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CLASE 1 : FILTRACION Y FLUJO

En el colegio se nos ensea que el rin sirve


para eliminar, pero la verdad es que el rin
ms conserva que elimina. La mayora de las
sustancias las retiene y otras especficas son
las que elimina.
Funciones del rin y Homeostasis
-El rin mantiene la composicin y el
volumen del lquido extracelular. Regulando
ciertas variables, para mantener una
osmolaridad normal, que el volumen efectivo
circulante sea el normal, que la
concentracin del potasio sea la normal , al
igual que el pH.
Al hacer todo esto el rin elimina algunas
cosas, pero de 100 cosas, el rin retiene 95
y elimina 5.

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Si a uno le falla el corazn se pueden usar
frmacos para estabilizarlo, pero si falla el
rin es un dao irreversible, y se debe
remplazar la funcin renal con una mquina.
Esta se reemplaza 4 hrs. 3 veces por semana
con el consecuente deterioro de la calidad de
vida de las personas.
Estructura funcional
Rin
Entonces el rin es un rgano que pesa
entre 100-150 gm. Se localiza en el retro
peritoneo, recibe sangre desde la arteria
renal, que es la nica va por donde ingresan
cosas al rin. Por otro lado tiene dos vas
de salida, la vena renal y el urter.

Participa tambin en la regulacin de calcio


fosfato, en la excrecin de compuestos
nitrogenados, urea, creatinina, cido rico.
-Reabsorcin de solutos orgnicos valiosos
como glucosa, aminocidos, vitaminas y
tambin tiene un papel endocrino.
En el rin se termina de sintetizar el
calcitriol, que est involucrado en el balance
de calcio fosfato. Sintetiza y secreta
eritropoyetina, renina, calicreina.

La masa renal est organizada en la corteza y


la medula renal que est formando
pirmides, cuya base est orientada hacia la
corteza y el pice hacia el espacio plvico
que es hacia donde se vierte la orina.
La unidad funcional del rin son los
nefrones, cada rin pesa entre 100-150 gr.
y tiene entre 1 milln a 1.200.000 nefrones
por rin.
-La mayora de los nefrones de nuestro rin
son corticales, con el glomrulo muy cerca
de la superficie y una menor proporcin de

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los nefrones son yuxtaglomerulares , que
tiene el glomrulo justo en el lmite de
cortico medular.
Nomenclatura de las estructuras del nefrn

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Procesos que intervienen en la formacin
de orina
Entonces en la formacin
intervienen tres procesos:

de

orina

Entonces este nefrn est compuesto del


glomerulo ms el tbulo renal. Este tbulo
renal est compuesto por diferentes
segmentos tubulares que estn en serie, eso
significa que a continuacin de un segmento
sigue el otro y cada uno va modificando el
filtrado glomerular , en composicin y en
volumen.

1- Filtracin de plasma que ocurre en los


glomrulos.
2-Va desde la sangre hacia el tbulo renal
(secrecin)
3-Desde el tbulo hacia la sangre
(reabsorcin)
A travs de la secrecin tubular yo agrego
una molcula al lquido tubular.
En la reabsorcin le quito un soluto al lquido
tubular o una molcula cualquiera (como el
agua).
En la imagen anterior, tenemos el glomrulo,
seguido del primer segmento del tbulo
proximal (contorneado y recto), a
continuacin est el asa de Henle, despus
est el tbulo contorneado distal, el tbulo
colector, el tbulo colector cortical y
medular.

Asique la excrecin urinaria de un soluto en


particular va a depender de su:
-

Filtracin
Secrecin (si es que ocurre)
Reabsorcin (si es que ocurre)

El rin maneja en forma independiente


cada uno de los solutos que se mencionaran
en el curso.

CLASE 1 : FILTRACION Y FLUJO


Filtracin glomerular
El primer proceso que veremos es la
filtracin glomerular y el flujo renal, estas
son cosas que si hay que manejar y saberlas
bien, porque es lo que se ver en la clnica.
Como un deterioro en la masa renal que se
va a representar como una alteracin de la
filtracin glomerular.
Caractersticas de la filtracin glomerular
-A travs de la filtracin se forma un ultra
filtrado del plasma a una velocidad de 180
litros por da o 100-125 ml por minuto
(trminos equivalentes).

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clulas epiteliales que se invaginan y forman
la capa visceral formada por clulas llamadas
podoctos que establecen intimo contacto
con los capilares glomerulares.
-La sangre que entra por la arteriola aferente
pasa por los capilares glomerulares y sale por
la eferente; normalmente la arteriola
aferente es de mayor calibre que la
eferente.
-Tenemos el polo urinario que es donde
empieza el tbulo renal y el polo vascular
donde entran y salen las arteriolas. Todos los
glomrulos renales estn en la corteza, no
hay ninguno en la mdula.

-Esta filtracin va a ocurrir a travs de una


barrera de filtracin glomerular y vamos a
formar un ultra filtrado cuya composicin es
idntica a la del plasma, excepto que no
tiene las protenas plasmticas.
Estructura del glomrulo

Ac en la microscopia de barrido, tenemos la


arteria interlobular, a partir de la cual se
origina la arteriola aferente; tambin se
observa el ovillo de capilares glomerulares.

