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Neurocirugia. 2012;23(2):4753

Neurociruga
Revista de la Sociedad Espaola de Neurociruga

NEUROCIRUGA

Volumen 23. Nmero 1. Enero-Febrero 2012

www.elsevier.es/neurocirugia
www.elsevier.es/neurocirugia

Investigacin clnica

Abordaje pterional transcigomtico.

Parte 1: estudio anatmico
Vicent Quilis-Quesada, Laura Botella-Maci y Jos M. Gonzlez-Darder*
Laboratorio de Anatoma Neuroquirrgica, Servicio de Neurociruga, Hospital Clnico Universitario, Valencia, Espaa

INFORMACIN DEL ARTCULO

R E S U M E N

Historia del artculo

Objetivo: Estudio cadavrico de las estructuras anatmicas de la regin temporal, as como

Recibido el 4 de octubre de 2011

de los aspectos tcnicos del abordaje pterional transcigomtico.

Aceptado el 18 de diciembre de 2011

Material y mtodos: Fueron utilizados 6 especmenes cadavricos (12 regiones temporales)

previamente formolizados, cuyo sistema circulatorio arterial fue inyectado con silicona

Palabras clave:

teida de rojo. Las disecciones se realizaron utilizando el instrumental y la tcnica micro-

Abordaje pterional transcigomtico

quirrgica estndar.

Anatoma

Resultados: Se confirma la existencia de una doble capa superficial y profunda en la fascia

Arco cigomtico

temporal superficial, lo que permite la osteotoma cigomtica respetando la integridad del

Fosa craneal media

msculo temporal y de las ramas de la arteria temporal superficial y del nervio facial. Se

Nervio facial

detallan las lneas de la osteotoma para preservar la articulacin tmporo-mandibular

y una correcta reposicin del colgajo seo. La exposicin de estructuras intracraneales
obtenida mediante dicho abordaje se compara favorablemente con aquellas obtenidas
mediante el abordaje pterional convencional y el abordaje rbito-cigomtico.
Conclusiones: El abordaje pterional transcigomtico ofrece una amplia exposicin del lbulo
temporal para la realizacin de abordajes transsilvianos, pretemporales y/o subtemporales
en casos seleccionados de patologa neuroquirrgica. Es necesario un detallado conocimiento anatmico de la regin temporal para obtener los mejores resultados quirrgicos,
estticos y funcionales.
2011 Sociedad Espaola de Neurociruga. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.
Todos los derechos reservados.

Transzygomatic pterional approach. Part 1: anatomical study

A B S T R A C T

Keywords:

Objective: Cadaveric study of the anatomical structures of the temporal region, as well as

Transzygomatic pterional approach

the technical aspects of the transzygomatic pterional approach.

Anatomy

Material and methods: Six human formalin-fixed heads, whose arterial circulatory system

Zygomatic arch

was injected with red-dyed silicone, were studied (12 temporal regions). Dissections were
performed using standard microsurgical techniques and instruments.

*Autor para correspondencia.

Correo electrnico: gonzalez_jos@gva.es (J.M. Gonzlez Darder).
1130-1473/$ - see front matter 2011 Sociedad Espaola de Neurociruga. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

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Middle cranial fossa

Results: We confirm the existence of a double superficial and deep layer within the

Facial nerve

superficial temporal fascia, which makes possible to perform the zygomatic arch
osteotomy without damaging the temporal muscle and the branches of the superficial
temporal artery and the facial nerve. The shape and location of the osteotomies to preserve
the tmporo-mandibular joint and ligaments and to provide correct reconstruction of the
bone flap are described. We compare the exposure of intracranial structures obtained
by this approach with those obtained by the conventional pterional approach and the
orbitozygomatic approach.
Conclusions: The transzygomatic pterional approach provides wide exposure of the
temporal lobe for trans-sylvian, pre-temporal and/or subtemporal approaches in selected
cases of neurosurgical pathology. A detailed anatomical knowledge of the temporal region
is necessary to achieve the best surgical, functional and cosmetic results.
2011 Sociedad Espaola de Neurociruga. Published by Elsevier Espaa, S.L.
All rights reserved.

