objektif
 Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank
eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam,
merusak dan melempar barang-barang.
b. Kerusakan komunikasi : verbal
1). Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
2). Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-
kata yang didengar dan kontak mata kurang
c. Perubahan isi pikir : waham ( ………….)
1). Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya
( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan
dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak
sesuai kenyataan.
2). Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga,
bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan),
takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai
lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah
tersinggung
d. Gangguan harga diri rendah
1). Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak
tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri,
mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri

2). Data objektif

 Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh
memilih alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin
mengakhiri hidup

F. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan komunikasi verbal
berhubungan dengan waham
b. Resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan berhubungan dengan waham
c. Perubahan isi pikir : waham (……………..)
berhubungan dengan harga diri rendah.

E. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi
verbalberhubungan dengan waham
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan
perawat
Tindakan :
 Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik,
perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan
lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas
topik, waktu, tempat).
 Jangan membantah dan mendukung waham klien:
katakan perawat menerima keyakinan klien "saya
menerima keyakinan anda" disertai ekspresi
menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai
 ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi
waham klien.
 Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan
terlindungi: katakan perawat akan menemani klien
dan klien berada di tempat yang aman, gunakan
keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien
sendirian.
 Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas
harian dan perawatan diri.

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Tindakan :
 Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien
yang realistis.
 Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki
pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.
 Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian
anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan
dengan aktivitas sehari - hari dan perawatan diri).
 Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan
sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan
kepada klien bahwa klien sangat penting.
c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi
Tindakan :
 Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
 Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik
selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit,
cemas, marah).
  Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan
timbulnya waham.
 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan
klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal
jika mungkin).
 Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya.
d. Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :
 Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri,
orang lain, tempat dan waktu).
 Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok :
orientasi realitas.
 Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang
dilakukan klien
e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
 Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis,
frekuensi, efek dan efek samping minum obat.
 Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5
benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu).
 Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping
obat yang dirasakan.
 Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
f. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
 Diskusikan dengan keluarga melalui
pertemuan keluarga tentang: gejala
 waham, cara merawat klien, lingkungan
keluarga dan follow up obat.
 Beri reinforcement atas keterlibatan
keluarga.
Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang lain
dan lingkungan berhubungan dengan waham
a. Tujuan Umum:
Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
b. Tujuan Khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
 Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik,
empati, sebut nama perawat dan jelaskan tujuan
interaksi.
 Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
 Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak
menantang.
 Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau
tidak menjawab.
2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
Tindakan:
 Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
 Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.
 Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan
bermusuhan klien dengan sikap tenang.
3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku
kekerasan.
Tindakan :
  Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan
dirasakan saat jengkel/kesal.
 Observasi tanda perilaku kekerasan.
 Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel /
kesal yang dialami klien.

4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa

dilakukan.
Tindakan:
 Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan.
 Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku
kekerasan yang biasa dilakukan.
 Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan
masalahnya selesai?"
5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.
Tindakan:
 Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.
 Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang
digunakan.
 Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang
sehat.
6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam
berespon terhadap kemarahan.
Tindakan :
 Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.
  Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik
nafas dalam jika sedang kesal, berolah raga, memukul
bantal / kasur.
 Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah
atau kesal / tersinggung
 Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon
kepada Tuhan untuk diberi kesabaran.
7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku
kekerasan.
Tindakan:
 Bantu memilih cara yang paling tepat.
 Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah
dipilih.
 Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.
 Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang
dicapai dalam simulasi.
 Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat
jengkel / marah.
8. Klien mendapat dukungan dari keluarga.
Tindakan :
 Beri pendidikan kesehatan tentang cara
merawat klien melalui pertemuan keluarga.
 Beri reinforcement positif atas keterlibatan
keluarga.
9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai
program).
Tindakan:
 Diskusikan dengan klien tentang obat (nama,
dosis, frekuensi, efek dan efek samping).
  Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5
benar (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu).
 Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek
samping obat yang dirasakan.

Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham ( ……..

) berhubungan dengan harga diri rendah

1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien
akan meningkat harga dirinya.
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
 Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik,
perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan
lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas
(waktu, tempat dan topik pembicaraan)
 Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
perasaannya
 Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
 Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang
yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu
menolong dirinya sendiri
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki
Tindakan :
 Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
  Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu
klien, utamakan memberi pujian yang realistis
 Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif
yang dimiliki

c. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat

digunakan
Tindakan :
 Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
 Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan
setelah pulang ke rumah
d. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan
sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
 Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat
dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
 Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi
klien
 Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh
klien lakukan
e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan
kemampuan
Tindakan :
 Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah
direncanakan
 Beri pujian atas keberhasilan klien
 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
f. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang
ada
 Tindakan :
 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang
cara merawat klien
 Bantu keluarga memberi dukungan selama klien
dirawat
 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
 Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

DAFTAR PUSTAKA

1. Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan

jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003
2. Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan
jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999
3. Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan
keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung: RSJP.2000
4. Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada
keperawatan psikiatri; pedoman untuk pembuatan rencana
keperawatan. Jakarta: EGC. 1998
5. …………..Pelatihan asuhan keperawatan
pada klien gangguan jiwa. Semarang. 20 – 22 Novembr 2004.
unpublished