El glomrulo es una estructura esfrica,


formada por un ovillo de capilares que
derivan de la arteriola aferente, que es por
donde llega sangre al rin. Estos capilares
glomerulares estn metidos en una
estructura con forma de copa, formada por
la cpsula de Bowman que es una capa de

Aqu se ve la relacin entre los podoctos y


los capilares glomerulares. stos ltimos no
se ven porque van envueltos por las
prolongaciones que emiten los podoctos,
stos se van ramificando hasta los pedicelos

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y que van envolviendo a los capilares
glomerulares.
Barrera de filtracin glomerular
Entonces se forma una estructura bastante
compleja llamada barrera de filtracin
glomerular. Que, para que se forme la orina
normalmente, tiene que estar intacta; es
decir, su integridad molecular es una
condicin sine qua non para que la
formacin de ultrafiltrado sea normal.

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Lmina basal glomerular
La lmina basal es matriz extracelular, una
malla de colgeno IV ms un montn de
GAGs;lo importante es que le confieren
cargas negativas . Y todo esto resulta en algo
como lo que se observa en amarillo en la
siguiente imagen. La lmina tiene poros de
menor tamao que los capilares y adems
estn rodeados de cargas negativas.

La barrera de filtracin glomerular est


compuesta por el endotelio de los capilares
glomerulares, la lmina basal y por las
ventanas de filtracin (localizadas entre
podoctos vecinos).

En la siguiente imagen, esta el detalle de la


lmina basal, formada por un lmina interna,
lmina densa y la externa. Y se ve con gran
detalle las ventanas de filtracin que se
observan como espacios entre los pedicelos.
Aqu tenemos una microscopa electrnica
de transmisin de la barrera de filtracin
glomerular.

Capilares glomerulares
Los capilares glomerulares son capilares de
tipo fenestrado, con poros que lo nico que
limitan son el paso de clulas sanguneas. O
sea si hay paso de stas es porque los poros
cambiaron de tamao, normalmente los
eritrocitos no pueden abandonar el lumen
capilar.

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Estructura molecular de las ventanas de
filtracin
Aparentemente cuando uno la ventana de
filtracin, en la imagen anterior, se cree que
son vacos, realmente las ventanas de
filtracin son una forma de unin
intercelular , que es un hbrido entre tight
junction y desmosomas.
Lo que sucede es que entre estos pedicelos
hay protenas que forman la unin entre
estos, en la ventana de filtracin. Hay dos
protenas que son las ms importantes, una
es la nefrina, cuya falta o mutaciones con
prdida de funcin se traduce en proteinuria
severa. La segunda es la podocalixina, que
tiene gran cantidad de cargas negativas en su
estructura, esto contribuye a rechazar la
filtracin, en cierta medida, de molculas
con carga negativa.

Qu tan importante es la lmina basal o la


MEC en general?
A continuacin se ve un ejemplo clsico de
alteraciones congnitas en la barrera de
filtracin glomerular. El sndrome de Alport
corresponde a mutaciones en el gen de
colgeno IV, dando como resultado todas las
afecciones de la siguiente imagen. Se
muestra el gen de colgeno IV (C) y las
mltiples
mutaciones
que
se
han
encontrado, por lo que este sndrome se

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puede deber a ms de una. Se observa una
MEC normal (A), se observa el endotelio, la
lmina basal con su espesor normal y los
pedicelos. En la imagen inferior se observa
una barrera de filtracin glomerular en
paciente con Alport (B).

Se puede apreciar entonces que en paciente


con Alport, hay una alteracin en el grosos
de la barrera de filtracin glomerular, en la
estructura de los pocitos y del endotelio.
Este desorden en la barrera explica no solo
la proteinuria, sino tambin la hematuria; ya
los poros son tan grandes en el endotelio,
que pueden pasar glbulos rojos. Adems los
poros son tan grandes , que pueden pasar las
protenas que normalmente no filtran.
Nota: Los capilares tienen poros grandes y
dejan salir protenas (pensando en albumina,
ferritina). Pero la ventana de filtracin y la
lmina, son las que rechazan la filtracin de
protenas.
Composicin del ultrafiltrado glomerular
Ahora en el siguiente experimento, hay una
cepa de rata, en el cual, los glomrulos son
muy superficiales, o sea, puedes poner un
rin, sacar la cpsula y puedes ver al

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microscopio puntos rojos que son los


glomrulos.

(eje x) de su radio molecular (radio molecular


efectivo, que es hidratado).

Despus de unos cuantos aos de


entrenamiento,
una
persona
puede
puncionar, con una pequea pipeta, en el
glomrulo y caer en el espacio de Bowman
para tomar una muestra del lquido.

Lo que se hizo fue ensayar la facilidad con


que filtraban dextranes (polisacridos) de
distinto tamao y distinta carga elctrica
neta. As que tenemos una curva para
dextranes catinicos, aninicos y neutros.
-Cuando un dextrn tiene un radio molecular
de 2,2 y tiene carga neta negativa filtra en un
20%. Pero, si tiene carga neutra, filtra en un
80% y si tiene carga positiva, filtra
aproximado al 100%.