Introduccin
La craneotoma pterional (fronto-tmporo-esfenoidal) constituye uno de los abordajes ms ampliamente utilizados en
neurociruga por su versatilidad y sencillez tcnica1-4. En el
mismo concepto se agrupa una gama variada de craneotomas que difieren en su localizacin y/o dimensiones alrededor del pterion, en funcin de las necesidades quirrgicas
o preferencias tcnicas del neurocirujano. La craneotoma
rbito-cigomtica constituye la mxima expansin del abordaje pterional, permitiendo una amplia exposicin de la
estructuras neurovasculares de la fosa anterior, fosa media y
base craneal4-8. Entre ambos abordajes, y en funcin del tipo
de patologa y de su localizacin, se han ido desarrollando
diferentes variantes de la craneotoma pterional centradas,
segn el caso, en la regin supraorbitaria9, esfenoidal4,10,11
o cigomtica12-15. En aquellos casos de patologa localizada
alrededor del lbulo temporal que requieran una mayor exposicin de la fosa media y/o de patologa de la base craneal
donde la fosa media se utiliza como corredor para el acceso
a sta, la osteotoma del arco cigomtico constituye un complemento a la craneotoma pterional que debe considerarse a
la hora de planificar la ciruga (abordaje pterional transcigomtico). El objetivo de este trabajo es presentar los detalles
anatmicos que se deben considerar en el abordaje pterional
transcigomtico.

motor (Midas Rex, Medtronic, Minneapolis Estados Unidos)

y se emplearon tcnicas microquirrgicas estandares en
neurociruga.

Resultados
En la descripcin del estudio anatmico vamos a considerar
dos partes: la primera para destacar los detalles anatmicos
relacionados con el abordaje y la segunda, donde se realizar una descripcin de la tcnica quirrgica realizada en el
cadver.
Diseccin anatmica (fig. 1)

Material y mtodos

Posicin
Tras posicionar el espcimen en decbito supino y proceder a
la fijacin de la cabeza mediante un craneostato tipo Mayfield,
sta debe ser ligeramente traccionada, elevada, rotada en un
rango de 30-90 y lateralizada unos 20 hacia el lado contralateral al abordaje. La localizacin de la lesin o zona quirrgica
determinar el arco final de los movimientos de rotacin y
lateralizacin, quedando en general la prominencia malar
como el punto ms elevado de la cabeza. La posicin descrita
nos permitir, junto con la craneotoma pterional y la osteotoma del arco cigomtico, un abordaje paralelo y a nivel del suelo de la fosa media y la base craneal, con una tendencia tanto
del lbulo frontal como del temporal a separarse de las estructuras de la base del crneo por efecto de la gravedad1,2,4.

Para la realizacin del presente estudio anatmico se utilizaron 6 especmenes cadavricos (12 regiones temporales)
previamente formolizados, cuyo sistema circulatorio arterial
fue inyectado con silicona teida de rojo. En 4 especmenes
(8 lados) se procedi a la diseccin por planos de las estructuras anatmicas de la regin temporal con tcnicas microquirrgicas. El resto de los especmenes fueron utilizados para
la realizacin de abordajes transcigomticos segn nuestra
tcnica habitual, estudio anatmico y obtencin de material iconogrfico. Se utiliz material quirrgico, microscopio
quirrgico (Zeiss Pico, Carl Zeiss Oberkochen, Germany) y

Incisin cutnea
La incisin cutnea es similar a la realizada en un abordaje
pterional convencional. Partiendo 1 cm anterior al trago a
nivel de la raz del arco cigomtico, progresamos por detrs
de la lnea capilar de forma curvilnea hasta alcanzar la
interseccin entre sta y la lnea medio-pupilar ipsolateral.
En caso de precisar gran exposicin del hueso frontal, la
incisin alcanzar la interseccin de la lnea capilar con la
lnea media o medio-pupilar contralateral1,2,4. La incisin
descrita nos permitir la exposicin de las estructuras seas
fronto-tmporo-esfenoidales, as como del reborde orbitario y

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cigoma junto con el arco cigomtico hasta la raz de ste en el

hueso temporal. La incisin preauricular puede prolongarse
con seguridad de no lesionar las ramas fronto-temporales del
nervio facial hasta un mximo de 2 cm por debajo del borde
superior del arco cigomtico en caso de ser necesario16. Las
ramas del nervio supraorbitario deben conservarse mediante
diseccin subgaleal a medida que la exposicin se aproxime
al foramen o hendidura supraorbitaria4.
Estructuras vasculares: arteria temporal superficial. Tras la realizacin de la incisin cutnea, debemos prestar especial
atencin al tronco de la arteria temporal superficial y sus
ramas. Su trayectoria en el plano subcutneo, superficial al
plano galeal y la fascia tmporo-parietal, debe identificarse
a nivel preauricular con la intencin de preservar su rama
dominante, con frecuencia posterior o media, especialmente
cuando un procedimiento microvascular pueda ser necesario1-4. Su rama anterior ser con frecuencia sacrificada con la
intencin de profundizar en el plano subgaleal y exponer la
fascia superficial del msculo temporal3,17-19.
Estructuras nerviosas: nervio facial. El nervio facial, en concreto
sus ramas fronto-temporales, ser la principal estructura
nerviosa a tener en cuenta durante la exposicin del arco
cigomtico. Dicho par craneal, tras emerger a travs del
foramen estilo-mastoideo, penetra en la partida, donde se
dividir en sus ramas cervico-facial y tmporo-facial, que distalmente y caudal al arco cigomtico se divide en sus ramas
cigomtica y fronto-temporal. Esta ltima, tras perforar la
fascia partido-masetrica, ocupa el plano subgaleal, superficial a la fascia temporal superficial, a travs de una capa de
tejido graso. Superado el arco cigomtico, las ramas frontotemporales del nervio facial se dirigen anteriormente para
inervar el corrugator supercilii y orbicularis oculi (rama anterior)
y el msculo frontalis (rama media/frontal). La existencia o
no de un ramo posterior que inerve los msculos auriculares
o del trago carece de importancia en el ser humano. Se considera segura una distancia de aproximadamente 3 cm distal
al reborde rbito-cigomtico a la hora de preservar las ramas
del nervio facial durante una diseccin inter o subfascial3,8,19.
Dicha diseccin deber iniciarse a este nivel, tras ser identificado el lecho de tejido graso por encima del plano fascial
superficial del msculo temporal, por donde se distribuye la
red de ramas fronto-temporales del nervio facial. Situados
justo por delante del tronco de la arteria temporal superficial
la diseccin inter o subfascial, podr progresar con seguridad
en sentido anterior en busca de las estructuras seas frontocigomtico-temporales1-3,18,19.
Fascias y plano muscular. El plano galeal y fascia tmporoparietal desaparecen caudales al arco cigomtico fusionndose con el tejido subcutneo de la regin parotdea. Profundo
a este plano se encuentra el msculo temporal, cubierto por
su fascia temporal superficial. Las descripciones anatmicas
de las diversas capas fasciales de la regin temporal son confusas, tanto por su nomenclatura como por las diferencias en
la apreciacin del nmero y su distribucin19. Segn nuestros
hallazgos, la fascia temporal superficial queda constituida por una doble capa: una capa superficial, gruesa y bien