En la imagen anterior, se tienen un


glomrulo y se recolecta un nanolitro de
filtrado glomerular (donde apunta la flecha).
Al anlisis qumico ste tiene igual
composicin que el plasma. O sea, misma
concentracin de glucosa y de electrolitos,
excepto por la concentracin de protenas
plasmticas.
Un filtrado glomerular a este nivel (flecha),
no tiene protenas plasmticas. Tampoco hay
glbulos rojos,en un rin normal NO.

-S el dextrn tiene ahora un radio molecular


de 3,5 y tiene carga negativa, su filtracin
ser de cero. S es neutro filtra como al 10%
y s es catinico filtra al 40%. Si tenemos una
molcula menor a 1,8 filtra al 100%.
Esto quiere decir, que la barrera de filtracin
glomerular selecciona o discrimina , segn
dos criterios: una es tamao, porque cuando
son molculas grandes ninguna filtra; y la
segunda razn es por carga elctrica neta,
las catinicas filtran ms que las neutras y
que las aninicas.

Porque no hay protenas?

Estas son las razones: en ste eje (y) est la


filtrabilidad, o sea, la facilidad con que se
filtra una molcula en el rin en funcin

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Por qu esto es importante?


Est demostrado
experimento.

con

el

siguiente

La imagen anterior es un diseo espacial de


la albumina y lo que est en rojo, son las
cargas negativas, lo que est en azul son las
cargas positivas. A pH fisiolgico la albmina
es un polianin, o sea mltiples cargas
negativas, por lo tanto es un molcula con
carga neta negativa.
La albmina, tiene un radio molecular de
3,55 (flecha negra, siguiente grfico). Con
este tamao, su filtracin es prcticamente
cero y esto es por las dos razones: tanto por
su carga, como por su tamao.

Tenemos sta curva de color verde (que es la


misma que est en verde en la grfica
anterior). La primera curva entonces es la
filtracin de dextranes aninicos y la otra
curva (azul) es la filtracin de dextranes
aninicos en una condicin fisiopatolgica
que es la nefritis nefrotxica (NN).
La NN es una patologa que se caracteriza
por la prdida de las cargas negativas de la
lmina basal. Cuando se pierden estas cargas
negativas, la filtracin de dextranes
aninicos se altera. Antes una molcula que
tena tamao 3,0 filtraba en un 8%, ahora va
a filtrar en un 50%.

Pero, si yo elimino las cargas negativas de la


barrera de filtracin glomerular, la albmina
filtrara en un 30%.
Filtracin de hemoglobina y albmina

Si se retiran las cargas negativas de la lmina


basal y probablemente de la ventana de
filtracin, resulta en una filtracin mayor de
molculas de cargas negativas.
Por qu no filtran las protenas plasmticas
como la albmina?
Lo importante de los anterior, es lo que
sucede con la albumina.

En el grafico anterior, tenemos la filtracin


de una molcula pequea que es la inulina
que filtra al 100%. Y ac tenemos la
hemoglobina, que tiene un peso molecular

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de 68.000 y la albmina que tiene un peso de
69.000 y cuya filtracin es prcticamente
cero.

2014
debajo de la hoja Esto es lo tpico de la
estructura normal.

Importancia de la integridad de la barrera


de filtracin glomerular
Ahora insisto que la integridad de la barrera
de filtracin glomerular es clave para que el
proceso de filtracin glomerular sea normal.

El paper anterior habla del rol clave que


juega el endotelio en el progreso de la
nefropata diabtica.
Los datos son estos: la nefropata diabtica
es la causa ms importante de insuficiencia
renal crnica. Del global de pacientes con
insuficiencia renal crnica, la mayora son
pacientes diabticos. En Estados Unidos
hasta el ao pasado haban 200.000
pacientes en terapia y 50.000 por ao
entrando a dilisis. Harto!
Qu encontramos
diabtica?

en

la

En la nefropata diabtica (b), si ustedes se


fijan, los podoctos desaparecen porque se
sueltan. Y no slo se liberan, sino que los que
quedan, se desdiferencian y vuelven a ser
podoctos de glomrulo embrionario.
Tenemos adems un engrosamiento de la
lmina basal y como hay desprendimiento de
los podoctos, tenemos un aumento en el
tamao de las ventanas de filtracin. Hay
una prdida en el glicocalix en el endotelio
VEFG: Factor de crecimiento de vasos
sanguneos.
Entonces los cambios progresivos que va
generando la nefropata diabtica en la
barrera de filtracin glomerular, dan cuenta
de la proteinuria y de todas las alteraciones
que vienen en adelante.

nefropata

En la siguiente imagen, tenemos la barrera


de filtracin glomerular normal (a), se
observa est el endotelio, lmina basal y los
podoctos, as que la filtracin ocurre hacia

CLASE 1 : FILTRACION Y FLUJO

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J Cli Invest 124:2333-2340, 2014

Este es un artculo que tendrn que leer que


es del Journal Clinical Investigations que sali
el mes pasado y trae un nmero especial
dedicado al rin.

En el esquema vemos la arteriola aferente,


los capilares glomerulares y la arteriola
aferente. Los capilares glomerulares estn
interpuestos entre dos vasos de resistencia.
Lo tpico que encontramos en la circulacin
sistmica cuando vimos cardiologa era que
uno tena una arteriola (el vaso de
resistencia), el capilar y enseguida una
vnula, este tipo de arreglo determina que
la presin hidrosttica caiga a lo largo del
capilar.