Figura 1 Diseccin anatmica de partes blandas y osteotoma. A) Exposicin del plano fascial temporo-parietal y
estructuras vasculares suprayacentes (arteria y venas temporales superficiales). Tejido graso superficial y msculo orbicularis oculi. B) Exposicin de ramas fronto-temporales del
nervio facial profundas al tejido graso superficial y superficiales a la capa superficial de la fascia temporal superficial.
C) Diseccin interfascial demostrando la disposicin de superficie a profundidad de los diferentes planos de la regin
temporal: tejido graso superficial, ramas fronto-temporales
del nervio facial y arteria temporal superficial; hoja superficial de la fascia temporal superficial, de mayor espesor; hoja
profunda de la fascia temporal superficial, ntimamente relacionada con las fibras musculares del temporal. D) Detalle
anatmico demostrando la ntima relacin de la hoja profunda de la fascia temporal superficial con el msculo temporal.
Plano interfascial mostrando escasa vascularizacin y tejido
graso interfascial. E) Exposicin del arco cigomtico mostrando la hoja superficial de la fascia temporal superficial por encima de ste. La hoja profunda y el msculo temporal pasarn por debajo del arco para alcanzar la regin infratemporal.
F) Osteotomas a nivel anterior y posterior del arco cigomtico para su posterior movilizacin.

definida, y una profunda o fascia propia, de menor espesor

e ntima relacin con las fibras del msculo temporal y su
vascularizacin. La fascia temporal superficial se inserta a
nivel de la lnea temporal superficial, fusionndose as con
el pericrneo. Dicha fascia temporal superficial se divide en
sus dos capas a medida que se aproxima al reborde orbitario
y arco cigomtico, donde la hoja superficial cubrir su cara
externa quedando adherida a ella y continundose en sentido
caudal con la fascia partido-masetrica. La hoja profunda

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de la fascia temporal superficial, ntimamente relacionada

con la cara externa del msculo temporal, pasar por debajo
del arco cigomtico para continuarse con la fascia profunda
del masetero. Una capa de tejido graso interfascial permite
la identificacin de ambas hojas y facilita su diseccin hasta
exponer el arco cigomtico libre de envolturas. La diseccin
de este plano interfascial, aproximadamente 3 cm posterior
al reborde rbito-cigomtico, por delante del tronco arterial
de la arteria temporal superficial, permitir la exposicin
del arco cigomtico junto con la preservacin de las ramas
fronto-temporales del nervio facial, as como del tronco y
ramas dominantes de la arteria temporal superficial1-3,18,19.
Tras la exposicin, la osteotoma podr ser realizada con o sin
desinsercin del msculo masetero del borde inferior del arco
cigomtico. La cara interna (craneal) del msculo temporal
queda cubierta por la fascia temporal profunda ntimamente adherida al plano muscular y al pericrneo, a travs
de la cual se suministra aporte nervioso y vascular a dicho
msculo. El msculo temporal queda inervado por las ramas
anterior y posterior del nervio temporal profundo, rama de la
divisin mandibular del trigmino. Su vascularizacin depende en gran parte de la arteria temporal profunda20.
Estructuras seas. La craneotoma pterional podr variar en sus
dimensiones alrededor del pterion en funcin de las necesidades quirrgicas. Se conoce por pterion a la regin de confluencia de suturas craneales en forma de H y constituida por
la unin de los huesos frontal, parietal, temporal (escama) y
esfenoides (ala mayor). Constituye la proyeccin en la superficie craneal del punto cisternal silviano anterior (cara lateral
de la fisura silviana), confluencia de los ramos ascendente,
horizontal anterior y posterior de sta. Del mismo modo, el
pterion se proyectara sobre la punta de la denominada pars
triangularis de los oprculos frontales y, en profundidad, sobre
el pex de la nsula2,5,6.
El arco cigomtico queda constituido en gran parte por la
apfisis cigomtica del hueso temporal, que queda unida a la
apfisis temporal del hueso cigomtico mediante la sutura
tmporo-cigomtica. De mayor importancia en el reino animal, en el ser humano ha involucionado hasta consistir en
un puente seo de relativa poca envergadura. Las fibras del
msculo temporal transcurren por debajo de ste desde su
insercin en abanico a nivel de la fosa temporal hasta alcanzar la apfisis coronoides y el ramo anterior mandibular. El
msculo masetero queda insertado en el borde inferior del
arco cigomtico y del hueso cigomtico. Las capas superficial
y profunda de la fascia temporal superficial, tras englobar
el arco cigomtico, se continan respectivamente con las
fascias superficial y profunda del masetero. Superficial al
arco cigomtico cruzarn la arteria temporal superficial y sus
ramas (un tercio posterior del arco), as como las ramas tmporo-orbitarias del nervio facial (dos tercios anteriores)13-16.
Osteotoma del arco cigomtico. Tras haber realizado la diseccin
interfascial y exposicin del reborde orbitario, hueso cigomtico y arco cigomtico, procederemos a realizar las osteotomas
que nos permitirn liberar este ltimo. Es importante destacar
la relacin de la raz del proceso cigomtico del hueso temporal con la articulacin tmporo-mandibular. El tubrculo

articular, localizado en el borde inferior del arco cigomtico,

marcar el lmite posterior de la osteotoma. De este modo,
la articulacin tmporo-mandibular, la cpsula articular y los
ligamentos tmporo-mandibulares quedarn protegidos por
detrs de la osteotoma posterior del arco cigomtico. El primer corte de la osteotoma del arco cigomtico se realizar en
sentido anterior, caudal y oblicuo, desde el borde superior del
arco hasta alcanzar el borde inferior del mismo por delante del
tubrculo articular. De este modo, a la vez que se protege la
articulacin tmporo-mandibular, se asegura la estabilidad de
la posterior reconstruccin del arco. La osteotoma anterior del
arco cigomtico consistir en dos cortes perpendiculares: un
primer corte desde el borde superior del arco por delante de la
sutura tmporo-cigomtica, en sentido craneocaudal y hasta
el punto medio del proceso temporal del hueso cigomtico;
un segundo corte desde el borde inferior y en sentido caudocraneal y perpendicular hasta encontrarse con el anterior. De
este modo, se facilita una vez ms la posterior reconstruccin
sea y se dota a la construccin de mayor estabilidad. Es recomendable, pero no estrictamente necesario, mantener el arco
cigomtico unido a las inserciones musculares del masetero
en su borde inferior. La posterior reconstruccin del arco se
podr realizar con miniplacas y tornillos a travs de las diversas osteotomas, as como de la sutura tmporo-cigomtica en
caso de distasis de sta13,14.
Craneotoma fronto-temporal. Una vez realizada la osteotoma del
arco cigomtico, se proceder a la desinsercin del msculo
temporal mediante legrado de la fosa craneal temporal, evitando la cauterizacin. De este modo, mantendremos la integridad de la fascia temporal profunda, su inervacin y vascularizacin2,20, conservando a nivel de la lnea temporal superficial
una banda muscular que facilite la posterior reconstruccin
al cierre. Tras la realizacin de 2-4 agujeros de trpano en
funcin del tamao de la craneotoma pterional, se proceder
a despegar la duramadre para proceder a realizar la craneotoma por completo. Se procede ahora al fresado extradural del
ala del esfenoides hasta identificar la rama rbito-menngea
de la arteria oftlmica, que marca el inicio de la hendidura
esfenoidal y de la clinoides anterior. La exposicin final de la
fosa media y lbulo temporal, que ya se ha visto incrementada
con la realizacin de la osteotoma del arco cigomtico, puede
completarse previa apertura dural mediante el fresado del resto de escama del temporal y ala del esfenoides hasta conseguir
un acceso paralelo al suelo de la fosa media. Tras la apertura
dural, observaremos cmo el abordaje descrito permite la
exposicin del polo temporal, giros temporal superior y medio
as como el surco temporal inferior.
Tcnica quirrgica (fig. 2)
La tcnica quirrgica, que ser ampliamente descrita en la
segunda parte de este trabajo (Abordaje pterional transcigomtico. Parte 2: experiencia quirrgica en el tratamiento de la
patologa de la base de crneo), supone la reproduccin de lo
descrito referente a la posicin, la incisin cutnea y la conservacin de la arteria temporal superficial. Levantado el colgajo
cutneo se busca el intersticio entre las capas superficial y profunda de la fascia temporal superficial, unos 3 cm por detrs

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del reborde rbito-cigomtico, progresando por el tejido graso

entre ambas hasta el arco cigomtico, que se desperiostiza
en toda su extensin junto al reborde rbito-cigomtico. Las
ramas del nervio facial no se exponen, ya que se rebaten junto
al colgajo cutaneofascial superficial. Los siguientes pasos son
idnticos a los detallados en la descripcin anatmica.