La mitad de este glomrulo es normal, que


corresponde a la imagen de la izquierda con
su histologa, la otra mitad corresponde a un
glomrulo con nefropata diabtica, ustedes
pueden ver el engrosamiento de la barrera
de filtracin glomerular, las alteraciones en
los podoctos y las alteraciones en la matriz
mesangial.

Pero lo que tenemos en el glomrulo son


capilares interpuestos entre dos vasos de
resistencia , lo que hace que la presin
hidrosttica dentro de los capilares se
mantenga, as que las variables son las
mismas, lo que cambia es la manera en
cmo funcionan y los valores, por el hecho
de que los capilares glomerulares estn
interpuestos entre dos arteriolas

Determinantes de la velocidad de filtracin


glomerular

Fuerzas de Starling en la ultrafiltracin de


plasma

Hay que recordar las fuerzas de Starling en el


intercambio de fluido en los capilares
sanguneos, la nica cosa que hay tener
presente es que los capilares glomerulares
estn interpuestos entre dos arteriolas.

La ecuacin de la velocidad de filtracin


glomerular:

Lo que hay que recordar es que las protenas


plasmticas no filtran, por lo que el valor de
la presin onctica en la cpsula de Bowman
es 0 y la ecuacin queda reducida a la
siguiente expresin:

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La presin onctica (GC) en los capilares
sube progresivamente y sube debido a que
las protenas plasmticas no filtran , por lo
que aumentan su concentracin.

Es difcil obtener valores de presin


hidrosttica del glomrulo y que el humano
siga vivo. Los valores que se conocen son de
perro, rata,etc. Los valores no importan
mucho, sino que interesan las conductas de
las variables.

Al principio del capilar glomerular se tiene


una presin de filtracin (PUF) que es 17 y al
final del capilar glomerular tenemos una
presin de filtracin de 8, entonces
observamos el inicio del capilar, o sea el
extremo aferente y el extremo eferente.
La presin hidrosttica en el capilar
glomerular se mantiene constante al igual
que en el capilar. La presin onctica
aumenta progresivamente en los capilares
glomerulares, ese aumento en la presin
onctica desde el extremo aferente al
eferente hace que la presin de filtracin
vaya disminuyendo. En algunas especies esta
presin neta de filtracin puede llegar a 0, en
el extremo arteriolar eferente est diferencia
puede llegar a 0 (esos son datos de mono).
Esta arquitectura de capilares interpuestos
entre dos arteriolas, va a determinar cmo
se comportan las variables que hemos
mencionado recin, porque los cambios en el
tono de la arteriola aferente y eferente van a
modificar las variables de Starling.

En el extremo aferente del capilar glomerular


se tiene una presin hidrosttica capilar (PGC)
de 60 mmHg, esta presin cae poco y por lo
tanto en el extremo eferente del capilar
glomerular es de 58 mm de Hg.
En el caso de la capsula de Bowman la
presin hidrosttica es -15 (PBS), debido a
que se opone tiene signo negativo; la presin
hidrosttica se mantiene constante , a menos
que haya una obstruccin a nivel del tbulo
renal y que se acumule lquido en la capsula
de Bowman.

Efecto de cambios en el tono del msculo


liso arteriolar
Cuando estamos modificando una variable
las otras no cambian, entonces supongamos
que aumentamos el tono de la arteriola
aferente (A), lo que lleva a una disminucin
del radio y a una cada de la presin
hidrosttica en los capilares, esto lleva a que
caiga la velocidad de filtracin glomerular.

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CLASE 1 : FILTRACION Y FLUJO

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un inhibidor de la angiotensina II, de un
bloqueador de receptores de angiotensina II
o de canales de Ca+ dependientes de
potencial.
Medicin de la velocidad de filtracin
glomerular

Hay que recordar que las arteriolas eferentes


tienen menor dimetro por constitucin que
las aferentes. Una disminucin del dimetro
de la arteriola eferente (B) provoca un
aumento inicial de la velocidad de filtracin
glomerular, por un aumento de la presin
hidrosttica de los capilares glomerulares.
Pero cuando haya salido suficiente plasma, la
presin onctica aumenta y esto se balancea
con un aumento de la presin hidrosttica. El
resultado neto es que primero aumenta la
filtracin y luego disminuye.
Efecto del SNS
El tpico efecto del sistema nervioso
simptico, las arteriolas aferentes (AA) son
ms sensibles a la norepinefrina que las
arteriolas eferentes (AE), por otro lado las AE
son ms sensibles a la angiotensina II.