Discusin
La craneotoma pterional (fronto-tmporo-esfenoidal) constituye uno de los abordajes ms ampliamente utilizados para
el tratamiento microquirrgico de la patologa neuroquirrgica. En el mismo concepto se agrupa una gama variada de
craneotomas que difieren en su localizacin y/o dimensiones
alrededor del pterion, en funcin de las necesidades quirrgicas o preferencias tcnicas del neurocirujano1-4. Introducida
para el tratamiento neuroquirrgico de patologa de la base
craneal, la craneotoma rbito-cigomtica proporciona un
gran campo quirrgico, accesos multidireccionales y la exposicin de estructuras profundas que, de otro modo, quedara
limitado abordar mediante una craneotoma clsica pterional. Tericamente, aporta beneficios quirrgicos en el campo
de la seguridad de la tcnica, minimizando la agresin sobre
el cerebro sano y optimizando los resultados. Por contra, el
laborioso trabajo de exposicin sea y la complejidad de la
craneotoma rbito-cigomtica incrementan el tiempo quirrgico y la probabilidad de complicaciones relacionadas con
el propio abordaje. La eleccin de este tipo de craneotoma
queda limitada con frecuencia a determinados casos de patologa compleja de base de crneo y siempre en funcin de la
experiencia previa del neurocirujano5-8.
Fruto de la necesidad de alcanzar las ventajas de la craneotoma rbito-cigomtica y evitar sus complicaciones, surge la
opcin de la osteotoma de arco cigomtico en aquellos casos
de patologa relacionada con el lbulo temporal, la fosa media
y las estructuras de lnea media de la base del crneo. Mediante
esta modificacin del abordaje pterional clsico, complementado mediante la osteotoma del arco cigomtico, se consigue
exponer la prctica totalidad de la cara lateral del lbulo temporal de forma similar a la conseguida mediante el abordaje
rbito-cigomtico6,7,12-15. As, accesos transilvianos, pretemporales y subtemporales a estructuras profundas de la base del
crneo a nivel de la lnea media, lbulo temporal y fosa media,
pueden realizarse con campos quirrgicos semejantes a los
que se obtienen a partir de una craneotoma rbito-cigomtica
gracias al abordaje pterional transcigomtico, como queda
demostrado segn nuestra experiencia. La sencillez tcnica,
la mejora en los tiempos quirrgicos, una menor tasa de complicaciones y sus buenos resultados estticos, sin detrimento
de los resultados quirrgicos, presentan a la osteotoma del
arco cigomtico como una opcin eficaz en casos debidamente
seleccionados de patologa neuroquirrgica.
Sin embargo, para la realizacin del abordaje pterional
transcigomtico de forma sencilla, segura y rpida es estrictamente necesario el conocimiento de las estructuras anatmicas involucradas, principalmente el nervio facial y sus ramas,
los planos fasciales y musculares del temporal y las peculiaridades del arco cigomtico, que han sido revisadas en este

Figura 2 Tcnica quirrgica. A) Incisin curvilnea, exposicin y preservacin del tronco principal de la arteria temporal superficial. B) Seccin de la rama anterior de la arteria
temporal superficial y diseccin interfascial para preservacin de ramas fronto-temporales del nervio facial. C) Exposicin de hueso frontal, reborde orbitario, hueso y arco cigomtico tras completar la diseccin interfascial. D) Colgajo
muscular y exposicin de la superficie craneal fronto-tmporo-esfenoidal previa realizacin de la osteotoma del arco
cigomtico. Banda de insercin muscular y fascial a nivel de
la lnea temporal superior para reconstruccin posterior del
msculo temporal. E) Exposicin de giros frontales medio e
inferior (oprculos frontales), cisura silviana y giros temporal superior, medio y surco temporal inferior tras completar
abordaje pterional transcigomtico. F) Exposicin del lbulo
temporal conseguida tras una craneotoma rbito-cigomtica, en un diferente espcimen cadavrico.

trabajo anatmico (figs. 1 y 2). Las principales complicaciones

del abordaje vienen dadas por la lesin de las ramas frontotemporales del nervio facial, la atrofia del msculo temporal
y los posibles defectos en la reconstruccin crneo-cigomtica13-15,20. La lesin del nervio facial debe evitarse mediante
la correcta diseccin interfascial o subfascial segn la tcnica
descrita anteriormente. La atrofia del msculo temporal,
generalmente parcial, se produce por la afectacin del nervio
facial y de los planos profundos fasciales temporales, por lo
que es imperativo tratar de conservar al mximo la vascularizacin profunda del temporal, as como su inervacin a travs de la fascia temporal profunda20. Evitar al mximo el uso
del cauterizador y proceder a despegar los planos profundos
mediante periosttomo son las dos maniobras que nos permitirn conservar la integridad y funcionalidad a largo plazo
del msculo temporal. Finalmente, la reconstruccin crneocigomtica debe ser planificada desde el mismo inicio de la

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ciruga, realizando las osteotomas descritas y permitiendo el

correcto ensamblaje del arco mediante miniplacas y tornillos
una vez completado el procedimiento quirrgico. Algunas de
las principales complicaciones de la tcnica pueden surgir a
partir de la lesin de la cpsula articular y ligamentos de la
articulacin tmporo-mandibular al realizar la osteotoma
posterior del arco. Se debe tener especial cuidado a la hora de
completar dicha osteotoma por delante del tubrculo articular con mrgenes para la insercin final de los tornillos y
placas de osteosntesis. De lo contrario, la lesin de la articulacin tmporo-mandibular puede ocasionar bloqueo articular, dolor y disfuncin tmporo-mandibular13,14. Igualmente,
debemos considerar la preservacin de parte de la insercin
del masetero en el borde inferior del arco cigomtico, permitiendo una correcta reconstruccin sin alterar la funcin
masticatoria. Dado que la mayor parte de la insercin craneal
del masetero se realiza a nivel del hueso cigomtico, la completa desinsercin del msculo del arco puede ser realizada
sin morbilidad aparente segn nuestra experiencia clnica.
En el abordaje pterional son la localizacin y la extensin
de la patologa que se debe tratar y la estrategia quirrgica
elegida las que determinarn la necesidad de una mayor o
menor extensin de la craneotoma hacia la regin frontal
o temporal. En el caso de patologa en relacin con el lbulo
temporal, estructuras mesiales de ste y de la base del crneo, una mayor exposicin de la regin tmporo-esfenoidal
es imperativa. La diseccin por separado de los colgajos cutneos y musculares, junto a la osteotoma del arco cigomtico, permitir realizar la craneotoma centrada en la regin
temporal con un acceso amplio a la fosa media y estructuras profundas. Tras completar el trabajo seo extradural,
podremos alcanzar estructuras profundas con una menor
retraccin del lbulo temporal en los abordajes pretemporal,
subtemporal y transilviano intradurales o extradurales puros
o, ms frecuentemente, intra-extradurales6,7,10,12-15. Todas
estas ventajas se consiguen con la simple osteotoma del arco
cigomtico, que permite retraer ms eficazmente el msculo
temporal y as exponer en su totalidad la fosa temporal y
completar una craneotoma temporal ms basal, hasta el
suelo de la fosa media.
En conclusin, la osteotoma del arco cigomtico debe considerarse como complemento de la craneotoma pterional en
determinados casos de patologa neuroquirrgica vascular y
tumoral. En casos seleccionados, puede aportar las ventajas
de la craneotoma rbito-cigomtica, prescindiendo de sus
principales inconvenientes.

Agradecimientos
Los autores desean expresar su agradecimiento al Departamento de Anatoma de la Universidad de Valencia, sede del
Laboratorio de Anatoma Neuroquirrgica, por su colaboracin en el desarrollo del trabajo.
B I B L I O G R A F A

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