Ahora nos dedicaremos a medir la velocidad


glomerular, que es el nico ndice en la
clnica de la masa funcional del rion.
Necesitamos desarrollar un mtodo para
medir la velocidad de filtracin glomerular
que no sea invasivo, es decir que lo puedan
ocupar en todas partes, que lo posible sea
barato y que no requiera de ninguna cosa
extraordinaria, entonces ese mtodo se basa
en la medicin del clearance renal (de
limpieza) que alude a lo que a uno le
ensean en el colegio, que el rin excreta,
que el rin limpia.
Es posible hacer clearance de cualquier
cosa, de coca cola, cocana o cualquier
molcula (insulina por ejemplo), pero otra
cosa es que ese clearance sea un nmero tal
que interprete la velocidad de filtrado
glomerular (VFG).
Balance de masas en el rin y clearance
renal

Aqu (C) estamos haciendo la dilatacin de la


arteriola eferente, en este caso se est
disminuyendo la presin hidrosttica en los
capilares glomerulares y eso reduce la
velocidad de filtracin glomerular. Y ac (D)
estamos relajando la arteriola aferente,
aumenta la presin hidrosttica en los
capilares glomerulares y aumenta la
filtracin. Lo anterior podra ser un efecto de

El clearance se basa en el balance de masas


el cual se establece en cualquier rgano,
pero el rin tiene la particularidad de tener
solo una entrada que es la arteria renal y dos
vas de salida que son la vena renal y el
urter, por lo tanto la sustancia tiene solo
una va de entrada pero dos alternativas de
salida o una o las dos.
Entonces, a travs de la vena renal retorna al
organismo y por el urter se representa la

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excrecin, y como el clearance refiere a


limpieza o filtracin, el retorno por la vena
renal no nos interesa, lo que nos interesa es
lo que llamamos excrecin urinaria. Para una
sustancia X:

plasmtica y el resultado queda en ml/min


(En el apunte que mando esta todo el
pensamiento para desarrollar la ecuacin).
Lo importante es que las concentraciones
plasmticas y urinarias tienen que estar en
las mismas unidades para que se cancelen.

Entrada va
arteria renal
Retorno va
vena renal

Excrecin
urinaria

FPRa: flujo plasmtico renal arterial (entrada


al rin)
[X]a: concentracin de X
FPRv: flujo plasmtico renal en la vena.
[X]v: concentracin de X en la sangre venosa.
V[X]o: excrecin urinaria.
Esto se hace en un animal anestesiado donde
tenemos canulada la arteria renal con un
catter, se instal un catter adems en la
vena renal y tambin estn canulados
ambos urteres, de esta forma se sabe lo
que entra en el rin y lo que sale por la
vena renal y el urter.
Clearance renal de una molcula X
La ecuacin clearance corresponde a la
concentracin urinaria de X por el flujo
urinario partido en la concentracin

Clearance de la molcula X = mL/min


[X]o=concentracin de X en la orina (mg/mL)
V=flujo urinario (mL/min)
[X]p=concentracin de X en el plasma
Ahora, Clearance de qu? Uno por ejemplo
podra hacer clearance de glucosa, pero
como esta se va a reabsorber la
concentracin de glucosa en la orina ser de
0, y por ende el clearance va a dar 0, lo cual
no significa que su funcin renal es 0 ,sino
que la molcula se reabsorbi tan
eficientemente que no se puede medir
nada.
Medicin de la velocidad de filtracin
glomerular en la prctica clnica: clearance
de creatinina
En la actualidad lo que se utilizaba era el
clearance de creatinina. Se necesitaba una
molcula endgena que sea medible y que
sea relativamente estable, en periodos largos
de tiempo. Dentro de las molculas que
tienen estas caractersticas, la ms estable es
la creatinina que es derivado de la creatina
muscular y se libera en forma espontnea, es
un compuesto nitrogenado y su produccin
diaria es relativamente constante (si un
sujeto mantiene una dieta balanceada da a
da), adems , se excreta principalmente por
filtracin y una pequea parte se secreta por
el tbulo renal.

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CLASE 1 : FILTRACION Y FLUJO

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Creatinina: determinacin y clearance renal

Molcula de creatinina

La creatinina filtra libremente por los


glomrulos y entre a un 10 a 15% se secreta
en el tbulo renal, es decir pasa desde los
capilares peritubulares hacia el lumen
tubular, por lo tanto esta excrecin diaria de
creatinina excede a lo que se filtr en un 10 a
15% y el clearance de creatinina va a ser la
misma frmula.

Parmetros funcionales de la creatinina en


sujetos sanos
-La creatinina plasmticas en hombres va a
ser de 0.8 a 1.3 mg/dL y en mujeres de 0.6 a
1 mg/dL. Es importante recordar que el
clearance es mayor en hombres que
mujeres.
-La determinacin de creatinina en lquidos
biolgicos va a ser el metodo colorimtrico,
bastante sencillo.
Antiguamente haba que desproteinizar la
muestra, ahora ya no es necesario. El
mtodo colorimtrico sobreestima la
concentracin
plasmtica
en
aproximadamente un 10 a 15% porque el
mtodo colorimtrico reconoce tambin
otras molculas, entre ellas el piruvato, pero
sobreestima la concentracin plasmtica en
la misma proporcin casi en que esta
aumentada la excrecin urinaria debida a la
secrecin tubular, as que cuando uno
analiza ambos 15% se cancelan.

El problema es que necesitamos una muestra


de creatinina plasmtica y otra urinaria para
poder medir la creatinina, tambin
necesitamos saber el flujo urinario y este es
el problema porque este flujo es
ambulatorio, as que se necesita una
recoleccin de orina de 24 horas.
El paciente nunca entiende o no le explican
bien como recolectar orina de 24 horas, as a
veces hay ms y otras veces menos orina.
Todas las alteraciones a las que est sujeta la
recoleccin de orina, hace que el clearance
pueda ser sobre estimado o infra estimado y
da un valor errado del clearance de
creatinina como indicador de la velocidad de
filtracin glomerular.
Clearance de creatinina calculado: Frmula
de Cockcroft
Entonces lo que se hace es calcular el
clearance de creatinina a partir de la
creatinina plasmtica con la frmula de
Cockcroft y otras que se vern en los
seminarios. Considera la edad, el peso, el
gnero y la creatinina plasmtica que es fcil
de medir porque es independiente del
paciente.
(

[(

)
[

(
(

)]

La creatinina plasmtica como indicador de


la VFG: fundamentos
Muchos nefrlogos que son ms expertos,
usan solo la creatinina plasmtica como
inicio y esto se basa en lo siguiente:
La masa muscular tiene una produccin
diaria de creatinina constante que le
aporta una masa al plasma.

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El pool de creatinina plasmtica , se


mantiene
a
una
concentracin
constante.
El rin si funciona bien, excreta una
cantidad semejante a la que se produce
por da. Eso significa que la creatinina se
va a mantener constante.

Si la produccin esta balanceada con la


excrecin, que es lo que debera suceder, en
plazo de 24 horas, entonces la creatinina
plasmtica se mantiene constante. Segn
este razonamiento y si no hay otra razn de
por medio, una elevacin de la creatinina
plasmtica significara que hay un probable
deterioro en la funcin renal.
Relacin entre la VFG y la concentracin de
creatinina plasmtica
La velocidad de filtracin glomerular va entre
90 y 135 y eso da una creatinina plasmtica
como de 1. Si la velocidad de filtracin
glomerular se reduce, la creatinina
plasmtica aumenta.

2014
Medicin de la VFG en condiciones
experimentales: clearance de inulina
En condiciones experimentales en que se
mida velocidad de filtracin glomerular, la
creatinina no es lo ms recomendado, sino
que es el clearance de una molcula
exgena, la inulina, que es derivada de la
remolacha.
La inulina es un polmero de la fructosa, peso
molecular de 5200 y filtra libremente, no es
toxica, no se reabsorbe ni se secreta en los
glomrulos y no la metaboliza las clulas. Por
lo que se administra al organismo y lo nico
que ocurre es que se excreta. Hay que
administrarle al organismo una mezcla de
inulina fra o no radioactiva con una traza de
inulina radioactiva.
Entonces se inyecta la inulina al paciente
hasta que la concentracin sea estable,
cuando lo que se le administra es igual a lo
que se est excretando y entra en estado
estacionario para la inulina, ah se puede
comenzar la medicin. Al paciente se le
hospitaliza por un par de das y se usa un
equipo llamado contador de centelleo
lquido, para medir la radioactividad.
Como la inulina no se absorbe ni se secreta,
lo que filtra va a ser igual con lo que se
excreta.
Por lo tanto la inulina filtrada que es igual a
la velocidad de filtracin glomerular x la
inulina plasmtica va a ser igual a la inulina
urinaria x flujo urinario.
[]

[]

Es decir, toda la inulina que se filtre se va a


excretar; lo que no quiere decir que toda la
inulina que llegue por la arteria renal se vaya

14

CLASE 1 : FILTRACION Y FLUJO


a filtrar, porque nosotros estamos recibiendo
1200 ml por minuto de flujo sanguneo renal,
de los cuales 600 ml por minuto es flujo
plasmtico renal y de los cuales filtra 100 a
150 ml por minuto.
Por lo tanto alrededor de un 15% de la
inulina que llega va a filtrar y toda esa que
filtra se va a excretar, pero no toda la inulina
que llega por la arteria renal se va a filtrar.
Porque nosotros no filtramos de una vez
todo el plasma que nos llega.
Esta ecuacin es la misma que la ecuacin
del clearance.
[]
[]
Es por esto que el clearance de la inulina
termina siendo uno de los indicadores ms
precisos de la velocidad de filtracin
glomerular, pero en la mayora de los lugares
la tcnica para medir la inulina es
inaccesible.
Concepto de fraccin de filtracin
A nuestros riones estn llegando 1200 ml
por minuto de sangre (1/4 del gasto cardiaco
en reposo) y en eso hay 600 ml que son de
plasma. Y de esos 600 ml/min solo se filtra
entre 100 a 125 ml por minuto.
O sea que la velocidad de filtracin
glomerular es 100 a 125 ml/min y el flujo
plasmtico renal es de 600 ml/min, por lo
que filtra 15 a 20% del flujo plasmtico renal.
Y esto es la fraccin de filtracin.

2014
Flujo sanguneo renal: Funciones de la
circulacin renal
-Entonces nosotros estbamos recibiendo un
cuarto del gasto cardiaco por medio del fuljo
sanguneo renal y filtramos 100 a 125 ml/min
-El flujo sanguneo renal es sangre con las
caractersticas de toda la sangre del cuerpo
(con O2 y CO2). Aparte de esto, el flujo
sanguneo renal es tan alto porque una de las
tareas del rin es la filtracin plasma. Esto
explica el elevado volumen, como a su vez
explica porque el 90% de la sangre se
encuentrea en la corteza, debido a que los
glomrulos slo se encuentran en la corteza.
Nota: si observamos una biopsia renal y
vemos glomrulos, sin duda alguna
estaremos en la corteza.
Un 10% del flujo sanguneo renal va a la
mdula. Esto es importante debido a que,
este 10% es el que se encuentra relacionado
con el mecanismo de concentracin y
dilucin de la orina.
Circulacin renal
Encontramos la organizacin de la circulacin
renal que consta de varios lechos capilares.
En la corteza renal tenemos 2 lechos
capilares;
El primero de ellos es la
circulacin glomerular formada por los
capilares glomerulares que se encuentran
interpuestos entre la arteriola aferente y
eferente.

15

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Lo segundo es que a partir de las arteriolas
eferentes, se derivan los capilares
peritubulares y esos capilares son los que
acompaan a los tbulos renales en la
corteza. Todos los tubulos renales se
encuentran en una densa red de capilares, a
los que llamamos los capilares peritubulares.

2014
Tenemos las presiones en la circulacin
renal. La presin arterial media en la arteria
renal, es de 100 mmHg. Entre las arteriolas
aferentes y eferentes, es donde encontramos
la mayor cada en la presin. Y encontramos
una presin de 60 mmHg en los capilares
glomerulares, luego la presin cae a medida
que el flujo va pasando a los siguientes vasos
sanguneos.
Autorregulacin del flujo sanguneo renal

-A partir de las arteriolas eferentes de los


nefrones yuxtamedulares se generan los
capilares que se llaman de la vasa recta.
Estos capilares tienen un recorrido recto
desde la zona ms externa hasta lo ms
profundo de la mdula renal, y luego vuelven
hacia la corteza.

El rin junto con el cerebro, se caracteriza


por ser uno de los rganos que presenta
autorregulacin del flujo sanguneo renal.
Esto es posible encontrarlo manifestado en
el rin aislado, in situ o denervado.

Entonces
el
flujo
sanguneo
que
encontramos en la corteza, es de un 90% y el
que llega ms profundo, es de un 10%.
Pero el que pasa ms lentamente (10%), es el
que se relaciona con el que podamos
excretar una orina ms concentrada o ms
diluida. Mientras que el otro flujo (90%) se
encuentra relacionado con la filtracin.
Presin en la circulacin renal

La autorregulacin consiste en que el flujo


sanguneo se mantiene constante para un
rango de presin arterial media de 80 y 180
mm Hg. Bajo 80 el flujo cae y sobre 180 el
flujo aumenta.
Entonces el flujo sanguneo renal va a ser
igual a la gradiente de presin dividida por la
resistencia vascular renal.

16

CLASE 1 : FILTRACION Y FLUJO


Si este flujo se mantiene constante y el delta
P aumenta, la nica manera de que eso
ocurra, es que la resistencia vascular renal,
aumente.

2014
Cambios en la VFG en funcin de la tomo
arteriolar aferente

Dnde aumentamos la resistencia vascular


renal?
-Para que el caso anterior ocurra, podemos
aumentar la resistencia vascular renal como
primera opcin a travs de las arteriolas
aferentes y todo lo que se encuentra hacia
atrs, interlobares, arcuata, etc.
-Como segunda opcin tenemos las
arteriolas eferentes, y como tercera opcin a
pesar de no ser tan viable, ya que lo que se
encuentra en la mdula renal son slo
capilares.

Los cambios en el tono de las arteriolas


aferentes, tienen que provocar que el flujo
sanguneo renal (RPF) y la velocidad de
filtracin glomerular (GFR) cambien en la
misma direccin y sentido. Esto porque
cuando estoy en la zona autorregulatoria, el
flujo sanguneo renal y la velocidad de
filtracin glomerular, se comportan de la
misma manera.
Efecto de cambios en el tono arteriolar
aferente sobre FSR y VFG

Tenemos el mismo grfico que muestra el


flujo sanguneo (eje y) y presin (eje x) .
Entonces si nos fijamos durante el rango de
autorregulacin 80 180 mmHg, el flujo
sanguneo renal y la velocidad de filtracin,
se mantienen constantes. Al mismo tiempo
que la resistencia vascular renal, aumenta.
Nota: La resistencia vascular renal se
aumenta a travs de las arteriolas aferentes.

Entonces tenemos varias opciones posibles.


La primera es que tenemos los capilares
glomerulares, la arteriola aferente y la
eferente. El criterio para elegir cual es la que
necesitamos, vamos verlo a travs del
aumento del tono de cada una.

Si aumentamos el tono de la arteriola


eferente (C), la velocidad de la filtracin
glomerular y el flujo sanguneo renal, se
comportan en sentidos opuestos. No es lo
que ocurre durante la autoregulacin, por lo
que no nos da una explicacin, ya que

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queremos mantener el flujo constante y esto
no nos sirve.

Si ahora aumentamos el tono de la arteriola


aferente (B), disminuye la entrada, por lo
que la velocidad de filtracin glomerular y el
flujo sanguneo renal disminuyen.

2014
aparato yuxtaglomerular, que no tiene
relacin con el tbulo distal, sino que con el
asa gruesa ascendente de Henle, de hecho,
si uno realiza un PCR, esa regin tiene
marcadores para asa gruesa ascendente, no
para el tbulo distal.
En la siguiente microscopia electrnica de
transmisin se logra ver la macula densa,
clulas de la pared de la arteriola aferente y
clulas con grnulos de renina.

Entonces la autorregulacin est dada


bsicamente por un cambio en el tono de la
arteriola aferente, ya que permite que la
velocidad de filtracin glomerular y el flujo
sanguneo renal, sean capaz de modificarse
en un mismo sentido, es decir, ambas
aumentan o ambas disminuyen.
Mecanismo
dependiente

miognico

presin

Existe dos mecanismos para explicar la


autorregulacin, estos no son excluyentes,
son complementarios.
El primer mecanismos, es el mecanismo
miognico
o
mecanismo
presin
dependiente. Este depende de la expresion
de los canales TRP, sensibles al estiramiento
en el msculo liso de la arteriola aferente.
Entonces cuando aumenta la presin, la
pared de la arteriola aferente se distiende,
activando los canales y resultando en la
despolarizacin del potencial de membrana ,
con la apertura de canales de calcio que
activan la contraccin.
Mecanismo NaCl-dependiente
El otro mecanismo es el cloruro de sodio
dependiente o tambin denominado
feedback tbulo glomerular. Este involucra el

En la pared de la arteriola aferente se


encuentran las clulas granulares que
contienen renina.
-Las clulas de la macula densa funcionan de
manera independiente, todas las dems
clulas de la pared de la arteriola aferente
(mesangiales,
musculares
lisas,
extraglomerulares, granulares, etc) estn
comunicadas entre si va gap junction.
Transduccin de seales en la regulacin de
la secrecin de renina
En una clula granular secretora de renina se
tiene un receptor B1 adrenrgico que es el
principal estimulador de la secrecin de
renina va AMPc. El principal controlador de
la secrecin de renina es la inervacin
simptica (Norepinefrina) .

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CLASE 1 : FILTRACION Y FLUJO

2014

-El principal inhibidor de la secrecin de


renina es la propia angiotensina II. La
secrecin de renina es la etapa limitante del
sistema renina- angiotensina. Los receptores
de angiotensina son los AT1.

Para este experimento se colocan pipetas a


varios niveles del nefrn y se suministra un
lquido que vara en su composicin. Cuando
se suministra una solucin rica en NaCl y
aumenta la entrega de este a la macula
densa, se observa en la velocidad de filtrado
glomerular disminuye.
Contrario a lo que pasa a todas las otras
clulas secretoras de organismo, el aumento
del calcio inico citoslico inhibe la
secrecin de renina. El calcio en este caso,
inhibe la adenilil ciclasa e inhibe la fusin de
los grnulos con la membrana.
-La adenosina tambin inhibe la secrecin de
renina va receptores A1-R.
Transporte en las clulas de la mcula densa
Las clulas de la mcula densa son clulas
epiteliales del asa gruesa ascendente de
Henle que reabsorben cloruro de sodio va
cotransporte NKCC2.
Cmo funciona el feedback tbulo
glomerular? En un experimento, lo que se
hizo es medir la velocidad de filtracin
glomerular (GRF) de un glomrulo (se
expresa en nanolitros por unidad de tiempo)
en funcin de la entrega de cloruro de sodio
a la macula densa (eje x) , y lo que sucede
(siguiente grafico) es cuando esta entrega de
cloruro de sodio aumenta, la velocidad de
filtracin glomerular disminuye.

*Cuando esta misma solucin se administra


junto a furosemida el mecanismo se anula,
ya que la furosemida es un inhibidor del
NKCC2, lo que significa que para que este
mecanismo se lleve a cabo se necesita que el
NaCl entre a la clula de la macula densa
(esto lo hace por el NKCC2).
El hecho de que disminuya la filtracin
cuando hay mucho NaCl en el lquido
filtrado, es porque el cuerpo piensa que
est perdiendo mucho NaCl? No, equivale a
que en algn momento pudo haber
aumentado lo que estaba filtrando de NaCl,
uno est remedando esa condicin pero bajo
condiciones controladas.
Entonces lo que hace la furosemida, es que
inhibe al cotransportador NaK2Cl.

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Eventos en el feedback tbuloglomerular

Entonces si aumenta la velocidad de


filtracin glomerular aumenta la carga
filtrada del NaCl aumenta la entrega de
Na+ a la macula densa aumenta el
transporte de Na+ en la macula densa
aumenta la generacin de una seal desde la
macula densa y lleva a un aumento del tono
de la arteriola aferente.
Por lo anterior, es que disminuye la
velocidad de filtracin glomerular, Cul
seal?, actualmente est claro que el
principal mensajero es la adenosina.

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El sistema funciona de la siguiente manera:

Ac se tiene el cotransportador NaK2Cl,


entonces si yo aumento la entrega de NaCl el
transportador funciona ms rpido, si entra
ms Na+ la bomba sodio/potasio funciona
ms rpido, si la bomba funciona ms rpido
gasta ms ATP y genera ms ADP, si genera
ms ADP se genera ms adenosina, la cual se
une al receptor A1, aumenta el calcio inico
citoslico, el cual se transmite va Gap
Junction y resulta en una inhibicin de la
secrecin de renina, y el aumento del calcio
en las clulas musculares lisas aumenta el
tono y genera la contraccin en la arteriola
aferente. Esto est demostrado en ratones
KO para el receptor de adenosina y para
ratones incapaces de generar adenosina.

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